Maternités : le point de vue des élus locaux

et bien nous allons démarrer alors mes chers collègues dans le cadre des travaux de notre mission d'information sur la santé périnatale et son organisation territoriale nous poursuivons aujourd'hui notre cycle d'audition en entendant des représentants des collectivités territoriales monsieur Gilles Noël maire de Vars vice-président de l'Association des Maires Ruraux de France donc bienvenue Bienvenue parmi nous et en vis conférence madame Marie Paulle chénau vice-présidente du conseil départemental de Men et Loire en charge de la prévention co-présidente de la commission santé enfance famille représentante de l'Assemblée des départements de France donc bienvenue à vous aussi j'espère que vous nous entendez bien vous entend très très bien merci voà parfait alors je précise que malheureusement l'association des Maes de France n'a pu se faire représenter mais nous adressera une contribution écrite dans les prochains jours alors notre cycle d'audition nous a permis de faire plusieurs constats une préoccupation générale sur la situation de la santé périnatale au regard des indicateurs de mortalité néonatale infantile ou maternelle une tension extrêmement forte sur les effectifs des personnels de santé pédiatres obstétriciens sagefemme ou encore infirmière puirricultrice de même pour les anesthésistes un manque de pilotage dans la politique de santé périnatale marqué par une pluralité d'acteurs qui rend difficile l'établissement de véritables diagnostics territoriaux permettant de répondre aux enjeux de sécurité et de proximité des soins tous ces éléments sont marqués par des différences territoriales fortes C audition complète les échanges que nous avons eu avec les représentants d'agence régional de santé ou lors de travaux consacrés à certains territoires en particulier la mission s'est rendue en meurosel et se rendra demain en Bretagne nous avons également organisé des visionférences pour évoquer les enjeux propres à la Guadeloupe et à maotte en outre si les communes contribuent souvent à la politique de santé les départements on eux en matière de santé périnatale une compétence directe avec la gestion des services de protection maternel et infantile vous nous direz quels sont selon vous les défis actuels pour les missions exercées par les PMI l'atin l'attente de certains publics cibles comme la place à trouver entre les professionnels libéraux et l'hôpital vous le savez cette mission a aussi été constituée en réaction au rapport de l'Académie nationale de médecine qui préconise une rationalisation du nombre de structures de type 1 au bénéfice du renforcement d'un certain nombre de maternités de type 2 il nous paraît indispensable d'avoir votre avis sur ce sujet qui est animé par une tension particulièrement importante entre les enjeux de proximité et de sécurité de soins nous sommes aussi pleinement particulièrement dans la chambre des territoires qu'est le Sénat que la présence d'une maternité est aussi souvent perçu comme une question d'attractivité et de rayonnement des territoires notamment les plus isolés pourtant l'offre de soins actuel ne semble aujourd'hui pas satisfaisante et paraît parfois représenter un risque pour les mères ou leurs enfants au regard notamment de la fragilité de certaines structures au regard aussi en matière d'effectif stable ou complet la succession de fermeture temporaire prolongée ou définitive de certaines maternités ne fait que souligner cette préoccupation surtout derrière une offre facialement maintenue ces fermetures soudaines déstabilisent les territoires et sont source d'incertitude de stress et de ruptur dans les prises en charge des patientes y compris pris dans leur suivi pré et post-natal mal anticipé elles peuvent être préjudiciables à l'ensemble d'un bassin de naissance nous devons en tant que responsable politique assurer l'accessibilité et la sécurité des soins sur tout le territoire nous uvrons cependant collectivement dans un contexte nouveau qui est celui d'une baisse de la natalité mais aussi et surtout celui d'une démographie médicale en crise a de profondes modifications des attentes des professionnels en terme de qualité de l'environnement du travail les solutions ne sont donc ni évidentes ni simples au niveau local comme au niveau national nous conduisons nos travaux en ouvrant le débat sans a priori l'objectif est vraiment d'être utile alors je précise que notre réunion est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera ensuite consultable en en vidéo à la demande alors je vais vous laisser la parole sans plus attendre pour une courte intervention liminaire et je passerai ensuite la parole à notre rapporteur Véronique Guillotin pour une première série de questions et après nous ouvrirons plus largement à mes autres collègues qui sont ici et que je remercie pour leur présence voilà peut-être monsieur Noël je vous laisse la parole si vous voulez madame présidente comme comme vous voulez madame la rapporteur M mesdames Messieurs Je je dem que je vais pouvoir rajouter à votre à votre à vos propos liminire sauf à vous dire que quand on parle d'avenir de la santé périnatale nous maire de de village on peut que s'en réjouir d'entendre ce mot àenir santé périnatale parce qu'il y a longtemps qu'on a perdu ces attributs à travers les fermetures dans les centres hospitaliers de Proxim vous l'avez vous l'avez dit c'est la sécurité vous avez simplement oublié de rajouter la rationalisation des choix financiers qui a fait que on a détricoté ce qui représente un élément d'avenir de nos territoires en fermant ces maternité en éloignant en éloignant toujours plus mesdames mais pas que mesdames parce que quand vous faites une heure une HE et demi pour aller accoucher vous avez peut-être une ou deux fois à y aller en croyant que et vous demandez à votre mari Vous demandez à votre voisin vous demandez à qui vous voulez de prendre une demi-journée de congé une journée de congé et quelquefois entre guillemets pour rien puisque faut salaire si je puis si je puis m'exprimer ainsi donc vous condamnez toute une population par rapport à ça en plus ce que l'on sait c'est que si c'est le bon jour au moins la maman sera pas dérangée par les visiteurs puisque les visiteurs vont pas se taper 3hur de route même si le petit ou la petite est attendu depuis donc Madame l'avenir de de nos territoires ruraux via la périnatalité elle ne peut que compter sur ce principe de ruissellement qui nous vient des villes ce principe qui nous dit mais on est mieux soigné en ville mais c'est là que ça se passe donc ces inégalités territoriales se renforcent continueront à se renforcer vous avez même fait état d'un rapport qui nous dit il faut se mettre dans la perspective de créer des maternités de de de de type 2 c'est joli comme mot de type 2 bon nous on nous on nous accuse bien d'être le dernier kilomètre euh sur nos territoires ruraux ça fait un peu logistique là type 2 je sais pas à quoi ça fait référence mais honnêtement c'est pas de bon ton donc nous on sait simplement si si je puis je puis rajouter quelques mot c'est que les inégalités d'espérance de vie elles commencent à la naissance ou juste avant alors force de constater qu'il y a quelques initiatives dans les territoires ruraux pour engager ou pour éviter des grosses cesses à risque si c'est le terme que implique et donc c'est des implications locales un travail qui est qui est organisé mais nous on sait madame la présidente Madame la rapporteur un gamin qui nît aujourd'hui en milieu rural il a 2 années d'espérance de vie en moins en moyenne qu'un gamin qui n'est en ville l'accès aux soins un des déterminants pour cette inégalité d'espérance de vie qui est qui qui pèse 25 % enfin qui pèse un gros paquet jeis dire et on commence comme ça alors madame la Présidente vous nvez pas parlé des sapeurs pompiers moi je vous ai parlé des voisins je vous ai parlé des des de la famille mais aussi nous les sapeurs pompiers qui ont une nouvelle fonction ou tu Demmi une fonction associée à leur travail bénévole parce que l'État a pas encore réussi à nous détruire t sapeurs pompiers bénévoles sous couvert de sécurité d'ailleurs en mettant des pompiers professionnels à 50 km encore une fois les sapeurs pompiers maintenant sont organisés pour accompagner ces femmes qui vont soit dans l'ambulance ils appellent ça un VSAB excusez-moi des termes un peu grossiers que j'emploie pour pour faire ça quoi donc l'Académie de médecine je les remercie de leur préconisation eu égard à leur grand et leur grande professionnalisation mais centraliser encore et encore les maternités soit ils nous transporteront par drone les mamans pour que ça aille plus vite et que ça soit plus simple soit il nous condamnerons encore plus c'est pour ça que dans votre titre vous vous vous avez mis une contradiction évidente pour nous territoires ruraux qui agission plutôt en proximité je le redis avenir et périnatalité donc le maillage territorial si vous voulez c'est un détricotage des territoires qui a été organisé donc c'est une désorganisation organisée qui a été fait notamment sur les maternités mais pas que les plateaux techniques jouent aussi leur rôle effectivement il vaut mieux avoir quelqu'un qui va déprogrammer je ne sais combien d'opérations ben parce que il y a pas assez de personnel où les plateaux sont déjà sont déjà pris plutôt que de recréer à proximité des conditions de donc moi Madame si vous permettez mon outre cuidance je souhaite que des centres hospitaliers puissent être rééquipés puisquon en est dans les gros mots hein type VSAB rééquipé chaque fois que c'est possible dans les conditions sanitaires qui restent à définir de ces petites unités de vie et qu'on arrête de me dire moins de 300 alors je crois que c'est moins de 300 aujourd'hui mais on est peut-être à moins de 1000 je sais plus en en 2008 je me demande si cétait déjà pas moins de 300 bon c'est peut-être 3000 maintenant enfin bref il il changent de règle tous les tous les 4 matins comme c'est comme ça les comme ça lesarrange nous on sait que le mot attractivité raisonne avec maternité dans nos territoires alors on en a pas ni d'attractivité ni de maternité mais on sait on sait que ça sonne donc l'attractivité on la construit sur d'autres attributs mais jamais plus avec la maternité et ça continue donc nous on pense que c'est logique d'emploi supplément sur no territoire de familles supplémentaires au territoire parce qu'ils vont ils vont travailler dans les maternités et dans les services annexes c'est ces personnes qui vont être des catégories sociales aussi professionnelles plus ça ne peut qu'ajouter au vivre ensemble de nos territoires qui se sont délestés grâce à l'état d'ailleurs de tous ces services qui sont bien mieux en ville la Direction des finances publiques la Poste la gendarmerie j'en passe et des meilleurs à l'ône de ce qu'on fait les banques à l'Ô de ce qu'on fait les autres ce qui fait que vous n'avez plus dans nos territoires ruraux alors moi je je parle des moins de 3500 habitants hein on est bien d'accord les ruralités du péri urbain d'ailleurs à l'hyper rural de moins de 3500 habitants où on a plus ces catégories sociaux- professionnelles qui se excusez-moi l'expression mélange avec ces petits gars du du milieu rural alors on sait aussi que le renouvellement des populations en milieu rural est important le le roulement est important euh voire même euh en moyenne je me demande même si il fait pas 43 % de la population les natifs j'allais dire aujourd'hui s'entremêlent et et c'est tant mieux d'ailleurs par rapport à ça sauf quand c'est cette pauvreté exclusive qui s'éloigne des villes mais bon c'est comme ça donc ces ces fermetures sont à Hir on les onit on se bagarre pour mais il faut avouer que l'administration n'est pas spécialement bienvante je vais me permettre de vous donner un exemple pas du tout sur la maternité parce que il y a longtemps que c'est mort tout ça sur les urgences parce que ça fait partie aussi de on parle des maternités mais nous on a un écosystème de santé qui fonctionne ou qui fonctionne pas et les urgences en font partie je vous ai parlé des sapeurs pompiers je les mets dans le même bateau on peut parler de la médecine de ville où on peut parler de de ces de ces dispositifs qui sont avant et après et effectivement avec la PMI qui elle est présente grâce au au conseils départementaux qui agissent également en proximité mais je v parler de ces urgences où c'est la même punition qui n attend tous il vaut mieux aller en ville pour se faire soigner il vaut mieux aller en ville pour attendre l'hélicoptère même si vous avez un AVC il vaut mieux attendre l'hélicoptère qui viendra peut-être pas d'ailleurs et donc nous on souffre de de de de tout ça on souffre les familles souffre nous les élus si vous voulez on se bagarre on en est même à déposer nos écharpes on en est même à manifester bientôt on va s'enchaîner bon ça changera pas grand-chose puisque les maternités sont déjà partis mais sur c'est logique de santé qui dépasse le simple bébé si je puis m'exprimer ainsi pour nous on voit bien que un ça nous a annoncé quelquefois dans la presse ou c'est seulement les grands élus vous les parlementaires à qui on va causer à qui on va négocier je ne sais quoi d'ailleurs mais nous les élus ruraux si vous voulez on va le découvrir quand la messe va être dite on n'est pas considéré on n'est pas concerté sauf à postériori j'allais dire puisque là effectivement les parlementaires vont se bagarrer pour qu'il y ait au moins une information qui soit faite et là on va en avoir un de TR qui vont venir euh de la du cheaflieu de de région et qui vont nous nous expliquer que les conséquences le manque de personnel les problématiques de matériel et et je ne sais quoi font que on est embêté mais on est obligé de faire comme ça l'alternative euh l'ouverture d'esprit c'est pas chez nous que vous la trouverez donc on ferme et vous allez vous taper x km euh en plus donc euh les centres périnatal de proximité oui qu'est-ce que vous voulez que qu'est-ce que vous voulez qu'on fasse une fois qu'on a pleuré une fois qu'on a tapé du pied euh sur la table une fois qu'on en a incendié un ou deux euh on se dit que euh à minima si dans une catégorie de prévention il puisse y avoir une valeur ajoutée et pour laquelle peut-être on peut jouer aussi un rôle hein pourquoi pas mettre des locaux à disposition faire en sorte qu'il y est au plus près de ces quelques femmes qui ont encore des enfants en milieu rural ça puis jouer un rôle donc nous on on a besoin de de ça on a besoin aussi de personnel qui vont aider ces femmes d'un point de vue psychologique avant et après pour tout un tas de de raisons donc on a on a besoin de ça on a besoin d'un maillage pour favoriser et c'est pour ça je je me permets de de parler de l'accès aux soins même si la maternité est pas une maladie c'est pas c'est pas du tout pas du tout mon propos mais restons bien dans dans ses attributions làdessus bon après ces idées de déclaration comme comme ça a été posé des naissances dans la ville au sein du CCP du CPP bon honnêtement cet accessoire c'est bon nécessaire pour faire évoluer les choses mais on n'est pas là-dessus on n'est plus là-dessus mais allons-y on on peut se contenter de peu vous savez nous les petits maires de de so la sécurité si vous voulez moi je je bord j'ai pas mon CAP de de médecin de sagefemme et compagnie hein donc ça vous vous avez compris mes collègues très peu mais il y en a encore il y en a quand même quelques-uns qui ont ça donc si vous voulez ces questions de sécurité nous on est obligé d'écouter de se bagarrer de contester ces questions de sécurité mais si vous comparez au niveau national les morts enfin le taux de mortalité de de ces BB je suis pas sûr qu'on soit champion du monde on e été peut-être champion du monde mais je suis pas sûr qu'en regardant ces chiffres au niveau européen on soit PE peut-être même pas dans le top 3 donc ça ça s'est dégradé ça se dégrade et c'est pas normal au 21e siècle en France d'accepter cette condamnation à priori qui est faite sur ces populations qu'on appelle de nos vœux alors c'est pas qu'on souhaite pas les retraiter mais ils viennent naturellement chez nous mais on appelle de nos vœux cette population jeune mais parce qu'ils vont nous faire manger dans la boulangerie ils vont compter dans l'école ils vont compter dans dans la vie associative y compris quelques parents vont pouvoir être bénévoles et et apporter se vivre ensemble donc moi je sais pas répondre sur les questions de sécurité je suis obligé d'écouter ce qui m'est raconté même si quelquefois je regarde ça d'un air désabusé donc le Conseil départemental il fait partie de de ces liens que l'on a on va dire chronique puisque on parle de maladie maire sous-préfet maire conseiller départemental parce que c'est ces deux acteurs là pour lequel la proximité joue et d'ailleurs je vous dit nous on s'inquiète on s'inquiète de l'état supposé être notamment financier des conseils départementaux en se disant si jamais ils gèlent leur crédit d'investissement ou de fonctionnement à notre égard c'est la misère supplémentaire annoncé à ce que Monsieur Bruno Le Maire nous prépare pour un minima 2025 alors on a déjà connu hein Monsieur Hollande c'est organisé aussi par rapport à ça on a connu ça où les collectivités vont être à même de pouvoir se serrer un petit peu plus la ceinture pourquoi pas allez-y le le confort national peut aussi valoir pour nous les les les petits on a déjà subi ça je vous parle pas des compensations de taxes d'habitation de la CVAE bientôt de la CFE voilà bon bref vous vous en savez sûrement plus que moi simplement nous on on compte on compte les coûts bon voilà donc le Conseil départemental est un acteur primordial pour nous je vous dis si jamais il gè une année nos crédit nous voyez on parle de d'avenir de pinatalité mais nous on dit on est mort par rapport à ça il joue un rôle sur les PMI jou un rôle d'accompagnement au niveau assistance sociale etut bon je vais arrêter parce que je vois que vous vous énervez madame la Présidente et je voudrais pas vous du tout je suis simplement mettre du temps et j'ai oublié de vous préciser qu'à 15h nous avons les questions au Gouvernement et que nous serons obligés d'arrêter notre notre audition à ce momentl alors puisque tu veux intervenir tout de suite voilà puisque vous parliez fort justement du conseil départemental je pense que je vais passer la parole à Madame qui justement va pouvoir nous détailler un petit peu puisque c'est c'est sa fonction le Conseil départemental donc je vous laisse la parole si vous voulez bien madame la présidente Madame la rapporteur madames et messieurs les sénateurs Monsieur le Maire en préambule j'avais cru comprendre qu'on on faisait juste une intro et qu'on intervenait directement dans le VI du sujet ensuite euh en intro moi je voulais dire que c'était un sujet qui est vraiment très très important euh je suis effectivement conseillère départementale vice-présidente en charge de la prévention sur le champ de la santé de l'enfance et de la famille donc effectivement cette prévention dans les territoires elle est essentielle elle est je suis d'autant plus attentive que j'ai travaillé en tant qu'infirmière euh infirmière puricultrice alors en maternité et ensuite en pédiatrie en pédiatrie néonatale un peu mais en pédiatrie pendant pendant une une vingtaine d'années voilà donc suite à ça j'ai travaillé également en PMI et ensuite dans une logique de parcours euh je me suis senti légitime à être élu au sein du Conseil départementale cette vice-présidente met me parle d'autant plus que effectivement je pense que en tant qu'élu il faut maîtriser les problématiques de terrain et ce que je mesurais auparavant je le vois encore aujourd'hui plus que jamais d'autant qu'effectivement vous en avez parlé Monsieur le Maire les conseils départementaux ont des budgets qui sont de plus en plus contraints et on voit bien que quand on veut faire de la prévention il faut mettre les moyens et les moyens humains moyens financiers on les a pas à hauteur de ce qu'on voudrait faire mais bien évidemment je vous rejoins Monsieur le Maire il faut absolument qu'on fasse de la prévention en proximité mais pour moi il faut vraiment que on y aille tous ensemble il a pas que les élus locaux à mettre dans la boucle il faut aussi mettre les sagesfemmes libérales les les médecins libéraux tous les professionnels libéraux dans la boucle pour qu'au plus près on maille le territoire alors ce que ce que je peux dire c'est que je va pas être trop longue parce que il y a le sujet de la PMI qui vient derrière et pour moi il rejoint ce sujet-là parce que la PMI assure déjà un travail considérable sur en maillant le territoire en faisant des actions de soutien et d'accompagnement à la parentalité en prévention mais également en en avant la grossesse pendant la grossesse après la grossesse et elle accompagne les enfants jusqu'à 6 ans et leur famillees et tout l'enjeu est de comment faire pour travailler tous ensemble mais effectivement en proximité sur les territoires euh voilà la qualité la sécurité des soins euh elle est essentielle je pense que on peut plus se permettre peut-être de de de faire comme on faisait auparavant parce que tout le monde a des budgets contraint mais n'empêche qu'il faut que dans cette logique de parcours il faut qu'on maintienne la qualité du du service rendu la sécurité autant pour les patients les patientses qui vont accoucher leur famille la structure familiale que pour les professionnels qu'il nous faut ne pas ne pas décourager parce que les professionnels sont vraiment très investis très présents mais il faut aussi que nous élus et sachions leur montrer que on va aussi dans leur sens et qu'on donne du sens à ce qu'on fait aux politiques qu'on met en place voilà donc je pense que je veux pas être plus plus dans un deuxième temps on parlera de la PMI alors et il faudrait effectivement qu'on donne une autre image de la PMI parce que la PMI intervient bien pour tout un chacun et c'est aussi en complément peut-être des CPP comme on en a parlé tout à l'heure des maternités qu' va falloir que la PMI soit vu comme un positif qui reçoit et qui est à disposition de tout un chacun et pas seulement pour les personnes en difficultés social mais pour toutes les personnes qui peuvent être vulnérables à un moment un instant T aussi on peut être parents être être socialement très aisé mais être en difficulté par rapport à un comportement d'enfant ou un enfant qui pleure ou ou une dépression périnatale ça peut être à tout tout moment la PMI peut être là pour accompagner tout un chacun voilà donc c'est cette image ici qu'il faudrait qu'il faut qu'il nous faut modifier bien merci Madame chénau pour votre propos introductif je vais passer la parole à Véronique Guillotin notre rapporteur merci Monsieur le Maire merci la la vice-présidente pour pour vos propos on sent bien chez l'un et l'autre le le en tout cas la la passion de votre à la fois de votre mission et et la défense de vos territoires moi je voudrais juste quand Mme peut-être repositionner son s'est un petit peu échappé repositionner le le contexte de cette mission l'objectif de cette mission est un de faire un état des lieux mais globalement on a enfin j'allais dire c'était assez simple oui et non parce que dès que nous avons démarré cette mission on s'est assez rapidement échappé de la raison pour laquelle on l'a commencé alors je m'explique on a démarré par l'Académie de médecine où on a vu les gros titres 1000 1000 naissances voilà mais je je vais quand même redir qu'après je l'ai relu j'ai un peu fait comme tout le monde j'ai été très rapidement dans les dans les grandes lignes et quand on le relit en fait c'était pas tout à fait une préconisation c'était effecement un scénar qui pouvait valoir ou pas de préconisation entre guillemets si on maintenait des des maternités au-dessus de 1000 quelle serait la carte aujourd'hui voilà la question était un peu différente mais bon je vous accorde que ça peut voilà en tout cas ça a ému beaucoup de monde ça fait réfléchir et du coup on s'est dit bah tiens sur nos territoires les mates de moins de 1000 il y en a 4/ 5 quoi donc peut-être falloir qu'on regarde ça de près et on a ouvert cette cette cette mission qui nous a rapidement mis sur d'autres chemins en fait c'est-à-dire que on est rapidement allé sur des indicateur de mortinatalité et de mortalité maternelle euh de prévention de mortalité de la maman la première cause de mortalité on a découvert que c'était quand même le suicide enfin on l'a découvert il y a à peu près 3 mois enfin en tout cas pour ma ma part et effectivement on a été rapidement mis sur le chemin sur deux chemins différents ce chemin de d'un d'un d'un maillage territorial et ce chemin d'une prise en charge de prévention pré et post-natale qui en fait n'était pas toujours relié mais en tout cas on peut pas faire la part des choses parce qu'on a pas de chiffres qui nous disent pourquoi on est si mauvais dans notre pays pourquoi la mortalité maternelle ne baisse pas pourquoi la mortinatalité on n'est pas de la 3e ou de la 5e à la 25e place des pays de l'OCD voilà donc est-ce que c'est un maillage alors certains disent on a fermé des maths et ça va toujours plus plus mauvais d'autres disent bah le suivi en fait est pas exceptionnel notamment après l'accouchement voilà bon donc on voit bien que c'est un petit peu confus donc il y a pour ma part j'aborderai du coup rapidement je vous interrogerai un petit peu sur les les deux les les deux aspects peut-être revenir quand même sur sur votre votre votre argument de de l'accident vasculaire ser qui est pas tout à fait le bon parce que depuis qu'on va plus dans l'hôpital de proximité avec un AVC ce qu'on a tous décricrié hein ou infarctus en fait on on traite beaucoup mieux les gens c'est-à-dire on démarre le traitement dans le SAMU on l'amène dans l'hôpital de proximité ils font l'IRM machin ils commencent à mettre la perf avant de transporter et on gagne 2h3 de trajet puisque le traitement est démarré avec le le centre de référence donc il faut qu'on fasse attention aux idées reçues de se dire que tout ce qui est prêt bien et tout ce qui serait éloigné serait pas bien enfin en gros je crois que c'est plus complexe que ça ensuite le concernant les les les plateaux nous à quoi on a été confronté là pendant ces 3 mois d'audition très très simplement sur le un problème de ressources humaines et et de tenue de lieu d'accouchement qui ne répondait plus en fait aux exigences de sécurité je crois que vous l'avez dit Madame la vice-présidente je crois que la sécurité à mon sens enfin c'est pas à nous à gérer ce qu'il y est en sécurité ou pas mais en tout cas les chiffres sont tels et on a pu suffisamment de ressources humaines et les professionnels aujourd'hui ne veulent plus aller dans des centres où en fait ils font une semaine sur deux de garde ou une nuit sur trois en fait y il y a on narrive plus enfin il n'arrive plus à recruter la la problématique alors on peut chercher l'explication avant se dire on va former plus très certainement qu'il faut former plus mais on aura des résultats dans 10 ans pour le moment ma question c'est aujourd'hui dans l'état de la situation actuelle avec des fermetures inopinées souvent brutales non organ euh est-ce que vous pensez euh qu'il serait nécessaire en fait effectivement avec les élus et quel rôle vous pourriez jouer si vous vouliez jouer ce rôle- làà pour organiser des circuits peut-être sécurisés effectivement par moment ça demande peut-être de regrouper des plateaux d'accouchement par moment ça demande peut-être de faire une politique d'attractivité mais voilà la question est est-ce que vous ce ce cette raisonlà en fait vous l'entendez euh est-ce que vous la comprenez et en gros comment vous pensez que ça peut être organisé et est-ce que la proximité dans le suivi prépostnatal avec les CPP que je trouve pas joli comme nom mais voilà en tout cas voilà est-ce que ce renforcement des CPP sur les territoires pourrait selon vous répondre à la sécurité au suivi et une amélioration en fait de la santé pré et post-natale en gros déc enfin comment on dit euh désolidariser le plateau d'accouchement à chaque fois qu'on arrive pas toujours pareil hein je mets bien les à chaque fois qu'on arrive pas à recruter et mettre les conditions de sécurité comment est-ce que vous pourriez avoir une acceptabilité de cette solution là concernant les départements et la PMI euh je voulais juste vous interroger sur les 1000 jours euh est-ce que vous pensez qu'une politique des 1000 jours adossée par exemple à des maternités ou des centres de proximité pourrait améliorer effectivement la prise en charge de la de la maman et de et de l'enfant et sur les y compris sur les territoires et d'autres non plus sur les territoires éloignés ou les territoires ruraux voilà pour les deux deux premières peut-être questions que je voulais poser et puis la déclaration vous l'avez dit ça vous semble pas le fait de déclarer les naissances ou pas semble pas pour vous un un un un regard enfin quelque chose de d'intéressant euh les centres de maillage des PMI oui je pense que ça ça a été comment vous quelle quelle proposition auriez-vous pour effectivement changer l'image des PMI aujourd'hui et est-ce que vous dans vos PMI vousz vous rencontrz des des difficultés de d'attractivité des professionnels de santé ou voilà est-ce que vous avez des propositions à faire sur ce sur ce sujet du du maillage de vos de vos centres de Protection Maternelle et Infantile je reviendrai tout à l'heure s'il y a quelques questions merci Monsieur Noël alors madame la rapporteur j'ai j'ai sûrement je me suis sûement mal mal exprimé moi je vous ai dit qu'on attendait l'hélicoptère j'ai pas parlé du reste parce que oui vous avez raison on attend l'hélicoptère madame pour une question d'AVC et on en meurt parce que quand l'hélicoptère ne vient pas au bout d'une heure au bout de 2h au bout de 3h c'est l'ambulance qui vous emmène au CHU qui roule à tombeau ouvert et qui vous amène à 1h du matin ou à 3h du matin alors que vous avez été récupéré par les pompiers à 19h30 chez vous ou je ne sais où c'est c'est c'est ça c'est ce maillon qui sous sous réserve de sécurité fait que le H24 il est pas disponible tout le temps il y en a très peu par région réion madame la Présidente que vous savez com H24 sur sur notre territoire et il y en a très peu vous avez besanon vous avez Dijon puisut c'est Chalon je ne sais où par exemp 9h dans le département c'est h à 19h30 il tourne plus la rapporte c'est juste ça que j'ai dit et je vais pas vous donner nom si vous permettez de personnes qui sont décédé pour des raisons comme ça et tout ça c'est tout simple c'est tout a été mis en œuvre et c'est pas de chance y compris le fait madame le rapporteur que aucunement le Centre 15 qui est à 2h ou 3h de chez vous ne va lâcher l'affaire en disant bon je vais voir si à Paris il y a une solution à Orléan il y a une solution ou autre donc voilà il reste dans ses affaires et il gère ses affaires comme il le fa voilà la sécurité où elle en est mais c'est nous qui qui enâtissons madame les G gens ruraux et ça je suis désolé mais c'est la réalité factuelle que l'on subit donc excusez-moi d'avoir mal exprimé mes affaires mais c'est bien ça au centre Hospital de proximité àp on attend deè chose madame sur l'organisation du territoire par rapport à ces personnes qui ne souhaitent plus Mad on est rattaché à des groupements hospitaliers de territoire pourquoi ces groupements hospitaler territoire continueraient pas comme ils le font d'habitude à puiser sur les petits hôpitaux mais continueraiit pas à organiser les plannings à partir de leur centre euh névralgique j'allais dire celui qui est à la ville le centre hospitalier je sais plus comment il les appelle pour que dans les petits centre dans les centres hospitalier de proximité il puissent organiser ça pourquoi il le feraient pas les urgences même combat or ils le font pas donc merci de nous avoir organisé alors on a eu les régions XXL on a eu les intercommunalités agrandi on a eu les ght parce que c'est tellement mieux et là la sécurité madame la rapporteur elle est un niveau exceptionnel pourquoi on leur demanderait pas non mais vous permettez de dire de temps en temps j'exagère juste un tout petit peu juste un tout petit peu des fois je mets des guim mais mobilisons les gchetés là-dessus le rôle des élus vous nous avez dit vous avez remarqué que la population elle souscrit pas vraiment quand il y a une fermeture ou autre il manifeste dans la rue ils écrivent et autres et Madame rapporteur président sa ce qu'ils font derrière comme c'est un nouvel abandon mais il vot rassemblement national dans nos territoires chez moi c'est juste 40 % alors c'est peut-être malséant de le dire ici mais moi je vous le dis ces organisations ces désorganisations organisé font que nos personnes sont perdu cri se lamente à travers C ces chosesl bon il nous reste plus que la poste donc mais ils essayent quand même la Poste tortiller un peu les affaires non mais oui madame je suis désolé je je je j'entends vous avez un vous avez quelque chose de particulier mais si vous le routz si vous le rattachez pas au territoire si vous le rattachez pas à la transversalité je je vais vous dire deux autres choses derrière madame on perd on perd son temps les uns les autres parce que vousz vous allez continuer à alimenter le Tuy d'org qui est celui qu'organise l'État et c'est pas bon pour nous vous êtes parlementaire excusez-moi de vous dire ça bon allez je vais arrêter parce que je m'énerver les rôles des élus quand vous dites je voudrais juste vous dire vous parliez tout à l'heure du titre de notre mission notre mission c'est bien avenir de la santé périnatale et sa territorialisation donc on travaille sur la santé p natal au sens large que ça soit mère père parce que ils en font partie bébé mais aussi la territorialisation et c'est dans ce cadre- làà qu'on est ici c'est pas uniquement euh euh pour la sécurité mais c'est comment est-ce qu'on répartit sur notre territoire avec ce qu'on a découvert depuis 3 mois non mais ne m'envoillez pas madame la Présidente hein je suis un peuionné de ce que je veux raconter vous dis et je vous dis des choses que que vous savez déjà en plus vous êtes parlementaire donc nous on sait aussi le rôle et le lien avec les collectivités donc on a ça là le rôle des élus avec les CPT sur les territoires moi il faut le construire mais il faut qu'on en discute madame je veux pas vous donner une recette aujourd'hui mais nous on est ouvert sur ces questions là parce qu'on est concerné et on est concernable par rapport à ça et nous on aspire à être présent dans cette démocratie sanitaire parce que faut aussi que je fasse mon Macul pas puisque j'ai cru vous laissez croire que vous n'étiez que dans un silo il faut aussi qu'on fasse notre mais à coule pasa nous les élus on souvent souvent on délègue ces questions de santé à qui à nos collègues des villes ils sont présidents d'un conseil de surveillance au CH au CHU et autres et donc on lui délègue cette affaire là et d'ailleurs il dit mon hôpital il a il a le portable du DG de la RS qui lui dit si vous avez un problème vous m'appelez je vais le régler voilà donc on a aussi nous à prendre un peu notre bâton de pèlerin et à et à rentrer dans ces logiques alors vous connaissez les mots barbares CPTs cts machin machin CLS tout ce que vous voulez mais qu'importe on a besoin un de se documenter pour pour simplement écouter la messe et de des ARS et de bah de pouvoir aussi contribuer à créer les les conditions quand à la PMI moi j'entends madame madame la vice-présidente qui nous dit que ils sont caricaturés au sens social du terme mais honnêtement les femmes y vont qu'elle soit grande petite de ville des sous passous peut-être qu'après et vous avez peut-être raison peut-être qu'après elles n'y vont plus parce qu'elles se débrouill autrement avec peut-être un regard peut-être trop caricatural sur le sens social de de la PMI mais quand elles sont enceintes les femmes honnêtement moi je j'ai jamais entendu dire j'irai jamais à la PMI bon il y a des obligations qui sont comme ça je je arrê la parole mais moi j'ai deux petites deux petites propositions à vous faire vous voulez que je fasse maintenant c'est sûr bon comme vous voulez dans dans cette idée de transversalité je pense qu'il faut aussi qu'on s'intéresse à cette jeunesse qui demain va devenir père et mère je pense qu'il y a un travail à faire le Conseil départemental est largement documenter là-dessus mais on a besoin de de les approcher ces question de sexualité ces question de de prégrossesse j'allais dire on a besoin de faire ça le pharmacien joue un rôle le tout Bible quand il est encore là la famille bref il y a aussi à s'intéresser c'était dans ça ce regard pas exhaustif mais un peu plus large je pense qu'il faut aussi qu'on s'intéresse et nous on on a peut-être par nos bénévoles par nos le monde associatif on a peut-être un rôle à jouer là-dessus donc on on est ouvert cette question et puis la dernière j'espère que vous m'en voudrez pas sur ces questions d'organisation moi et de personnel moi je pense qu'il faut qu'il faut qu'on fasse montre de souplesse par contre n'en parlez pas à l'Académie s'il vous plaît faut qu'on fasse monre de souplesse et que les lieux de naissance avec un encadrement hein il puisse être autre que simplement être uniquement dans ces maternités de type euh de type voilà mais pourquoi pas des maisons de naissance de proximité pourquoi pas réfléchir à autre chose je je dis pas rouvrir une maternité on en a visité des maisons très bien très bien mais voilà nous il nous semble que c'est que que que que c'est pas une gageure de retravailler et de réinventer bien évidemment tout à l'heure je vous ai dit euh de remettre euh dans les centres et en ruralité des plateaux bien sûr que non enfin bien sûr que non oui je le dis quand même mais sous une forme peut-être plus souple ou ou différente euh parce qu'on a aussi une jeunesse qui aspire à autre chose que peut-être ce que les générations précédentes ont fait ou de revenir à ce que il y a quelques temps quelques alors est-ce que c'est centaines dizaines cinquantaine d'années j'en sais rien on pouvait naêtre aussi à la maison là c'est pas forcément la maison son domicile mais créer un espace moi j'appelle ça maison de proximité je enfin je je sais mais voilà j'espère que je j'ouvre la la pas une boîte de pendor mais une boîte de naissance non mais merci on a pour les ght quand même on a une parce que sur les deux trois interventions que vous avez fait on a quelques on a bien évidemment travaillé sur le fait de dire est-ce que les ght peuvent faire voilà irriguer alors nous sommes des élus vous êtes nous sommes des élus nous avons ouvert ce rapport là et nous avons une réalité qui nous qui nous est imposée comme elle vous a imposé alors la la la question a été posée dans certains cas c'est fait dans certains cas quand il y a un soutien d'un ght ou d'un CHU encore possible avec une maternité ils le font les équipes travaillent ensemble et pu ça se passe plutôt bien et les maternités même aujourd'hui de ce que l'on nous dit je met dit guillemet c'est tout aussi compliqué pour eux aujourd'hui à recruter et plus ça doit diffuser ailleurs plus c'est compliqué à solidifier donc il y a aussi un frein une réalité en fait qui s'impose là mais quand c'est faisable je pense qu'effectivement c'est une solution pour le le la première sur les les autres modes d'accouchement on a également ouvert le sujet on n'est pas resté exhaustif donc oui il y a des il y a des maisons de naissance voilà ça peut être dans certains cas mais c'est toujours à côté d'une maternité en cas de sécurité et puis les accouchements à domicile tout ça existe peut être déployé par contre ça reste marginal et il y a toujours effectivement quand même la sécurité à garder parce qu'on peut pas non plus faire fit de cette faire fit de cette sécurité en tout cas voilà B juste pour vous répondre sur les trois interrogations que vous avez dire qu'on a ouvert les champs bien évidemment ravi de vous entendre dire qu'effectivement et je crois que ça c'est une vraie c'est c'est une enfin quand on a des des soucis en prépostnatal avec nos indicateurs je pense que l'information l'éducation dès le plus jeune âge peut-être au centre justement de de CPP un peu plus dynamique que pourrait être une maternité sans accouchement qui fait un peu maternité rétrogradée où on pourrait effectivement y adosser la PMI la maison des 1000 jours de l'éducation enfin il faire venir des professionnels santé de territoires et gagn en ité pourrait être effectivement une voilà des propositions pour regagner et peut-être vous avez pas parlé de la santé mobile mais je sais que vous y êtes attaché parce que vous avez fait des rapports assez nombreux d'ailleurs sur la santé en ruralité que j'ai lu avec la plus grande des atttentions et voilà il y a quelques propositions effectivement intéressantes alors avant de vous passer la parole madame moi je voudrais aussi faire une petite précision sur la sécurité au cours de nos nos auditions on nous a très souvent dit que quand il un pépin plus personne ne veut endosser la responsabilité et que au sein d'une équipe même au sein d'une équipe c'est très difficile parce que émotionnellement c'est très difficile à vivre et à assumer et à accepter quand il y a soit un bébé qui qui n'arrive pas à survivre soit une maman qui décède et ça on nous l'a dit et redit aussi hein c'est aussi la problématique il faut une équipe qui soit vraiment présente vraiment en souder pour que cette responsabilité ne repose pas que sur la tête d'une personne et j'englobe là les les équipes médicales mais j'englobe aussi plus largement bah éventuellement les élus éventuellement tous ceux qui ont une responsabilité et qui sont dans un qui sont à la décision parce que voilà qui est-ce qui enosse si la la la femme enceinte est mal orientée ou si l'accouchement qui était prévu sans aucun risque tout d'un coup se passe mal comment est-ce qu'on fait et qui est-ce qui va assumer cette responsabilité alors on va dire oui on veut dans dans chaque territoire ce qu'on comprend nous sommes avant d'être des des parlementaires nous sommes des élus de terrain donc on on connaît tout ça on travaille dans nos territoires aussi mais on veut tous avoir les meilleurs soins partout répartis dans dans si possible dans le plus grand nombre de communes mais après voilà cette responsabilité là cette sécurité qui est-ce qu'il endosse je vous passe la parole maintenant madame chéno si vous voulez bien puisqu'on a pas mal parlé des PMI et des départements oui pu je je vois qu' il nous reste plus que 40 minutes donc je vais je vais essayer d'aller au plus rapide mais c'est assez dense et effectivement sur la PMI parce qu'on en a peu parlé mais c'est vraiment le cœur du sujet pour moi parce qu'au titre de la prévention de proximité euh plus que jamais il est nécessaire de renforcer les PMI on sait que les professionnels de PMI vous avez parlé de professionnels tout à l'heure nous on a des professionnels qui sont vraiment très spécifiques très spécialisés dans leur domaine qui sont très investis qui font le maximum dans l'accompagnement des familles dans le repérage dans le soutien et le à la parentalité qui s'adapte aux besoins des enfants qui s'adapte aux besoins des des territoires avec la volonté de toujours prendre en considération le pouvoir d'agir des parents et de les conforter dans leurs compétences mais aussi de sécuriser effectivement l'avenir des enfants et des familles euh on parle bien on on appelle ça la PMI Protection Maternelle et Infantile peut-être qu'il faudrait revoir la terminologie parce que maintenant on ne parle pas que de mère mais évidemment de couple avec l'enfant euh on sait que l'âge moyen de la mer c'est 31 ans 30,9 ans en France euh nous on peut je peux vous dire que on a diminué nous dans notre dans le dans le ménéloir de 75 % la le nombre de grossesse chez les mineurs entre 2013 et 2021 grâce à toute l'éducation à la santé et tout ce qui est fait en prévention par les centres de santé sexuelle et c'est là où Monsieur le Maire je vous rejoins auprès des jeunes on a un gros travail à faire avec sur cette prévention et là ça a porté ses fruits ça n'est pas suffisant disant les centres de santé sexuelle doivent être aussi mis en lumière parce qu'ils font un travail considérable en prévention également je voulais dire qu'il n'existe pas de profil particulier en PMI parce que c'est un service universel mais on repère quand même beaucoup de vulnérabilité que ça soit sociale psychologique médical c'est un service qui est accessible à tous sans discrimination aucune mais pour autant on reçoit de plus en plus de familles sans ressources sans papier famille migrantes des familles dont les parents sont parfois déficients intellectuels qui mettent en difficultter aussi les professionnels de PMI la santé mentale est plus que jamais prignante en ce moment c'est d'autant plus compliqué de de les prendre de les accompagner et nos professionnels ont besoin d'être formés au titre de la santé mentale aussi pour pour pour se faire un soutien les TISF qu'il ne faut pas négliger qui sont les pardon les techniciensnes d'intervention sociale et familiale qui interviennent en précocément dès la naissance pour accompagner les familles pour palier ce temps que ça soit au niveau du handicap ou au niveau de de la prévention précoce mais c'est insuffisant à ce jour le maillage le maillage par contre dans les départements au niveau de la PMI est vraiment bien fait chaque département au regard de ses missions qui sont obligatoires on est d'accord s'adapte aux besoins des territoires et aux besoins de tous les publics accompagné mais en tenant compte du partenariat local parce que sur certains territoires il y a un partenariat qui est très riche avec lequel on peut beaucoup travailler en proximité et mais en règle générale moi je vais parler de mon département où le travail on a nous avons 11 maisons départementales des solidarités mais nous assurons également des permanences délocalisées soit dans les mairies soit dans les annexes au plus près et on fait également beaucoup de visites à domicile pour moi la visite à domicile elle est très riche à tout niveau on se on visualise bien l'entourage l'environnement on prend la dimension familiale dans toute sa dans toute sa globalité euh les les ceci étant dans chaque département ça peut être parfois hétérogène c'est lié aux politiques nationales qui sont déployé dans les territoire selon les selon les la stratégie départementale euh les difficultés que nous rencontrons sont essentiellement je l'ai dit les professionnels on arrive à recruter on a parfois du mal à les fidéliser parce qu'on peut pas al on leur donne pas euh la possibilité de travailler comme ils considèrent qu'ils doivent travailler euh faute de moyens RH on est d'accord les besoins ont augmenté les situations sociale augmente le contexte est compliqué les sollicitations sont de plus en plus importantes le besoin de soutien et de et d'accompagnement la parentalité devient très très important il y a des familles qui sont qui sont en grande précarité il y a des familles qui sont à la rue il y a des logements insalubre il y a des personnes qui sont sans séjour sans couverture sociale les professionnels ont parfois un sentiment de solitude et d'incompétence face à ces problématiques social il y a les troubles de santé mental je vous en ai parlé il les troubles du comportement il y a les parents porteurs de handicap intellectuel il manque d'accompagnement de proximité et c'est souvent l'AZ ou la PMI qui est obligé de mettre en place des choses parce qu'il manque des dispositifs dans le ménéloir on peut parler du sas 49 c'est un dispositif innovant qu'on a mis en place pour accompagner tous les parents porte dont l'un au moins est porteur de handicap et vraiment on arrive à un résultat qui est vraiment très très intéressant mais ça ça mobilise ça mobilise beaucoup de moyens RH mais les compétences et les habilités parentales sont vraiment mises en en exerg et ça fonctionne très bien euh sinon euh on je voudrais dire aussi que la grande difficulté des équipes de PMI c'est d'être rappé par d'autres missions qui sont très chronophages avec toutes les situations de de protection de l'enfance le suivi des modes d'accueil qui est très important pour vous et également Monsieur le Maire dans les territoires avec que ce soit les assistants maternels ou les établissements qui accueillent des jeunes enfants avec les exigences réglementaires qui augmentent et les demandes de contrôle des des établissements qui vont se renforcer et de ce côté-là euh voilà c'est important les parents doivent pouvoir confier leur enfant en toute sécurité donc c'est important de contrôler et de mesurer comment ça fonctionne au niveau de l'accueil des jeunes enfants ça fait partie des d'une émissions on sort de la périnalité mais ça s'additionne une autre difficulté de suivi des parents par les enfants c'est c'est le en fait les sagesfemmes libérales suivent la femme enceinte euh et une fois qu'elle a accouché pendant un mois le problème c'est que ces enfants qui ont été suivi ces parents pardon qui ont eu un suivi par une sage femme libérale euh s'arrête très souvent au bout du à la fin du mois de de prise en charge parass femme libérale et dans les Territoires nous avons parfois un peu de mal à euh à demandé aux sagesfemmes de faire le la passation finalement de la du suivi euh du suivi de la prise en charge par la PMI ce qui fait que souvent il y a une rupture de parcours et ça peut être ça peut être très difficile pour l'accompagnement des enfants donc qui ont au-dessus d'un mois et les familles qui parfois se retrouvent chez le médecin avec une des difficultés importantes moi j'ai rencontré un maîtressin le jour qui m'a demandé à me rencontrer qui me dit on a des des politiques de de soin qui doivent se rejoindre euh je voilà j'ai j'ai trouvé j'ai un enfant de 3 ans qui est venu avec sa maman l'autre jour avec une montagne de difficulté je me suis trouvé complètement déminie je ne comprends pas que depuis 3 ans personne n'a pu euh n'a pu voir cette situation donc nous dans le département on va rencontrer les médecins là on va présenter les mission de la PMI parce qu'on a besoin de se rencontrer de travailler ensemble que ce soit avec les sagesfemmes libérales ou avec les médecins libéraux euh voilà donc vous dire que nos difficultés c'est de il va nous falloir malheureusement prioriser nos missions on regarde de nos moyens RH qui sont vraiment insuffisants euh malgré le travail effectu en PMI qui est pourtant très important et nécessaire et qui fait ses preuves euh en autre autre point important euh les mamans nous témoignent que c'est vraiment euh le temps de la grossesse elles sont très bien prise en charge que ça soit euh par une sage femme en en centre hospitalier que ça soit en libéral ou que ça soit en PMI euh mais c'est au retour à domicile que toutes les que les questions et les doutes émergent elles sont très entourées et tout d'un coup le tout s'arrête elles se sentent livrées à elles-même et elles ont en plus la responsabilité d'un bébé qui interroge euh la continuité quand elles sont quand sont pris en charge par une sage femme de PMI elle est assurée il y a pas de rupture de parcours c'est un c'est un moment où les femmes sont très fragilisées la naissance est un moment important c'est c'est c'est un B moment c'est un chouette moment pour beaucoup de personnes mais pas pour tous il faut savoir qu'il y a 16,7 % de femmes qui ont accouché qui a 2 mois de grossess 2 mois après l'accouchement font une dépression périnatale 16,7 pourant pour sont touchés par une dépression périnatale le travail en PMI est également de repérer pendant la grossesse les situation de fragilité mais de continuer parce que ça s'arrête pas là la dépression peut durer jusqu'à 18 mois avec vous en avez tout tout à l'heure parlé la deuxième cause de décès des elle fait partie des deux premières causes de décès de suicide maternel donc c'est vraiment très très important et dans le département nous nous nous en avons fait un sujet de santé publique grâce à la snppe nous avons formé des nous avons formé des puricultrice pour sensibiliser tous les professionnels sensibiliser également tout tous les professionnels qui interviennent au titre du département mais hors du champ la p de la PMI et des maisons départementales avec le CHU également pour sensibiliser à cette dépression périnatale qui impacte tout le monde euh voilà je voudrais dire aussi que nous travaillons très bien avec les centres hospitaliers pour la liaison hospitalière qui fait un lien entre l'hôpital et les territoires la liaison hospitalière don donc est permet d'informer les professionnels de PMI de toutes les mamans à les parents les mamans à à à surveiller à accompagner parce que parfois ça peut être fragile au niveau du lien avec l'enfant et il y a des situations de vulnérabilité ou de précarité qu'il nous faut accompagner les consultations en puriculture en post maternité par les infirmières agricultrice de PMI sont un levier qui est très très important à prendre en considération et à ce titre et ce dès le lendemain de la sortie de la maternité et ça dans nos territoires il nous faut absolument mettre en place un accompagnement très important et soutenant dès la sortie de la maternité les mamans sortent le plus très très tôt maintenant de la maternité beaucoup trop tôt pour de ce côté-là donc il faut absolument qu'il y ait un accompagnement euh très précoce moi dans notre département je propose à chaque maman qui vient d'accoucher surtout et sur plus particulièrement pour chaque premier enfant une visite à domicile une visite à domicile très tôt ça permet aussi de valoriser les compétences du parent de le renforcer dans dans sa confiance en soi mais également de mesurer l'environnement familial et et repérer les dysfonctionnements euh on a un point puisqu'on parle de la naissance là un point très important que nous remontent les sages-femmes et pourtant qui ne serait pas compliqué je pense à votre niveau à mettre en place dans les déclarations de grossesse euh les médecins ne renseignent pas forcément le numéro de téléphone de la patiente or l'examen du 4e mois qui doit être fait avant la fin du 3e mois de grosse process ne peut pas être fait la plupart du temps parce qu'il manque ce fameux numéro de téléphone Mesdames et Messieurs les parlementaires si vous pouvez faire appliquer obligatoirement ce numéro de téléphone ça nous permettrait d'assurer davantage de prévention très précoce euh je voulais insister aussi sur le fait que toutes ces visites ces consultations qui sont faites par les puricultrices représentent dans notre département 50 % de l'activité de la PMI 50 % or ces consultations euh ces consultations qui sont des consultation de prévention médico-sociale ne sont pas remboursé par la CPAM comme le sont les consultations de sag-femm et de euh et de médecins euh ce sont des véritables consultations euh médico-social que j'aimerais que nous puissions euh pouvoir faire rembourser par le par la CQ en effet les médecins ne peuvent pas assurer toutes les consultations mais par contre les puricultrices font un travail énorme de ce côté-là et ça ça serait une une bonne façon d'accompagner les département pour assurer ses missions il faudrait également au titre des automatiser le remboursement le remboursement des soins mdicau dans le cadre de la stratégie numérique en santé parce que dans les parfois les terminaux lecteurs des médecins ne fonctionneent pas et quand il fonctionnent pas les médecins n'ont pas forcément le temps d'y revenir comme voilà enfin je voudrais dire que la PNI répond à une logique de prévention de parcours en proximité qui est accessible à tous les publics elle intervient avec les centres de santé sexuelles on en a parlé pendant la grossesse avec les sages-femmes après la naissance avec les infirmières pucultrices avec une et assure une continuité une cohérence des entre sagfemme médecin et puè jusqu'au 6 ans de l'enfant elle prend en compte la globalité de la structure familiale pour une prévention précoce efficiente il y a un véritable enjeu de partenariat à resserrer les liens avec toutes les maternités plus encore partout avec les sagesfemmes libérales avec les médecins libéraux avec tous les partenaires sur les territoire et avec les élus locaux je pense qu'il faut à un moment donné que tout le monde soit autour de la table et qu'on fait qu'on se pose les bonnes question comment on fait ensemble en tant que partenaire euh il y a aussi à assurer la la fluidité la cohérence des parcours autre point mais ça c'est en plus la sensibilisation à la santé environnementale qu'il nous faudra accentuer et là on est très attaché dans le département on a sensibilisé tous les professionnels mais je pense qu'à l'échelon national il va falloir il va falloir effectivement euh monter un monter un peu plus haut moi je voulais dire puisque vous avez parlé des 1000 premiers jours alors nous on les a très en tête hein les les objectifs des 1000 premiers jours mais faute de moyens et rche on n'arrive pas et pourtant on a la volonté et on essaie de faire un maximum de de visite à domicile de consultation et les les les les examens prénateau précoces le numéro de téléphone peut nous aider mais les moyens h RCH on en a vraiment vraiment vraiment vraiment besoin en PMI et je ma dernière ma dernière note c'est à quand une campagne nationale pour mettre en lumière et valoriser le travail effectué par la PMI en proximité en partenariat avec tous les acteurs de de territoire et j'aiété un petit peu longue mais je trouvais que c'était important et je vois le temps qui s'écoule madame merci non très bien très bien très intéressant je vais repasser la par parole à ma collègue rapporteur et puis à mes autres collègues qui participent à cette réunion s'il y a des questions question non pas de question oui alors juste un un petit motou oui sénatrice des côes d'Armor juste un petit mot merci pour vos témoignages à tous les deux sur la la PMI et puis vos propositions très intéressantes et puis Monsieur le Maire j'ai senti une colère très sourde dans vos propos dires et très sourde parce que elle était peut-être pas exprimer à la hauteur de ce que vous ressentez et c'est une colère que certains d'entre nous aussi en tant que sénateur sénatrice on n'est pas on est vraiment des élus de territoire et la la la question de poser autour de cette mission d'information euh bah révèle aussi notre grande préoccupation donc on verra les conclusions mais c'est vrai que moi en tant que sénatrice d'un territoire concerné dans les mêmes la même situation que celle que vous venez d'évoquer on sent aussi une population qui est très euh résigné mais pas toujours la semaine dernière il y avait une réunion à carré qui a été ramé quelques jours avant la date de cette réunion elle a mobilisé 800 personnes 800 personnes donc je je pense que il faut écouter certes les professionnels de santé qui alertent sur les questions de sécurité qui alerte sur une réalité aussi par rapport à la mortalité c'est vrai nous devons l'entendre en tant qu'élu mais moi je ne peux pas me me résigner comme vous à dire que c sécurité ou proximité alors c'est vrai qu'il y a une réalité vous l'avez dit madame la sénatrice madame la présidente de cette commission vous l'aveis dit on est face à une réalité des professionnels de santé qui eux-mêmes ne veulent plus aller dans ces territoires et dans ces maternité de type 1 qui sont sous-équipés en personnel d'abord et puis peut-être aussi en en investissement matériel et modernisation pour autant moi je ne veux pas me rés et dire que c'est une fatalité certes il y a une situation difficile à passer mais là si on travaille sur ce sujet c'est pour nous mettre en perspective pour demain et après-demain et pas seulement pour je dirais même les 10 ans qu'on nous rabâche comme étant 10 ans difficiles à passer je pense que les 10 ans ne sont pas 10 ans parce que les médecins qui sont en formation sont en possibilité de venir dans nos établissements avant dans 10 ans et que moi ça fait 20 ans qu'on me dit dans 10 ans dans 10 ans donc on ne fait rien sauf que on en arrive à une situation où dans nos territoires ruraux nous n'avons plus accès à la santé hier la question des maternités aujourd'hui la question des urgence qui est exactement la même on voit bien les scénarios petit à petit il y a une dérive et finalement face au poids d'une technructure qui nous impose de rationaliser les moyens et de faire en sorte que on concentre tout sur les grands centres malgré quelques petits aménagements je pense au j'ai acheté et cetera qui à mon avis ne jouent pas leur rôle de mutualisation mais qui au contraire ont pour objectif de pomper toutes les ressources au niveau local et moi je ne veux pas d'une France des métropoles je veux une France avec un aménagement des territoirees et quand on est élu on n'est pas professionnel de santé je suis élu je voudrais un aménagement du territoire qui donne le même accès au soins à tous ce qu'on habite à Paris au centre qu'on habite au centre de Lyon ou qu'on habite au finfond de la Nièvre des codes d'Armor ou ou mais avec c'est c'est le c'est c'est le choix et les personnes enfin le contribuable que nous sommes et le cotisant que nous sommes et bien nous avons les mêmes droits donc moi j'ai je souhaite qu'on qu'on travaille aussi sur les la période de 10 ans qui est difficile mais pour lesquel je ne ne peut pas me résoudre à un fatalisme qui fasse que on il y ait pas de solution il y en a il y en a quand on voit qu'on a 2500 étudiants en médecine qui ne passent même plus les concours en France qui vont à l'étranger en Roumanie en Espagne en Italie et j'en passe et et en Amérique donc ça c'est c'est il faut impérativement qu'on se mette aussi face à cette réalité et qu'on qu'on prenne des disposition en tant qu'élu nationaux de notre côté qu'on fasse des propositions aussi dans ce sens merci très bien je crois qu'il a pas très jolie d'abord au cortoisy oblige oblige non tu sais que c'est sexy dire qu'on est cortois pas pas grandchose à à rajouter au plaédoyer d' je vous avais eu au téléphone dans casre d'une audition sur l'accès aux soins et vous m'aviez fait exactement le même le le même plédoyer que l'on comprend beaucoup alors en en tant qu'élu et moi je vais avoir la double casquette médecin et élu et et c'est vrai que je tout au long de ces auditions sur sur la péri natalité ce qui me gêne c'est qu'on met toujours en balance proximité ou sécurité c'est le choix on n pas d'autre choix où on a la proximité et tantis pour la sécurité et donc on est une un mauvais parent parce qu'on n pas choisi la bonne solution pour le si éventuellement il y a un accident se produit ben c'est pe ta faute parce que tu as voulu accoucher près ou la sécurité qui dit donc si on dit sécurité ben il faut se regrouper les métropoles et cetera et on connaît quand même la vision j'allais dire sur le plan national hein de la métropolisation de la France on a même eu en 2018 le projet de du président de la République de dire que dans les départements où il y avait une métropole on faisait disparaître le département je suis concerné Toulouse Bordeaux Nantes Nice et et l'Î et il a fallu qu'on se batte pour garder le département parce que sinon on disparaissait complètement puisque toutes les richesses j'allais dire é concentré sur la métropole si nous enlevé la métropole il nous restait les yeux pour pleurer à répartir sur le reste du territoire qui déjà est plus pauvre et à être encore plus pauvre et et par rapport à l'accès aux soins on est dans cette même logique d'effectivement avec des raisons de sécurité que je comprends franon l'autre jour prenait le le combat avec l'infarctus mais c'est quand même différent c'est quand même différent parce que l'infartctus c'est une pathologie aigu effectivement bon voilà on est bien tous d'accord pour dire qu'il faut aller sur le plateau technique le plus poussé le plus rapidement possible on en est tous d'accord un accouchement c'est quand même dans la grande majorité des cas un accouchement physiologique et que donc on n pas la même notion de d'urgence au sécurité qu'on peut avoir pour pour pour traiter l'infarctus moi je je je crois que notre problème c'est de ne pas arriver à euh réfléchir à comment améliorer la sécurité dans la proximité alors je sais qu'il y a effectivement les les difficultés qu'on a et on le voit bien dans l'accès aux soins en général à amener des médecins des équipes en zone rurale par manque d'attractivité et donc c'est vrai que c'est au niveau du département aussi qu'il faut qu'on réfléchisse à à l'attractivité de nos de nos territoires mais là on est en train de mettre tous les dans le même panier c'està-dire il faut privilégier la sécurité est ce qu'on peut entendre tout à fait ce que j'entends m je vais pas dire que je veux pas que l'accouchement se passe en toute sécurité mais en même temps on ne on axe que sur cette vision sécurité en disant com a dit à l'intriur un jour en ni ah benah après tout vous accouchez moins de deux fois dans votre vie vous pouvez bien faire une heure de voiture oui ok vu comme ça c'est un peu simpliste euh je crois qu'on a besoin de réfléchir à comment améliorer que pour les grossesses pathologiques ça se discute pas enfin et cetera on est une maternité de type 3 et un grand centre un grand plateau la N des r animateurs et cetera et cetera toute l'équipe on en est d'accord mais quand même dans la plupart des cas on devrait pouvoir avoir suffisamment de sécurité pour répondre à quatre 99 je sais pas les chiffres exact ENF la plupart des des accouchements quoi alors bien sûr il y a l'hémorragie qui est pas prévu et cetera et cetera mais mais quand même voilà cette vision de de mettre en opposition proximité et sécurité cette façon binaire de voir les choses me semble me dérange on voit que c'est on voit que c'est complexe quand même voilà après moi je pense pas qu'il est de fatalité en soi parce parce que on pour les soins de proximité par exemple on dit il faut réfléchir on peut pas réfléchir avec l'ancien modèle mais effectivement il faut peut-être réfléchir à un modèle où on trouve un équilibre de proximité alors je moi j'ai pas trouvé la solution pour l'accouchement pour pour la surveillance le machin le suivi on voit qu'on peut peut-être faire même mieux en milieu rural ou en milieu un peu éloigné ou partout parce que y compris alors en P CPP on appelle ce qu'on veut mais on voit bien qu'on a un problème de prévention un problème de suivi après l'accouchement et on a un travail là-dessus énorme à faire et ça ça demande pas des moyens techniques importants d'autant plus que souvent ce ne sont même pas des médecins dont on a besoin besoin des infirmières puèes de revoir un peu les métiers de revoir la formation enfin on voit qu'il y a qu'on peut on peut on se voit dessiner des pistes assez facilement et pour les soins de proximité quand même on a beaucoup de professionnels de santé hein et de nos confrères ont ont été à un moment donné vent debout contre les maisons de santé on voit bien qu'en milieu rural une maison de santé attire donc c'est pas la ruralité le problème ou ou la difficulté d'attirer c'est les conditions de création des exercices qui attirent les professionnels mais aussi et là je pense qu'on on un acte d'accouchement et effectivement un acte qui à un moment donné peut être peut basculer du du très très très facile jusqu'au très très très très grave d'une minute à l'autre et la cette condition là il faut qu'elle soit malheureusement je crois réunie dans dans tous les cas parce que ça peut arriver donc je pense qu'on est quand même avec l'accouchement sur un quelque chose d'un peu particulier mais en terme de fatalité je pense pas je pense qu'on peut quand même mieux faire qu'aujourd'hui pour la santé global en quand même en ayant des propositions un peu concrètes et je moi je trouve que les maisons de santé c'est quand même une vraie réussite et quand on dit oui ça n'attire plus en ruralité ben moi je regrette on a des maisons de santé en ruralité aujourd'hui qui sont pleines de professionnels de santé donc voilà on peut quand même voir un peu un petit peu d'optimisme dans les choses alors avant de passer la parole à Patrice jolie je voudrais moi j'aurais une question à vous poser puisque on se heurte en tout cas au cours de nos auditions c'est ce qu'on a très fortement ressenti à cette difficulté quand les professionnels de santé à s'installer euh soit en zone rurale donc vous l'avez fort bien dit tout à l'heure vous avez dit nous on en a besoin on en a besoin pour qu'il côtoie aussi notre population moi je voudrais vous demander qu'est-ce que vous proposez pour les attirer alors il y a certes les maisons de santé hein on a vu que ça avait une bonne répercussion sur les territoires mais qu'est-ce que vous proposez au à la nouvelle ce que j'appelle la nouvelle génération de médecins qui ne veut plus faire plus d'une soirée de garde par semaine ni plus d'une un weekend de gare par mois qu'est-ce que vous leur proposez pour les attirer pour les et surtout pour les maintenir et surtout pour qu'ils puissent former des comment on dit des équipes stables parce que là aussi on nous a dit et redit que le grand danger c'est d'avoir des intérimaires c'est d'avoir des équipes qui ne se connaissent pas et qui ne savent pas à ce moment-là trouver les gestes voilà donc c'est ma question je passe tout de suite la parole à Patrice jolé et après je voudrais vous entendre sur ma question merci madame la Présidente je vais m'inscrire un peu dans les propos qui de mes collègues qui qui ont précédé pour dire que et d'ailleurs la mission son intitulée vous l'avez rappeler effectivement aborde la sujet à travers l'enjeu territorial effectivement de ce manage ça me paraî fondamental derrière ça il y a quand même il faut entendre le pldoyer qui a été exprimé tout à l'heure un enjeu de cohésion sociale un enjeu d'appartenance à une même communauté républicaine dans laquelle chacun peut bénéficier de cette promesse républicaine de l'égalité de traitement c'est un vrai sujet avec les conséquences c'est au surplu dans des territoires qui ont subi une paupérisation pour beaucoup de territoires EUR au cours de ces dernières de ces dernières décennies donc le sujet me paraît fondamental et la question des moyens mis à disposition pour attirer aussi parce qu'à un moment donné la question de l'attractivité moi j'entends bien ce qu'il se dit il faut qu'on fasse en sorte que nos territoires seractif je connais peu de territoires qui ne fassent pas d'effort aujourd'hui hein pour soit l'échelle communale intercommunale départementale pour essayer de rendre attractif le département de manière générale sur le plan touristique sur plan du cadre de vie et cetera mais également sur l'accueil des professionnels de santé je veux dire à travers des bourses à travers les maisons de santé on en a parlé à travers un certain nombre de de dispositifs mais av aussi une attractivité liée à la rémunération je fais un peu l'exemple on parlerit 2 années en moins d'espérance de vie dans mon département c'est plutôt qu dans notre département c'est plutôt qu d'ailleurs alors je vais compter que sur de de de de de 2 ans de de moins c'est 2 ans de retraite en moins c'est 2 ans de ressources qui nirigit pas le territoire c'est à 1000 € par mois à peu près plus de 5000 personnes qui ne sont pas là alors qu'ell devrait être si on était dans une espérance de vie moyenne à à deux mais c'est même plutôt 4 c'est 60 millions d'euros par an ce veut dire par là est-ce qu'il y a pas un effort à faire pour que ces 60 millions qui nous sont d d'une certaine manière ne soi pas dédiés pour financièrement attirer à un moment donné dans une logique d'organisation libérale de la des professions de santé moi ça me pose pas de souci je suis sûr qu'à un moment donné en fonction des rémunération et de la valorisation qu'on pourra en faire pour l'exercice en milieu rural à un moment donné il y a des gens qui se diraient métropole c'est bien mais en définitive à ce prixl les ruralité c'est pas mal non plus non mais il faut savoir aussi aller jusqu'au bout de certaines logiqu et d'ailleurs ça ne coûter rien de plus en tout cas ce ne serait que le du auquel pourrait bénéficier les les territoires ce serait leur du en quelque sorte voilà après on a parlé des enjeux de métropolisation et cetera enfin aujourd'hui en plus on se paye de mots il y a qu'une métropole en France c'est Paris on a voulu qualifier ça c'est c'est une qualif notion juridique on a voulu géographique on a voulu en faire une qualification juridique enfin tout ça c'est du grand n'importe quoi ça démontre aussi sur plan économique c'est pas nécessairement plus performant que des que des villes moyennes et que la réindustrialisation c'est plutôt à travers les les les villes moyennes enfin il y a quand même il faut aussi qu'on puisse à travers un sujet comme celui-ci bousculer des modèles de réflexion qui qui s'imposent à nous de certaine manière et et même à ceux qui essaient d'avoir un peu de confcience par rapport à ça toujours un peu compliqué on a des schémas de pensé qui s'imposent à nous et la question quand même du fonctionnement en réseau et sortir des logiques centre et périphérie à mon avis c'est quand même un avenir c'estàdire dans l'organisation les réseaux parce que les les les les technologies le le permett enfin et c'eston nous dit que la société travailler en réseau mais qu' on la mette aussi en œuvre à travers les modalités d'action et lesj acheté ça a été dit en je le vois sur mon département ça ça draîne plus que ça irriig le territoire mais c'est ainsi parce qu'il y a des urgences aussi seul centre hospitalier important danière où il y a une maternité qui a 900 900 naissances bien évidemment que c'est une priorité à un moment donné on va pas dire le contraire sauf que bah on ne regarde plus parce qu' il y a plus non plus de direction dans nos hôpitaux de proximité donc il y a plus de projet d'établissement véritablement pensé pensé au sein d'un territoire de le territoire de proximité on voit que les Gachet enfin en tout cas pour ce que j'en entends dire et ce que je connais du mien ça ne fonctionne pas et et et et et merci effectivement pour qu'on continue à travailler sur cette approche l'enjeu territorial l'enjeu républicain des réponses que l'on va pouvoir apporter et j'entends bien le la tension entre les questions de sécurité on veut le meilleur j'ai l'occasion de le dire lorsque quelqu'un nous interpellit en laissant entendre que les élus inconscients ne veulent pas serait pas faire n'importe quoi pour garder une une maternité pas du tout on veut le meilleur pour nos territoires et pour les populations de no territoire et en particulier à l'occasion d'un moment important nous pouront bientôt clore notre audition mais voilà je je vous ai relancé sur un sujet peut-être un peu tardivement mais voilà j'attends quelques suggestions juste avant les suggestions je vais distribuer des relevidé bancaire de la MRF pour vos collègues sénateurs qui ont toute leur place dans cette défense du milieu rural donc ne partez pas trop vite trêve de plaisanterie pour attirer des des profession de santé moi Madame présidente tout sauf de l'argent l'état s'occupe de ça donc nous on n' pas besoin de s'occuper de ça en plus la course à l'échalotte ne fonctionne pas il y en a qui encore beaucoup plus de sous que nous notamment les gros ils ont beaucoup plus de sous que nous donc en vous disant ça euh moi je je regrette que euh ces professionnels de santé soi condamné à ne plus payer d'impôts vous savez France revitalisation rurale ou ZRR comme vous voulez euh fait que d'abord ça affiche le le cirque et là je vois les interventions les ratricotages qui ont été faits euh au lieu de sortir les professionnels de santé de de cette logique là je pense que ça aurait été beaucoup plus simple font que maintenant tout le monde se différenci effectivement le maire du V de la ville préfecture mais si Madame le Maire de la ville préfecture qui les 30000 habitants ou 50000 habitants lui il a intérêt à ce qu'il soit fait FRR plus il a intérêt bah enfin bon écoutez bon c'est pas c'est peut-être pas notre sujet là pas notre non c'est peut-être pas votre sujet quo quoi que je sais pas parce que les professionnels de santé quand vous quand on parle de s le le sujet de d'aujourd'hui là ou sujet d'aujourd'hui voilà juste allez ne m'en voulez pas si je m'écarte un peu de tout justei je disais juste que là vous vous partez d'un postulat que les les les professions médicales seraient des nentis en fait et que et que il y a de l'argent dans certains endroits et enfin moi je je je partage pas du tout cette analyse en fait et je crois que le vrai sujet et le sujet de la mission c'est de savoir comment avec aussi de RH de ressources humaines dans les compétences qui sont nécessaires pour la santé périnatale on organise le système de soins sur le territoire national et ultramarin c'est ça la question après les débats philosophiques de savoir si les les médecins profite on doit les obliger comment on les oblige et cetera enfin moi je rentre pas dans ce débat même si je vous respecte beaucoup et et je pense que c'est pas le sujet qui nous rassemble aujourd'hui excusez de d'être intervenu dans votre présentation c'est moi qui m'exc je n'étais c'est moi qui m'excuse madame par rapport à ça comment les attirer nous vous savez on a on a nos petits bras musclés pour faire en sorte que le vivre ensemble soit une réalité et que du coup tout un chacun y compris un professionnel de santé puisque madame P ça puisse venir sur nos nos territoires mais c'est peut c'est peut-être faire montre de c'est peut-être faire montre de d'imagination le lien entre la ville et l'hôpital peut-être que ça peut être aussi un élément qui peut attirer des professionnels de santé donc un peu un peu de souplesse comme comme je le disais tout à l'heure mais pour moi c'est pas de l'argent nous on est on n pas de taille à à discuter de de ça donc j'ai pas de recette miracle par rapport à ça moi moi je vente que chez nous il fassent il fassent bon vivre et puis je je vois vous avez fait le lien avec François Brown moi je je j'ai vu un exemple alors vous allez me dire ça n'a rien à voir mais je je vois bien que le GHT de mes en proposant ces professionnels de santé deevenenir à Verdin aux urgences les gars ont compris qu'ils allaient dormir un petit peu plus à Verdin que à mes et du coup ça s'est organisé donc j'en reviens où j'ai acheté j'en reviens au gchet qui doit être pour nous une pierre angulaire pour faciliter les choses et c'est pour ça que je dis V l'hôpital peut-être qu'il y a quelque chose à faire bon moi j'ai pas de recette par rapport à ça je suis pas cuisinier un dernier mot madame chénau avant que nous terminant cette audition pour il nous faut effec tivement avoir une réflexion globale par rapport au métiers pour attirer les professionnels et on travaille sur l'attractivité concernant les médecins nous avons mis en place nous les les services sanitaires des étudiants en médecine qui viennent faire des actions d'éducation dans les territoires auprès des jeunes c'est aussi leur montrer la réalité dans les territoires ruraux c'est aussi effectivement valoriser le travail des pros qui s'installent en milieu rural alors de quelle manière est-ce que c'est financier ou est-ce que c'est plutôt en améliorant leur cadre de vie et en leur offrant des conditions d'installation qui soi qui leur Soi qui sont importante pour elle savoir l'immobilier parce que c'est un vrai sujet dans notre territoire c'est aussi promouvoir les les stages en milieu rural c'est les accompagnés les médecins ruraux doivent pouvoir être les tuteurs de ces étudiants pour mieux faire connaître les territoires et pour ça pour mesurer le travail qui n'est pas du tout le même en milieu rural et en ville ceux qui passent par cette étape savent bien nous le dire nous nous les invitons également à faire des stages en PMI et en général ça aide beaucoup à mesurer comment on peut mailler le territoire et comment on peut travailler en partenariat c'est aussi euh leur offrir des installations avec des équipes pluridisciplinaires de avec des professionnels autour d'eux qui ne soient pas que des médecins leur intérêt c'est de travailler justement pour la fluidité des parcours de tout le monde euh de tous les les personnes qui les accompagnent avec l'orthophoniste avec la avec le la gynéco avec euh tout le kiné que tout le monde soit dans la même équipe pluridisciplinaire voilà doncis je vais être obligé de vous interrompre je suis désolée mais nous avons les QAG qui démarrent vous vous avez eu un un questionnaire écrit donc si vous voulez bien vous pourrez le compléter avec toutes les idées qui vous passent par la tête il me reste à vous remercier de votre de votre présence et de nos échanges cet après-midi on a bien compris que vous étiez très très accroché à vos territoire comme nous le sommes toutes et tous parce que encore une fois nous sommes vraiment une émanation et nous avons cette belle charge et belle fonction de vous représenter et ça nous ne l'oublions pas donc mes chers collègues nous nous retrouverons la semaine prochaine pour une un échange de vue sur nos travaux voilà à tout de suite