Budget de la sécurité sociale : audition de G.Darrieussecq

voilà nous allons débuter notre notre audition dans le cadre de nos travaux donc sur le projet de financement de la sécurité sociale pour 2025 donc ce matin nous accueillons madame Darius ministre de la Santé et de l'accès aux soins madame la ministre comme nous l'avons vu avec votre collègue en charge des comptes publics la semaine dernière la situation financière de la branche maladie reste dans tous les cas préoccupante les déficit conjoncturel du début de la décennie liée à la gestion de de la crise covid S devenu des déficits structurels de plus de 10 milliards d'euros par an notamment du fait des revalorisations salariales décidées lors du segure à la santé de plus la nouvelle convention entre l'assurance maladie et les médecins va également se traduire par des revalorisations pour les professionnels libéraux attendus souhaité mais qui en même temps renvoie des enjeux de financement pour la branche le gouvernement a donc annoncé diverses mesures d'économie concernant les dépenses de la branche dont certaines figurent dans ce pfss et d'autres vêent un Cara plutôt réglementaire celle-ci suscite naturellement des réactions et devrait donner lieu à de riches débats politiques au cours des prochaines semaines donc c'est un sujet qui nous préoccupe nous observons en même temps les débats à l'Assemblée nationale qui sont voilà concomitant à nos réflexions nos travaux de fond madame la ministre je vais donc vous laisser très rapidement la parole pour une présentation du pdfss surtout votre vision du pdfss puis ensuite bien je donnerai la parole à nos différents sénateurs en commençant bien entendu pars rapporteur notre rapporteur général et notre rapporteur de la branche maladie voilà madame la ministre je vous laisse tout de suite la parole merci beaucoup monsieur le Président de la Commission des des affaires sociales madame la rapporteur générale madame la rapporteur de la branche de l'assurance maladie mesame les sénatrices messieurs les sénateurs bon je suis je suis ravi de pouvoir m'exprimer devant vous ce matin et puis de pouvoir débattre avec vous au sujet de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour cette exercice 2025 alors où en sommes-nous va-t-on euh bon je je vous le dis tout de suite je ne vais pas vous tenir un discours triomphaliste mais un discours de vérité et j'espère que nous pourrons avancer ensemble dans le cadre de de finances publies qui exige de la responsabilité euh chacun le mesure le secrétariat général de la commission des comptes de la Sécurité sociale présenté le 14 octobre dernier la situation pour 2025 si rien n'était fait sans mesures nouvelles le déficit de la Sécurité sociale serait de 28 milliards d'euros à cet égard ce projet de loi de financement pour 2025 constitue une étape importante dans le retour progressif à l'équilibre de nos comptes sociaux il s'inscrit dans un dans un contexte de recherche exigeante d'un équilibre la soutenabilité et la pérenité de notre modèle de protection sociale en dépende et nous avons des raisons concrètes de d'espérer et et de mettre en œuvre cette soutenabilité j'espère aujourd'hui pouvoir vous en convaincre ou du moins en débattre avec vous le déficit de la Sécurité sociale sera au final pour 2025 de 16 milliards d'euros pour se faire seront mis en œuvre des des mesures telles que le report de l'indexation des pensions ou la refonte des allègements généraux portés par ma collègue asastrid panossie en Bouvet et comme mon collègue Laurent Saint-Martin a eu l'occasion de vous le dire en 2025 ce niveau de déficit n'empêchera pas une augmentation de la dépense des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et du fond de solidarité vieillesse puisque ce sera plus de 18 milliards d'euros euh pour cette année cette dynamique est importante elle démontre que les besoins croissent et que et bien nous nous nous en sommes conscient et que nous les les finançons bien sûr notre modèle social et l'héritage du du Conseil National de la Résistance et je crois très sincèrement qu'il doit être préservé aussi ce PLFSS marque une étape importante dans l'ouverture de nouveaux droits au service de nos concitoyens tout en uvrant à la recherche d'une amélioration de la trajectoire de nos comptes sociaux pour permettre un retour progressif à l'équilibre la santé des français demeure parce que c'est le sujet qui me concerne quand même totalement plus que jamais une priorité comme l'a rappelé le Premier ministre et ce budget le prouve dans la continuité des engagements pris par le Premier ministre il répond aux préoccupations de nos concitoyens pour la santé et surtout l'accès aux soins ce budget est un budget de progrès et de responsabilité alors d'abord un budget de progrès et bien la trajectoire d'augmentation des dépenses d'assurance maladie témoigne de cela c'est un budget d'action pour la santé de tous les Français qui vise à à répondre à des besoins de santé croissant et à faire face aux priorités de santé publique un budget essentiel pour agir en faveur de l'hôpital et aussi en faveur de l'accès aux médicaments et aux produits de santé c'est pour répondre à ces impératifs que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie longam progressera de 2,8 % en 2025 soit un point au-dessus de l'inflation pour atteindre près de 600 200 pardon 264 milliards d'euros c'est une hausse de 9 milliards d'euros par rapport à 2024 et si l'on regarde 2019 c'est une hausse de 63 milliards d'euros depuis 2019 c'est donc une réelle progression régulière et permanente qui traduit concrètement une poursuite des investissement et le le financement de mesures nouvelles et qui surtout vient aussi répondre aux besoins de santé de nos concitoyens alors bien sûr c'est le financement nous avons des grandes priorités c'est améliorer l'organisation du système de santé assurer le financement de celui-ci renforcer nos politiques en matière de de psychiatrie et de santé mentale dont le premier ministre fait une grande cause nationale pour 2025 travailler à l'attractivité des métiers et bien sûr accompagner les innovations alors concrètement ce PLFSS permet de poursuivre la dynamique sur le renforcement de l'accès aux soins dans tous les territoires maisons de santé pluri professionnell qui continueront à se développer et que nous accompagnerons nous accompagnerons aussi toutes les tion innovantes sur les territoires euh avec pour améliorer la l'accès aux soins de nos concitoyens et il y a des solutions innovantes que la RS bien sûr suit attentivement et et et peut peut financer bien entendu la consultation le la convention avec les médecins généralistes sera respectée avec le passage à 30 € de la consultation à de la consultation euh et nous serons donc dans cette dynamique de mieux rémunérer les médecins et de continuer à déployer toute solution d'accès aux soins euh sur les territoires tous les territoires y compris les territoires ruraux avec bien sûr euh un travail fin avec les élus locaux qui sont euh les meilleurs connaisseurs des besoins des territoires ce PLFSS traduit aussi une action résolue en faveur des soins palliatifs nous rentrons dans la stratégie décennale qui avait été décidé l'an dernier euh qui va démarrer cette année c'était 1 milliard sur 10 ans et donc cette année 100 millions d'euros seront fléchés pour mettre en œuvre cette stratégie qui consistera simplement à euh renforcer les soins palliatifs dans tous les territoires parce qu'il y a des territoires où il n'existe pas renforcer les équipes mobile enfin bon tout un un plan de cette stratégie qui sera respecté dès cette année et la santé mentale bien sûr grande cause nationale en 2025 qui va connaître d'importants progrès avec pratiquement là aussi 100 millions d'euros qui supplémentaires bien sûr qui sont mobilisés et nous avons par exemple le renforcement du dispositif monstien PSI nous avons également les sujets de prévention du suicide vigilance qui sera élargie au mineurs nous avons par exemple aussi les équipes mobiles de de précarité psychiatrique qui seront renforcé les filières psychiatriques dans les services d'accès aux soins qui seront développés et enfin parmi les mesures prévues bien sûr l'offre de soins en pédopsychiatrie qui doit être renforcé à l'échelle de tous les territoires nous avons bien sûr un axe prévention qui est toujours aussi important avec notamment le dispositif monban prévention qui sera généralisé cette année euh très important dispositif dont on n' peut-être pas suffisamment parlé et que je veux promouvoir pour cette année 2025 parce qu'il va véritablement permettre dans des tranches euh charnières on va dire de la vie de chacun de pouvoir avoir accès à ce bilan prévention qui peut être fait par un médecin un infirmier un pharmacien euh et qui permettra je crois de de pouvoir avoir des actions positives pour opérer et puis surtout donner des conseils de prévention pour vivre en meilleure santé et euh je alors je ne déclinerai pas tout ce qui est mise en œuvre sur la prévention on en reparlera si vous le souhaitez bien sûr dans le débat et puis enfin ce PLFSS permettra bien sûr de garantir l'accès aux médicaments et aux produits de santé pour tous avec notamment attention particulière sur les stocks de médicaments bien sûr qui qui doivent être constitués tu et puis un travail à l'échelle européenne pour éviter les ruptures et enfin bien entendu l'hôpital je ne peux pas j'aurais pu en parler en premier mais j'en parle enfin l'hôpital avec un sousondame à 3,1 % bien sûr l'hôpital nous devons continuer d'accompagner les établissements le Segur de la santé continue de se déployer ces 14 milliards d'euros à l'échelle des des R gération c'est 19 milliards d'euros à l'échelle des investissements donc ce PLFSS traduit aussi cet investissement dans le segéure bien sûr c'est par exemple des mesures comme l'encadrement des rémunérations des intérimaires et notamment pas que des médecins mais également des des des paramédicaux qui me sembl très importants pour nos établissements et par exemple aussi dans des mesures nouvelles la mise en œuvre d'amélioration des soins critiques comme tout cela été avait été travaillé en 2024 et puis ce budget n'est pas seulement un budget de de de progrès de mesures nouvelles c'est aussi un budget de responsabilité euh il doit traduire une accentuation de la pertinence des dépenses ainsi que de la responsabilité de l'ensemble des acteurs face à la croissance des dépenses de santé alors on le dit souvent hein nous connaissons la nécessité de plus d'efficience de pertinence du système de soins et nous savons que cela doit se faire collectivement avec l'ensemble des acteurs du système tous doivent participer à cette maîtrise de la progression d'une partie de ces dépenses et bien sûr moi je souhaite vraiment qu'il y ait une coconstruction d'accord tarifaire entre l'assurance maladie et les représentants des professionnels de santé notamment dans le domaine de l'imagerie et de la biologie euh nous devons améliorer également l'efficience des transports pour les patients les dépenses euh sont en augmentation vertigineuse et euh voilà nous devons être euh je veux dire attentif à à ce que l'efficience de ces transports soit soit effective et puis l'élargissement du dispositif d'accompagnement des prescripteurs créés dans le précédent PLF SS afin de s'assurer de la pertinence des prescriptions ou tout simplement mesure importante pour l'industrie pharmaceutique la simplification du mode de calcul de la clause de garde pour le secteur des médicaments et puis avec ce ce budget qui travaille sur la pertinence et sur la responsabilité des des acteurs nous souhaitons égal nous devons également envisager des économies de l'ordre de 5 milliards en 2025 des cibles économiques ont été identifiées et c'est là aussi la nécessité d'un effort partagés nous sommes donc chacun doit prendre sa part un quantom des effort a été fixé et il convient de de de poursuivre le dialogue avec tous et puis particulièrement avec vous les parlementaires et avec tous les acteurs pour définir le meilleur niveau d'économie à réaliser alors sont envisagés potentiellement enfin dans ses efforts d'économie des mesures de transfert vers les complémentaires santé à hauteur de 1 milliard d'euros euh deuxièmement la baisse du plafond de prise en charge des indemnités journalières finan c'est par l'assurance maladie qui est une mesure portée par ma collègue en charge du secteur du travail un plan de baisse des prix sur les produit de santé devrait être réalisé pour environ 1 milliard 1 milliard d' ou encore des mesures d'ficience à l'hôpital mais qui sont assez classiques ou dans la médecine de ville et là aussi je souhaite vraiment laisser la place à la concertation et au débat parlementaire pour que l'on détermine quels sont les les meilleures solution mais nos objectifs d'économie devront être atteints il en va de la crédibilité de nos comptes sociaux enfin euh je voulais vous vous rappeler vous le savez très bien que notre impératif est d'assurer la soutenabilité de notre système de soins bien sûr en travaillant à une plus grande maîtrise des dépenses mais ça c'est quelque chose qu'on entend tous les ans en définitive j'ai pas l'impression que c'est un discours très nouveau on l'entendait même il y a longtemps parce que je je m'en souviens quand j'étais professionnel de santé enfin quand je j'exerçais et j'entendais déjà tout cela et ça paraît logique et il faut construire avec les représentants du système de santé des mesures de régulation d'efficience et les associer à cette mise en œuvre en responsabilisant chacun mais nous avons une ligne de crête à trouver le ministre des comptes public a enfin du Budget a a bien dit que c'était oui un budget un peu paramétrique en définitive qui était proposé cette année mais je crois que avec nos travaux nous devons en faire aussi un un un vrai enjeu d'avenir parce que pour moi l'avenir devra passer je pense alors parle beaucoup d'une loi d'orientation dans le domaine de de la des dépenses sociale et de santé en particulier moi je crois qu'il faut vraiment un grand travail autour de la restructuration de notre système de santé et de son financement et que en définitive il va falloir entamer ce travail et c'est ça qui doit nous pousser aussi pour les mois et les années à venir parce que c'est un travail qui ne peut s'envisager qu'à moyen terme et à long terme et nous devons dépasser le court terme d'une d'une année budgétaire je vous remercie merci madame la ministre je ne peux que partager la conclusion de vos propos voilà oui oui je comprends bien alors je vais commencer par donner la parole tout d'abord à ellisabeth douanau et corinebert on va commencer par Elisabeth douanau rapporteur général pour les affaires sociales je voudrais tout d'abord vous souhaiter la bienvenue madame la ministre ce que je je souhaite déjà depuis quelques années c'est qu'on puisse avoir une continuité des politiques de santé et notamment voilà des ministres qui qui restent parce que je pense que dans ce domaine on a besoin de continuité et de de de pérennité dans ce poste parce que c'est un travail à long terme parce qu'il y a besoin d'une réforme vraiment systémique et que moi je rêve du vauan de la santé c'est-à-dire quelqu'un qui reste longtemps et qui met vraiment voilà en perspective sa vraie vision de la santé sinon on aura toujours toujours des difficultés dans ce domaine et je voulais aussi saluer le fait que vous étiez ministre de la Santé et de l'accès aux soins ça aussi c'est important parce que les Français ont la santé au top 1 de leurs préoccupation et donc le fait de mettre l'accès aux soins dans votre dénomination est très important mais il me manque la prévention il me manque la prévention parce que demain la réduction des risques c'est la priorité des priorités pour avoir moins de frais de santé donc voilà madame la santé madame la santé madame la ministre de la Santé voilà et de l'accès au soins je je je souhaiterais que peut-être bah la correction soit faite hein parce qu'on peut toujours revenir sur une dénomination alors mes deux questions sont sur finalement euh que que pensez-vous de du rapport d'application de la Cour des comptes sur les indemnités journalières parce que là vous vous baissez le le le plafond euh d'intervention certes mais il y avait d'autres comment propositions qui ont été fait par la Cour des comptes est-ce que vous en avez étudier euh voilà les les les comment les conséquences est-ce que il y aurait d'autres propositions possibles en fait sur les i mais c'est vrai qu'on peut pas laisser courir voilà cette augmentation sans sans y prêter attention euh et puis il y a le le le DMP c'est vrai là encore la Cour des comptes fait ses remarques en considérant que euh aujourd'hui 2/3 des professionnels Médecins euh euh sont euh dans euh l'application en fait de ce DMP de de renseigner ce DMP et il y en a encore un/ers qui ne le fait pas euh est-ce qu'il faut pas les pousser à le faire parce que sinon on n'y arrivera jamais et la redondance des soins l'efficience des soins le fait de ne pas comment revenir sur différents examens et bien c'est le renseignement du DMP si on passe pas par une obligation moi à mon avis on y arrivera jamais là par ailleurs toujours sur la santé et le numérique on vient de de comment dirais-je de recevoir en audition les les présidents des conférences des CME là et et j'ai entendu le fait aussi que là en terme de d'outils numériqu on n'est pas les mêmes outils c'est j'ai beaucoup aimé l'image que qu'a donné le ce directeur en disant mais vous imaginez toutes les gardes de France qui serait pas sur le même logiciel et ben c'est exactement ce qui se passe pour l'hôpital enfin là il y a il y a quelque chose qui va pas quoi c'est c'est un un un sujet tellement régalien tellement en tête du tableau que il faut absolument que que que que tous a le même logiciel et qu'on soit en capacité d'avoir des éléments évidemment de protection des données aussi parce que ça permettra aussi de de protéger nos données et surtout d'informer et surtout d'en faire un véritable observatoire sur le médicament sur les soins sur les parcours de soins et c'est là que la pertinence des soins interviendra au mieux merci merci beaucoup maintenant je donne la parole à Corina ber merci monsieur le Président merci madame la ministre pour vos propos introductifs je peut-être un peu plus longue que que la rapporteur générale et et et ne m'en voulez pas les les montants sont sont tellement tellement important et je suis comme le président et je suis sûr comme le rapporteur général on partage au moins la la fin de vos vos propos sur la nécessité d'une réforme structurelle euh alors si je veux être caricaturale je pourrais dire qu'on a jamais mis autant d'argent sur la table et puis un sentiment de la population générale que rien va pour ça qui mettent le sujet de la santé en en en en sur première place de leur sujet de préoccupation pour autant il y a des y a il y a un système de santé qui aussi va bien l'accès au médicaments innovants le fait d'êre prise en charge par l'hôpital public et et et et et heureusement qu'il y a des services qui qui fonctionnent bien euh néanmoins euh le PLFSS pour 2025 si je reviens à des choses très comptables qui évidemment concerne ce ce texte euh d'abord en TER un nouveau dépassement d'un milliard 2 pour l'année 2024 bon on a déjà évoqué euh et vous l'avez dit une progression de de l'ondame assez assez enfin très très importante depuis 2019 et à l'inverse des prévisions de LAM qui n'ont jamais été respecté depuis depuis cette date pour 2025 le Haut Conseil des finance publique a jugé que les prévisions établies pour l'endam étaient très optimistes euh et dans un contexte de déficite durable de la branche maladique quelle marge de manœuvre justement peut-on trouver pour financer notre système de santé am er l'accès au soin parce que ça fait partie de vos objectifs vous nous l'avez rappelé l'accès aux médicaments euh faire plus porter la voix de la France au niveau européen par rapport aux ruptures mais on a l'impression que les choses n'avancent pas enfin voilà nous avons reçu la candidate à la à la direction de la NSM hier dans cette commission au-delà des bonnes intentions concrètement le nombre de ruptures de médicaments ne cesse d'augmenter et on a l'impression que ça nous file entre les doigts si je peux me permettre cette expression comment justifier expliquer que des antibiotiques on est des ruptures alors un contingentement organisé via les grossistes répartiteurs c'est une bonne chose euh mais en plein été qu'on a des ruptures c'estàdire que vous commandez 10 boîtes vous en recevez pas du tout vous en recevez une donc qu'est-ce que ça va être en période de de euh de de de plein hiver et en période de de pathologie je je pardonnez-moi ce pas de côté mais au-delà des bonnes attentions concrètement sur le terrain euh les constats sont les mêmes voir les les situations agrave donc je voudrais en savoir un peu plus sur les réformes structurelles même si c'est c'est c'est pas le sujet parce que la temporalité n'est pas la même entre un texte financier qui le PLFSS qui est un texte annuel et puis une réforme structurelle qui nous oblige à avoir une vision évidemment sur sur plusieurs années sur la Haus du ticket modérateur sur les actes de consultation des médecins et des sages-femmes ça permettrait d'aligner le taux de prise en charge des axes de toutes les professions de santé mais ce qui serait pas plus opportun qui était effectuer un transfert de charge vers les complémentairirees santé d'étudier la possibilité de décroiser les périmètres d'intervention des assurances maladies obligatoire et complémentaires en laissant les complémentaires agir seul là où l'assurance maladie joue déjà un rôle très limité comme dans la prise en charge des audioprthèsees et ou de l'optique ne pourrait-on pas améliorer les systèmes l'efficience du système de santé en évitant dans la superposition par exemple des frais de gestion c'est aussi bête que ça donc voilà une autre question ensuite sur les baisses de tarifs unilatéral et notamment dans le secteur de de de la radiologie et du champ de la biologie aussi [Musique] euh le texte prévoit euh la possibilité pour le ministre et et le directeur général de linkcam de décider unilatéralement de baisse de tarif lorsqu'une aucune maîtrise de dépenses n'aura pu être négociée avec les syndicat ou lorsque celles-ci s'avérront insuffisantes et vous avez dit tout à l'heure il faut continuer à construire avec les professionnels de santé donc c'est une façon cette partie du texte c'est une façon de contourner l'exercice conventionnel malgré tout pour maîtriser les dépenses très dynamiques qui sont constatées dans ces deux secteurs et une augmentation des dépenses que voilà personne ne contexte ne conteste bien évidemment est-ce que l'exer conventionnelle ne risque pas d'être affaiblie durablement et c'est des décisions de baisse de prix de tarif peuvent être prises sans eux est-ce qu'on pourra encore espérer construire avec eux et espérer la coopération des syndicats professionnels dans la maîtrise et dépenses je reviendrai pas sur l'absence de mesures de prévention dans le PLFSS il faut que ça reste une priorité je pense que même si c'est pas dans le titre de votre ministère j'espère que ça reste une priorité peut-être aussi une réflexion à avoir dans l'avenir à travailler avec avec votre collègue ministre de l'éducation nationale parce que la prévention commence aussi à l'école je pense que le le les écoliers sont très attentifs alors il y a déjà déjà des actions qui sont portées avec l'Éducation nationale je me souviens d'une d'une action sur le bien manger bien bouger voilà il y les éducations à à à l'hygiène dentaire mais est-ce qu'on pourrait pas avoir une vraie politique de de de prévention portter dès l'école et puis enfin et ben non je vais m'arrêter là parce que c'était déjà pas mal je crois que j'étais assez BAV et je vous remercie d'avance de vos réponses merci madame le ministre je voulais déjà répondre à nos deux rapporteurs si vous voulez elles ont plein de questions et c'est tout à fait légitime euh bon pour parler de la prévention tout de suite puisque vous avez les deux évoqué le le sujet bien sûr que ça doit être un axe majeur de développement et un axe majeur de développement bien identifié ce qui est pas forcément le cas aujourd'hui euh dans euh enfin j'ai la prévention tous les actes de prévention aujourd'hui c'est 200 milliards 5 de budget entre des choses qui sont faites sur le budget de l'État d'autres majoritairement sur le budget de la de l'Assurance Maladie donc c'est pas neutre mais la prévention il y a des des assurances complémentaires qui en font il y a des associations qui travaillent dans la prévention il y a des collectivités aussi qui font des actions très intéressantes de prévention il y a des choses qui sont portées à l'éducation nationale en fait c'est une politique qui est très inter interministérielle la prévention c'est au niveau du travail c'est au niveau bien sûr de du sport c'est donc il faut en faire une vraie politique charpentée structuré et pour lui donner de la visibilité où il y a une partie effectivement directement impacté santé enfin qui impacte directement le le ministère et les budgets sociaux mais une partie aussi qui n'est pas du tout dans dans ce champ-là donc euh mais c'est une vraie politique à mettre en œuvre pour que les gens VI euh euh vieillissent en meilleure santé possible voir en bonne santé éviter toutes les maladies chroniques que l'on voit fleurir aujourd'hui euh regardez les diabètes par exemple qui avec des des poussées extraordinaires de diabète de type 2 hein en particulier euh donc ce sont des des une mauvaise santé pour les personnes et des dépenses pour notre système alors les dépenses il faut les faire pour soigner les gens c'est pas le sujet mais on a trop longtemps consacré nos politiques dans ce pays sur le soin sur le fait de soigner et pas sur le le la prévention et et le fait d'éviter d'être malade donc oui nous avons un un travail important de de de structuration à faire quand je parlais de la la consultation de prévention au quatre âes de la vie euh je pense que c'est un un un très bon moyen aussi de faire rentrer les personnes dans il faut en fait que la prévention irrigue un petit peu notre société parce que on on parle beaucoup de soins mais on ne parle pas suffisamment de ces de ces de ces sujets là donc moi je je je suis et c'est ces consultations de prévention doivent donner doivent donner l'occasion de le de le faire ça aussi c'est un travail à réaliser de structuration qui ce n'est pas suffisamment suffisamment fait et puis vous m'avez parlé du des indemnités journalières madame la rapporteur général oui alors les indemnités journalières en en en 2020 alors payé par l'Assurance Maladie pu c'est l'assurance maladie qui assure le paiement de ces indemnités journalière c'est plus de 17 milliards en 2024 et nous étions à 8 milliards en 2017 à peu près je crois donc c'est une augmentation considérable plus 8 % en 1 an alors alors moi je il y a des explications bien entendu il y a les revalorisations salariales il y a la démographie il y a la hausse du recours aux arrêts de travail et moi je ne mets pas en en en cause les personnes qui sont malades et qui ont besoin d'arrêt de travail il faut qu'on travaille aussi dans la prévention dans le travail dans le le bien-être au travail bon il y a des sujets à porter qui sont des sujets aussi importants hein mais nous savons nous avons besoin d'avoir des des mesures de maîtrise de de cette de cette progression alors c'est vrai que ce qui est envisagé par ma ENF dans dans ce champ et et par la ministre du Travail C d'abaisser ce plafond de 18 SMIG à 1 SMIG sachant que bien sûr 45 % des salariés ne seront pas affectés par cette mesure puisqu'ils sont en dehors de 1,4 Smic euh et pour les autres bien sûr sont des couvertures prévoyan qui qui majoritairement assureront la prise en charge de de dans de nombreuses branches professionnelles euh je je crois que nous avons besoin aussi de de simplifier les choses parce que les les choses sont assez complexes et la ministre du Travail propose que les travaux devrait se poursuivre sur la simplification et cette évolution de l'indemnité journalière et je vais la laisser mener ce travail y compris avec vous bien sûr euh et je pense que c'est important d'avoir une attention quand même dans le domaine le dossier médical partagé là aussi ça fait 30 ans que j'entends parler du dossier médical partagé et qui pour moi est une nécessité absolue pour que l'on puisse éviter la redondance d'examen qui peuvent paraître inutiles à l'arrivée et euh et que l'on puisse avoir une une meilleure prise en charge de de de nos de nos patients plus cohérents en toute connaissance de cause partout les les praticiens bon il y a eu beaucoup de freins sur ce dossier médical partagé qui ont été alors on a parlé un moment de secret médical qui partirait dans la nature de enfin bon euh moi je pense qu'on n pas raisonnable dans ce domainel mais aujourd'hui il y a il y a quand même cette [Musique] application mon Espace Santé euh qui qui n qui mérite vraiment euh d'être développé parce que c'est quelque chose d'assez simple et qui mérite vraiment surtout d'être nourri par tous les professionnels euh que ce soit la suite d'hospitalisation que soit par les médecins généralistes quand il y a une consultation que soit par les biologistes qui envoient les résultats ou les radiologues qui font passer les les les compes rendus d'examen donc euh je je qui est totalement sécurisé et voilà donc c'est c'est non seulement euh je pense que on va y arriver mais c'est trop long voilàig ouais mais je suis un peu de votre avis c'est à étudier et puis vous avez la pertinence aussi de de du numérique et de l'équipement numérique la grande fragilité à mon sens de notre système et notamment des des hôpitaux c'est que tout le monde a son et et des médecins libéraux tout le monde a son logiciel développer quelquefois bon un peu de façon empirique tout le monde tout le monde a son logiciel donc il y a pas forcément de l'interopérabilité pas forcément de l'interopérabilité avec d'autres acteurs de de la santé et tout ça aussi est très long et ça donne surtout à mon sens une très grande vulnérabilité au système notamment avec tout ce qu'on connaît dans le domaine du euh de la cyber des cyber attaques c'est une vraie vulnérabilité donc voilà là aussi il y a un un important encore beaucoup beaucoup beaucoup de travail à réaliser dans ce domaine je vous je n'ai pas la solution là aujourd'hui mais c'est un investissement majeur pour tous mais il faudrait vraiment que nous soyons bien mieux équipés dans ce domaine alors madame la madame la sénatrice Ambert euh les rupture de les ruptures de de de médicaments bon euh c'est vrai que nous avons eu quand même nous avons eu quand même des et nous avons encore des crises qui me paraissent effectivement difficiles parce que quand vous arrivez que vous avez besoin d'un antibiotique et qu'il est en rupture et que vous n'avez pas forcément d'équivalent ça panique un peu tout le monde et à juste titre bon les mesures qui ont été prises pour la pénurie des médicaments c'est d'abord ord d'avoir listé 450 médicaments essentiels ça c'est depuis 2023 d'avoir signé avec tous les acteurs de la chaîne du médicament une charte d'engagement d'engagement pour réaliser des stocks également la loi de de finances de la sécurité sociale de 2024 porte des dispositions à mis des disposition en place pour que l'État agisse contre les tensions d'approvisionnement avec notamment euh des amendes s'il n'y a pas de respect de du stock de la part des des industriels euh et puis euh on a une feuille de route pour les les 3 années à venir qui a été écrite en février euh en février 2024 euh qui permet de relever ce défi des des des pénuries avec une une méthode et et réalisme et c'est ce sujet-là est très très suivi alors après il y a des dispositions euh euh dans ce PLFSS où on on renforce l'activation des des leviers des leviers d'épargne enfin qui rend on rend le recours possible à la distribution à l'unité et l'obligation d'ordonnance conditionnell pour certains médicaments soumis à une forte saisonalité comme certains antibiotiques l'hiver et on permet au pharmaciens de remplacer un médicament par un autre en cas de de risque de rupture donc c'est aussi une responsabilité que l'on donne aux pharmaciens et on prévoit la possibilité de recourir à un financement dérogatoire pour des dispositifs médicaux utilisés en alternative à un dispositif médical de en rupture d'approvisionnement et bien sûr on facilite le recours aux procédures d'achat publ français européens en articulant ses procédure avec le régime du droit commun si vous voulez on y travaille c'est une préoccupation ce n'est pas une préoccupation qu'en France c'est une préoccupation à l'échelle européenne parce que les ruptures elles sont dans tous les pays européens donc nous avons vraiment besoin de de de poursuivre de poursuivre tout cela euh alors vous m'avez ah oui les négociations conventionnelles moi moi je la radiologie et l'imagerie euh moi je je soutiens à fond l'exercice conventionnel mais il faut que les partenaires jouent le jeu de la négociation et viennent à la table de la négociation il y a eu je crois le dire sans tromper une négociation avec les biologistes c'était l'an dernier et effectivement il était dit que si leur activité dépassait un certain et bien il y aurait des diminutions de d'acte c'est ce qui s'est passé cette année et qui les a mis un peu en colère mais on a fait qu'appliquer ce qui avait été enfin la la CNAM n'a fait qu'appliquer ce qui avait été négocié avec eux donc moi je crois vraiment aux négociations conventionnelles et j'appelle ces profession à aller dans ce dans ce ce domaine là pour voilà pour c'est une responsabilité pour pour tout le monde et ça permet de savoir où on va aussi ça permet de savoir à chacun euh ça permet de donner des des perspectives est-ce que je suis allée au bout sur la l'augmentation du du ticket modérateur et alors l'augmentation du ticket modérateur aujourd'hui euh c'est réglementaire ça vous le savez donc ça ne fait pas partie de PLFSS euh effectivement un milliard d'euros de transfert aux euh aux assureurs complémentaires ça représente le une baisse du ticket modérateur à de 10 points euh pour les méde et les les sages-femmes euh aujourd'hui la décision n'a pas été prise moi je souhaite continuer de travailler pour faire en sorte que cette diminution soit la moins importante possible euh sachant que c'est un levier que ça met ça on peut mettre tout le monde à 60 ça ça ça serait aussi de la cohérence on sait très bien que dans notre pays quoi que l'onise euh ben voilà on a on a quand même une euh la part la part de ticket modérateur est faible par rapport à enfin du reste à charge est faible par rapport à à tous les pays que nous avons autour y compris les pays européens euh mais il faut faut voir une chose l'assurance maladie obligatoire aujourd'hui c'est 80 % de la prise en charge elle prend 80 % de toute la prise en charge plus de 400000 personnes passent à al tous les ans donc s'il y avait une s'il y avait une action sur le ticket modérateur les al ne sont pas concerné j'ai bien compris puis et 400000 al tous les ans passent euh en 100 % en définitive à Moo donc on a vraiment et puis je je moi je j'ai lu avec attention votre rapport sénatorial sur les assurances complémentaires euh qui ont montré queil y avait des euh d'une part bon voilà des remboursements de médecinees alternative euh un milliard d'euros qu'il y avait également peut-être des évolutions des cotisations qui n'avaient pas été en regard des besoins attendus qui avaient été plus importants que les besoins attendus de de pour les pour les complémentaires donc voilà je je je je l'évolution de ce ticket modérateur et les règlementaires on va continuer de travailler sur les périmètres concernés pour l'instant ce n'est pas ce n'est pas moi ce qui m'inquiète ce que je souhaite c'est l'accès aux soins que l'accès aux soins reste possible pour tous J'ai j'entends ceux qui disent ou qui vont dire qui l'ont pas encore dit mais je réponds préventivement que ben il y a des personnes fragiles et qui n'auront pas accès parce que elles ne pourront pas payer de mutuel 96 % des personnes ont des mutuels aujourd'hui il reste 4 % de de de Français qui n'ont pas de mutuel euh moi ce qui m'inquiète là les plus fragiles sont à la C2S et j'ai une inquiétude pour les petites retraites euh qui n'accèd pas à la C2S parce que ils sont un peu au-dessus voilà et je crois qu'il faut que l'on travaille sur le périmètre de la C2S pour venir en pour venir en en soutien à ce qui seraient les plus fragiles parce que c'est quand même de notre responsabilité pour qu'il puisse avoir accès au soins voilà merci beaucoup madame la ministre on continue donc les les les les questions et je donne la parole tout de suite à Florence Larade qui est présent du groupe d'études sur le cancer merci monsieur le Président à mon tour de de saluer l'arrivée dans ce ministère de jeun VI d'ieux nous sommes landaises toutes les deux et assez proches géographiquement et puis mdecin toutes les deux nous avons fait nos études à peu près à la même époque au même endroit justement justement madame la ministre j'ai été contacté vous le savez par le par le Centre le CR CDC et les crcdc de France en particulier CELI de nouvelle Aquitaine qui voit leur leur dotation sérieusement diminué votre votre réponse é un peu aussi ma ma façon de voir les choses au départ le fait que la Caisse nationale d'assurance maladie est pris en charge l'envoi des des convocations au dépistage euh n'explique pas tout les les les les centres de dépistage euh en particulier en nouvelle Aquitaine c'est celui que je conais le mieux ont développé le euh l'attitude d'aller vert c'est-à-dire de faire des des opérations vraiment volontaristes en allant chercher ceux qui ont peur de la maladie euh parce que c'est ça le cancer du sein euh on n'a pas progressé ou on progresse très peu sur le dépistage parce que il y a la peur du cancer du sein euh et on n'a pas pris en la population n'a pas compris que plus c'est pris tô et plus les champ les petites tumeurs euh sont euh guérissables et de façon euh définitive hein beaucoup plus que lorsque c'est avancé donc c'est cette cette politique d'aller vert euh c'est une alerte hein que je que que je donne euh nécessite nécessite du personnel et c'est vrai que le le le fait de de libérer du temps pour par la CNAM est vraiment un peu marginal par rapport aux personnels qui que nécessitent cette euh cette politique d'aller vert donc je je me permets d'insister là-dessus et je me fais la voix des des des crcdc euh de France hein j'ai reçu hier également euh la Bretagne enfin il y a une unanimité là-dessus la deuxième question sur ce sujet c'est de savoir comment la RS arbitre euh les dotations c'est la RS qui qui qui décide l'enveloppe qu'elle donne finalement euh est-ce que c'est la même chose d'une région à l'autre j'ai pas l'impression donc j'y suis je vais être sur la prévention et je veux dire que le la la le la diffusion du vaccin contre le papiomar virus en France c'est une catastrophe puisqu'on arrive à peine à 39 ou 40 % encore chez les filles donc je pense que là si on veut faire disparaître ce cancer et le coût du cancer c'est quand même quelque chose à prendre à long terme et enfin euh est-ce que vous pensez pas qu'on va faire des économies en particulier à l'hôpital sur les accidents médicamenteux il y a des logiciels qui permettraient vraiment de de on en a parlé des logiciel tout à l'heure je reviens pas dessus mais qui permettrait vraiment de de de d'éviter ces accidents je pense que là ça un cout sur la santé que Don la dans le PLFSS se trouverait gagnant je vais pas être plus longue merci beaucoup je donne maintenant la parole à Daniel Chassin merci monsieur le Président Madame la Ministre donc bon moi je suis bien sûr d'accord avec ce que vous avez dit pour conserver absolument la sécurité sociale vous avez parlé de mettre en place davantage de de complémentaires pour les les fr les plus fragiles donc je pense que ça c'est bien je suis d'accord aussi avec le DMP et surtout aussi les transferts de données entre l'hôpital et les hôpitaux périphérique et le CHU et enfin juste un mot sur la rupture de médicaments qui ont été quand même ben je sais que les pharmaciens peuvent effectivement donner des médicaments équivalents mais par exemple pour certains médic antibiotiques ou des des insulines des injections une fois par semaine des des pour les diabétiques de type 2 qui qui ont été en rupture et c'était très compliqué euh mais euh si vous voulez les principaux posts d'économie dans ce pfss sont le décalage de l'indexation des retraites et la diminution des allègements de cotisation des les crédits sur la santé sont augmentés de 2,8 % 9 milliards dans l'ondâ ce qui est ce qui est quand même bien avec aussi on l'a vu hier avec votre Ministre d'autonomie la création de 6500 places en épade puisque le gros problème de prise en charge ça va être le vieillissement et la dépendance et nous espérons que ça va aller dans une trajectoire avec tous les ans davantage de création d'emploi dans ce domaine moi je poserai deux questions sur les soins palliatifs et euh euh sur la santé mentale en ce qui concerne les soins palliatifs vous souhaitez les renforcés ce qui était une une excellente chose par territoire en ce qui me concerne le territoire c'est plutôt le département et je pense que une équipe mobile me semble indispensable pour aller par département bien sûr en plus d'un service une équipe mobile pour aller au domicile et en épad et je pense que il faut renforcer les soins palliatifs avant d'aller mettre en place une loi sur la fin de vie enfin ça c'est mon avis deuxè ement vous proposez une une grande cause nationale sur la santé mentale et un accès direct au psychologue bon c'est bien mais ce qui est pour moi très important c'est un accès à la pédiatrie psychiatrie et la pédopsychiatrie alors euh si vous voulez pour prendre en charge par exemple des individus qui sont psychotiques et qui sont qui se retrouvent souvent seul qui arrêtent de prendre leurs médicaments et donc c'est ces personnes il faut les repérer et pouvoir aller avec une équipe les les les suivre parce qu'ils ne prennent plus leurs médicament ils peuvent être dangereux et en plus on a des adolescents notamment dans les CDE vous le savez et et dans des mec où il y a des troubles mentaux et une ingérabilité totale donc y y a-t-il des prévisions pour une équipe mobile en psychiatrie et aussi des lites de pédopsychiatrie par département avec un séjour de rupture merci merci beaucoup la la parole maintenant à Bernard jumier merci monsieur le Président merci madame la ministre pour vos propos vous avez débuté votre intervention en posant de questions où sommes-nous et où va-t-on où en sommes-nous alors où en sommes-nous je ve pas revenir dessus par où va-t-on qui nous intéresse particulièrement ma première question elle porte vous l'avez évoqué sur la part des régimes obligatoires dans les prises en charge des dépenses de santé et projet qui a circulé donc et que vous semblez atténuer dire qu'il n'est plus aussi certain d'un abaissement de la prise en charge de l'acte pivot de la consultation du médecin le projet l' baisserit à à peu près 50 % c'està-dire sur 30 € d'une consultation il resterait 16 € pris en charge par la Sécurité Sociale quand on abaisse à 50 % bah si si 60 on a baisse de 10 % une consultation qui passe à 30 € il reste 10 18 moins les 2 € de forfait à la charge du patient donc il reste 16 € pris en charge par la Sécurité Sociale et donc quand quand on arrive à 50 % bah on peut se demander si c'est bien les régimes obligatoires qui vont après j'allais dire mener les négociations une convention où c'est plus que 50 % qui est pris en charge pour l'xe centrale par l'Assurance Maladie est-ce que c'est bien légitime que l'assurance maladie négocie seul la convention avec les professionnels on peut on peut voir qu'on entre dans un autre système éventuellement donc j'aurais voulu vous avez semblé indiquer que vous souhaitiez rester dans le système actuel j'aurais voulu vous nous précisiez comment avec une telle évolution financière on ne va pas modifier la légitime demande des acteurs complémentaires bah d'avoir une place plus importante dans la gestion du système ma deuxème question porte sur la prévention ça a été évoqué dans la LFSS que vous nous proposez nous propose le gouvernement il n'y a pas une ligne sur le tabac il n'y a pas une ligne sur l'alcool il n'y a pas une ligne sur les questions de nutrition du sucre il n'y a pas une ligne sur l'activité physique il n'y a pas nous fons notre travail de parlementaire je souscris au propos de la rapporteur générale mais là c'est le gouvernement qui nous soumet un projet et il n'y a pas une ligne sur la santé environnementale les différents facteurs environnementaux qui influ de la santé donc moi je veux bien qu'il y a les rendez-vous prévention mais avouez qu'on peut êre interrogative c'est la première fois depuis que je suis parlementaire que je ne vois aucune ligne sur ces différentes thématiques dans une LFSS 3è question sur l'hôpital vous avez rappelé que l'on me proposé des de 31 % je reviens pas sur la discussion avec le ministre des comptes publics mais quand on aura déduit les transferts à la CNRACL il reste 1,8 c'est-à-dire le niveau de l'inflation pour l'hôpital madame la ministre ce serait la première fois qu on arriverait à faire respecter un Onam hospitalier qui est fixé au niveau de l'inflation il y a aucun outil en la matière pour le faire donc ma question est très simple est-ce que vous vous engagez puisque vous pensez tenir ce budget à ne pas activer la réserve prudentielle au printemps prochain est-ce que vous engagez à ne pas activer la réserve prudentielle des hôpitaux le mécanisme au printemps prochain euh ma dernière question porte sur oui et puis pardon sur l'hôpital deuxième question même si je spamme un peu nous avons adopté au Sénat une proposition loi sur un non minimum de soignant par patient vous avez évoqué la la thématique du bien-être au travail de la qualité puis la qualité des soins je sais vous y tenez particulièrement cette proposition de loi va être étudiée à l'Assemblée nationale au mois de décembre inscrite à l'ordre du jour quelle sera votre position quelle est votre position sur ce sujet et enfin dernière question sur l'efficience et la financiérisation euh vous êtes attaché vous l'avez dit aussi à l'efficience euh dans le rapport récent que nous avons produit avec Catherine hbert et olivierau nous montrons qu'il y a quand même de Lourdes interrogations sur la capacité à faire respecter une efficience des soins quand leseurs financiers prennent la main sur certains secteurs donc envisagez-vous vous trouveriez-vous légitime qu'à l'occasion de ce PLFSS certaines des recommandations que nous faisons pour pour enrayer limiter et cadrer ce phénomène de financierisation soit traité et puis juste je termine par une remarque parce que il y a une discussion sur le DMP le dossier médical partagé moi je rappelle que les les soignants n'ont pas le droit de bricoler un logiciel dans leur coin tous les logiciels doivent être agréés par l'assurance maladie et au fur à mesure des mises à jour l'assurance maladie change le cahier des charges et notamment la transmission vers le DMP elle est automatique il faut cliquer non qu'on veut pas et cetera donc les données elles sont massivement aspirées dans le DMP le problème après c'est d'aller regarder le DMP et quand on voit comment c'est organisé je vous souhaite bien du plaisir il vous le savez il est pas hiérarchisé et c'est une un espèce alors soit vous n'avez pas de pathologie chronique c'est simple soit vous en avez vous avez des kilomètres de données et donc c'est c'est c'est c'est là donc juste voilà c'est pas qu'il y a du conservatisme partout madame la ministre donc chez les professionnels de santé comme dans les gouvernements mais c'est pas là la question en l'occurrence en l'occurrence c'est la question d'utilisation des données quell données utilise-t-on voilà et comment comment on les contrôle je vous remercie merci la parole à an Sophie Romani merci monsieur le Président merci Madame la Ministre une série de merci pour vous occuper de l'intérim effectivement parce que même s'il répond dans un premier étant un manque de personnel formé il désorganise quand même néanmoins fortement les les hôpitaux il coûtent cher aujourd'hui puisque ce système pervertit et épuise les les titulaires qui assure de plus en plus de gardes faute de de de personnel le weekend et cetera donc merci beaucoup de vous emparer du sujet merci de vous emparer du sujet des actes redondants et de mon Espace Santé qui est pratiquement env d' aujourd'hui et merci d'avoir fait le le le focus moi je souhaiterais aborder trois points essentiels le premier il s'agit des SAS puisque les SAS ne sont pas à mon sens l'alpha et l'oméga de l'accès au soins mais j'ai bien compris dans le gouvernement précédent il fallait que la baguette magique brille beaucoup pour autant il nous reste quand même un sujet majeur sur l'accès aux soins et et la revalorisation des tarifs SAS le problème de recrutement est persistant parce qu'avec les tarifs actuels je rappelle que les médecins demandent une revalorisation à 120 € des tarifs SAS avec les tarifs actuels les médecins qui sont installés ne peuvent pas quitter leur cabinet pour travailler moins cher tout en continuant de payer les charges de leur cabinet et ça il va falloir un moment l'entendre parce que aujourd'hui dans les plannings ce sont des médecins à la retraite qui comble les plannings et et on n pas les plannings sont pas suffisamment comblés donc on n'arrête pas de nous dire le Stas c'est magique c'est super parce qu'effectivement il faut trouver une réponse sauf que à un moment si la réponse n'est pas adaptée on va passer à côté et ça fait un bout de temps que que que j'alerte là-dessus parce que la problématique est grandissante même si les conventions sont signées sur le sas dans la réalité des faits et soyons un peu pragmatique allons dans le détail de la mesure effectivement on peut se targer de dire il y a plein de ça en fonctionnement mais comment il fonctionne et aujourd'hui il fonctionne avec des trous dans la raquette et je pense qu'il faut être très attentif à cela parce que sinon on va perdre tout le monde en cours de route ensuite je voulais vous parlez des infirmières libérales ces professions qu'on appelle aujourd'hui les oubliés du Ségur et et qui souffr grandement de cette situation de non revalorisation de leur acte et parfois je je je les entendais il y a quelques mois elles perdent de l'argent à aller faire des prises de sang et à un moment je pense qu'il va falloir aussi qu'on puisse malgré le budget extrêmement compliqué hein et et je l'entends je pense que si la consultation des médecins traitant doit être valorisé à 30 € il ne faut pas oublier d'envisager une revalorisation des actes réalisés par les infirmières libérales qui travaillent qu tiennement en en lien avec les médecins traitants et dans les territoires ruraux c'est encore plus vrai elles sont épuisées et je pense qu'il faut il faut il ne faut pas les oublier dans ce PLFSS et enfin je voulais vraiment vous alerter sur un sujet que j'ai découvert il y a il y a peu j'en ai averti le ministre des comptes publics il s'agit ça m'ennuie d'en faire la promotion parce que c'est vraiment pas une promotion que que je souhaite faire c'est un site qui s'appelle stop- travail.com madame la ministre on a un vrai souci là-dessus vous allez j'engage mes collègues à aller regarder ce site stop- travail.com où on arrive al la plateforme est très jolie est très accueillante on peut choisir sa maladie c'est quand même formidable et on peut avoir un arrêt de travail depuis son canapé en 3 minutes top chrono pour un maximum de 9 € même parfois alors on a même le sur le supplément chantilly hein c'est que si on on veut qu'il soit antidaté on paye un supplément de 4 € et des brouettes pour avoir un arrêt médical antidaté on choisit sa maladie on choisit le nombre de jours sur lequel on veut être arrêté la promotion est terrible he plus d'un million plus d'un million de d'utilisateurs 100 % garanti enfin voilà il faut vraiment s'atteler au moment du budget au moment où on demande à tout le monde de faire des efforts il faut s'atteler urgemment à ce genre de dérivve et à C ces sites frauduleux je vous remercie je serai pas plus loin merci beaucoup la parole à rond pmong oui merci monsieur le Président Madame la Ministre euh moi j'aimerais savoir parce que on narrive pas nous aussi à suivre certaines affirmations politiques j'aimerais savoir où on en est de l'objectif à décembre 20223 si je me trompe pas d'aucun patient sans médecin traitant voilà euh parce que si c'est comme 100ans personnes à la rue ça m'inquiète un peu voilà mais ça sans patient on est là c'est voilà bon ça a été dit si on enlève au 31 de long d'â effectivement l'inflation en fait on arrive à 13 et si on enlève 1 1 % effectivement de revalorisation du du taux enfin les les organisations disent on est à 02 % c'est-à-dire on est sans croissance en volume et pourtant euh et pourtant il y a deux points quoi sur à combien déjà vous estimez vous l'augmentation spontanée mécanique on dit hein de de long dame de long dame si on faisait rien toute chose égal par ailleurs sans mesures nouvelles hein donc ça c'est c'est intéressant de cette augmentation et et je on voit bien que qu'est-ce que vous faites vous dites et vous pouvez pas empêcher qu'il y a des mesures nouvelles à C problème donc maintenant la nouvelle théorie c'est toute mesure nouvelle doit être autofinancée par des mesures d'économie c'est comme ça qu'on arrive au mesure je n'y reviens pas dont on a parlé et ça va peut-être être toujours le cas parce qu'on nous dit que ça va être sur plusieurs années cet effort donc est-ce que à votre avis 0 % en volume alors que il y a des un il y a forcément euh une évolution en volume spontané je dirais et si vous ajoutter à cette augmentation spontanée qui n'est pas pris en compte les mesures nouvelles qu'il vous faut quand même prendre est-ce qu'on va toujours aller vers euh ce ce qui devient un postulat ça doit être des mesures d'économie qui les financent donc plus l'effort euh de la société parce que vous parlez de mesure d'efficience nous c'est vrai qu'on sort de beaucoup d'entretiens les mesures d'efficience ça fait des années que que ça ça a lieu au bout d'un moment va falloir s'arrêter quoi soit ou alors on est parti d'un départ pas possible mais c'est pas nouveau et puis c'est assez c'est c'est c'est assez vague voilà ça c'était une autre question ensuite vous dites la santé mentale c'est la grande cause de cette année à savoir euh je veux dire à combien vous avez c'est une mesure peut-être nouvelle enfin au S de l'effort et bien à combien vous avez euh évalué ce que vous allez mettre pour vos l'ensemble des mesures en santé mentale est-ce que vous avez chiffré parce que moi je veux bien qu'on qu'on en fasse une une une grande cause mais en général la grande cause quand c'était la maladie d'xamer ou le cancer on avait des crédits vraiment fléchés donc c'est quoi l'annonce euh de de de cet effort euh de cet effort en santé mentale ensuite je dirais pour les la hausse des JSS bon ça a été dit il y a le SMIC l'évolution du SMIC ça a été dit il y a les arrêts sur la santé mental psychique hein et c'est peut-être pour ça que vous en faites une cause nationale parce que ça devient vraiment très important mais il y a une chose qui est très peu dite enfin qui est d dit par les médecins que j'entends jamais repris à savoir que quand quand même l'allongement l'accès au soins justement puisque maintenant vous avez ce ce cette dénomination les médecins il disent on arrête des gens on attend 2 mois pour qu'ils aient le rendez-vous chez le spécialiste puis quand ils ont le rendez-vous chez le spécialiste ils attendre 2 mois pour être opéré enfin toute cette difficulté tout ce système embolisé fait que vous avez des igss qui sont des igss des des temps ajoutés comme ça d'accès au soins et s'ils le disent c'est qu'ils l'ont en partie mesuré moi j'aimerais bien qu'on le qu'on le le mesure et dans ce cas-là vous voyez bien entre tous les critères l'explosion des igss je pense pas que ça soit dû à un site frauduleux mais qui qui a être fermé enfin tiens faudra en parler au ministre de l'Intérieur enfin lui qui si voilà mais en tout état de cause on va pas dire il y a un site frauduleux avec un million de de gens qui participent non c'est je veux dire les raisons sont structurelles elles sont fondamentales et vous avez raison pour de vous inquiéter des des petites des petites retraites je parle pas de l'ASPA effectivement qui va être valorisé vous avez vraiment raison de vous en occuper parce que c petite retraite pour la mutuelle elles vont certainement subir l'augmentation importante de la mutuel on parle de 8 % j'espère que ça ça va pas être ça d'autant plus que les mutuels euh sont vari a par rapport au risque elles individualisent le risque ne fait pas la sécurité sociale solidaire et que donc quand vous êtes quand vous êtes employé dans une grand groupe et que vous passez à la mutuelle à la mutuelle retraité ça fait ça fait 150 € quelquefois de différence donc voilà et en plus ça vont pas être trop valorisé parce que ce ce semestre il aurait été tout à fait possible de d'en épargner ces petites tr TR donc ça va être la double peine pour alors moi j'entends votre inquiétude et moi je vois votre constat votre inquiétude il faut que il atterrisse dans dans des décisions et vous dites 4 % qui sont sans mutuel 4 % qui sont sans mutuel j'entends aussi qui sont pas et qui sont pas qui n'ont pas le droit à la CDS hein parce qu'autrement c'est voilà 4 % moi je l'aimerais en en nombre parce que 4 % on dire c'est très peu mais en nombre on parle de 2 millions si c'est 2 millions sans ces de de s sans mutuel vous voyez combien les réformes là qu'on fait vont vont effectivement faire que les gens vont pas être soignés là on fait le lien avec laame effectivement c'està-dire que pas soigner ou soignner trop tard et bien c'est c'est des cûts plus importants sans compter bien sûr le coû humain merci beaucoup maintenant la parole à Chantal de Scine merci monsieur le Président Madame la ministre merci pour la présentation de ce projet de loi euh je voudrais vous parler d'accès précoce l'accès précoce au médicaments devait être une réforme importante et positive de l'ancienne atu une promesse de sauver des vies en accélérant l'accès à des traitements innovants dans des maladies graves rares ou invidantes c'est notamment mais pas uniquement le cas pour les cancers lorsqu'il n'existe pas de traitement appropriés plusieurs accès précoces ont été autorisé à titre dérogatoire et exceptionnel pourtant aujourd'hui c'est un échec partiel voir un fiasco pour certains patient alors que des médicaments innovants sont disponibles sous ce dispositif leur passage dans le droit commun n'est pas garanti pourquoi parce qu'ils ne peuvent pas systématiquement être inscrit sur la fameuse liste Enus qui permet de les prendre en charge à l'hôpital à cause de critères obsolètes c'est un grand paradoxe on demande assez traitement innovant pour être inscrit et donc pris en charge à l'hôpital de disposer par exemple de comparateurs selon le niveau d'évaluation défini par la Haute Autorité de Santé or l'un des critères de l'accès précoce est bien l'absence de traitement approprié c'est la définition même de l'innovation et du progrès thérapeutique résultat des traitements qui fonctionnent en accès précoce pour lesquels nous disposons de données en vie réelle sont parfois brutalement arrêté des vies sont mises en péril pour des raisons purement administratives madame la ministre comment justifiez-vous que des patients dont le traitement avait déjà commencer et démontrer leur efficacité sur le long terme se retrouve soudainement privé de ces médicaments innovants simplement parce qu'ils ne peuvent plus être pris en charge correctement des hôpitaux déjà en difficultés financières doivent désormais choisir entre soigner ou renoncer car ils ne peuvent pas supporter ce fardeau budgétaire madame la ministre allez-vous agir pour permettre l'inscription systématique sur la list Enus des médicaments à usage hospitalier bénéficiant d'un accès précoce et d'un service médical rendu important beaucoup et pour terminer cette première tournée je donnerai la parole à cérile brlin simpement Cécile brûlin pardon juste une remarque essay d'être concis parce qu'on doit terminer à M et demi et parfois dans vos questions vous posez des questions qui sont à niveau de technicité qui fait que vous n'aurez pas la réponse quand vous demandez des chiffres précis aujourd'hui en audition voilà donc je on est plutôt dans dans une approche globale politique dans l'audition si vous avez des questions sur des chiffres précis détaillés écrivez la ministre parce qu'on aura pas les réponses je prfère le dire tout de suite et pour créer une frustration en disant on a l'audition mais on n pas pu avir la réponse voilà donc ayez plutôt une dimension plus politique dans vos interventions de façon à ce qu'on puisse et bien entendu je vous rappelle on a encore 3 semaines à mois donc on a le temps d'échanger de faire évoluer voilà céine je vais essayer de respecter la consigne président bonjour madame la ministre je voudrais revenir à mon tour sur l'ONDAM chaque année l'ONDAM est jugé par l'ensemble des professionnels de santé comme insuffisant là il est vous en avez décrit les aspects à vos yeux positifs mais il est quand même victime d'un nouveau coup de frein assez important et ça semble à la fois n'avoir aucun sens au plan budgétaire ça a été rappelé par un certain nombre de collègues d'être intenable au plan de l'offre de soins et d'être démobilisateur pour les professionnels de santé je reviens pas sur longam hospitalier qui va devoir être mis en parallèle avec l'augmentation du taux de cotisation cncielle des hôpitaux qui va peser lourd effectivement quand on connaît la situation de l'hôpital on voit très très mal comment les hôpitaux vont pouvoir faire face à la crise qu'il continue de traverser aujourd'hui deuxième sujet ticket modérateur un point sur la forme un point sur le fond parce que vous semblez euh ne pas complètement adhérer à cette mesure très bien mais je Seris tenté de dire qu'on nous a déjà un petit peu fait le coup au PLFSS 2024 sur les franchises et le les forfaits médicaux c'està-dire qu'on a fait tout le débat budget budétaire en mode peut-être bien que oui peut-être bien que non parce qu'effectivement c'était aussi d'ordre réglementaire et et ça a été oui et je trouve que pour la clarté de nos débats un PLFSS tout le monde le sait ici c'est les recettes et les dépenses même s'il y a des mesures qui sont d'ordre réglementaire il me semble sain que nous puissions en discuter et c'est sain aussi au regarde de nos concitoyens qui sont quand même en droit de savoir à quel SAU ils vont être mangés si je peux exprimer ainsi plus sur le fond vous avez dit madame la ministre c'est un transfert vers les complémentaires santé alors chich si c'est ça qu'est-ce que vous mettez en place pour que les complémentaires santé ne répercutent pas sur des augmentations tarifaires qui ont déjà été extrêmement importantes par le passé parce que à l'heure actuelle moi je ne vous crois pas quand vous dites ça ça va être un transfert vers les patients qui vont voir des tarifs augmentés et et qui vont du coup soit devoir prendre des contrats qui les couvriront moins bien soit renoncer à un certain nombre de soin dernière question vous avez beaucoup évoqué enfin vous avez évoqué à juste titre les solutions innovantes qui pouvait être mise en place sur un certain nombre de territoires j'en ai un en tête mais sûrement il y en a beaucoup d'autres c'est des médicobus qui sont organisés par la mobilisation de professionnels de santé retraité la plupart du temps qui vont au devant de patients qui n'ont plus de médecin puisque les déserts médicaux sont maintenant une quasi règle générale dans notre pays vous n'êtes pas sans savoir même si c'est pas votre périmètre madame la ministre à à quel régimes vont être mis les collectivités territoriales or dans tous ces dispositifs mis en place il y a quelques financement de la RS qui sont parfois même intéressants mais ça repose quand même aussi beaucoup sur les Collectiv locale et notamment en budget de fonctionnement et je crains que les mesures qui sont aujourd'hui et qui se prépar aujourd'hui sur les collectivités locales les empêche à leur corps défendant de pouvoir continuer à suivre et à soutenir ce genre de de solution innovante et donc c'est aussi quelque chose qui mérite je crois votre regard merci merci madame le ministre je vous laisse répondre j'ai déjà une grande série hein pas à pas et puis enfin il y a quelques sujets qui sont redondants quand même donc voilà donc je vous laisse répondre et on a encore SEP intervenant d'ailleurs et comme je suis en fait pas très ordonné je vois j'en ai mis partout je vais essayer de je vais essayer d'être la plus complète possible et s'il y avait un sujet n'hésitez pas à me le à me le dire le le alors attendez c'est madame la sénatrice la SARA qui a commencé oui à propos du du du centre régional de de dépistage je connais bien le Centre Régional je connais bien son directeur et je sais bien les actions qui mènent d'ailleurs quand j'étais ministre des personnes handicapées je m'étais déplacé sur une action qui avait été mise en place dans les dans les Landes justement vers des publics handicapés dans des établissements qui recevaient des publics en situation de handicap donc je sais le travail très intéressant qu'ils font euh mais là si vous voulez moi les je veux bien je veux bien aller approfondir euh le sujet de tous ces de tous ces organismes euh mais moi ce qui m'est revenu c'est Queen fait il y avait des missions qu' qu'il ne faisait plus qui avait été reprise par l'Assurance Maladie euh et que en fait dans le budget qui leur avait été donné ces missions avaient été enlever logiquement euh voilà alors après je ne sais pas quel a été le le euh quels ont été les objectifs du de du du responsable du du centre et s'il a recruté trop de personnes et que après il se retrouve dans un un équilibre difficile mais bon on va regarder tout ça de toute façon ce sont des ce sont des structures intéressantes voilà c'est ça que je veux dire et ce qu'il déploie c'est bien le papiloma virus c'est pas suffisant si ça augmente quand même c'est pas suffisant c'est jamais suffisant c'est la deuxe année donc je crois vraiment qu'il faut qu'on continue de le porter euh nous au niveau les ministres mais également vous tous sur les territoires si je puis si je puis les parlementaires sur dans leur ensemble sur les territoires parce que vous êtes des relais importants euh et euh voilà on on va on va poursuivre dans ce dans ce domaine- làà et puis vous m'avez parlé d'accidents médicamenteux euh oui ça peut générer effectivement au-delà des coûes ça génère surtout des problèmes de santé pour les gens euh qui sont graves donc effectivement euh c'est une c'est une attention particulière je je bon c'est un peu une une niche j'imagine que c'est un un problème surtout de fonctionnement et de structuration des alerte dans dans les les les établissements monsieur le sénateur Chassin alors les les soins palliatifs oui la la stratégie alors il y avait déjà une stratégie sur les soins palliatifs et il y a une nouvelle stratégie décenale pour amplifier la réponse le constat c'est qu'il n'y a pas de soins palliatifs encore dans tous les départements de solutions dans tous les départements que la priorité que l'on voudrait voir avancer c'est qu'il y ait au moins des solutions d'unité mobiles d'équipe mobilees dans les départements qui sont aujourd'hui dépourvus complètement de solution mais il faut amplifier et faire en sorte qu'il y ait des unités de soins palliatifs hospitalières dans chaque département et le déploiement des unités mobiles qui interviennent au domicile qui peuvent intervenir également dans dans les structures médico-sociales comme les épades qui sont les domiciles d'ailleurs des personnes et donc on a vraiment un enjeu de déploiement de ces de ces soins palliatifs et qu'il soit comment dir aussi considéré à la hauteur de de de ce qu'ils portent et de ce qu'ils font ce qui n'est pas toujours le cas dans ce qui n'a pas toujours été le cas et je crois que c'est c'est très important et puis on doit agir surtout aussi sur la formation et faire en sorte qu'il il est bien sûr des des enseignants dans le domaine des professeurs dans le domaine donc voilà on a vraiment la formation des des médecins et des soignants en général dans le domaine donc la volonté est vraiment que les les choses se se poursuivent et se se développe à une à une une cadence alors bien sûr on a un constat de réalité hein il faut trouver les soignants il faut bien dire qu'on a la volonté de mettre en place des équipes mais il faut les constituer hein c'est c'est une c'est une réalité mais quand on porte des politiques souvent ça ça stimule un peu les établissements ou les structures pour réfléchir dans ce sens et puis la santé mentale la santé mentale bon euh le le Premier ministre a déclaré que c'était une grande cause nationale pour 95 mais on part pas de rien il y a déjà toutes les stratégies qui ont été mises en œuvre euh à partir du travail du délégué ministériel euh à la santé mentale et à la psychiatrie euh mais nous avons besoin bien sûr de d'enclencher la surmultiplier dans plusieurs domaines dans le domaine à mon sens de la prévention du repérage précoce de la prise en charge précoce alors quand je parle précoce c'est souvent vous l'avez dit les enfants les adolescents et donc la pédopsychiatrie qui vit des moments difficiles parce que en fait on manque de psychiatre et de pédopsychiatre hein c'est c'est c'est aussi c'est pas plus compliqué que ça euh les lits de psychiatrie il faut en ouvrir oui mais il faut avoir dedans des équipes pour pour pour bien sûr faire fonctionner cet équipement donc l'idée l'idée enfin ce que souhaite déjà le Premier ministre dans ce qu'il a annoncé en nous étions dans la dans la Vienne pour constater un petit peu ce qui a été mis en place dans ce département de façon assez exemplaire à l'échelle du départ artement pour répondre à toutes les situations et à l'accès aux soins également euh ce qui est il y a ce qui est important et et ce qui peut manquer ce sont les maisons d'adolescents également qui sont des choses intermédiair pour ceux qui n'ont pas encore besoin de soins importants et qui peuvent éviter de passer justement vers des maladies plus sévèr et il souhaite multiplier par deux ces maisons d'adolescents à l'échelle du du du pays mais travailler à structurer dans chaque département parce que c'est le département l'unité la plus intéressante effectivement des parcours de soins pour tous les âges euh et avec des lits quand c'est nécessaire des maisons d'adolescents quand c'est nécessairire des repérages plus plus ciblés à l'école de la prévention et de la déstigmatisation surtout de des problèmes de de santé mentale parce que c'est souvent très stigmatisé dans notre pays enfin ce grand plan il est pas encore mis en œuvre donc il y a des marqueurs il y a des il y a des marqueurs sur la psychiatrie dans le dans le PLFSS 25 mais ce plan il sera structuré et mis en œuvre avec tous les participants et ce sera interministériel en plus dans les semaines dans les semaines à [Musique] venir sénateur jaumier tabac alcool nutrition moi je suis je suis d'accord qu'il faut parler tabac alcool nutrition ça fait partie de la prévention première alors j'ai j'ai il y a beaucoup de en fait il faut taxer là voilà donc bah ça aussi ça fait partie du débat parlementaire je vois que les députés se sont emparés en commission de de beaucoup de de moi je suis favorable je vous le dit à une action sur les sucres ça nous empoisonne euh les trop de sucre des sucr transformé ça que ce soit les les boissons sucrées que ce soit le sucre il y a du sucre dans tout même dans ceux qui vous paraît pas sucré donc donc je je on a un vrai sujet de santé publique autour du sucre par exemple bon le tabac on connaî c'est c'est pas c'est quelque chose de donc voilà moi je souhaite trouver avec les parlementaires l'équilibre entre dans cette prévention de ce qui doit être un travail de prévention à réaliser auprès de la population mais également des taxations possibles pour faire évoluer les industriels par exemple par exemple de l'industrie agroalimentaire parce que je pense que les pratiques peuvent évoluer voilà bon après vous vous vous m'avez parlé vous êtes plusieurs donc je vais faire une seule réponse sur l'ONDAM sousond dam de l'hôpital et vous dites il y a rien c'est zéro et cetera moi je suis désolé mais je je peux pas entendre que un Ham qui augmente de 9 milliards d'euros c'est rien et que c'est c'est on dit voilà et on accumule on accumule on accumule alors et et on a l'impression qu'il y a pas de satisfaction qu'il y a toujours toujours à faire c'est une réalité mais je peux pas je veux pas entend dire qu'il y a pas de moy y il y a des moyens et les hôpitaux ils ont été et il faut qu'on continue ils ont été soutenus enfin les soignants ils ont été soutenu par les revalorisations salariales du segégur c'est 14 milliards d'euros il y a encore dans les mesures nouvelles dans cette Onam une partie à hauteur de je crois 500 millions d'euros pour les établissements sanitaires et une petite partie pour les établissements médicaux sociaux pour compléter le séur de la santé qui nétait pas de pour certaines profession mais chaque fois qu'on met plus ça reste l'année d'après hein c'est pas c'est pas 14 milliards d'euros une fois c'est 14 milliards d'euros de plus tous les ans euh l'investissement c'est pas pareil c'est 19 milliards vous savez bien quand c'est construit c'est construit on passe à autre chose mais voilà le fonctionnement c'est quelque chose qui est présent dans ces objectifs de dépenses et qui je pense est est particulièrement important une fois que j'ai dit ça je je n'ai pas dit que les choses étaient simples les hôpitaux sont plutôt en déficite là cette année en 2000 en 2024 moi ce qui me ce qui ce que je vois aussi ce sont les signes positifs c'est-à-dire que l'activité hospitalière repart euh que les hôpitaux recommencent à recruter à avoir un recrutement efficace donc voilà il y a une activité et un recrutement donc redevient attractif en définitive il faut bien le dire donc voilà je je je je crois qu'il faut voir ça aussi à cet t là euh et bien entendu que l'on sera au côté de tous nos établissements pour juger en permanence de l'évolution des des dépenses et en soutien bien sûr [Musique] euh bon la réserve la réserve prudentiel attendez on m'a donné un petit papier là-dessus je sais pas où je l'ai mis euh parce que j'en ai un un peu trop euh la réserve prudentielle normalement elle est dans la loi la réserve prudentielle c'est pas quelque chose que l'on peut c'est obligatoire c'est la loi qui nous oblige à mettre en place une réserve prudentielle donc la réserve prudentielle elle est mise en œuvre et bien on va regarder avec l'évolution comment on peut si on peut bouger bouger des choses si c'est nécessaire euh je seraiis très attentive à cette évolution de toute façon avec les hôpitaux et leurs représentants bien sûr euh vous êtes plusieurs à mavoir avoir évoqué le le ticket modérateur le ticket modérateur moi j'ai bien conscience de ce que ça représente euh j'ai j'ai euh bon ce qui est attendu comme transfert c'est 1 milliard d'euros est-ce que c'est que du ticket modérateur est-ce que c'est du ticket modérateur sur euh de de des des des consultations est-ce que c'est autre chose bon je crois qu'il faut qu'on discute avec euh et et mon directeur de cabinet qui est à côté de moi a déjà rencontré et va continuer de rencontrer euh euh les les assureurs complémentaires je crois qu'il faut qu'on parle avec eux euh et qu'on mette les bons chiffres et les bonnes les bonnes les bonnes choses en face moi votre rapport le rapport sénatorial sur qui a été réalisé est très intéressant euh je redis aujourd'hui que 400000 personnes passent en al tous les ans supplémentairire c'est 14 millions de personnes qui sont en en longue maladie aujourd'hui donc qui ont une prise en charge 100 % des des des dépenses de santé donc euh 400000 tous les ans supplémentaires qui rentrent dans ce dans ce quantum c'est considérable donc c'est des charges en moins pour les assurances les assurances qu'on complémentaire ça fait à peu près 400 millions je crois estimer à peu près 400 millions par an de moins pour les assureurs complémentaires donc il faut qu'on trouve un peu les bons les bons arguments mais en toute alors eux ils ont certainement à travailler moi je juge pas de ça mais sur leur leurs frais de fonctionnement bon on a toujours dit qu'ils avaient euh voilà des choses bon mais ça ça c'est autre chose mais voilà il faut que l'on ait un travail fin avec les assureurs complémentaires toute façon moi j'ai si j'ai un message à délivrer euh c'est qu'en définitive nous sommes tous dans le même bateau et que il faut c'est nécessaire de d'abord faire en sorte que les nos patients soient soignés soit soignés dans de bonnes conditions qui soit le moins malade possible par de la prévention ça se sont mes objectifs et que il ai une prise en charge que l'on reste dans l'esprit de ce qui a créé la sécurité sociale aussi à la fin de la première guerre de la deuxème guerre mondiale pardon c'est-à-dire dans la solidarité mais la solidarité elle ne peut se constituer bien que si tout le monde est sur le même objectif et et puis bon on travaille beaucoup sur les fraudes sur bon des tas de sujets qui pour moi sont des coups de boutoir à la solidarité et et et donc il faut que tous les acteurs M oui tous les acteurs doivent être concentrés sur sur tout cela donc on travaillera alors je sais hein que ils sont tous ils sont pas tous Voilà c'est c'est pas c'est pas si facile que ça la financierisation de certains secteurs de la santé m'interroge à moi aussi et m'interroge pas dans le bon sens enfin je veux dire je je suis inquiète voilà dans certains domaines de de ces sujets de financiérisation et on va mener je je souhaite alors il y a déjà un travail qui est en cours mais euh on va accentuer ce travail pour faire un état des lieux très précis euh et essayer de faire en sorte de ou rapport du SC oui il y a un rapport d'igas Jef oui euh et d'agir en fonction de de ce rapport et de des résultats de ce rapport voilà parce que mais je vous invite vraiment madame la ministre à regarder le rapport du Sénat à mon avis il il est excellent il est excellent et vous savez et vous allez gagner du temps dans les prises de décision parce que tout tout est rédigé vous verrez alors alors je vais le faire en rentrant et je vous prie de m'excuser si ça m'avait échappé mais c'est vrai qu'en en 3 semaines un mois j'ai pas eu le temps de tout lire euh mais j'en ai lu pas mal quand même non mais il faut je pense qu'il faut qu'on agisse et qu'il va y avoir des choses législatives très très certainement à à mettre en uvre ça peut pas être que du règlementaire ça doit être aussi une décision des élus des élus de la nation bon le DMP j'y reviens il faut oui j'ai entendu il faut structurer il y a trop de données bon ça c'est un travail numérique à faire j'imagine plus que de décision politique euh la loi alors oui les infirmiers libérales les infirmiers et infirmières libéraux bon il y a une loi infirmiers qui était en en préparation euh moi je souhaite vraiment que cette loi arrive rapidement qui va redéfinir parce que le métier a évolué les missions des infirmiers leur capacité à faire des des choses complément supplémentaires par rapport à les missions qui ont aux missions qui sont dans la loi aujourd'hui bien sûr et nous avons ensuite un décret sur lequel je travaille parce que j'ai trouvver quand même beaucoup de décrets un peu en en en en attente je veux pas dire en souffrance je veux dire en attente euh sur les infirmières à pratique avancé euh donc je je souhaite vraiment que ce que nous arrivions à à produire ce décret le plus rapidement possible avant la fin de l'année et puis il y a des négociations conventionnelle avec la profession en 2025 pour tirer toutes les conséquences de la loi infirmier que que que nous allons que nous examinerons donc voilà je crois qu'on travaille sur le sujet et on a bien conscience que nous avons besoin des des des infirmiers en plus quand on parle de prévention pour moi ce sont les euh les professions qui qui sont euh voilà tout à fait formidable pour pour faire cela parce qu'on contact des gens au quotidien en définitive euh madame la sénatrice romagie oui les SAS euh les SAS bon euh oui il faut peut-être mieux les organiser mais euh franchement je trouve que ce système euh d'accès aux soins a une vertu formidable vous savez la restructuration du système de santé il se fait à bas bruit par ce type de choses qui se déploie sur le territoire il fait travailler les professionnels libéraux avec l'hôpital de façon coordonnée de façon intelligente alors que quelquefois il ne se parlait pas euh naturellement donc il faut que nous continuions à développer ces SAS en y intégrant euh un accès aux soins psychiatrique à l'intérieur parce que ça fait partie aussi des choses que l'on pourra pour améliorer l'accès aux soins en psychiatrie et mieux les organiser je suis d'accord c'est pas très ancien donc il faut qu'on évalue et que l'on parce que j'aime bien quand on évalue ce qu'on met en œuvre au bout de 3 ans voilà et pour pouvoir le modifier et le faire évoluer positivement mais je pense vraiment que c'est quelque chose de d'important et de de précieux madame la sénatrice ponmonge les patients sans médecin traitant alors j'ai à peu près une réponse c'était des patients en al qui n'avaient pas de médecin traitant il y en avait à peu près 700000 je crois que nous en avons trouvé pour à peu près 270000 patients ont maintenant un médecin traitant en al donc il en reste encore 400000 je je voilà le travail n'est pas terminé mais il a été bien engagé et a il y a eu un travail de fond important fait sur le terrain et je veux d'ailleurs remercier tout le monde parce que et les médecins qui prennent ces patients parce que c'est pas c'est pas simple [Musique] euh madame la sénatrice de scè l'accès précoce les maladies rares euh entre 2021 et 2023 il y a plus de 100000 patients en situation d'impasse thérapeutique qui ont eu accès à ces nouveaux produits 182 décisions sur des produits en accès précoce en 2 ans donc voilà c'est bon c'est un dispositif à renforcer j'entends votre alerte et je bon voilà j'ai pas plus de choses à vous dire sur sur ça aujourd'hui mais sachez qu'on on aura mais il faut qu'il y ait un service médical rendu important solide hein pour moi ça c'est indispensable parce que j'ai j'ai vu des note une note passée sur un produit qui semblait pas avoir un service médical rendu reconnu là je pense qu'il faut hein voilà on est bien d'accord faut que ça ait une euh thématique ça c'est fait ouais les médicau bus innovant oui bien sûr il y a beaucoup d'actions sur les les maisons médicales c'est pareil souvent un financement des collectivités qui participe beaucoup à à à en fait je je je le dis je le je le sais je je je l'ai vécu comme élu aussi territorial donc je sais comment ça se passe je sais que les élus sont très préoccupés par l'accès aux soins de leur population sur le terrain je sais qu'il y a beaucoup de solutions innovantes qui sont mises en œuvre je suis allée dans la Creuse j'ai vu une solution très originale de médecins solidaire par par exemple c'est tout à fait original porté par une association un médecin qui vient une semaine ça il s'engage alors ils ont jamais le même médecin mais en définitive ça prend ça a pris en en charge 4000 personnes et 17000 consultations quoi en en 1 an et demi donc voilà et et et en fait il y a des choses qui se construisent à l'échelle des du territoire et c'est vrai que là en l'occurrence le maire avait mis à disposition des locaux qui ont été donc je mesure tout ça je mesure l'engagement des collectivités territoriales l'accès aux soins c'est de l'aménagement du territoire enfin pour moi ça n'a jamais été étranger à l'aménagement du territoire à l'échelle d'un bassin de vie donc on a vraiment besoin de travailler avec les élus locaux pour l'organiser et j'ai bien entendu voilà vos inquiétudes quant au financement des collectivités très bien alors il nous reste se intervenants donc globalement pas plus d'une minute pour vos questions et on aura ensuite les réponses j'y vais Véronique Guillotin Véronique guilltin merci Madame la Ministre merci je vais je vais faire je vais essayer de faire très très vite donc déjà votre conclusion je la partage effectivement c'est un budget de r on va on va le dire comme un budget de rigueur mais je crois que c'est les transformations de fonds qui vont permettre de retrouver une possibilité de réinvestir dans la santé vous avez évoqué la prévention moi je rajouterai quand même la la santé environnementale il y a pas eu de mot qui a été dit et peut-être les 1000 premiers jours donc je ferai référence au au rapport de de périnatalité mais ça fait partie également de la prévention des dès le plus jeune âge le DMP j'en dirais pas un mot je voudrais quand même insister sur le le le financement multiplle qu'on a sécurité sociale mutuelle fir collectivité et cetera moi je je j'appuie fortement le rapport qui a été proposé ici je pense qu'il serait quand même nécessaire de s'appuyer sur un financement parce que réduire de 70 à 60 % la part de la CQ et dit on va transférer sur les mutuels enfin on ne fait quand même pas grand-chose d'autre de financiariser quand même un peu plus euh de privatiser un peu plus le financement et je pense que ça c'est c'est quand même un un problème donc ce rapport a des pistes intéressantes je pense qu'il faudrait pas le le le le balayer comme enfin rapidement et regarder ce qui serait possible de faire euh sur les baisses unilatérales de de tarif je reviens sur ce que disait Corine Humbert on ça aussi ça va gentiment glisser vers une financiérisation on voit les labos enfin plus ça va être difficile plus le les fonds de pension vont venir dessus et je voilà donc faut faut quand même faire attention à tout ça et sur les réformes plus structurelles que tout le monde appelle de nos vœux moi je voudrais parler juste de l'hôpital rapidement on a peut-être des des des exemples à prendre en compte et vous avez dit qu'il y avait peut-être des choses à mer peut-être valencienne qui faut expertiser je sais pas si c'est aussi idilique que ça mais le fait de de décentraliser les les les les décisions au plus près des pôles et des services et de moins administrer les choses pourrait permettre je pense de gagner en eff efficacité et en en efficience concernant l'accès aux soins deux choses les IPA on a un vrai problème d'IPA si on veut rir l'accès aux soins il faut absolument aujourd'hui réconcilier le médecin et l'IPA donc je voilà je je la vivre ça à votre réflexion et puis j'irai pas plus loin parce que je pense que ma minute est terminée merci beaucoup Pascal grunit oui merci monsieur le Président Madame madame la ministre je vais revenir sur les indemnités journalières parce que vous avez dit euh bon en gros c'est pas grave 40 % c'est les petits revenus ils sont pas concernés en revanche le sujet c'est les arrêts courts et les personnes qui vont être concernées justement qui sont au-dessus du plafond ce sont en général des cadres et quand ils sont malad c'est des graves maladies donc je pense que le message qui est envoyé est quand même terrible et le c'est pas grave ça va transféré sur les contrats de prévoyance moi je vais vous dire j'ai travaillé 40 ans en entreprise je n'ai jamais vu un contrat de prévoyance ni dans le cabinet d'expertise comptable où j'avais plus de 50 Dossiers donc les contrats de prévoyance oui bien sûr dans les grandes entreprises donc là le coût c'est sur l'entreprise donc moi je je vous appelle à être vigilante et je vais vous reposer une question qui rejoint en fait ma collègue rapporteur de la branche ATMP parce que là vous prenez un M 6 cette année je crois dans les prévisions peut-être plus donc pour transférer de la TMP sur le le budget de la Sécurité sociale alors que moi j'insiste la prévention dans les entreprises le manque de médecin du travail et peut-être que comme ça on aura peut-être moins de personnes en arrê maladie parce que effectivement il y a des il y a des sujets sur les personnes qui sont pas bien psychologiquement dans l'entreprise et cetera c'est la médecine du travail et de prévention parce qu'elle a ce ce nom là donc voilà je je finis juste les 10 c'est normalement pour l'incendie d'accord mais maintenant c'est le secours à la personne donc les ambulanciers non mais moi je vais vous dire moi je suis dans un département on va mourir on va mourir donc donc voilà le DMP j'aimerais bien connaître le coût informatique depuis le dossier médical partagé qui est devenu personnel qui est maintenant ma santé j'ai fait deux missions quand j'étais député et je vais vous dire on a passé des heures des jours sur le marquage du marquage et l'État est pas bon du tout pour choisir les éditeurs de matériel numérique logistique toujours moins bon je rejoins mon collègue et juste une chose encore infirmière libérale et les soins ambulatoires parce que moi les infirmières libérales elles me disent qu' reçoivent des patients elles ont pas le matériel ils sont en grande difficulté ils sont tout seuls à la maison mais l'hôpital les renvoie il y a un vrai sujet merci Émilienne pumérol oui merci monsieur le Président je vais être très bref puisque Bernard jaumier a déjà exposé tous les sujets sur lesquels je voulais intervenir juste un petit mot par rapport aux IPA et vous avez beaucoup parlé des MSP et effectivement si je crois en quelque chose c'est bien les les maisons PL professionnel de proximité les équipes de premier recours mais pour ça il faut des IPA les IPA va falloir aider à leur formation 14000 € pour 2 ans pour remplacer leur salaire c'est pas possible et deuxièmement il faudra reconnaître le fait qu' un bac plus 5 et non pas + 3 et donc mieux les payer juste ma question portée sur l'intérim on parle donc de limiter de plafonner le salaire des paramédicaux à l'intérim or cette mesure on peut considérer qu'elle est un échec pour les pour les médecins puisque que il y a un contournement de l'intérim par les contrats de de type 2 et que on a remplacé des intérimaires par des contractuels qui c'est un paradoxe sont mieux payés que les titulaires et donc le risque que l'on a c'est de voir ces intérimaires devenir intérimaires à vie euh parce que ils sont mieux payés ce qui donne une très bonne ambiance en plus dans les équipes quand quand ils sont là est-ce que vous êtes favorable alors on avait mis une règle de ne pas accorder l'intérim pour les médecins quand qui sortait de formation mais moi ce qui me paraît plus important c'est la limitation dans la durée pour éviter ce passage à vie est-ce que vous êtes favorable à une limitation 3 ans 4 ans je ne sais mais de l'intérim tant sur le plan médical que paramédical merci Annique Pétrus merci monsieur le Président Madame la Ministre j'ai été ravi de vous entendre dire tout à l'heure que euh l'offre de soins faisait partie de vos préoccupation ça tombe très bien mais de mais deux questions il font référence alors le dynamisme d'augmentation de l'eau d'â est louable cependant l'accès aux soins dans les territoires d'outr m et ruraux reste problématique quel dispositif spécifique allez-vous mettre en place pour garantir l'accès égal aux soins dans les zones notamment pour les populations vulnérables ma 2ème question vous vous en doutez portera sur l'hôpital euh de Saint-Martin alors madame la ministre vous êtes le 3e ministre euh que j'interroge euh sur ce dossier je ne vais pas revenir sur le dysfonctionnement puisque je vais passer à votre cabinet une note dessus mardi euh donc aujourd'hui euh nous sommes très inquiets parce que l'offre de soins et la prise en charge du patient est impacté par ce qui se passe à l'hôpital euh LC fléing nous sommes et le silence de l'État renforce notre inquiétude alors ma question elle est simple madame la ministre allez-vous déclencher cette inspection de Ligas qui est réclamé depuis tantôt et que la population de Saint-Martin attend dans la mesure où elle portera des des des réponses correctives merci beaucoup Anou merci monsieur le Président alors beaucoup de questions ont été posé madame la ministre vous avez indiqué votre priorité sur l'accès au soins pour tous je dirais aussi partout et vous avez indiqué mieux rémunérer les médecins et ajouté y compris sur les territoires ruraux alors j'ai une question envisagez-vous un différentiel de rémunération entre ou de de de oui de rémunération entre les zones soudant et les zones mieux pourvues pour installer installer les pour pour faciliter l'installation des médecins en zone soudance parce que la prévention vous avez beaucoup parlé de prévention mais la première prévention c'est l'accès aux soins de premier recours le plus rapidement possible et tous les médecins aujourd'hui nous disent qu'il y a un retard de prise en charge et et qui influe effectivement sur des coûts les coûts de de de santé et de de l'Assurance Maladie derrière deuxième question concernant le prix des médicaments l'assurance maladie pointe la difficulté de définir le juste prix pour les médicaments et et pour les pouvoirs publics est-ce que que la transparence des coûts et des prix du médicament devrait permettre de mieux maîtriser en fait les dépenses de santé comment envisagez-vous agir sur ce poste de dépens concernant l'hôpital je reviens pas j'avais une question sur l'évaluation de la loi riste et une dernière observation vous avez dit que les collectivités locales mais aussi de nombreuses aides à l'installation sont mises en place sur nos territoires est-ce qu'il est envisagé une évaluation de ces différentes aides et une évaluation de l'efficience de ces dépenses donc pour au regard donc du du bénéfice pour l'accès aux soins des des patients merci et vous pas répondu à la question ratio soignant soigné posé par Monsieur jaumier merci Marion madame la ministre trois trois sujets acédent au travail et maladie professionnelle comm comme l'a dit ma collègue l'excédent on peut regretter qu'il soit affecté à autre chose qu'à la prévention le tableau des maladies professionnelles qui repose aujourd'hui encore sur une vision très masculine de l'activité est-ce que un jour on pourra commencer à étudier ce sujet on voit aussi une augmentation très important des accidents du travail dans des secteurs tels que le médico social et qui concernent particulièrement des des femmes et puis il y a un passage dans le PLFSS sur le les engagements en faveur des agriculteurs on peut regretter ça a été dans le rapport de mes collègues que les maladies euh euh professionnelles li au risques psychos-sociaux chez les agriculteurs soient assez peu et mal appréhendé alors que c'est un un un mal-être avéré de cette profession euh on peut une observation regretter la suppression du service de contrôle médical de l'Assurance Maladie annoncé pour avril prochain est-ce qu'on peut imaginer que ce serait suspendu et qu'on puisse en en rediscuter euh sur les enfants protégés on a parlé euh de cette grande cause qui n'a pas été finalement une grande cause qui avait été annoncée par Emmanuel Macron aujourd'hui c'est la santé mentale la grande cause moi j'aimerais vous parler du du coup en fait de la non prise en charge ou de la prise en charge très tarvidive pour les enfants qui sont à la zeu aujourd'hui d'une manière générale ce coût pour la santé il estvalué à 38 milliards mais c'est des évaluations sans doute très perfectibles euh le l'ancien ministre est est venu aux Assises de la pédiatrie le 24 mai au CESU il avait fait plusieurs annonces on a pu voir que le projet le programme pégaz avait été cet été indiqué comme généralisé est-ce qu'il y aura les moyens au au droit de cette généralisation puisque c'est un coup et c'est un dispositif de l'article 51 du PLFSS extrêmement important et qui a fait la preuve de sa son efficacité pour prendre en considération les mots dès les premiers jours et les premiers mois de vie de l'enfant et il y a eu un reportage sur France 2 sur les sur les pouponnièresù on voit que y compris les professionnels disent que il faut accompagner ces enfants qui sont dans l'ultra collectif tout le temps et qui ensuite déclare des maladies ou ou des troubles cognitifs et enfin lement l'an dernier Opel FSS 2024 il y avait une expérimentation pardon dans le cadre de la planification écologique du système de santé la l'expérimentation dans les CHU devait commencer donc c'est santé environnement au mois de novembre mais le décret est toujours en attente j'imagine que vos services sont en train de le faire c'était pour début novembre merci et pour terminer mariechleman merci monsieur le Président Madame la Ministre merci pour tous les éclairages que vous nous avez apportés on ne dit pas assez que notre pays consacre des sommes considérable à ces dépenses de santé et pourtant les résultats ne ne sont pas toujours là mais il y a quand même des choses qui fonctionnent et je pense qu'il faut le dire alors vous avez fait part de de vos de vos souhaits de réformer les choses en profondeur et et je pense que c'est une c'est une bonne c'est une bonne c'est une bonne posture et en tout cas les les sénateurs seront là pour vous accompagner dans dans la mesure de leur possibilités alors à cet égard peut-être trois points euh je voudrais vous interroger sur la question de savoir si le cadre annuel de la loi de financement de sécurité sociale n'est pas trop étriqué pour porter toutes ces réformes de structure que nous devons envisager ensemble sera ce serait cohérent par rapport aux questions de de dépenses d'investissement la politique de recherche mais aussi la programmation de de la formation ensuite vous avez parlé de la prévention et j'ai observé avec satisfaction que vous aviez envie de mettre davantage l'accent sur la prévention ne faut-il pas donner plus de cohérence d'ordre à cette politique qui est disséminée et qui par ailleurs on pe pas parler tout à l'heure de la médecine du travail mais aussi de la médecine scolaire est très lacunaire voir en difficulté et enfin ça me permet de faire la transition avec le rôle et la place des collectivités locales et des élus locaux vous êtes ici au Sénat donc vous êtes vous vous vous imaginez bien et vous l'avez dit hein avec beaucoup de TAAC vous avez dit que vous avez dit j'ai noté vous voulez travailler avec les élus locaux qui sont les meilleurs connaisseurs de leur territoire et vous avez raison en terme d'accès aux soins les les élus locaux sont les en première ligne et et et et reçoivent les difficultés les attentes de de de nos concitoyens donc est-ce que vous avez envie de donner plus de moyens comme c'est le cas en Allemagne au Danemark ou en Finlande où les communes et les régions ont plus sont mieux associé à la politique de santé la région Île-de-France où je suis élue puisque j'ai été vice-présidente pendant quelques années a demandé instamment à ce qu'il ait une forme de d'association au pilotage de la de la politique de santé voilà de et et que la région soit plus partie prenante quelle est votre position par rapport à cette demande madame les ministre il nous reste 7 minutes question non je dis ça pour vous aider parce que vous pourrez pas répondre là vous auriez 2 heures simplement donc essayez parmi les questions là vous avez les éléments pour pouvoir voilà donc c'est plutôt un soutien de vous donner un temps limité comme ça ça sera notre responsabilité pas de la vôtre j'allais dire je sais pas si vous me m'aidez ou si vous me stressez mais bon allez vous m'aidez donc je le prends comme un soutien bienû euh la santé environnementale euh oui c'est un vrai sujet c'est un vrai sujet qui qui est un sujet aujourd'hui et qui va devenir un sujet euh comment arrivons-nous à à pouvoir être dans l'anticipation aussi de l'évolution par exemple l'évolution du climat quelle incidence sur les organismes quel déclenchement de maladies nouvelles quel type d'épidémie apparaître plus plus rapidement on a vraiment un sujet euh sur lequel moi bon voilà il y a déjà pas mal de de matière mais il faut qu'on travaille de façon il faut qu'on adapte aussi notre système de soins et de santé et de prévention à ces enjeux qui sont absolument absolument majeurs euh la la décentralisation administration oui euh oui il y a des il y a des relations entre les ARS les hôpitaux les voilà moi je souhaiterais qu'on aille dans des axes de simplification et dans des axes donc j'ai demandé au directeurs d'Ars de Me de travailler avec les directions centrales sur des simplifications à apporter euh et je voudrais qu'il y ait de la responsabilisation aussi la bonne échelle me paraître les les ght les groupements hospitaliers de territoire euh qui doivent pas être des entités alors je sais que ça fonctionne pas toujours de façon égale dans tous les territoires mais n n'empêche c'est souvent départemental euh et ça a un intérêt donc on voilà moi je je donne plutôt des orientations pour travailler dans ce sens que les ght plus de responsabilités par rapport à la gestion de de budget de certaines choses et que les ARS soi dans des des voilà des des une simplification de leur action auprès de de auprès de ces acteurs les les pratiques avancées je crois que j'ai répondu tout à l'heure et on va bien entendu faire en sorte de sortir ces décret et faciliter cet exercice les indamnités journalières j'ai pas dit que c'était pas grave franchement j'ai pas pardon c'est vous j'ai pas dit que c'était pas grave je je c'est c'est un non mais je je j'ai dit que effectivement ce qui était en dessous d'un 4 SMIC ne serait pas ne serait pas pénalis mais euh bon tout est tout est à tout est à regarder et tout est à peser mais nous avons aussi besoin quand même de mettre des voilà de de trouver des économies et et ça en fait ça en fait partie je suis très attaché à la médecine du travail et à la prévention donc les atpm je suis très attachée et je pense qu'avec la prévention on a de gros de grosses choses à faire dans ce dans ce domainelà LESISS je connais leur rôle je sais surtout que c'est ils font beaucoup de transport aussi dans les territoires voilà ils font beaucoup de transport et ce qui d'ailleurs les déstabilise un peu leur activité parce que c'est doit pas être le fond de leur métier bon on a un problème dans les transports on en a pas parlé mais dans les transports plus de 6 milliards 6 milliards et demi pratiquement de frais de pr les transporteurs des tarifs différents entre les ambulanciers les v les taxis enfin tout ça est quand même très compliqué donc il faut que l'on mette un petit peu de voilà un petit peu de de rationalité dans tout ça ça va être c'est aussi un axe que j'ai demandé enfin que la la Caisse nationale de toute façon va va travailler infirmière libérale et ambulatoire oui j'entends j'entends mais moi je voudrais avec le comment dire avec le justement la la loi infirmier qu'on définisse leur mission et qu'on leur donne des capacités d'agir par exemple de pouvoir prescrire du matériel nécessaire qu'elle n'aurait pas pour voilà ça ça peut faire partie pour prendre en charge ses Patis c'est facilité c'est euh bon l'IPA j'ai j'ai j'ai j'ai répondu l'intérim l'intérim l'intérim pour moi c'est un vrai sujet aussi euh vous avez validé le projet de décret je vais valider le projet de décret pardon parce que vous vous avez il y a une loi qui a été voté qui va limiter les rémunérations de contrat de de de type 2 euh et on doit pas avoir d'intérim durant les deux premières années je parle pour les paramédicaux dans cette pas d'intérim pendant les deux premières années c'est-à-dire après les après l'obtention du diplôme voilà mais pour l'instant donc ça c'est deux décrets qui sont qui sont c'est la loi valt non je crois voilà deux décrets qui vont sortir après on peut continuer à travailler sur le sujet moi pour l'instant je n'ai pas dans le viseur de limiter l'intérim voilà d'être coercitif à ce point mais vous avez toute l'attitude de porter des propositions bien sûr et et voilà mais là on limite déjà les rémunérations enfin voilà on cape les rémunérations on va dire et bien sûr les infirmiers devront avoir exercé 2 ans avant de pouvoir s'engager dans l'intérim madame la sénatrice pettrus à propos de à propos de de Saint-Martin c'est ça vous m'avez posé bon je sais qu'il y a un sujet parce que on m'a fait un un un rapport un peu sur ce sur cette sur cet établissement le Segur de la Santé a fléché notamment 12 12 millions d'euros de crédit pour moderniser les infrastructures du centre hospitalier euh voilà mais il faut mettre en œuvre tout cela dans de bonnes conditions et aujourd'hui j'ai le sentiment que tout ça n'est pas ne ne fonctionne pas très bien donc je vais alors je vais on va sûrement missionner la naap qui est une structure qui accompagne les hôpitaux justement dans leur dans leur s'ils ont des problèm de gestion ou des problèmes d'organisation qui nous fera un un rapport d'abord et un accompagnement aussi donc je souhaite vraiment qu'il y ait un accompagnement spécifique pour les autres sujets d'accès aux soins dans les départements d'aoutremè je je je sais parfaitement qu'il y a des besoins qui sont pas forcément les mêmes que dans les les départements de l' AG parce qu'il y a des spécificités il y a donc tout ça aussi est à travailler avec toutes les collectivités locales de ces département d'une part avec les ARS de ces départements qui connaissent quand même bien les besoins et nous allons continuer moi je serais très attentive au au au département d'outr-è auprès de mon collègue qui en assure la qui a qui en a le le ministère vous pouvez compter sur moi euh j'ai j'ai dépassé les 7 sens bon les les madame la sénatrice lerou à propos des des aides pour les médecins en fonction des en fonction des des zones des tarifs des zones voilà bon ça existe un peu ça existe un peu déjà avec les euh pardon c'est que je l'ai mise je ça existe je sais pas où je l'ai mis mais bon on vous répondra si pas où j'ai mis votre petit votre petit votre petite il y a des exon alors oui dans les RR vous le savez il y a des exonérations fiscales pendant 5 ans il y a une aide à à la voilà d'ailleurs je voudrais là aussi qu'on fasse un petit point sur ces facilités d'installation parce que là aussi il faut pas qu'il y ait des effets d'auè voire des effets comme on a pu m'en signaler ou comme j'ai pu moi le constater parce que je pense que c'est important que l'on facilite mais il faut pas que tout ça soit contourné c'est vraiment dans notre responsabilité collective aussi alors je ne sais pas comment il faudra que nous arrivions à mais il y a certainement des des améliorations à apporter dans le dans le domaine pour éviter justement le éviter ces choseslà et il y a des rémunérations dans la convention qui est passée là avec les médecins généraliste qui a une majoration de 10 % euh [Musique] ouais voilà hein donc voilà les choses les choses sont les choses ex ah ben je l'ai là tiens je le chercher partout majoration de 10 % dans le forfait médecin traitant dans les zones soudansces et les quartiers prioritaires de la politique de la ville d'ailleurs parce que faut pas croire que l'accès aux soins soit simple que enfin soit difficile que dans la ruralité c'est quelquefois aussi très difficile dans les quartiers dans les dans certains quartiers et dans certaines villes euh l'agriculture je suis d'accord il y a un olivier damisin qui travaille sur ces risques psychosociaux et la santé des agriculteurs euh je vais travailler avec lui dans dans ce domaine-là et puis par exemple dans les sujets de santé mentale j'ai dit que je travaillerai avec tous les euh tous les ministères et le ministère de l'agriculture en particulier parce qu'on a vraiment des sujets de protection de la santé de nos agriculteurs et de la prévention et je sais d'ailleurs je parle chez moi dans mon département la MSA aussi a développé beaucoup de beaucoup d'action vis-à-vis des agriculteurs voilà hein on est on est d'accord euh laaz laaz pour moi c'est un c'est un sujet très important je sais que 40 % ou 45 % des enfants qui sont à la ze présentent des troubles psychiques ou des troubles du neurodéveloppement donc on moi je je veux travailler avec déjà il y a eu un travail fait avec Monsieur taqué sur sur les les 1000 premiers jours il a identifié les choses il faut vraiment qu'il y ait de l'évaluation le plutôt possible une prise en charge pour ceux qui en ont besoin la plus efficace possible pour éviter ensuite qu'il ne passe dans des troubles plus importants ce qui a un cû beaucoup plus important pour la société et qui surtout a un cût humain qui me paraît moi enfin franchement à prendre en compte quoi je je je suis très je suis très voilà et je reçois d'ailleurs prochainement madame Greco qui s'occupe beaucoup de ces sujets donc je suis en relation avec elle et je la vois dans dans quelques jours pour pour faire un point sur ce qu' maison bon je crois que j'ai fait ah madame oui madame la sénatrice merci de dire qu'il y a des choses qui fonctionnent parce que moi je vais vous dire une chose j'ai une certaine fierté quand même de notre système de santé même tel qu'il est aujourd'hui même avec ses difficultés que l'on connaît pour lesquelles on travaille mais quand même si on est malade on arrive à se faire soigner dans notre pays c'est pas toujours le cas partout et on arrive à se faire soigner sans débourser beaucoup d'argent voire sans en débourser du tout donc c'est c'est c'est un voilà pour moi ça doit être une une vraie fierté collective on a des grands services hospitaliers on a des des beaux hôpitaux il y a bien entendu des points de difficulté les urgences points de difficultés majeur mais qui ont été construits au fil des années parce qu'on a tout voulu faire passer dans ses services maintenant on est en train de tricoter autre chose euh on a une médecine libérale des médecins qui fonctionnent bien on a enfin bon on a voilà on a des des bons donc moi je veux saluer ce qui marche et je veux saluer tous les professionnels à quel que quel que soit leur leur implication oui vous avez raison le cadre annuel d'un budget est beaucoup trop étriqué pour envisager autre chose il nous faut travailler mais moi je ne veux pas travailler que sur une loi d'orientation financière ça n pas de sens il faut l'adosser à une structuration et une évaluation des besoins très précis et à une restructuration de de enfin une restructuration oui une évolution une grosse réforme de notre système de santé et ça et et et après décliner sur une dizaine d'années pour la mise en œuvre ça demande du temps long vous avez raison moi je sais pas combien de temps j'ai euh et et non mais je c'est le sujet le sujet c'est que si on commence pas on n'y arrivera pas donc moi mon ambition c'est d'essayer de d'essayer de lancer quelque chose en plus des sujets que je veux porter sur la santé mentale bien sûr et et sur la santé des femmes par exemple ça c'est bon c'est c'est concret et c'est dans dans l'immédiat mais essayez de lancer quelque chose une opération qui pourra être poursuivie ensuite et voilà mon ambition elle est déjà là euh et j'espère que je pourrais le faire voilà enfin sachez en tout cas que je suis motivé euh les collectivités locales je le redis les élus locaux importants il y a quelque chose qui est bien quand même avec les collectivités locales ce sont les CLS les contrats locaux de santé qui font quand même qui inclu les les les les les élus et les élus en terme de prévention en terme de santé mentale par exemple peuvent faire énormément de choses euh en mobilisant par exemple lutter contre la solitude en mobilisant les associations avoir des des actions très ça participe à à oui donc bon donc on va continuer de travailler avec elle je suis une élue locale toujours et et une ancienne maèire donc et et donc je je sais de de quoi vous parlez l'Allemagne oui euh ils associent bon ils veulent associer les régions et moi j'ai pas de problème pour associer les régions l'Allemagne et l'Espagne c'est très différent de la France quand même puisque la santé la compétence est aux régions en Espagne et Hollander en Allemagne et j'ai rencontré par contre j'ai rencontré les ministre allemand de la santé très récemment ils sont en train de faire ils ont les mêmes problèmes que nous en fait les mêmes oui et ils sont en train de faire une restructuration totale de leur système de santé et de leur hôpital en particulier donc je vais pas forcément m'inspirer mais il faut faire il faut regarder ce qui se fait parce que ça peut être très intéressant aussi de de de voir voilà s'il y a des une philosophie ou des choses que l'on peut accrocher à l'avenir de notre système de santé bon c'est une bonne remarque d'ailleurs je je vous invite à lire le prochain rapport qui va qui va être édité je pense au mois de décembre du Sénat avec une petite expertise du système et danois et allemand sur le mise en CH donc voilà vous aurez des voilà un grand merci un grand merci en tous les cas pour pour cet exercice voilà j'ai