Budget de la sécurité sociale : audition de la Caisse nationale de l'Assurance Maladie (CNAM)

de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, le PLFSS pour 2026. Nous accueillons à présent monsieur Thomas Fatom, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie, je nommerai Knam. Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo.

Elle est diffusée en direct sur le site internet du Sénat sera consultable en vidéo à la demande. Monsieur le directeur général, nous soulignons depuis plusieurs années que la situation financière de la branche maladie est préoccupante. Les déficits nés à l'occasion de la crise du Covid-19 étaient désormais devenu structurel.

Le déficit prévu pour 2025 s'élève ainsi à 17,2 milliards d'euros, ce qui est évidemment considérable hors période de crise. Dans sa version initiale, le PLFSS pour 2026 prévoit de fortes mesures d'économie dont le montant cumulé atteindrait 7,1 milliards d'euros. Ainsi, la progression de l'ondame serait limitée à 1,6 %, ce qui reste supérieur à l'inflation mais correspond niveau le plus faible depuis une dizaine d'années.

J'observe que ces annonces ont déjà suscité de vives réactions de la part des publics concernés. Monsieur le directeur général, je vais à présent vous laisser commencer cette audition par un propos liminaire dans lequel vous nous détaillerez ces mesures et nous donnerz la vision de l'ACNAM sur ce PLFSS. Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger en commençant bien sûr par notre rapporteur de la branche maladie Corine Monsieur Fatum, vous avez la parole.

Merci beaucoup madame la vice-présidente. Bonjour à toutes et à tous. quelques mots en effet de peut-être de de d'introduction sur ce projet de loi de financement de la de la sécurité sociale.

Quelques mots peut-être d'abord sur le le cadrage macro comme on dit parfois pour souligner comme vous l'avez fait à l'instant la gravité de la situation financière de l'assurance maladie avec un déficit 2025 qui serait même légèrement supérieur à à ce qui était prévu dans la commission des comptes euh de ce printemps avec un déficit légèrement supérieur à 17 milliards d'euros. ce qui est évidemment très significatif hors période de de de crise sanitaire ou de crise de crise financière. partager néanmoins dans le même temps euh que ce projet de loi de financement porte une ambition de diminution assez significative de ce déficit pour l'assurance maladie puisque l'objectif porté par le gouvernement dans ce projet de loi fixe une cible de déficit pour 2026 à 12,5 milliards d'euros alors même que la conjoncture économique n'est pas extrêmement extrêmement favorable et donc en terme d'hypothèse de croissance d'hypothèse de de recette, mais euh voilà, souligner que si ce garderage est respecté, ça marquera à la fois la fin de la dégradation significative qu'on a connu malheureusement post Covid et et une marche de redressement qui est tout de même importante.

Deux leviers à cela. Vous l'avez évoqué à l'instant, un effort significatif en terme de maîtrise de dépenses avec en effet un nom d'arme 2026 à 1,6 % avec un un quantum d'économie à 7 milliards d'euros, ce qui est évidemment significatif, on y reviendra très certainement. et ne pas oublier néanmoins également euh une progression des recettes de l'assurance maladie euh qui si je la regarde de manière très macroéconomique euh se porte à hauteur de 10 milliards d'euros si on regarde le les objectifs de recette 2026 par rapport aux prévisions de recette 2025 euh et si on regarde l'article du PFSS, je crois que c'est l'article 9 mais j'ai pas vérifié revérifié qui porte les différents éléments de d'affectation financier entre l'État et la sécurité sociale et de répartition des recettes entre les différentes branches.

Des choix qui ont été faits qui manifestement vont plutôt dans le sens de soutenir une affectation de recettes favorable à l'assurance maladie et donc une contribution à la réduction de ce déficit, ce dont je ne peux que me féliciter. euh sur euh ces mesures et globalement le évidemment le texte. Vous ne serez pas surpris si je repars euh des propositions que nous avons fait nous avons faites pardon cet été dans le cadre du rapport chargé des produits et la commission avait bien voulu nous entendre pour les les énoncer.

Donc je vais évidemment pas y revenir. Néanmoins souligner qu'un certain nombre d'articles de ce projet de loi porte un certain nombre de propositions que nous avions formulé et de ce point de vue-là aussi et vu de l'assurance maladie, ça va dans le dans le bon sens si je les énumère rapidement, y compris en gardant la structure que nous avions proposé dans le cadre de ce rapport chargé produit où nous avions formulé 60 propositions autour de trois séries de d'axes euh la prévention d'abord bien évidemment l'organisation, le parcours de soins et ce que nous avions appelé le juste soin au juste prix. Si je reprends un peu cette cette structuration qui qui est qui est propre à ce rapport et qui est évidemment discutable mais qui permet un peu de de synthétiser euh sur la prévention souligner que notamment deux sujets qui sont mis en avant dans le projet de loi.

D'une part, une construction d'un dispositif en amont de l'entrée en ALD que nous avions appelé cette identification d'un risque chronique. Le le projet de loi dans son article 19 parle de parcours de prévention, mais ça repose sur la même idée d'identifier en amont des situations de risque. On pense à l'obésité, on pense à l'hypertension artérielle qui permet le déclenchement d'un suivi rapproché par le médecin des potentiellement programme de prévention, un panier de soins peut-être dédié sur certaines prestations et c'est une réforme structurelle qui est posée ici et qui nous semble aller dans le bon sens.

Et le deuxième volet qui tourne autour de de la prévention, c'est l'ambition autour de la vaccination. évidemment sujet sensible mais sur lequel il nous semble pertinent de poser un certain nombre de euh d'axes de soutien à la vaccination voire d'obligations teles que le propose l'article 20 même si évidemment il relie ça à des avis le cas éant de la haute autorité de santé si je continue vraiment ce ce parcours assez rapide de ce projet de loi de financement sur les volets maladie et en prenant le deuxième bloc qui est autour de de de l'organisation et du parcours de soins en en en disant bien évidemment d'ailleurs que sur les trois blocs que j'ai évoqué, fort heureusement, tout ne relève pas du législatif, mais tout de même souligner que ce que nous avions porté dans le rapport autour d'une meilleure organisation des soins de ville et notamment d'une d'une meilleure organisation autour des soins non programmés trouve une réponse à l'article à l'article 21 autour de ce cahier des charges des structures de soins non programmés qui pourraient être davantage relié à une organisation territoriale, à un lien avec l'hôpital, à un lien avec le SAS et euh et et s'inscrire dans une continuité de de prise en charge qui nous semble être positive au regard de ce qui se déploie aujourd'hui, parfois de manière chaotique sur le terrain euh qui peuvent des solutions qui parfois répondent à des besoins mais parfois de manière très peu coordonnée avec les autres acteurs du territoire qui soient hospitalier ou de la médecine de ville. Le 3è axe, il tourne autour de du juste soin au juste prix.

Et de ce point de vue-là, il y a un certain nombre d'articles de ce projet de loi aussi qui rejoignent un certain nombre de propositions que nous avons faites cet été. Je pense à l'article 23 en terme de lutte contre les rentes dans le système de santé. Euh vous le savez, nous avions identifié dans le rapport euh euh différents secteurs d'activité euh où euh il s'agit pas de les stigmatiser, il s'agit surtout pas de dire qu'on n' pas besoin de cette prise en charge, au contraire, mais euh y compris de notre responsabilité d'un niveau de tarif qui est élevé par rapport à des coûts, des niveaux de rentabilité qui sont très supérieurs à la moyenne du secteur de la santé, voire à la moyenne à la moyenne d'autres secteurs économiques.

On pense à l'imagerie, on pense à la radiothérapie, on pense à la dialyse. Et cet article 23 propose un certain nombre d'outils qui nous permettent euh le cas échéant de répondre à ces situations. Ça me semble indispensable dans le contexte financier que nous connaissons aujourd'hui, tout en rappelant notre conviction dans l'importance du dialogue conventionnel avec les différentes professions de santé.

Le deuxième volet, il touche à l'utilisation du numérique en santé. Euh sujet d'ailleurs que nous avions abordé dans le pardon que vous aviez abordé dans le dans le projet de loi de financement dans la loi de financement pour 2000 pour 2025. Le projet de loi propose notamment d'aller plus loin dans l'utilisation systématique notamment du DMP de mon espace santé avec potentiellement des sanctions en cas de non consultation en cas de non alimentation de de le DMP.

C'est pas tant la sanction elle-même que je crois le cadre posé visant à ce que on regarde les investissements réalisés et du fait qu'on a maintenant près d'un tiers des assuré qui ont activé leur espace de santé numérique. On a un document de santé sur de qui figure que ça devienne systématique et quelque part obligatoire que ces outils soient utilisés au bénéfice justement de ce juste de ce juste soin. 3è volet toujours dans cette thématique autour de l'efficience à l'hôpital et notamment de l'efficience des prescriptions hospitalières.

Nous avions proposé que un dispositif simplifié de d'intéressement de de de l'hôpital à aux justes prescriptions se mettent en place. C'est ce que propose l'article 27. Et là aussi euh ça nous semble être un cadre intéressant que nous pourrions déployer avec les agences régionales de santé et les hôpitaux concernés.

Dernier élément autour de ce juste soin juste prix à trait au médicament. un certain nombre de d'articles euh autour de la régulation du médicament figure dans ce dans ce projet de loi en en repartageant à nouveau avec la commission euh la vraie rupture que nous observons depuis le Covid avec une accélération très significative de la dépense de médicaments remboursés dans notre pays qui va plus vite que Londame euh et qui va qui sera allé en 2024 à un niveau de progression de 8 % par rapport à 2023, ce qui était un niveau de progression totalement inédit par rapport à par rapport aux années précédentes et par rapport évidemment à la décennie 2010. Et de ce point de vue-là, il nous semble que le projet de loi porte un certain nombre d'outils de régulation euh y compris d'ailleurs plus transparent et et plus euh lisible pour tout le monde.

Je pense au sujet de la clause de sauvegarde et je pense au sujet des avances de trésorerie sur ces sujets-là, mais surtout insister sur les l'article 33 et le soutien à au déploiement du des médicaments biossimilaires pour lesquels nous pensons qu'il y a des marges de manœuvre importantes dans l'utilisation de ces médicaments, leur prescription par les médecins, leur substitution par les pharmaciens. Euh et euh de ce point de vue-là, l'article 33 pose un certain nombre d'outils qui euh devraient euh également euh euh nous aider. Je termine euh ce volet par un sujet important qui a du mal à rentrer dans une de ces trois cases, mais euh qui euh lui aussi est un est un point important de ce projet de loi.

Je pense aux arrêts de de travail. Euh, on a eu l'occasion déjà d'échanger à plusieurs reprises sur ce sur ce sujet. Euh aujourd'hui, les arrêts de travail, c'est près de 16 milliards d'euros de dépenses.

Si on regarde l'ensemble des arrêts de travail euh avec une progression qui est supérieur à 6 % euh en moyenne annuelle, ce qui est euh ce qui veut dire que nous dépensons chaque année 1 milliard de plus pour les arrêts de travail. Et de ce point de vue-là, le projet de loi reprend deux propositions que nous avions formulé dans chargé produit autour de la limitation de la durée euh de la prescription de d'arrêt de travail. nous observons des euh prescriptions de médecins qui sont souvent euh trop longues par rapport au référentiel de de qualité de prescription euh euh qui sont euh à l'œuvre de par les sociétés savantes.

Et donc ça c'est l'article 28 et puis l'article 29 propose d'apporter des une réponse à la problématique des arrêts de longue durée où nous avons identifié là encore que ces arrêts ne sont pas en réalité souten personnes en ALD mais au contraire par des personnes qui ne sont pas en ALD et qui sont dans une catégorie un peu spécifique qui s'appelle les ALD non exonérantes avec souvent des durées d'arrêt de travail très longues. avec un suivi médical souvent insuffisant et et nous pensons qu'il est euh légitime, comme le propose cet article 29, de supprimer ce dispositif pour revenir à euh un système de droit commun qui doit permettre aussi de mieux prévenir la desinsertions professionnelles et de nous mobiliser davantage sur ces sujets-là. Voilà euh madame la vice-présidente ce que je voulais dire, sachant qu'évidemment euh enfin évidemment un point peut-être particulier de cette de ce projet de loi de financement et et de l'autre projet de loi qui est euh qui a été déposé par le gouvernement autour de la lutte contre la fraude fait que le ce projet de loi maladie, il est assez financement social, il est assez peu sur la fraude parce qu'il y a à côté un autre projet de loi dans lequel on retrouve un certain nombre d'articles qui nous permettront de renforcer nos outils de lutte contre les différentes fraudes à l'assurance maladie.

Donc c'est je pense un un quelque part entre guillemets un paquet global que nous sommes invités à à regarder si je peux me permettre cette expression triviale. Voilà ce que je voulais peut-être évoquer en l'introduction. Merci beaucoup.

Je vais passer la parole à Corine Lambert notre rapporteur. Merci madame la présidente. Merci monsieur le directeur général pour ces propos introductifs.

Un nouveau PLFSS. Quel bonheur de se retrouver avec un nom d'âme dont on va dont on va parler. Euh pour 2026, la loi de financement, donc le projet loi de financement prévoit donc de de contenir la hausse de l'endame à 1,6 %.

Une telle prévision repose sur des projections d'économie significatives évaluées à 7,1 milliards d'euros. Cela marquerait une rupture assez radicale puisque l'ondame ces dernières années. Or Covid a augmenté de 4,8 % de 2019 à 2025.

Donc, nous pouvons douter de la crédibilité du taux affiché dans la mesure où l'ond est systématiquement sous-évalué lors des lois de financement de enfin en tout cas des projets de loi de financement la sécurité sociale, même si il faut le dire, il est exceptionnellement maintenu cette année grâce aux alertes formulées lors de sa construction. Alors, dans ce contexte, estimez-vous crédible les projections d'économie affiché dans l'ondame et comment arrivez-vous à croire à un nom ondame à + 1,6 % ? Voyez, je vous pose pas la question du pilotage de Londame cette année, mais de sa de sa crédibilité et de votre crédibilité dans cette dans cette hausse limitée à 1,6 %.

L'article 24 suscite de nombreuses réactions de la part des professionnels libéraux. Cet article prévoit la mise en œuvre d'un mécanisme de prévention des rentes applicables potentiellement à l'ensemble des secteurs. Concrètement, si une situation de rente était identifiée, vous pourriez en l'absence d'accord conventionnel sur des baisses de tarif décider unilatéralement.

CBS. Ce même article prévoit également que les forfaits techniques versés aux structures détentries des équipements matériel lourds soient désormais fixés unilatéralement par le directeur de l'UNCAM. Vous connaissez l'attachement de cette commission négociation conventionnelle et même si elle est plus lourde, la négociation conventionnelle avec les professionnels de santé ne doit-elle pas être préférée chaque fois que c'est possible ?

Pourra-t-on encore espérer la coopération des syndicats dans la maîtrise des dépenses d'assurance maladie lorsque la loi prévoira la possibilité de réduire sans leur accord les tarifs applicables ? Et si je peux me permettre de vous taquiner un petit peu, quelle est votre définition des rentes ? C'est quoi une rente s'il vous plaît monsieur le directeur ?

L'article 29 du PLFSS prévoit la suppression du régime des ALD non exonérante. Toutefois, cette évolution ne s'accompagnera ni de mécanisme de développement du temps partiel thérapeutique, ni l'accroissement des garanties de prévoyance, ni de toute autre mesure d'accompagnement pour les assurer concernés. Majoritairement touché par des pathologies psychiques ou par des troubles musculosquelettiques répondant rarement par ailleurs aux critères d'invalidité.

En l'état, la suppression du régime des ailes, les non exonérantes vous semble-elle comporter un risque de précarisé des assurés déjà fragiles ? Si oui, euh envisagez-vous des mesures d'accompagnement des des de ces patients et quelle mesure d'accompagnement euh serait pour vous prioritaire ? Je vous remercie.

Donnez la parole à notre rapporteur général Élisabeth Doan. Merci madame la présidente. Alors, je m'attendais à ce que monsieur Faton me réponde aux questions de de ma collègue rapporteur de branche.

Bon, écoutez, c'est vrai que j'ai j'ai pas mal de questions, monsieur Fatum, donc parce que j'ai j'ai regardé comme un certain nombre d'entre vous le rapport chargé produit qui a été publié en juillet et donc qui nous donnait un certain nombre d'indications sur les orientations possibles. Et en fait, vous aviez préconisé dans ce rapport, je cite, "Programmer un nouveau partage de prise en charge de certains soins avec les organismes complémentaires et les patients à hauteur de 3 milliards d'euros". Cet objectif fixé pour 2030, enfin il est fixé pour 2030 mais le PLFSS prévoit dès 2026 donc d'augmenter les franchises des participations forfaitaires pour 2,3 milliards d'euros.

Quelle appréciation apportez-vous sur cette augmentation qui me semble donc rapide et d'autres mesures sur les dépenses vous sembleraient-elles envisageable pour 2026 ? Ma deuxème question est toujours sur le rapport chargé produit. Vous avez semblé suggéré qu'il n'est pas possible de ramener la branche maladie à l'équilibre d'ici 2030 sans augmentation substantielle des recettes.

Est-ce bien ainsi qu'il faut encore vous lire quelle appréciation portez-vous sur la répartition de l'effort entre recette et dépenses envisagé pour 2026 ? toujours sur ce même rapport qui préconise d'améliorer le solde 2030 de la seule branche maladie de 3 milliards d'euros grâce au renforcement de la lutte contre la fraude. Là, pourtant, le projet d'annexe à la future loi de financement de la sécurité sociale indique dans le cas de l'ensemble des branches que la protection pluriannuelle prend en compte, je cite, une hausse du rendement des efforts de lutte contre la fraude qui dépasserait 1 milliard d'euros à l'horizon 2029.

Alors, comment expliquer cette différence que l'on voit entre ces deux chiffres ? Faudrait-il selon vous prendre des mesures pour lutter contre la fraude en plus que celle du projet de loi fraude et du PLFSS ? LACNAM retient-elle une estimation du stock de fraude plus élevé que celle du gouvernement ?

En fait, c'est la question. Ma dernière porte sur un autre sujet du coup, ma derère enfin non, c'est pas ma dernière. Une les questions que je vais aborder sont en dehors de de du rapport chargé produit.

La première question concerne la réforme du service médical. On en a parlé l'année dernière déjà. Ça suscite toujours de des inquiétudes, la suppression des échelons régionaux, le risque de la désorganisation, la perte de solidarité entre caisse et atteint potentiel à l'indépendance des médecins conseil.

Bon, il y avait aussi de bonnes choses dans cette remise en cause. Pouvez-vous nous repréciser de devant notre commission comment vous comptez garantir le maintien d'un service médical de qualité et est-ce que en tout cas équitable et indépendant et est-ce que les choses ont avancé voilà sur ce point ? Une autre question, c'est sur l'instauration d'un plafond dédié de franchises pour les transports sanitaires qui est prévu par l'article 18.

Euh moi, je voudrais parler des territoires ruraux qui sont euh voilà des territoires euh voilà où on a besoin justement euh de viser à une offre de transport qui soit euh euh assez important pour satisfaire en tout cas euh aux besoins euh réels. Et donc euh afin de renforcer l'offre de transport sanitaire, plusieurs protocoles expérimentaux, notamment dans le cadre de l'article 51 visent à inciter les taxis conventionnés à basculer progressivement vers le champ des VSL. Est-ce que vous pouvez m'en dire un petit peu plus et surtout quel euh où en êtes-vous sur les travaux de la caisse sur les outils de facturation et de géolocalisation ?

Parce que ça c'est vraiment euh une offre qui semble euh se concrétiser sur certains territoires. Est-ce que euh vous pouvez me dire où où vous en êtes ? Et ma dernière question, excusez-moi chers collègues, mais c'est sur tous les dispositifs médicaux qui sont aujourd'hui re comment reconditionné et qui sont dans un certain nombre d'entreprises, c'est souvent des start-ups d'ailleurs qui sont sur le point de d'être mis sur le marché ou qui sont déjà sur le marché mais qui finalement n'ont pas de remboursement et qui donc coûtent plus cher. qu'il y a une vraie vertu à utiliser ces dispositifs.

Je pense notamment à une entreprise qui se trouve sur Nant et qui aujourd'hui est sur tout ce qui est orthopédique et très franchement je me dis que ça coûte plus cher à l'hôpital alors que c'est vertueux sur le plan de l'environnement, sur le plan des déchets et cetera et en fait ben ils sont pas bien remboursés donc on est obligé d'acheter des des choses qui vont servir parfois une journée ou de jours. Certains vont durer un petit peu plus longtemps, mais ils sont tous reconditionnés avec tout toutes les les conditions qui sont requises. Donc voilà, toutes mes questions, excusez-moi pour le temps que j'ai pris.

Je vous donne la parole pour répondre à nos deux rapporteurs. Merci. Merci beaucoup.

Euh alors euh sur l'ondame 2026 euh il est en effet à un niveau euh euh historiquement euh euh faible, même si euh toujours utile de de de faire le lien avec des contextes d'inflation qui euh euh qui sont évidemment variables et donc dans un contexte quand même de baisse de de l'inflation. Ça c'est le le premier point. Le deuxième point, le le le gouvernement l'indique clairement dans son projet de loi et notamment dans l'annexe 5 qui décrit dans le détail la construction de Londame 2026, un ensemble d'économie à hauteur de 7,1 milliards d'euros dont une part, vous vous l'avez d'ailleurs évoqué toutes les deux si j'ose dire, sont liées à des mesures paramétriques notamment d'augmentation des franchises et des participations forfaites. et qui représente une part importante de ces économies euh puisque total euh euh si on regarde l'annexe 5, ça représente près de 3,4 milliards d'euros.

Et donc c'est évidemment un élément qui contribue très significativement à ce toname bah si si je devais le dire autrement si si on neutralise entre guillemets l'effet mécanique de ces mesuresl ça ça ferait uname beaucoup plus élevé c'est c'est c'est c'est un peu totologique comme raisonnement mais je pense que si on compare les onames des années successifs c'est un élément qui contribue très signif significativement à à ce fixation cette fixation du taux à 1,6 %. D'autres mesures qui qui sont aussi ambitieuses en terme de de maîtrise médicalisée des dépenses et en terme de également de juste de juste prix. Mais je pense que c'est quand même assez déterminant sur le sujet de la lutte contre les rentes et le sujet de l'imagerie.

Pour être bien au clair, je suis je pense bien placé pour rappeler l'importance du dialogue conventionnel avec les professionnels de santé. J'ai pour ma part depuis que j'exerce ces fonctions de directeur général de l'assurance maladie depuis 2020 signé des conventions des avenants avec je crois la totalité des professions de santé médecin professédical transporteur sanitaire encore récemment d'ailleurs et je crois fondamentalement à la vertu de cet outil. Mais pour prendre l'exemple le plus récent, le Parlement, vous l'avez rappelé, nous a demandé de négocier avec les syndicats médicaux un protocole sur l'imagerie médicale euh fixant un objectif de 300 millions d'euros d'économie.

Euh nous nous sommes engagés euh pleinement dans cette négociation euh entre le mois de mars et le mois de juillet euh 2025. Un très grand nombre de réunions multilatérales, de réunions bilatérales, d'échanges avec les différents syndicats, de proposition, d'évolution de la copie et cetera. et on a très objectivement beaucoup travaillé et nous avons notamment d'ailleurs essayé de construire avec les syndicats médicaux un cadre autour de la pertinence des examens d'imagerie beaucoup plus ambitieux, beaucoup plus opérationnel, potentiellement beaucoup plus efficace que ce qui peut se passer aujourd'hui.

Même si vous le savez tous les uns les autres, c'est un sujet délicat. Il faut avoir des référentiels, il faut suivre la demande d'imagerie, il faut porter la responsabilité là où elle doit être entre le le médecin qui va demander un examen d'imagerie, l'imageur qui va le réaliser. Euh tout ça est est complexe.

Au mois de juillet, j'ai proposé au syndicat médicaux un protocole pluriannuel avec une part d'économie sur la pertinence, une part d'économie de baisse des tarifs. La réponse des syndicats médicaux, ça a été pas 1 € de baisse de tarif. Pas 1 € de baisse de tarif.

Je le regrette, je regrette cette position. Je considère et il y a pas que moi puisque il y a pas que l'assurance mal dit pardon puisque comme vous le savez certainement deux rapports deux rapport de ligas et de l'IGF un sur la sur la radiologie un autre sur la financiéralisation au sens large a montré de façon très claire qu'on avait un niveau de valorisation de ces de beaucoup de ces activités qu'on avait un niveau de rentabilité de la radiologie qui par ailleurs a nettement progressé entre 2019 et 2023 puisqu'il est passé de 10 à 13 % et que donc il était légit légitime que le payeur, l'assurance maladie adapte ses tarifs pour ne pas laisser ce que j'appelle des rentes. C'est une rentabilité qui est excessive par rapport à une situation économique normale.

Je rappelle que des ratios d'excédents bruts d'exploitation sur chiffre d'affaires qui n'est certainement pas le seul indicateur de la rentabilité mais quand même un assez bon indicateur de qui sont suivis par les acteurs économiques, les investisseurs, les banques, les fonds d'investissement, voilà des ratios qui sont à 13 15 17 20 25 %. C'est quand même extrêmement rare dans l'économie, le luxe euh Microsoft mais mais pas l'industrie automobile et et pas l'industrie en général. Et donc à forceurie quand on est financé sur sur de l'argent public, il est légitime que on puisse adapter ces tarifs.

Donc moi je privilégie toujours la négociation toujours. Mais quand il se trouve que le Parlement me dit soit il y a un accord, soit c'est unilatéral, j'ai malheureusement dû procéder à des baisses de tarifs unilatérales que j'ai enclenché la semaine dernière. Certainement pas de guetté de cœur, certainement pas.

Je les ai aussi étalé. Je les ai volontairement étalé pour que la discussion puisse le cas échéant se rouvrir au-delà des premières baisses tarifaires qui interviendront au 5 novembre. Je lis, j'entends que c'est c c ces décisions pourraient mettre en cause l'économie de la radiologie et l'économie l'imagerie.

Je vais être sincère avec vous. Je n'y crois pas 5 minutes. Je n'y crois pas 5 minutes.

On a besoin évidemment de technologie moderne. On a besoin d'imagerie. Euh c'est un secteur qui se développe.

On a 30 % d'augmentation des machines du nombre de machines sur les 5 dernières années. Tant mieux. Ça permet de faciliter l'accès à l'imagerie.

On a le parc de parmi les plus modernes d'Europe, voir le plus moderne. On a une intensité des machines qui nous placent dans les dans les trois pays du monde qui font le plus d'imagerie et nous allons pouvoir continuer à financer une imagerie de qualité au bénéfice des patients. Et je suis je je je n je voà je suis je parle pas de vous madame la sénatrice mais un peu désolé des commentaires que je peux voir en dehors de cette commission sur cette décision qui me semble pour le coup être une décision de responsabilité de ne pas laisser des rentes se poursuivre.

Euh mais encore une fois et par ailleurs, l'article l'article en question, il est quand même très encadré. C'est dans des situations très particulières dans lequel les travaux vont démontrer des observatoires qui vont montrer qu'on a des situations de rente. Alors se déclenche des procédures.

Je privilégie toujours la négociation mais je prends juste un exemple les forfaits techniques, l'inspection générale des affaires sociales et l'inspection générale des finances, on peut penser on peut penser ce qu'on veut des inspections générales. Elles travaillent généralement de manière indépendante. C'est pas nous qui avons qui leur avons dicté quoi que ce soit. estime que les forfaits techniques sont survalorisés de près de 70 % et que ça représente 500 à 600 millions d'économies.

Je propose une baisse des forfaits techniques de 12 % est allé en 3 ans. Donc je pense que là aussi c'est important qu'on se refixe les paramètres généraux. Mais je je je je considère que la négociation conventionnelle et on l'a fait réussir dans un très grand nombre de cas, y compris avec les médecins, y compris dans des conditions difficiles, doit toujours être privilégié. sur le sujet des ALD non exonérantes.

Madame la sénatrice, madame la rapporteur, le le nous avons fait le diagnostic que c'était ce cadre là qui expliquait en bonne partie voir en très large partie la dynamique des arêons et dans des situations qui traduisent souvent un niveau de consommation de soins et un niveau de recours aux soins et un niveau de ce médical limité. Et nous ne pensons pas, je ne pense pas que ce soit légitime de conserver un droit à un arrêt de travail quand on n'est pas en ALD qui soit celui de l'ALD. À un moment donné, si je peux me permettre, il est difficile que le parlement nous demande ou que les ministres nous demandent ou que qu'on se demande à soi-même de mieux réguler le système des arens travail si on n'aborde pas un certain nombre de sujets un peu structurels comme celui-là.

Et quand nous faisons des contrôles d'arrêt de travail et y compris sur des arrêts longs, nous observons des nombres importants de cas dans lequels en réalité la situation relève soit de l'invalidité. C'est comme ça malheureusement la personne n'est plus en situation de travailler mais dans ce cas-là, il y a pas de raison qu'elle reste en arrêt travail. il faut qu'elle bascule en habilité, soit tout simplement elle peut retravailler et c'est des enjeux très importants.

Et donc je je me permets de le signaler. Évidemment que ça justifie de notre côté et ça justifiera si cette disposition est voté un investissement renforcé sur la prévention des des de la désinstation professionnelle. Nous y travaillons avec les services de santé au travail.

Nous avons d'ailleurs notamment expérimenté dans le cadre de la convention médicale un dispositif que nous avons appelé SOSJ, c'est-à-dire de mettre à disposition des médecins euh un des relais du service social de l'assurance maladie, du service médical de l'assurance maladie, des administratifs pour mieux accompagner les médecins et les personnes dans les arrêts longs. Et typiquement, nous voulons généraliser ce dispositif progressivement en 2026 pour renforcer l'accompagnement de ces patients. Mais je je me permets de de le dire un peu solennellement en commission.

Nous ne régulerons pas les arrêts de travail uniquement par le contrôle. Il y a 100 millions d'arrêts de travail par an. 100 millions d'arrêt de travail par an.

Il y a 50000 médecins généralistes qui prescrivent tous les jours de travail. Dans l'immense majorité des cas, ils sont justifiés. Mais nous ne nous ne réussirons pas à réguler une dépense qui consomme chaque année plus d'un milliard d'euros.

Nous nous avons démontré que près de 40 % de cette dépense de cette dynamique de n'était pas justifiée. Nous ne la régulerons pas si nous ne mettons pas en œuvre des réformes un peu structurelles teles que le gouvernement les propose. En tous les cas, j'en suis pour ma part convaincu.

Euh madame la sénatrice, je je si j'essaie de resituer chargé produit par rapport à par rapport à ce PLFSS, par rapport aux mesures d'économie et de recettes, ce que nous avons proposé dans charge des produits et pardon, je vais pas être trop long, c'est de piloter dans la durée des dépenses d'assurance maladie à la même vitesse que le PIB, que la croissance de la richesse nationale et de faire la même chose pour les recettes. euh qui vont un peu moins vite que le PIB de manière tendantielle. Euh déjà ça c'est difficile dans les deux cas.

C'est difficile de tenir les dépenses d'assurance maladie comme le comme la ration générale. C'est très difficile compte tenu des facteurs très forts structurels d'augmentation de la dépense. Et puis il faut faire un peu d'efforts en recette également.

Mais ce que nous avons posé aussi c'est si nous faisons entre guillemets que ça, qu'est-ce que ça veut dire ? Ça veut dire qu'on fait simplement on stoppe l'eorragie, on stoppe le niveau déficit là où il est dont on a quand même par ailleurs redit qu'il était pour une bonne partie conjoncturellement lié à un SUR qui n'a pas été financé. 13 milliards d'euros de dépenses qui n'ont pas été financées et donc on se retrouve avec 17 milliards.

Mais si nous ne faisons que tenir les dépenses comme le PIB et tenir les recettes comme le PIB, on aura 17 milliards 17 milliards 17 milliards 17 milliards. Et après, je je vais je vais vous dire de manière un peu simple, euh nous avons considéré à l'assurance maladie que le débat de savoir comment il fallait faire plus parce qu'il faut faire plus si on veut résoudre le problème du déficit, est-ce que c'était des dépenses des économies en plus ou est-ce que c'était des recettes en plus ? Ça, on a considéré que c'était de la responsabilité du parlement, du gouvernement parce que il y a beaucoup d'arguments qui peuvent jouer dans les deux sens.

Faire plus d'économie, c'est difficile parce que structurellement les dépenses vont vite. Faire plus de recettes, c'est aussi difficile parce qu'on a un niveau de prélèvement obligatoire qui est élevé dans notre pays. Et donc, on a laissé ça, si j'ose dire, à la sagesse du gouvernement et du parlement particulièrement sollicité en ce moment.

Et donc euh voilà, c'est la raison pour laquelle je je en l'espèce si je peux le gouvernement fait un fait les deux choix en même temps. D'ailleurs, il va euh il propose un nom d'âme qui va moins vite que le que le PIB en valeur, hein, je parle bien du PIB en valeur, donc c'est un choix ambitieux, mais il a aussi une affectation de recettes favorable à l'assurance malie qui fait que ces recettes vont nettement plus vite que le PIB. Donc, de ce point de vue-là, je ne peux que me féliciter que ces deux éléments-là aboutissent à ce qu'il faut bien voir, c'est quand même un déficit de la science maladie qui, en tout cas dans la cible actuelle baisse de manière importante et il y a pas d'autres solution.

Il faut absolument qu'on engage une une diminution significative de ce déficit. Vous avez vu dans le projet de loi de financement à quel niveau de plafond de trésorerie l'Ursaf Cénal aboutit. 80 plus de 80 milliards de mémoire euh des niveaux là aussi inédits.

Et donc si on n'engage pas ce redressement euh euh et bien je crois qu'on sera en grande difficulté. sur les autres questions que vous me posez, pardon, je vais peut-être essayer d'aller un peu plus vite même si c'est technique sur la fraude alors et pardon hein et si je me permets de répondre avec beaucoup de prudence parce que vous le savez he ce sont des documents qui sont produits par le ministère de la santé par Peris, c'est pas l'assurance maladie et donc les annexes au projet de loi de financement de la sciale, c'est évidemment au ministres et au service des deux ministères de vous répondre peut-être plus précisément, mais le le le le je je je s'agissant de l'annexe qui porte le milliard de de de de de fraudes que vous évoquez, ce sont des fraudes euh qui sont hors assurance maladie, y compris parce que sur les sur la lutte contre les fraudes à l'assurance maladie, il y a deux types de de lutte contre la fraude. Il y a vous savez, il y a le préjudice évité et le préjudice euh subi et que donc ce qui a un effet sur l'ondame, c'est le le le préjudice évité.

Donc le le milliard d'euros, si je si je simplifie, il il a rien à voir avec l'assurance maladie, ce qui fait la transition avec les réponses à vos autres questions. Euh nous nous restons toujours sur des évaluations que nous avons porté et que le haut conseil du financement a porté qui a qui sont autour de 1,3 à 2 milliards d'euros euh mais qui sont sans doute une fourchette basse, hein, je je le redis à nouveau. Nous avons vous le savez, eu des résultats records en matière de lutte contre la fraude à hauteur de 640 millions d'euros en 2024.

Nous avons bon espoir d'être au-delà en 2025. Le projet de loi qui a été déposé par le gouvernement nous y aidera en nous donnant des leviers euh euh supplémentaires en se en en en partageant avec vous. C'est avant tout dans le déploiement opérationnel des opérations de contrôle et de et de sanctions que nous menons que nous obtenons ces résultats avec également des réformes structurelles qui s'agisse du surface sécurisé sur les arrêt de travail qui s'agissent de l'ordonnance tumérique pour essayer de couper de fermer les zones où il y a des risques de fraude.

Sur la réforme du service médical je je je vais vous dire on avance et même elle elle elle est elle est elle est largement engagée. J'allais presque vous dire elle est faite, ce serait un tout petit peu aller un peu vite. Mais depuis le 1er octobre, depuis le 1er octobre sur la base du décret qui a été publié au mois de juin euh du décret en conseil d'État qui a été publié au mois de juin et de l'ensemble du dialogue social qui a été mené depuis maintenant 1 an et demi, les 7300 agents du service médical ont rejoint les caisses primaires.

Donc la réforme, elle est engagée et voilà, je je me permets d'évoquer avec vous un dialogue social très riche qui nous a conduit, y compris une première pour la sécurité sociale à organiser à la demande de deux organisations syndicales un référendum auprès des 7300 agences sur la validation de l'accord de transition qui organise qui n'est pas un référendum sur est-ce que vous êtes pour ou contre la transformation du service médical sur l'accord de transition qui définit des conditions dans lesquelles nous passons de l'organisation actuelle euh à l'organisation future, en tout cas le cadre social. 87 % de participation à ce référendum, 82 % de de personnels qui ont dit oui. Encore une fois, je dis pas qu'ils ont dit oui à la transformation, je dis qu'ils ont dit oui à la question qui leur a été posée sur l'accord de transition.

Toujours est-il que cette réforme, elle est engagée et elle est même très fortement lancée, hein. Les équipes ont rejoint les CPAM. Elle se fait dans la totale indépendance technique de l'ensemble des praticiens conseil et des infirmiers du service médical. indépendance technique est garantie par les textes de loi, par les textes réglementaires et et sur lequel nous avons à nouveau réadressé des instructions à l'ensemble du réseau que cette indépendance technique devait évidemment être pleinement préservée.

Ça va de soi, c'est la force du des équipes du service médical. Par ailleurs, les missions du service médical, elles restent évidemment, comment dirais-je, de notre responsabilité, mais j'ai la conviction et honnêtement, c'est ce qui est en train de se faire. Je vais vous dire les les agents ils ont ils sont entrés dans cette réforme hein véritablement.

Euh et pour constituer des équipes communes avec les caisses, on n pas on n pas supprimé le service médical, on l'a pas pardon d'être un peu vif sur le sujet mais je sais pas comment parfois on a l'impression qu'on on a supprimé ou qu'on est a vendu à un assureur privé ou je sais pas quoi. Ils ont rejoint le réseau de l'assurance maladie au sein des caisses primaires pour faire des équipes conjointes, pour faire plus de prévention, plus de travaux pour accompagner les professionnels de santé, plus de contrôle, plus de lutte contre la fraude et et je je pense vraiment et je vois les collectifs secrets depuis le 1er octobre que c'est une réforme qui sera pertinente d'abord pour mettre en œuvre les politiques publiques qui sont de notre responsabilité sur les transports sanitaires. D'abord, oui, un article 51 qui qui rend possible le le la transformation de taxi en en en VSL.

C'est c'est un article 51 qui a des premières évaluations intermédiaires qui qui sont plutôt prometteuses et nous pensons que ça peut-être une un levier à mobiliser y compris pour répondre à des besoins sur les territoires et avoir une dépense plus efficiente et nous continuons à soutenir cette expérimentation. Au passage, je le signale également, nous avons signé là aussi un protocole avec les transporteurs sanitaires euh il y a à peu près un mois qui permet là aussi de répondre à la commande du Parlement de faire une partie des 300 millions d'euros de d'économie sur les transports sanitaires. sur la base de la publication de la convention cadre relatif au taxi qui a eu lieu au mois d'août.

Je précise également qu'à confondé du 1er novembre, la nouvelle convention avec les taxis va se mettre en place. Fait l'objet de d'énormément de travaux depuis 18 mois, d'énormément de discussions au niveau local depuis le mois de septembre entre les caisses et les représentants locaux des taxis avec aussi donc une réforme qui va se euh mettre en place et je rejoins madame Boteur de votre souci sur les dispositifs médicaux non utilisés. Je trouve qu'il y a à l'article 32 dans ce projet de loi là on est plutôt sur les médicaments he le le fait de pouvoir expérimenter la la dispensation de médicaments non utilisés pour une durée de 3 ans, ça nous semble utile mais nous sommes également partis prenantes avec le ministère des travaux qui permettent de d'essayer.

Il y a un certain nombre de dispositifs médicaux qui s'y qui s qui s'y qui s'y prêtent qui peuvent permettre de euh voilà de de d'avoir en effet une dépense plus efficiente. Je je crois qu'on a encore des textes d'application. C'est là on va me souffler euh un certain nombre de de réponses.

Euh mais on pourra y revenir si vous le souhaitez avec les experts qui sont avec moi. Merci. Oui, bien sûr, même le rapporteur.

Est-ce que j'ai droit une question complémentaire parce que ça ça m'y fait penser avec la cette ce dernier sujet. Euh quel est votre retour analyse sur la limitation de la délivrance pour 7 jours des des prescription de sortie hospitalière et notamment il y a il y a pas mal de dispositifs médicaux. Est-ce que vous avez un un petit point pour à nous faire s'il vous plaît ?

Alors oui, on pourra tout à fait vous transmettre ces chiffres. On a on a des des résultats intermédiaires tout à fait intéressants. On voit depuis la mise en œuvre de cette mesure notamment qui concernait les pensements avec une une limitation de la délivrance 7 jours et puis après la la prise de relais pharmacien infirmier.

Une une vraie chute entre guillemets des niveaux de de de remboursement des des des pansements qui a l'air de se confirmer. Donc en effet, on a des premiers éléments qui montrent que il y a visiblement un changement de de comportement qui se qui se mett en place. C'est plutôt positif et sans doute que ce type de mesure regagnerait à être regardé dans d'autres domaines.

Euh mais on pourra tout à fait vous donner les les chiffres des des 6 premiers mois 2025, c'est plutôt très encourageant. Merci beaucoup Olivier. Oui, merci madame la présidente.

Merci monsieur le directeur général. D'abord une première observation hein pour saluer vos efforts de de régulation et dire que à titre personnel le taux de rentabilité c'est un juge de paix hein et que c'est le bon regard euh ce regard financier et que bah quand on veut réguler pour poursuivre le débat de ce matin, il faut accepter de ne pas être sympa, hein, puisque c'était le le le propos de ce matin. hein.

Et donc ça luue aussi ces efforts de de régulation notamment en matière de d'arrêt de travail. Tout à fait la la transition avec les questions que je veux vous poser en associant Frédéric Cuissa qui est qui est rapporteur aussi corpporteur sur la question du projet de loi sur la fraude et notamment sur l'hyperprescription hein. Quel est le coût de cette hyperprescription qui résulte et qu'on qu'on regarde sur les plateformes de téléconsultation mais pas que. comment mieux la réguler tout en respectant la liberté hein de prescription des professionnels de santé. quel regard et quelles actions vous vous menez euh euh pour limiter cette hyper prescription et pour la réguler sur la les les taxis et transports sanitaires, vous y avez répondu mais reste quand même une précision sur la géolocalisation he et notamment ce qui avait été préconisé l'année dernière par notre rapporteur Corine Hbert.

Quels sont l'état de vos échanges avec les entreprises de taxi sur cette obligation ? Sur la question notamment des fraudes à enjeu, quel montant espérez-vous recouvrer grâce au projet de loi ? Est-ce qu'il y a des freins juridiques que nous pouvons vous aider à lever notamment s'il en s'il en demeure ?

Ensuite, par rapport au au fraudes avéré notamment sur l'article 49 du PLFSS 2025, on se rend compte que pour être efficace, il faut qu'il y ait des conventions entre la CPAM et les organismes complémentaires. Avez-vous d'ors et déjà prévu des conventions et des plans d'action commun ? Et enfin la question de la place du patient dans la lutte contre la fraude.

Il nous semble parfois que il y a l'absence d'intégration des patients dans la chaîne du contrôle. Et donc dès lors, comment pourrait-on sensibiliser les patients à vérifier les montants facturés à condition qu'ils les connaissent ? Bien sûr, même en cas de tiers payant ou de remboursement intégral ?

Je vous remercie. Merci Alain Milon. Merci.

Merci madame la présidente. Monsieur le directeur, je vais essayer de retrouver ma question. Voilà.

Euh j'ai présidé à la fin de la semaine dernière les journées régionales de la FHF PACA en présence d'Arnaud Ruidet et je dois dire que le PLFSS tel qu'il est tel que vous l'avez présenté inquiète énormément les établissements hospitaliers publics puisque on était dans dans le public et il y a beaucoup de questions qui se posent qui ont été posées. Moi, je voudrais revenir sur des questions sur le forfait technique en imagerie médicale puisque c'est ce qui m'a été demandé de vous poser ici dans le cadre du milieu hospitalier, dans le cadre du milieu CHU. On est bien d'accord sur le sujet.

Alors, la question c'est la suivante. Pourquoi avez-vous le fait le choix de baisse des forfaits techniques qui concerne tous les forfaits techniques et pas uniquement les forfaits techniques réduits, en particulier scanner, IRM ? En faisant le choix d'une diminution de tous les forfaits, vous allez pousser à l'hyperactivité aboutissant à l'inversion de la motivation qui est la vôtre de réduire d'une manière assez conséquente les dépenses en imagerie médicale.

La diminution des forfaits techniques réduits serait au contraire une régulation pertinente de l'activité. Première question. 2è question, pourquoi ne suspendez-vous pas la réforme des autorisations scanner IRM qui permet au site ayant actuellement un ou deux équipements lourds en radiologie de passer à trois équipements scanir IRM de droit sans aucune contrainte administrative.

Il semblerait beaucoup plus logique de donner des autorisations dans des territoisoires isolés au problèmes d'accès au scanner et IRM. Voilà les deux questions qu'on m'a demandé de vous poser que je pose volontiers. et que j'espère avoir des réponses plutôt satisfaisantes.

Merci Chantal de Seigne Merci madame la présidence. Euh, monsieur le directeur, j'ai une question toute simple à vous poser. À partir du 1er décembre 2025 euh sera mis en œuvre la réforme de la prise en charge intégrale des fauteuils roulants.

Est-ce que vous pouvez nous dire quel est l'impact éventuellement d'ici la fin de l'année, mais surtout l'impact financier sur la prévision de budget 2026 ? Merci. et Raymond Ponéme.

Oui, merci madame la présidente. Merci monsieur le directeur. Moi je vais rebondir un petit peu sur prolonger peut-être ce qu'a dit Alain Milan.

Vous avez bien pointé que les rentes vous attachiez à une baisse des prix et à la pertinence des actes. Donc c'est-à-dire un effet volume et un effet prix. On a bien entendu l'effet l'effet prix.

D'ailleurs, quel est le rendement de l'article 23 ? Je sais pas, c'est peut-être dans l'annexe 6, mais si vous le savez, vous pouvez me le donner. Et qu'est-ce que vous avez fait pour la pertinence ?

Parce que on a quand même remarqué que l'effet prix est est plus facile, il doit être fait, hein. Moi, je sais très bien ce que c'est qu'une rente. Voilà.

Euh mais oui, enfin ça me semble pas difficile. C'est c'est je veux dire, c'est objectif, hein. Voilà.

Moi aussi. Euh moi j'aimerais revenir sur l'ondame si vous voulez parce que l'ondame effectivement insiste euh vous avez dit oui mais les faits l'inflation bah l'inflation c'est un 3 dans les prévisions macroéconomiques. La croissance c'est un c'est-à-dire que à 23 on maintient la part de l'ondame dans le PIB en le mettant c'est une baisse programmée donc de la dépense son dans le PIB.

Alors moi je trouve cela culoté si vous voulez hein tout simplement d'abord dire que ces dépenses en santé on n'est pas si on voit les comparaisons européennes maintenant et si la santé c'est et le public et le privé ce que paye le les les ménages, il y a rien d'étonnant. Enfin dans notre part de PIB, on n'est pas tout on n'est pas du tout mauvais. Mais euh dire que euh alors que jusqu'à présent, sans mesure nouvelles, on sait que sans mesures nouvelles, la dynamique mécanique est sans sans sans mesure bien sûr est de plus de 4 % hein, et donc qu'on peut pas supporter ça au quel cas ça entraînerait un PIB de plus en plus mangé par Londame.

Je rappelle quand même que quand on a voulu contraindre l'ondame autour de 2 % et cetera dans la décennie 70, ça a eu des effets effectivement et ça a donné 10 ans après le séure, hein. C'est-à-dire que quelque part, c'est un effet différé. aussi.

Moi, j'aimerais savoir euh quelles sont les mesures qui sont prévues concernant la dette hôpitaux parce que elle va vraiment mal se il va y avoir un déficit des hôpitaux avec un tel ondame, hein, c'est pas très difficile à prévoir euh parce que elle est déjà d'après l'adresse de 30 milliards, hein. Donc là, suite à ça, qu'est-ce ça va faire ? et d'autant plus que nous n'avons toujours rien sur le financement des 13 milliards, je crois de de du Séur.

Donc bon, sur Londame, je veux dire, il faut quand même voir cela. Moi, j'aimerais revenir sur un détail qui qui peut paraître un détail, c'est l'article 28 qui permet désormais à un salarié en arrêt de plus d'un mois ou à une femme qui a été enceinte de voir le médecin de travail avant de reprendre. Alors, vous dites "Il y a pénurie de médecin du travail." Non, mais enfin oui, enfin bon, je veux dire c'est pas pour ça si vous voulez, c'est pas une justification à ça parce que on dit un médecin peut le faire.

Un médecin non ne peut pas faire de savoir si la personne après sa grossesse ou quelqu'un qui a été malade de plus d'un mois et il aura deux arrêtes de 15 jours. Donc du coup euh il peut pas savoir si il peut reprendre par rapport au poste de travail. Seul le médecin du travail peut faire ça.

Alors vraiment sous sous pénurie et là c'est un recul manifeste de la prévention de la prévention au travail. Euh ensuite sur la protection sociale complémentaire dans pour les les hôpitaux, vous dites on n pas d'accord. Donc enfin tous les syndicats disent que c'est possible d'avoir c'est la CFDT beaucoup qui a communiqué mais la CGT le dit aussi c'est vous c'est c'est dilatoire enfin c'est pas que vous avez pas eu le temps de de finaliser la protection sociale complémentaire et vous la reportez à quand enfin en 2 3 mois je pense une négociation rapide peut conduire à un accord c'est pas rien que ça soit le dernier secteur que ça soit des hôpitaux qui n'ont pas de protection sociale complémentaire.

Moi et enfin euh les mesures des d'économie de de tout de tout temps dans Londame, il y avait 4 milliards d'économies. Donc là, vous en demandez sep que je veux dire, c'est pas une économique que de transférer des charges sur les ménages par l'augmentation des franchises. C'est pas une économie, c'est un transfert hein, c'est un jeu de bonne tau là aussi hein, mais c'est pas vraiment une économie, c'est pas ce qu'on appelle une économie de la dépense qui a de la qualité de d'économie de la dépense.

Donc les complémentaires et aussi et aussi les complémentaires avec cette cette taxe de 2 %. Vous avez raison de dire que ils ont augmenté et en fin de compte il y a une mesure qui a pas été là. Mais pendant la crise sanitaire, ils avaient donné de pendant 2 mois, ils n'avaient pas appelé les cotisations.

Donc, il était possible pour les complémentaires de leur dire de ne pas appeler les cotisations pendant un mois puisque leur augmentation était indue. Mais là, vous vous souciez pas de ce qu'elles ont fait de de l'argent et vous remettez 2 %. ce qui fait qu'il va y avoir de nouveau augmentation des des complémentaires.

Donc tout ça, ça fait un passage dans euh de ce qui était public euh de 3 milliards 4, vous l'avez dit je crois à ce qui c'est un passage sur les complémentaires et sur les ménages. Donc moi, j'aimerais bien et ma dernière question, c'est celle-là. Quelles sont les économies de dépenses qui ont vraiment un sens, qui ont vraiment un contenu, sauf à la filet à l'autre la dépense hein, comme vous le faites.

Et enfin, euh votre prévision de London d'âme, je la juge insincère, tout simplement insincère. Elle est pas tenable, sauf sauf à avoir dans 2 ans un effet en retour de boomerang tel qu'on l'a connu après la décennie 70. Merci Anne Souiris.

Merci madame la présidente. Juste j'essaie de d'être extrêmement courte. Je voudrais juste revenir sur la question de la prévention parce que je j'y tiens, vous le savez et en particulier sur la question de la santé environnementale et de voir comment on peut agir sur les déterminantes santé.

Est-ce qu'il y a des choses euh qui sont prévues ? Je n'en ai pas l'impression et ça me semble en tout cas et vous me répondrez peut-être qu'il y en a que je n'ai pas vu qui qui peuvent que qui évidemment détermine beaucoup de choses aussi d'un point de vue après coup sur la sécurité sociale. Par ailleurs je pense par exemple et et en terme enfin d'action particulière mais en terme aussi de taxe hein.

Je pense aux taxes comportementales, aux taxes du type taxe sur la question de l'alcool par exemple ou d'autres ou d'autres produits ou sur les jeux qui permettent euh enfin d'abord d'être aussi vertueux en terme de consommation, donc directement en terme de santé publique. seulement de rapporter l'argent, mais aussi d'avoir de permettre des comportements plus virtueux et donc d'avoir des économies de fait de santé. Donc je c'est c'est une première question.

Deuxième question, vous posez euh vous posez la question des rentes. Bon alors moi je sais pas ce que c'est que des rentes, hein, je suis pas comme ma ma collègue, je je j'ai plus de mal. Mais en tout cas la question de la baisse euh des taux de remboursement euh sur les secteurs très rentable, moi je c'est juste une question que je me pose peut-être de manière très néophite, mais pourquoi si il y a un certain nombre d'acteurs qui exagèrent, qui abusent de ces de ces actes, pourquoi pas surtout essayer de les cibler et donc de plafonner plutôt que de baisser les cellules du remboursement.

Voilà, c'est une question. Est-ce qu'il faut pas plafonner ? Parce que la réalité c'est que il y a il y a des restes à charge et que si vous baissez les remboursements des actes et bien soit les c'est les mutuels une fois de plus qui vont payer le reste à charge, soit c'est les personnes elles-mêmes.

Mais est-ce que ça fera en sorte que les acteurs qui abusent en font moins ? Je je n'en suis pas sûr. Donc c'est une vraie question en terme aussi justement de démarche vertueuse, c'està-dire est-ce que ça va dans un bon sens ou pas ?

Et est-ce que finalement le public quand il se retrouve au prise de par rapport à ça par exemple je pense à la radiologie ou la radiothérapie, moi j'ai j'ai vu que dans un certain nombre de services, il manquait de la radiothérapie parce que tout allait dans le secteur lucratif qu'on est obligé de fermer même des bouts de services là-dessus. Et donc on voit à qui ça rapporte dans cette histoire là. Est-ce que c'est pas simplement en terme quantitatif ? acquis et du coup aussi les reste à charge pour les patients eux-mêmes euh qui me semblent importante.

Et je finis juste là-dessus, c'est sur vraiment la question de la financiarisation. Euh je je vous monsieur en a parlé tout à l'heure sur la question du rôle des patients. Euh c'est vrai que les patients euh souvent sont vont se retrouver à payer des choses euh qu'ils ont même pas vu passer sur lesquelles enfin payer ou ou ne pas payer.

D'ailleurs, parfois c'est la sécurité sociale qui paye directement et ils ont même pas vu qu'ils avaient un acte qu'ils étaient en train euh de de en fait finalement de payer ou en tout cas de faire payer. Est-ce qu'il y a pas dans l'information dans aussi quelque chose d'interactif d'un point de vue numérique, une manière de faire en sorte que le patient soit plus acteur de lutte aussi contre les fraudes ? Pas les siennes évidemment, mais celle c'est pas forcément d'ailleurs des fraudes, c'est simplement des abus. d'acte parfois parce qu'on parle toujours de fraude mais parfois c'est des abus d'actes.

On on en a des témoignages he qui reviennent hein. Donc donc ça cette ce ce cet empowerement du patient pour lutter contre ses dépenses exagérées, est-ce qu'elle est pensée ? Merci Bernard Jaumier.

Merci madame la présidente. J'ai deux remarques préliminaire et quatre questions que je voudrais aborder monsieur directeur mais deux remarques préminaires d'abord c'est que moi j'oublie pas que évidemment faut amener la SQ à l'équipe, on l'a assez dit mais les 136 milliards d'euros mis à la CADES plus les 5 milliards annuels d'exonération non compensé selon la Cour des comptes ça fait 18 milliards chaque année et c'est bien ce cadre qui nous a été imposé qui dégrade considérablement les comptes de la sécurité sociale. préliminaire, c'est pas à vous.

Vous nous avez parlé de prévention, monsieur le directeur. Alors, moi je On va parler des grands absents de ce texte. Un, le tabac, première cause de mortalité, premier facteur, rien.

Mais par contre, dans le PLF, excusez-moi madame la présidente, on va parler juste du PLF brièvement, mais l'article 23 contient une disposition sur le tabac qui risque d'être contreproductive pour la santé. Vous savez, c'est sur la vape, la taxation du vapotage. Donc, j'aimerais avoir votre avis en tant que directeur de l'assurance maladie sur cet article 23 du PF.

Deuxème grand facteur de mortalité, l'alcool. Rien plus dans ce texte. Absence totale.

On y est habitué mais ça fait beaucoup. Et trois, l'alimentation rien non plus. C'est-à-dire qu'on a un texte qui est en matière de grands facteurs et si on se réfère au rapport sur la prévention que vous avez fait cher Ellisabeth, pas toute seule, je me rappelle.

Voilà. et ben rien du tout. Voilà dans cette dans ce PFS.

Donc le virage de la prévention, il est quand même bon. Alors il y a certes l'article 19 qui pourrait porter un peu d'activité physique mais c'est très je crois que c'est le 19 mais c'est quand même très timide. Très timide.

Donc voilà. Euh deuxème question les parcours de soins qui sont importants aussi pour rationaliser les dépenses, pour éviter des recours aux hospitalisations inutiles, aux urgences et cetera. Euh on sait qu'ils sont efficaces et je trouve aussi même si on on peut les sentir poindre effectivement également dans l'article 19, mais est-ce que la méthode est bien la méthode de la LFS pour développer ces parcours de soins ?

Et est-ce qu'il faut pas envisager un abord plus territorialisé ? 3è point, bah j'allais dire l'équilibre qui n'y est pas, c'est le texte du gouvernement, on est bien d'accord, mais on a des déremboursement parce que bon, franchise, participation forfaitaire, tout ça, c'est du déremboursement. C'est bon.

La ministre de la santé dit ce matin, ça va faire 2,3 milliards d'euros au total le minimum. Mais on atteint, j'ai deux questions à vous poser. Premièrement, est-ce que tout ce sera dans cette LFSS ou est-ce qu'il faut s'attendre à du réglementaire derrière qui échappe au parlement ?

Première question. Oui, je vous vois sourire. Deuxièmement, je vous prendre l'exemple du médicament et vous interroger sur un risque d'effet secondaire pour le coup.

Prendre l'exemple de trois médicaments. Un antihypertenseur, un antibiotique, euh un antidépresseur. Antihypertenseur, je pas citer le nom de marque quand des Sartés.

Prix de la boîte 4,77 € vous remboursez actuellement 3,10 € 65 %. Il y a un bruit qui court de 2 € de franchise par boîte. vous rembourseriez plus qu' 1,10 €.

OK, on passe à la paroxétine, un antidépresseur très utilisé. Prix de la boîte 342, vous remboursez 2, je sais plus quoi, 65 %. Si on enlève 2 € vous rembourserez 22 centimes.

Et je vais vous prendre la moxicyine, encore mieux. Prix de la boîte 303 si comprimé d'un g, vous remboursez 1,96 €. Si on enlève 2 € le patient devra payer 4 centimes.

Ce que ça raconte tout ça, c'est que c'est les médicaments matures les plus utilisés qui vont être totalement déremboursé. Est-ce que c'est bien une stratégie même économiquement soutenable et intelligente de frapper à ce point-là par ces 2 € par boîte des médicaments matures qui ont fait leurs preuve qui sont très utilisés par les Français et qu'au contraire il faudrait parfois encourager. Et évidemment ce que je vous voulez dire aussi c'est que dans l'équilibre des remboursements réduction des dépenses inutiles, l'équilibre n'est pas bon.

Mais moi, je salue je salue le travail que vous entreprenez de faire la chasse à des dépenses qui ne sont pas utiles pour la santé des Français. Et c'est compliqué parce que notamment les dépenses qui visent des acteurs financiers ou des acteurs qui considèrent la SQ comme un open bar viser juste. On ne peut pas utiliser que le levier que vous utilisez puisque c'est une LFSS, des baisses de tarif ou des régulations de volume.

Évidemment qu'il y a un ensemble de dispositifs contre ces acteurs financiers à prendre qui dépassent les LFSS et que si le gouvernement reste à ces dispositifs là, il va provoquer une levée de bouclier d'un certain nombre d'acteurs professionnels sans arriver à atteindre complètement la cible. Mais moi, je salue le travail que vous entamez parce qu'effectivement pour la première fois dans ce budget de la sécurité sociale, il y a une véritable volonté de réduire des dépenses inutiles et c'est ça qu'il faut faire et pas aller faire la poche des malades et des assurés sociaux. Et enfin, dernier point, l'article 23, il me semble grave, moi vraiment de pensément, je l'ai évoqué sur le report de l'accord euh avec les organisations syndicales sur la protection complémentaire parce qu'il met en péril justement et vous l'avez vous l'avez rappelé monsieur le directeur général, l'importance que les organisations syndicales et professionnelles soient partie prenantes de notre budget social.

Le goube. Merci monsieur le directeur général. Je je vais reprendre deux sujets enfin refleurer deux sujets qui ont été largement abordés.

Celui de la prévention. Donc vous avez parlé du parcours d'accompagnement préventif pour les personnes en fait d'éviter qu'elles arrivent en ALD travailler en amont et en faire des économies. Est-ce que vous pensez que ces parcours sont une mesure à la hauteur de l'enjeu ?

Et si l'objectif est de favoriser l'accès à ces prestations préventives, pourquoi subordonner leur prise en charge à un accord préalable de l'assurance maladie dont les démarches pourraient décourager certains usagers d'y recourir ? Et par ailleurs, est-ce que ce dispositif est le premier volet d'une mesure qui consistera à resserrer les critères d'entrée dans le régime des ALD ? Ça c'était pour la prévention.

Après, je voudrais revenir moi aussi sur l'imagerie. Alors, le sujet, c'est lutter contre les rentes. Euh moi, je me demande si les rentes c'est vraiment choquant ou pas choquant parce que ce qui est le plus choquant, c'est peut-être l'hyperprescription et les actes redondants.

Est-ce qu'il y a pas plus à gagner en luttant contre les actes redondants ? Je j'imagine que tout ça est chiffré et au quel cas c'est le prescripteur qu'il faut aller chercher parce que il faut trouver bon soit ils font de bonne foi, soit de mauvaise fois, mais il faut plutôt tomber sur les prescripteurs qui recrivent des imageries qui sont parfois en doublon et superfétatoire. Je trouve que c'est vraiment une piste qui me semblerait beaucoup plus logique.

Après, j'ai deux sujets. Je reprends ma casquette d'élus local sur les taxis. Alors pour le coup, la convention a été signée, mais il semblerait que les petits trajets euh de perdent complètement toute forme de de d'intérêt pour les les taxis.

Donc il refusent complètement de faire les trajets courte distance puisque maintenant il perdent de l'argent sur une courte distance. Et on m'a alerté par exemple sur un enfant qui a besoin d'orthophonie. Alors déjà c'est très compliqué d'avoir des rendez-vous chez l'orthophonie et alors maintenant il y a plus de taxi pour l'emmener mais il y a pas que ça.

Donc euh c'est vraiment à revoir parce que quand on est dans un territoire rural c'est une vraie difficulté. Et puis euh dernière chose, j'ai été alertée sur le décret intérible médical qui maintenant intègre dans le plafond tous les frais liés à l'avenue du praticien, y compris les frais de transport. Et quand on habite dans la diagonale du vide, c'est très difficile de faire venir des praticiens en proximité parce que justement il y en a pas.

Et quand ils viennent de loin et qu'il y a des frais de transport importants, ben on trouve plus. Donc voilà, ce décret intérédical pénalise beaucoup en particulier l'hôpital de Nevert. Merci Annie Leerou.

Merci madame la présidente. Alors deux petites questions sur les pharmacies, notamment sur le développement des pharmacies ou la difficulté des pharmacies dans les petites communes. Le rapport chargé produits proposait un soutien financier à 100 % des pharmacies fragiles lorsqu'elles étaient la dernière dans dans la commune.

Donc je voulais savoir comment le PLFS répondait à cette proposition. Et puis concernant les ALD, alors je c'est c'est une cible dans ce PLFSS, les personnes en ALD qui ne bénéficient d'ailleurs d'une meilleure prise en charge que pour les médicaments en lien avec l'AL LD, je le rappelle. Et je pense que organiser la sortie sur le prétexte que ces personnes bénéficient d'un statut alors qu'elles ne sont plus concernées par l'affection ne changera pas grand-chose aux dépenses.

Je sais pas si vous avez une évaluation précise de cette dépense. En revanche, dans votre rapport chargé produit, vous indiquez un certain nombre d'autres sources d'économie possible et notamment en matière de prévention justement pour ces patients en ALD pour augmenter l'efficience de la prise en charge et la qualité de vie et la dépense de santé, vous proposiez euh des préventions systématiques, des dépistages réguliers notamment sur d'autres pathologies puisque souvent ces personnes ont des polypathologies notamment sur les maladies cardiovasculaires et associé. Donc je voulais savoir euh ce que vous aviez enfin ce qui était prévu dans le PLFSS dans ce champ de la prévention pour justement cibler et apporter plus de confort et plus de prévention pour ces personnes en ALD.

Et puis sur le reste à charge, bah là aussi vous ciblez à mon avis euh les plus fragiles. Le reste à charge chez les assurés ALD pour le coût et après remboursement de l'assurance maladie, c'est 572 € qui représente 41 % de la dépense par an. Donc et pour un patient en ALD, on est à 105 € par an.

C'est l'évaluation qu'on trouve dans la différente littérature. Donc ben là aussi euh alors j'ai bien compris que les personnes les plus fragiles allaient être enfin exonérées en tous les cas ne seraiit pas concerné. 18 millions de personnes, les enfants, les femmes enceintes, les bénéficiaires CMUC.

Pour la CMUC par exemple, 32 % des personnes n n'y ont pas recours. Donc, est-ce qu'il est prévu de de travailler autour de ce non recours pour ces personnes ? Euh voilà, je j'en arrête là.

Merci. Merci Daniel Chas Chassan. Merci madame la présidente.

Merci monsieur le le directeur. Donc si vous voulez, nous avons des déficits très importants au niveau de la sécurité sociale et il était normal que vous mettez en place bien des mesures de maîtrise médicalisée sans pour cela que les personnes en ALD soient soient touchées. Mais ce qui est mis en place, bon effectivement, il y a une augmentation des franchises, mais ce qui est important, c'est certaines certaines actions concernant les ALD non exonérantes.

Il est évident que c'est vrai que là c'est pas c'était pas normal et donc c'est une des causes d'augmentation des arrêts de travail de plus 6 % depuis de 2019. Alors ma mes questions surtout sur la pharmacie. Vous savez qu'en rural ben on a des pharmacies qui qui ferment donc qui qui mettent les personnes assez loin de de la de la pharmacie.

Vous avez prévu de pouvoir ouvrir des pharmacies plus facilement. Mais aussi ce que je voulais vous poser comme question, est-ce que vous avez maintenant dialogué avec les pharmaciens qui étaient tout à fait remonté avec la la diminution à 30 et et 20 % des rétroversions sur les sur les génériques ? Et une autre question que vous n'avez pas abordé sur la santé mentale, on a fait avec Céline Brun Jean Sol et et moi-même un rapport qui montre une dégradation extrêmement importante.

Alors on est on était cette année, on est toujours dans une grande cause nationale mais en fait il y a eu très peu de choses de fait et on se rend compte que les médecins scolaires sont divisés par deux. Les les pédopsychiatres, il y en a 40 % de moins qu'en 2010. Les psychologues, on on en a pas suffisamment.

Et il y a une chose que nous avons rencontré qui pourrait être importante, c'est la formation d'IPA PSN, c'est d'IPA d'infirmière de pratique avancée psy qui en travaillant avec les psychiatres peuvent apporter un plus notamment au niveau des CMP puisque elles peuvent voir les personnes pour renouveler les médicaments et lorsqu'il y a quelqu'un qui a des problèmes aigus, c'est le psy psychiatre qui le voit mais le psychiatre avec ses infirmières IPAPS est quand même soulagé, on l'a vu dans plusieurs endroits et lorsque on a aussi dialogué dans les auditions et on l'a vu dans les pérénés atlantiques et aussi dans la dans la scène maritime. Donc, est-ce que vous avez prévu des un financement de ces IP appsci notamment pour les pour que les services hospitaliers puissent en embaucher ? Merci.

Merci Martin Lévrier. Merci madame la présidence. Merci monsieur le directeur.

Un rapport d'étonnement mais qui rejoint exactement ce que ce qu'a dit Bernard Jaomier tout à l'heure, c'est mon étonnement de ne rien voir sur l'alcool. Vous n'yêtes pour rien l'alcool, le tabac et l'alimentaire en particulier le suc. J'ai été très surpris de de voir qu'il y avait aucune démarche cette année à ce sujet-là.

Une autre question qui qui pourrait être une démarche vertueuse mais qui est aussi un serpent de mer. Donc je ne sais pas si elle est vertueuse. C'est cette idée qui date d'il y a très longtemps et qui revient régulièrement des médicaments vendus à l'unité par les pharmaciens.

Euh je l'ai pratiqué de près l'année dernière avec une boîte de médicaments qu'on m'a prescrit un samedi à 1000 € la boîte. J'ai surpris parce que les pharmaciens ont fini par me le dire. Bien sûr à Paris, aucune pharmacie n'avait ce médicament.

Aucune. J'ai été j'ai donc été hospitalisé pendant 2 jours pour prendre ce médicament uniquement pour ça. Donc ça a coûté une un bras un bras à l'hôpital assurance maladie à tout le monde.

Et cerise sur le gâteau, j'ai dû repasser à la pharmacie le lundi pour acheter une boîte mais vendue pour 5 jours, un médicament à 1000 €. Donc donc là, je trouve qu'il y a un vrai sujet quand même. Donc je l'ai jeté, enfin j'ai je l'ai rendu à la pharmacie mais il est parti à la destruction pour les 3 jours restants.

J'ai une vraie question sur ce sujet-là de médicament à l'unité où comment organiser un système qui permettrait de récupérer des médicaments qui sont en très bon état mais qui ne sont plus en boîte et j'ai vraiment ce sentiment qu'on ne prend pas le problème par le bon bout dans cette histoire. Je ne sais pas pourquoi on m'a expliqué une fois que ça coûtait beaucoup plus cher de les vendre à l'unité. J'ai toujours pas compris.

J'aimerais qu'on me l'explique. Voilà. Merci beaucoup.

Merci Anne Sophie Romani. Merci madame la présidente. Monsieur le directeur, je voulais savoir si vous aviez des travaux en cours avec la HAS pour faire valider des méthodologie pour qu'il y ait une meilleure prise en compte des données médico-économiques des médicaments et pousser un référentiel des caractéristiques non cliniques parce que finalement à chaque fois qu'on parle du remboursement des médicaments, on s'affère quand même essentiellement aux données cliniques et peut-être qu'il y aurait un travail à à mener sur sur des données médico-économiques.

Et puis ma deuxième question concerne les stratégies de contournement euh puisque aujourd'hui il n'est pas rare de voir qu'il y a des prolongations artificielles de certains brevets pour pouvoir garder des des remboursements et et quand on voit qu'on essaie de faire 200 millions d'économies sur les médicaments matures et que il y a des stratégies de contournement sur les biosimilaires notamment euh qui pourrai faire une faire une économie de 800 millions d'euros. Je voulais savoir s'il y avait un travail qui était en cours euh dessus comme les changements de dosage à la dernière minute. Comment on peut travailler avec l'industrie pharmaceutique pour éviter euh cette prolongation artificielle des brevets ?

Je vous remercie. Merci. Alors, je vais vous donner la parole, monsieur le directeur général et je vous prie de bien vouloir excuser donc monsieur Milon, notre rapporteur Elisabeth Doanu, monsieur Jaumier qui va bientôt partir, j'ai oublié qui ?

Oui, je l'ai dit à la Milon. Ah, Frédéric Puissa. Voilà, parce qu'il y a des histoires de train et de main des problèmes avec la tempête.

Voilà. Oui, mais mais ils iront avec attention vos réponses et merci à l'avance. Merci beaucoup.

Euh peut-être essayer de regrouper un certain nombre de réponses sur des thématiques qui ont pu être un tout petit peu évoquées à différentes entreprises. Je je en me permettant là aussi d'être un peu simpliste peut-être. Euh j'ai j'ai vraiment la conviction et c'est ce que nous avons porté encore une fois dans Chargé produit que si nous voulons remettre l'assurance maladie sur le chemin et ça sera long et difficile de la soutenabilité, il faut tout faire.

Je je me permets voilà, moi je ne posose pas baisse de prix sur le médicament ou baisse de prix sur des sur des actes médicaux et pertinence. Euh il faut euh voilà, le juste soin au juste prix, c'est d'essayer de d'être partout euh d'accompagner les professionnels sur euh la prescription qui est conforme à à des référentiels. C'est aussi euh faire évoluer les les tarifs que que nous fixons en lien avec les professionnels pour qu'ils reflètent euh les coûts ou s'il ne reflètent pas le coût, c'est volontairement qu'il y a des incations financières qui sont positionnées pour favoriser telle ou telle activité.

Euh il faut faire davantage de prévention et si je peux me permettre la ministre ayant je crois évoqué le fait que particulièrement cette année le projet de loi de financement était euh euh était un un objet qui pouvait être enrichi. Euh vous avez dans Charger Produit toute une série de propositions qui n'ont pas encore trouvé leur traduction dans ce projet de financement. euh qu'il s'agisse en effet des sujets autour de euh des enjeux de nutrition, euh des enjeux de taxe comportemental, des enjeux de euh prévention de l'hypertension artérielle, des enjeux de dépistage organisé avec la diffusion des kits.

En tout cas, je crois qu'il y a toute une série de mesures qui très certainement pourraient venir enrichir l'ambition préventive de ce projet de loi en se partageant quand même que si déjà sur le simple sujet qui n'est pas facile de la vaccination contre la grippe, nous allions au bout de ce qui est proposé, y compris de mesures difficiles en terme d'obligation, nous ferions enfin si je peux me permettre en tout cas vous feriez ou je sais pas qui ferait œuvre utile pour la santé publique de nos assurés. J'en suis euh j'en suis convaincu. Je reste intimement persuadé que euh évidemment euh sur le tabac et sur l'alcool, il faut continuer à agir de manière plus efficace et plus euh systématique.

Euh je je ne suis pas scientifiquement, monsieur le sénateur, en situation d'avoir un avis éclairé sur le sujet du vapotage. En tout cas, vous vous savez que c'est débattu. Euh et en tous les cas, tout ce qui peut euh euh éviter que des personnes se mettent à fumer ou les aider pour qu'ils arrêtent euh va euh dans le euh bon sens.

Euh si j'en viens à des réponses plus plus précises évidemment euh sur les forfaits techniques, je rejoins je reviens à nouveau sur l'évaluation de de de l'inspection générale des finances et des affaires sociales sur valoris sur valorisation de 54 % pour les IRM, de 72 % pour les scanners. Euh les forfaits techniques, c'est une dépense d' 1,6 milliards d'euros qui est très dynamique et donc il est logique que nous baissions progressivement ces euh tarifs et s'agissant des autorisations d'équipement, je je je suis prudent parce que vous êtes bien placé pour savoir dans beaucoup de territoires qu'il y a des attentes euh parfois des délais d'attente qui peuvent rester élevés, qu' parfois il y a des besoins d'équipement, mais néanmoins il est probable que la réforme qui a été mise en place et qui allège considérablement les procédures pour pouvoir installer des équipements va très fortement, comment dirais-je, rendre possible des installations en espérant qu'elles soient ces installations soient pertinentes et nous allons assister à une augmentation très significative de la dépense dans les prochaines années. le rapport de l'inspection générale là aussi évoque une nécessaire réflexion autour de ce cadre là et je pense qu'en effet ce serait utile qu'on l'amène collectivement.

Euh monsieur le sénateur Renault sur l'hyperprescription, ça fait partie de nos chantiers. Nous avons notamment alors là c'est le rapport chargé produit de l'année dernière regarder ce qui se passait du côté des plateformes de téléconsultation des médecins qui utilisent ces plateformes notamment sur les prescriptions d'un certain nombre de médicaments. Nous avons fait un certain nombre de travaux qui en effet laissent à penser que parfois les référentiels sont peu respectés. s'agissant des antibiotiques, nous avons montré que les prescriptions en téléconsultation de recours aux antibiotiques étaient équivalent à ce qui se passe en consultation physique.

Ce qui interroge puisque dans quand même dans un bon nombre de cas, il y a un examen clinique qui est nécessaire pour avant de prescrire des antibiotiques. Nous nous sommes rapprochés de la haute autorité de santé pour avoir des des éléments de référentiel et nous continuons à y travailler sur la géolocalisation. Très clairement euh euh euh on doit euh ça alors ça existe déjà pour les transporteurs sanitaires.

C'est ce sera dans la convention que nous avons euh euh élaboré avec les taxis euh aussi obligatoire à compter du 1er janvier 2027 et le projet de loi de lutte contre la fraude aussi porte cette ce cadre là et c'est ça ça nous aidera à vérifier la qualité de la facturation et à lutter contre les fraudes. Et sur les fraudes à enjeu, nous avons installé maintenant définitivement six pôles interrégionaux d'enquêteurs judiciaires qui sont spécialisés sur les fraudes complexes, les fraudes à enjeu, les fraudes cyber et avec des recrutements de de gendarmes, de policiers, de statisticiens, de juristes et qui vont nous aider à identifier fortement ces ces fraudes. et sur la la coopération avec les complémentaires santé, on est très preneur de l'article de du projet de loi qui devrait nous permettre de mieux échanger de l'information avec les complémentaires.

On n pas attendu complètement pour essayer de travailler ensemble pour essayer d'expérimenter également y compris sur des sujets comme les arrêts de travail sur lequel les les les notamment du côté de la prévoyance il y a des contrôles qui sont menés et donc on pense que ce sera plus efficace sur la place du patient. Monsieur le sénateur, je rebondis juste pour partager avec vous que depuis maintenant euh à peu près 3 semaines, nous avons mis en place quelque chose de très simple qui fait qu'on envoie un mail à tous les assurés qui ont un remboursement de soins ou qui a un soin entière payant qui est en lien avec eux pour les informer de ce de ce remboursement là, pour les inviter aller sur le compteamie. Ça fait partie de cette pédagogie, de cette information et et on leur permet également de nous signaler si jamais ils pensent qu'il y a éventuellement un acte fictif, ça peut arriver.

Ça arrive malheureusement. Vous avez un un on vous notifie que un professionnel de santé a été payé pour un soin en votre faveur entre guillemets. En ti payant.

Vous avez pas vu de remboursement sur votre compte puisque c'est entierpayant. Si jamais il y a pas eu d'acte, ça vous permet de le notifier à la caisse. On a un système de notification qu'on va continuer à améliorer, mais ça fait partie de la panoplie que nous voulons euh mettre à disposition de nous assurer.

Madame la sénatrice de scène sur le sur le la réforme des fauteuils roulants, euh l'estimation que le gouvernement indique, c'est une première marche à hauteur de 100 millions d'euros sur l'impact. C'est l'ensemble des mesures nouvelles à hauteur d' 1,2 milliards sur la sur la ville. Donc voilà et nous nous sommes mis en situation avec le ministère bien sûr de opérationnellement d'assurer cette cette montée en charge de ce dispositif euh là de mettre en œuvre aussi système d'accord préalable et donc je pense que nous serons prêts au au 1er décembre pour euh mettre en place cette réforme qui va permettre d'améliorer évidemment l'accès à ces équipements.

Euh madame la sénatrice Ponémonge sur le sur le sur alors c'est compliqué hein sur sur le sur l'évolution de l'ondame et du et du PIB. Je je je je partage avec vous la l'ambition forte qui est déjà de de de d'avoir un niveau d'ondame qui évolue comme la richesse nationale. Après, mais vous l'avez un peu si on considère que on peut pas maîtriser plus que l'évolution de la réationale, ça veut dire qu'à ce moment-là durablement il faut un des recettes supplémentaires à l'assurance maladie pour diminuer le déficit actuel et deux euh il faut que ce soit répété.

Donc après, c'est un choix collectif de où on met euh les recettes de la sécurité sociale, où on met les recettes publiques. Euh mais euh c'est que ça c'est la question qui est euh qui est posée. Euh je partage avec vous euh la préoccupation que euh les déficits hospitaliers puissent puissent redescendre.

Euh de ce point de vue-là, on a quand même une activité qui a qui a redémarré. On a quand même un hospitalier qui, j'ai bien compris, jugé insuffisant. sans doute par les acteurs, mais qui est quand même à 2,4 euh %.

Et donc euh on peut espérer que la situation financière des établissements arrête de se dégrader. Sur euh sur les sujets de de de reprise de travail et de et de visite et de visite facultative, on est bien d'accord que le projet de loi laisse possible cette visite à la demande de de de la femme s'agissant du congé maternité. Je je je partage juste avec vous un constat que nous avons posé avec le ministère hein qui est à l'origine de de cette proposition qui est que on aboutit à aujourd'hui à des situations où dans un certain nombre de cas on maintient un arrêt de travail, on maintient donc un revenu, une dépense de l'assurance maladie uniquement parce que on a parfois des difficultés à organiser cette visite de reprise et c'est vrai mais alors ça veut dire qu'on va ça veut dire que alors soit elle est soit elle est programmée et plus tard à la reprise du travail se fait.

Mais en tout cas, continuer à payer des arrêts de travail euh alors que la situation de la voilà, c'est c'est c'est ça qui s'organise. Euh et s'asissant, je vais je vais pardon beauté en touche sur un certain nombre de questions sur la protection sociale complémentaire à l'hôpital qui n'est vraiment pas de mon de mon ressort. Euh et je pense que ce ce décalage n'est qu'un décalage temporel et que à un moment donné cette réforme aura vocation à se mettre en place aussi du côté du de la fonction publique euh hospitalière.

Euh madame la sénatrice, je vous connaissez notre investissement, même s'il est relativement jeune et récent sur la les enjeux de transition écologique, on a publié notre schéma de transition écologique pluriannuel. On est très on souhaite s'investir beaucoup plus sur santé environnement. Je l'évoquéis tout à l'heure, on a mis différentes propositions dans le rapport qui peuvent tout à fait être reprises, hein.

Je pense au au par exemple à l'obligation du nutriore pour les pour ce qui n'est pas ce qui est pour ce qui est sous emballage. Et je vous informe également que la mobilisation du réseau de l'assurance maladie sur le sujet des perturbateurs endocriniens s'enclenche avec des visites auprès des des professionnels de santé pour voilà faire connaître encore davantage ces enjeux sanitaires. Et donc on est convaincu qu'il faut se mobiliser encore davantage.

Vous vous avez évoqué le sujet de la financiarisation qui fait le lien avec d'autres questions qui ont été posées avec ce que je disais tout à l'heure. Je je me permets juste de là aussi de partager un point. Aujourd'hui, un secteur comme l'imagerie est assez peu financiarisé.

On là aussi le les deux rapports le disent assez bien. Euh on est au tout début euh d'un phénomène et je vais peut-être être un tout petit peu euh décalé par rapport à ce qu'on peut éventuellement penser, mais euh la financiarisation, elle n'est d'abord de situation dans lequelle on a laissé des taux de rentabilité élevé qui vont intéresser des investisseurs intéressés par des retours. Voilà, si nous rétablissons, je je suis à peu près certain, je pense que je vais avoir des quelques critiques demain par rapport au propos que je vais formuler, mais si nous abaissons un certain nombre de niveaux de rentabilité, je suis à peu près convaincu que nous écartons un risque de financiarisation de manière importante.

C'est dans c'est dans ce sens-là que ça ça marche et nous nous sommes attachés à ce que des professionnels de santé restent en situation de maîtriser leur outil de production des soins, à agir en toute indépendance. Mais là aussi le rapport à la fois sénatorial si je peux me permettre et le rapport de l'inspection générale des affaires sociales et de DJF fait un certain nombre de constats qui sont d'ailleurs équilibré et mais qui je pense mérite d'être partagé. Euh le sénateur Jaumier est est parti mais juste peut-être pour répondre, il y a un point alors là aussi qui peut-être un peu polémique mais tout de même le sujet de la des franchises et des participations forfaitaires est un sujet sensible.

Il peut un certain nombre de mesures sont dans le projet de loi de financement, un certain nombre de mesures peuvent être de nature réglementaire, hein, ça c'est ça c'est vrai. Euh je partage simplement avec vous que euh chez nos voisins allemands, c'est pas si loin que nous, la franchise, elle est de 5 € par boîte. C'est 5 €.

Je je je mets juste en en comparaison. Je dis pas que c'est bien hein, je je ne voilà, mais je je je remarque simplement que d'autres pays ont des et d'autres pays on on reste un pays où le reste à charge est parmi les plus euh euh faibles du monde. Euh madame la la sénatrice Solou sur le alors sur les petits trajets euh juste on se ce que nous avons mis dans la convention hein c'est avec les taxis c'est avec la C4 c'est un un forfait minimum de 13 € qui couvre les quatre premiers km et auquel on ajoute pour tous les trajets il y en a quand même beaucoup qui vont dans les établissements de santé dans les grandes villes dans les 12 grandes villes qui sont ciblées dans l'accord D'accord ?

Il y a un forfait de 15 € qui s'ajoute. 13 + 15 fait 28. C'est pas toutes les courses.

Mais si vous allez si vous partez ou si vous allez à Grenoble, à Nant, à Paris, mais il y a non mais il y a quand même beaucoup beaucoup de de transports qui vont dans ces établissements là, y compris des cours, y compris des un peu plus longs et et je peux vous dire qu'il y a un nombre important de taxis, un nombre important de départements dans lequel ce nouveau modèle, il est gagnant pour les taxis. Je partage aussi avec vous qu'il y avait des départements dans lequel c'est vrai le niveau de valorisation des petites courses était extrêmement élevé était déraisonnable par rapport à ce qui peut se pratiquer dans le secteur commercial. L'assurance Maladie n'a pas vocation à financer des petites courses à 21 23 €.

Très sincèrement on n pas les moyens et il y a pas de raison que l'assurance maladie finance des des ces coursesl à des niveaux qui sont euh je crois euh je crois déraisonnable. Vous m'interrogez sur le l'article sur le le dispositif de de parcours de prévention le risque chronique qui doit être l'article 19. C'est ça.

Euh je je partage avec vous que c'est largement à construire. Le projet de loi pose un cadre. Je je si vous si le parlement le vote, c'est quelque chose que nous souhaiterons construire avec les médecins, avec les patients, avec la haute autorité de santé pour avoir un dispositif simple et efficace.

Euh alors sur les pharmaciens, vous avez été plusieurs à évoquer le sujet. Euh d'abord sur les le dispositif de pharmacie de de soutien pharmacie en zone fragile, euh il commence à se déployer hein puisque euh il y a euh je crois euh euh un peu plus d'une centaine de pharmacies qui ont déjà été identifiées et on souhaite aller on souhaite aller beaucoup plus loin pour pouvoir lutter contre les déserts pharmaceutiques. Et nous avons nous avons également salué la mesure de suspension de la baisse des plafonds sur les remises de médicaments génériques, ce qui va nous permettre de travailler sereinement sur ces sujets là.

Et puis peut-être pour terminer en espérant que j'ai pas oublié trop de questions sur les euh sur les médicaments à l'unité ou sur les conditions à l'unité. sujet difficile. Euh d'abord, il y a un comme toujours un très bon travail de la Cour des comptes qui a quand même partagé le fait que c'était euh au mieux compliqué ou pire, je sais pas comment il faut le dire, mais avec un un bénéfice risque ou en tout cas un équilibre entre la difficulté de mise en œuvre pour l'ensemble des acteurs, le changement d'habitude et l'effet bénéfique qui était pas très positif.

Euh autant je vous rejoins sur le fait que euh il faut continuer à travailler sur un conditionnement strictement adapté à la à la prescription et strictement adapté aux besoins des patients. Autant je constate et malheureusement ayant passé trop de trop d'années dans le dans la protection sociale et dans le l'ensemble des sujets à sance maladie que depuis voilà longtemps cette question se pose et que même en mettant des moyens même en en incitant financièrement les pharmaciens voilà ça veut dire changer les chaînes de production ça veut dire changer parce que obliger les pharmaciens à déconditionner à mettre dans des petits flacons, une petite étiquette à leur faire perdre du temps et cetera, je je je ne crois pas que ça soit pertinent. En tout cas, je pense pas que ça soit une bonne façon de faire avancer la juste la juste prescription.

Et madame la sénatrice Romanie, même si elle est partie, on utilise de plus en plus les études médico-économiques au sein du comité économique, hein, avec la présidente et et l'ensemble des membres du comité. et je partage son souci euh de d'éviter de lutter contre les contournements et et là aussi il y a un certain nombre de propositions dans chargé produit euh peut-être de changer les modes de fixation du prix dans un certain nombre de situations de ce type-là euh pour éviter que nous continuons à euh rembourser des molécules alors qu'il y a par exemple un biosimilaire ou un médicament générique qui existe qui est contourné. C'est des choses qui sont aussi dans les propositions de notre rapport annuel.

Voilà. Madame la présidente, merci beaucoup monsieur le directeur général euh pour vos réponses et encore toutes nos excuses. Ils ont été vraiment été obligés de partir parce que les trains s'annulent donc voilà, c'est un petit peu compliqué.

En tout cas, je je vous remercie. Je rappelle que demain matin à 10h30, voilà, nous recevons la ministre des comptes publics. Voilà.

Merci beaucoup. Merci à vous. Siré.