Périnatalité : le rapport de la Cour des comptes

bien mes chers collègues dans le cadre des travaux de notre mission d'information sur la santé périnatale et son organisation territoriale nous entendons cet après-midi Madame Véronique illon présidente de la 6e chambre de la Cour des comptes sur le rapport de la Cour des comptes relative à la politique de périnatalité publié il y a 2 semaines vous le savez nos auditions mettent en lumière une préoccupation générale sur la situation de la santé périnatale au regard des indicateurs de mortalité néonatale infantile ou maternelle mais aussi de différents facteurs de risque notamment l'âge maternel plus tardif la précarité et l'obésité ces indicateurs marquent des différences territoriales parfois importantes vous nous préciserez quelle analyse vous en faites dans vos missions cependant et nous avons régulièrement l'occasion de le souligner l'analyse précise de ces indicateurs se heurte manifestement à l'impossibilité actuelle de croiser les données pertinente en vue de constituer un véritable registre des naissances qui revient dans pratiquement toutes nos auditions la Cour a je crois fait un diagnostic analogue que vous nous présenterez nous suivrons avec attention vos recommandations sur ce plan plus généralement nous voulons aujourd'hui échanger avec vous sur la prise en charge des mères et de leurs bébés et l'organisation territoriale de l'offre de soins et des parcours de suivi qui peuvent être construits au niveau local la Cour des comptes a une expertise ancienne sur ce sujet puisque avant le rapport publié ce mois-ci la cour avait produit une enquête en décembre 2014 pour la commission des affaires sociales du Sénat vous nous direz dans quelle mesure les recommandations que la Cour a pu formuler il y a 10 ans ont pu être suivies ou non surtout la Cour constate cette année sur la politique globale de périnatalité que malgré les moyen importants consacrés à cette politique 9,3 milliards d'euros la situation apparaît globalement insatisfaisante cet état n'est pas tenable alors qu'un débat est également ouvert sur la restructuration de l'offre de soins il nous paraît donc aujourd'hui indispensable de bénéficier de l'éclairage de la cour sur ce débat animé par une tension particulièrement importante entre les enjeux de proximité et de sécurité des soins vous le savez cette mission a été constitué aussi en réaction au rapport de l'Académie nationale de médecine qui préconise une rationalisation du nombre de structure de maternité de type 1 au bénéfice du renforcement d'un certain nombre de maternités de type 2 l'offre de soins actuelle représente-elle parfois un risque pour les mères et leurs enfants la fragilité de certaines structures au regard de la capacité à assurer des équipes fix et stable est-elle selon vous le signe d'un pourrissement comme le qualifié le professeur ville et donc l'amorce de fermeture qui ne sont pas assumé mais lentement rendu inévitabl si vous semblez partager le constat d'une raréfaction préoccupante de la ressource médicale et paramédicale en maternité vous n'en tirez pas explicitement la conclusion d'une restructuration inévitable comme a pu le faire l'Académie vous nous expliquerez pourquoi des regroupements ou réorganisations sont-ils envisagés notamment en anticipation de la révision des décrets de périnatalité surtout vous faites un constat plus qu'alarmiste et titrez votre rapport des résultats sanitaires médiocres une mobilisation à amplifier quand l'an dernier l'Académie appelit à une réforme d'urgence la mod la non la mobilisation et la réforme vous semblent-ell engagé nous avons pu également constater une forte disparité entre les régions concernant les modalités d'organisation des réseaux de périnatalité ou la mise en place de processus innovants dans le suivi et la prise en charge des parturiantes et de leurs bébés par ailleurs je note que la Cour s'est intéressée à certaines particularités ultra marine dans l'analyse de cette politique cet éclairage territorial est particulièrement utile pour le sujet qui est le nôtre enfin je constate que votre rapport aborde relativement peu la question du financement cependant cette question est déterminante et la 6e chambre a l'an passé consacré un rapport à l'évolution de la tarification à l'activité la T2A notre rapporteur pourra ainsi également vous interroger à titre prospectif sur la réforme du financement des activités de gynécologie d'obstétrique de néonatologie de prévention ou encore des hôtels hospitaliers voilà je précise que notre réunion est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera ensuite consultable en vidéo à la demande alors je vais vous laisser la parole sans attendre sans attendre pour une courte intervention liminire et je passerai ensuite la parole à Véronique Guillotin notre rapporteur pour une première série de questions avant d'ouvrir bien sûr les échanges avec mes collègues ici présents voilà madame la Présidente je vous laisse la parole merci merci madame la présidente madame la présidente Madame la rapporteur mesdames et messieurs les sénateurs et sénatrices je vous remercie d'abord de nous avoir convié à présenter ce ce rapport que nous avons effectivement rendu publi il y a à peu près 2 semaines avant de vous présenter les principaux messages de ce rapport je voudrais dire un mot sur la nature et les méthodes de notre publication ce rapport résulte d'une évaluation de politique publique la Cour s'est engagée hein sous laoulettre de de son premier président à faire de plus en plus d'évaluation de politique publique et donc nous avons développé pour se faire des partenariats académiques notamment avec l'INERM pour ce rapport particulier de même que nous avons travaillé avec les Data scientist de la cour qui sont spécialisés dans l'analyse complexe disons des des bases de données et la mise en relation de de base de données qu' est quelquefois difficile de de d'apparier comme toute évaluation de politique publique les travaux ont été présenté donc tout au long tout au long de de de l'instruction à un comité d'experts composé de 19 membres et représentant un peu toutes les parties prenantes et nous nous sommes fait accompagner également par un un médecin le professeur Levaillant qui a accompagné l'équipe tout au long de ces travaux cette équipe donc sous la houlette de François de La guerronière ici présent président de la 2uxe section composé notamment de Robin gonalon rapporteur qui pourra répondre notamment à des questions peut-être plus techniques plus précise sur l'instruction elle-même euh notre rapport se distingue donc par cet accompagnement scientifique solide he nous ne sommes pas à la cour des médecins ni des scientifiques donc nous avions besoin de cet accompagnement et de ce partenariat avec avec l'inerbe notamment l'équipe épopé c'estàd épidémiologie obstétrique périnatalité et et pédiatrie de lincerme de l'Université Paris Cité exactement qui a réalisé à notre demande des des euh euh des des analyses originales qui ont permis d'apporter des réponses sur des points importants et je crois que vous avez eu l'occasion d'échanger avec cette équipe épopé dans le cadre de vos auditions euh qui dit évaluation de politique publique dit exploitation d'un grand nombre de données c'est ce que nous avons fait l'instruction repose sur l'exploitation des principales bases de données nationales disponibles mais aussi sur des données internationales et des des analyses approfondies des données hospitalières comme des données de médecine de ville ont été conduites les enquêtes épidémiologiques principales comme l'enquête nationale périnatale l'enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles ù les données de l'Observatoire des morts inattendues du nourriçon ont bien sûr été exploité elles aussi l'équipe de l'incerme a été particulièrement précieuse pour réaliser certaines analyses et en garantir surtout la rigueur sur le plan médical et sur le plan épidémiologique surtout et je crois que c'est là un é distinctif he d'une évaluation de politique publique l'instruction du rapport a été guidée par des questions évaluatives que nous nous sommes posés et auxquelles la l'équipe de de de rapporteurs a cherché à répondre et très très brièvement je les synthétise ici c'est quatre questions évaluatives étaient les suivantes les facteurs explicatifs des résultats sanitaires médiocres de la France en matière de santé prérinatale sont-ils bien identifiés l'organisation de l'offre de soins et notamment des maternités permet elle de répondre aux enjeux et ça répond à une question que vous avez posé madame la Présidente j'y reviendrai les mesures de prévention actuelles permettent-elles de réduire les risques pour les mères et les enfants et enfin l'accompagnement des parents avant et après la naissance est-il suffisant et adapté alors quelques éléments de de contexte sur ce qui nous a amené à programmer cette enquête c'est avant tout évidemment les indicateurs alarmants vous l'avez rappelé madame la Présidente en France en matière de périnatalité notamment par rapport aux pays d'Europe et j'allais dire au pays de l'OCDE la France est en très mauvaise position non seulement les indicateurs sont mauvais mais un certain nombre d'entre eux se sont aggravés nous voulions comprendre ces mauvais résultats et donc examiner spécifiquement la périnatalité sous l'angle d'une évaluation de politique publique ce qui nous a déterminé c'est notamment le rapport sur la santé des enfants que nous avons publié il y a 2 ans à peu près en décembre 2021 il y a 3 ans maintenant qui était une communication à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale et dont l'un des volets portait sur la la périnatalité et nous avait vraiment alerté et convaincu qu'il fallait creuser cette question d'autres rapports avaient été publiés auparavant par la Cour je n'y reviens pas après ces mot de cadrage général j'en viens peut-être à la présentation du premier chapitre du rapport qui porte sur les indicateurs dégradés de la santé périnatale en France la prévalence des risques généralement admis comme ayant une incidence sur la santé périnatale de la mère et de l'enfant se situe à des niveaux élevés parfois en progression la prévalence du surpoids et de l'obésité maternelle les consommations à risque tabac alcool drogue les grossesses tardives les phénomènes de prématurité de petit poids à la naissance constituent autant de facteurs de risque significatif dans les résultats de la santé périnatal ils sont de surcroix majoré de manière sensible par les inégalités sociales et territorial les principaux indicateurs de santé périnatale vous les avez rappelé mortinatalité mortalité néonatale et mortalité maternelle mettent en évidence la situation durablement médiocre de la France avec des disparités territoriales et social importante en particulier en areem dans ce contexte et en réponse à la première question évaluative le dispositif de surveillance et d'analyse épidémiologique est insuffisant pour identifier avec précision et fiabil les facteurs qui expliqueraient la situation française et pour orienter utilement l'action publique une centralisation des données est désormais nécessaire au sein du système national des données de santé c'est ce qui aboutit à la recommandation numéro 1 que nous faisons et qui est d'enrichir le système national des données de santé avec les bases de données manquantes notamment le les bulletins de l'état civil et les certificats de santé de l'enfant de façon à aboutir à un registre unique des naissances puisque la France est le seul pays d'Europe à ne pas avoir à ne pas s'être mise en en en en règle vis-à-vis de cette préconisation d'un registre unique des naissances c'est donc notre recommandation numéro 1 le deuxème chapitre du rapport examine l'offre de soins périnatal qui apparaît inadapté aux enjeux actuels de la périnatalité et peu efficiente l'offre de soins ne répond pas aux exigences de sécurité optimale ni d'efficience des prise en charge d'abord elle repose sur des bases réglementaires vous l'avez rappelé qui ne sont plus adaptés aux enjeux actuels he les décrets dit de 98 qui encadre les conditions techniques de l'activité d'obstétrique ensuite l'évolution de cette offre de soins apparaît insuffisamment pilotée tant du point de vue de la démographie des professionnels concernés professionnels de santé concernés pardon que de la cartographie des maternités la persistance préoccupante de structure dérogatoires aux exigences minimales d'activité prévu par le cadre réglementaire de 300 accouchements annuels illustre ce phénomène les difficultés croissantes des maternités assurant moins de 1000 accouchement annuel pour attirer et conserver du personnel médical qualifié plaide par ailleurs pour une analyse au cas par cas des conditions d'exercice de leur mission donc nous invitons à procéder à une analyse au cas par cas pour les maternités qui se situe enin dont l'activité se situe à moins de 1000 accouchements j'ajoute un un un un point qui va faire l'objet d'un rapport du du prochain Ralf que nous présentons la semaine prochaine euh et qui ressort d'un contrôle et d'un chapitre que nous avons fait sur l'INT le recours à l'intérim médical et au contrat cours plus les et ce que je dis est valable pour les maternités plus les établissements sont de petite taille et on a une corrélation très nette entre la taille et l'appel au contrat court plus donc la la l'appel à l'intérim au contrat courourt est important et dans les les plus petits établissements euh nous avons près d'un tiers du personnel médical constitué d'intérimaire ou de contratcours ce qui n'est pas sans impact sur l'organisation de l'offre de soins sur l'organisation des services sur la capacité à assumer des gardes sur l'implication et la compréhension de l'univers médical dans lequel se situent ces ces personnels et Infiné sur la qualité et la sécurité des soins et c'est un point important parce qu'on parle toujours de seuil les seuils sont importants et nous le nous le rappelons l'Académie de médecine est allé plus loin que que nous mais les au-delà des seuils voilà la taille des maternités a un impact sur la qualité et la sécurité des soins dans la mesure où le le le pourcentage de personnel intérimaire et contrecourt est important la Cour a relevé qu'un consensus médical et scientifique se dégage en faveur de structure de taille plus importante et qui soit davantage sécurisé c'est le modèle retenu dans un certain nombre de pays européens l'acadomie de médecine je viens de le dire a même pris position comme vous le savez en faveur du rehaussement du seuil minimal d'activité pour une maternité à 1000 accouchements annuels nous n'allons pas aussi loin puisque nous préconisons du cas par cas mais les choses sont à regarder de très près dans ce contexte la Cour ne propose pas donc de nouveaux seil minimal d'activité et ne désigne pas de maternité qu'il conviendrait de fermer nous avons quand même listé en annexe de notre rapport la liste des maternités qui se situe en dessà du seuil de 300 accouchements euh mais nous invitons les pouvoirs publics à engager sans délai une réelle planification de l'offre de soins et assurer une revue régulière des maternités les plus fragiles la cour propose que cette revue porte notamment sur les maternités réalisant moins de 1000 accouchements par an et qu'elle soit réalisée au moins annuellement cette revue doit permettre de vérifier que les maternités ces maternités présentent toutes les conditions nécessaires pour assurer une prise en charge sécurisée qualitative et continue pour les maternités qui ne répondraient pas à ces critères les pouvoirs publics doivent interroger la transformation de ces structures en centre périnatal de proximité ces structures sanctuarisent le suivi de la femme sur place au cours de sa grossesse et après la naissance en revanche l'accouchement lui-même intervient dans une maternité partenaire sécurisé et de taille euh suffisante ces évolutions doivent intervenir dans le casre d'une réflexion territoriale qui inclue évidemment tous les acteurs institutions et professionnels de la santé périnatale afin d'éviter toute perturbation ou toute rupture brutale des parcours de prise en charge par ailleurs le rôle des services de protection maternelle et infantile dans la détection et dans la prise en charge périnatale des personnes particulièrement vulnérables reste insuffisant aujourd'hui du fait de fragilité structurelle qui tarde pardon à être traité la coordination des soins périnataux constitue un enjeu central dont les moyens de mise en œuvre doivent être optimisé en définitive en réponse à la deuxème question évaluative l'organisation des soins n'a pas suffisamment évolué depuis 2016 dans un sens qui favoriserait l'amélioration de la sécurité et de la qualité des prises en charge périnatales j'en viens au dernier chapitre de notre rapport la stratégie récente des 1000 premiers jours porte une ambition renouvelée en matière de périnatalité mais cette politique publique a un champ d'action trop limité selon nous il faut ici souigner une situation paradoxale alors que les résultats observés au plan sanitaire restent défavorabl et que la natalité recule les dépenses en matière de périnatalité augmente 9,3 milliards d'euros vous l'avez rappelé madame la Présidente cette évolution pose la question de l'efficience de la politique périnatale la récente mobilisation des pouvoirs publics autour du chantier des 1000 premiers jours traduit une ambition renouvelée mais peine encore à répondre à toutes les difficultés cette stratégie s'avère en effet plus orientée vers la prévention en particulier la prévention des risques psychiques et de développement et la lutte contre les inégalités sociales et de santé que vers les enjeux de qualité et de sécurité des soins périnataux par ailleurs l'application du plan des 1000 premiers jours en outreem suite étroitement celle mise en œuvre dans l'Hexagone sans adaptation aux vulnérabilité économique et sociale particulière dont sont affectés ces territoires ni à leur spécificités géographique ou socioc-culturelle ce contexte c'estéclair les réponses à apporter à la deème question évaluative euh par ailleurs nombre de mesures de prévention et de recommandations sanitaires pour certaines promus de longue date restent insuffisamment mis en œuvre et ne permettent pas de toucher les public pourtant les plus à risque comme les femmes en situation précaire ou les femmes cumulant certaines pathologies enfin un renforcement une mise en cohérence et une plus grande intelligibilité des dispositifs de soutien à la parentalité pourrait être utile comme une meilleure coordination des professionnels de santé des acteurs sociaux intervenants dans ce domaine ces éléments répondent ainsi aux deux dernières questions évaluatives qui porte sur la contribution des mesures de prévention et des dispositifs d'accompagnement parental à l'amélioration de la situation périnatale de notre pays madame la présidente Madame la rapporteur mesdames et messieurs les sénateurs et sénatrices nous croyons ce rapport utile au débat que vous avez vous-même lancer de de de longues dates avec de nombreuses auditions sur une question difficile la protection et la bonne prise en charge des femmes enceintes des maères et de leurs nouveau-nés sont des enjeux primordiaux dont la bonne prise en compte par les politiques publiques est un enjeu démocratique et d'égalité à travers ce rapport c'est évidemment plus largement les questions centrales de l'accès aux soins de la parentalité plus largement de l'égalité qui sont posées euh je vous remercie de votre attention sur les les points plus particuliers que vous avez soulever madame la Présidente l'analyse des inégalités territoriales que nous faisons dans ce rapport euh euh et qui montre la situation particulièrement précaire de de l'Outre Mer qui nécessite sans doute un approfondissement de nos réflexions au-delà de la périnatalité sur la santé en outreem et c'est sans doute un chantier auquel nousous attellerons euh prochainement euh les difficultés sur les données vous les avez souligné notre recommandation c'est la recommandation 1 que j'ai cité tout à l'heure euh il faut à minima que la France so en règle avec les les recommandations européennes sur la la comment dire la le registre unique de de des des des données enfin registre consolidé des des données sur les sur les naissence ça n'est pas le cas aujourd'hui il est urgent que la que la France s'y mette euh sur l'organisation de l'offre de soins et le parcours de suivi j'en ai dit un un mot dans mon dans mon propos euh l'organisation de des soins périnatau doit être revu à l'Ô d'abord de ce seuil de 300 accouchements par an au cas par cas pour ce qui concerne les maternités réalisant moins de 1000 accouchements par an avec une coordination des acteurs qui est encore insuffisante aujourd'hui et de l'ensemble des acteurs pas seulement des personnels médicaux euh et avec un un accompagnement pré et post-natal qui soit suffisant en particulier nous regrettons par exemple la la quasi disparition enfin la mise en extinction du Prado maternité qui ne nous semble pas être une bonne option de la de la CNAM tant qu'il n'y aura pas de dispositif permettant cet accompagnement aujourd'hui en l'absence de dispositif permettant d'assurer cet accompagnement après le retour à domicile nous considérons qu'il faut impérativement euh conserver ce ce dispositif Prado et même le le renforcer puisque'aujourd'hui presque un/4 des ARS euh sont à enfin alors que le le le seuil devrait être de de 80 % de de de d'accompagnement à domicile pour enfin de Prado pour les femmes répondant au critères d'éligibilité en réalité il est de 70 % dans un quart des des régions un/4 des ARS donc on est très en de ça des des seuils nous considérons que les 80 % d'accompagnement serait un seuil plancher et non pas exactement un seuil minimum euh sur les le le ce que vous appelé le pourrissement en reprenant les les les termes du du ville qui entraînent des fermetures inillimitables oui c'est ce que nous avons constaté euh dans dans certaines régions euh euh il faudrait avoir le courage d'éviter le pourrissement et de décider des fermetures quand ces fermetures s'imposent comp tenu de de l'absence de de enfin de l'insuffisance en tout cas de sécurité des des soins pour la mer et pour le nourrisson euh les les regroupements sont évidemment à à favoriser et comme je le disais à mon propos ce que nous préconisons c'est de transformer éventuellement euh ces petites structures en structures de de d'accompagnement pré et postnatal mais de flécher les accouchements enfin les femmes sur le point d'accoucher vers des grosses structures avec des plateaux techniques suffisants quitent à développer effectivement les les l'accueil hospitalier dont le coup euh dont le coût don le coupt je sais pas si on a une estimation d'environ voilà 10 millions d'euros donc un cous relativement raisonnable à l'échelle de de ce dont ce dont nous parlons hein des des plus de 9 milliards pardon oui là par rapport au plus de 9 milliards on est sur un un coût de de 10 millions d'euros donc relativement relativement modeste pour une sécurité des soins qui serait qui serait vraiment accru euh voilà vous avez posé la question aussi des des des suites qui avaient été donné à nos précédents rapports alors il y a peu de recommandations qui ont été mises en œuvre malheureusement vous savez qu'on suit régulièrement les les les recommandations de la Cour et sur ces rapports là notamment le rapport sur la maternité alors qui est vieux maintenant de de 2011 euh oui peu ont été mis en œuvre et et euh alors qu'est-ce qui a été mise en œuvre je me tourne non non oui le le la réorganisation de la cartographie des maternités n'a pas été mise en œuvre euh les recommandations sur la sécurité n'ont pas été mise en œuvre non plus le schéma d'organisation des soins pas grand-chose n'a été fait me me dit François de La gueronière j'avais plus les les éléments en en en tête mais voilà ensuite vous vous avez posé la question de savoir à quel point selon nous la mobilisation et la réforme sont engagé alors sur les 1000 premiers jours il faut constater qu'il y il y a un vrai effort il y a une mobilisation il y a un effort euh mais qui est orienté vraiment vers le l'accompagnement notamment psychologique nécessaire hein je crois qu'une des premières causes de mortalité des des des jeunes mères euh voilà c'est le c'est le suicide donc c'est absolument indispensable et il y a une prise de conscience et des outils qui répondent qui répondent à ces préoccupations ce que nous regrettons c'est que soit absent de cette de cette stratégie des 1000 premiers jours les volets concernant la sécurité et la qualité des soins il n'y a rien du tout sur la qualité et la sécurité des soins et nous pensons que contenu des indicateurs extrêmement dégradés alors on a listé les indicateurs et on voit que la la position de la France est vraiment très mauvaise cont tenu du nombre de décès qui pourrait être évité de décès de nouveaunés qui pourrait être évité nous considérons exactement et nous exactement qui pourrait être évité et donc nous considérons que et 60 % chez les maires exactement je vois que vous avez lu attentivement euh et et donc il nous paraît impératif d'avoir une stratégie de de d'amélioration de la qualité de la sécurité des soins intégré à la stratégie des 1000 premiers jours alors on a on a un désaccord là avec le le ministère qui considère que voilà il faut c'est une autre ça relève d'une autre stratégie et que le ministère on sait d'ors et déjà enfin en tout cas c'est la réponse qui nous a été fait ne souhaite pas intégrer à la stratégie des 1000 premiers jours les éléments concernant la la qualité des soins nous le regrettons mais on peut pas se satisfaire de ces de ces résultats plus que médiocrees de de la France l'autre maire je je l'ai je l'ai évoqué la question du financement alors qui paraisse pas qui nous paraît pas la question euh fondamentale de des problèmes constatés autour de la de la périnatalité donc c'est vrai que dans le rapport T2A on se prononce sur un certain nombre de de sujets et notamment l'obstétrique bon la réforme du du financement de la T2A va dans le bon sens avec une une une parti forfaitisé euh mais encore une fois on n'a pas vraiment abordé cette question là parce que là on est moins dans l'évaluation de politique publique et parce queelle nous paraissait pas au centre et et un élément explicatif des difficultés rencontrées non mais vous citez quand même le budget de 9,3 milliards d'euros et vous parlez quand même d'un manque d'efficience donc indirectement le financement est concerné parce que'est-ce est-ce qu'il est mal réparti est-ce que euh il y a quand même le je pense que le finance ement entre quand même en ligne de compte puisquon voit qu'on est au-dessus des autres pays au niveau en terme de financement et qu'on a de bien moins bons résultats puisqu'on est 22e sur 34 pays donc il y a quand même des questions à se poser est-ce que c'est uniquement une question d'organisation ou est-ce que les financements sont mal réparti ou voilà je sais pas si vous avez des données par rapport à ça pour nous c'est vraiment essentiellement une question d'organisation plus que de financement ça veut pas dire que le financement soit nécessement bien calé mais on n' pas de corrélation on n pas mis en évidence de corrélation entre le niveau des financements et les les les risques constatés oui et bien écoutz Madame la Présidente merci pour cette présentation d'avoir déjà répondu à ces questions et je vais donner la parole à notre rapporteur Véronique Guillotin avant de passer la parole à mes collègues merci madame la présidente madame la Présidente la la 6e chambre mes chers collègues oui jeais voir quelques questions pour rebondir à la fois sur les propos mais se nourrir également des des auditions que nous avons eu depuis maintenant de nombreuses semaines alors la la première question départ que je voulais vous poser mais vous y avez en partie répondu c'était sur l'étape de de de restructuration et les préconisations que vous avez fait en 2011 entre 2011 et 201 14 en je voilà donc ça fait une dizaine d'années où déjà à ce moment-là il y avait une de préconisation quand même de de travailler sur les plus petites maternité ou les des regroupements en tout cas une réorganisation de l'offre territoriale alors paradoxalement euh les chiffres ça se ne se sont ne s'améliorent pas en fait se sont pas améliorés donc est-ce que cette première restructuration qui n'a pas permis en fait d'améliorer les chiffres puisqu'on voit qu'il se dégradent donc est-ce que vous avez une explication par rapport à ça parce qu'on pourrait interpréter les choses dans un autre sens en disant on a déjà fermé des petites maternités et pour autant les indicateurs ne se voilà ne s'améliorent pas ça c'était la la première question la deuxième question vous avez évoqué effectivement de regarder les les situation des maternités de moins de 1000 naissances annuelles au cas par cas donc c'est une forme de de un peu de c'est une grosse différence quand même par rapport au rapport de l'Académie de médecine qui a d'ailleurs suscité l'ouverture de de cette mission donc dans ce cas-là ou en tout cas dans dans la dans la vision que vous en avez est-ce que vous avez réfléchi à des indicateurs qui permettrait effectivement de regarder ces maternités au cas par cas quelles sont les maternités que l'on pourrait considérer comme sécure ou moins sécure en fonction d'indicateur qui pourrait être mis en place toujours sur le même sujet et notamment des ressources humaines puisque il s'avère vrai que le le la qu'il y a une plus grande difficulté pour les maternités de plus petite taille à effectuer du recrutement de ressources humaines médicales et paramédicales notamment vous l'avez dit par une une envie des professionnels de travailler dans des équipes plus grandes peut-être aussi quelquefois plus hiérarchisé dans le dans la prise en charge du soin et puis avec un nombre de gardes d'astreintes et de nuits plus accepable alors pensez et dans dans un un moment dans votre rapport vous parlez de de redéploiement des ressources humaines de certaines maternités si j'ai bien compris prix qui pourrait fermer ou se regrouper au profit de plateau plus larges est-ce que vous pensez que cette ce scénario en fait a été un peu creusé qu'on peut compter en fait sur un un redéploiement de de ressources humaines vers des des plateaux plus plus plus importants et puis je je pose la trisème question et je je peut-être laisserai la parole aux collègues mais j'y reviendrai s'il y a une transformation prenons le le cas donc vous avez effectivement il y a des fer des maternités de moins de 300 accouchements qui devrai aujourd'hui être fermés qui ne le sont pas et puis si on regarde au Kaka et qu'on considère qu'il y a des fermetures de maternité et des transformations en CPP je suis dans ce cadre-là donc selon vous est-ce que les femmes doivent revenir à proximité de leur domicile après accouchement revenir à domicile ou revenir dans leur centre euh je sais pas comment on pourrait les appeler maternité sans accouchement CPP enfin voilà est-ce qu'il y aurait un passage ou est-ce qu'il y aurait une sortie à h+3 par exemple comme en Suède ou le Land ou quelques heures après il semblerait qu'au Danemarc la sortie de ces plateaux d'accouchement soit quelques heures après euh on pourrait peut-être aborder nous dire ce que vous pensez des hôtels hospitaliers pour les jours avant euh et quelle modalité donc pourrait-on envisager ces hôtels hospitaliers et avec quel financement également et puis vous avez aussi évoqué un bilan plutôt positif des CPP donc selon vous quels seraient les éléments euh à mettre en avant pour que ces CPP soient effectivement pour que ces transformations soient des transformations euh réussi voilà dans un premier temps et peut-être la dernière toujours sur les CPP est-ce que vous avez déjà envisagé ou travailler sur une forme de alors je vais pas parler de planification mais peut-être de scénarios et est-ce que dans ces scénarios ces scénaris est-ce que le le la l'organisation des CPP doit être prise en compte également ou est-ce que ça doit se faire un petit peu en fait là aussi au fil de l'eau voilà madame la Présidente avant de passer la parole à mes collègue si vous voulez déjà répondre à ces questions alors sur les restructurations alors les premières restructurations datent des années 90 hein on en fait c'est c'est un c'est un continuum on n'a pas on n pas des moments comme ça euh force de constater euh ben que ça n'a pas suffisamment bien fonctionner ou qu'on n pas allé assez loin dans la transformation pour que ça ait des effets euh euh palpable mesurable sur les différents indicateurs dont nous avons parlé tout à l'heure euh alors sur les la réflexion sur les indicateurs euh qui pourraient guider la la réflexion de fermeture ou de ou de maintien de d'un certain nombre de maternités bah il y a plusieurs indicateurs possies il y a des indicateurs qui portent sur les événements indésirables ou les événements indésirables graves bien sûr euh il y a des indicateurs sur la permanence des soins et l'effectivité le nombre de personnes voilà assurant effectivement voilà la permanence des soins la complétude des équipes euh et puis il y a des indicateurs quantitatif sur le nombre de naissance mais si on met tout ça en voilà en en parallèle on pourrait aussi avoir un indicateur qui mesure les difficultés de recrutement ou ce que j'aiévoqué tout à l'heure le la part de personnel non permanent qui peut-être unf qui devrait même être un indicateur et c'est c'est l'ensemble de ces indicateurs qui pourrai donner une côe de seuil d'alerte en DESS duquel il serait vraiment déraisonnable de maintenir la maternité ouverte sur les les difficultés de de recrutement et le fait que en fermant certaines maternité en regroupement pouvant essayer de redéployer les les personnel vers vers des des de plus grandes maternités euh alors je sais pas si on a on n' pas creusé davantage on n' pas fait de scénario ni une cartographie mais euh on on l'a dans plusieurs à plusieurs endroits où sont allés les rapporteurs on a vu que c'était possible que les conditions s'y prêtaient c'est la raison pour laquelle on a indiqué cette orientation dans notre rapport après à l'échelle de la France entière encore une fois c'est à regarder plutôt au au cas par cas mais mais mais ça nous semble une voix une voix prometteuse euh sur la la transformation des des centres de de enfin des des des cliniques en centre de proximité donc près de suivi prèspost prèpostnatal oui ça nous semble euh ça permet de garder quand même ce suivi cette nécessité du suivi prénatal et du suivi post-natal à proximité voilà à proximité des des des femmes des mères euh mais de sécuriser la phase accouchement et pré acccouchement avec les les hôtels hospitaliers encore une fois le le le le le coût ben la prévision de coût est est relativement modeste par rapport au montant dont on parle euh on n'a pas fait de de de scénario euh sur voilà qu'est-ce que serait que c'est c'est une transform enfin un scénario de transformation réussie non on n'a pas fait de de scénario mais euh on a oui cette cette possibilité des hôtels enfin d'hébergement des des femmes existe déjà hein puisqu'il y a une une expérimentation qui s'appelle engagement maternité qui a été mise en place pour les communes les plus éloignées des des des cliniques ou des hôpitaux euh avec une possibilité d'hébergement dans des lieux adossés à l'hôpital ou vraiment à proximité et en lien avec les lieux d'hébergement et et l'hôpital et ça fonctionne bien donc c'est à partir de cette idée que qu'on peut se dire que le le le le principe de l'hôtel hospitalier ou appelons-le peu importe le nom mais de de pour les femmes les plus éloignées des lieux sécurisés d'accouchement de pouvoir prévoir un hébergement quelques jours avant l'accouchement et quelques jours après avant le le le retour à domicile et ça nous semble plutôt une une bonne idée euh est-ce que je je est-ce que j'oublie quelque chose ou pas non j'ai répondu à toutes vos questions à peu près bien merci Anou a demandé la parole merci madame la Présidente alors je pense que nous partageons les constats de très fortes inégalités sociales et territoriales nous partageons aussi le fait que un/ers du personnel médical dans les plus petites maternités sont des intérimaires ou des contrats court et nous partageons effectivement la difficulté de recrutement de personnel de santé sur des territoires plutôt en difficulté d'accès aussi aux soins alors vous avez indiqué que vous vous étiez fait accompagné de scientifiques solides et étroit je voulais savoir si vous vous étiez fait accompagné aussi d'usagère solide et étroite et quand vous prenez l'exemple de l'engagement maternité avec la possibilité d'hébergement vous dites ça fonctionne bien quels éléments et quel critère objectif vous permet de dire que ça fonctionne bien est-ce que les femmes sont bien accueillies on le lit le couvert et ça se passe bien ou est-ce que sur le plan accompag ement sur ce moment particulier de la vie des femmes est-ce que ça a aussi un impact positif et toujours pour objectiver ces données est-ce que vous avez pu vous appuyer sur des chiffres qui vous indiquent précisément que les événements indésirables ou que la mortalité infantile et la mortalité des jeunes mamans se réparti plutôt dans des maternités de type 3 je crois que de type 1 enfin de type inverse de type 1 et pas de type 3 donc est-ce que vous avez des chiffres précis qui vous indiqueent les taux de mortalité dans ces différentes maternités qui pourrai conduire effectivement aux propositions que vous faites parce que pour ma part je suis d'accord avec vous quand vous dites que il faut mieux planifier l'offre de soin mais je pense aussi qu'il faut peut-être mieux répartir les ressources humaines et aujourd'hui nous sommes en crise de ressources humaines c'est un fait nous en faisons le constat c'est une enfin je pense que tous les chiffres le disent pour autant moi je considère que ce n'est pas une fatalité et donc pourquoi vous vous orientez vers euh la solution de la fermeture de maternité plutôt de petite taille et non pas sur l'augmentation des ressources humaines qui permettrai de à au aux maternités de proximité de fonctionner dans des conditions sécurisées et évidemment de grande qualité on constate et les dernières études disent qu'il y a une mortalité très forte des jeunes mamans notamment de suicide ne pensez-vous pas que le fait de d'éloigner les mamans de leur environnement et des équipes qui les accompagnent également en prénatalité est-ce que ce n'est pas un facteur supplémentaire de d'anxiété et de difficulté euh je pense que ce ça fait partie des éléments qui ne conduisent pas à sécuriser les mamans dans ce moment particulier donc de leur vie et puis deuxème question qui concerne l'outrmer est-ce que vous avez eu un regard particulier sur l'outreem donc les Antilles mais aussi maill où la situation est catastrophique à l'inverse d'ailleurs mais il manque aussi de personnel soignant donc quelles sont vos recommandations pour ce ce territoire Maorais particulier je ne parle pas de la Réunion parce qu'on a pu constater quef nous sommes allés sur place que les les ressources humaines étaient plutôt adaptées les conditions d'accueil était de bonne qualité ce qui n'est pas tout à fait le cas de la Martinique voire de la Guadeloupe et encore moins de Mayotte donc est-ce que c'est un point que vous avez pu regarder merci voilà je vous laisse ou Céline Céline peut-être Bulin comme ça vous vous répondrez de façon globale merci beaucoup ben un peu dans le prolongement notamment sur la démographie médicale puisque vous dites que il y a effectivement eu une premièrer enfin une première une restructuration dans les années 90 et vous dites dans les réponses aux premières questions qu ne semble pas être allé assez loin est-ce que euh vous avez examiné l'évolution de la démographie médicale entre ces restructurations des années 90 et aujourd'hui de manière empirique mais pas que peut on serait plutôt conduit à penser que la démographie a continué à s'étioler je vais le dire comme ça euh mais est-ce que vous avez des chiffres qui confirment ou infirment cela ensuite sur les indicateurs question posée par la rapporteur Guillotin vous dites on pourrait par exemple imaginer des seuils d'alerte en desessà duquel il serait draisonnable de maintenir une maternité mais est-ce que il n'y a pas aussi des seuils d'alerte en desessà desquels il serait déraisonnable de fermer une maternité puisque plusieurs de nos interlocuteurs nous ont expliqué qu' enfin d'ailleurs ce sont des faits qu'il y a avait un certain nombre de départements conséquents où il n'y avait aujourd'hui plus qu'une seule maternité et donc est-ce que par exemple ce sont des éléments que vous prenez en compte vous mettez aussi en avant les inégalités sociales et territoriales dans les facteur de risque accru est-ce que la résorption ou du moins tenter de résoudre ces inégalités ne serait pas aussi un indicateur qui euh permet enfin qui euh conduirait à imp planter ou à maintenir une maternité là plutôt que là sur l'intérim et les contrats cours dans les petits qui sont un tiers dans les petits établissements est-ce que c'est uniquement lié à la taille de l'établissement et à l'offre de soins qui qui est donné ou est-ce qu'il n'y a pas aussi un sujet attractivité des territoires euh j'imagine que oui et ça me semble devoir être pris en compte aussi puisque sinon on risque de se retrouver avec des maternités dans les grandes métropoles en gros pour schématiser et plus dans des territoires au risque d'accroître encore les inégalités dont vous identifiez vous-même qu'elles font partie des facteurs et enfin je trouve particulièrement juste si j'ai bien compris ce que vous vouliez dire autour du Prado c'est-à-dire que dans les facteurs de risque on identifie des choses qui relèvent je sais pas si c'est seulement de la prévention mais en tout cas de facteurs qui préexistent à la grossesse à la maternité et cetera et donc il me semble effectivement qu'on ne peut pas répondre à de tels facteurs uniquement par une organisation territoriale de l'offre de soins qui a toute une politique de prévention d'accompagnement et que sais-je à mettre en œuvre et qui elle est peut-être presque aussi importante que l'organisation territoriale merci voilà madame la Présidente je vous laisse la parole merci alors je euh commencer par la première série de questions alors dans notre comité d'accompagnement il y avait des usagers et des usagères euh des représentants donc ça c'est pour la répondre à à la à la première toute première question donc euh voilà tout au long de l'enquête nous avons pu interroger et avoir un retour sur les propositions que nous faisions sur les constats que nous faisions des euh représentants des des des usagers euh alors sur la question la question à tiroir sur l'hébergement hôtelier euh alors oui on on a on a des des données objectives alors d'abord issu de l'expérimentation à laquelle je faisais références tout à l'heure cette cette expérimentation existe depuis 2022 donc pour les femmes qui sont à plus de 45 minutes d'un d'une d'une clinique et auquel la CNAM propose un hébergement dans les 5 jours qui précède le la la date présumée d'accouchement euh ça pour une grossesse qui se passe bien pour les grossesses pathologiques ça peut se faire à à tout moment euh pour l'instant nous nous reposons sur cette expérimentation pour l'instant les les les retours sont plutôt positif encore une fois pour un un coût raisonnable et on n pas les les les taux et la la la répartition des des VO est-ce qu'il y a plus d'accidents liés à la naissance pour ces ces femmes que pour les autres je suis même pas sûr d'ailleurs que l'échantillon serait suffamment grand pour être représentatif mais en tout cas nous n'avons pas les les données donc c'est difficile de de répondre à cette cette question de même que la répartition de la mortalité selon la taille des des maternités alors on ne l'a pas non plus directement c'est c'est la difficulté une des difficultés vient déjà de la réalité de la déclaration des événements indésirables ou des événements indés grave par notamment les cliniques les hôpitaux publics en général déclare mais par par les cliniques privées donc la connaissance de ces de ces événements est est est sans doute aujourd'hui parcellaire euh et et en tout cas nous n'avons pas pu et c'est un travail de de longue haline et qui devrait mobiliser l'adresse ou des des équipes comme ça de faire cette cet état des lieux et et d'É peut-être des des corrélations ce que nous constatons c'est encore une fois dans les petits établissements dans les petits établissements mais établissements de santé comme les maternités euh c'est que et et et c'est établi par des par un certain nombre d'études scientifiques hein ça n'est pas la cour qui le dit la cour se repose sur ces études il y a un lien entre la taille des établissements et les indicateurs de sécurité de qualité des soins mais si tu veux préciser quelque chose là-dessus Robin alors oui dans le rapport nous citons donc sur ce point qui est particulièrement sensible nous citons plusieurs rapports scientifiques plusieurs études scientifiques don certains ont été réalisés par des scientifiques que vous avez reçu je crois en audition donc c'estàdire l'équipe épopé alors le on sait aujourd'hui dire que sur la base d'une part d'un certain nombre de critères c'est-à-dire de critè de permanence des soins présence de l'obstétricien présence de l'anesthésiste présence un certain nombre de critères s'il n'y a pas cette présence là il y a plus de risque pour la mère ou pour l'enfant et par ailleurs grâce à une étude qui a été réalisée par le docteur Levaillant tiré des données du PMSI là on peut dire de façon un peu plus précise que en fonction de la taille de l'établissement en nombre d'accouchement c'est-à-dire moins de 500 accouchements et moins de 1000 accouchements il y a plus de morbilité maternelle et infantile que une morbilité qui est moindre pour les établissements qui sont de taille supérieure aujourd'hui en fait on est un peu au défi des données pour aller plus loin puisque d'une part les données épopées sont basées sur certains échantillons qui sont parfois ancien notamment de de je crois ils ont dû vous le dire ils se basai sur des données d'une corord de 2013 même s'ils réussissent à faire des études un peu plus récentes pour certains critères et d'autre part voilà sur la sur la taille des des maternités c'est basé aujourd'hui sur le PMSI donc ce que nous regrettons c'est que finalement nous pourrions aller sans doute plus loin aujourd'hui en fait dans l'analyse euh mais déjà nous pouvons attester que les plus petites maternités sur base de ces critères c'est-à-dire les maternités de niveau 1 qui sont en astreintes ou qui n'ont pas justement ni le gynécologue présent ni l'anesthésiste présent et parfois malheureusement pas le pédiatre non plus exactement ce qui est un problème régulier on plus de risque un dernier point qui a été soulevé dans le cadre de l'instruction c'était que ces maternités et là c'est plus des données qualitatives peut-être ces maternités sont de plus en plus soumises ces dernières années à des fermetures temporaires c'estàd je suis une femme je suis suivi dans une maternité et en fait le jour de mon accouchement je me présente à la maternité elle est fermée et ces maternités en général dans les années qui suivent vont être fermés définitivement parce que ça correspond à une situation souvent inextricable c'est la raison pour laquelle on on finalement la cour invite à davantage d'anticipation pour les situations critiques qui sont inextricables merci de ces précisions Rin et alors pour continuer sur la question de la de la qualité des soins des des la répartition des ressources humaines vous disiez est-ce que une meilleure répartition des ressources humaines et une augmentation notamment des effectif ne permettrait pas d'éviter la fermeture de petite maternité alors d'abord il faut rappeler globalement qu'il y a un certain nombre des professions concerné qui sont en augmentation euh on a on a moins de de de néonatologistes mais on a plus de gynécologues obstétricien on a plus de pédiatres on a plus de sag-femmes on a plus d'infirmières puricultrices donc dans un contexte où la natalité baisse donc la la question des ressources humaines est importante mais elle est pas enfin centrale au sens où ça n'est pas le nécessairement la réponse adaptée à la situation de de crise et de de mauvaise qualité des des soins néonatoau que nous connaissons en revanche qu'elle soit déséquilibrée sur le territoire oui on a une répartition très inégal de ces ressources humaines sur le le territoire national et par ailleurs une diminution de l'effectif en exercice à l'hôpital par rapport à l'effectif libéral notamment pour les pour les sages-femmes sur le l'éloignement des des des femmes qui seraiit facteur d'anxiété je je ne sais pas nous n'avons pas la réponse et ça n'est pas quelque chose que nous avons regardé particulièrement on on s'est vraiment focalisé sur la sécurité des soins notre notre fil rouge ça a été les indicateurs de mortinatalité de mortalité néonatale et de mortalité maternelle et et donc la sécurité des soins euh est mieux préservé si on évite d'accoucher dans une petite maternité où aucun des indicateurs que j'ai cité tout à l'heure ne permet de garantir une sécurité optimale et il vaut mieux un hébergement alors effectivement j'entends ces cas de dans l'anxiété des mèr euh mais mais la mè est avec est accompagné enfin je je euh alors est-ce que ça ça accroit l'anxiété de la mer que je je n'ai pas la réponse peut-être que la la réponse sera donné par la fin de l'expérimentation qui pourra nous donner effectivement les les les effets euh indésirabl puis qu'il doit y en avoir peut-être euh de cet éloignement de de la femme juste avant et juste après l'accouchement de de son domicile mais nous n'avons pas de d'information là-dessus sur l'outreem oui nous partageons nous avons constaté les les résultats extrêmement dégradés du sujet qui nous préoccupe aujourd'hui en outreem on n pas particulièrement regardé Mayotte on a regardé l'ensemble de l'outreem mais c'est effectivement très préoccupant d'où d'où comme je vous l'ai annoncé tout à l'heure la la volonté de la cour d'aller regarder de manière plus générale mais la question de la santé outremère euh parce que c'est tous les indicateurs et pas seulement ceux de la de la périnatalité qui sont mauvais et en dégradation euh alors sur la la démographie médicale euh bah les les éléments que j'ai que j'ai donné tout à l'heure donc reste reste valable bien sûr les situations sont évidemment contrasté selon les selon les territoires hein c'est ce que j'ai dit tout à l'heure et entre les les grandes métropoles et les territoires ruraux un peu désertiques on sait qu'on a des inégalités des égalités extrêmement importante euh d'O d'où le la la nécessité de repenser hein la la cartographie de de de l'offre de soins c'est vrai que le regroupement des maternités le regroupement dans les plateau technique et donc le regroupement des personnels plutôt que la dissémination dans des petites structures qui n'ont pas la taille la taille minimum permet d'apporter une une réponse à à cette question de la démographie médicale notamment dans les territoires les plus déshérités euh vous posiez la question des seuil d'alerte en dessà duquel il serait déraisonnable de de fermer une une maternité donc évidemment on on n' pas raisonné comme ça et on n pas la réponse euh encore une fois on est très préoccupé de ces indicateurs qui ne sont pas à la hauteur de d'un d'un pays comme la France d'un pays et qui met autant de de financement autant de moyens dans ses politiques de santé dans sa politique de santé périnatale donc c'est vraiment nous le le seuil d'alerte en DESS ça duquel il est déraisonnable de de de laisser maternité ouverte qui nous a qui nous a plutôt guidé euh encore une fois la la réponse de proximité la la proximité la le fait euh de de pouvoir transformer éventuellement de petits établissements qui ne sont plus suffisamment sécurisés sécurisants pour les pour les la périnatalité en euh centre d'accompagnement prénatal et post-natal nous semble une bonne solution parce que la proximité serait là serait garantie aux femmes qui ont besoin de cet accompagnement et on et on l'a vu d'ailleurs dans les dans la stratégie 1 premier jour le le l'accompagnement la notion d'accompagnement est importante donc à l'accompagnement près et post natal il est fondamental mais mais que la FA parti et mais c'est un tout qui oui c'est un tout mais pas forcément un tout géographiquement dans le même établissement et aujourd'hui ça ne peut pas fonctionner en tout cas dans des conditions de sécurité optimal tout dépend de ce qu'on veut et du choix collectif que fera la France mais si on veut rattraper les le niveau de sécurité et de enfin niveau en tout cas de mesuré par la mortalité et la morbidité néonatale qui est celui des grands pays développés on peut pas se contenter de de de conserver les choses comme elles sont conttenu des résultats d'études scientifiques qu' a rappelé qu' a rappelé Robin gonalon voilà ça n'est pas le rôle de la Cour en tout cas à partir des éléments objectifs tangibles et et étayés par des des études scientifiques qui nous amène à à à considérer que la situation actuelle n'est pas satisfaisante et à proposer des pistes ce n'est pas à la cour de de voilà de de de proposer d'autres pistes qui iraient à l'encontre des constats que nous que nous faisons après euh j'entends les questions que que que ça pose hein aucune solution n'est n'est simple et et toute solution a entraîne des effets bon mais mais ce qui encore une fois ce qui nous a guidé c'est la qualité et la sécurité des soins on peut pas se satisfaire de taux de mortalité néonatale qui sont ceux de la France aujourd'hui euh les inégalités sociales et et territoriales alors oui euh le le le paradoxe possible que vous soullignez qui qui consisterait à en regroupement regroupant pardon les établissements à finalement accroître les inégalités territoriales en créant des grands centres urbains globalement très bien dotés et puis en accentuant les déserts territoriaux je ne crois pas parce que on parle pas seulement de grandes agglomérations hein il y a des des agglomérations moyennes mais avec on n' pas parlé de de de la demande on a parlé beaucoup de l'offre mais pas de la demande mais euh vous avez cité un département sans maternité mais s'il y a pas de femme pour accoucher pas nécessaire de garder une maternité et et et inversement on peut avoir des zones rurales mais assez densément peuplé par ailleurs enfin avec des bassins de vie qui sont suffisants pour justifier la présence d'une grosse maternité donc je pense que tout ça ça doit se se regarder hein effectivement il faut veiller à cet équilibre territorial mais la réponse est pas complètement enfin pas forcément simple et et univoque voilà ce que je voulais ajouter très bien merci euh Véronique je vais te redonner la parole j'aurais encore une ou deux deux questions il y en a une qui concerne moi ce que j'appellerie le pilotage en fait je sais pas si c'est dans votre rapport ou si c'est mais je crois qu'il est revenu plusieurs fois une notion d'absence de pilotage global de cette politique de périnatalité ce qui me paraît quand même essentiel c'est comme l'absence de données consolidées quand même difficile de poser des constats alors à chaque audition on repose des fois les mêmes choses mais on n'aura jamais les réponses puisqu'on on sait pas si dans tel type de maternité quand on a enlevé les billets si la mor mortalité enfin est plus importante ou moins importante enfin voilà donc tout ça est compliqué et à la fois le pilotage et notamment vous avez évoqué euh la vous avez prené le rétablissement de la Commission nationale de la naissance et de la santé de l'enfant donc est-ce que pour vous cette commission fait office ou devrait faire office de de commission de pilotage est-ce qu'il lui reviendrait en fait à la fois de coordonner puisque vous avez évoqué aussi un peu la la disparité des acteurs et un peu le travail le travail des fois non coordonné donc c cette notion de de coordination une notion de pilotage et dans le pilotage on a on a eu une audition très intéressante avec la hcam et l'adresse notamment sur le pilotage des ressources humaines en santé des professions de santé est-ce que cette commission ne devrait pas à un moment donné aussi se saisir de de ce pilotage des des ressources humaines en santé parce que s'il y a un objectif de restructuration sur certains territoires l'offre également et le besoin en ressources humaine en adéquation doit pas être regardé au jour d'aujourd'hui mais bien bien évidemment parallèlement à cet objectif de restructuration et toujours dans ce cette notion d'anticipation on a peu évoqué les décrets de 98 mais si on touche au décret enfin la question c'est un petit peu bon déjà dans quel calendrier pensez-vous qu'il faudrait le faire est-ce qu'il faut le mal le travailler en même temps qu'une po que le pilotage d'une politique globale mais surtout avec quel objectif qui rejoindrait effectivement à la fois les objectifs de d'organisation territoriale et puis les objectifs de de ressources humaines également quoi je crois que tout ça est un petit peu lié alors parquoi on doit commencer est-ce que c'est la Commission nationale de la naissance et de la santé qui soit s'en occupé et quels seraient les objectifs de de de la révision et les conséquences de la révision de ces décrets de 98 c'est peut-être un peu long mais voil ça reprend un peu la question notamment du pilotage et de l'anticipation d'une politique périnatale merci beaucoup oui sur le pilotage c'est un un élément saillant de notre rapport j'allais dire malheureusement pas uniquement sur cette politique on est amené à constater souvent une absence de de pilotage euh ce qu'il faut c'est un pilotage national aujourd'hui il n'y a pas de pilotage national il y a il y a la stratégie des 1000 premiers jours c'est c'est un pilotage un pilot une ambition nationale une stratégie encore une fois côté qualité sécurité des soins on n pas l'équivalent et et ça il faut que ce soit piloté nationalement mais mise en œuvre régionalement au niveau des ARS la mise en œuvre doit se faire au plus proche du du du terrain est-ce que c'est la la Commission nationale de naissance et la santé de l'enfant qui doit s'en occuper nous on n'a pas plus en ce sens peu importe que ce soit cette commission ou une autre ou que ce soit directement le ministère ce qu'il faut c'est qu'il a un pilotage et que les acteurs de ce pilotage soitent identifier mais qui dit pilotage dit aussi objectif quantifié outil et mes transversalité bien évidemment et mesure de l'efficacité des politiques au bout de enfin ou chaque année c'est ça un vrai pilotage et donc à limite importe l'instance qui qui le porte ce qu'il faut c'est qu' c'est qu'il soit c'est qu'il soit porté euh sur les décrets de 98 ah il y a des fantômes euh il faut que le il faut les revoir le vous ditz dans dans quel dans quel délai ben selon nous le plus rapidement possible le plus rapidement possible il y a urgence ces décrets on auront une conséquence oui euh donc quand ils sont révisés est-ce qu'ils sont révisés sous l'ône de des des besoins enfin ou alors de l'objectif recherché quoi enin est-ce que c'est pas ça qui freine en fait la révision des décrets c'est-à-dire la révision des décrets entraînera inéluctablement euh des conséquences en matière de réorganisation territoriale oui oui oui on a bien conscience de l'impact de de la révision de ces décrets hein et mais les les deux doivent aller de per quand je dis le vite possible comme on appelle de nos vux que le plus vite possible un pilotage national soit mis en en place un un une une réorganisation en tout cas le le un objectif de réorganisation de l'offre de soins une cartographie une attention portée au cas par cas dans un certain nombre de territoires parce que il y a pas de réponse univoque il y a des règles il y a des grandes règles qui elles doivent être les mêmes pour tout le monde mais après il y a des déclinaisons qui doivent se faire au enfin en fonction des des besoins et et et et les les la modification des décrets doit doit découler ou accompagner cela enfin parce que parce que effectivement les les deux choses sont sont liées mais il faut que ça se fasse le plus vite possible parce que encore une fois non seulement les indicateurs sont mauvais mais ils se sont dégradés et et les chiffres sur lesquels nous notre rapport repose sont les chiffres 2022 pour les plus récents je suis pas sûr que 2023 nous réserve de bonnes surprises j'ai l'impression que c'est un peu l'inverse donc très bien merci j'aurais encore une question sur les 1000 premiers jours justement vous en avez parlé vous vous le citez aussi dans votre rapport on a aussi au cours de nos auditions abordé cette thématique des 1 premers jours et on se rend compte qu'il se fait beaucoup de choses il y a beaucoup d'initiatives aussi bien sur le bien-être la parentalité la prise en charge psychologique des des des mamans et des pères on oublie souvent de de parler des pères mais finalement ils sont impactés aussi hein par et voilà comment est-ce que vous voyez dans quel cadre vous voyez justement l'action de ces 1000 premiers jours parce qu'on se rend compte que tout le monde essaie de s'approprier ce qui est une bonne chose finalement par rapport à la PMI par exemple est-ce que vous pensez qu'il devrait y avoir un lien entre ce qui se passe les différentes actions qui sont mises en place sous ce titre sous ce des premier jour voilà je voudrais un peu avoir votre avis comment est-ce que vous voyez cette articulation finalement entre tout ce qui se met en place et puis ce qui est préconisé dans le rapport est-ce qu'il faut avoir un peu à une là aussi une organisation finalement oui enfin l'organisation il la faut quoi qu'il en soit euh le cadrage et le pilotage il le faut quoi qu'il en soit sur le sur la stratégie des 1 premiers jours au moins il y a un certain nombre d'objectifs qui sont affichés qui partent du des constats et notamment des constats de la mise en place sur le terrain alors les PMI la difficulté c'est que les les PMI pour un certain nombre d'entre elles voilà sont en difficulté ils sont en difficulté parce que insuffisance de personnel parce que voir insuffisance de moyens donc il y a quand même un certain nombre de PMI qui qui ont du mal à se non pas à se mobiliser mais mais à constituer un maillon efficace de mise en place de ces politiques parce que elles sont un peu alors ça n'est pas le cas de toutes certaines pourraient tout à fait être l'échelon pertinent pour la mise en place de cette stratégie et et je pense que elle elle le font enfin romain pourra le confirmer mais elles le font d'ors et déjà euh oui alors François de La gunière me dit que dans le dans notre rapport nous avons effectivement un encadré sur une expérimentation en cours qui transforme des centres de PMI en maison des 1000 premiers jours donc c'est vraiment bien la la preuve que les PMI voilà sont chargés et sont le maillon pertinent pour la mise en place de cette politique mais ça n'est pas faisable partout pour la raison que j'indiquais c'est que toutes les PMI n'en sont pas n'en sont pas capables voilà très bien mes chers collègues plus de questions et bien écoutez il me reste à vous remercier vivement et chaleureusement de votre présence de tout ce que vous avez toutes vos explications euh merci beaucoup et puis nous nous retrouvons la semaine prochaine lundi pour les auditions rapporteurs et la semaine prochaine pour d'autres auditions en tout cas merci bonne fin de journée à à vous merci