Santé périnatale : l'action des agences régionales de santé

c'est elle qui bien mes chers collègues dans le cadre des travaux de notre mission d'information sur la santé périnatale et son organisation territoriale nous entendons cet après-midi les représentants d'agence régionale de santé donc madame Sophie Martinon directrice générale adjointe de l'ARS d'Île-de-France Monsieur Mohamed si Abdallah directeur général jint adjoint de l'ARS de Bourgogne FrancheComté et en visioconférence madame Caroline superbiel conseillère médical auprès du directeur général de l'agence régionale de santé occitane et voilà je vous salue chaleureusement à distance mais merci de nous rejoindre par le le système de visio conférence alors nos auditions mettent en lumière une préoccupation générale sur la situation de la santé périnatale au regard des indicateurs de mortalité néonatale infantile ou maternel mais aussi de différents facteurs de risque notamment l'âge maternel plus tardif la précarité et l'obésité ces indicateurs marquent des différences territoriales parfois importantes vous nous préciserez quelles analyses vous en faites dans vos missions cependant l'analyse précise de ces indicateurs se heurte manifestement à l'impossibilité actuelle de croiser les données pertinentes en vue de constituer un véritable registre des naissances qui revient dans pratiquement toutes nos auditions vous nous direz comment au quotidien vous utilisez ou non ces données pour établir un diagnostic fin des caractéristiques de santé de vos territoire plus généralement nous voulons aujourd'hui échanger avec vous sur la prise en charge des mères et de leurs bébés et l'organisation territoriale de l'offre de soins et des parcours de suivi qui peuvent être construits au niveau local dans les travaux que nous menons l'enjeu de cette audition est bien entendu d'avoir un prisme territorial sur les problématiques que nous analysons nous avons volontairement retenu la région capitale et souhaitons joindre une ou plusieurs agences de territoire comprenant à la fois des métropoles et des départements peu denses cette audition complètent les échanges que nous pouvons avoir avec les ARS lors de travaux consacrés à un territoire en particulier la mission s'est rendue en Meur etmosel et se rendra le mois prochain en Bretagne et nous avons la semaine dernière organisé des visionférences pour évoquer les enjeux propres à la Guadeloupe et à maotte sur tout vos Agen sont responsables au niveau régional de la planification et de l'organisation de l'offre de soins or vous le savez cette mission a été constituée aussi en réaction au rapport de l'Académie nationale de médecine qui préconise une rationalisation du nombre de structures de type 1 au bénéfice du renforcement d'un certain nombre de maternité de type 2 il nous paraît indispensable d'avoir votre avis sur ce qui est animé par une tension particulièrement importante entre les enjeux de proximité et de sécurité de soins l'offre de soins actuelle représente-elle parfois un risque pour les mères et leurs enfants la fragilité de certaines structures au regard de la capacité à assurer des équipes des équipes fixes et stable est-elle le signe d'un pourrissement comme le qualifiait le professeur ville et donc l'amorce de fermeture qui ne sont pas assumé mais lentement rendu inévitabl des structures vous semblent-ell particulièrement fragile au niveau local et menaçant de fermeture soudaine ou prolongé comme cela a pu être le cas à Lunéville ou ou guingan des regroupements ou réorganis ou réorganisation sont-ils envisagés notamment en anticipation de la révision des décrets de Périn natalité l'Académie appelit à une réforme d'urgence est-elle envisagée au niveau nationale ou territorial nous avons pu également constater une forte disparité entre les régions concernant les modalités d'organisation des réseaux de périnatalité ou la mise en place de processus innovants dans le suivi et la charge en et la prise en charge des parturiantes et de leurs bébés vous nous présenterez les dernières actions en la matière dans votre région ainsi que le cas échéant les blocages que vous pouvez rencontrer dans la mise en place et le financement de ces projets par ailleurs la rapporteur pourra également vous interroger à titre prospectif sur la réforme du financement des activités de gynécologie d'obstétrique de néonatologie de prévention ou encore des hôtels h aliier alors je précise que notre réunion est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera ensuite consultable en vidéo à la demande alors je vais vous laisser la parole sans attendre pour une courte intervention liminaire je passerai ensuite la parole à notre rapporteur Véronique Guillotin pour une première série de questions et bien sûr nos collègues ici présentes pourront bien sûr intervenir aussi pour vous interroger voilà je vous laisse je vous laisse la parole est-ce que vous nous entendez bien en visio absolument mercici merci madame la Présidente bonjour à tous mesdames les sénatrices madame la rapporteur euh peut-être du coup effectivement en intervention liminaire pour vous dire quelques mots en euh peut-être gardant à l'esprit que je pense que la région Île-de-France enfin que en fait chaque région a ses spécificités et je pense que c'est effectivement important que vous ayez une vision de la diversité des situations euh on pourrait ainsi penser que l'île-de-fance est très peu concerné par certains sujets qui vont peut-être plus concerner certains de mes collègues vous avez évoqué la question euh ben du volume d'activité nécessaire ou de la fragilité de certaines petites structures euh on y reviendra sûrement mais évidemment euh euh on a d'autres euh problématiques en île-de-fance euh peut-être je voulais partager quand même euh trois idées avec vous euh la première d'abord euh une une sur le constat euh en fait l'Île-de-France contrairement de manière plutôt contreintuitive on est une région où tous les indicateurs en matière de périnatalité sont inférieurs à la moyenne nationale donc en fait on est une région où bien qu'on n pas euh certains sujets que d'autres régions peuvent connaître en matière d'offre euh de soins euh on est une région où les indicateurs de périnatalité sont très dégradés et j'y reviendrai la deuxième idée c'est qu'on a une région avec des disparités énormes notamment sur ces indicateurs en matière de santé périnatale le plus commun étant le taux de mortalité infantile donc c'est celui que j'utiliserai et et et le le la la troisième idée que je voudrais partager avec vous c'est que l'enjeu pour nous il est essentiellement au niveau des ressources humaines en santé et donc du coup de la capacité à recruter à fidéliser à attirer des professionnels de santé dans le champ périnatal c'est bien évidemment les sages-femmes mais c'est aussi les infirmières puricultrices principalement je voilà c'est je voulais être voilà donc ça c'est vraiment voilà de de manière un peu macro et si on a le temps ou si vous le souhaitez j'y reviendrai peut-être vous dire un mot quand même sur la santé mentale euh la santé mentale maternelle où je pense qu'on a un sujet je crois que d'ailleurs vous l'avez d'ors et déjà eu l'occasion d'en débattre avec certains des des personnes qui ont été certaines des personnes qui ont été auditionnées euh du coup si je reprends le premier constat en fait une on a une dégradation qui est plus marquée de la santé périnatale en Île-de-France depuis une dizaine d'années que qu'en France que la moyenne nationale le taux de mortalité infantile en 2020 il était de de 4,08 pour 1000 naissances vivantes à comparé au 3,3 Fran France hexagonale donc vous voyez on est quasiment 0,8 points au-dessus enfin 0,8 pour 1000 au-dessus de la moyenne nationale donc soit quasiment 25 % hein en fait euh on a un taux de mortalité périnatale qui est de la même façon un peu supérieure et surtout on a un taux de mortalité maternelle qui est à 12,3 femmes pour 100000 femmes de 15 à 54 ans versus 0,8 France hexagonal donc de la même façon là on est quasiment 50 % au-dessus du taux de la moyenne nationale alors vous allez me dire mais euh et et on a suivi la même évolution c'estàd que en 2001 l'Île-de-France était à 4,51 pour le taux de mortalité infantile ça a baissé jusqu'en 2013 et ça remonte depuis 2013 donc on est vraiment sur la même évolution mais en revanche toujours au-dessus pour le taux de mortalité infantile donc évidemment c'est un sujet qui nous préoccupe on est très enfin voilà il a a il y a pas de comment dire les facteurs explicatifs sont ceux que vous avez identifié pour la situation sont global en matière de périnatalité essentiellement c'est ces deux deux facteurs les facteurs socio-démographiques l'âge moyen des mers par exemple les plus élevés en île-de-fance que la moyenne France entière donc ça explique une partie et évidemment la précarité et les difficultés sociales que rencontrent les futurs parents également et et là du coup j'y viens on a des écarts qui sont particulièrement marqués en île-de-fance avec Ben vous le savez enfin c'est une région qui est à la fois très riche mais en même temps avec des populations très pauvres voir extrêmement précaire et j'y reviendrai et donc si on prend le taux de mortalité infantile donc c'est 4,08 en 2020 en moyenne pour l'île-de-fance mais ça peut monter jusqu'à 5,3 de mémoire pour la scène saint-denie et de même que pour le Val de Marne et le Val d'Oise qui sont tous les trois au-dessus de la moyenne régionale et donc la scène Saint-Denis est à nouveau 25 % au-dessus de la moyenne d'île-de-fance donc on a vraiment des territoires qui sont des disparités extrêmement fortes et ça se retrouve par exemple enfin voilà on on a beaucoup d'exemples en la matière ça se retrouve je reprendrai cet exemple là mais on on vous en avez sûrement entendu parler on a une on a des des difficultés pour des femmes qui sont sortantes de maternité c'està-dire qui n'ont plus de raison de rester à l'hôpital qui n'ont pas d'hébergement en fait c'est qu'on on arrive pas à leur trouver un hébergement d'urgence et donc on a des femmes qui restent à la maternité non pas pour des raisons médicales mais pour des raisons de d'hébergement en fait qui sont sans domicile fixe et évidemment ces situations d'extrême précarité sont concentrées dans certains départements euh notamment la sain saint l le valdoise et le le nord est de Paris donc voilà un constat d'une santé périnatale plutôt dégradée en Île de France avec des disparités énormes les facteurs explicatifs donc c'est effectivement des facteurs socio-démographiques connus et aussi des questions d'offre d'offre de soins évidemment [Musique] et le la question de de l'offre et moins la question de la quantité il y a assez de maternité en Île de France il y a assez de de Lig de maternité en revanche il a une première question qui est une question de répartition il y a une question d'accès au suivi par exemple on a on a beaucoup de médecins en secteur 2 notamment de médecins généraliste et donc par contre le suivi à avant la naissance et et dans certains territoires plus difficile à faire puisque on y reviendra mais sur la question des ressources humaines on a aussi un sujet sur la densité des médecins généralistes en île-de-fance avec en île-de-fance certes beaucoup de professionnels mais en fait une population énorme et quand on fait le raation entre les deux ben on est dans un désert médical dans beaucoup d'endroits en Île-de-France eu et ces tensions fortes sur les RH elles sont à la fois structurel donc je le disais on j'y reviendrai la la densité de professionnel est plus faible en île-de-fance pour les S FEM pour les infirmières pu pour les médecins généralistes que la moyenne nationale et puis on a aussi des tendances structurelles sur l'exercice des professionnels je pense notamment au sag-femmes avec à la fois une volonté d'exercer en libéral et souvent des départs pour la province pour les professionnels conformes en Île-de-France et un impact conjoncturel notamment pendant les tensions estivales mais j'y reviendrai peut-être un point que je voudrais souligner sur ce constat là et sur le les facteurs explicatifs c'est qu'en fait on a mené en donc depuis le constat de de cet écart finalement à la moyenne nationale on a mené en 2013 des études épidémiologiques et sociologiques pour essayer d'expliquer ce ce ce cet écart supplémentaire francilien et en fait ce qu'il est apparu c'est que c'est c'est facteur que je viens d'énumérer joue mais en fait ce qui joue c'est c'est leur leur interaction c'est-à-dire que c'est à la fois le fait d'être d'avoir des facteurs une situation défavorisée en matière socio-économique et les caractérises du système de santé et donc un exemple c'est que bah quand vous êtes une femme précaire c'est d'autant plus difficile d'avoir un suivi avant l'accouchement et donc du coup on a une difficulté de repérage et cetera et cetera et donc en fait c'est l'articulation c'est finalement l'interaction entre les caractéristiques sociales d'une personne et le fonctionnement du système de santé qui sont le principal facteur explicatif et donc prendre les facteurs séparément c'est c'est pas une bonne approche il faut vraiment intégrer cette cette finalement en quelque sorte ces facteurs se se potentialisent dans le mauvais sens d'ailleurs voilà du coup face à à l'issue de de ces étude euh on a mis en place un plan d'action évidemment au niveau régional qui a été intégré dans le projet régional de santé 2 qu'on a euh actualisé et réintégré dans le projet régional que nous venons d'adopter en en novembre 2023 la périnatalité est d'ailleurs euh une des deux seules priorités thématiques qu'on a euh choisi de porter dans le cadre du PRS tout simplement parce qu'on s'est dit ben on voulait pas en avoir trop et donc on a vraiment fait cet effort de de focaliser nos justement de focaliser nos efforts avec deux priorités la périnate et la santé mentale et donc vous voyez que voilà sur la périnatalité ça s'explique par la situation très dégradée en Île-de-France eu et ce plan d'action il est évolutif évidemment il est très partenarial on pourra y revenir mais nos principales actions c'est d'abord de de diminuer les inégalités d'accès aux soins donc en en soutenant très fortement les réseaux de santé périnatal euh en en en essayant finalement à chaque étape de rattraper les femmes qui justement ne ne pourraient pas intégrer le le système de santé auraiit soit des difficultés d'accès aux soins soit des difficultés au cours de de enfin pour éviter finalement entre guillemets de les pertes de vue j'exagère et je simplifie un petit peu mais c'est vraiment ça donc on a développé des des actions en médiation en santé par exemple en ce qu'on appelle en littitératie c'est-à-dire du coup comment est-ce qu'on s'approprie les recommandation de bonnes pratiques médical et en fait c'est pas du tout évident c'est-à-dire un professionnel peut donner tous les conseils nécessaire à un bon suivi de grossesse mais en fait pour x ou X raisons un défaut de maîtrise de la langue des habitudes propres le fait que voilà il y a d'autres préoccupations plus prioritaires les maères peuvent ou les futures maères peuvent ne pas en tenir compte et donc du coup on a vraiment un enjeu de de voilà comment est-ce qu'on s'assure finalement que que c'est mis en œuvre une question de repérage évidemment des personnes en situation de fragilité je parlais des personnes qui sont sans hébergement à l'issue de l'accouchement ça peut très bien arriver en fait que au moment de l'inscription en maternité la personne soit hébergée chez des amis chez des cousins mais en fait elle elle pourra pas revenir dans son logement avec un enfant donc en fait en général ça elle le sait avant d'accoucher elle le dit pas toujours c'est pas évident et donc du coup on a mis en place notamment dans les maternités du 93 des unités d'accompagnement personnalisé des UAP qui ont été testé d'abord à Saint-Denis qu'on a ensuite créé et financé euh notamment à la maternité de Montreuil et euh il doit y en avoir une aussi à euh dans dans les établissements du 93 je pense qu'il y en a aussi à la PHP mais on pourra vous faire la liste si vous le souhaitez euh donc voilà premier objectif c'est vraiment celui-là c'est diminuer les inégalités d'accès aux soins sécuriser les parcours les parcours euh en santé le deuxième c'est l'amélioration de la qualité de la sécurité des soins vous l'évoqueiez euh clairement pour nous l'enjeu c'est d'anticiper les le au maximum les situations complexes entre guillemets donc je pense notamment aux grossesses pathologiques donc depuis 1998 on a une cellule d'orientation des transferts inutéraux qui nous permet d'avoir une vision régionale sur l'ensemble des besoins et d'essayer de les anticiper au maximum on est même allé jusqu'à avoir à un moment où on avait des tensions RH extrêmement forte sur les maternités une un système d'appui au transfert pré et postpartom pour toutes les grossesses en fait euh au niveau régional avec l'idée finalement de pouvoir anticiper les transferts et de pas se retrouver au dernier moment à effectuer un transfert puisqu'en fait on sait que c'est là qu'il peut y avoir des difficultés ensuite de prise en charge donc de la même façon on a travaillé avec les réseaux de santé périnatal pour créer des protocoles de transfert donc pour sensibiliser l'ensemble de la chaîne pas seulement les maternités mais aussi bah les infirmières libérales l'ensemble des réseaux finalement de professionnels on trava évidemment voilà et j'irai pas plus loin peut-être si vous souhaitez ensuite qu'on approfondisse mais j'ai perdu le micro juste le dernier élément sur les ressources humaines en santé parce qu'en fait c'est un sujet extrêmement structurel on essaie de mettre en place un certain nombre d'actions notamment de fidélisation donc on finance par exemple aujourd'hui le contrat d'allocation étude c'est un contrat où pendant la dernière année d'étude on paye les sages-femmes en échange d'un engagement de servir pendant 18 mois dans une maternité donc on en a à peu près en en 2023 on en finance 80 à l'échelle de l'îlede-france mais vous voyez on est sur des volumes qui ont quasiment doublé de en 3 ans mais qui restent quand même assez limité on travaille aussi sur toutes les période de tension pour essayer d'anticiper avec parfois je vous interromps juste le nombre de contrats c'est parce qu'il y a pas plus de demande ou c'est parce que vous êtes limitez vous à 80 contrats est-ce qu'il y a pas plus de chass de s femme qui sont intéressés ou vous avez raison au on jusqu'en 2023 on av'ait pas mis de limite quantitative y compris financière et donc on prenait tout ceux qui rentrai dans le dans la case entre guillemets enfin qui remplissait les conditions on commence à atteindre un sujet de financement mais en tout cas c'était pas le cas jusqu'à présent et donc on n pas eu plus de de demandes après effectivement c'est c'est une question puisqueen plus c'est compatible avec les bourses enfin on a fait énormément de de choses pour faciliter du coup ce type d'allocation c'est c'est c'est c'est quand même non négligeable puisque c'est ça représente à peu près une une sage femme sur trois qui sort de de des étude en Île-de-France donc finalement enfin c'est quand même substantiel mais voilà mais du coup ça pose la question en fait du coup du volume de formmer et et c'est vrai qu'on est on a été extrêmement inquiet en 2022 2022 ça a été vraiment l'année la plus difficile en terme de tension sur les ressources humaines quel que soit le le secteur on avait beaucoup de lit fermés en fait on était encore en post covid euh on a eu enfin voilà énormément de tension en Île-de-France beaucoup de gens qui sont partis qui ont quitté la santé qui ont quitté l'île-de-fance et et en fait on a été extrêmement inquiet puisqu'en fait c'est une année où le le taux de remplissage de la filière de formation des sages-femmes n'était que de 65 %. et en fait c'est la combinaison de parcours su plus de la réforme des passelas on a eu une année avec un niveau très très bas de de voilà de d'élèves sag-femmes en fait et là honnêtement moi je vous avoue que en 2022 je me suis dit mais si on narrive pas à former 100 % des sur les places prévues en sagefemme avec les tensions qu'on a on va pas s'en sortir donc pour moi ça reste un point d'attention extrêmement important aujourd'hui on est remonté en 2023 à 91 % de plac occupé rempli je sais pas comment dire voilà par par des élèves sagesfemmes mais vous voyez qu'on est pas à 100 % pour faire ça on a beaucoup poussé pour mutualiser les listes d'attentes puisquon avait des endroits en Île-de-France dans certaines universités enfin dans certaines écoles de sage-femme où on avait des listes d'attentees et d'autres où qui au contraire remplissaient pas le leur place mais voilà on a cet enjeu-là qui est extrêmement fort et ce qu'on voudrait développer et pour l'instant on y arrive pas c'est de travailler sur des posts partagés puisque je pense que beaucoup de gens vous l'ont dit mais une des difficultés pour les sages-femmes qui travaillent en établissement de santé c'est évidemment les contraintes sur le soir et le weekend et notamment les gardes et un des enjeux du coup c'est de travailler sur comment est-ce qu'on répartit cette contrainte le plus largement possible et en fait on aimerait beaucoup pouvoir créer des posts partagés ville hôpital avec voilà qui permettent de de de mieux répartir cette contrainte et de garder finalement pour certaines sages-femmes qui le souhaitent un exercice à l'hôpital en temps partager et en fait en vrai c'est assez compliqué parce que enfin voilà il y a un effet bon et et bon aujourd'hui on y travaille on y arrive pas totalement pour tout vous dire notre premier essai on a quatre contrats comme ça partagés mais voilà je pense que c'est une piste sur lequelle il faut qu'on puisse approfondir parce que pour moi c'est un enjeu effectivement des prochains des prochaines années voilà c'était très rapide mais je suis évidemment à votre disposition pour approfondir merci notre rapporte une question à vous poser juste une question de précision vous avez dit que vous aviez suffisamment de lit et après parallèlement enfin en même temps vous avez dit que il manquait de ressources humaines donc c'est des lit qui sont fermés c'est ça alors tout à fait excellente enfin en tout cas c'était une question quand c'est euh en fait ce qu'on observe c'est que nous on a on n' pas de comment dire on pense pas qu'il y a des franciliennne qui vont accoucher dans d'autres régions donc aujourd'hui on est capable d'assurer un une offre suffisante au regard des besoins en revanche on a deux enjeux le premier c'est la répartition on a certains départements euh où en fait on voit des transferts principalement c'est la scène saint-is vers Paris en fait on a une suroffre entre guillemets à Paris et euh une offre un peu moindre dans le 93 et puis j'évoqué l'année 2022 qui a une année été une année très forte en matière de tension en fait à l'époque on avait environ 250 lit installés mais qui étaient fermé pour des raisons de ressources humaines en santé on a réussi à en réouvrir en 2023 quasiment 150 mais on est encore un peu en dessous du capacitaire installé et donc en fait la question du capacitaire en fait elle se pose vraiment à deux niveaux il y a le capacitaire installé prévu et puis il y a le capacitaire réellement ouvert opérationnel euh finalement avec des professionnels au pied du lit et qui est voilà et et pour tout vous dire la difficulté pour nous elle est moins sur les lits de maternité que sur les lits de néonath en fait nous on a un enjeu à chaque hiver quasiment sur la néonath notamment avec la bronchiolite mais ça c'est beaucoup améliorer cet hiver grâce au bfortus mais voilà on a on sait qu'on a un capacitaire qui est un peu euh qui va d'ailleurs on a prévu dans le projet régional de santé de pouvoir l'augmenter sous réserve qu'on ait les personnes pour staffer ses lit mais en tout cas voilà c'est plutôt là que sont nos limites très bien merci euh je vais peut-être passer la parole à Madame superbiel pour vous écouter en visio merci euh madame Madam les sénatrices mesdames et messieurs bonjour euh donc pour faire un tour d'horizon rapide avant de passer aux questions complémentaires que que vous aurez juste une brève présentation donc l'Occitanie est une région vaste donc en surface c'est la seconde région la plus vaste de France avec 13 départements et elle est très rurale et montagneuse euh donc elle connaît un très fort dynamisme démographique qui est centré sur le littoral méditerranéen et les grandes métropoles de de Toulouse et de Montpellier et sa population est caractérisée par d'importants écarts de densité et une forte précarité euh un habitant sur six est en situation de pauvreté et quatre départements se trouvent parmi les 10 départements les plus pauvres de France donc euh l'offre sanitaire et et et médico-sociale en fait présente des disparités territoriales importantes et donc il faut absolument qu'on puisse euh consolider le le maillage soutenir les innovations et les mutations nécessaires pour mieux répondre à toutes les attentes et en l'occurrence le sujet qui nous préoccupe aujourd'hui euh donc concernant la situation générale euh sur la périnatalité et bien malheureusement nos indicateurs ne sont pas satisfaisants euh donc des vraiment il y a des améliorations importantes à faire par une vigilance constante je dirais que il y a deux situations il y a la situation immédiate pour faire face à une situation dégradée qui est notamment dû aux difficultés RH et puis euh la situation de travail sur le plus long terme euh avec les évolution qui vont être réfléchies au niveau national et et donc toutes les mesures et les innovations qui pourront être mises en place et puis toutes les mesures et ragees afin de de consolider les les situations et et et le système alors euh concernant le l'offre périnatale euh donc l'ocitamie a vu une diminution de son nombre de maternité au cours des des six dernières années on est passé de 44 à 39 euh donc 7 euh en moyenne ont moins de 550 accouchements par an euh dont euh une maternité euh qui est la seule d'un département tout entier donc il faut voir la la situation en fait euh comme Ben une terre contrastée géographiquement donc don les temps de transport doivent être réfléchis en fonction des reliefs et parfois de la météo donc c'est c'est c'est vraiment une une caractéristique importante quand on veut réfléchir à notre maillage et parfois on doit maintenir des offres dans des territoires qui en kilométrage ne sont pas éloignés mais qui vont être difficiles d'accès et donc pour lesquels les temps de transport vont dépasser 45 minutes pour les pour les personnes qui habitent dans ces dans ces zones alors euh la la région dispose de 10 CPP qui sont répartis sur SEP départements et il y a donc une expé pardon une expérimentation de maison de naissance accollé donc à à un ch et on on doit concilier une une demande euh entre certaines personnes qui veulent donc aller vers des accouchements naturels et on a une proportion euh de de femmes qui souhaitent même accoucher à domicile et pour lesqueles il faut absolument les intégrer à un suivi pour éviter que on arrive à des des situations euh euh à risque non dépisté euh et puis euh à l'opposé ce ce raisonnement indispensable d'avoir la bonne gradation des plateaux techniques euh au bon endroit euh accessible et équipé bien sûr de la façon nécessaire et et avec les les bonnes ressources humaines donc avec cette fragilité que l'on a qui est en fait la la conjonction de la nécessité d'avoirah les pédiatres les obstériciens euh les sages-femmes et puis euh les anesthésistes et où euh dans beaucoup d'endroits chaque équipe est de petit effectif et en fait euh un problème sur une seule de ces professions va impacter l'ensemble du système donc euh ce n'est pas une équipe de 12 ça va être qu enfinou de 16 ça va être quatre équipes de quatre euh donc il faut que on puisse anticiper ces ces difficultés donc comme partout euh la la problématique RH et est très importante en ocitanie et donc évidemment ça touche en premier les territoires et les établissements déjà fragiles et bien sûr ça va affecter toutes les professions euh donc qui qui interviennent donc dans le cadre de la périnatalité alors il y a eu des conséquences donc pour la prise en charge des des parturiantes soit par la fermeture de maternité avec des déports de patients sur des établissements de proximité euh euh ou euh euh alors le premier effet étant une rupture d'accès aux soins de proximité relative au aux IVG quand on arrive en en première intention des des difficultés donc euh en en occiitanie donc le le souhait du directeur général est de maintenir euh une offre de proximité et de ne pas aller vers des fermetures de maternité mais tout en réfléchissant euh à la prise en charge éventuellement par une équipe territoriale en s'appuyant sur les collaborations existantes et en premier lieu les ght avec l'appui du CHU et donc chaque territoire est en particulier chaque chaque situation est soit géographique soit en en offre de soins étant spécifique nous n'avons pas défini de solution unique mais plutôt il s'agit de de mettre en œuvre une méthodologie et donc en cela nous sommes nous sommes nous appuyons beaucoup sur le réseau pinatalité Occitanie qui qui est très actif et pour lequel nous avons la chance d'avoir un réseau unique pour toute la région permettant d'avoir donc une une vision globale et des actions concertées pour pour toute la région donc le le travail de fond pour le moment vise à anticiper les difficultés inciter les établissements à définir leurs procédures et puis le leur travail donc en en mode dégradé et et puis à l'opposé étudier des situations on les on verrait comment faire évoluer cette offre et à ce titre donc il y a le sujet des des centres des CPP qui qui est pour nous un un un sujet vraiment prégnant euh donc pour le moment les CPP nous pouvons nous pouvons les les mettre en place quand une maternité ferme mais il y a une demande en fait d'avoir des CPP en complément d'une maternité et pas forcément en remplacement vous pouvez nous préciser ce que sont les CPP les pardon les c'est les centres périnat de proximité et donc où ce sont donc des structures de prise en charge euh des et donc des des des femmes et enfin de la grossesse donc où on va faire un suivi avant l'accouchement suivi de la grossesse et où il serait aussi intéressant de pouvoir avoir un suivi après l'accouchement et donc il il n'y a pas pour en l'état il n'y a pas de l'accouchement ne se fait pas dans dans ce dans ce centre et donc il faut définir l'orientation de la femme enceinte en fonction de donc de des risques évalués pour l'enfant ou pour elle-même donc ensuite savoir l'orienter euh d'blé sur le niveau de maternité adéquat ou en cas de problème savoir l'orienter donc en réaction vers un autre niveau de maternité si c'est nécessaire voilà donc c'est c'est vraiment des des structures sur lesquelles nous pouvons nous appuyer et qui qui rendent vraiment des des services importants donc il y avait des réflexion sur nationale sur des évolutions des possibilités de prise en charge par C CPP et que voilà nous nous nous sommes en attente d'éventuelles conclusions pour éventuellement adapter ensuite et bien il y a donc différents différents disposit positif alors le le dispositif du parcours trupturant des 1000 premiers jours a été très important pour dépister les vulnérabilités euh en revanche ça doit derrière déclencher un travail donc là qui qui est rentré dans le cadre du PRS et qui qui est en cours euh c'estàdire que c ces dépistages de vulnérabilité doivent évidemment déclencher le l'entrée dans dans un parcours et et dans un suivi et donc nécessite une grande vigilance puisque nous avons donc dans certaines zones des difficultés RH donc sur tout le système de santé donc il faut qu'on puisse renforcer cette offre pour que la prise en charge soit sécurisée donc tout au long de de des périodes de fragilité il y a un deuxème dispositif article 51 qui a été développé qui est donc qui s'appelle cocon et qui est donc le qui concerne le suivi des pré maturé euh pour donc s'assurer de de bien accompagner ses ses enfants sur les les premiers mois de de leur vie euh voilà c'est c'est en fait à titre d'introduction les principaux éléments que que nous portons à votre connaissance et bien sûr ce sera complété par des des réponses écrites et et dans l'attente des réponses à vos éventell question très bien merci pour terminer Monsieur si Abdallah si vous voulez bien nous donner aussi quelques informations et euh dans votre propos si vous voulez j'ai vu que le Jura faisait partie des trois départements les moins bien l'outil en terme d'indicateurs justement si vous avez une analyse un peu plus précise sur ce département si vous avez peut-être une explication ou une orientation en tout cas merci merci merci madame la présidente Madame la use mesdames les sénatrices mesdames messieurs je vais essayer de pas être dondante alors je vous dire que pour nous c'est un sujet de vigilance majeure c'est une région rurale très grande de densité faible en terme de population hein c'est à peine 2lions7 une région qui a déjà connu des restructurations par la force des choses hein trois maternités ont été suspendu en à peu près 10 ans non une dans le Jura euh forcé de constater que c'est un sujet particulièrement compliqué complexe à appréhender j'ai fait un peu le tour avant de venir pour vérifier où on en était parce que chaque année nous avons des difficultés à faire tourner nos nos nos maternités et l'objectif c'est de de toutes les garder aujourd'hui vraiment parce que on pour vous donner un exemple on a deux départements où il y a qu'une seule maternité il faut bien comprendre que on est déjà au peut-être au au au plus bas de ce qu'on pourrait garantir comme offre il y a peut-être des discussions sur une ou deux maternités mais globalement la hsone c'est vezou et la Nièvre c'est ne donc deux départements avec une seule maternité et je sais pas si vous vous souvenez mais il y a 3 ans on a eu une grève à nere on s'est retrouvé en grande difficulté à devoir appréhender euh des transferts de de euh de de de de dossiers de parti oriante vers d'autres maternités pour garantir la sécurité des accouchements d'ailleurs à ce titre pour sécuriser nous avons un pu qui est chef de service là-bas hein pour pour bien comprendre que la situation est difficile et qu'elle nous oblige à trouver des solutions euh euh différentes euh en faisant le tour de toutes les maternités de la région on a encore des difficultés sur quasi toutes les maternités un seul trois déclareent avoir des effectifs complets sur le le le côté médical alors médical médecin obstétricien pédiatre et anesthésiste c'est les de CHU et l'hôpital de trvenant l' l'ire urbaine de montbelllier toutes les autres nous déclarent avoir des difficultés sur ces trois trois métiers et le le premier métier qui ressort c'est la pédiatrie la Prati 70 % des maternités nous décareent avoir des effectifs incomplets alors ça peut être deux postes voir il reste un pédiatre c'est pratiquement une sur deux sur les gynécoobstétriciens c'est alors ça s nettement amélioré parce que le sujet nous est arrivé initialement par les anesthésistes quand je suis arrivé il y a 3 ans et là ça va mieux c'est à peu près un ti des maternités qui nous décareent aujourd'hui avoir des effectifs incomplets sur l'anesthésie ça va très bien par contre sur les sages-femmes on est plus en difficulté comme on a pu l'être et d'ici de là il y a quelques difficultés sur les infirmières puèes voilà globalement c'est à peu près la situation donc il y a des coordination des coopérations qui sont effective depuis longtemps au sein des ght au sein même de de de chaque exemirégion c'est le CHU qui vient en appui mais le CHU a aussi ses limites il ne peut pas venir en renfort de toutes les maternités ça n'est pas possible on leur demande d'être vigilant sur les plus grosses maternité mais sans se mettre en danger parce que c'est un hôpital de recours c'est aussi un hôpital de proximité et donc on on on on on a beaucoup travaillé sur ces organisations on anticipe énormément toutes ces difficultés donc on suit de très près avec les directeurs et les présidents de CME et CMG les les difficultés RH on travaille beaucoup sur l'attractivité Jean-Jacques coapel a mis en en place un grand plan d'attractivité en finançant comme pour l'Île-de-France des bourses enfin tout ce qu'on peut mettre en place pour être le plus attractif on travaille beaucoup avec les doyens sur ces sujets là enfin avec le préfet de région la présidente de région pour essayer de de de dynamiser l' aspect attractif de la région en plus de l'attractivité des métiers on demande beaucoup aux professionnels de travailler ensemble pour essayer de de c'est difficile à conceptualiser mais d'avoir des équipes territoriales pour essayer de de faire en sorte que les jeunes se sentent pas isolés puissent aussi travailler dans un contexte un peu organiser au-delà d'une équipe juste locale et pouvoir aussi avoir accès à la à la recherche à des choses comme ça qui leur donneraient envie de rester chez nous on est une région où on accueille beaucoup d'étudiants parce que on est plutôt bon sur la qualité de la formation mais on on garde pas beaucoup de nos étudiants d'ailleurs il y a un delta qui est plutôt sur la tranche des des jeunes générations qui quittent beaucoup la région voilà donc c'est une région qui vieillit mais malgré tout il y a encore des accouchements même si on regarde les données d'accouchement elles ont entre 2018 et 2022 baisser de plus de 13 % et entre 2022 et 2023 un peu plus de 6 % de baisse de la natalité dans notre région donc sur tous ces aspects on essaie d'être vigilant sur les données de santé alors on a beaucoup de mal à les avoir on n pas enfin comme toutes les régions on n'est pas très bon sur la santé des femmes il faut qu'on s'améliore donc on travaille beaucoup sur les dispositifs parcours on a aussi énormément de CPP en place qui ont une offre assez riche assez étendue il y a de la prévention on essaie de d'être sur le parcours un peu avant même l'idée de la conception pouvoir répondre à toutes ces besoins pendant la la la grossesse et bien après et avec des offres qui vont sur des des des des des offres aussi en terme de pédiatrie euh dans ces CPP euh la dernière la dernière maternité qui a été suspendue vous avez entendu parler c'est celle detin il y a maintenant un peu plus de 2 ans pas tout à fait un an et demi donc on a dû alors pour bien comprendre c'était une maternité qui fonctionnait avec 2,2 ETP de gynécoobstétricien et un seul pédiatre depuis des années il y a eu une inspection de Ligas la dernière plusieurs inspections la cour des compti est passé on a tout vraiment essayer de tout mettre en place pour essayer de redynamiser cette équipe de les faire traviller ensemble semble forcétait de constater que on n' pas réussi à faire prendre la mayonnaise entre les médecins ils n'ont pas réussi à s'entendre euh voilà ça a fini par par ce terminer par une suspension avec des problèmes de de de de planning et donc de de voir à nouveau gérer des transferts de de de femmes qui devaient accoucher dans la période de fermeture vers d'autres maternités c'est assez compliqué en terme de d'information et de stress auprès des maman c'est pas très simple à gérer sur le Jura il y a eu une fermeture vous le savez et donc l'idée derrière c'est de pouvoir anticiper quand elles peuvent arriver et de mettre en place des dispositifs de réponse d'information il faut informer il faut mettre en place des dispositifs qui puissent répondre aux besoins et à toutes ces difficultés que sont par exemple les temps de trajet je l'ai entendu de ma collègue on est une région qui est pas simple d'accès le Jura en est un exemple mais le Morvant un autre donc par exemple n jur on a mis en place des conventions avec toutes les sages-femmes libérales qui leur permettent de monter dans le SMUR si besoin ou dans l'ambulance pour accompagner leur patientes en sécurisant c'est on est conventionné avec elle on finance leur j'allais dire la perte de temps mais le temps qu'elle passe à accompagner à hatin on a mis un un dispositif de smure obstétrical en PL donc c'est une sagefemme qui est de garde H24 qui peut recevoir toutes les femmes d'ailleurs qui arriveraient aux urgences et donc il y a une centaine de consultations par mois en général plutôt la journée et si besoin sur des menaces d'accouchement prématuré elles peuvent accompagner le médecin urgentiste qui est lui-même formé mais ça sécurise le médecin d'avoir une sage-femme qui est qui qui a plus l'habitude et qui est plus rodée on a mis aussi en plus des dispositifs de travailler ensemble maintenant chacun doit aussi aller continuer à se former soit à Chalon soit à l'hôpital du du creusau parce que c'est une organisation qui a été mise en place territoriale il y a une éphémage qui est en place une fédération médicale interhospitalière donc entre les établissement de N ver et de Chalon et il y a une convention avec l'hôpital privé du creusau où il y a une maternité localement donc tous ces dispositifs pour essayer de sécuriser au maximum le parcours s'il y avait une demande pour pour une menace d'accouchement prématuré et puis sur la question de de de du repérage des des des grossesses c'est un risque dans tous les PL maternités il y a des staffs médicaux psychosociaux qui permettent de repérer toutes ces difficultés liées à la précarité pour mieux organiser les pris en charge et surtout bien orienter ces femmes pour éviter qu'elles se retrouvent au mauvais endroit parce que souvent ce sont des grossesses plus à risque comme le dit ma collègue euh il y a des dispositifs qui ont été mis en place sur la santé mentale comme les équipes mobiles il y a des dispositifs particuliers dans certains hôpitaux psychiatriques au généraux on essaie de prendre le sujet c'est un sujet comme l'a dit ma collègue aussi qui est majeur pour pour l'agence régionale de santé parce que ça ça fait ça fait ça fait partie aussi de l'attractivité que de la région que de répondre positivement ou en tout cas de sécuriser le parcours périnatal des parents et de la maman alors voilà je je réponds un peu à la volée mais comme il y avait beaucoup de questions dans vos propos on pourra je pourrais continuer à répondre très bien je vais passer la parole à notre rapporteur Véronique Guillotin merci madame la Présidente merci de votre présence et d'avoir accepté de de prendre ce temps pour enrichir notre réflexion et la la rédaction de ce rapport qui doit être rendu fin juin sur la la la périnatalité vous l'avez dit qui est importante pour deux raisons déjà les indicateurs alors ils sont sortis au fur et à mesure mais en tout cas le rapport de la Cour des comptes on a remis une petite une petite couche là dernièrement et puis ce ce rapport est né plutôt du l'interpellation du rapport de l'Académie de médecine on en a pas parlé euh qui donc en qui date de mars 2023 et qui avait de manière assez assez abrupte en fait mis une limite de naissance de de nombre de naissances par an et par maternité considérant qu'en dessous de 1000 ce n'était pas viable et qu'il fallait plutôt concentrer les plateaux d'accouchement pour récupérer notamment des ressources humaines dont les difficultés enfin vous les vous l'avez tout évoqué donc la première question je ce serait un peu le regard que vous avez sur ce sur ce rapport qui a été qui a été c'it une autosaisine de l'Académie de médecine mais bon voilà le regard que vous avez mais en fait les les expliquer les premières explications que vous nous avez donné montrent plus de de en fait de souplesse et territorialisation la deuxième question c'est je pense que enfin visiblement vous considérez que la la périnatalité comme beaucoup de problèmes de santé je pense doivent se traiter plutôt sur le territoire et par territoire on voit bien que les que vos territoires sont différent entre l'île de France Occitanie et la Bourgogne franchecé si on reprend les les quelques sujets en je vais peut-être commencer par l'occcitanie vous avez dit que vous avez déjà fermé cinq maternités sur les 40 et quelques maternités voilà donc ces cinq maternités qui ont été fermé l'ont-ell été si vous le savez et même question pour voilà pour vous donc est-ce que ça a été des fermetures guidées enfin par quoi elles ont été guidées en fait voilà ça c'est la première des questions les maternités qui restent quelles sont elles sont de quel type est-ce que ce sont des maternitésjà en matière de type et puis surtout en matière de de nombre de naissance par par an sur les maternités qui restent puisque vous avez tous tous pratiquement dit qu' voilà souhaitez maintenir cette offre donc est-ce que vous pensez que vous êtes au bout déjà d'une forme de restructuration qui a été faite euh voilà ça c'est c'était également une question av parlé également de des problèmes de d'IVG lors de la fermeture des maternité on l'a peu entendu mais comment vous avez résolu ou quelle réaction ou quel plan vous avez mis face C problème d'accès à l'IVG en cas de fermeture de d'offre de soins enfin de maternité du coup d'accouchement de plateau d'accouchement et la dernière question que je voulais vous vous oui c'était sur le SMUR vous avez l'expérience donc d'un Semur obstétrical je sais pas depuis combien de temps en fait quel recul vous avez sur ce Semur est-ce que vous arrivez aujourd'hui à en tirer un bilan c'est-à-dire en matière de de de est-ce qu'il y a un surrisque par rapport à l'éloignement par rapport à ce que à ce que à ce qu'il était lorsque la maternité était en place et j'avais encore une toute dernière question mais je ne l'ai plus en tête donc je je reviendrai euh je vous la reposerai tout à l'heure oui voilà je vous laisse répondre oui euh donc sur la question des fermetures de maternité donc ça j'aurais pas de détails à vous donner c'était avant mon arrivée mais euh euh donc mes collègues référents périnat me disent que c'était donc des c'était c'était des baliers qui ont été fermés par les groupes de santé euh donc où étaient ces ces maternités voilà en terme de d'offre de soins sur les petites maternités nous on on a donc très clairement le souhait d'un maintien à partir de enfin voilà depuis depuis 2 ans où le directeur général euh est arrivé euh et on a des situations différentes c'est il y a les endroits où il y a une maternité isolée de petitte taille et les endroits où il y a deux maternités de petite taille proches l'une de l'autre euh et où on va les inciter à collaborer l'une avec l'autre et se renforcer mutuellement euh voilà donc ça ça c'est je là là comme ça j'ai pas plus de détails à vous donner sur lesclermateur sur le le sujet des IVG c'est quelque chose auquel il faut qu'on reste très vigilant c'est-à-dire que quand les ressources serag diminuent en fait avant d'avoir d'arriver à à cette menace ou nécessité d'arrêt des des accouchements et bien ça ça commence par une difficulté d'accès à l'IVG et donc on doit rester très vigilant et quand il s'agit de suspendre une activité ou de la réorienter il faut qu'on voit aussi com comment prendre en charge les donc les femmes qui qui donc souhaitent avoir ont besoin d'uneg donc vous aviez donc la la question du transport médicalisé alors en oxitanie nous avons donc une cellule transfert inutéro donc qui est coordonné par le réseau il y a pas de SMUR obstétrical spécifique euh néanmoins le sujet des transports est est vraiment à à étudier parce que alors c'est un un cas spécifique qui m'a été rapporté sur des maternités qui sont limitrophes d'un autre département il peut y avoir des difficultés de transport en urgence par des opérateurs qui ne sont pas habilités à à à passer euh spontanément d'un département à l'autre euh et il peut y avoir aussi euh voilà des des transporteurs qui qui ne ne prennent pas ce ce ce facteur en compte donc on on peut avoir des blocages et donc le le sujet des transport euh en fait et qui va aussi avec celui du développement des hébergements temporaires doit vraiment être réfléchi à part si on on est obligé de restructurer les plateaux techniques euh et et et en leur gradation c'estàdire que euh il faut qu'on puisse avoir le double volet de pouvoir héberger une femme au plus proche de de la maternité du bon niveau dont elle a besoin et où qu'elle soit la possibilité de l'amener au plus vite et un gros enjeux de communication euh donc de aux femmes du bassin de population euh pour vous donner un exemple on a été obligé de de suspendre l'activité d'une d'une maternité donc vous avez entendu peut-être parler sur Gange et il fallait absolument que une femm dont le travail commence sache que euh plutôt que de prendre la route alors qu'elle était vraiment sur le point d'accoucher il y avait des urgentistes à à l'hôpital où la maternité était suspendu qui aurait pu euh faire une enfin une prise en charge intermédiaire en attendant une prise en charge médicalisée mais c'est des situations qui ne sont pas du tout satisfaisantes euh et donc c'est c'est pour pour cela que nous avons besoin de cette réflexion sur sur le CPT en lui-même euh je crois que je n'ai pas répondu à toutes vos questions cependant très bien merci oui je peux alle-y-y je vous laisse alors déjà par rapport à à ces difficultés d'accessibilité nous on a fait le choix aussi d'avoir des hébargements temporaires en tout cas de demander à tout toutes nos maternités de les mettre en place actuellement 80 % d'hébergement temporaire non médicalisé est en place ça c'est une condition importante on peut même imaginer aller plus loin pour pour ce sujet sur le sujet du SMUR il y a maintenant pratiquement un an et demi qu'il est en place alors H24 que depuis le début de l'année il y a à peu près 10 interventions sur un an et demi pour des menaces d'accouchement prématuré en fait sur l'ensemble je crois de mémoire ces trois accouchements à domicile ou en tout cas voilà qui se serait fait de de toute façon donc on a regardé on a comparé et en fait il y a pas eu de de sur non on ne pense pas qu'elles attendent plus longtemps parce que il y aurait un moyen et dans le Jura zéro voilà donc il y a pas eu de sur de surincidence ou de de sur risque là-dessus sur la restructuration et les miles tout ça se fait à l'échelle d'un territoire se fait avec tous les professionnels si c'était mon notre région la barre des milles le CHU les CHU peuvent pas absorber toutes les tous les accouchements ce n'est pas possible donc on ne réagit pas uniquement sur un chiffre mais sur un écosystème une organisation avec l'ensemble des professionnels les collectivités il y a eu énormément de réunions qui se sont fait avec les maires des communes enfin les élux du territoire tout ça peut pas êre peut pas être décidé sur un coin de table je pense qu'un chiffre les données sont importantes hein j'ai pas j'ai pas il y a pas de sujet là-dessus mais ça ça ça se travaille sur chaque bassin de territoire au sein même d'une région tous les bassins sont diff différent l'écosystème est différent donc voilà et puis j'ai pas dit mais il y a un sujet sur lequel on a mis en place des moyens et continue à le faire c'est mettre en place des coordinations villehôpital pour que ça facilite aussi mieux les les parcours entre l'hôpital et les professionnels libéraux ça c'est aussi un point important j'avais parlé des staffs mais aussi ces coordinations qui se mettent en place depuis peu mais qui sont très intéressante surtout quand un territoire comme hatin perd sa maternité la question de la contraception sur tin nous on a tout fait pour en tout cas garder l'accessibilité au moyen à l'orthogénie au moyen de contraception mécanique ou médicamentux donc il y a une consultation spécifique il y a toujours quelque chose qui se fait sur site c'est un point important et on essaie d'y veiller sur l'ensemble du territoire au travers de N P ou en tout cas en organisant sur le GHT une réponse et une offre peut-être rapidement pour compléter sur la situation sur l'île-de- France en fait bien que ça ne se sache pas on a fermé six maternités entre 2017 et 2023 tris entre 2017 et 2021 et tris entre 2021 et 24 quand je dis on a fermé c'est en fait sur la région puisqueen fait la plupart de ces fermetures relèvent de logique de groupe privé puisque c'était six maternités privé eu avec une nuance peut-être quand même pour la plus récente puisqueen fait on a suspendu l'autorisation suite à un événement ind désirable grave ce qui a amené le groupe à à concerné à à fermer la clinique euh on peut constater que c'était si maternités qui faisait toutes moins de 1000 accouchements par an donc peut avoir et c'est vrai que je je pense que l'analyse territoriale elle est indispensable et je pense que les seuils coupprè c'est c'est très compliqué pardon l'enjeu est plutôt celui de la grade 19 maternités qui excusez-moi euh qui font qui réaliseent moins de 1000 accouchements par an sur 75 on a aujourd'hui 75 maternités en Île-de-France et et c'est sur ces 19 il y en a 13 qui sont privés sachant que l'offre enfin aujourd'hui la part du privé dans le total des accouchements en Île-de-France c'est à peu près 15 %. donc voilà c'est pour vous donner quelques ordres de grandeur mais donc même en Île-de-France il y a des cliniques qui réalisent moins de 1 accouchement la plupart sont privés et voilà et peut-être par rapport aux autres questions et effectivement nous on est très attentif à aux activités d'orthogénie à l'IVG euh parce que pour le coup il y a un sujet aussi d'accès territorial qui est important à préserver après la fermeture de la maternité veut pas forcément dire que l'activité d'orthogénie s'arrête totalement puisqueen fait vous savez qu'on peut avoir aussi des IVG médicamenteux enfin en tout cas on peut avoir dans un Centre périnatal de proximité par exemple de l'activité d'orthogénie donc c'est vrai que de la même façon que finalement pour la prise en charge des grossesses on peut avoir une gradation des soins qui permet d'avoir une activité de proximité qui est plus facile à maintenir que évidemment une intervention volontaire de grossesse sous anesthésie générale qui là nécessite évidemment toutes les conditions de sécurité dans bloc opératoire voilà c'était juste les précisions je voudrais juste une précision vous nous avez dit que si maternité avait été fermée c était des maternités privées alors est-ce qu'elles ont été fermées pour raison de financière d'équilibre financier ou pour des questions de RH alors je pourrais pas vous le dire de manière aussi précise en tout cas c'est une décision des gestionnaires plutôt on pense plutôt pour absence de rentabilité mais peut-être que c'est lié c'est-à-dire que sans pouvoir trouver les ressources humaines on on a un problème de de fonctionnement qui est ça tu as une question de rentabilité oui av il y avait le sujet financier effectivement ce que je voulais aborder un une maternité à partir d'un d'un certain niveau d'accouchement je pense qu' entre guillemets même si c'est pas l'objectif que je sois clair ici il y a un niveau de modèle économique qui est pas tenable donc soit c'est subventionné et soutenu soit ça ne l'est pas peut-être dans les groupes privés c'est ce qui se passe dans les dans les cliniques publicque peut-être que c'est subventionné donc ça on arrive à maintenir est-ce que vous pensez que l'évolution alors il y a deux choses on a déjà des décret qui datent de 98 euh tout le monde nous dit il faut les revoir mais on sent bien que personne n'ose trop tirer le début de la plotte de ces de ces décrets entre les décrets et la révision des tarifs qui va arriver avec le la sortie du tout et deux a quel est-ce que vous pensez que ça va avoir un un impact pour solidifier justement peut-être les équilibres des maternités les plus petites ou voilà quel est votre regard sur ces deux sujets concernant le le fonctionnement donc des des des des des maternités euh alors moi j'ai en tête que pour la campagne tarifaire de cette année on a un effort particulier qui a été fait sur les tarifs des maternités donc on va clairement de de ce point de vue là avoir une forme de de remise à niveau qui permet aussi de de voilà sans doute de stabiliser en tout cas de de sécuriser un certain nombre d'établissements euh après c'est difficile de se projeter dans la durée aujourd'hui on n' pas beaucoup de visibilité honnêtement sur les paramètres ou l'impact des réformes qui seraient envisagé en matière de financement euh dans ce qui est envisagé il y a clairement aussi la prise en compte quand même d'une dimension effectivement populationnelle au sens de service rendu sur un territoire donné et donc je pense que ça ça alors peut-être plus dans d'autres régions mais en tout cas je pense que ça c'est un important quand on souhaite maintenir une offre et que effectivement l'équilibre médico-économique est pas évident à à atteindre ça me paraît évident euh j'avais aussi deux trois petites questions avant de passer la la parole à mes collègues euh monsieur si Abdallah vous disiez qu'il y avait aussi un problème d'attractivité pour les personnel soignant je me souviens qu'on a inauguré il y a quelques mois je crois une maison à Montbelliard qui qui qui était à l'initiative d'un professeur du de hospitalier qui donne la possibilité à des internes de loger qui offr des salles de réunions pour les personnels soignants et il avait beaucoup d'espoir justement pour fédérer les équipes soignantes pour vivre en dehors aussi avoir des moments conviviaux en dehors de l'hôpital voilà alors je voulais savoir si vous aviez déjà un retour par rapport à ça la deuxième question que j'ai à vous poser vous avez tous parlé de problématique de RH de recrutement à quel que soit le niveau de de personnel soignant que ça soit des médecins des gyéco des infirmière et cetera on sait tous que dans tous les domaines on manque de médecin que ça soit la santé mentale que ça soit la médecine de ville que alors comment est-ce que vous vous projetez alors même si le numérus closus a été libéré euh on sait tous aussi que la les nouvelles générations ne travaillent plus comme les an hein on nous parle toujours de de deux médecins pour un pour occuper le temps de travail ou ou pour pratiquer les les acte parce que voilà c'est une évolution de la société une mutation dont il faut tenir compte alors comment est-ce que vous vous projetez dans l'organisation territorial par rapport à ces critères-là puisque bon faut pas se leurer on reviendra pas en arrière donc voilà sans donné ce sont des données qu'il faut qu'il faut intégrer qu'il faut avoir en tête euh une autre question que je voulais vous poser puisqu'on en est à quand même à cette problématique de fermeture de maternité de petite maternité quelle est pour vous la j'allais dire la limite à ne pas dépasser alors j'ai bien entendu que c'est au niveau territorial que ça que ça passe mais quelle est la quel est le rapport aussi entre le le le temps de transport la sécurité voilà c'est des questions voilà si vous pouviez préciser un petit peu bah les décrets tu en as parlé alors si vous voulez bien je vais donner la parole à mes collègues parce que à 15h nous avons les questions au Gouvernement je crois qu'anille ou avait des questions à vous poser et voilà et comme ça vous pourrez faire des réponses globales si vous voulez bien Annie je t'en prie je te laisse la parole merci alors il y a un certain nombre de questions que tu vient de reprendre notamment sur la formation mais est-ce que vous pouvez nous donner des indications sur les bonnes pratiques pour mobiliser au plus près des lieux d'exercice les professionnels de santé donc 91 % de de place seulement je dirais occupé mais je pense que si on on prend les médecins on sait qu'ils sont plutôt dans des grandes villes que dans des villes moyennes et cetera donc ensuite évidemment ils ont du mal ils sont un peu hors sol quand on leur demande d'aller en milieu plus rural donc qu'est-ce que dans vos expériences vous pouvez mettre en place pour résoudre en fait ce cette meilleure répartition des ressources humaines donc et professionnelles de santé dans les territoires ma deuxième question c'est sur les la fidélisation on on voit que pas de Matern enfin on ferme la maternité moi j'en fais l'expérience on dit on met en place un centre de pé natalité mais c'est souvent considéré comme un peu un un lot de consolation temporaire parce que à terme on sait aussi qu'ils auront du mal à à être pérénisé et on l'a vu sur des expériences passées parce que les les les sages-femmes par exemple sont intéressés par l'ensemble de l'accompagnement de la femme avant pendant l'accouchement et après et les contraintes de l'hôpital 24h/ 24 finalement sont assez dissuasive pour elle et à choisir centre périnatal elles vont s'installer en libéral enfin moi je le constate je sais pas si vous vous le constatez aussi et et comment redonner finalement de l'intérêt aussi à ces centres de périnatalité qui sont considérés comme un peu voilà le pisalé le lot de consolation quand on ferme la maternité et puis j'avais une autre question concernant vous en avez parlé je sais plus qui sur les accouchements naturels ou la la le souhait de de plus en plus de femmes d'aller vers les accouchement aussi à domicile avec des risques finalement qui sont bah plus importants qu'une prise en charge dans une maternité organisée pour un niveau de prise en charge de catégorie 1 donc est-ce que ça c'est documenté est-ce que vous avez des éléments précis là-dessus parce que moi je le constate aussi et j'ai de de vives réactions de femmes qui disent nous on ne veut pas aller euh à 100 km à coucher euh aller pendant une semaine alors euh en hôpital hospitalier où vous avez parlé d'hébergement euh euh sans non médicalisé donc on a par on a parlé hier type hotelbis et cetera donc c'est vrai que c'est pas un cadre très serein pour aller accoucher alors certains médecins nous dit ça vous arrive deux fois dans votre vie donc moins de deux fois dans votre vie donc vous pouvez bien le faire faire l'effort d'aller accoucher en toute sécurité pour votre bébé dans un hôpital très sécurisé et passer 2 jours dans cet hôtel Ibis de proximité donc voilà mes questions merci Céline brûin ben tout à fait en lien merci d'abord pour les éléments que vous avez donnés on voit clairement que dans dans vos régions respectives vous faites la santé périnatale une priorité est-ce qu'il ne vous semblerait pas que cette priorité devrait aussi être impulsée à un niveau plus national quit ensuite à être décliné parce que je pense que vous montrez très justement qu'il y a des des différences entre régions mais même au sein de chacune des régions et notamment en terme d'attractivité parce que vous déployez des dispositifs tout à fait sensés pour travaill sur cette attractivité mais on peut aussi imaginer que si chaque région met en place ses propres dispositifs dans le contexte de pénurie qu'on connaît on peut avoir des effets de concurrence qui finalement ne solutionnent pas les choses mais déplacent les problèmes première élément et puis en lien avec les questions de formation est-ce qu'on regarde des pénuries et du manque d'attractivité qu'on qu'on constate les uns et les autres vous avez spécifiquement dans vos régions les places ouvertes en formation qui correspondent aux besoins et parce qu'il y a parfois des places qui sont ouvertes mais pas pourvu est-ce qu'elles sont pourvu merci Madame Perol aussi qui voudrait la parole et après je vous laisserai faire des réponses juste une question annexe à ce que vient de dire c sur les étudiants qui sont formés et qui quitte ensuite votre région donc où vont-ils et pourquoi quitent-il la région le Jura et l'- de France sont deux situations quand même qui sont complètement différentes et où vont-ils puisque moi je suis d'Occitanie et en ocitanie on en manque aussi donc où est-ce qu'ils vont bon ben je commence par cette dernière question madame la sénatrice non mais plus globalement sur les ressources humaines en sé je vais essayer d'apporter quelques éléments peut-être nous on constate en tout cas un taux de fite en province en général alors je vous rassure he c'est vrai sur toutes les professions et par ailleurs c'est pas vrai seulement sur les professions de santé globalement l'île-defance est une région formatrice et puis pour souvent des questions de qualité de vie bah les professionnels jeunes entre 30 et 40 ans finalement décide potentiellement d'avoir un enfant ou en tout cas de les élever ailleurs c'est beaucoup l'Arc Atlantique donc en fait la nouvelle Aquitaine mais peut-être aussi la Bourgogne puisque en fait on a des difficultés symétriques mais qui ne sont pas les mêmes c'est-à-dire que nous on a moins de difficultés médical en terme de professionnel mais mais beaucoup plus de Paramé franchement je je le redis mais sur les sages-femmes c'est c'est sidérant c'estàdire que nous on a qure départements qui sont en dessous de 50 % de la moyenne nationale en terme de densité de sagfemme donc en fait ça veut dire que dans le 93 il y a 65 sagfemm pour 100000 femmes de 15 à 54 ans quand il y en a la moyenne France entière c'est 142 65 à 142 donc en fait juste on peut pas voilà donc on en forme mais sans doute pas suffisamment vous avez raison il y a une question de volume de formation nous on réfléchit à augmenter le volume de formation de sagefemme en fait c'est pas du tout évident c'est un arbitrage qui se fait pas du tout au niveau régional c'est pour le coup une dimension nationale moi je trouve que on a un sujet d'éclatement des compétences puisque en fait c'est partagé entre le ministère de la Santé le ministère de l'enseignement supérieur par ailleurs pour les paramédicaux c'est aussi évidemment les conseils régionaux qui sont compétents pour un certain nombre de professions et donc du coup sur ce sujet qui est quand même un sujet majeur et qui qui est une condition finalement de la qualité de la sécurité des soins et du bon fonctionnement enfin voilà je pense que on a un enjeu collectif à quelque part remonter cette priorité effectivement à un niveau plus important vous évoquez du coup le la question du sujet national enfin du niveau national en fait ce qui est compliqué c'est que sans doute dans chaque région il y a des besoins qui sont on couvert mais qui sont pas forcément partout les mêmes c'est-à-dire que il peut y avoir des sages-femmes libérales mais manquer de sages-femmes hospitalières à l'inverse et du coup avoir une densité de sages-femmes qui est la moyenne nationale mais voilà bah nous en fait il nous enfin on a un problème de densité globale donc en fait on a un problème à la fois en libéral et en hospitalier vous vous évoqueiez la question je crois que c'était vous madame la Présidente sur les dispositifs d'attractivité qui fonctionnent que ce soit pour les médecins ou pour les sages-femmes et les paramédicaux en tout cas pour les sages-femmes j'en suis sûr comme pour les médecins un un des levier qui marche extrêmement bien mais qui n'est pas du tout évident à mettre en place c'est les postes partagés soit ville hôpital soit hôpital hôpital c'est-à-dire Centre périnatal de proximité et hôpital qui permet par exemple d'accéder à des programmes de recherche des activités de recherche tu l'évoquais un peu plus tôt dans l'audition on on a si on a parce qu'en fait on a aussi beaucoup de sages-femmes libérales qui disent bah je quitte l'hôpital parce qu'en fait c'est mais c'est un peu tout ou rien on leur laisse pas la possibilité d'avoir cette entre deux finalement parce qu'en fait il y en a beaucoup aussi qui nous disent mais moi si on me proposait de pouvoir continuer à travailler en salle de naissance je le ferais volontiers mais en fait aujourd'hui on n'est pas en capacité de dire bah oui on on on on vous salarie mais enfin et en tout cas elle s'y retrouve pas il y a sans doute quelque chose à travailler pour pour que les professionnel s'y retrouve ça c'est c'est sûr et pourquoi vous n'arrivez pas ou pourquoi vous avez du mal à mettre en place ces postes partagés quel est le frein là alors je pense que est-ce que c'est administratif est-ce que c'est on a alors il y a un sujet de de comment dire de d'appropriation c'estàdire qu'on a créé un dispositif et aujourd'hui je peux vous dire j'ai presque ça me désole moi-même mais on en a quatre en île-de-fance donc c'est pas un sujet de financement euh peut-être que les paramètres sont pas les bons c'est-à-dire dans quelles conditions on peut faire le cumul comment est-ce qu'on cumule parce qu'en fait c'est c'est compliqué il faut arriver à cumuler une activité libérale et une activité salariée donc en fait il y a il peut y avoir des obstacles administratifs il y a un sujet de niveau de rémunération et puis après il y a un sujet de faire connaître le dispositif puisque aujourd'hui ce dispositif il il il cible plutôt des libérales à qui on proposerait une activité salariée à l'hôpital et donc du coup comment est-ce qu'on va les chercher en fait comment est-ce qu'on diffuse cette information et donc on a besoin aussi de relais d'informations qui sont pas voilà donc là nous on en est au tout début de ce dispositif là mais je sais que l'assurance maladie avait réfléchi dans le cadre de sa négociation avec les sages-femmes libérales à intégrer quelque chose dans la convention de la même façon sur les pardon je saute un peu de je suis désolée je saute un peu du du cocal en tout cas moi je suis que c'est un un sujet d'attractivité et c'est vrai sur l'exercice en y compris en CPP ou en en en maternité de proximité entre guillemets et en maternité de niveau 3 par exemple en fait le le la diversité des exercices c'est un facteur d'attractivité ça c'est quel que soit le type de professionnel c'est c'est certain après c'est pas facile en terme organisationnel et en terme voilà administratif aussi et le la deuxième chose c'est qu'effectivement je pense qu'on a quand même des sujets nationaux y compris en terme de répartition des professionnels sur le territoire par exemple les sages-femmes aujourd'hui c'est pas une profession où on a de une des zones surd ou des zones Soudans on a juste des dispositifs incitatifs donc on pourrait imag al je pas suffisamment la carte la cartographie de la densité des sages-femmes mais en tout cas c'est aussi des dispositifs qui j'imagine que les les zones qui sont surdens en sag-femm libéral ne sen vendent pas c'est ils sont bien contentes mais du coup comment on fait collectivement pour avoir une vision euh et une planification finalement qui soit euh adéquate quoi ce qui est pas du tout évident et et par ailleurs on les a aussi poussé à s'installer en ville pour prendre en charge des besoins qui l'étaient plus par les gynéco euh médicaux exactement exactement et et tout à fait et par ailleurs nous on en a besoin aussi pour le suivi des femmes en situation précairees pendant la grossesse et cetera qu'on souhaite qu'il puissent être faire en ville donc c'est sans doute là où il faut arriver à trouver un un équilibre entre euh des dynamiques individuelles des dynamiques collectives des dynamiques locales des dynamiques nationales et puis de l'incitatif et puis du des choses plus planifié en fait entre guillemets et honnêtement je pense qu'aujourd'hui on n' pas tout à fait trouvé cet équilibre sur tous les sujets sur la question de l'attractivité pour vous répondre sur les SEM haain on a fait en sorte que ce soit très large il y a des salariés de l'hôpital il y a des infirmières libérales et des sagesfemmes libérales et des sages-femmes de l'hôpital privé du creusau et elles travailleent tout ensemble et donc elles arrivent à armer par exemple la garde H24 de du Smur et compris des demandes qui pourraient arriver aux urgences concernant les femmes enceintes donc en fait on essaie de leur proposer une activité diverse diversifiée et on a plutôt une bonne adhésion parce qu'on a encore deux sages-femmes qui veulent nous rejoindre donc la question de l'attractivité passe par l'attractivité du métier lui-même dans la diversification même chose pour les médecins on propose des chefs des postes de chef de clinique territoriaux alors on pas beaucoup de candidat mais quand on en a un et qui vous propose des projets de recherche ben on le soutient on l'aide et du coup il fait venir ses copains et ses copines et ça marche comme ça en fait et surtout l'idée de ne pas travailler seul ce qui nous dit c'est bah on aimerait bien être en lien avec un laboratoire de recherche de la ou le CU donc cette question de l'équipe territoriale moi avec les doyens c'est vraiment un sujet de de discussion permanent et et tous les moyens sont bon vous avez parlé de l'innat je peux pas vous donner chif mais on a une bonne expérience sur toute la région ça marche très très bien et c'est des internats ruraux où il faut regrouper tous les tous les métiers de la santé quand ils sont en stage dans un y compris dans le territoire rural et avec des choses très simples à ne pas oublier ils sont jeunes ils ont pas toujours le permis il faut penser au moyens de locomotion le vélo voilà la trottinette ce genre de truc et ça la visio vous organisez des formations même en plein milieu du Morvent mais avec un patron parisien ça va arriver des choses comme ça donc et surtout c'est les écouter et travailler avec eux que veulent les professionnels aujourd'hui oui en effet il y a un équilibre vie profession vie privée sur lequel ils sont parquebûé ils disent on veut bien travailler on veut mais ils sont attentifs j'ai essayé de discuter avec les associations même les plus jeunes ils nous disent pas qu'ils veulent pas faire mais ils veulent pas trop en faire ou en faire alors ils prennent des repères un peu anciens je sais pas si on travaillait comme ça à l'époque mais en tout cas en disant nous on veut pas faire comme les anciens voilà mais ils nous disent il y a pas de sujet mais il faut aussi comprendre qu'il y a aussi tout ce stress les salles de naissance bon quand même pas simple je pas raconter ma vie mais bon je un peu par là quand vous faites un accouchement à domicile je vous regarde mais moi ça m'est arrivé un dimanche matin 9h et demi vous arrivez pour autre chose vous tombez sur la petite dame sur les toilettes bon je peux vous garantir que j'ai perdu quelques kilos c'est c'est quelque chose de difficile voilà je et je tiens à les remercier parce que nous à chaque fois qu'on leur demande un soutien pour maintenir une activité dans une clinique ils répondent toujours positivement même des fois en faisant plus d'heur encore et donc faut pas l'oublier enfin moi je je j'en profite pour les remercier vous et et les directeurs aussi qui nous aident bien alors il y a des fois des sujets administratifs quand on veut soutenir quand on est P qu'on veut soutien une clinique privée que ça nous est arrivé de le demander c'est pas toujours simple fois il faut passer par la réquisition pour permettre que mach il y a quand même un petit sujet un petit sujet de de de comment dire d'alléger les procédures administratives quand on n'est pas du même secteur la PST nous a beaucoup aidé mais la PST ben c'est très bien mais ça aussi des fois appauvr l'hôpital qui fournit CP vers un autre hôpital parce que la la il faut bien comprendre que la la la réserve dont on dispose elle est pas extensible sur la question de la formation nous on remplit tous les postes alors peut-être qu'il en faut plus on a augmenté de deux postes à Dijon on a eu deux interne dès le semest d'après bon des fois je discute avec les chefs de PUL qui me disent ah oui mais ils sont partis à Montpellier mais ils sont partis non mais ils faut alors ils s rigent ils y rigent ils y rigent la seule difficulté c'est par exemple quand on est à Dijon ne verre c'est 2h3 par le train c'est 2h3 par la voiture alors il y a un avion qui a été mis en place mais qui répond en partie mais les internes ben ils ont une vie il s'installent des fois ben la plus grande partie de leurs études ils la font à Dijon pour nous ou à Besançon Besançon c'est plus ramassé mais même envoyer du des professionnels à l quand on est de B c'est pas toujours très simple donc il y a vraiment plein plein de sujet l'attractivité elle n'est pas que le métier elle est l'attractivité au sens large c'est l'accès à la culture enfin je le dis assez librement parce que j'ai rencontré notre directrice deadag ce matin dans la gare mais voilà et et les jeunes sont attentifs à tout ça alors nous on pousse faites des conciergeries occupez-vous de la garde d'enfants ils ont une panne de voiture envoyez un taxi enfin on pousse et on soutient financièrement parce que tout ce qu'on pourra faire pour les aider et pour les bien les accueillir feront qui resteront et qui reviendront travailler chez nous donc voilà on ne se limite pas après c'est pas toujours simple mais malgré tout on a des petites victoires l'anné dernière on pensait avoir des maternité qui fermerait d'ici là on a réussi à à maintenir toutes les maternités et ce sera encore notre combat parce que vous avez raison la distance c'est pas toujours simple alors moi je suis pas je suis pas dans les Pyrénées mais quand même le le haudo vous connaissez madame la Présidente bah quand on est à plus de 45 minutes c'est pas simple alors on sécurise on a des conventions avec les sages-femmes qui peuvent accompagner leurs patientes on a ce mur obstétrical qu'on observe de très près voilà il y a pas de modèle après il faut le travailler avec ses professionnels avec son écosystème ces collectivités parce que il faut du soutien et puis il y a la question de la formation des professionnels aussi je pense à la santé mentale on en a pas beaucoup parlé mais c'est pas quelque chose qui est bien imprégné dans la culture de la formation il faut il faut pousser très fort pour que les professionnels soient formés au repérage très tôt en ne considérant pas que la grossesse c'est quelque chose de beau et de simple qui va rien se passer non c'est pas simple pour vous répondre à j'ai pas des chiffres qui vont pas aller dans le bon enfin pour vous éclairer j'avais posé la question par rapport aux maisons aux maisons de naissance qui se font à côté de l'hôpital j'avais demandé un chef de pôul si tout se passait bien il me dit d'abord il faut pas oublier que la grossesse physiologique dans ces maisons il y a pas d'accès à la péridurale faut pas l'oublier et il me disait qu'il à peu près 30 % de ces grossesses physiologique qui doivent finissent à l'hôpital donc la grossesse physiologique moi il y a 3 ans quand je suis arrivé on a eu un décès à domicile voilà donc bon on est on n pas je je j'ai mais je dis qu'il faut sécuriser il faut être au clair donc voilà pardon je je pense qu'on parle beaucoup j'ai juste une minute tout le monde n'était pas là c'est peut-être un petit retour sur les accouchements à domicile accompagné comme ça qui s'appelle voilà parce qu'il y a les deux types les non accompagnés donc en fait il y a peu on a posé la question voilà sur les les les indicateurs voilà elles avaientes avaient bien mis leurs indicateurs elles sont pas nombreuses donc voilà en fait c'était pas les indicateurs étaient plutôt bons enfin moi j'étais sur surprise dans ce sens-l les indicateurs étaient bons mais pour autant elle c'est un peu ceinture ébrelle quoi je veux dire mais c'est très bien c'est-à-dire que en déjà ell prennent pas tout le monde si c'est trop si elles sont trop éloignées de la maternité elle elle n'accepent pas de de s'en occuper au moindre souci en période prénatale elles ont bien précisé aux personne qu'elle partait à l'hôpital et si elle ne souhaite pas en fait elle ne les suivent pas l'accouchement c'est pareil nous on a le moindre battement fétal qui diminue à peine mais on se pose pas de questions ça part tout de suite à l'hôpital donc effectivement les personnes qui finissent par accoucher mais c'est c'est pas un problème elles s'entendent avec l'hôpital moi j'ai pasfin voilà il y a pas de souci mais en fait ça explique aussi pourquoi leurs chiffres sont bons enfin je veux dire c'est quand même il y a il y a du filtre toutes les enfin tous les 15 jours c'est c'est voilà c'est redirigé quoi bien il me reste à à vous remercier parce que je vois leur tour et nous sommes contrainte par euh par l'horaire euh je vous remercie déjà euh d'être d'être venu de nous avoir donneré toutes ces explications donc on vous a envoyé des petits questionnaires si vous voudrez bien euh vous voulez bien nous nous donner votre contribution écrite et puis euh monsieur je vous demanderai une contribution supplémentaire puisque vous avez parlé d'alléger les procédure administrative quand on n'est pas du même secteur donc si vous voulez préciser justement euh ce qui manque ce qu'il faudrait mettre en place comment est-ce qu'on peut vous aider dans ce cadre-là euh voilà parce que on aimerait bien pouvoir proposer des solutions concrètes en tout cas qui qui vous facilit la vie et qui facilite la vie de tout le monde c'est la possibilité comme notre territoire est vaste et qu'on accouche pas forcément à côté de sa maison quand on accouche un peu loin c'est de pouvoir repartir si un hôpital de proximité en sécurité dans cet hôpital terminé son hospitalisation de de ou 3 jours sauf qu'aujourd'hui on ne peut pas le faire parce qu'il faudrait un gynéco et un pédiatre on a les médecins on a les sagesfemmes on a les infirmiers et du coup ça nous bloque ça nous parce que c'est une demande assez forte des parturiantes enfin femesenceint et ça aujourd'hui c'est pas permisès bien très bien donc mes chers collègues nous nous retrouverons la semaine prochaine et nous entendrons la Cour des comptes et la présidente de la 6e chambre qui viendra nous présenter le rapport sur la p qui a été publiée la semaine dernière voilà je vous remercie et je vous souhaite un bon retour merci beaucoup