🔴 Des représentants des gynécologues et obstétriciens sur la baisse de la natalité et ses causes

et d'aspiration des femmes et des couples qui souhaitent avoir un enfant. Votre audition revit donc une importance particulière pour notre mission d'information. Je vais vous donner la parole pour une pour une dizaine de minutes et puis l'objectif c'est ensuite que nous puissions avoir un échange dynamique et je céderai à l'issue de vos propos la parole à notre rapporteur pour démarrer cet échange.

Je vous précise que cette audition est retransmise en direct sur le site de l'Assemblée nationale et que la vidéo sera également disponible à la suite. Je vous laisse la parole. Pardon, je disais madame la présidente, madames messieurs, merci du temps que vous accordez au collège que nous représentons ici aujourd'hui.

Donc moi-même qui suis la présidente d'honneur après l'avoir présidé pendant 4 ans, c'est Patrick Rosenberg qui m'a succédé. Je suis une passe-présidente et ils ont eu la gentillesse de me nommer en plus présidente d'honneur et euh Olivier Morel qui est donc le secrétaire général en charge de l'obstétrique. Le collège, c'est la société savante qui représente les gynéco et obstétriciens français quel que soit leur appartenance de secteur libéral ou hospitalier, universitaire ou ou hôpital général. et quel que soit leur spécialité c'est ça peut être de la gynéco médical de la gynécologie obstétrique de la chirurgie de la scénologie de l'AMP et nous essayons au sein du bureau de représenter toutes les spécialités Olivier par exemple est un des secrétaires général en charge de l'obstétrique.

Moi je représente la reproduction avec le secrétaire général qui est en charge de la chirurgie de la gynéco médicale Geofre Robin et puis on a un 3è secrétaire général. Nous avons près de 2000 membres et nous organisons tous les ans un congrès qui réunit à peu près 4000 personnes qui a lieu en décembre Paris Santé femme ou une séance à laquelle nous participons tous les deux pour but de traiter de la chute de la natalité. Et si vous souhaitez y assister, on sera un plaisir de vous inviter un d'entre vous.

L'objectif du collège bien sûr, c'est le développement de la gynécologie obsétrique sous toutes ses formes et nous représenter la société auprès des pouvoirs publics. Donc il est dirigé par un président, trois secrétaires généraux, je vous en ai parlé mais on va parler du sujet qui nous intéresse aujourd'hui puisqu'on a nous avons partagé Olivier et moi-même cette patriote d'introduction. On dépassera peut-être un tout petit peu les 10 minutes honnêtement.

La baisse de la natalité en France mais pas beaucoup on vous promet. C'est une certitude, vous le savez, mais je crois qu'on l'oublie de temps en temps. Nous sommes passés de 888000 naissances en 73 à 663 en 2024, ce qui veut dire 200000 de moins sur 800000, ce qui veut dire un/4 des naissances en moins.

Les conséquences immédiates, on les voit, les fermetures de classe, les fermetures de crèche, les réorganisations de maternité et Olivier vous en parlera beaucoup. Les conséquences, elles nous inquiètent tous et c'est que le gouvernement doit réagir. Alors, le nombre d'enfants qui naissent chaque année, il est fonction de deux choses.

Le nombre de femmes en âge de procré et leur fécondité. Les démographes nous disent que le nombre de femmes en âge de procréé est stable depuis quelques années. C'est donc bien la fécondité des Françaises qui est en berne, pas seulement des françaises.

D'ailleurs, il faut être honnête. Les démographes parlent d'un fécondité volontaire pour parler du non désir d'enfant. et d'un fécondité involontaire si elle est d à des causes médicales.

L'infécondité dite volontaire, le non désir d'enfant, il touche de plus en plus de femmes. D'après une enquête de l'hop qui est déjà ancienne 22, c'était 13 % des femmes alors que la même enquête en 2006, c'était 2 %. En clair, les femmes osent dire qu'elles ne veulent pas d'enfants.

Ce chiffre s'élève en fait à 23 % chez les femmes qui se disent écologistes et à 23 % aussi 25 pardon chez celles qui se disent très féministes. Alors le comité consultatif national d'éthique dont je suis membre vous a exprimé par la voix de son président la vie 149 dont j'étais rapporteur mais je suis navrée. J'étais en vacances et je m'occupais de mes petits enfants.

Je pouvais pas revenir avec Jean-François Delfi. Donc désolé. Et donc nous ce qu'on avait souligné dans le rapport du comité d'éthique, c'est que le non désir d'enfant n'est pas toujours volontaire et qu'il faut bien distinguer le non désir d'enfant vrai de l'enfant empêché par les conditions socio-économiques, sociales.

Et cet enfant empêché, c'est vraiment un problème sur lequel vous devez vous pencher. Sur la difficulté de concilier la vie privée, la vie professionnelle. Je crois que Jean-François en a beaucoup parlé donc je n'en reparlerai pas plus.

Juste pour vous dire que au sein du CCNE et le collège s'y associe complètement, nous avons souhaité individualiser le désir d'enfant empêché sur lequel il faut prendre des mesures du non désir d'enfant assumé sur lequel il n'est pas possible d'agir parce que les politiques pronatalistes ne marchent pas. Les manifestations des femmes sur réarmer mon salaire, pas mon utérus, elles étaient très très révélatrices sur ce sujet. Et là, il faut que les interpeller les pouvoirs publics.

Donc le CCNE, vous le savez, a fait une distinction différente. Il a parlé de baisse de la natalité liée à la baisse de la fécondité, volontaire ou empêchée, et de baisse de la natalité liée à la baisse de la fertilité. C'est une de vos questions et nous n'avons pas de réponse.

Quelle est la part de chacune d'entre elles ? Il est clair que la fertilité a chuté, j'y reviendrai dans un instant, mais il est clair que l'enfant empêché ou le non désir d'enfant a beaucoup augmenté. Mais nous n'avons pas de chiffre à vous donner parce qu'il y a pas d'études scientifiques permettant de le savoir.

C'est une des préconisations de la vie 149 à laquelle le collège ne peut que s'associer. Des études sociologiques permettant de mieux creuser le pourquoi de cette chute de la natalité. Alors, l'infertilité, la fécondité volontaire, ce qui est mon domaine, le désir tardif d'enfant, et là, je reprends la casquette exclusive de paste présidente.

C'est le désir tardif d'enfant, c'est devenu un des une des causes majeures d'infertilité, ce qui doit pas faire oublier les causes environnementales et les causes médicales. Ce qu'il faut savoir, c'est que quand on parle du désir tardif d'enfant, on accuse toujours les femmes en disant "Oui, c'est parce qu'elles font des carrières. Oui, c'est parce que il y a les IVG." Or, c'est pas vrai du tout.

Bien sûr, la fertilité chute avec l'âge de façon très importante chez la femme, c'est bien démontré. Chez l'homme aussi, c'est un sujet plus tabou et pourtant, il est bien démontré que la fertilité chute après 45 ans chez l'homme. En fait, il y a d'autres causes que les carrières féminines ou les études qui commencent à émerger.

Par exemple, l'ignorance de cette chute de la natalité. Ça, elle est nette chez les femmes, encore plus chez les femmes les plus diplômées et elle est complètement évidente chez les hommes, le pour leur conjointes et pour eux-mêmes. Et trop souvent, puisque nos consultations sont envahies de femmes de 40 ans, elles nous disent "Moi, je voulais bien avant mais mon conjoint disait "On a le temps." Et je cite toujours le fait que je suis interviewée par de multiples médias féminins sur la chute de la fertilité avec l'âge que jamais de ma vie sur plus de 1000 interviews, je n'ai été interviewé par un média masculin pour que je puisse enfin parler d' je pas en parler conscientifiquement de la chute de la fertilité de l'homme avec l'âge et c'est un sujet sur lequel il faut vraiment informer.

Autre cause, c'est que et bien il y a le déni de la chute de la fertilité. Je l'ai dit, il y a la glorification excessive des grossesses tardives dans les médias où on oublie toujours de dire que c'est un don de vos sites et que c'est pas du tout une grossesse spontanée. Il y a une confiance excessive dans l'AMP.

Je la défends, je suis dans les pionniers de la MP. Néanmoins, nous n'avons pas de baguette magique. On a jamais pu rajunir un nouveau site vieillissant, ni un testicule vieillissant.

Et le taux de succès, b il reste limité. Vous savez quand même qu'autour de 20 % d'accouchement et 30 % si on cumule les embryons congelés. Ce qu'il faut savoir, c'est que le recul de désir d'enfants tardifs, il y a quelque chose qu'on ne connaît pas qui est le fait que c'est dû à l'allongement de la durée de la vie.

Les sociologues, je pense en particulier à Iren Terry ont très bien montré tout a changé. On est jeune à tout âge. Je vous explique avant 20 ans 30 ans, c'était le moment où on s'engageait dans la vie sentimentalement, professionnellement, enfant.

Désormais, ça a été repoussé. C'est 30 40 cette période. Ce qui explique que l'âge moyen de la maternité soit passé à 31 ans.

C'est un point très important parce que toutes les périodes de la vie humaine sont décalées. C'est une conséquence qu'on avait pas réalisé et qui est dû à l'allongement de la durée de la vie. Pourquoi j'insiste ?

Parce que là, lutter contre ça, c'est quasiment impossible. C'est très très bien que la vie soit allongée, mais il va falloir en tenir compte et c'est un point très important. Et donc je vous terminerai là pour vous dire que si on veut lutter contre la dénatalité, il faut pouvoir s'attaquer aux deux types d'infécondité.

Au non désir d'enfant et à l'enfant empêché. Il faut, et ça, on est tous d'accord les professionnels, respecter le vrai non désir d'enfant. Il est pas question, on l'avait dit, on l'a dit dans le plan fertilité, on l'a dit aux différents ministres, toute politique pronataliste est à l'échec.

Elle est très mal vécue par les femmes. Donc ne pas forcer une femme qui ne veut pas, ça ne marchera jamais. Par contre, il est de votre devoir de lutter contre l'enfant empêché avec une meilleure conciliation en vie privée, vie professionnelle, avec une meilleure égalité homme-femme, c'est toujours pas gagné.

Avec le fait d'améliorer les conditions économiques des jeunes enfants et puis de redonner une vraie place à l'enfant dans la société. Et je vous cite à nouveau une anecdote, mais j'ai une fille qui a deux enfants 4 et 9 et qui prend souvent le train puisqu'elle habite malheureusement à Bordeaux pour revenir nous voir. Elle me dit il y a pas de solution quand on monte dans le train avec mes deux enfants toute seule tout le monde me regarde dans l'œil.

Soit j'essaie gentiment de les faire dessiner colorier ça marche une heure. C'est plus 2h ou 3h Paris Bordeaux. Et ensuite ben il s'énerve, il crie et tout le monde me regarde comme si j'étais une mère qui ne sait pas éduquer ses enfants.

Soit je craque et d'emblé, je leur donne la tablette et le téléphone et tout le monde me regarde en me disant "Elle n'a pas compris qu'il ne faut pas donner d'écran." Il n'y a pas de bienveillance dans la société actuelle. Alors c'est très compliqué hein.

Je sais pas comment on peut lutter et rétablir une bienveillance dans la société actuelle à la notion d'enfant. Que dans les restaurants on soit pas mal vécu. Est-ce qu'on peut aller dans un bon restaurant avec un des enfants ?

Je réponds tout de suite non. On peut pas. On peut pas dans un restaurant, c'est pas possible.

Il y a pas des nuggets et il y a pas les frites. Alors pour l'infertilité, plus sérieusement, mais je vous assure que ce que je vous dis c'est c'est sérieux en réalité hein. C'est c'est je dirais même que c'est fondamental en réalité.

Pour l'infertilité, il y a deux solutions. Informer comme l'a proposé le plan national fertilité de Samira Mama que nous avons remis, je faisais partie des 10 experts, des 17 experts, pardon. On nous avait proposé une réunion d'un petit comité de suivi qui devait avoir lieu en juillet avec Catherine Vautrin.

Euh nous Oui, ben voilà, on a eu quatre réunions successives annulées et il n'y a pas eu de réunion du comité euh qui devait suivre le plan. Là, il faut vraiment le défendre et le collège s'y associe. Mais il faut aussi faciliter à l'accès à l'AMP.

Bien sûr, dire la vérité, c'est pas une baguette magique. Il est inégal sur le territoire, c'est clair. Et puis il y a la loi de bioéthique de 2021 que nous avons salué, qu'on continue à saluer mais qui a énormément élargi les limites.

Il y a beaucoup plus de demandes de femmes seules, de couple de femmes et puis il y a l'autoconservation ovcitaire et on n pas augmenté le nombre de centres et on a eu quelques minuscules crédits et il faut être conscient que une augmentation de l'AMP peut avoir un effet sur la natalité. Alors limité mais il y a une étude tout à fait sérieuse publiée en 2007 qui a comparé la natalité en Angleterre et au Danemark en disant si on faisait le Danemark est un pays fait beaucoup d'AMP cette année-là c'était 2007 les enfants MP c'était 4 % des naissances en Angleterre c'était 1,4 %. Et on avait calculé que la le taux de natalité en Angleterre s'il se faisait autant de fibres en Angleterre qu'au Danemark serait passé de 1,64 à 1,68.

Vous allez me dire c'est peu oui mais c'est déjà ça. Et d'ailleurs, le Fond des Nations- Unies pour les activités en matière de population, je lis parce que j'oublie toujours le nom exact, soulligne dans une analyse très sérieuse publiée en 2019 et dont je peux vous donner les références que dans la situation réelle, l'accessibilité à la MP n'aura peut-être qu'un effet sur les correcteurs, mais que son importance peut augmenter à l'avenir avec l'autoconservation vositaire pour compenser le désir d'enfant de plus en plus tardif. Et je veux terminer sur l'autoconservation ovositaire qui est un vrai scandale en France.

Je suis une passionnariat de l'autoconservation. Je l'ai défendu bien avant la loi ici même d'ailleurs. Euh c'est quoi ?

C'est congeler ces ovocytes à un moment où la fertilité est optimale. En général avant quand on avait pas de partenaire, maintenant de plus en plus même pour les couples, les femmes en couple, j'ai failli dire malheureusement mais ça c'est autre chose. Mais donc c'était et de les réutiliser plus tard quand on a la possibilité matérielle sentimentale de le faire.

Ça pourrait donc permettre de lutter contre la chute de la fertilité liée à l'âge, de lutter contre ce que je vous ai expliqué sur l'allongement du durée de la vie. Sauf que nous avons été 41 centres autorisés le 31 le 30 décembre 2021 que il y a eu 44 centres qui ont fonctionné en 2024 d'après l'agence de biomédecine que nous croulons sur les demandes que même dans mon centre et en poussant les murs, on a un délai d'attente de 1 an que les femmes doivent aller à l'étranger, que la BM ose nous dire il y a qu'à les envoyer à l'étranger, l'assurance maladie payera. Ce qui est vrai, 1947 € si elles ont moins de 37 ans et 300 € pour le voyage.

Donc c'est un premier scandale et là je crois qu'il faut vraiment faire quelque chose. Il faut autoriser tous les centres privés ou publics. Il faut que vous sachiez qu'il y a des hôpitaux qui ne sont pas autorisés.

Il faut pas seulement autoriser, il faut obliger parce que c'est pas une activité passionnante, je le reconnais. Et donc il y a un certain nombre de centres qui veulent pas le faire. Et puis il y a l'accès à la MP avec ce sperme de donneur.

C'est un deuxième scandale. Il y a, je sais que vous auditionnerez les SCOS, nous n'avons pas tout à fait la même opinion au sein du collège ni au sein d'une nouvelle association dont nous faisons partie Olivier et moi-même qui s'appelle la NDDE, l'Association nationale pour le don d'engendrement. Et on considère qu'il faut réorganiser le don de sperme en France.

Dans les dernières données de la BM, c'est 17 mois le délai d'attente quand une femme qui est venue nous voir qu'on a envoyé dans un desc on est 104 centres d'AMP en France. Il y a 33, c'est tout. Et euh et ce sont les seuls dans la loi si elles ne changent pas qui peuvent délivrer du sperme.

Et bien la femme doit attendre 17 mois en moyenne avant d'obtenir du sperme. Donc il y a vraiment quelque chose à faire pour l'accès à l'ANP. Bien sûr, il y a aussi l'infertilité du aux facteurs environnementaux, aux informations, ça c'est sûr, aux causes médicales et pour laquelle il faut des accompagnements spécifiques.

Mais tout est dit dans le plan national fertilité. Faut vraiment qu'il soit réalisé. Donc je terminerai en vous disant qu'il faut redonner l'envie aux femmes et aux hommes de faire des enfants.

Je crois que c'est un véritable challenge et j'étais contente de pouvoir vous en parler aujourd'hui. Sur les conséquences, bah Olivier va vous en parler sur les maternités. Merci beaucoup Joël.

C'est bon, j'essaie d'avoir juste quelques minutes rapidement. Vas-y, vas-y. Ou ou euh donc merci beaucoup de nous recevoir comme Joël vous l'a dit, moi je suis secrétaire national de PS.

Alors, je suis responsable de l'équipe à Nancy, ce qui met en responsabilité aussi sur les activités de fertilité, mais Joël en a dit déjà beaucoup. Donc, je vais me concentrer sur la vision de l'obstétricien, sur la question de la baisse de la natalité. Et bien sûr, je suis là pour répondre à vos questions.

Euh mais un des objectifs qu'on a discuté en amont avec le collège de Gynéco, c'est vraiment de faire le lien entre la baisse de la natalité dans les deux sens baisse de la natalité et la crise majeure que traverse notre système de santé notamment sur les les maternités françaises. Euh parce que mon rôle ne se résume pas à prendre en charge les femmes une fois qu'elles sont été enceintes et qu'elles arrivent en fin de de grossesse. Alors pour aborder, j'ai j'ai abordé l'angle le sujet d'abord par l'angle que vous avez choisi pour votre commission qui est celui de la l'analyse des déterminants de la baisse de la natalité.

Très sincèrement, on dispose pas de données épidémiaux solides qui permettraient d'analyser l'impact des dysfonctionnements de notre système de santé qui sont multiples, qu'on a du mal d'analyser de toute façon au global faute de registre, faute de pilotage du système tout simplement. On n' pas de données qui permettrai de faire le lien avec la baisse de la natalité. Par contre, on a des arguments indirects quand même très fort.

On a des arguments indirects qui permettent très clairement d'affirmer que la sécurité des soins à l'accouchement pose souci en France. vous connaissez les chiffres sur la mortalité maternelle infantile et que c'est pas des chiffres qui préoccupent uniquement les professionnels de santé, c'est des chiffres qui préoccupent les femmes et les couples. Euh ça apparaît parmi les premières causes dans l'enquête du haut conseil à la famille hein.

Première cause de renoncement, c'est peur de l'accouchement et peur du handicap. On a deux lignes. 50 % des répondants à peu près sur les deux lignes et 20 % comme critère majeur sur les deux lignes également.

De quoi on est en train de parler ? On est en train de parler de maternité en France dont une grande partie corresponde à des critères du 20e siècle où on n pas de quoi transuser une femme qui saigne. On a 80 % de la mortalité maternelle en France qui est toujours jugée évitable.

Ça veut dire qu'il y a eu des soins inadaptés qui ont amené à la mort des femmes. Ça représente une mère morte tous les 3 jours. J'insiste beaucoup sur les mères.

Je je ce qui veut pas dire que je me préoccupe pas des enfants, mais on a beaucoup médiatisé le sujet des enfants suite au livre 4,1 qui est sorti récemment. Un peu moins les mères, les mères, c'est un vrai sujet. Faut avoir en tête que quand on parle de mortalité, que ce soit pour les mères ou pour les enfants, mais vous le savez, c'est la partie émergée de l'iceberg.

Quand on a une surmortalité, on a aussi une surmorbidité et les femmes ou les couples français ont parfaitement raison d'avoir peur aussi du handicap. Parce que quand on parle de morbidité pour les mers, ça peut être des morbidités périnéales. Ça peut être de la morbidité parce que on a fait une stérectomie d'hémoase qui amène à des stress post-traumatiques catastrophiques.

Ça peut être une morbidité parce que il y a eu un accouchement très mal vécu et qu'on n'est pas forcément bien armé aujourd'hui pour les prendre en charge avec un mauvais suivi en post-natal. J'y reviendrai après. Pour le fétus enfin qui devient un nouveau nez, c'est la morbidité notamment sur les acidoses, les asphyxies à la naissance.

On a des taux qui sont 10 fois supérieurs aux pays nordiques, à la Finlande, à la Suède. C'est des handicaps à vie derrière. Donc c'est ces éléments-l sont sont gravissimes.

Et malheureusement les maires ont tout à fait raison d'avoir peur de ça. À l'arrivée à l'arrivée, on l'a pas quantifié non plus, mais ça je vous fais un retour de mon quotidien. Quand on fait des consultations, Joël l'a évoqué, quand on fait des consultations de femmes qui ont 40 45 ans qui viennent nous voir au CHU à Nancy qui ont pas accouché là la fois précédente et qui disent "Je viens vous voir parce que j'ai accouché il y a 10 ans, mon accouchement était catastrophique.

Ça s'est fait dans des conditions très mauvaises. Il y en a plein on pourra les décliner où ma grossesse a été extrêmement compliquée et j'étais suivi dans un centre qui n'était pas adapté pour mon suivi de grossesse. J'ai été transféré au dernier moment quand elles sont transférées.

Et donc derrière, j'ai eu un stress post-traumatique qui fait que j'avais potentiellement d'autres désirs d'enfant mais je ne l'ai pas réalisé parce que je suis restée sur ce stress post-t-traumatique. Et en fait ça c'est notre quotidien. On a chez les femmes qui reviennent avec une grossesse suivante, on a facilement une femme sur 10 qu'on va qu'on va accompagner, qui va bénéficier d'un suivi psychologique pour euh améliorer son vécu de l'accouchement qui va venir.

C'est quand elles ont eu un traumatisme sur une naissance instrumentale, une césarienne en extrême urgence par une équipe pas entraînée euh où ça crie dans tous les sens, tout ça est extrêmement traumatisant. On a un énorme sujet en France sur la séparation mère enfant à l'accouchement. avec moi je suis totalement dépité parce que l'État va investir des millions d'euros dans un nouvel hôpital à Nancy.

Je pense que vous savez que l'hôpital le CHU va être reconstruit avec une nouvelle maternité. La maternité de Nancy a quasiment 100 ans. Donc c'est un très beau projet à l'époque en 1929.

On attend avec impatience une nouvelle maternité. Aujourd'hui, on a aucune solution sur les critères ANAP pour qu'une femme qui a une précé sévère, qui a son enfant qui a un retard de croissance, qui est prématuré puisse être avec son enfant tout le temps. On est obligé de discuter de bricolage pour faire des alcaves en salle de réveil pour les césariennes pour que les couples puissent être ensemble.

On est obligé de faire du bricolage dans des salles de naissance qu'on va transformer en les bricolant pour que on ait un semblant de soins intensifs d'indrader pour que tout le monde reste ensemble. Bien évidemment euh on est dans une situation où il faut quasiment cacher la façon dont ça va fonctionner à l' promets que c'est la réalité hein de de tous les jours parce que ça ne doit pas exister sur les plans. Donc c'est présenté comme des salles de naissance et on est dans une situation où OK, on a les plans mais euh on nous alerte à peu près toutes les semaines quand on parle du futur hôpital sur le fait que le personnel n'est pas pensé pour faire ça.

Donc on en est toujours làin. Alors à côté de ça, j'essaie de j'essaie d'avancer. Euh on est dans un système au-delà de ces ces problèmes à l'accouchement avec des difficultés majeures d'accès aux soins et je parle de soins de qualité avec une véritable médecine à deux vitesses qui s'installe de plus en plus vite sur le territoire.

Je m'explique, on l'a documenté, je pourrais vous le transmettre. On a fait un rapport en 2022 qui a servi de grosses bases au rapport de l'académie de médecine sur les maternités l'année suivante. Si vous regarder le devenir des jeunes médecins diplômés français en gynécologie obscétrique, en fait, ils s'installent quasi exclusivement dans les grandes maternités qui sont positionnés à proximité des grandes villes pour des raisons de démographie.

C'est absolument pas parce que ils ont un mépris d'une partie de la population. Au contraire, c'est des internes quand on essaie de les mettre en poste dans des petites maternités où il y a encore une possibilité d'encadrement qui reviennent mais c'est pas possible, on peut pas bosser au 21e siècle dans ces conditions là. Nous, on a une exp pour y revenir après d'implication dans des petites maternités autour de Nancy.

La réalité du terrain c'est quoi ? C'est que vous avez des anesthésistes non dédiés à l'obstétrique. Donc on se retrouve avec des anesthésistes qui ne savent pas prendre en charge une hémorragie du postpartam quand vous les appelez.

Et à quoi ça sert d'accoucher en maternité ? Dis ce n'est pouvoir agir quand il y a une complication au-delà d'avoir accès à la péridurale qui est un vrai sujet aussi parce que c'est pas des anesthés tricaux et ils peuvent être occupés au bloc central pour une appendicide quand il y a besoin de la la péridurale. Vous avez des pédiatres qui dorment pas sur place.

Quand vous avez un nouveau nez qui naît en état d'asphyxie entre naître dans une maternité comme Nancy avec des pédiatres de néonat sur place, ce qui fait que le nouveau nez est avec sa mère dans les 10 minutes qui suivent ou naître dans une petite maternité où le pédiatre est à la maison va mettre un quart d'heure, 20 minutes, une demi-heure pour arriver n'est pas entraîné à ce type de prise en charge. Le pronostic est tout à fait différent pour un argument principal qui fait peur dans les chaumières françaises et qui est mis en avant par des élus locaux où on est sincèrement sur de la fake news qui est le risque d'accouchement extrahospitalier. Le risque d'accouchement extrahospitalier en fait quand on regarde des pays qui ont des maternités beaucoup plus concentrées comme ils ont pu organiser leur système autour, il y a moins d'accouchement extrahospitaliers qu'en France.

Et sur les données d'accouchement extrahospitalier en France, en France, ce qu'on montre c'est qu' c'est des accouchements qui ne présentent quasiment pas de surrisque parce que ça survient chez des femmes à barist la plupart du temps, mais je pourrais le redévelopper après. Aujourd'hui, on est dans une situation où les gynécologues obstétriciens, les jeunes gynécologues obstétriciens français qu'on s'investit tous à former, que l'État français accompagne financièrement pendant toutes leurs études, ils refusent tout simplement de travailler dans des petites maternités. C'est pour des raisons de sécurité qui sont non remplies sur des attentes de médecins qui travaillent au 21e siècle et non au 20e siècle.

Il y a aussi une absence de sens. Comment justifier ? Alors 90 % de mes collègues aujourd'hui sont des femmes, mais je me mets en porte à faux sur les sujets de féminisation parce que j'ai quatre enfants.

J'aime aussi beaucoup être à la maison pour les voir. Comment justifier à des médecins queils vont passer une grosse partie de leur vie à dormir à l'hôpital quand on est dans des maternités, on a besoin d'eux un jour sur trois. et que en plus quand on a besoin d'eux, ils sont en difficulté parce qu'il y a pas les moyens pour faire correctement son travail.

Donc à l'arrivée et on est toujours dans une situation où les médecins français ne sont pas forcés à y aller, bah tout simplement ils y vont pas. Et donc on aggrave cette médecine à de vitesse par le recrutement médical dans ces petites maternités avec des diplômes qui qui viennent souvent d'assez loin. Alors tout ce que je vous dis là, ça fait pleinement consensus, je pense que vous le savez hein, que ce soit les sociétés savantes, le rapport du Sénat, la cour des comptes, toutes tout tous ceux qui se posent sur le sur le sujet font consensus.

Alors à l'arrivée pour beaucoup de femmes, on a un affichage de maternité de proximité qui ont en fait une très faible activité avec une sécurité non assurée, pas d'équipe stable, médecin des diplômes de différentes origines, qualité de la mise à niveau très discutable. On pourra discuter des pasus si vous le souhaitez. Culture médicale, je crois que ça a son importance quand on parle de santé de la femme.

Culture médicale différente avec un impact potentiel sur les relations avec les patientes. Je le dis de façon très édulcorée. Pas de garde sur place, pas d'anesthésie dédiée, pas de stock de sang.

Pour l'État français, le coût en ressources humaines est majeur pour la permanence des soins. Une permanence des soins, c'est 5 à 7 équivalent temp plein. Donc quand il y a quasiment pas d'activité derrière, ça devrait poser question.

Il y a un coût financier qui est d'autant plus majeur que dans la plupart de ces petites équipes, on est sur du mercenariat et non pas sur du statutaire. Et vous savez que un des acquis de la loiriste a sauté récemment avec le niveau de mercenariat qui a qui a été redoublé très très récemment, ce qui pose question, c'est des fortunes qui sont dépensées dans une permanence des soins pour un affichage politique qui pourrait faire énormément d'autres choses sur le sujet qui nous préoccupe aujourd'hui si c'était investi autrement, y compris en terme d'emploi et de revitalisation des territoires par des centres de suivi parce qu'en fait quand vous avez une petite maternité quelque part, c'est pas un paradoxe quand on a les situation En fait, les femmes ont un très faible accès pour leur suivi quotidien, le dépistage du cancer du sein où les chiffres sont extrêmement mauvais et cetera. Prévention, crèche, suivi du postpartum au domicile, on a mis en place, on vient d'avoir le financement annoncé pour un projet qui s'appelle coaching parental, donc les femmes qui sont suivies à domicile à à leur sortie de maternité ce que le J3, J4 en France aujourd'hui est totalement hors seul.

Et il faut savoir qu'un coaching parental sur un territoire comme Nancy grande agglomération en expérimentation ça coûte à peine 750000 €. Donc pour un bénéfice attendu bien supérieur à une naissance tous les 3 jours dans d'autres maternités. Les taux de fuite, j'adore ce terme les taux de fuite parce que c'est ce dont il s'agit hein.

Les taux de fuite ils sont majeurs pour ces petites structures mais c'est très inégalitaire aussi parce que c'est pour celles qui sont renseignées et qui en ont les moyens d'aller dans des plus grosses maternités. Alors en miroir et j'ai presque fini, la baisse de la natalité a un impact majeur sur la poursuite de la fragilisation du système parce que vous avez des petites mère où il y a encore moins d'activités, encore moins d'entraînement pour les équipes quand il y a une équipe en place, encore moins d'attractivité pour les personnels de santé si on s'intéresse à ce qu'il y a encore des médecins français dans les maternités et encore plus d'insécurité. C'est un modèle qui survit grâce à deux leviers totalement délétaires.

Le premier, c'est le mercenariat. Le deuxième, le mercenariat en grande majorité assuré par des médecins diplômes non européen. Le non respect du temps de travail des médecins.

Non respect du temps de travail des médecins. On a 50 % des gynécologues obsétriciens français qui ont déjà renoncé à la pratique de l'obstétrique à 45 ans. C'est qu'ils ont eu une durée d'exercice qui est plus courte que la durée de formation qui a été assumée par l'État français.

Al, ce qu'on regarde, c'est que le rythme et les conditions de travail sont devenues inacceptables avec 80 % des gynécosticiens qui jugent leur métier peu compatible avec une vie familiale. Alors, c'est pas les gynécologiciens tout seul qui vont lancer la natalité au sein de leur couple. Mais c'est c'est assez symbolique.

Pour rappel, si on appliquait une règle très simple de respect du temps de travail qui est 48 he max en Europe et je crois pas que les gynécoiens méritent un une forme d'esclavage. Pas plus de 24 heures d'affilé. Je crois que tout le monde sera d'accord pour dire que c'est plus safe d'avoir quelqu'un qui a un petit peu dormi la veille quand on doit être accompagné pour son accouchement.

C'est 7 équivalent en plein nécessaire pour chaque ligne de garde. Cet équivalent en plein. Vous imaginez ce qu'on fait avec cet équivalent temps en plein si on réunit les lignes de garde.

Donc ajouter à ça absence générale d'accompagnement des personnels hospitaliers pour leur vie de famille. Accès en crèche. J'ai quatre enfants.

J'étais gynécologue obstétricien à Paris. Ma femme également. C'est une des raisons pour lesquelles on est très heureux en si.

Euh ça a été un choix. Alors on en discutait juste avant avec Joël aurait pu être le choix que ma femme devienne universitaire et pas moi. Elle a souhaité ne pas le faire.

Donc c'est plutôt moi qui le suis devenu. Mais à l'arrivée, on a ces sujets là. C'est c'est des choix parce que on n pas de place en crèche, on n pas de périscolaire.

Euh comment on fait quand on est deux gynécologues obstéatriciens pour gérer le le périscolaire ? Donc sur les femmes gynécologues obscétriciens, elles sont par ailleurs à fort sur risque complication de leur grossesse, il faut le savoir. Ce qui est aussi un marqueur assez symbolique.

Dernier dernier passage à l'arrivée, quel que soit l'angle absolu nécessité de refondre en profondeur l'offre de soins des maternités, vous l'aurez compris, je suis sans ambigué sur ce sujet, il faut développer une approche territoriale raisonnée en regroupant les plateaux techniques pour limiter le couverge bien sûr, mais aussi améliorer la qualité. C'estàd c'est pas la sécurité par la proximité, ça c'est un non sens. C'est la sécurité par le regroupement des compétences et l'accessibilité, ce qui est très différent de la proximité.

Il faut absolument pas abandonner la population. J'ai grandi à la campagne, je vis toujours à la campagne. Mais c'est de suivi et de prévention en proximité dont on a besoin.

C'est pas de de plateau technique. C'est la seule façon de sécuriser les naissances. Il prouve il faut privilégier l'accompagnement au domicile en postnatal.

Il faut redimensionner les équipes pour les stabiliser et renforcer la bien-traitance dans les soins qui est un sujet primordial aussi pour l'obscétrique du du 21e siècle en France. On peut pas espérer faciliter la bientraitance dans les soins si vous êtes que sur des absence d'équipe, des gens qui tournent ou des équipes en burnout parce que pas assez nombreuses. Donc il faut réorienter les dépenses vers la vers le l'accompagnement global à la parentalité.

Et c'est moi qui vous le dis, je viens pas vous réclamer de l'argent. qu'au contraire, faut en dépenser moins sur les plateaux techniques et il faut le rerépartir autrement pour mieux accompagner. Et je le redis, c'est un constat qui est partagé par toutes les sociétés savantes et tous nos interlocuteurs quand on va à la DGOS ou quel que soi le les conseillers qu'on rencontre.

Merci. Et j'ajouterai juste un instant vraiment c'est un slogan pardon et j'ajoute juste un slogan qui nous tient à cœur à tous comme le dit Olivier, c'est qualité ne rime pas avec proximité. Proximité ne rime pas avec qualité.

Il faut absolument réussir à faire passer ce message. Je vous remercie. Je vais laisser la parole au rapporteur pour un premier niveau d'échange et puis j'aurai moi-même quelques questions.

Merci madame la présidente. Merci docteur pour vos pour ce cette présentation approfondie. Je je vais recentrer sur la natalité parce que c'est vra que notre mission elle est vraiment sur essayer d'identifier les moyens de de relancer la natalité.

Je vais rebondir ce que vous disiez, docteur, de manière tout à fait intéressante. On assiste finalement à une rupture anthropologique avec un décalage des âges des âges de la je retrouve votre formule mais enfin des âges de la de la vie humaine si je crois pas trahir votre pensée en le résumant ainsi. Euh c'est-à-dire qu'aujourd'hui on devient parent plus tardivement quand on l'était puisqueil y a effectivement cette décennie de 20 à 30 ans qui et que ça rejoint d'ailleurs d'autres auditions qu'on qu'on a pu avoir.

Est-ce que de votre point de vue, j'allais directe et puis à nous d'accompagner ces grossesses tardive ou décalé et donc de mettre en place des réponses à l'infertilité qu'elle peut ou la difficulté en tout cas qu'elle peut qu'elle que ce décalage peut peut entraîner ou est-ce que parce que vous êtes aussi membre du comité d'éthique, on pourrait imaginer de se dire qu'il faut essayer de porter des mesures qui permettent de de même d'un point de vue peut-être sanitaire. Est-ce que est-ce que ça serait politiquement ou éthiquement acceptable de se donner l'objectif de dire on a aujourd'hui un décalage dans le temps, un décalage de cette décennie, de cette des âges de la vie et et peut-être que un objectif pourrait être de de de revenir à un âge du premier enfant plus plus jeune. Voilà, il y a il y a des gens avant vous qui nous ont dit qu'on pouvait imaginer de raccourcir les études, d'essayer de de travailler ce bon, c'est une question, je me permets de vous la soumettre.

Après euh on pas en faire un ou oh je vais vous donner parce que comme on a pas beaucoup de temps, je vais je vous en dire deux trois puis après je vais je vais je vais me m'autorestreindre puis je pense qu'elles sont complémentaires de la de la de la présidente. Bah je m'interroge sur le j'ai une vraie question sur le congé et pour le coup personne jusqu'à maintenant n'a été très précis mais je pense qu'avec vous ça va l'être parce que vous êtes gynécologue mais on mélange un peu congé maternité congé parental congé paternité et cetera moi je me pose la question est-ce qu'il faut que notre pays mette en place un congé maternité long et un congé parental court ou un congé maternité assez court comme ça peut être le cas au Canada ou en Suède et un congé parental long. Et finalement la question c'est comment on concilie, j'allais dire des besoins des besoins de la femme qui qui objectivement on peut se dire d'un point de vue sanitaire ou de santé publique le congé maternité peut-être un peu court et en même temps un un impératif d'égalité homme-femme puisqu'on sait que c'est dans les premiers mois de la vie de l'enfant que la répartition des charges et des tâches vont se faire et que si le père n'est pas présent pour prendre les premiers rendez-vous chez le pédiatre pour pour installer finalement cette cette prise en charge de l'enfant, la mère va devenir le parent en principal et donc comment on peut vraiment penser un congé maternité un congé parental qui concilie les besoins physiologiques de la femme qui vient d'accoucher et en même temps la nécessité de pas faire simplement de la femme le parent principal mais du père et de la mère.

Donc est-ce qu'il faut un congé obligatoire pour les pères ? Enfin est-ce qu'il faut parce que j'entends des propositions de doubler le congé maternité pour passer de 16 semaines à 30 semaines ? Voilà intéressé de vous entendre là-dessus. question sur est-ce qu'on peut revenir en arrière sur l'âge de la maternité, elle est fondamentale.

Je pense que non, mais avec deux bémoles. Premièrement, il faut que les femmes et les couples qui veulent des enfant soient accompagnés et le puissent. Faut pas qu'il y ait de regard négatif sur la fille qui fait un enfant à 25 ans.

Mais deuxièmement, il faut être conscient que les grossesses tardies vont des risques. Olivier le disait mais c'est vrai que euh à 40 ans, c'est plus risqué d'être enceinte qu'à 30 ans. Moi, je tremblais quand il y avait les femmes de 50 ans enceintes après donovit à l'étranger qui venaient accoucher dans la maternité.

Tant que c'était pas passé, je me disais "Oh là là, qu'est-ce qui va nous tomber dessus ? les risques d'hémorragie de la délivrance sont majeurs. Donc il faut pas encourager des grossesses trop tardives.

Je crois qu'on reviendra pas en arrière tout en facilitant celles qui veulent avoir un enfantau. Il faut bien savoir que les l'âge des où c'est facile d'être enceinte, c'est quand même entre 30 et 40 ans. Donc ça, je pense pas qu'on puisse revenir en arrière honnêtement.

Et raccourcir les études, non, je n'y crois pas. Non non mais mais par contre bien informer les femmes et les hommes de la chute de la fertilité et ne pas retenir que l'autoconservation soit la solution miracle. C'est une aide.

Même quand vous avez autoconservé 10 à 15 autour de 35 ans, ça vous fera 50 à 70 % maximum de chance de naissance vivante après. Mais ça peut aider. Sur les congés parentaux.

Je vais laisser l'homme alors informé c'est il faut alors premièrement il faut plus cuiller tous ces articles dans la presse qui glorifient les grossesses tardives sans ose dire ce sont des dons d'ovocite c'est pas l'ovocite de la femme c'est l'ovocyite d'une femme jeune et ça tant qu'on y arrivera pas ça doit être interdit enfin non je je j'exagère mais j'étais dans une émission de télévision avec une dame de 49 ans qui n'a pas cessé de dire que c'était une grossesse avec une fille en Espagne. Je lui ai dit toute l'émission en me ridiculisant quasiment, j'étais le méchant docteur qui disait "C'est pas vrai. Nous sommes descendus en bas.

La production nous appelle un taxi toutes les deux en même temps." Et bien sûr docteur, vous aviez raison, c'est un dr de vos sites, mais comme ma mère regardait l'émission, je voulais pas qu'elle le sache. Je l'aurais tué la dame, je lui ai quasiment dit.

Donc il me revient le le congé maternité paternité. [rires] peu d'éléments objectifs. Euh je je vais essayer de vous faire un un retour euh autour du vécu à la fois personnel et professionnel.

Euh je pense que il y a un besoin de souplesse dans l'accompagnement de l'arrivée d'un enfant. Euh on est encore sur des modèles qui s'imposent à tous avec une durée de congé maternité standard, durée de congé paternité standard. En fait, les modes de vie sont très différents et quand vous discutez, alors je le fais plus avec mes collègues ou des patientes que j'ai suivi, euh certaines sont très contentes, et se verrai bien sur un congé maternité plus long et certaines l'ont trouvé déjà trop long ou en tout cas trop long à titre exclusif.

Et en fait, je crois que la bonne façon d'y réfléchir euh ce serait surtout de réfléchir à quels sont les besoins d'une famille, quel que soit le mode de famille, parce que la famille maintenant n'est plus sur un modèle unique en France. Euh ça peut être une femme seule, ça peut être un père plus ou moins présent ou un co-parent plus ou moins présent. Comment est-ce qu'on fait pour répondre à des besoins qui permettent aux femmes qui ont eu l'enfant d'avoir le moins d'impact possible sur leur reprise professionnelle comme comme elles l'entendent mais également sur leur souhait d'accompagner leurs enfants.

Il y a des femmes qui ont besoin de voir beaucoup leur enfant, d'autres un petit peu moins. Je crois que les modèles devraient pouvoir être ajustés. J'ai pas de recette magique he là, je sais pas comment faire.

Le constat, c'est que aujourd'hui, comment on fait ? Euh dans une équipe comme la mienne où on est à 90 % de femmes, ben on bricole totalement en dehors des radars et du réglementaire. C'estàd que là, j'ai euh dans l'équipe, j'ai trois collègues qui sont jeunes mamans.

On adapte, sans le dire, à la direction de l'hôpital. Je sais que je suis filmé, mais c'est pas grave. J'ai j'irai faire mon rapport demain.

Euh on adapte sans leur dire les horaires de travail, on adapte les dates de reprise. Donc officiellement elles sont là mais en fait on on fait faire du télétravail, elles viennent quand elles ont envie. C'est c'est alors mais c'est la réalité.

Qu'est-ce que je dois faire ? Compliqué j'imagine pardon. Télétravail dans votre métier non parce queon a beaucoup de réunions.

On a beaucoup de réunions. On peut faire de la téléconsultation, il y a des RCP à gérer, des choses comme alors c'est sûr que c'est du travail qui est allégé. Le le souci aujourd'hui, c'est que dans un monde du travail euh qui heureusement se féminise, on n'inclut absolument jamais la donnée.

Il va y avoir des absences pour les enfants. Et euh en fait, je j'ai dit féminiser mais à nouveau, ça dépasse ma pensée parce que moi aussi je m'absente pour mes enfants mais ça n'est jamais inclus dans l'organisation du travail. Et en fait, je crois qu'il faudrait pouvoir avoir un droit du travail qui s'ajuste avec l'âge des collaborateurs et intégrer le fait que quand on a dans une équipe des gens qui sont en âge d'avoir des enfants, il il va y avoir un absentéisme mais qui devrait pas être négatif.

Il y a un absentéisme. Moi aujourd'hui euh vous êtes je sais pas si vous avez beaucoup d'enfants ou pas, mais quand vous devez aller à des réunions scolaires euh ça a forcément un impact sur votre temps de travail. En fait, c'est pas possible.

On peut on peut pas faire coordonner ça. Donc qu'est-ce que je fais ? Soit j'applique le règlementaire de l'hôpital, personne n'y va et j'ai la moitié de l'équipe qui démissionne dans un an en disant "Ben, c'est pas compatible avec ma vie de famille." Soit on a juste en off.

Le problème c'est que et je me jette aucun laurier, c'est que je peux pas faire autrement parce que j'ai pas envie de travailler tout seul, ça me ferait beaucoup trop de garde. Bah c'est pas le cas dans plein d'équipes en fait. Et là, je parle que de la médecine mais c'est vrai dans le monde du travail en général.

Je peux juste ajouter un mot parce que je vous ai pas répondu. Il y a une il y a une proposition pratique informée qui avait été faite dans le plan fertilité et qu'on soutient au niveau du collège, c'est d' proposer une consultation systématique fertilité à l'âge de 30 ans aux hommes et aux femmes. Pas avant pas d'imposer des examens mais une consultation où le médecin leur parlerait de la chute de la fertilité avec l'âge à l'un et à l'autre comme le dépistage.

Juste un complément sur le congé maternité. Euh là, on est sur du très technique administratif euh commencer le faire. Euh à nouveau, je pense qu'il y a un vrai vrai travail de défrichage pour identifier quels sont les besoins des familles.

En fait, vous avez pas du tout les mêmes besoins quand c'est votre deuxième enfant euh que vous êtes organisé, que l'allaitement vous connaissez déjà, que vous avez éventuellement la nounou du premier, tout ça. Congé maternité, il peut presque être raccourci si la femme le demande, mais pas forcément. Il peut être prolongé aussi.

Encore une fois, ça doit être à la demande le Mais il y a pas de demande de la longer par c'est pas j'ai C'est pas ce que j'ai dit. Ce que ce que j'ai dit, c'est qu'il faut questionner des femmes en fait et être capable de faire beaucoup plus à la carte. Je reviens sur du médical.

On sait que l'allaitement a un avantage pour la santé sur le plus long terme. On sait que une des premières causes de mortalité des femmes en France autour de l'accouchement, c'est le suicide. Dans l'année qui suit l'accouchement, qu'est-ce qu'on fait aujourd'hui ?

Rien. Elles sortent à J3, on les revoit éventuellement en consultation post-natale. Il y a aucun accompagnement entre deux aujourd'hui.

Et c'est ce que j'évoqué comme expérience qu'on va démarrer en Nancy qui le coaching parental qui est inspiré d'expériences préalables en Belgique. Le but c'est en fonction de d'une évaluation de l'environnement familial avoir des professionnels, ça peut être des auxiliaires de périculture qui passent à la maison chez celles qui en ont besoin et qui identifient les les situations où il faut faire un petit peu plus que d'habitude. envie aux femmes et aux hommes d'avoir un enfant, c'est vraiment pour moi le challenge.

Rappeler que ça reste un acte merveilleux. Euh j'ai pas mal de sujets sur lesquels j'aurais souhaité rebondir. Euh la question de l'information.

Est-ce que vous pensez, c'est une question qu'on a qu'on a posé au président du Conseil national d'éthique, hein, euh que les cours d'éducation à la vie affective, relationnelle et sexuelle à l'école peuvent être aussi un moment où on sensibilise progressivement euh les adolescents sur ce que c'est que la reproduction et est et l'âge de la reproduction et l'évolution de nos capacités reproductives puisqu'il semble y avoir quand même un tabou majeur en particulier chez chez les hommes mais qui existent aussi en partie chez les femmes. Euh ce qui me fait glisser vers vers la question de l'AMP, euh vous parliez des délais pour la banque de sperme d'une part, pour l'accès à la à la congélation ovitaire d'autre part et cetera. On sait que souvent, c'est pas systématique, mais malgré tout souvent quand on s'engage dans un parcours d'AMP, on est déjà éprouvé par une attente qui ne se concrétise pas, par plusieurs mois voir années d'échec reproductif.

Euh comment comment on fait face à cela ? Moi, j'ai clairement expérimenté, hein, cette euh cette inégalité territoriale où d'un côté vous avez CHU qui vous dit "Vous envoyez le dossier puis peut-être qu'on vous rappellera dans 6 mois pour envisager un rendez-vous 6 mois plus tard et puis la clinique quelques kilomètres plus loin qui vous dit "Bah écoutez, venez dans 15 jours." Euh mais du coup, cette inégalité, comment finalement quelle solution concrète vous pourriez nous proposer euh pour faire face à ce besoin d'AMP ?

Le professeur Delfi nous a indiqué que malgré tout 4 % de naissance en France issue de PMA, c'est beaucoup et qu'on pourrait assez raisonnablement se dire que bah voilà dans les 25 prochaines années, il est pas stupide de se dire que potentiellement on peut tendre vers 10 % si jamais on mettait en face euh les moyens adaptés euh à un accès facile, rapide et un bon accompagnement autour de la MP. Je parle d'un bon accompagnement parce que on observe quand même que la place du cop est pas toujours adaptée dans ces procédure. Euh donc voilà, voir un petit peu avec vous comment comment on peut améliorer ce parcours ce parcours en AMP.

Euh et puis j'avais eu j'avais aussi peut-être une question plus pour vous euh professeur Morel euh poursuivre la discussion autour du congé. Est-ce qu'on peut envisager d'aller vers des sortes de temps partiel thérapeutique, que ce soit pour la femme enceinte d'ailleurs ? Parce que quand on est enceinte, on travaille ou on travaille pas.

Euh quand on a une grossesse un peu plus compliquée, on est arrêté 10 jours, on est arrêté 3 semaines, on est arrêté jusqu'à son terme, mais on voit dans d'autres pays, je pense à la Suisse par exemple où on adapte en fait le temps de travail au fur et à mesure de la grossesse et on voit qu'on arrive à garder jusqu'au terme de la grossesse un plus grand nombre de femmes enceintes et qu'elles le vivent bien. Euh mais la question peut aussi se poser de la même manière finalement pour la reprise. Est-ce qu'on peut pas imaginer et est-ce qu'il vous semble souhaitable d'imaginer un système où en fait la mère peut reprendre à temps partiel sans avoir une décotte aussi importante sur son salaire ?

Est-ce que ce serait pas aussi un moindre mal dans certains cas ? et puis euh j'ai bien entendu votre discours sur les petites maternités, en particulier dans le monde rural euh qui va effectivement à contre-courant de débat qu'on a pu avoir dans cette enceinte. Euh moi ça me questionne notamment au regard des des chiffres que vous annonciez sur la mortalité périnatale euh qui est plus importante chez nous que dans d'autres pays comme par exemple les pays nordiques qui eux sont assez ouverts à la question de l'accouchement à domicile ou en maison de naissance.

Donc avec une autre philosophie vraiment très différente autour de autour de l'accouchement. Est-ce que c'est une voix qu'on aurait intérêt à explorer ? Je la pose comme ça aussi en en réponse à ce que vous disiez sur ces accouchements vraiment traumatisants, sur médicalisés parfois qui sont liés à souvent un enchaînement et et et peut-être des pratiques qui ont pas été adaptées dans certaines maternités, des personnels qui sont pas toujours suffisamment formés et souvent des personnels en gros sous-effectifs, on va le dire aussi.

Euh voilà. Est-ce que est-ce que c'est tabou encore en France de parler d'accouchement à domicile ? Est-ce que ça doit le rester ?

Est-ce que on peut s'orienter vers des ouvertures de maison de naissance et par la même est-ce qu'on peut en attendre une autre expérience de l'accouchement et donc l'envie aussi de potentiellement repasser par ce moment absolument incroyable et merveilleux lorsqu'il se passe bien ? Et enfin, dernier élément, je suis effarée quand vous dites que aujourd'hui dans une maternité qu'on reconstruit, on veut d'abord séparer la mère et l'enfant quand toutes les statistiques que j'ai pu lire démontrent que la survie de l'enfant est en grande partie liée au lien qu'il peut avoir avec sa mère ou avec une présence rassurante. Ça me questionne beaucoup.

Je vous remercie. Alors, on va répondre successivement. Oui.

Donc tout d'abord donner des cours d'information. Oui. Mais attention, si vous les donnez à l'école, si vous les donnez au collège, informer sur la chute de la fertilité avec l'âge, je crois que tout le monde s'en moquera.

Si c'est un sujet où il faut choisir le bon moment, on avait beaucoup discuté autant au sein du comité d'éthique que du plan fertilité. C'est plutôt en fac en prépa qu'il faut en parler parce que je vous rappelle que ce sont les femmes les plus diplômées dans toutes les études qui ont le plus gros déniert avec l'âge. Pour aller rapidement, oui, il faut un vous avez parlé de l'AMP et du fait que souvent les gens arrivent après un parcours long.

Alors, il faut vraiment distinguer. L'autoconservation ovositaire, c'est un problème d'accès, c'est un problème de moyen dans les hôpitaux. Si on a plus de salles de consultation, si on a plus de médecins, si on a plus d'accès au bloc, on peut en faire plus.

C'est une certitude. On peut pas pousser les murs au-delà de ce qu'on fait en ce moment. Euh, il faut distinguer donc la la prise en charge des femmes seules et des couples de femmes qui n'arrivent pas après un long parcours.

Elles elles savent d'embler qu'elles doivent venir en AMP pour être enceinte. Donc on les voit très vite et puis les couples infertiles pour lesquels ils peuvent effectivement et il y a souvent un long parcours. Et là le collège émet des dans tous les domaines d'ailleurs des recommandations pour la pratique clinique.

Les recommandations pour la prise en charge du couple infertil elles sont formelles. Il faut être prise en charge des 1 an de rapport réguliers sans grossesse si on a moins de 35 ans et des 6 mois si on a plus de 35 ans. Et malheureusement trop souvent encore faute d'information.

Les gynécaux, les médecins traitants, les sages-femmes font attendre les couples, ça va venir, ah vous avez une fausse couche, ça va venir et cetera. C'est faux. Il faudrait vraiment diffuser encore plus nos recommandations pour la pratique.

Mais le problème majeur, madame, vous parliez de oui, la clinique, c'est vrai, vous aurez une prise en charge dans les 15 jours, alors pas en autoconservation puisque malheureusement le privé peut pas y avoir droit, mais c'est qu'on a pas assez de médecins dans les hôpitaux que nous aussi, enfin moi j'ai longtemps dirigé une matière de 3000 accouchements. Oui, la MP, même si c'était mon sujet favori, c'est quand même un peu le de la danseuse, le parent pauvre. On a on y met moins de médecin, il faut bien assurer les gardes en obstétrique d'abord et les astrales de fives, ça passe en second.

Donc il faut plus de moyens pour l'AMP. Oui, on peut faire plus que 4 % et en des naissances en AMP et encore plus avec l'autoconservation ovoscitaire à la condition que les familles aient accès, ce qui n'est pas le cas à l'heure actuelle en France et encore moins en Île-de-France et dans les grandes villes. Ça suffit comme réponse parce que je voulaisser du temps pour Olivier. fondamental.

Donc totalement d'accord avec Joël et sur les ressources humaines, vous avez compris mon discours, c'est qu'en fait potentiellement on ne manque pas tant que ça de gynécologue obstétricien en France, diplômé français. C'est dans quel système on pourrait les amener à avoir envie de travailler. Et ce que dit Joël est tout à fait vrai sur les congés, congés partiel.

Oui, enfin ça rejoint complètement ce que je décrivais ce qu'on essaie d'inventer au quotidien mais sans aucun cadre pour ça. Pour le facilité, c'est aussi prendre en considération dans des équipes qui ont des membres en âge d'être parents d'avoir des possibilités de les remplacer parce que en vrai ce qui se passe à l'hôpital c'est que nous ce qu'on regarde à la fin de l'année c'est est-ce queon a des niveaux d'activité qui sont stables ? Ça c'est intéressant mais faut déjà qu'on réponde à toutes les urgences.

À une maternité, c'est 80 % d'activités non programmées. Donc on peut baisser à la marge l'activité réglée et encore c'est compliqué mais ce qui se passe c'est que les gens travaillent plus. Donc quand on est dans une ambiance d'équipe qui est jeune avec beaucoup de gens qui sont concernés tout le monde le comprend et va faire un effort pour les uns pour les autres.

Mais c'est pas toujours une évidence. Et là je parle que pour l'hôpital mais c'est vrai dans toute la société. Donc congé partiel.

Oui. Totalement d'accord avec ce que vous décrivez et à la carte en fonction des besoins, en fonction du contexte de naissance. Est-ce que ça a été compliqué ?

Est-ce que il y a un contexte familial qui est encadrant ? Est-ce qu'il y a des difficultés sociales ? Et ça, franchement, il vaudrait mieux qu'on remette beaucoup de moyens là-dessus plutôt que ce qu'on fait aujourd'hui en en proximité.

Mais alors, question bête, est-ce que vous en tant que docteur vous pouvez prescrire à une femme enceinte ou une mère en post parom au moment de sa reprise en temps partiel thérapeutique ? Alors, c'est en fait on on peut le on peut le on peut le faire mais c'est ça relève plutôt de la médecine du travail. C'est pas euh on n'est pas sur du on n'est pas sur le congé proprement dit.

Enfin, je pense qu'on rejoint la même question. Mais on peut le faire sans même. Oui.

Oui. Mais c'est c'est pas évident parce qu'en fait la plupart des femmes, moi j'ai beaucoup de femmes qui me disent "Oui, c'est vrai qu' faudrait que je lève un petit peu le pied pour tel problème de la grossesse, mais j'ai pas envie de m'arrêter complètement parce que moi je déprime à la maison ou autre, enfin voilà et puis elles peuvent aimer leur métier par ailleurs et en fait on on est un peu acculé à dire je peux je veux bien vous prescrire un truc partiel mais elles reviennent en disant mais c'est pas du tout accepté dans mon entreprise. Il me disent que soit je suis là, soit je m'arrête.

Enfin, il y a vraiment un problème culturel autour de ça sur les j'essaie d'avancer sur les maisons de naissance. Euh alors c'est domm et l'accouchement à domicile. Euh c'est une très belle question en fait sur les maisons de naissance.

On a une expérimentation en France que vous connaissez. Euh question que je connais bien, c'est que Nancy reste le seul CHU en France qui expérimente les maisons de naissance depuis le départ. Euh donc ça répond à un besoin très spécifique d'une petite partie de la population et je crois que c'est un modèle euh auquel il faut répondre pour ne justement le sécuriser pour les femmes qui ne veulent pas aller en maternité classique.

Mais attention, il faut pas l'imposer parce que la majorité des femmes françaises n'en veulent pas. Pour vous donner une idée sur l'agglomération de Nancy élargie, on a un peu plus de 5000 naissances par an. La maison de naissance qui est la seule de tout le sud de Laoren donc qui draîne au-delà. en vitesse de croisière depuis bientôt 10 ans fait 50 naissances par an.

OK ? Donc ça donne une idée du recrutement. L'autre problématique, c'est la sécurité mais c'est pas à nous de l'imposer, c'est aux femmes de choisir.

Le problème, c'est qu'il faudrait qu'elles soit informées correctement de la sécurité. Alors maison de naissance elles le sont. Il faut savoir que vous avez sur des femmes à extrêmement bas risque.

On est vraiment sur de l'extrême bas risque en en tri de départ plus de 30 % de transfert c'est national sur les maisons de naissance en cours de travail. Donc faut faut l'avoir en tête. Ça peut pas être une solution prétendue safe si c'est complètement isolé à la campagne.

Après ça peut être un choix mais il faut juste que les femmes soient informées. C'est comme sur l'accouchement à domicile l'accouchement à domicile, il y a une tentative de cadrage avec la Fédération des réseaux de de périnatalité. Ça reste assez marginal en fait quand vous demandez aux femmes françaises.

Il y en a très peu qui sont qui sont intéressés. Le gros sujet à nouveau, c'est de le sécuriser. Il y a il y a vraiment un impact culturel sur l'accouchement à domicile.

On il est plus marqué sur la Hollande, un peu moins dans les dans les pays nordiques, même si ça même si ça existe de façon marginale. Et qu'est-ce qu'on sous-entend derrière ? Alors, il y a il y a le côté se déplacer à la maternité.

Je lisais tout à l'heure et vous citiziez des pays nordiques. Il y a moins de maternité dans toute la Finlande qu'en Laoren. Tout petit, même si on est dans le nord-est.

Je suis pas un grand fan du climat en Laoren, mais on a quand même beaucoup moins de neige qu'en Finlande. Alors, on va me dire ou les Finlandais, ils savent, ils sont équipés. Bon, je vous promet que c'est des réponses que j'ai he quand je vais dans les Vaau.

J'essaie de les convaincre d'avoir un peu moins de maternité. On m'explique ça. Euh, en pratique, ce qui est surprenant, c'est que les Finlandais, ils arrivent jusqu'à la maternité.

L'autre point, c'est que vous avez personne m'a sorti le terme usine à bébé. Je suis assez étonné, mais c'est ça fait partie des légendes urbaines françaises, des usines à bébé. quand on ferait trop d'enfants au sein d'une même maternité, ce serait l'horreur pour tout le monde.

Helsinki, c'est 13000 naissances. Je pense qu'en droit des femmes, en droit des femmes, on n pas grand-chose à envier aux finlandaises. Globalement, on peut imaginer que c'est les Finlandaises, Carolinsk Institute à Stockholm, c'est pareil.

En fait, on est sur des pays qui sont plutôt les plus innovants en terme de bientraitance obstétricale, de droits des femmes, de droits de l'enfant. Donc, il faut sortir de ça. En fait, c'est juste une question d'organisation et de moyens.

On peut faire plein de naissance au même endroit et même en l'état actuel en France où les grosses maternités sont plutôt sous-dotées en personnel par rapport à leur activité, dans la dernière enquête nationale périnale, on a un taux de satisfaction des femmes qui est largement supérieur dans les grosses maternités que dans les petites à nouveau pour casser toutes les légendes urbaines autour de de ce qu'on fait. Et donc maison de naissance, oui, je suis plus couvert mais il faut juste être transparent avec les femmes sur ce que c'est et c'est certainement pas la solution à nos problèmes. Dernier point, architecture des maternités.

Euh architecture des maternités, en fait, il y a des contraintes, il y a des contraintes de la NAAP euh avec lesquelles on est en en discussion mais qui répondent pas à tout. Euh il y a des contraintes de personnel qui sont réfléchies en fait au sein d'un hôpital quand les femmes que j'ai évoqué c'est surtout les femmes pour avoir une complication à l'accouchement type préclamps et morage du postpartum. En fait il y a pas de statutairement en France ça n'existe pas des soins intensifs dédiés dans une maternité ça n'existe pas.

Donc on vous répond quand vous reconstruisez une maternité elles doivent aller en soins intensifs avec les autres ou sinon débrouillez-vous avec les moyens du bord dans la maternité. C'est ça la la situation aujourd'hui. Et dernier point sur lequel j'alerte, c'est que c'est de l'argent public.

Il y a beaucoup de reconstructions de maternité qui sont planifiées. Heureusement dans ma région, il y en a plusieurs dont Nancy. Le dimensionnement des maternités, de ces nouvelles maternités qui sont en général les grosses maternités de demain est totalement inadapté et c'est assumé aujourd'hui par les agences régionales de santé au motif que on ne peut pas les surdimensionner pour planifier d'éventuelles fermetures à venir parce que ce serait un très mauvais message à envoyer pour ceux qui sont concernés par les fermetures.

Donc à nouveau en perspective, la future maternité du CHU de Nancy qui est dans un environnement on ne peut plus fragile en terme de maternité territoriale autour de nous et dimensionné exactement comme la maternité actuelle qui a des taux d'occupation de 85 à 90 %. Je voudrais juste ajouter un petit mot, c'est la notion de bas risque. Attention, vous êtes sûr qu'une femme vous êtes sûr qu'une femme est à bas risque quand elle a accouché, quand on est 2 heures après, quand elle a pas fait d'hémorragie de la délivrance parce que sinon le coup de tonner dans un ciel serein, on le connaît tous.

Donc c'est très très difficile de dire même à une femme jeune mince, ce qui n'est pas nos patientes habituelles, il faut bien le dire en ce moment, plutôt des femmes de plus de la quarantaine. Attention, on ne sait pas vraiment quels sont à risque et honnêtement le collège a quand même pris une position avec les anesthésistes et les pédiatres plutôt opposé à l'accouchement à domicile en raison des risques et pour les femmes avec à nouveau le problème majeur de l'information parce que les combien de fois je vois passer dans la presse régionale en grand est ah c'est génial il y a eu un accouchement la semaine dernière dans telle maternité elle a été hyper cocounée en fait c'est ça qu'on imprime dans la dans la tête des gens alors qu'en fait quand vous regardez des chiffres durs, des chiffres objectifs sur les taux d'intervention quand on regarde ce qui est comparable, c'est le bas risque dans une petite maternité versus un chu. Vous avez beaucoup moins d'épisiotomie, il y a moins d'extraction instrumentale, il y a moins de césarienne dans les grosses équipes.

Il y a un bien meilleur encadrement parce qu'on a des psychologues, il y a un bien meilleur encadrement de la naissance parce que les équipes sont stables, que la sage-femme quand elle appelle le gynéco, c'est un gynéco qu'elle connaît, qui a une politique qualité au sein de l'équipe, que le gynéco connaît l'anesthésiste, connaît les pédiatres, que tout le monde travaille ensemble. Et ça ça n'est pas dit de façon transparente à la population qu'il ne voit que quand on a fermé une maternité l'accouchement, il y a BFM TV qui est à l'affu de l'accouchement sur le bord de de l'autoroute alors que c'est totalement anecdotique et que ça présente très très peu de risque par rapport à ce qui se passe dans beaucoup de nos petites maternités en désérance. Merci beaucoup.

Euh on est obligé de conclure mais cette discussion passionnante pourrait encore durer très longtemps. Je vous remercie d'avoir participé à nos travaux et de nous avoir éclairer sur ce champ médical que nous avions pas encore exploré de manière aussi approfonde. Encore merci à vous pour votre participation.