Pénurie de soignants : quelles perspectives ?

bien alors nous allons maintenant rentrer dans le vif du sujet de l'audition bonjour madame voilà donc nous allons passer donc maintenant au point suivant c'est-à-dire la table ronde sur la démographie médicale table ronde très attendu par l'ensemble de nos collègues en effet la bonne appréhension des évolutions démographiques des des médecins généralistes et spécialistes est essentiel pour les pouvoirs publics et on peut même dire qu'il conditionne tout pilotage des politiques de santé il s'agit de savoir tout d'abord si nous disposons bien des outils de mesures les plus pertinents en la matière c'est-à-dire de ceux qui correspondent au vécu de nos concitoyens à l'état des lieux de la situation de la démographie médicale en France et notamment la façon dont les études sont menées notamment on a l'occasion de de lire d'analyser un certain nombre de Dossi sur lequel on parle beaucoup de de de je dirais de professionnel de santé et parfois peu de temps médical et on sait bien qu'il y a une nuance entre les professionnels de santé recensé dont certain sont parfois même encore la retraite sont toujours au tableau des ordres et le temps médical qui est le temps qui correspond réellement je dirais aux offres de services pour nos concitoyens donc il s'agit aussi de voir avec vous donc l'évolution de la démographie médicale et des pratiques des jeunes médecins qui prédisent notamment des évolutions en matière d'offre de soins sur nos différents territoires et notamment avec des évolutions importantes dans les annés à venir il s'agit également de savoir si l'augmentation des places offertes en matière d'études de santé est bien calibrée pour permettre à th de sortir de la crise actuelle nous avons des chiffres qui nous sont donnés par le ministère on a besoin d'avoir de votre regard même si je sais que vous avez participé à je dirais à au dialogue pour l'évaluation de ces chiffresl donc pour cette table ronde nous avons d'éminents spécialistes ici présents donc tout d'abord pour la Direction de la recherche des études et de l'évaluation des statistiques l'adresse que nous connaissons bien son directeur est ici présent ah non pas encore il va nous rejoindre monsieur langl qui devrait nous rejoindre dans quelques minutes pour le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie sa secrétaire générale Madame Nathalie fourcard ici présente et le docteur Isabelle Vincent conse scientifique et pour l'Observatoire national de la démographie des professions de santé l'ondps son président voilà donc jeavaisis trompé de président donc bienvenue monsieur docteur Emmanuel tousé et sa secrétaire générale madame agès bocogano j'ai bien prononcé parfait nous allons très rapidement donc vous laisser la parole pour pouvoir faire un petit tour de raison par rapport gérer au contexte que j'ai posé vous avez aussi été informé des des des des enjeux et très rapidement et bien nous rentrerons en discutant en échange avec les différents commissaires car je pense qu'ils ont beaucoup de questions à vous poser voilà on commence peut-être je va je vous laisse débuter et on continuera dans ce sens-là et on terminera par le retard à terre voilà par l'adresse merci beaucoup OK merci monsieur le Président donc de nous donner l'occasion de nous exprimer sur un sujet donc vous avez rappelé l'importance donc le Haut Conseil pour l'en l'assurance maladie est une instance de concertation permanente sur les politiques de santé qui rassemble l'ensemble des acteurs de ces politiques et lorsqu'elle était ministre délégué madame agnè firm le baudau nous a confié une mission méthodologique donc pour faire un état des lieux des méthodes utilisées et des moyens employés aujourd'hui à la prospective en et voir comment les améliorer euh donc en partant des travaux qui sont très riches qui sont menés donc par l'adresse et par l'ondps mais avec le constat et en particulier en comparaison internationale que les moyens consacre la France à ses travaux sont largement insuffisants et qu'il faudrait au minimum et ça c'est une des conclusions de notre rapport 10 personnes supplémentaires pour mener des travaux voilà qui correspondent aux enjeux stratégiques que vous avez rappelé monsieur le Président et qui soit ensuite repris dans les politiques publiques et éviter l'aveuglement collectif dont on a fait preuve depuis plusieurs décennies et donc des politiques de Stop and Go en matière de formation de professionnels qui ont donné lieu à des périodes où on considérait qu'on avait un excès de professionnel puis un excès plus plus des pénuries et qui sont aujourd'hui inanimement regrettés donc la prospective pour quoi faire euh pour si je veux paraphraser Lewis Carol parce que si vous ne savez pas où vous voulez aller alors n'importe quel chemin vous y mènera donc la première brique de ces travaux c'est vraiment de se doter d'une stratégie pour le système de santé qui part des objectifs en matière d'état de santé de la population qui en déduit les services à rendre à la population les organisations à même de rendre ses services et ensuite les ressources humaines et les financements nécessaires et les outils de les modèles de prospective des ressources humaines en santé constitue une brique essentielle dans cette construction d'une stratégie d'une trajectoire pour le système de santé parce qu'il permettent de quantifier les différents facteurs qui impactent l'équilibre entre offre et demande de soins et d'analyser de façon précise et étayer euh les interactions entre offre et demande de soins euh par exemple si on veut pour améliorer l'état de santé de la population mettre en place des politiques de dépistage il faut s'assurer qu'on a les professionnels qui sont à même de mener ces de prendre en charge ces dépistage et donc ces modèles de prospective sur lequel je vais revenir rapidement permettent un dialogue étayé et construit avec les patients avec les professionnels et de pouvoir arbitrer entre les différentes options définir des priorité parce qu'aujourd'hui on a beaucoup de d'un d'objectifs qui sont fixés de façon très générale mais sans savoir si on se donne les moyens humains et financiers de les atteindre donc et par exemple si on constate comme on le constate en France mais dans beaucoup d'autres pays une baisse du temps de travail des professionnels vous en avez parlé ben on peut dire si la baisse est de 10 % alors il faut impérativement toute chose égal par ailleurs si la B son travail des médecins de 10 % transférer 10 % de leur activité à d'autres professionnels et s'assurer que ils sont disponibles pour le faire et qu'ils ont les capacités de le faire et donc ces outils comme ils obligent à quantifier et à poser les choses de façon précise permett de progresser il nous semble vers une vision partagée du système de santé à l'avenir et donner à chacun des perspectives de développement favorables parce qu'aujourd'hui on regarde beaucoup dans le rétroviseur et les médecins en particulier voir leurs compétences grignoté par d'autres professionnels et se sent en concurrence avec ces professionnels faute d'avoir une vision positive de ce que vont être leurs nouvelle mission à eux euh d'ici 5 10 ans euh avec dans un cadre où ils auront effectivement laisser les tâes qui nécessitent le la formation la moins poussée à d'autres professionnels donc cette prospective des ressources cette prospective des ressources humaines doit s'inscrire dans une stratégie globale pour le système de santé et aussi dans une stratégie de ressources humaines en santé il s'agit pas uniquement c'est c'est déterminer le nombre de professionnels donc qu'on doit former à peu d'intérêt opérationnel si on met pas si on s'assure pas que les professionnels font effectivement ce qu'on attend d'eux donc réalise les missions qu'on qu'on attend et il faudrait il y a beaucoup de progrès à faire dans les données dont on dispose et d'où les moyens les supplémentaires que je nécessaires que je rappelais en introduction par exemple on connaît mal l'activité euh euh l'activité des médecins dans le champ de l'esthétique des soins esthétiques par exemple ou ce qu'on appelle les modes d'exercices particulier tels que l'acupuncture l'homéopathie donc il faudrait progresser dans la connaissance de ces euh activités des médecins qui pour nous correspondent pas aux priorités actuelles face à les pénuries d'offre médical et réfléchir au moyens de renforcer l'attractivité de ce cœur de métier donc la méthode pour améliorer les outils de prospective elle est détaillé dans notre rapport je vais en parler très rapidement et après jeux évidemment je serai là pour répondre à vos questions donc c'est faire une prospective profession par profession en partant des modes de recours actuels et en essayant d'analyser les déséquilibres qui existent dès aujourd'hui entre offre et demande l'existence de demandes pertinentes non satisfaites comme les patients en affection longue durée qui n'ont pas de médecin traitant par exemple et qui sont aujourd'hui un peu moins de 500000 euh mais aussi l'existence de recours qui sont non pertinent et donc voilà faire une prospective des ressources humaines en santé ça suppose encore une fois d'établir des priorités surtout en période de pénurie médical et de réguler la demande pour s'assurer que c'est la demande prioritaire qui est servie en premier sinon on va aggraver les inégalités de santé et une fois qu'on a identifié les déséquilibres actuels il faut analyser les facteurs d'évolution de l'offre et de la demande donc d'abord les facteurs démographique donc évolution de la population évolution du nombre de professionnels et ensuite c'est sélectionner d'autres facteurs pour leur pertinence qui sont plus compliqués à mesurer mais par exemple la production des l'évolution des des maladies à H donné donc les évolutions épidémiologiques ou du côté de l'offre voilà l'évolution du temps de travail de la répartition des tâches entre médecins l'efficacité des organisations et donc tous ces travaux euh son sont pas destinés uniquement à l'avenir mais permettre d'analyser les leviers les plus efficaces pour équilibrer l'offre et la demande y compris à très court terme donc tous ces modèles sont très utile y compris pour mieux réguler la situation actuellement donc il y a une dimension nationale et aussi une dimension locale donc il vont il permet ils vont permettre d'outiller et les agences régionales de santé en particulier étent très intéressé par nos travaux qui vont le elles sont très demandeuses d'outils de de projection sur les ressources humaines qui vont leur permettre de mieux réguler l'offre sur leur territoire avec des des données qui vont leur être fournies au niveau national et qui vont être complété par la connaissance du terrain parce que euh sur un niveau géographique très fin euh l'équilibre entre offre et demande dépend aussi beaucoup des contextes locaux de l'action des professionnels des conditions d'exercices des politiques qui sont menées à un niveau très local donc ça c'est pour la prospective profession par profession est ce qu'on indique dans notre rapport c'est qu'elle doit être complétée par une prospective par grand domaine de soin donc ça peut être des pathologies comme le cancer la santé mental des secteurs comme les soins de proximité ou des populations comme les personnes âgées par exemple et parce que c'est à ce niveau-là de grands domaines de soins qu'on peut beaucoup plus facilement faire le lien entre les objectifs de santé qu'on se fixe par exemple évolution de la prévalence des cancers enéduire des objectifs d'accès aux soins et de services à rendre à la population analyser les organisations les plus efficaces pour les rendre et en déduire les moyens humains et financiers dont on a besoin on a des exercices très aboutis qui ont été menés dans le champ du cancer par exemple par uni cancer et une de nos recommandations c'est que pour chaque plan thématique dans la santé par exemple un plan santé mentale un plan cancer il y a l'obligation de faire cette cet exercice de production d'une trajectoire chiffrée qui mettent en en qui qui fasse le lien entre tous les éléments dont je vous ai parlé pour s'assurer qu'on se donne bien les moyens d'atteindre les objectifs qu'on se fixe dans ces plans de santé publique donc on a donné deux exemples dans le rapport un sur le suivi de la grossesse euh où on parle des recommandations de la Haute Autorité de santé en matière de prise en charge de la grossesse et aussi des indicateurs de santé des publics qui sont pas très bons en France aujourd'hui et euh et on s'appuie sur les exemples belges par exemple qui ont fait une prospective de besoins de sagfemmes en faisant plusieurs scénarios suivant que la prise en charge de la grossesse est plus ou moins centrée sur les soins de ville ou sur l'hôpital et plus ou moins centré sur les gynécologues ou les sages-femmes on a donné un autre exemple celui des soins de proximité on a fait euh alors domaine de soins qu'on a choisi cette fois-ci pour sa complexité pour voir si l'exercice c' était faisable pour un domaine qui est particulièrement complexe parce que il est très transversal interviennent beaucoup de professionnels beaucoup de problèmes de santé différents sont pris en charge dans ce domaine des soins de proximité et on n pas aujourd'hui de de normes de nombre de professionnels dont on a besoin dans chaque territoire pour prendre en charge correctement la population on n pas ce type de référentiel donc ce qu'on propose c'est de définir les services prioritaires à rendre à la population par exemple que chaque personne euh qui le souhaite puisse avoir accès à un médecin traitant en particulier pour les personnes en affection longue durée que les délais de prise en charge des soins programmés soi cohérent avec la volonté de qu'il n'y ait pas de perte de chance dans les rendez-vous que les soins non programmés soient assurés et une fois ces services prioritaires définis euh on on dit que l'objectif c'est d'atteindre l'équité territoriale définie comme l'accès par tous par pour tous et partout sur le territoire à ce socle de services prioritaires et ensuite on propose d'identifier des territoires euh de niveau relativement fin on a proposé l'échelle des communautés professionnels territorial de santé les CPTs identifier des territoires où ces services sont rendus à toute la population par des organisations efficace et donc dans ces territoires qui doivent être choisis avec une diversité ville montagn et cetera regardez de combien de professionnels sont nécessaires pour rendre ce socle de service et en déduire une fourchette minimale de professionnels dans tous les territoires et donc ceci suppose évidemment de se doter de mesures efficaces pour améliorer la répartition des professionnels sur le territoire parce qu'évidemment avoir le bon niveau de le bon nombre de professionnels au niveau national ça avance pas à grand-chose si leur répartition correspond pas du tout à celle de la population voilà et en terme en conclusion en terme d'organisation donc on s'appuie sur les deux organismes existant aujourd'hui et donc il sont présents donc l'ondps et l'adresse dont on propose de forcer les moyens parce qu'aujourd'hui ils sont pas du tout à la hauteur de l'enjeu stratégique du sujet que vous avez rappelé monsieur le Président et donc de faire de il faudrait renommer l'ondps pour que parce que ces missions vont au-delà de la fonction d'observatoire et vraiment reconnaître son rôle d'instance indépendante de pilotage de la prospective RH chargé de faire des propositions pour nombre d'effectifs le nombre de professionnels à formé mais aussi pour les autres leviers dans le cas de cette stratégie globale des ressources humaines et que l'adresse soit elle responsable de la des modèles de projection d'offre et de demande et de la de de l'investissement très fort nécessaire dans l'amélioration des données disponibles sur ce sujet voilà je vous remercie merci madame la Présidente docteur Vincent peut-être non je voulais rajouter qu' ce travail c'est c'est appuyé en fait sur une sur sur une recherche internationale donc on a été on a essayé de regarder comment ces exercices de prospectif étaient fait chez nos voisins où où effectivement tous les pays sont confrontés à la même situation de de de de pénurie de professionnels de santé et du coup on a essayé pour aboutir à ces recommandations de s'appuyer sur les méthodes à la fois mise en méthode quantitative donc qui s'appuie sur les sur les bases de données hein don vraiment un point important c'est la qualité le travail sur la qualité des des des de ces bases de données concernant le nombre de professionnels de santé on pourrait y revenir et puis aussi associer à ces travaux de prospective des études qualitatives euh qui sont vraiment importantes à mettre en œuvre et qui sont mis en œuvre dans certains pays pour mieux appréhender finalement les évolutions à venir euh sur notamment ce qu'a déjà dit Nathalie sur l'évolution du temps de travail comment va comment va évoluer finalement euh le temps de travail des professionnels de santé à à 10 15 ans on sait par exemple en Belgique que pour euh euh dans la dans leurs travaux de détermination du nombre de médecins ils impactent déjà une diminution du temps de travail de - 20 % pour les dans les dans les années 2030 peut-être un autre point important c'est que ces exercices de prospective elles n'ont du sens que si on les confronte régulièrement avec ce qui se passe tous les ans dans la réalité est-ce qu'on sait on met en adéquation le modèle de prospective avec ce qui se passe réellement sinon effectivement et là encore ça nécessite des moyens comme on l'a déjà dit et puis voilà le dernier point qui ressort souvent dans les études internationales c'est l'importance d'associer ça Nathalie l'a déjà dit largement l'ensemble des parties prenantes c'est-à-dire que quand on se fixe des objectifs à la fois de santé et à la fois de comment on va y arriver pour pouvoir atteindre ces objectifs finalement l'importance de la concertation avec l'ensemble des des des parties prenantes que ça soit les professionnels les usagers et les différentes acteurs offreurs de soins merci beaucoup monsieur le Président tousé je vous laisseant la parole merci monsieur le Président merci d'avoir organisé cette réunion je pense qui qui témoigne bien de l'importance de collaborer entre les différents services des ministères et je pense que c'est la première fois qu'on a pu faire un travail conjoint ah oui pardon travail conjoint entre trois organismes et aboutir à quelque chose de de consensuel et de très intéressant juste pour peut-être situer l'ondps vous avez quasiment l'intégralité de l'équipe de l'ondps devant vous puisque on a juste une jeune statisticienne en plus avec nous et moi je ne suis pas président à temps plein je suis aussi neurologue et doyen de la faculté de de santé à l'université de cor donc je voilà je suis pas occupé à 100 % sur cette mission qui est tout à fait passionnante euh comme l'a rappelé Nathalie Fourcade l'ondps a été créé il y a une vingtaine d'années euh parce que les questions de pénurie des professionnels de santé commençaient à se poser déjà à cette époque il avait surtout une mission d'observation c'est pour ça que ça s'appelle un observatoire euh et on voit que progressivement on a confié à l'ondps des missions qui relèvent plus de la planification et d'ailleurs nous avons été chargés par la loi euh de planifier le nombre de médecins pharmaciens chirurgiens dentistes et sag-femmme à formé dans dans le cadre de la réforme de l'accès aux études de santé et de la suppression du numérus closus donc c'était un travail qui était assez novateur puisque dans le passé la régulation du nombre de professionnels et du numérus closus était basée sur des critères pas très clairs essentiellement des données démographiques et assez peu sur l'évaluation des besoins et on s'est bien rendu compte que l'évaluation des besoins c'était quelque chose de indispensable extrêmement difficile qui posose sur plein d'hypothèses qui est sans doute inexacte mais ne pas le faire c'est sans doute pire que de ne rien enfin c'est c'est c'est pire que voilà de rien faire c'est ce qu'il y a de pire euh au moins si on a quelque chose même si c'est imparfait ça permet de mieux anticiper les choses et on voit bien que les pays qui le font euh et bien euh ils ont quand même des difficultés mais je pense qu'ils les anticipe un peu mieux je vais pas paraphraser euh ce que ce qui dit mais collègues mais rappelez en effet que les données existent on a plein de d'organismes qui fournissent des données en France mais qui a pas de coordination euh et que les données sont pas toujours euh collectées dans l'objectif d'évaluer les besoins de de professionnels de santé il sont collectés à d'autres pour d'autres objectifs tout à fait louables mais et peut-être qu'on pourrait euh améliorer la collection de ces données pour qu'ell soi euh aussi utile pour la prospective de des ressources humaines euh vraiment ce qui est important c'est il faut qu'on la la régul enfin la projection démographique on sait à peu près la faire si on est capable de compter les professionnels si on est capable de déterminer leur durée de carrière et cetera on sait à peu près le faire on est capable de faire des projection de démographique ça ça ne donne des nombres et pas du temps mais en tout cas c'est des choses qu'on peut mesurer les besoins c'est vraiment ce qu'il y a de plus difficile et ça ça nécessite des travaux spécifiques et une mobilisation de tous les acteurs évidemment ça peut pas être centralisé à un endroit il y a plein d'acteurs qui disposent des données sur le l'activité les besoins de santé il y a la CNAM il y a il y a la TI il y a tout un tas de d'organismes qui qui peuvent contribuer à ça l'approche qualitative elle est indispensable et ça ça veut dire qu'il faut aussi qu'on mène des études de recherche spécifique parfois sur le terrain euh pour aller comprendre comment s'organis euh les professionnels entre eux comment euh il se répartissent les tâches entre les différents professionnels parce que si on bascule un certain nombre de missions vers d'autres professionnel que les médecins peut-être qu'on peut regagner du temps médical mais ça il faut pouvoir à un moment le quantifier même si c'est du semiquantitatif on sera jamais précis très précis mais ça donne quand même une orientation et ça peut impacter les modèles et l'autre point aussi très important c'est qu'on peut pas faire de la planification sans à la fin faire de la régulation parce que si on on ne fait que ça on va on va compter on va dire bon ben voilà il faut mettre tants de professionnel tant de professionnel mais si derriè ils s'installent complètement où ils veulent ils font ce qu'ils veulent où ils veulent quand ils veulent et ben ça peut pas marcher en fait on va avoir un système de puiss en fond qui ne marchera pas donc il y a la question du nom mais il y a comment on organise aussi que les professionnels répondent bien aux missions pour lesquelles ils ont été formés et l'autre point ça a été dit aussi c'est que planification ça veut dire suivi suivi très précis de ce qu'on fait il faut un tableau de bord précis de pour voir ce qui se passe et que chaque année on puisse voir si on est bien dans les clous par rapport à ce qu'on avait imaginé et le dernier point c'est la la la la double effectivement le le local ou le territorial versus national les deux sont indispensables on a besoin d'un éclairage en effet sur les besoins territoriaux sur parce qu'il y a des spécificités territorial mais il faut aussi un peu de pilotage national parce qu'on a besoin d'évaluer les grandes masses euh par spécialité par professionnel de santé pour voir l'évolution des besoins et puis euh caler aussi la formation qui va derrière très bien Madame vous souitez quelques mots non je je propose de mêtre à disposition pour répondre à des questions mais de pas prendre davantage de temps l'essentiel a été dit très bien alors on va passer aux questions j'ai déjà de de de demandes euh moi je je posais une une question très rapidement mais plus en réaction au président votre intervention moi ce que donc on a bien compris que une de vos missions est bien entendu de donner des des éléments d'information sur les sur les besoins et donc la traduction de ça c'est en matière de formation le nombre de places ouvertes euh donc est-ce que pour l'année écoulée aujourd'hui on les les les les places ouvertes correspondent bien à ce que vous aviez vous estimé vis-à-vis vis-à-vis de de de de de vos travaux et puis deuxème question j'ai noté vous l'avez dit à deux reprises que pour qu'il a efficacité derrière qui régulation c'est estce que vous êtes vous en tant que vous qui êtes médecin et et doyen est-ce que vous êtes donc favorable vous considérez qu'il est qu' qu'il est important de pouvoir mettre en place des outils de répartition sur le territoire national alors sur la sur la première question les travaux que nous avons menés en 2021 étai un peu les les premiers travaux de prospective avec cette ambition de de mieux faire correspondre l'offre au besoin euh je pense qu'on avait pas 100 % des outils pour répondre à la question et ce travail doit être refait prochainement pour redéfinir les besoins de formation dans les 5 ans à venir mais on a quand même pu prendre un certain nombre d'orientations fortes la première a été celle d'augmenter le nombre de médecins en formation he puisque ça a été augmenté d'environ 20 % euh ça correspondait aux demandes des des territoires des agences régionales de santé euh ça nous permettait de de rattraper euh un peu plus vite la la densité médicale par rapport à à la moyenne européenne mais de toute façon com vous le savez on était déjà en décalage puisque ces décisions là elles auraient dû être prendre prises il y a a il y a une dizaine quinzaine d'années donc en fait de toute façon on le creux que l'on vit aujourd'hui était inévitable malgré le fait qu'on augmente le nombre de médecins en formation la deuxième décision forte qu'on a pu prendre c'est qu'on avait constaté que l'accès aux soins dentaires était extrêmement difficile en particulier dans certaines régions et des régions qui par ailleurs n'avaient pas de formation sur place euh et donc là on a était au-delà de ce qui avait été remonté par les les territoires et les facultés dentaires on a demandé une augmentation significative peut-être pas encore suffisante mais significative du nombre de chirurgiens dentistes à former et on on a orienté C ces ces ces besoins de formation dans les territoires à faible densité de chirurgi dentiste l'impact a été important puisque derrière ça a obligé l'État à finalement créer des nouvelles formations et des nouvelles facultés dentaires pour répondre à ce besoin donc voilà c'est c'est c'est aussi intéressant parce que finalement ces travaux ont quand même abouti à un certain nombre de décisions politiques la deuxième c'est effectivement si euh si derrière il y a pas une répartition des professionnels des spécialistes qui correspond aux besoins du territoire et des citoyens ben en fait on va continuer à avoir des inégalités territoriales alors il y a des professions qui sont un peu régulé d'autres qui sont qui sont pas euh les systèmes de régulation je vais pas rentrer dans dans ce débat là il y a y a je pense qu'il y a plusieurs façons de de de faire en sorte que les professionnels se répartissent euh c'est pas forcément de la régulation à l'installation c'est aussi comment chacun assure une mission pour tout son territoire en exercice partager et cetera il y a plusieurs façons de répondre à cette question mais il faut qu'on y réponde parce que sinon on pourra continuer à augmenter le nombre de professionnel mais les inégalités vont continuer à persister très bien alors je vais donner la parole à Corina ber qui est notre rapporteur de la branche maladie merci monsieur le Président merci mesdames merci merci Monsieur euh alors avec tout le respect que j'ai pour vous n'y voyez pas de de méchanceté ni d'insolence de ma part mais je continue à à me désoler j'arrive pas à me consoler je continue à me désoler parce que d'abord parce que vous disiez monsieur et à juste titre que l'Observatoire avait été créé il y a 20 ans et vous nous avez dit aussi c'est la première fois qu'on travaille ensemble alors que les problèmes on les connaît depuis longtemps donc je je je me désole aussi de ce fait-là mais tant mieux il faut les premières fois il paraî que c'est toujours très bien donc tant mieux si enfin vous vous arrivez tous à à à travailler ensemble je je je j'entends le National nous sommes ici au Sénat ça vous a pas échapper nous sommes tous attachés à nos territoires et que la première de nos préoccupations ce sont d'abord les soins de proximité et c'est malheureusement la réponse c'est pas les meilleures réponses que vous ayez eu même si c'est effectivement ce sont les plus difficiles à apporter et et je vais reprendre un exemple madame vous avez dit tout à l'heure on connaît mal l'activité des médecins dans le secteur de l'esthétique mais est-ce que c'est ça la question ou est-ce que se dire comment ça se fait que des médecins généralistes qu'on a formé n'exercent pas la médecine générale ils vont faire l'esthétique l'activité des médecins dans l'esthétique à la limite je m'en fiche la question c'est pourquoi ils en sont là pourquoi on en est là pourquoi 20 % des médecins formés pour la médecine générale n'exercent pas la médecine générale c'est ça le sujet je sais pas alors je suis professionnelle de santé je suis pas médecin je travaille encore à la campagne et vous comprenez bien que ce que j'aurais voulu aussi peut-être entendre de votre part c'est la mesure de l'épuisement des professionnels qui qui font le boulot en ce moment alors c'était peut-être pas l'objet de votre rapport et de la mission mais l'un va avec l'autre pouvez pas laisser cette question de côté comment on dit et vous ça a été dit tout à l'heure excusez-moi si diminution 10 % de l'activité des médecins il faut transférer 10 % de cette activité aux autres professionnels bah oui ou non parce que c'est le médecin qui pose le diagnostic c'est pas les autres professionnels et puis les autres professionnels pour faire les tâches que les médecin font pas on va leur demander d'aller se former et quand ils vont se former ils font pas leur boulot et puis ça leur donne une surcharge de travail et comment ils le gèrent eux avec leurs équipes s'ils ont une équipe autour d'eux est-ce que vous mesurez tout ça au quotidien je suis désolé de m'emporter un tout petit peu mais je le vis d'accord donc toutes ces approches qui sont certainement nécessaires pour que des gens en haut lieu dans les ministères réfléchissent vous avez dit Madame la CPTs CPTs c'est le mot magique aujourd'hui on a envie d'une belle carte de France toute verte couverte entièrement de ces pts aujourd'hui ça passe à marche forcée ces pts ell ne fonctionneront ce qu'il y a des hommes et des femmes de bonne volonté en l'occurrence des professionnels de santé ou des paramédicaux qui on envie de s'engager mais tout ça c'est du temps c'est quoi la bonne échelle du CPTs chez moi c'est 110 commune 52000 habitants 3/4 d'heure pour la traverser pour aller à la ville centre aller retour 1 heure est-ce que vous croyez pas que des professionnels de santé des fois se disent bah non 1 heure moi je fais pas j'y vais pas c'est quand même tous ces questions là très concrètes j'avais des questions qui qui étit préparé et je remercie les administrateurs qui ont réfléchi mais si vous voulez c'était plus fort que moi d'exprimer tout ça parce que ça c'est la réalité d'aujourd'hui et de se dire l'Observatoire il a été créé à 20 ans à juste titre parce que déjà à 20 ans ces questions et aujourd'hui bah encore une fois c'est la première fois qu'on travaille ensemble très bien bravo merci mais j'ai pas sentiment de choses très concrètes et ne croyez pas que les CPTs il y a des CPTs qui marchent très très bien son les premières qui ont été crées parce qu'il y avait des hommes et des femmes de bonne volonté qui croyait peut-être que le périmètre des territoires concerné ça collait bien mais ne croyez pas que ça soit la baguette magique baguette magique c'est des professionnels qui sont au taf alors si demain prospective internationale c'est Mo ins 20 % de temps médical et vous allez demander les 20 les 20 % de plus aux autres professionnels de santé franchement alors il va falloir plus et c'est comment comment on donne envie prenez aujourd'hui pharmacie il manque 1500 étudiants depuis 2 ans cumulés qu'est-ce qu'on fait demain vous allez confier des nouvelles tâches aux pharmaciens il font avec qui VO je vais m'arrêter là président mais quand même merci attendez alors je reprendre une autre série de questions après on répondra Bernard jemier alors euh bon je dois dire je je comprends les les la forme d'exaspiration de de Corine Humbert vous moi je je vous donne acte monsieur le Président vous avez fait preuve d'une forme d'humilité en fait vous avez rappelé que vous avez même une formule extraordinaire vous avez dit vaut mieux des prévisions inexactes que pas de prévision du tout s traduit une vraie une vraie humilité et moi je vous fais pas je vous fais pas critique du fait que tout le monde se soit trompé et d'ailleurs enfin on peut avoir un peu de mémoire dans les années 90 y compris ce maintenant qui hurl très concrètement les syndicats de médecins ou l'ordre des médecins réclamer qu'on ferme le robinet et ceux qui qui demandait pas qu'on ferme le robinet comme les hospitaliers ou les universitaires c'était pas du tout parce qu'ils avaient prévu c'était leurs intérêts du moment donc je veux dire que chacun balaye devant sa porte et faisons preuve un peu d'humilité on est dans une situation qui est compliquée bon il y a quelque chose dans vos prévisions quand même euh je voudrais que vous m'éclairiez sur un point c'est que on est dans une certaine forme de pratique les pratiques sont en train de se modifier il y a des calculs qui sont des calculs un peu technocratique je suis d'accord avec Corine vous allez faire 20 % en plus donc vous 10 % en moins et cetera bon tout ça quand même un peu techno mais il y a une question quand même que je me pose c'est la c'est l'impact d'un éventuel virage de la prévention qu'on espère toujours et je vais prendre un exemple c'est l'obésité si on continue dans le sillon dans lequel on est actuellement l'obésité va continuer à croître dans notre pays on va prescrire beaucoup plus encore plus de médicaments antiobésité alors l'industrie pharmaceutique là est voilà est en train de de de bien se déployer sur la question je passe sur les coupts mais effectivement on va avoir besoin de médecins ou d'IPA si on change parce que c'est les IPA qui bon ça change pas grand-chose on va avoir besoin de ces professionnels pour voilà faire face à cette question de santé public mais si rêvons un peu on se décide à prendre un virage préventif et que on déploie l'activité physique l'activité physique adaptée le travail sur les questions d'alimentation et cetera c'est plus des mêmes professionnel dont on a besoin mais alors plus du tout et pour un problème majeur de santé publique on fait chuter le besoin quand même en médecin on aura pas besoin d'autant de diabétologue on aura moins de diabète et cetera et cetera donc dans cette cet exercice très difficile de prévision encore une fois euh j'ai l'impression que on commence à intégrer la les nouveaux partages de tâches mais pas de changement de système vers un virage de santé publique et ce sera un peu désespérant quand même parce que si on continue comme ça c'est pas que les professionnels qu'on é pu c'est nos finances de toute façon et et tout notre système de solidarité de sécurité sociale qui va voler en éclat je veux dire de 200 à 250 milliards c'est que le début à ce moment-là demain c'est 300 milliards et et dans 10 ans c'est 400 milliards hein pour l'Assurance Maladie donc voilà dans les prévisions de les professionnels dont on a besoin pour la santé de nos concitoyens c'est qui au fond et pour faire quoi très bien merci beaucoup je donne la parole d'abord à l'ashcam voilà je merci beaucoup pour pour toutes ces remarques et évidemment on partage ce que vous venez de dire alors sur le fait que c'est la première fois qu'on travaille ensemble je laisser Emmanuel répondre mais peut-être c'est la première fois que le hcam s'empare de ces sujets de prospective des sources humaines en santé parce que le hcam c'est le Haut Conseil pour l'amiè de l'assurance maladie qui a été créé initialement pour parler des questions de financement et on s'est rapidement dit qu'on pouvait pas décider de ce qu' conf financer sans décider des financements sans analyser ce qu'on finance donc on a beaucoup travaillé sur les questions d'organisation des soins et c'est la première fois qu'on travaille sur la prospective des ressources humaines à proprement parler mais il y a un par un partenariat de très longue date entre la l'adresse et l'ondps sur ce sujet là et et d'ailleurs voilà moi je vous ai présenté notre dernier rapport sur la prospective des ressources humaines en santé mais notre rapport précédent portait justement sur l'organisation des soins de proximité pour lequel on avait fait beaucoup de visites de terrain on a rencontré énormément d'acteurs et et vraiment on partage tout tout ce que vous venit d'évoquer madame on a entendu l'épuisement des professionnels et donc on a fait des propositions de pour améliorer l'organisation des soins de proximité pour mieux répondre aux attendes de la population et à celle des professionnels et je je vais pas rentrer dans dans le détail enfin je je pourrais mais on on parle des CPTs notamment et on dit qu'effectivement ce sont des organisations encore jeunes et très inégal et qu'il faudrait regarder celle qui fonctionne le mieux et faire une capitalisation des bonnes pratiques et sur les tâe qu'on peut transférer des médecins à d'autres professionnels on met beaucoup en avant le rôle propre des infirmiers qui aujourd'hui nous semble insuffisamment exploité et donc il s'agit pas de former des infirmiers de de rajouter une formation pour qu'elle gagne des compétences supplémentaires mais avant tout de mobiliser ce que les infirmiers savent faire aujourd'hui et et il y a des et dans les régions qui sont les plus denses en infirmiers et les infirmiers font constate qu'ils font plus d'actes infirmiers de soins ça veut dire des soins de toilett d'hygiène et cetera qui peuvent eux-mêmes être pris en charge par d'autres professionnels donc recentrer voilà mieux valoriser les infirmiers dans ce dans ce qui est vraiment le leur valeur ajoutée et et Monsieur jouier on partage tout à fait ce que vous avez dit sur la prévention là encore j'en ai pas parlé mais le le le Haut Conseil a consacré un rapport à la prévention de l'obésité en particulier et en mettant beaucoup en avant le rôle des de ces autres professionnels que vous mentionnez à très juste titre on le rappelle d'ailleurs dans notre rapport sur la prospective des ressources humaines en santé euh toute c'est le rôle des patients eux-mêmes dans l'autosoin et puis le rôle de tous ces acteurs qui peuvent être des non professionnels de santé et qui ont un rôle essentiel à jouer pour l'activité physique pour l'alimentation et cetera mais on a décidé de se concentrer pour les besoins ce rapport sur la les modèles de projection euh de quelques professions de santé voilà et sur les soins esthétique je peux que aller dans votre sens madame on va on lance actuellement un travail sur les dépassements d'honoraire qu'on élargit un peu à cette à la question plus générale de l'attractivité des missions euh cœur de métier entre guillemets des professionnels de santé et comment faire en sorte comme l'a rappelé manuel tousé que les professionnels fassent bien ce pourquoi ils ont été formés et ce pourquoi on en a le plus besoin voilà je vous remercie merci vous voulez rajouter quelque chose madameant oui je voulais juste rajouter que la lettre de mission d'agès firman leobudau était était une lettre de mission méthodologique est très frustrante effectivement sur tous les sujets que vous avez évoqué et donc tous les facteurs que vous avez signalé donc notamment les difficultés rencontrées par les les étudiants en médecine l'épuisement des professionnels on les a notés hein ce sont des facteurs mais je veux dire c'est noté dans notre rapport méthodologique en disant comme comme étant des des warning des des des éléments à à à étudier à prendre en compte et mais mais mais ça dépassait largement le le cadre de de de de ce rapport on les a donc on les a quand même mentionné en insistant sur la nécessité que effectivement travailler sur la prospective ça n'a de sens que si on a une vision stratégique de des services à rendre à la population donc une stratégie de santé dans lequel il y a vraiment clairement les services à rendre à la population une réflexion autour du du rôle et des différents professionnels que ça soit de santé ou dans le champ de la prévention et de se dire mais mais ça dépassait encore une fois les les travaux de de de de notre groupe et de se dire bah à un moment donné effectivement il va falloir associer dans une réflexion large l'ensemble de ces professionnels concerter et se dire c'est quoi le système de santé vers lequel on veut aller avec qui fait quoi voilà mais je voulais juste rajouter qu'on était très frustré sur tous ces sur tous les sujets que vous avez évoqué merci préentousé merci pour répondre à madame la sénatrice Humbert euh je je je partage également vos votre votre constat et tout neurologue et doyen que je suis je vais aussi consulter deux fois par mois dans un territoire rural donc je je connais bien les sujets d'accès aux soins euh et et dans nos propos liminires n'était pas question de de tout aborder euh dans le détail euh et et il est bien clair que c'est pas juste une une position qui est descendante qui qui peut faire la la bonne prospective elle doit être complètement nourrie de la concertation comme on l'a dit et aussi de quel système et quelle politique de santé et pour répondre à au sénateur jaumier tout à fait d'accord c'est que si on voilà il y a une politique qui change sur la prévention B ça veut dire qu'il faut qu'on adapte les besoins de for de de professionnels pour répondre à à à ce besoin nouveau et donc il faut être sans arrêt en interaction avec le système de santé avec les besoins du système pour être s'adapter rapidement et pas être en permanence en réaction face au mur on doit être en anticipation le plus possible avec toutes les difficultés et toutes les limites bien sûr que que qu' l'on a déjà souligné madame bcounous voulez rajouter peut-être pour dire que le l'Observatoire travaille avec actuellement sur deux professions qui ne sont pas des professions médicales qui sont les les infirmières et les aides soignantes et et ce sont des problématiques pour le coup qui rentrent totalement dans la dans l'étude que nous faisons qui est aussi une étude de de de sur la démographie et sur les besoins à venir la prospective des besoins à venir donc la question de l'attractivité des professions l'attractivité des formation qui est encore autre chose et et la le maintien en formation un sujet très important pour ces deux professions donc c'est qui sont évidemment pris en compte merci beaucoup avant donner donc je salue l'arrivée de de Monsieur langlar donc et avant de vous donner la parole juste pour clôturer cette première phase de question petite précision de corén oui merci monsieur le Président une toute petite question au président de l'Observatoire vous avez clairement dit que vous étiez favorable à une régulation est-ce que dans votre réflexion vous aujourd'hui au-delà de la menace de certains syndicats de médecins mais d'évaluer la part de médecin généraliste qui pourrait se déconventionner après une telle décision je vous remercie je pense que l'Observatoire tout seul ne peut pas faire ce ce genre d'analyse c'est c'est quelque chose qu'il faudrait mener collectivement avec les les bons voilà bons fournisseurs de données sans doute les professionnels eux-mêmes peut-être l'ordre des médecins on pourrait participer à ce genre de de réflexion mais c'est on peut pas le faire tout seul ça c'est sûr très bien monsieur Lang merci donc pour votre présence alors on est eu en introduction au propos limininaire une présentation des travaux menés à la fois par les deux organismes partenaire je peux dire partenaire l'idée pour nous c'est de de N connaissons bien l'adresse mais c'est de bien repositionner lesmission d'adresse sur l'enjeu qui pour nous essentiel je dirais de d'analyse des enjeux de besoins de démographie médicale et de voir comment dans ce partenariat vous participez je dirais à à la fois à à l'élaboration des débats des relations avec le gouvernement alors soit de façon je dirais très officielle de par les engagements de la loi soit de par ger vos travaux permanents de prospective sur un enjeu qui pour nous essentiel merci monsieur le Président je commence par vous prier de m'excuser pour le retard avec lequel je suis arrivé j'avais prévenu que j'aurais un quart d'heure de retard mais j'ai c'était sans compter avec les problèmes de transport en commun euh donc ça explique que j'arrive avec délaai à cette table ronde euh peut-être cont du fait que j'arrive un peu après coup il faut il faut peut-être positionner disons l'adresse dans ce paysage administratif l'adresse est d'une certaine façon la une des chevilles ouvrières des travaux menés à la fois par l'Observatoire national des la démographie professionnelle de santé et du hcam euh et donc c'est une chemise ouvrière parce que elle elle traite de par ses missions en particulier de la question de la démographie des professionnels de santé médicaux et paramédicaux et elle établit donc à la fois enfin des données sur ces différentes profession et en terme de prospective elle élabore des modèles de projection qui servent en particulier de d'input je dirais aux travaux en particulier de l'Observatoire euh qui j'espère sont utiles et et donc de ce point de vue-là elle elle permet d'éclairer le débat à la fois je dirais d'un point de vue global Macro puisqu'elle elle elle trace un certain nombre de courbes prospective euh sur les la démographie en particulier des médecins euh et et elle explicite la façon dont elle projette ses courbes parce qu'évidemment ce qui est important c'est auelà du modèle c'est quand même de comprendre quels sont les paramètres qui peuvent jouer sur la démographie médicale globale et d'autre part elle a développé depuis de nombreuses années maintenant des indicateurs euh de dit dans notre jargon APL d'accessibilité potentielle localisée qui permettent de mesurer en un certain sens euh le degré d'accessibilité on va dire de l'offre médicale sur le territoire à niveau fin c'est-à-dire un niveau communal quoi et donc par ses travaux elle a permis d'éclairer à la fois la situation que nous connaissons aujourd'hui depuis maintenant de nombreuses années à savoir en particulier une une démographie des des des médecins généralistes sur le territoire qui n'ont pas déclinante mais qui mais qui rapportai au besoins de la population et déclinante depuis maintenant une une bonne quinzaine d'années euh mais également le fait que que compenu des décisions qui ont été prises ces dernières années on sait d'ors et déjà que nous sommes si j'ose dire dans le creux alors c'est c'est évidemment une une consolation une forme de consolation mais qui n'est pas totale parce qu'évidemment en la matière un fléchir ses cours prend du temps pour une raison inévitable j'imagine qui a déjà été évoqué qui est tout simplement le temps d'étude pour pour faire des pour faire des médecins mais donc ces projections dit quand même que cette démographie médicale d'une part elle est déjà dors déjà inscrite dans les dans les toutes prochaines années on a atteint si je dirais un creux et donc elle va se redresser dans les années qui viennent cont tenu des décisions qui ont été prises et par ailleurs s'agissant de ce qu'on peut dire sur le terrain d'un point de vue local là encore nous mettons à disposition toutes les données donc sur ces indicateurs tous les ans euh qui qui permettent d'objectiver la situation et là où le disons le l'insuffisance médicale est la plus preignante sur le terrain et le fait que cette cette moindre présence a eu ces dernières années encore tendance à s'accentuer en particulierier on va dire dans la région Centre et puis en Normandie enfin entreutes voilà ce que je peux dire très rapidement mais je préfère participer au au débat si vous le voulez bien merci beaucoup je don la parole maintenant à Florence Larade merci monsieur le Président c'est l'émotion merci monsieur le Président j'ai inauguré il y a pas très longtemps un centre médical dans une commune de de 1000 habitants où les médecins ont proposé de faire une nocturne le le maire a le maire a dit mais c'est très intéressant une nocturne une nocturne tenez-vous bien c'est jusqu'à 19h30 voilà voilà où nous en sommes moi j'espère simplement ce matin que les les étudiants en médecine en dentaire en profession médicale paramédicale n'écoutent pas notre audition parce que euh la façon B c'est c'est normal c'est de la démographie vous faites des statistiques mais quand on vous écoute moi aussi j'ai été médecin dans une vie passée euh je suis encore mais de façon différente euh on on on a l'impression d'être vraiment des pions et je je reprends une audition récente avec Thomas Fatom qui considérait que les pédiatres allaient disparaître donc c'était pas la peine de se préoccupé de la de la rémunération ni de la formation des pédiatres puisque c'était les médecins généralistes qui vont faire de la pédiatrie avec tenez-vous bien 3 mois de 3 mois de pratique de pédiatrie pour pouvoir l'exercer donc on est vraiment dans un pays où l'offre qualitative parce qu'on parle de quantité là quand vous nous quand vous nous n présenter vos chiffres votre évolution c'est quantitatif quel est l'aspect qualitatif quand on pense que effectivement je suis d'accord pour faire de la prévention mais euh le pédiatre fait également de la prévention et on s'attend à sa disparition on peut se demander aussi puisqueen ce moment on travaille sur la périnatalité la mortalité infantile comment les maternités vont tourner puisqu'il faut SEP pédiatres pour une maternité de 1000 accouchement euh voilà donc c'est des des interrogations euh qui sont euh enfin moi comme médecin je me sens un petit peu insulté ce matin hein c'est c'est c'est difficile d'entendre cette façon quantitative de d'étudier la question euh la profession dentaire justement j'ai une réflexion là-dessus en nouvelle Aquitaine euh la doyen de la fac de Bordeaux a proposé à des médecins à des dentistes libéraux de venir à l'hôpital former des étudiants pour décentraliser complètement et donner envie aux étudiants de se de se de se former c'est une initiative euh très intéressante qui qui qui incitera les les dentistes à se former mais est-ce que finalement il ne faut pas que la euh l'initiative viennent des régions est-ce qu'il ne faut pas est-ce qu'il ne faut pas régionaliser la santé je vais m'arrêter là parce que je j'aurais tellement de choses à dire euh euh la dernière étant que en payant le généraliste 26,50 € il faut pas c'est étonné qu'il fasse de la de la chirurgie esthétique de la petite chirurgie du Botox voilà bon très bien jusine guidez on va prendre on va prendre on va prendre quatre quatre intervenants oui merci Monsieur le le Président je lisais moi les préconisations de la Cour des comptes c'est vrai que chacun essaie de trouver des solutions en tous les cas pour avancer sur les déserts médicaux et notamment la Cour observe que plusieurs pays ont supprimé le certificat médical obligatoire pour arrêt maladie de courte durée pour le remplacer par une autodéclaration du patient et libérer du temps médical un tel dispositif supposerait d'instaurer un autre système de régulation par exemple un ou deux jours de carence qui ne serait pas indemnisé par l'assurance maladie et ni par l'employeur moi j'aimerais bien savoir ce que vous en pensez et enfin le rapport propose de confier aux hôpitaux une mission d'intérêt général nouvelle déployer des centres de santé hospitalier polyvalent dans les zones en grande difficulté voilà je vous remercie pour votre réponse merci beaucoup Céline Boulin merci président merci à nos interlocuteurs d'avoir présenté leurs travaux dans vos de enfin j'ai été particulièrement interpellé par vos deuxièmes interventions euh parce que je ressentais ça dès les premières c'est-à-dire que il me semble que l'écueil que vous vivez et que nous vivons à la présentation de vos travaux c'est que vous faites de la prospective mais sans avoir de feuilles de route clair sur dans quel sens orienter cette prospective or on voit bien sur le virage de la prévention sur la régulation la planification que les études ne sont pas les mêmes selon les grandes options qu'on met sur la table et moi je comprends complètement et je je me retrouve dans le coup de gueule que qu' corineber mais je crois que ça tient en partie à ça c'estàd que ça donne l'impression et quand je vais le dire comme ça c'est pas pour pour mépriser vos travaux du tout mais qu'on fait un peu de la prospective pour de la prospective et que du coup ça ça ne génère que des insatisfactions et moi je trouve que cette audition devrait tous nous conduire à ce que la puissance public le gouvernement en particulier mais nousmême parlementair nous donnions des orientations euh on on sait les options qui sont sur la table on sait les choix politiques au sens noble du terme qu'on peut émettre en matière de politique de santé bah je pense qu'il faudrait les exprimer clairement dans une feuille de route qui rendrait vos travaux encore plus pertinents pour aller sur des questions plus précises est-ce que vous pourriez nous donner des éléments un peu détaillés malgré le temps qu'on a ce matin sur le lien entre et je pense qu'il y en a puisque euh docteur président de l'ondps vous avez évoqué les les soins dentaires qui ont conduit à effectivement la création de nouvell formation le lien entre formmer dans un territoire et installation dans un territoire qui me semble très importante est-ce que vous pouvez nous donner des éléments un peu plus précis sur la répartition en terme de mode d'exercice parce que moi de manière empirique j'ai le sentiment que les professionnels de santé tiennent un discours de nature un peu idéologique sur on veut être des libéraux on y tient beaucoup on veut la liberté d'installation mais que dans leur pratique les choses sont bien différentes et que peut-être il faudrait aussi analyser ces pratiques pour montrer que on on tient enfin on n pas toujours une pratique qui raccord avec le discours qu'on tient et enfin pour pas être trop longue on a eu ces débats là ici aussi sur la nécessité d'accroître les capacités de formation de nos universités et je crois et d'ailleurs on a eu de récents textes où le curseur a plutôt été mis par bah on s'en tient aux capacités actuelles parce qu'on peut pas faire grand-chose de plus mais il me semble que parce que moi j'ai du mal à croire qu'on est un creux qui va se résorber en matière de démographie médicale j'ai vraiment beaucoup de mal à croire ça parce que quand vous nous dites que si on regarde la Belgique à horizon 2030 c'est - 30 % je crois que c'est le chiffre que vous avez donné Mo- 20 pardon mais déjà Mo- 20 de temps médical utile ça veut dire que les capacités de formation qu'on a ouvertes aujourd'hui ne vont pas répondre à ça et donc si on naccroit pas les capacités des universités et des terrains de stage puisque évidemment ça implique aussi des terrains de stage on y arrivera pas et donc est-ce que ça fait partie aussi des choses que vous analysez merci merci pour cette tournée là dernière intervenant qualifé qualifé et après je vous donne la parole merci beaucoup monsieur le Président je je vais exprimer ma colère et ma déception mais d'une façon un peu plus différente que celle de cor Amber mais le résultat le résultat reste le même euh je suis vraiment particulièrement déçu par ce que j'ai entendu ce matin mais je me réjouis quand même de de du fait que vous ayez reconnu qu'il fallait que vous travaiez ensemble ce qui me rassure un peu ceci dit vous n'êtes pas responsable ni les un les autres de la situation actuelle qui qui date depuis très longtemps maintenant et j'ai eu le le triste privilège d'avoir été 40 ans président euh chef de service hospitalier et pendant 20 ans président d'une commission médicale d' d'un CHR donc donc ces problèmes je les suis et je les entends depuis vraiment beaucoup beaucoup beaucoup de temps il y a un facteur sociétal sur lequel naturellement vous ne pouvez rien faire les plus jeunes ne veulent pas faire comme on avait fait 4 nuits par semaine ou parfois 36 he sans arrêt donc tout ça tout ça on le sait l'attractivité des professionnels c'est un problème je ne veux pas m'y attarder non plus je vais revenir sur ce que j'appelle l'aménagement du territoire que Monsieur le Doyen les doyens de fac l'ont peut-être ignoré par obligation par bref moi j'ai vécu j'ai vécu cette transformation pas seulement du numérus closus qui n'a pas été catastrophique dans les années 70 c'est seulement la réforme de sortie à partir de 83 qui a été catastrophique quand on a voulu progressivement faire des épreuves classantes nationales les concentration ont complètement oublié les hôpitaux périphériques où il y avait des vrais mates de stage qui recevaient des internes ces internes restaient là 4 ans 6 ans et restai dans les territoires que ça soit en libéral ou ou en hospitalier ce qui n'est plus le cas aujourd'hui et plus plus ça traîne moins on aura des gens compétents en dehors des villes universitaires pour encadrer des jeunes et c'est d'ailleurs Monsieur le Doyen pardonnez-moi de de vous interpeller euh je profite d'un d'avoir un doyen pour pour en parler et on espère avec Corine Ambert inviter votre président de la Conférence nationale pour le groupe de travail ConA pour parler de ce sujet ces épreuves classantes nationales qui même si elles ont été modifiées récemment restent quand même euh un un un blocage important pour la répartition des médecins à la sortie de leur spécialité la formation régionale moi je voulais saluer les régions je voulais saluer les régions qui ont qui ont en charge les professions paramédicales qui ont maintenu ce maillage territorial qui fait qu'aujourd'hui on pardon oui j'allais y revenir mais ce maillage qui fait qu'aujourd'hui même dans les petits villages même dans les petits villages on a une infirmière libérale on a une une aide soignante on a un kiné donc tout ça c'est important et et je trouve que cette concentration a été néfaste alors pour revenir au constat à ce que vous faites très bien il n'y a pas de problème mais sachez quand même que le diagnostic nous l'avons depuis des années à tel point que même les départements même les départements dont ce n'est pas du tout la la compétence je parle pas de la compétence de la région qui a les régions ont énormément investi maintenant c'est les départements qui s'y mettent et les diagnostic territorial nous l'avons nous l'avons d'une façon la plus claire possible et la plus précise possible pour pouvoir essayer d'espérer trouver des solutions mais les solutions sont centralisées sont sont à Paris et c'est là qu'il faut qu'on vous interpelle au maximum donc il est important de revoir les épreuves classantes nationales pour les paramédicaux notamment les infirmières je pense qu'il faut revoir le parcours sup parce que euh les régions ont accepté d'augmenter beaucoup de régions ont accepté d'augmenter il y a quand même jusqu'à 20 % de de de d'abandant d'étude depuis qu'il y a parcours sup alors que avant parcours sup chers collègues les les élèves infirmiers étaient vu individuellement avant de d'être inscrit à l'école pour avoir sa motivation et cetera parcours sup c'est aléatoire je vous apprends rien et on a 20 % d'abandon de C ce métier depuis qu'il y a parcours sub donc il y a des choses qui ne peuvent pas être réglées en région il y a des choses qui doivent être et c'est ce qu'on attend de vous aujourd'hui merci merci beaucoup alors après cette tournée de question il y a beaucoup de sujets ce que je vous demande on va on va faire le le tour c'est d'intervenir dans vos champs de compétence parce que je vois dans les questions qui sont des vrais problèm tiqu qui on été posé par les uns et les autres certaines dépassent vos champ de compétence d'intervention donc ce que je vous propose c'est de d'être dans cette démarche là et je vais proposer àcam de débuter voilà je vous remercie et merci encore pour toutes ces interventions donc je vais répondre sur trois points sur le rôle du médecin le rôle des hôpitaux pour créer des centres de santé et les modalités d'exercice donc sur le rôle des des médecins tout d'abord ce qu'on dit dans no rapport c'est que en période de pénurie médicale il faut organiser une priorisation des recours aux soins parce que sinon ce sont toujours les mieux dotés ceux qui sont ceux qui les personnes qui arrivent les patients qui arrivent déjà à bien avoir accès aux soins qui vont arriver euh à à tirer leur épingle du jeu et donc il faut organiser une priorisation collective de l'accès aux ressources médicales sinon on entretient les inégalités de santé et pour prendre l'exemple de la p atri B le rôle du pédiatre comme médecin traitant de l'enfant au-delà des des des des premiè des premières années je pense que c'est quelque chose qui est réservé à une certaine catégorie de la population dans les grandes villes alors qu'on manque vraiment vous l'avez rappelé de pédiatr dans les maternités donc voilà c'est tout ce sujet là comment arriver à mettre en place une priorisation de l'activité médicale en période de pénurie qui répondent à la fois aux aux besoins de la population et y compris la population euh qui est la plus éloignée du système de soins et au besoins des médecins et cela passe aussi et vous l'avez rappelé par une réduction des charges administratives des médecins évidemment sur le rôle des hôpitaux pour créer des centres de santé euh notre idée c'est vraiment de laisser au maximum les professionnels sur le terrain s'organiser voilà et c'est que la la la puissance publique soit l'assurance maladie et cetera est vraiment un rôle de facilit des initiatives des professionnels de ville et et les aident à fournir une réponse au besoins de la population et mais après si y a un constat de carence effectivement si dans un territoire on voit pas d'initiative professionnelle émergé on peut pas laisser la population sans solution et dans ce cas-là c'est effectivement le rôle de la puissance publique de reprendre la main et de proposer des solutions qui peuvent être multiples qui peuvent passer par différents acteurs par exemple dans le département de sonéloire c'est le conseil départemental qui crée des centres de santé mais ça peut aussi tout à fait bien sûr être des établissements de santé et enfin sur les modalités d'exercice ce qu'on constate aujourd'hui c'est que les médecins plébiscite l'exercice de groupe ne veulent plus travailler de manière isolée donc sous des formes diverses he qui peuvent être les centres de santé donc mode du salariat ou les maisons de santé pluriprofessionnelles donc avec un statut libéral mais on constate que même des endroits reculés on arrive à recruter des médecins dans le cadre d'exercice de groupe qui fonctionne correctement voilà je vous remercie je vais laisser merci merci oui beaucoup de sujets sur la question de la pédiatrie rapidement peut-être pour dire que je le nombre de pédiatres n'est pas en train de diminuer il continue d'augmenter et je pense que la politique gouvernementale c'est plutôt d'aller vers une augmentation puisque suite aux Assises de la pédiatrie il y a bien un besoin qui a été identifié sur la nécessité d'avoir des informations qualitatives on est absolument d'accord c'est on a besoin de cet éclairage qualitatif mais à la fin c'est bien un nombre d'étudiants qu'on fait rentrer donc on doit le faire on fait rentrer un nombre d'étudiants parce qu'on a eu un bon éclairage qualitatif aussi en plus du quantitatif eu je rappelle aussi que on n'est pas dans des décisions totalement centralisé enfin en tout cas l'ondps on est comme le on est un organisme de concertation on concerte en permanence avec les agences régionales de santé on a aussi beaucoup concert là dans le cadre des besoins de formation infirmiers et de soignant avec les régions donc on a concerté conjointement ARS région chacune des régions a été vu et et et cet éclairage a été fondamental pour les orientations qu'on va proposer et puis je voudrais revenir puisque j'aiété interpellé comme doyen et et merci de de cette interpellation sur le lien formation installation bah je l'ai dit tout à l'heure pour les dentistes là où il y avait pas de dentistees et là où il y avait pas de formation donc clairement quand il y a pas de formation il a pas de professionnel c'est normal ce sont des formations assez longues un jeune qui qui qui se forme dans un territoire il commence à sa vie personnelle aussi et donc il va pas déménager facilement derrière donc il faut absolument délocaliser les formations et et pour faire le lien avec les les épreuves classantes national et la répartition des étudiants en en médecine c'est aussi notre mission à l'ondps de répartir les postes en fonction du dialogue qu'on a là aussi avec les ARS les les territoires euh par spécialité et par subdivision alors c'est pas un système absolu puisque derrière il y a toujours la liberté d'installation qui fait que un professionnel il peut être formé à un endroit et ne pas y rester mais malgré tout on voit que ça fonctionne et ça on pourra vous donner des chiffres que globalement voilà ça dépend des territoires aussi hein mais les étudiants qui sont formés dans un territoire ont clairement tendance à rester dans ce même territoire mais ça suffit pas je suis d'accord avec vous parce que s'ils sont formés que dans les CHU ils vont s'installer dans les métropoles et autour des CHU et ils vont pas aller dans les territoires ruraux et ça les doyens ils ont un rôle fondamental là-dedans parce que c'est dans la répartition des stages et alors vous tombez bien ou mal avec moi mais en tout cas dans ma région j'ai voilà développer une politique territoriale pour inciter les étudiants à aller dans les hôpitaux périphériques dans les stage en périphérie compis dans les dans les cabinets en périphérie mais derrière j'ai donné des capacités de formation parce qu'il suffit pas de leur dire allez aller en droit s'ils sont pas formés correctement dans cet endroit-là de toute façon ils vont le fuir derrière ça c'est certain donc c'est totalement inefficace ils sont mal formés et en plus ils y resteront pas donc il faut donner des capacités de formation donc sil faut donner des moyens universitaires à ces territoires c'est pour ça chez moi j'ai créé des postes de professeurs de maîtres de conférence dans les hôpitaux périphériques pour donner ses capacités de for alors c'est c'est un peu lent hein c'est évidemment ça prend du temps parce qu'il faut trouver des leaders locau faut trouver des des gens qui sont motivés euh mais il faut aller jusqu'à cette maille territoriale alors ça dépend des spécialités on va pas mettre des neurochirurgiens n'importe où mais effectivement pour les spécialités fondamentales qu'on a évoqué tout à l'heure pour les soins disons de proximité il faut se donner les moyens et donc donner des des moyens universitaires au territoire et ça on en a besoin puisque si on augmente le terrain le nombre d'étudiants en formation on va pas continuer à bourrer les CHU donc il faut qu'on ait des capacités en dehors des CHU pour cela et c'est vrai que jusqu'alors le raisonnement qui avait été fait c'était qu'on déterminait le nombre d'étudiants en médecine par rapport au nombre de terrain de stage essentiellement dans les CHU c'était comme ça que ça avait été fixé un peu au début donc c'est pas vraiment en regard des besoins de la population c'était plutôt en en regard des capacités de formation aujourd'hui on va va avoir tendance à dire les capacités de formation sont saturées mais je suis pas certain je pense qu'il faut faut juste qu'on se donne les moyens d'aller chercher des des professionnels qui soi motivés pour le faire mais il faut qu'il soit motivé c'est c'est le rôle de chaque professionnel de santé dans chaque territoire de se dire qu'il a une mission de formation parce que on a aussi un certain nombre de professionnels de santé qui sont installés dans des territoires souvent un peu en exercice isolé qui qui attendent que ça tombe du ciel non ça peut pas tomber du ciel il faut que eux ils soient en capacité d'accueillir des étudiants qui leur donnent envie de s'installer dans leur territoire donc tout voyez c'est les leviers sont multiples c'est pas juste de déterminer un nombre de chiffres évidemment qu'il faut agir sur de nombreux leviers pour que tout ça bouge merci Monsieur langl dans votre domaine notamment pour la question qui est posée par rapport à la courbe la courbe qu'est-ce que alors d'abord je voudrais rappeler de par mes fonctions évidemment que beaucoup des études que nous faisons sont quotifié et que mais c'est pas pour ça éidemment que les aspects qualitatifs des choses ne sont pas importante et je suis le premier à le reconnaître simplement vous reconnaîtrez avec moi que disposer des man chiffré est nécessaire n'est pas suffisant mais nécessaire les exercices de projection que je vous dont je vous parle existent depuis de nombreuses années alors qu'est-ce que je peux faire pour vous convaincre je peux vous dire par exemple j'étais pas j'étais pas l'adresse à l'époque mais que l'adresse faisait ces exercices de projection il y a 20 il y a 25 ans et il y a 20 il y a 25 ans l'exercice de projection prévoyit un retournement à la baisse compte tenu de des décisions qui ont été prises à la fin des la fin des années 80 et durant les années 90 c'est de la démographie si j'ose dire bête et méchante si vous regardez la pyramide des âges des médecins aujourd'hui en France aujourd'hui elle ressemble à un espèce de de de toupie si vous voulez donc vous avez des générations âgées des médecins de 65 ans il y en a beaucoup ensuite des générations qui ont entre 30 entre disons 40 et 50 ans il y en a très peu parce que là ils sont tombés dans la période dans lequelle on a restreint très fortement numéros clusus mais si vous regardez les médecins qui ont moins de 40 ans aujourd'hui ils sont plus nombreux et et et c'est de la et c'est de la démographie médicale donc mécaniquement il n'y a aucun doute qu'on est qu'on est parti pendant plusieurs années même sans doute plusieurs décennies si on maintient ne serait-ce que si on maintient le nombre de de médecins formés aujourd'hui au niveau auquel l'ont porté les décisions politiques le nom de médecin va croître en France fortement c'est démographique alors je ne dis pas qu'ils seront aux bons endroits ça ne résout pas ça ne résout pas tous les problèmes mais néanmoins euh c'est une réalité qui me semble incontournable et la seule chose que je puisse vous dire pour vous convaincre c'est que il y a 25 ans l'adresse disait la même chose dans l'autre sens c'est de la démographie c'est vraiment regardez les pyramides regardez les pyramides des âges donc euh voilà ce que je peux dire sur sur ce sur ce point-là sinon je ne peux que confirmer ce qui a été dit au aaravant avec moi l'adresse documente dans la mesure de ces moyens également l'évolution des pratiques médicales je rappelle que l'adresse a un panel de médecins généralistes et on les interroge pas pas uniquement sur des choses quantifiées mais sur leur leur leurs conditions de travail je vous signale d'ailleurs que pas plus tard que la semaine prochaine nous aurons un nouvelle étude sur ce thème-là qui a consisté à inter interroger les médecins généralistes sur leur pratique de de travail et et articulé avec leur faculté de répondre à des demandes de so imprévu ou apprendre des patients qui ne font pas partie de de leur patientê de de en tant que médecin traitant donc donc nous nous faisons également des études de de ce typel euh là encore dans la mesure de nos moyens mais nous en publions régulièrement j'ai j'ai également entendu un point important que l'adresse a éclairé et contribué à éclairer récemment qui est la problématique des infirmières donc l'adresse mène des enquêtes dit école qui permettent de mesurer les entrées et le parcours des des professions paramédicales et donc nous avons documenté et publié récemment des étude qui attesté de ce qui vient d'être dit à savoir que on a effectivement augmenté le nombre de places pour former les infirmières mais on observe concomitamment ces dernières années une augmentation assez sensible des taux d'abandon et donc la question effectivement qui a été soulevée est une question très réelle parce qu'il est à craindre que une partie des efforts en terme de formation qui ont été fait ne conduis pas à augmenter à a du concurrence ce qu'on avait imaginé en terme d'infirmière et les besoins en terme d'infirmière sont également très importants en France voilà merci beaucoup alors il reste SEP intervenants je vous demande vraiment d'être exprêmement concis dans vos interventions et puis je demanderai la même chose à nos différents invités alors je commence par annne pus merci président merci messieurs dames pour votre intervention ma question ou mes questions euh seront spécifiquement outreem d'une manière générale et collectivité territoriale de Saint-Martin de manière particulière alors euh dans vos travaux est-ce que vous avez des mesures spécifiques qui ont été évoquées pour attirer et retenir les professionnels de santé contte tenu de nos particularités géographiques et démographiques et cela en tant que médecin ville ou médecin intervenant en milieu hospitalier et dans le même ordre d'idée euh est-ce que vous avez avez aussi vu comment des mesures peuvent être prises des mesures technologiques telles que la télémédecine pourront être utilisés pour améliorer l'accès aux soins de santé aux Antilles et en particulier pour les patients éloignés des centres médicaux principaux oui merci monsieur le Président donc déjà merci pour cette table ronde qui suscite effectivement pas mal de pas mal de réactions mais c'est normal puisqu'on est dans une situation quand même un peu catastrophique en en matière de de ressources humaines en santé donc moi je je reviendrai effectivement les les outils de pilotage bravo je veux dire il faut des outils de pilotage et effectivement entendre aujourd'hui voilà moi je comprends un peu la frustration des collègues mais en tout cas si on est sur la notion de dire c'est plus un observatoire qui nous faut mais aujourd'hui il faut un pilotage à long terme on peut que s'en féliciter moi la question c'est piloter pour aller où en fait c'est-à-dire que je je reviens un peu sur ce que ma collègue a dit tout à l'heure euh c'est différent par exemple de se dire moi je travaille sur la périnatalité aujourd'hui et par exemple on peut piloter en se disant bah en fait on va réduire les on va regrouper les maternités et on va piloter le nombre de de ressources humaines pour arriver à à réduire les maternités ou alors non on veut pas réduire les maternités on les garde mais on va piloter pour effectivement qu'on ait des maternités qui restent sur les territoires ruraux donc il faut plus de gynéco plus de praticiens et cetera donc et et ça c'est pour tous les sujets pour par exemple la télémédecine et ben non veut on veut beaucoup de télémédecine on veut pas beaucoup de télémédecine et ben ça change la formation il faut des personnels plus adaptés à la télémédecine il faut des ressources humaines de techniciens il faut des infirmières adaptés à ça enfin et y compris les instituts de formation n'auront pas les mêmes besoin de formation si on décide de se jeter dans la télémédecine ou si on décide d'en faire un outil entre guillemets un peu plus confidentiel et mais tout ça ça demande un pilotage politique et vous derrière vous devez faire un pilotage de ressources humaines donc ça c'est quand même globalement ce que je voulais dire après des questions un peu plus précises je pense que l'intelligence artificielle on en a pas parlé pareil demain estce qu'on aura besoin de radiologue comment on intègre l'intelligence artificiel dedans donc ça est-ce que je pense que vous y avez réfléchi mais voilà c'est ma première question on a des territoires très particuliers moi je suis sur un territoire transfrontalier où les ressources humaines c'est un problème considérable est-ce que ça c'est pris en compte dans dans vos dans vos pilotages et puis rapidement pour revenir sur les les prospectives de formation sur les territoires vous l'avez dit il faut aller former pour que les les gens restent sur le territoire quand ils sont médecins en fait ils sont ils vont se marier rester sur le territoire où ils ont été formés donc s'il restent au CHU resteront au CHU moi je suis en anticipation de ça la loi valt a ouvrir la possibilité je fais très j'essaie de faire vite mais il y a eu beaucoup de voilà il y a il y a est-ce que en anticipation sur le le la gestion de l'autocensure en fait sur les territoires ruraux est-ce que ça c'est pris en compte donc il faut travailler bien en amont et aider le aider le le les lycées voir les collèges et j'avais encore une chose à dire mais du coup je peux plus dire mais c'est important je j'y reviendrai désolé désolé chers collègues enilouirou merci monsieur le Président donc beaucoup de questions ont déjà été posées moi je enfin il y a une colère qui s'exprime mais la première colère c'est celle des patients qui renonce aux soins et nous sommes interpellés tous les jours sur cette question on a beaucoup parlé de de formation moi je voulais juste revenir sur la fuite des étudiants et la sociologie finalement des des étudiants est-ce que ce sont des des éléments que sur lesquels vous avez pu travailler puisque on l'a ressenti là les étudiants s'instalent aussi dans les territoires qu'ils connaissent et s'installent aussi là où ils font leur internat ou externat ou internat et on sait que les CHU à part en période de pénurie à Cap part la la plupart des des des internes donc je voulais revenir sur la régulation planification vous en avez par or les médecins ne veulent pas en entendre parler et en période de pénurie ils ont le choix donc comment comment faire je pense qu'il faut qu'on trouve des solutions et dans votre mission de prospective est-ce que ce sont les sujets que vous avez pu travailler pour voir comment est-ce que on peut convaincre les médecins de donner aussi pour l'ensemble des territoires et pour l'ensemble des populations et en particulier celles qui n'ont pas aujourd'hui accès aux soins et sur les modalités d'exercice donc il y a une une meilleure organisation des ressources sur le territoire en terme de géographie mais aussi en terme de de temps on voit bien que se développe la la télémédecine les médecins ne veulent pu travailler en permanence des soins 24h/24 donc ça s'arrête à 19h30 quand on fait des effort donc comment est-ce qu'on peut arriver à trouver des solutions pour que les médecins s'engagent sur les 24 he 24 nécessaires moi dans mon département on a on a aujourd'hui des urgences qui sont régulées sauf qu'on a pas d'alternative donc cuite de la prise en charge des personnes en situation d'urgence dans nos départements et c'est pas que le mien c'est l'ensemble des départements de France merci bien Chantel de scinene merci monsieur le Président en amont je voudrais préciser que je suis élu d'un département leuréloire où la démographie médicale est l'une des plus faibles du territoire et donc la population est confronté tous les jours aux difficultés d'accès aux professionnels de santé c'est un peu plus de 10 % de la population Monsieur le Directeur de l'adresse vous concluez dans votre rapport que les incitations financièrees pour compenser les pénuries de médecins ne sont pas satisfait an du tout et moi je pourrais vous citer des exemples mais mon temps est compté donc je je vais pas les citer c'est pourtant la la politique qui a été mise en place incitation financière quels sont à votre avis les autres leviers ça rejoint la la question de ma collègue Annie lewerou pour favoriser l'installation des professionnels de santé particulièrement des médecins sur l'ensemble des territoires et est-ce que c'est nous nouveau levier doiv venir en complément des incitations financières existantes je vous remercie merci beaucoup Daniel Chassin metiel met ton micro ah oui pardon donc je suis d'accord avec ce qu' a dit corinebert et Monsieur qualifé qualifé je voudrais aussi indiquer et aussi Monsieur le Doyen développer une politique territoriale si vous voulez de stage et aussi rétablir l'internat périphérique où avant on avait des des internes qui faisait des remplacements autour de l'hôpital périphérique et qui souvent ben finalement s'installaiit et et depuis on a quand même beaucoup moins d'interne enin vous Monsieur le Doyen vous faites vous avez ce projet mais c'est pas partout dans les C deuxièmement au niveau des des CPTs donc ça devraitêtre la CPTs dans le cadre d'un bassin de vie et c'est pas du tout dans le cas ça veut dire que c'est pas du tout comme ça que c'est organisé donc les les soins enfin dans les départements que je connais et les soins non programmés ne peuvent pas être valable si c'est pas dans un bassin de vie troisièmement le rôle de l'infirmier je voudrais rappeler que c'est le médecin qui fait diagnostique et qui prescrit donc effectivement ce qui a été voté des prescriptions de nouvellement pour des plai pour les infirmières bon tout à fait euh les toilettes lorsque les infirmières font les toilettes euh on peut les remplacer par des siades mais souvent lorsque les les infirmières font les toilettes elles font aussi autre chose et notamment la distribution de de médicaments euh donc ce qui serait important c'est de bien définir le rôle des IPA est-ce que comme je l'entends un IPA peut travailler avec plusieurs médecin moi personnellement je pense qu'une IPA peut travailler dans une maison de santé avec des médecins à ce moment-là elle pourra sous l'autorité du médecin peut-être renouveler des médicaments notamment à domicile pour les patients de polypathologie et je pense que c'est bien parce qu'elle aura tout de suite la possibilité de de d'avoir par téléphone ou ou par Télé consultation le médecin et et donc elle jouera un rôle très important qui est peut-être à définir mieux merci merci maintenant Marie dechliman merci monsieur le Président alors je voudrais vous emmener après notre collègue Annique pettrus dans les territoires du Pacifique français comme ça on aura fait la boucle avant de revenir en hexagone alors je suis rapporteur d'un projet de loi de ratification d'une ordonnance en matière de santé dans les territoires français du Pacifique qui sera discuté cet après-midi en deème lecture et donc à l'occasion des auditions que j'ai mené j'ai pu constater l'état particulièrement lacunaire de la démographie médicale en notamment à walis et Futuna avec une une une offre particulièrement problématique alors que c'est l'État qui exerce la compétence santé dans ce territoire alors ma question est la suivante avez-vous consacré une partie de vos travaux spécifiquement aux problématiques des territoire d'outr-emère puisque l'insularité l'éloignement rend problématique l'accès aux soins et la démographie F médical et l'attractivité dans ces territoires et puis savoir aussi on a aussi en tête la situation de Mayotte on en parle beaucoup en ce moment et puis la Réunion bien sûr et les Antilles françaises donc savoir si vous avez des éléments par rapport à ça autre point je me permets je rejoins qualifé qualifé sur la question des des infirmiers on sait que les infirmiers effectivement et l'adresse l'a très bien documenté le nombre d'abandons triplé monsieur de l'adresse Monsieur le Directeur entre 2011 et 2021 mais il y a peut-être une solution avec cette possibilité maintenant de d'étudier en les soins infirmiers avec en apprentissage est-ce que vous estimez que ça peut être une solution pour remédier aux difficultés qui se posent par rapport aux ifs et enfin comment accompagner mieux les collectivités local dont les efforts financiers sont importants moi je suis élu d'Île-de-France le premier désert médical français les collectivités locales font ce qu'elles peuvent mais j'observe qu'on a quand même des difficultés avec l'ARS même si nous travaillons bien avec l'ARS avec des petites réglementations tatillon qui nous empêche d'accompagner ce mouvement d'installation dans nos territoires et enfin le salariat par rapport à l'exercice libéral et l'exercice collectif c'est un vrai sujet puis y a aussi la la rémunération des professionnels de santé je vous remercie je m'excuse pour toutes ces questions non non c'était très bien allez Nadia juste une petite réaction très courte à votre dernière intervention monsieur langlar vous avez dit que nous disposons des courbes de démographie médicale et qui il faut les étudier avec attention mais moi je croyais justement que c'était une erreur à ne plus faire parce que si on ne pondère pas ces courbes par les les l'évolution des pratiques on risque de de ne pas voir que tout simplement le nombre de médecins ça n'a plus de sens si les nouveaux médecins travaillent et absolument sans aucun jugement de valeur c'est juste un constat si les nouveaux médecins travaillent deux fois moins que les ce qu'formit y à 20 ou 25 ans on ne verra pas que tout simplement il faut en former deux fois plus et le le simple nombre de démograph médicale justement je pense que c'est un critère qu'il faut abandonner et il faut absolument pondérer ces chiffres et le seul critère maintenant qu'on doit retenir c'est celui du temps médical produit par rapport évidemment comparé au tempant médical nécessaire merci merci et pour terminer Anne Sophie Mar Romanie merci merci Nadia pour cette question que je souhaitais poser alors je vais en poser une autre parce que j'en avais deux en tête moi j'aurais souhaité vous entendre sur les SAS est-ce que vous pensez que nous avons trouvé une nouvelle baguette magique pour les soins non programmés avec les SAS il il est en train de se mettre en place dans la Marne non sans mal je vous l'avoue euh je suis régulièrement interpellé par les médecins et qui s'inquiètent euh de leur voir imposer l'ouverture et l'accès complet à leur à leur agenda avec des rémunérations non non négociées et en fait ces médecins se sentent méprisés sur le territoire je je je je reprends leur mots moi je m'inquiète parce que je me dis que sans médecin involontaire il y a pas de SAS euh si c'est une nouvelle baguette magique je m'interroge sur la façon dont on va pouvoir la mettre en œuvre parce que on est en pleine pénuie effectivement de médecin et si on décourage les volontaires j'aimerais savoir quelle est votre baguette magique est-ce que vous en merci pour toutes ces questions je rappelle hein nous sommes une table ronde sur la démographie médicale je le dis parce que on a élargi on n'est pas sur une table ronde sur l'évolution de la médecine enfin voilà toutes ces questions sont importantes elles ont toutes un enjeu mais on prend organiser d'autres tables rondes pour pouvoir préciser voilà donc je dis ça on on a voilà donc je donne maintenant la parole aux intervenants dans le cas dans la table ronde euh grosso modo il faudrait 3 4 minutes par structure pour essayer de répondre à tout ça c'est un un bon Paris merci merci monsieur le Président donc bon je je vais répondre donc d'abord sur l'intelligence artificielle effectivement on a un peu regardé ce sujet et les gens qui travaillent dans ce domaine considèrent qu'on est un peu comme au moment de l'invention de l'apparition de l'électricité en fait on sait qu'il y a un potentiel pour changer beaucoup de choses mais on sait pas encore bien comment on va l'utiliser et il y a un modèle une un parallèle qui est assez frappant qui dit quand on a commencé à électrifier les usines on a on a d'abord conservé un gros moteur comme on faisait avec le charbon avant de comprendre que là et on faisait pas beaucoup de gains de productivité avant de comprendre que en fait c'est en faisant l'électricité permettait de faire plusieurs petits moteur et c'est comme ça qu'on allit faire des gains de productivité donc c'est on en est un peu à ce stade là au niveau de l'utilisation de l'intelligence artificiel en santé il faut trouver son usage euh l'idée c'est ce qu'on pense c'est l'apport en terme de productivité ça va être d'abord et de manière assez ironique réduire la charge numérique des des précédentes innovations c'est-à-dire aider à remplir les dossiers médicaux aider à faire les contre-rendus médicaux aider à faire toutes toutes C toutes ces tâches qu'ont apporté les les les les précédentes innovations numériques sur la régulation en fait nous on pense que cette solidarité avec les territoires les plus en difficulté ça doit être une obligation collectif de l'ensemble des médecins et que elle peut pas reposer uniquement sur les jeunes générations au moment de l'installation donc il faut mettre en place un un contrat collectif où chaque médecin inscrit son activité dans le cadre de cette mission de service public qui est de fournir à toute la population les services identifié comme prioritaire et donc ça peut s'exercer sous différentes formes ça peut être effectivement une personne qui qui est dans un endroit mieux doté qui va donner de son temps plusieurs fois par mois dans des zones sous-dotées comme le fait Emmanuel tousé par exemple euh ça peut être un médecin qui une fois que ses enfants sont partis ne voit pas d'inconvénient aller passer 3 mois par an à la campagne euh et exercer à ce moment-là dans des déserts médicaux voilà c'est il y a cette obligation de solidarité collective pour l'ensemble des générations et à mettre en place avec les intéressés eux-mêmes et encore une fois après on constate en cas de constat de carence c'est à la puissance publique de reprendre la main et enfin sur les infirmières en pratique avancé elles ont un rôle très important et peuvent effectivement travailler avec plusieurs médecins c'est souhaitable mais on en a que quelques milliers aujourd'hui maximum donc c'est pour ça que on pense que le le gros levier à court terme pour améliorer l'accès aux soins c'est vraiment beaucoup mieux mobiliser le rôle propre des infirmières des IDE voilà je vous remercie merci beaucoup présentousé oui peut-être je pense que le débat qu'on a aujourd'hui illustre bien que la planification la régulation tout ça c'est pas ça peut pas être déconnecté du reste du monde et que c'est bien par un dialogue permanent avec toutes les parties prenantes toutes les problématique du territoire tous les tous les toutes les études qu'on peut mener qu'on va éclairer cette planification sinon elle n'a aucun intérêt et aucun sens donc je ne peux que partager vos éléments de colère je les connais je je sais ce que c'est les problèmes d'acè ACC au soins et donc on doit continuer à travailler ensemble et c'est pour ça que c'est c'est pour ça qu'on appelle de nos vœux un système beaucoup plus coordonné entre les les fournisseurs de données et tout et puis les les les les les l'analyse des besoins du territoire au plus proche et pourevenir sur les outremes peut-être oui bien sûr nous avons des échanges réguliers avec les outremèes avec des spécificités qui sont orial qui sont différentes he d'un territoire à un autre la principale difficulté aujourd'hui sont les capacités de formation et comme je l'ai dit tout à l'heure s'il y a pas de formation c'est compliqué d'avoir des professionnels qui s'installent donc donc ça c'est c'est d'autres leviers qui aussi qui qui relève pas de nous mais on ne peut que contribuer à la réflexion mais mais c'est comment développer les capacités de formation dans ces territoire al évidemment on va pas créer des facultés de médecine une faculté médecine à walis et Futuna mais comment on peut travailler un peu mieux avec la Nouvelle-Calédonie il n'y a pas de faculté de médecine non plus donc c'est là où c'est compliqué euh est-ce qu'il y a quelque chose à développer j'y suis allé en NouvelleCalédonie j'ai bien vu comment ça ça se passait effectivement ils ont des difficultés alors ça veut pas dire qu'ils attirent pas des professionnels il y a beaucoup de professionnels qui viennent de métropole mais ils s'installent pas vraiment ils viennent pour quelques années et puis il repartent donc c'est c'est difficile d'avoir un système organisé donc donc voilà on peut travailler nous de notre côté sur un certain de choses mais c'est des leviers que nous n'avons pas par ailleurs qui sont des leviers politiques et vous l'avez tous dit à un moment c'est quel système veut-on et en fonction du système qu'on veut et ben on fera on déterminera ce qu'il faut faire comme professionnel merci beaucoup monsieur anglarard alors peut-être intervenir sur principalement sur deux points donc donc la question des projections donc vous avez raison parz bien devant le micro parce que vous avez raison les que nous faisons nous comptons des des personnels et nous les rapportons à une disons à une population on va dire normalisé sur l'âge et le sexe pour tenir compte du viissement de la population donc je ne dis pas que les projections sont parfaites et vous avez certainement raison que un élément d'amélioration de ces projections consisterait à essayer de mieux tenir compte de l'évolution du temps médical qu'on mesure lorsqu'on s'intéresse aux projections plus spécifiquement des médecins cela dit même si qualitativement il est sans doute possible d'objectiver que le temps médical c'est un peu réduit au fil des générations n'ayez pas en tête que ce temps médical s'est réduit de moitié c'est c'est c'est pas enfin ça n'est pas ça n'est pas de cet ordre-là et donc tout ça pour vous dire que que j'accepte toutes ces critiques constructives et qui permettent d'améliorer en permanence le modèle de projection mais ne pensez pas qu'on se trompe de à l'ordre de grandeur 1 par exemple quand je vous décris que à horizon 2035 la densité médicale aura réaugmenté elle n'aura pas exposé mais elle aura réaugmenté c'est vrai d'un point de vue général c'est tout à fait autre chose par spécialité et évidemment encore tout à fait autre chose lorsqu'on regarde la réalité géographique c'est pas parce qu'on augmente le nombre de médecins qu'on a résolu le problème des déserts médicaux en France dans certaines partie du territoire ça c'est les les deux les deux problèmes sont sont sont enfin connectés mais mais ils sont 10 joints euh il y a eu aussi une série de questions sur le donc comment est-ce qu'on fait pour convaincre les médecin de s'installer donc je je vous renvoie je pense que certains d'entre vous le connaissent une belle publication de l'adresse pilotée par Dominique polton qui a fait une métaanalyse en fait de papiers non seulement en France mais surtout à l'international des enfin ou certains dans certains cas on a essayé de d'évaluer enfin l'efficacité ou l'efficience de certaines poli pratiqué dans tel ou tel pays et effectivement ce qui a été dit est exact c'est-à-dire que ce que je retiens de cette métanalyse c'est d'une part que les politiques qui consiste à tout passer par des éléments de rémunération supplémentaire c'est-à-dire payer davantage les médecins pour aller s'installer dans un territoire euh les éléments disons scientifiques qu'on peut avoir euh montrent que c'est relativement peu efficace parce qu'en fait il faut payer beaucoup beaucoup pour avoir un peu de médecins qui acceptent d'y aller c'est ce que disent en général ce type d'étude euh deuxème élément qualitatif de cette métaanalyse ça a déjà été dit tout ce qui concerne c'est évidemment un levier à long terme mais tout ce qui concerne le la problématique de la localisation des formations est extrêmement important ça a été dit à nombreuxes reprises par par Emmanuel tousé je signale d'ailleurs au passage que il y aura je pense dans dans les prochaines semaines ou les prochains mois il y a un papier sur ce sujet qui a été fait sur données françaises à l'INC et qui montre ça sur les à la à la à la fin des années 90 début 2000 où quand on a dû augmenter le nombre de places en interne cont du fait qu'on refaisait remonter le le numérus closus en fait la le surcroix de de place en internat n'a pas été mis sur le territoire euh je dirais proportionnellement à ce qu'il était auparavant et donc l'économétrie enfin les les travaux d'économétrie montrent effectivement que là où on a davantage augmenté les places d'internat ben en fait on a observé quelques années après euh une une croissance d'installation de médecin en particulier de un généraliste donc c'est c'est vraiment là de ce point de vue-l le levier est est efficient c'est pas une baguette masique mais ça fait partie des choses qu'il faut regarder tout tout ça est exact et puis après alors après vous avez toute une série de mesures qui je dirais sont sont dans la la problématique contrainte donc vous avez enfin donc c'est qui su qui donne sujet à beaucoup de enfin de positions euh euh varié sur le sujet mais je rappelle que par exemple dans le sur du point de vue des de l'installation des infir mière il y a certaines mesures qui ont été mises en place et il y a un papier DEES qui montre que dans une certaine mesure mais dans une certaine mesure seulement ce type de mesure a pu améliorer les choses dans certains endroits du territoire donc vous avez ça et puis et puis vous avez quelques chose qui est peut-être plus difficile mais mais qui a trait à la question de la qualité de vie au travail de des médecins et donc ça renvoie et à la qualité de vie tout court du territoire capable d'offrir donc là évidemment c'est ce sont typiquement des des des politiques locales et en fonction de des territoires qui qui doivent être mise en place voilà ce que je je comptais dire merci beaucoup merci en tous les cas mesdames messieurs pour vos interventions vous avez vu que il y a un vrai débat il est nourri motivé il y a à la fois de la colère de l'espoir voilà donc l'idée c'est qu'on partise collectivement à une amélioration de la situation en tout cas un grand merci pour votre présence merci beaucoup coup voilà donc on on continue on va juste changer le les places très bien nous allons continuer nos travaux si vous voulez bien vous vous asseoir alors j'ai changé la disposition j'ai trouvé que c'était plus facile