Audition de M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l'Assurance maladie

mes chers collègues bonjour nous poursuivons donc les les auditions engagées sur la la mission d'information consacrée à la problématique des complémentairire santé et et pouvoir d'achat en audition aujourd'hui Monsieur Thomas fatum directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie accompagné de Veronica leevendov qui est directrice adjointe avant toute chose je vous que notre mission qui est composée de 23 sénateurs représentant tous les groupes politiques du Sénat été constitué à l'initiative du groupe rassemblement des démocrates progressistes et indépendants auquel appartient notre rapporteur mon voisin Xavier ycovelli et que nos travaux ass sorti de de recommandation naturellement devrait être rendu publique à l'été 2024 issue de toutes nos auditions et du travail avec les membres de la mission donc on a évidemment choisi de de d'inscrire nos travaux sur sur les complémentaires santé dans une perspective qui certes part du pouvoir d'achat et de la question du du tarif de de l'assurance complémentaire pour C occasion en effet de faire le point non seulement de sur la question bien souvent abordé de la question des des frais de gestion des organismes complémentaires mais nous on souhaite interroger la répartition entre amo et AMC sur le le degré de de redistribution et de mutualisation en fonction des revenus de l'âge du du lieu de de résidence et cela dans le dans le double contextte du vieillissement de la population et évidemment du développement des des techniques des techniques médicales je rappelle cette audition donnera lieu un compte-rendu écrit qui sera annexé à notre rapport et que son enregistrement vidéo sera qui est disponible en direct bien sûr sera disponible également en différé sur le site du Sénat je vais sans tarder passer la parole à Monsieur le Rapporteur Xavier yacovelli pour de pour de premières questions en complément évidemment du questionnaire écrit que vous avez que vous avez monsie je vous merci merci madame la présidente madame Monsieur le Directeur Général merci de de nous accorder du temps pour cette pour cette réunion pliniiaère cette audition effectivement sur la mission d'information concernant les les complémentaires santé et l'impact sur le pouvoir d'achat des Français euh je salue également la présence de nos collègues sénateurs membres de cette euh de cette mission d'information initialement cette mission a été centrée sur le pouvoir d'achat surtout des retraités on a voulu ensuite l'élargir à l'ensemble des Français mais on se rend compte au fur et à mesure des auditions que c'est vraiment la cible qui est le plus touché par ces augmentations de de complémentaire santé alors moi plusieurs questions mais après on on abordera bien sûr avec nos collègues un certain nombre d'autres questions mais peut-être les les premières sur le regard que vous portez sur la hausse des tarifs des des complémentaires santé euh ces derniers mois et dernières années et celles qui sont également euh annoncées pour euh pour 2000 2024 est-ce que sur la généralisation de la couverture complémentaire santé collective pour les salariés le 100 % santé est-ce que vraiment vous estimez que ça a un impact euh sur sur cette hausse de tarif concernant euh madame la Présidente en a parlé mais le périmètre des amo et AMC euh notre système de prise en charge des dépenses de santé pour les assurer fondé sur une répartition entre l'assurance maladie obligatoire et complémentaire vous semble-t-il efficient et est-ce que ça c'est vraiment un sujet qu'on qu'on retrouve à chaque audition et notamment ce des US usagers pardon c'est la lisibilité des contrat et C notre capacité à avoir une compréhension pour pour les assurer euh on a aussi auditionné plusieurs fois les les professionnels de santé plusieurs branches de de professionnels de santé et il il rencontre une une difficulté importante sur la charge de travail administratif qui est exigé deux entre effectivement la complémentaire obligatoire la complémentairefin par exemple laamo et laamc pardon et donc ça ça engage une des des frais importants soit en terme de secrétariat soit en terme de temps pour eux et donc comment est-ce que vous voyez les choses notamment sur la gestion du tir payant certains mêmes professionnels renonce à l'application du tir payant par faute de temps et et de complexité administrative ce qui est quand même embêtant pour l'assurer donc qu'en pensez-vous est-ce que la CNAM pourraitelle est-ce qu'elle pourrait mettre àelle pourrait être mise à contribution pardon pour alléger cette cette charge dans la même veine on nous parle souvent d'un payeur unique une demande des professionnels je suppose que vous avez eu régulièrement ces ces demandes mais c'est vrai qu'en terme de simplification et de rapidité parce qu' autant l'assurance maladie est plutôt rapide pour régler les professionnels autant les complémentaires santé un peu moins et il y a parfois même des rejets réguliers de la part des complémentaires donc est-ce l'idée même du payeur unique est-ce que vous l'avez déjà étudié est-ce que vous pouvez nous donner votre votre point de vue dessus et puis je vous propose que pour la première salve de questions on s'en arrête là et on verra après merci merci beaucoup madame la présidente monsieur le rapporteur mesdames et Messieurs les sénatrices et sénateurs beaucoup déjà de de questions évidemment importantequ je vais essayer de répondre euh peut-être pas commencer directement par le suet de la hausse des tarifs mais juste faire un petit détour par une première question un peu fondamentale sur la répartition des rôles euh entre l'assurance mal obligatoire les complémentairire en tout cas sur le partage du financement euh je pas je pense pas être le premier à vous à partager C cette diagnostique qui est que c'est c'est avant tout l'histoire qui a abouti à cette répartition des des financement qui est assez d'ailleurs spécifique à notre pays puisque d'avoir des mêmes soins couverts de façon partagée pour un certain nombre d'entre eux entre un champ obligatoire public et des opérateurs complémentaires c'est quelque chose d'assez spécifique au système français qui s'est progressivement d'ailleurs on va dire complexifié avec des taux de remboursement avec des taux de remboursement différents est-ce que ce système est est efficace est-ce que si on avait à le redessiner from scratch si vous me permettez l'expression on le on le dessinerait comme ça sans doute pas euh je pense utile de partager quelques éléments d'une part bien se redire que c'est l'assurance méadie obligatoire qui porte le risque lourd contrairement à ce que parfois on peut entendre qui est si j'ai quelque chose de grave c'est bien parce que ma complémentaire santé me protègera je reviendrai sur le fait que cette couverture complémentaire est évident vent une des composantes de la couverture de des assurés est un élément important mais la réalité c'est que dans cette répartition deement c'est bien l'assurance maladie qui porte le risque lourd qui porte au travers du système des afffections de longue durée au travers des des médicaments pris en charge à 100 % au travers du système qui fait qu'à l'hôpital dès que vous avez un acte lourd il est pris en charge à 100 % et donc voilà cette répartition elle doit bien s'encrer sur une logique je pense qui est très pertinente qui est sur un système financé de façon je crois plus plus plus plus enfin qui ne dépend pas de votre âge notamment ou de votre risque sur l'assurance obligatoire c'est pertinent que ce système de de de de répartition de financement et bien il permettent à l'Assurance Maladie publique de jouer à ce rôle sur les sur les risques lourds ça c'est le premier point le deuxème point partager avec vous que sur les années récentes euh je pense que l'articulation cohérente du partage des financements c'est fait notamment au travers du 100 % santé qui est pour pour moi pour l'assurance mie obligatoire une réforme dans lequel on a su euh à la fois d'ailleurs financeur complémentaires financeurs public et professionnel de santé trouver les vois et moyens de construire un système dans lequel on garantissait un accès aux soins renforcé à des tarifs maîtrisés donnant la visibilité on pour y revenir ça ça a pu coûter plus cher que que prévu victime un peu peut-être de son succès mais cette articulation là qu'on cherchait depuis je crois de longues années elle s'est trouvé euh dans le 100 % santé et si on arrive à trouver d'autres terrains d'application de cette cette logique là par forcément faire du copier-coller je pense que c'est c'est tout à fait pertinent euh après je rappelle également que contrairement là aussi pardon à ce qu'on peut entendre parfois cette répartition des financements elle se traduit depuis 10 ans par une augmentation du niveau de couverture de l'assurance maladie obligatoire par une diminution du niveau de couverture des organismes complémentaires du fait du vieillissement de la population du poids des maladies chroniques du poid l'innovation qui fait que sur les 10 dernières années l'assurance maladie a augmenté son niveau de couverture de près de TR points sur la consommation de soins là où encore une fois c'est pas que les complémentaires se sont retirés mais quand on a 300 à 400000 Al par par an quand on a un taux de remboursement du médicament qui augmente chaque année parce que les médicaments à 100 % prennent de plus en plus de poids et qu'ils sont de plus en plus chers et bien cette répartition du financement elle se traduit par une augmentation du poids de du financeur public qui me fait le lien avec votre première question c'est que je pense qu'il est intéressant de reposer le fait que l'augmentation des tarifs des complémentes de santé il est d'abord lié à l'augmentation des dépenses de santé et pas à des transferts du système public puisqueau contraire le système public il voit sa part augmenter et que y compris sur la période récente on se redit que le transfert de la baisse de 10 points du taux de remboursement du du du du soins dantaires représente 500 millions d'euros par rapport à un chiffre d'affaires des complémentaires de plus de 30 milliards d'euros donc représente moins de 2 % de de et encore sur ça c'est fait sur 2 années et donc est loin loin loin d'expliquer la réalité de l'augmentation des tarifs sur cette augmentation des tarifs sur 2024 j'ai eu l'occasion de le dire mais je je c'est des travaux que nous avons mené avec la Direction de la Sécurité sociale et je crois que vous auditionnez après le directeur de la sécuré sociale donc c'est les travaux que nous avons partagé mais largement à leur initiative nous avons partagé que techniquement nous ne retrouvons pas euh euh un niveau d'augmentation tarifaire on nous retrouvons un nouveau niveau d'augmentation tarifaire en tout cas inférieur à ce qui à ce que nous observons puisque plutôt sur un ordre de grandeur de 5 à 7 % si on regarde ce qui se passe en terme de dynamique de dépense et de l'influence des différents facteurs et pas 8 10 12 comme on a pu voir en euh 2000 en 2024 tout en rappelant que euh voilà c'est un comment dirais-je un diagnostic technique macro qui évidemment doit doit être regardé euh de façon beaucoup plus fine et c'est cela reste de la responsabilité euh des complémentaire santé qui sont par ailleurs soumis à des règles prudentielles que que vous connaissez euh vous m'interrogez sur la sur la les sujets de lisibilité des contrats sans vouloir voter en touche je je je on a on a pu soutenir et accompagner des des des mouvements ou des travaux qui ont été menés par les complémentaires santé pour essayer d'améliorer la lisibilité de leur contrat on a on a le le bonheur même si le système peut-être complexe de de de de notre côté de de de ne pas avoir cette cette diversité là donc il appartient au complémentaire santé d'assurer cette lisibilité de ce point de vue-là mais peut-être qu'on aura l'occasion d'en discuter je je pense que le les points de repère qu sont les contrats les contrats solidaires plutôt les contrats respons offre une visibilité euh je pense de de de référence qui est qui est intéressante mais nous soutenons tout ce qui peut être tout ce qui peut être fait pour améliorer la lisibilité de ces contrats mais encore une fois ça n'est pas de de de notre responsabilité nous sommes nous très engagés hein sur sur la la promotion mais c'est pas exactement votre question sur la complémentaire santé solidaire sur son explication sur sa promotion sur sa gestion également puisque nous sommes de loin aujourd'hui le le gestionnaire principal de C complémentaire santé et donc nous accompagnons les assurés sur l'explication de du droit à cette à cette couverture à cette couverture gratuite ou avec participation euh s'agissant euh s'agissant du tiers payant euh comment dire euh euh d'abord il faut regarder la situation profession par profession elle est elle est elle est différente euh euh aujourd'hui notamment dans le secteur de la pharmacie il faut un payant amo AMC dans lequel chacun gère ses flux fonctionne de de longue date et de manière très très très très positive c'est plus compliqué avec d'autres avec d'autres professions comme vous le savez je pense les organismes complémentaires se sont organisés au sein de l'interamc pour proposer des systèmes de plateformes de de vérification des droits qui qui qui qui permet en théorie un tiers payant Amou AMC relativement facile dès lors que les éditeurs de L logiciel déploie ses solutions euh ce déploiement est en tout cas objectivement en cours mais relativement lent mais encore une fois ça relève de la responsabilité des éditeurs qui regardent si d'ailleurs est-ce que oui ou non leurs clients sont sont demandeurs euh techniquement techniquement euh nous serions nous sommes en théorie en situation de gérer euh euh un système de de payeur unique comme vous dites qu'on appelle de notre côté le terer payant coordonné dans lequel c'est l'assurance maladie qui fait le et après je vais arrêter avec les anglicismes qui fait le Front Office et et qui se retourne ensuite vers les vers les vers les complémentaires euh je partage avec vous sauf si j'ai raté un épisode ou sauf si les représentants des complémentaires vous ont dit le contraire que ils sont peu nos amis complémentaires ne souhaitent pas ce type de dispositif parce que de fait ça ça les prive évidemment d'E une relation euh c'est pour ça que j'avais précisé que c'était à la demande des professionnels de santé oui oui oui c'est pour ça que vous l'avez bien dit donc les professionnels clairement je vous rejoins les professionnels ça leur simplifie la vie puisceque eux ils ont un payeur qui les paye et puis après c'est lui qui gère la complexité des droits entre la MO et la MC euh bon donc les les les les professionnels sont demandeurs les complémentaires nettement moins et un tel schéma les prive d'une d'une visibilité vis-à-vis des professionnels puisqueen fait ils disparaissent puis que c'est c'est nous qui qui sommes l'unique l'unique interlocuteur des professionnels ça ça ça exigerait de notre côté une quand même une gestion très lourde euh de de toutes les données des complémentaires santé pour aller vérifier les droits et gérer derrière en Boffice cette complexité là et donc si on allait vers ce schémal ce serait un schéma qui devrait voilà soit être voilà décider de façon unilatérale nous coûter par ailleurs un peu d'argent mais c'est pas grave on y reviendra c'est pas grave en tout cas on a fait des efforts et surtout difficile à construire de façon non partenariale avec les avec les organismes complémentaires parce qu'au bout d'un moment il faut bien récupérer de la donnée chez eux donc je je je voulez nous on n pas pour pour être clair on n' jamais été demandeur le le le partenariat se ferait de toute façon s'ils ont pas le choix ils sont ils serait obligé de vous donner un certain nombre de données veent payeri si le Parlement le décide on imagine bien qu'il se mettrait dans cette perspective là après je je je nous nous ne sommes pas demandeurs euh nous sommes pas demandeurs parce que c'est c'est quand même une charge de gestion très lourde un risque en trésorerie non négligeable que nous devrions porter puisque le moment où on paye le professionnel quelle est la rité des droits de la complémentaire alors sur les contrats responsables c'est facile mais dès lors que vous allez avoir des systèmes dans lequels vous allez faire ça sur les déplassement d'honurir au N ça devient honnêtement très très très très complexe donc c'est un chantier lourd un chantier complexe un chantier imagine pas complètement consensuel avec les complémentaires santé mais vous l'avez dit si si le Parlement le pouvoir règlementaire le décider bien sûr qu'on le mettrait en œuvre et de fait des solutions existent qui sont hnêtement technologiquement pas hors de portée dans lequel et qui sont développés aujourd'hui par des éditeurs qui font qu'il y a un tiers payant Amou AMC dans lequel nous ne n faisons pas le le payeur unique et dans lequel les flux sont éclatés et ça existe donc ça n'est pas impossible mais voilà aujourd'hui les éditeurs de logiciel déploient assez peu ces produits les professionnels de santé les utilisent pour le moment assez peu nous on essaie notamment notre priorité dans les prochains mois c'est de travailler avec les chirurgiens d'tist libéraux puisque dans le cadre de la mise en œuvre de du de la convention dentaire nous voulons approfondir ces ces dispositifs là mais voilà tout ça est tout ça est encore assez assez assez lent je rappelle par ailleurs que les professionnels de santé peuvent très facilement faire le tir payant sur la part obligatoire qui le font d'ailleurs massivement quand la personne est en et que ça ça permet aussi de limiter la la laavance de frais par le par l'assurée puisqu'il a plus que la part complémentaire à avancer et donc ça peut être aussi en terme de pouvoir d'achat et de d'avance de de de de trésorie je dirais une solution qui qui est à la main des professionnels et qui se pratique d' en c'est pas du tout sur la part obligatoire qui pose problème c'est vraiment sur la part complémentaire et donc oui mais je dire c'est le tier payant complémentaire qui c'est pas forcément tout ou rien c'est-à-dire que voilà si si vous devez avancer disait il fais il faisait effectivement la partie obligatoire il la faisait mais pas trop complémentaire je je enfin je crois avoir essayé de répondre à principales questions pardon si j'en ai oublié je y revenir tout à fait mais euh comme vousouz souligné le la sécurité sociale prend en charge le le risque plus lourd et optiquement et en moyenne et cetera ça fait un un reste à charge par assurer par an qui est euh sommes toutes modestes par rapport à la dépense de santé euh ceci étant dit euh quand on regarde plus finement et on l'a fait avec notamment avec avec l'adresse les restes à charge les restes à charge pour certains types de pathologies certaines situations peuvent être importants premièrement deuxièmement quand on regarde les les données par âge le taux d'effort c'estàd la contribution complémentaire plus le reste à charge contenu de la dégradation de l'état de santé qui est quand même en moyenne assez qui connaît une évolution assez linéaire avec avec l'âge donc ce taux d'effort il peut être très important donc on a un système qui bien que en général en moyenne protégeons bien les assurés face à la dépense de santé euh selon l'âge le lieu de résidence et cetera devient assez lourd à supporter pour pour les intéressés je voulais connaître votre appréciation sur sur les décrets post loi et 20 donc enfin les premiers et puis et puis 2017 et leur applicabilité et savoir si au sein du régime général vous avez travaillé alors c'est pas votre mission première vous gérez un système de d'Assurance Maladie Obligatoire vous avez travaillé à sur des des pistes de mutualisation qui serait de nature à à à limiter à limiter le le taux d'effort le taux d'effort des assurés en fonction de en fonction de l'âge pas seulement d'ailleurs enfin plus généralement tous ceux qui sont qui sont aujourd'hui euh contraint d'avoir un une une assurance individuelle je pense au travailleur indépendant par exemple [Musique] h je partage le diagnostic et parce qu'il est il est d'ailleurs je crois très très objectivé vous l'avez dit par l'adresse sur le fait qu' malgré la la la la la protection importante le niveau de couverture important que permet le système notamment des AL on peut avoir des des niveaux de rest à charge notamment pour les personnes y compris en al qui qui qui qui qui rest é euh notamment parce qu'il peut y avoir des déplassements d'honoraire évidemment ou d'autres types de soin même si le 100 % santé de ce point de vue là nous a permis des efforts après je je je me permets pardon de de de de réenfoncer une porte ouverte mais de de redire un peut-être qui serait intéressant mais mais on l'a pas fait dans la période très récente de de faire un peu de benchmark parce que pour pour pour vérifier y compris sur cette catégories là ce qui se passe dans d'autres pay et puis compris de se redire que ser sa charge serait incomensurément plus élevée sans quand même la protection majeur que fournit le système des l donc ça ça a l'air évident de le dire mais on compare un système on dit mais finalement c'est pas très c'est pas ce que vous avez dit he mais c'est pas très efficace parce qu'il y a beaucoup de rest à charge dis oui d'accord mais la la la on oublie que la part couverte quand même elle est très très significative et la concentration des dépenses en fonction de l'âge et de la l elle se voit quand même très précisément de notre côté donc je je c'est vrai faut juste voir quel est le contrefactuel dans d'autres pays où si ça n'existait pas pas donc je je c'est le c'est le premier point après euh même si vous l'avez dit aussi c'est moyennement dans notre champ d'intervention directe mais évidemment ces problématiques là nous intéressent en terme d'accès aux soins d'accès aux droits et puis surtout de évidemment de protection des assurés je je j'ai le sentiment que le double mouvement alors déjà qu'il a déjà un peu d'ancieneté mais au moin le premier de de de de de l'accord nationale interprofessionnel des couverture en entreprise et puis celui plus récent qui est en en train de se déployer qui va se déployer dans la fonction publique euh je pense que on va devoir mieux mesurer les conséquences de ce que ça veut dire en terme quand même une forme de démutualisation entre collectif et individuel et en terme de public concerné notamment notamment les retraités ça je pense que c'est c'est un sujet c'est un sujet bien réel euh mon appréciation mais qui qui qui qui qui est un peu est un peu ancienne parce que c'est des sujets un peu éloignés de de sujets dans le champ de responsabilité de laacnam c'est que jusque-l on n pas complètement trouvé au travers des dispositions de la loi EV1 de l'application y compris de ces évolutions que vous mentionnez on n' pas complètement trouver le système qui garantit un renforcement de la mutualisation et donc un niveau de couverture de sortie dans la durée lisible exposant des restes à charge supportable pour les pour les pour les retraites qui viennent de sortir et que euh je ne suis pas complètement au clair sur ce qui va se passer du côté du côté fonction publique donc je pense que c'est des sujets qui sur lequels on aurait intérêt à approfondir la la à la fois l'analyse et les leviers mais qui sont quand même compris hein sur les qu'est-ce que ça veut dire sur le sur les décrets loi1 en terme de voilà de nature des contrats de limitation des tarifs possibles de champ des garanties euh euh voilà c'est c'est c'est éminemment complexe mais sans vouloir envoyer la balle je ne doute pas que le directeur de la sécurité sociale aura aura un avis éclairé sur le sujet euh et je termine quand même en disant que pour pour nous la sance m'ad dit le principal levier ça reste quand même la C2S donc est-ce que dans le dans le dans le dans le paramétrage de la C2S euh on doit continuer à à évoluer en fonction d'une analyse plus fine des des des restes à charge et de se dire que les baremes les niveaux d'aide et cetera ils doivent évoluer euh en regardant plus finement ce qui se passe du côté du retraité je du retraité je je pense que c'est quelque chose qu'il faut approfondir après c'est ça c'est aussi des choix qui peuvent avoir des conséquences financières parce qu' évidemment si on fait bouger ces curseurs là mais je pense que dans les dans les années à venir voilà c'est c'est conséquence de la niit de ce qui se passe côté fonctions publiqu et est-ce qu' soit on fait bouger ces textes là soit on fait aussi évoluer la C2S voilà je vois pas beaucoup beaucoup d'autres réponses en tout cas relativement court terme merci beaucoup je propose le rapporteur encore quelques questions ensuite je vous passe la parole pour interroger oui alors juste justement sur la C2S l'adresse nous avait montré je n'ai plus les chiffres en tête mais sur le non recours à la C2S et comment est-ce qu'on peut remédier à ça est-ce que vous avez des pistes d'amélioration pour justement faire en sorte que que ces contr contrat puisse être proposé à tous ceux qui qui en ont le droit donc ça c'est ma première question euh j'avais une question sur alors c'est pas directement lié à à la à à la Moo pardon plutôt aux AMC c'est sur les dérives aussi sur la question de l'optique on s'est rendu compte aussi que euh parfois on on sait combien on a de droit de remboursement par exemple pour des lunettes par an et du coup les opticiens vont au maximum de ce qu'on peut faire alors que c'est pas réellement ce qu'on aurait dû avoir et donc peut-être que c'est pas directement lié à la MO mais est-ce que vous avez des pistes justement d'amélioration euh peut-être qu'il nous permettrait de ne pas augmenter les AMC les cotisations des des assurés euh vous parliez tout à l'heure de coût de la santé que le coût de la santé avait augmenté et que c'était certainement euh en que le le la santé avait augmenté dans son ensemble et notamment la prise en charge des de la MO mais est-ce qu'il y a pas aussi un problème c'est que le coût de la santé a augmenté en France mais la prise en charge entre AMC am a aussi augmenté et donc du coup le Français ne se rend pas compte du coût réel de la santé est-ce qu'il y a pas une pédagogie à faire sur l'affichage des prix on en parlait la dernière fois euh avant on avait des effectivement des vignettes à coller et on connaissait exactement le prix euh d'une boîte de médicaments aujourd'hui en fait on n plus euh cette vision on ne sait plus combien coûte un acte de santé on ne sait plus combien coûte une boîte de médicaments euh et donc sans remettre en cause la prise en charge qui est importante et qui doit rester importante euh de la MO et de la MC euh est-ce que on ne pourrait pas avoir une pédagogie aussi et une visibilité une visibilité sur le coût de la prise en charge de de de la santé par les pouvoirs publics ou par les complémentaires et une ma dernière question et je laisse la parole ensuite à mes collègues mais c'est plutôt question un peu provoque qu'est-ce que vous pensez d'une AMC publ et que pensez-vous d'une proposition de grande sc de belles questions pour finir si vous me permettez oui oui ça je comment diraisje sur la C2S d'abord je le je le disais nous sommes engagés dans toute une série d'opérations de d'information et de communication vis-à-vis des bénéficiaires de de de la CS des bénéficiaires potentiels en lien avec les autres branches des opérations d'aller vert de communication formation de euh voilà de de de euh pour pouvoir augmenter le le le taux de recours euh par ailleurs nous mettons en œuvre aussi bien sûr les dispositions des des lois de financement successives de ces dernières années qui ont progressé dans tout toute la logique de d'automaticité des des du bénéfice de la C2S vous le savez maintenant pour les ministères du RSA sauf sil sont il s oppos on ouvre automatiquement le droit à la C2S des choses assez proches pour la SPA et d'autres minimas sociaux dans dans dans ce domaine-là donc cette logique là elle elle elleelle elle produit des résultats avec l'augmentation du nombre de bénéficiaires à la C2S à la C2S gratuite euh il faut faire attention mais là aussi je crois que c'est plus nos amis de la DSS qui vous diront des choses très précises là-dessus quand on regarde les taux de recours à la C2S payante mais aussi gratuite il faut faire attention de voir qu'il y a aussi des gens qui sont récupérés par le biais des complémentaires santé parce que par leur entreprise donc il y a une part non négligeable de gens qui qui pourraient avoir un recours à la C qui sont pris en charge du côté de leur entreprise et par ailleurs bon des aujourd'hui on a un taux de recours à peu près d'un/3 sur les C de payantes d'près nos estimations malheureusement ou en tout cas c'est parfois difficile de convaincre de la nécessité d'aller supporter un peu de reste à charge puisque par définition en tout cas dans la dans la couverture complémentaire parce qu'elle est elle est elle est elle est subventionnée mais elle n pas totalement gratuite et des arbitrages qui qui peuvent être fait par les assuré qu'il considère que quand voilà il ne souhait pas sortir cette cette voilà on n pas ce que je veux dire c'est qu'on n'est pas dans un non recours au droit classique c'esto vous avez fait des enquêtes là-dessus parce que effectivement forcément on se dit euh il y en a qui répugne pour euh des probablement des bonnes raisons à à financer le delta euh d'autres qui sont récupérés et cetera donc c'est pas un reste à charge un un non recours classique mais on a est-ce qu'on a essayé de faire des enquêtes sur les populations concernées alors même si c'est des populations difficiles à cerner compte tenu de ouis je les ai plus en tête honnêtement faudra qu'on regarde en tout cas souvenir c'était vraiment c'était surtout voilà le sujet de trésorerie immédia qui est dire ok vous m'aidez c'est bien au lieu lieu que ça me coûte 50 60 70 € par mois ça va me coûter 20 30 40 mais en fait je je ne souhaite je ne peux pas ou je considère ou je ne veux pas sortir cette somme d'argent parce que voilà je pai mes soins par ailleurs et cetera donc je regarderai si on a si on a des des enquêtes plus qui étaillent ça plus précisément c'est c'est possible puisquon on travaille notamment avec les associations de lutte contre la précarité sur ces sur ces sujetsl h euh sur le sur l'optique [Musique] alors responsabilisation des assurés et des professionnels siouii ce que nous avons fait hein c'est que nous nous avons fait un certain nombre de contrôles pour la première fois en 2023 nous sommes allés contrôler des magasins d'optique pour vérifier que c des charges du 100% santé était bien respecté c'est-à-dire que en effet malheureusement un certain nombre d'opticiens étaient plutôt sur la démarche je regarde votre complémentaire je regarde à quel niveau et puis on va on va pouvoir pousser au max et vous aurez un bel appareil des belles montures et des beaux vers et pas et pas complètement sur benah il y a une offre à 100 % santé qui qui voilà donc on a fait des contrôles je suis pas venu avec les directement mais on pourra on a vu on est allé contrôler plusieurs centaines de magasins d'optique on a malheureusement dû faire un certain nombre de pénalités parce que malheureusement il y a une minorité d'opticien mais qui ne présentait pas les les appareils 100% santé en en vitrine qui ne proposaient pas des devis et cetera donc on a fait cette opération là qui est ce que nous nous pouvons faire de et et nous avons rappelé largement à l'ensemble des opticiens à leurs représentants mais à chacun des opticiens le fait queils avaient un cahier de charge à respecter et que et que voilà c'est c'est la la la la quelque part ce que ce que la loi d'ailleurs textes leur demandé de faire c'était c'était d'abord de proposer les 100 % santé et puis et puis après éventuellement évidemment de laisser le choix aux aux intéressés mais nous sommes toujours en effet dans cette ambigué qui est euh entre le 100 % santé et euh le zéro reste à charge que propose un certain nombre de de de de de contrats complémentaires et donc de réseau d'optique et et que laassuret lui quelque part peut-être il a en tête le le le zéro reste à charge mais mais je vous rejoins sur le fait que si durablement on veut réguler ou modérer l'évolution des dépenses euh de de de de de de d'optique euh le le le il faut essayer de passer par euh une logique qui n'est pas euh le zéro reste à charge mais qui est plutôt des des des montures et des équipements de qualité je le redis c'est pas les montures euh entre guillemets à la CQ en fer et cetera c'est des choses de qualité et bon on est quand même à 20 % aujourd'hui à 20 % du marché 20 % des ventes qui qui comportent au moins soit la monture soit le soit les vers un équipement 100 % santé donc on a finalement même si ça marche moins bien que sur le dentaire et sur le leprthèse on a quand même je pense progressé mais je ce ça nous on n pas beaucoup d'autres leviers sur le coût réel de la santé sujet sujet évidemment important et délicat d'abord je je je me permets de de relever monsieur sénateur que aujourd'hui les pharmaciens continuent à faire que sur le dos de l'ordonnance ils ont ils le font ils ont l'obligation de de de porter le coût du médicament et C vous dire que les assurés le regardent régulièrement en sortant de la pharmacie c'est sans doute pas toujours le cas mais en tout cas cette fameuse facturette qui date de du milieu des années 2000 de mémoire elle existe toujours nous nous faisons des effort et nous allons encore en faire pour pouvoir mieux informer les patients sur sur la réalité des remboursement parce qu'aujourd'hui tout est dématérialisé via le compteamiliie et c'est plébiscité par les assururs puis qu' y a 40 43 millions de person qui on un compte amie 2 millions de personnes qui se connectent tous les jours 2 millions qui se connectent tous les jours donc c'est évidemment massif et donc nous voulons notamment le le leur notifier plus directement l'existence de remboursement leur faire prendre conscience pardon si sil se connectent autant sur Amélie c'est aussi parce qu'il reçoivent plus de décomte de remboursementou exctementon pour et donc je pense que c'était la question de ça voilà est-ce que par mail enfin je sais pas les complémentaires le font des complémentaires le font peut-être des envoie systématique de mail avec le le décompte le rboursement mais il me semble que vous le faites plus non mais justement nous allons le refaire puisque normalement d'ici la fin de l'année nous allons réengager en procédure alors pour les coup par mail he ou sur une fréquence qui reste encore déterminé sans doute tous les 10 jours tous les 15 jours nous notifierons un mail aux assureb en leur disant vous avez un nouveau remboursement sur votre compte améliie allez le consulter je vous cache pas que ça répond aussi à des problématiques de lutte contre la fraude parce que quand on est confronté à des actes fictifs l'assuré qu' va pas forcément regarder entière payant bah tiens il a un truc qui s'est passé il est pas au courant donc ça participe aussi de ça mais ça ça ça rejoint la nécessité peut-être de mieux faire comprendre aux assurés toucher du Doig qui ont des remboursements régulers ça et ça représente des montant con même s'il faut pas aller se connecter ça serait encore plus simple parce que s'il faut après aller se connecter sur le compte amée pour c'est tout simple madame la Présidente vous allez sur sur le compte Amélie en il est magnifique ce compte mais dans le mail enfin j'imagine que de façon automatique on peut cracher dans le mail la liste des rembourses après c'est ENF bon après on va rentrer dans les suet de sécurité de d'être sûr que de de qui reçoit le mail et ceteraon bon mais on aime bien la sécurité du compte améli non après je me permets monsieur juste de se dire une évidence he c'est [Musique] que vraiment une évidence ce sont les patients malad qui qui consomment des soins et qui du coup évidemment entraînent des dépenses importantes et pourquoi je vous dis ça c'est que là aussi il y a une quinzaine d'années l'assurance maladie avait testé des des des des récapitulatifs annuels de coût adressés aux assuré et que ça ça a un sens hein mais quand vous envoyez un malade du cancer quand vous aviez un hémophile quand vous envoyez voilà c'est pas le sens de votre propos un mais juste pour pour toucher du doigt le fait qu'on est confronté à ça qu'on va envoyer en disant monsieur madame vous avez coûté 5000 10000 20000 50000 100000 500000 € parce que par ailleurs vous êtes gravement malade faut faut juste mesurer le le voilà ce que ça veut dire et et que la réalité des coûts elle est elle est là elle est parce que sur une dépense qui est hyper concentrée donc c'est pour ça qu'on est prudent sur ces sujets là par contre en effet on doit progresser dans une meilleure information plus fluide sur et par ailleurs ça ça ça ça valorise que l'assurance malifée à quoi elle à quoi elle sert c'est que à rembourser des soins donc on va on va progresser dans dans ce dans ce sens là je crois à l'acceptation à l'impô et à l'acceptation aux cotisations et quand on sait que nos cotisations servent à rembourser y compris lorsqu'on est malade gravement bah je pense qu'il y a aussi peut-être une acceptation plus importante mais mais j'entends bien la problématique de ceux qui sont d'une grosse maladie et qui du coup coûte forcément beaucoup plus à l'assurance maladie et que ça peut poser un problème de de leur annoncer le le coût réel de de leur prise en charge mais je voilà cétait dans ce sens là en tout cas en tout cas je pense qu'il faut continuer à trouver les bons moyens de bien évidemment dès lors que nous on entend que c'est gratuit parce que c'est l'assurance maladie non c'est prise en charge à 100 % par l'assurance maladie donc voilà solvabilisé et C sur les deux dernières questions vous me posiez sur l'assurance maladie complémentaire publique alors j'aurais envie de vous dire ça existe déjà ça s'appelle la complémentaire santé solidaire est sous conditions de ressources donc et nous en gérons maintenant quasiment plus de 90 % puisque les complémentaires se sont assez largement retirer de la gestion de cette complémentaire santé solidaire pour des raisons financières donc voilà en tout cas c'est cette cet embryon cet Emon en tout cas vous AZ bien compris la question une publique accessible à tous avec un corridor tarifaire enfin je je sais pas et donc une mutualisation assis sur cotisation pass assis sur sur une adhésion voilà payante sur les pour les G non éligibles à C2S et mais avec une mutualisation plus alors évidemment ça c'est ça pose de multiples questions là pilot à l'équilibre par exemple ou la première c'est est-ce que est-ce que est-ce que h c'est c'est pertinent possible et juridiquement possible d'avoir un opérateur public qui propose couverture complémentaire sur un marché qui est un marché privé euh et dans quelles conditions je pense que ça pose des questions assez redoutable l'utre option c'est d'avoir ce type de contrat systématiquement proposé à titre obligatoire par les les complémentaires une sorte d'offre d'offre d'offre niveau basique une offre de base toutes les complémentaires seraient obligé de proposer et avec un dispositif de mutualisation en haut entre les les organismes qui perdent et les organismes qui gagnent pour moi ça rejoint sans vouloir m'échapper un débat sur le sur les contrats responsables c'estàdire jusqu'où je pense qu'il faut il faut se réinterroger aussi sur C ces contrats responsables là parce que ils ont progressivement grossi euh est-ce qu'éventuellement il faut les les les revoir rediscuter leur contenu précisément et le cas échéant envisager euh un premier niveau tel que vous l'évoquez madame la Présidente ça ça pourrait être un voilà je dire un contrat entre guillemets responsable mais entit de gamme puis quit à ce qu'on en ait un autre euh voilà mais et après je dis juste à quel quel est l'objectif de cette complémentaire publique si c'est pas ce qu'on fait via la C2S c'estàd une complémentaire publique qui s'adresse au personnes en situation globalement trécaire est-ce que est-ce que la puissance publique ou l'assurance mie publique a voocation à gérer une complémentaire santé de premier niveau pour l'ensemble des assurés encore une fois sur un sur un marché qui est un marché concurrentiel qui est ce sont des cotisations privées ce sont des dépenses privées vous AZ bien compris que c'était la question aussi des frais de gestion c'estàdire que quand on est à 4 % pour l'assurance maladie et et à 20 pour les complémentaires santé on peut se poser la question effectivement si le fait d'avoir une complémentaire santé publique nous permettrait pas d'avoir des frais de gestion moindre et peut-être inciter les complémentaires privés à baisser leur fra de gestion s sans doute sans doute mais je je je je nous nous faisons des nous faisons des efforts systématique on sa même en dessous de 4 maintenant on est plutôt à 3 VO en dessous de 3 que que 4 et on était à 5 et demi il y a 10 ans on a supprimé 20000 emplois en 20 ans et les courbes se sont croisées vous le savez entre les coups de gestion des sciences mi complémentaires et il y a déjà quelques années donc ce qui c'est vrai même s'ils font pas le même méti on parle pas exactement de la même chose quand même oui non ce que jeis dire voilà ils ne font pas le même métier ils sont pas dans la même situation ils sont en concurrence et ca la question qu'on peut se poser et encore une fois voilà si nous on a pu le faire c'est parce qu'on est un assureur public et donc voilà c'est pourquoi le taux de 20 % tout de même n'a pas baissé c'est vrai que ça c'est un élément de sur lequel on peut s'interroger voilà ce ce taux de gestion n'a pas diminué le taux en lui-même alors même que quand même on fait tous des gains de des gains d'efficacité sur les systèmes d'information mais mais on ne fait pas le même métier on n pas les mêmes structures de coût on on ne fait pas de marketing de notre côté on n'est pas en concurrence il y a pas de résidation annuelle chez nous et cetera donc les points de comparaison c'est pas entre le 20 % et le 3 % c'est entre le 20 % maintenant et le 20 % il y a 10 ans la grand la grande CQ non je le disais en entrée de de de d'échange si nous avions à définir de zéro un système est-ce que nous construirions un système à deux étages quel qu'il est aujourd'hui je suis pas sûr après la réalité de la grande CCU c'est euh voilà 30 milliards d'euros tout de même de prélévant obligatoire de plus puisque vous transformez la cotisation privée en en en taxe impôt cotisation donc en tout cas un préléement obligatoire sachant qu'on est déjà un niveau relativement élevé dans notre pays euh c'est des coups transition absolument massifs contte tenu du fait que c'est un secteur qui emploie plusieurs dizaines des milliers de personnes et euh et donc je pense une opération qui euh pose des questions très très substantiel et en tout cas ça n'est pas nous une un scénario que nous avons poussé euh comme je le disais nous avons plutôt travaillé dans le sens de renforcer la coordination avec les complémentaires santé y compris sur le sur l'exemple du 100 % et le faire dans d'autres dans d'autres thématiques ça pose en plus des des questions honnêtement multiples sur quel champ de dépense on vise qu'est-ce qu'on fait sur le champ des dépenses comme par exemple les 3 milliards d'euros dépassent en honoraire qui sont pas un petit sujet si vous avez la grande sécule qu'est-ce qu'elle fait par rapport à ce niveau de couverture là aujourd'hui les complémentaires on finance en couvre à peu près un/ers bon donc et ça des sujets comme ça il y en a quand même un certain nombre donc donc voilà on a pu mesurer quand le rapport du bashc est sorti de mémoire en 2019 que il y avait quand même beaucoup de de de de questions autour de ce scénario et donc quelque chose à prendre avec une très grande prudence merci beaucoup monsieur fialer moi je serais plus imprudent alors parce que je voulais enfoncer un petit peu de clou vous parler un petit peu de la répartition un peu historique qui serait pas forcément celle qu'on fait l'évolution aussi qu'on a vu c'est l'arrivée du tier payant souvent et d'ailleurs vous parler des plateformes qui peuvent le faire est-ce que du coup le ticket modérateur qui avait une vocation de de responsabiliser les gens encore du sens quand on est dans dans le tiers payant je le crois pas et le ce que vous dites sur les complémentaires c'est pas faire de la complémentaire c'est aujourd'hui on sait quels sont les tarifs sécurité sociale qui qui qui prennent à 70 % 65 % si vous prenez à 100 % il restera les dépassements d'honorair mais ça à ce moment-là c'est une supplémentaire qui interviendrait et pas une complémentaire c'est-à-dire que si la CQ euh jouait son rôle euh même complémentaire euh est-ce que vous avez chiffré combien ça vous coûterait parce que certes ça serait un prélèvement supplémentaire mais ça serait avec des frais de gestions moindres ce serait un pouvoir d'achat supplémentaire pour ceux qui ont à payer aujourd'hui et surtout ça rétablirait une une équité qui existe pas puisqueaujourd'hui les complémentaires elles se font pas en fonction de vos moyens et en fonction de vos risques et vous recevez mais mais au contraire que sur des critères qui sont purement économiques donc moi je je pense que on est là nous pour s'interroger et dire est-ce que on a un système qui a bien fonctionné qui avait un un état d'esprit vertueux mais on on s'aperçoit qui qui doit être remis en cause aujourd'hui parce que on pousse vous parliez de tous ces frais de gestion les interroger les alors ils sont obligés de passer paraî-il beaucoup d'énergie d'intelligence de temps et d'argent à étudier des contrats typiques sur chaque personne qui est quand même pas l'universalité et la deuxième chose dépense aussi beaucoup d'argent qu'on pousse à faire à se faire de la concurrence entre eux donc je je trouve que c'est on a un système qui est qui est vraiment pas pas vertueux donc est-ce que vous avez déjà chiffré combien ça coûterait de faire la complémentaire et du coup combien on allégerait finalement on donnerait de pouvoir d'achat aux gens à qui on le prélèverait h alors je vous rejoins monsieur le sénateur sur le fait que aujourd'hui et à force ri dans un système où 96 % des des des personnes ont une couverture complémentaire et très largement une couverture responsable donc couvrant l'ensemble du ticket modérateur [Musique] que ce dispositif est avant d'abord un système de cofinancement de partage de la charge et pas un système qui qui aurait pour vocation de de responsabiliser laissant à la charge des patients une somme pour éventuellement freiner une consommation de soins qui serait comment dirais-je inopportune euh se redisant que les enjeux encore une fois c'est d'avant avant tout la l'accompagnement les parcours de soins des des personnes en maladie chroniqu et pas forcément d'autres d'autres choses euh donc voilà c'est je pense qu'il faut l'assumer comme tel c'est c'est un partage de financement entre un acteur public et des acteurs privés euh sachant que les les assururs restent par ailleurs libre de leur de se couvrir ou pas en tout cas et et de leur niveau de et de leur niveau de de de de de de couverture euh sur le si je peux me permettre si l'exemple que vous prenez montre bien que c'est c'est quand même compliqué c'està direire que dès lors qu'on commence à dire que en fait il y a un champ il y a une grande sécu avec un champ couvert par cette grande sécu mais qu'en fait elle va pas tout prendre et donc on va typiquement tiens on va commencer à avoir des dépassements de ah là là là là il y a une suémentaire et donc on commence à avoir un champ couvert par d'autres acteurs et on peut imaginer c'est ce qui s'est passé hein historiquement on a commencé avec 20 % de tickets modérateur et puis progressivement on est monté donc on peut imaginer que si on commence la grande sécuille on dit mais il y a des Champes à couverts au fur et à mesure on va bouger les curseurs aussi donc je je je je je je je je je continue à penser que c'est c'est c'est c'est c'est un c'est un quelque chose de très délicat on na pas refait des chiffrages depuis honnêtement si je peux me permettre tous les chiffrages ils ont été faits par le conseil de laassurance maladie hein qui a qui a qui a fait les macro impacts en gros entre guillemets si vous faites la grande sécu vous supprimez les complémentaires vous supprimez les frais de gestion vous gagnez entre guillemets quelques milliards lié à ça et puis après vous faites des transferts mais après si je peux me permettre là aussi d'être un tout petit peu direct vous supprimer les cotisations complémentaires privées mais ensuite il faut aller il faut que le Parlement vote par exemple une augmentation significative de la CSG sur les retraités parce que les retraités qui qui ne payeront plus de cotisation complémentaire il faudra qu'il payent quelque chose à la place et je vois pas très bien ce que ça peut être d'autre que la C donc je ne sais pas ce scénario là il est il est encore une fois il peut rendre du pouvoir d'achat parce que le delta il existe mais on va augmenter les impôts de 30 milliards d'euros donc en tout cas nous je je je je je redis moi ma grande réserve sur un scénario grande sc euh tel que voilà les les les avantages des inconvénients ont été posés par le par le Haut Conseil et je pense que les inconvénients sont substantiels merci Monsieur Richart et puis madame pumirol merci madame la Présidente euh je voudrais approfondir la question du du du rapporteur et tout particulièrement par que vous appelez la grande sécu mais finalement la solution que l'on recherche euh vu cette vu cette cette cette dichotomie actuelle entre les l'assurance obligatoire et et les complémentaires et la façon la tendance lourde qui qui est celle que que vous venez de rappeler à l'instant historiquement est-ce que vous pensez que le système actuel sera vivable encore longtemps lcequ'on entend ce qu'on entend un premier ministre nous annoncit encore des choses là tout de suite il faudra bienel quelquun prennent en charge ce que on va on va se défaire peut-être on sais pas de certaines al encore il faudra bien que quelqu'un fasse face à cela donc on on voit bien que l'équilibre initial est complètement perturbé et la tendance lourde à cet égard n'est pas en faveur clairement euh d'une diminution c'est le moins qu'on puisse dire plutôt plutôt une diminution de la charge pesant sur sur sur les les assujétis donc ma question voilà est-ce que vous pensez que ça va être vivable encore longtemps avec naturellement l'ancienneté qui est la vôtre et puis le contexte que que nous sommes en train de vivre la deuxième question je suis un un sénateur alsacien demain nous allons auditionner le président du régime local l'Assurance Maladie vous savez naturellement vous connaissez ça par cœur vous savez que chez nous on a un système totalement particulier avec des cotisations différentes en tout ça vous vous connaissez on va entendre parler le président demain mais je me souviens notamment au moment de la ni une demande avait été faite par cette instance de gestion du régime obligatoire régime local l'assurance maladie en Alsace Mosel j'insiste visant à ne pas passer sous les fourches codines des mutuels comme c'était prévu au départ mais de permettre à ce régime local de prendre en compte ce nouveau panier de soins à des tarifs naturellement qui n'avaient rien à voir avec avec les mutuels et je me souviens c'est c'est plus le même président mais le président à l'époque nous avait fait en j'étais déjà parlementaire nous avait fait vraiment le le le calcul qui montrait que vraiment il y avait il y avait aucune difficulté à aller vers une amélioration de ce régime local prenant en charge ce nouveau panier de soins parce que financièrement tout le monde y gagnait tout le monde y gagnait et on nous l'a refusé sur la base d'une décision du Conseil constitutionnel qui interdisait au droit local d'évoluer autrement que dans un sens vers le droit général et non pas en sens inverse il est évident que si on avait été en sens inverse on éloignait encore le régime local de ce de ce régime général alors franchement enfin il vous le dira demain il est temps que ça change parce que ce régime local et je vais pas le dire trop fort parce que sinon vous allez lui prendre tout son argent non seulement est équilibré fait des excédents et et cette année vous le savez bien dans dans le cadre du PLFSS ça fait passer dans des conditions un peu étonnante euh un régime de prévoyance je dis étonnante sur le plan constitutionnel un régime de prévoyance bien meilleur bien supérieur à celui qui était qui existe à l'heure actuelle comme on dit nous publiquement outre Vauge voilà donc est-ce qu' est-ce qu'il faudrait pas excusez-moi d'être aussi direct réfléchir à à allez je vais je je je vais provoquer à exporter ce régime local d'assurance maladie que l'on que l'on a depuis Bismark depuis Bismark et bien qui a toujours fait la preuve de son succès avec Natur avec mais je vais me faire je vais me faire traiter de B comme ça m'arrive régulièrement donc je prends beaucoup de précautions voilà est-ce que est-ce que quand quelque chose marche bien ailleurs il faut pas essayer de s'en rapprocher et est-ce que encore une fois toute proporion gardé je sais ce qu'on va nous répondre que les frais les frais de gestion sont faible parce qu'il y a aussi l'intervention de la sécurité sociale mais la sécurité sociale nationale la diff fr de gestion vient de le dire à l'instant de 4 % et cetera donc même même inférieur à 4 % voilà donc est-ce que est-ce qu'il a moment il y a pas lieu de réfléchir aussi à la prise en compte peut-être de ce qui marche ailleurs et ailleurs ça peut aussi être l'asmosel avant de regarder du côté allemand ou autre monsieur sénateur la première question elle est me semble assez fondamentale c'estàdire et en fait elle elle elle dépasse le sujet de qui finance euh c'est le sujet de la soutenabilité euh de enfin de de des dépenses de santé et et et de leur entre guillemets de leur maîtrise ou des choix collectifs qu'on fait pour les financer et cetera et parce que que ce soit un financeur public ou un financeur privé honnêtement ça change pas fondamentalement la donne la question c'est est-ce est-ce qu'on face à une dépense de santé qui qui mécaniquement aujourd'hui va plus vite que le que la richesse nationale parce que la population VI parce que il y a plus de maladies chronique parce qu'il y a l'innovation comment on fait et donc je me permets de souligner que les enjeux de la bonne utilisation des des ressources de l'assurance maladie que le que la voilà la la la bonne utilisation des 57 milliards d'euros de prescription par par exemple les les les les les les médecins que la la la rationalité des parcours de soins ça c'est assez fondamental après la question de savoir si c'est 8020 entre le public et le privé ou que 80 ou que 100 % du public c'est c'est c'est de toute façon il y a bien quelqu'un qui qui qui qui qui paye et l'enjeu c'est de rendre la dépense soutenable nos amis américains ils ont pas de problème de dépense publique de santé mais ils ont un énorme problème de financement de leur système de santé parce qu'ils coûtent très cher parce que les coûts sont non maîtrisé et donc euh voilà la la question fondamentale me semble-t-il c'est et et honnêtement je le dis beaucoup de modestie je suis pas sûr qu'une grande séc aide beaucoup à à à la soutenab ilité des dépenses de santé à long terme parce que en réalité elle sera face au même défi qu'on a nous et que un peu moins n amis complément en santé mais nous c'est-à-dire l'organisation du systèm de soins pour que il soit efficient voilà pour que il y ait moins d'arrêt de travail injustifié pour qu'il y ait des le parcours de soins soit pertinent pour que les gens sortent de l'hôpital rapidement s'ils peuvent pour qu'on les accompagne pour qu'ils soi pris en charge en ville et cetera et cetera donc je et c'est pas un sujet je bote pas en touche hein je pense que le sujet fondamental c'est pas c'est c'est que c'est la dépense de santé à quel rythme elle va et si elle va plus vite que la nationale alors c'est un sujet de long terme et comment on fait tout pour qu'elle soit elle soit efficiente de couper mais il y a quand même ce ce cette répartition entre amo AMC dont allez dont simplement les les charges administratives sont totalement différentes donc et cetera est-ce qu'il y a pas lieu là encore une fois est-ce que j'ai bien compris hein la soutenabilité de de du système dans sa globalité c'est une chose et c'est fondamental mais à côté de ça il y a le système tel qu'il est conçu à l'heure actuelle qui pose quand même problème également mais même si même en se disant que c ces coups de gestion sont un enjeu euh c'est 7 milliards d'euros côté voilà versus une dépense d'Assurance Maladie aujourd'hui à 250 milliards d'euros donc bon c'est je me permets juste de mettre en regard c'est des beaucoup de beaucoup d'argent mais je pense que les enjeux sont sont sont d'abord dans notre capacité à à s'assurer la soutabilité de la dépense de santé elle-même sur Laas model vous le savez monsieur sénateur le le le le mais d'ailleurs ça rejoint un peu la question si si si les si les assurés et les entreprises comment dirais-je en dehors de la lastmosel sont prêtes à à financer un système qui se rapproche de lamosel c'est c'est c'est leur choix après il faut juste se dire ça veut dire qu'on va augmenter les cotisations des entreprises et des salariés de ce pays donc de ce pays en tout cas en dehors du régime local model pardon donc ça je je je sais pas ce ce qu'on penserait les représentant des employurs je pense qu'il serait pas absolument enchanté et et et donc voilà je je je je il se trouve que nous assurons la gestion pour le comp du régime local de de de la prise en charge l'occasion d'échanger régulièrement avec les équipes là-bas et que le système fonctionne très bien il doit faire plus de prévoyance plus de prévention également il s'engage là-dedans mais mais je pense que là aussi en terme de de d'impact sur les cotisations une exportation de ce modèle poserait des questions qu'il faudrait poser encore une fois représentant des syndicats de salariés et des employeurs pour savoir ce qu'ils en pensent mais ça dépasse aussi mon ma condition madame pumirol oui merci madame la Présidente désolé monsieur Fatom parce que je vais insister encore sur le même thème parce que c'est vraiment un thème qui me paraît fondamental et et vous parliez de du problème de la soutenabilité financière de la sécurité sociale je dirais qu'il y a un volet quand même alors effectivement le vieillissement l'augmentation des pathologies chroniques et cetera on connaî tout ça tout ça par cœur euh mais je pense qu'ussi devrait y avoir un changement de paradigme sur le fait que la sécurité sociale aujourd'hui est à 97 % curative 3 % prévention et je parle même pas du dépistage et que on a des efforts à faire vraiment en matière en matière de prévention pour pour vraiment faire que on change vraiment notre façon de penser et je pense que c'est vraiment important au niveau de tous nos concitoyens c'est que la prévention devienne vraiment une priorité c'est un peu comme l'énergie qu'on a pas dépensé c'est la meilleure c'est la meilleure économie d'énergie c'est celle qu'on a pas dépensé hein en santé c'est c'est un petit peu pareil alors je voulais revenir moi sur effectivement le le 100 % la grande grande sécu comme on voudra l'appeler moi j'ai le sentiment que autant les mutuels ont eu au début de leur création une vocation mutualiste vraiment c'est un petit peu comme les coopératives agricoles elles ont beaucoup évolué et il me semble qu'aujourd'hui les mutuels sont des financiers à but lucratif comme tout autre financier sont des assureurs privés pour pour la plupart qui font et qui ont donc besoin d'un taux de rentabilité vous avez parlé à plusieurs reprises pour pour beaucoup de différence de de frais de gestion c'est quand même pas par hasardin qui qui a quand même des frais à 20 % au lieu de au lieu de 4 % et si en 10 ans ça pas du tout bougé alors qu'on a fait des progrès au niveau numérisation digitalisation et cetera enfin pour moi ça me me paraît suspect et et et donc il me semble que même si effectivement il faudrait augmenter la cotisation obligatoire des employés salariés des agents et cetera euh pour avoir ce 100 % CQ ils auraient pas cette part de mutuel qui qui leur grèvent leur pouvoir d'achat tous les mois et de façon importante et et moi j'ai eu comme ça à faire quelquefois des patients où c'était scandaleux qui avait droit à la L qui avait donc tout pris en charge par la Sécurité Sociale et qui à côté de ça payit 150 € par mois de mutuel parce qu'on leur vendait qu'il fallait s'ils étaient opérés et cetera et cetera enfin des des salades auxquels les gens ne comprennent rien et comme ils ont peur ils prennent le maximum de de de de la mutuelle et je trouve que là que c'est vraiment une marchandisation qui qui qui ne n convient pas donc est-ce que on pourrait avoir vraiment une étude financière de ce que ça coûterait je comprends bien que c'est compliqué de voir comment on pourrait transférer tout ce qui est géré aujourd'hui la la part de mutuel sur une part globale mais quand je vois en plus si vous voulez aujourd'hui la dérive vous parlez de de la soutenabilité de du budget SQ et quand on voit aujourd'hui la dérive qu' l'on note partout sur la financiarisation de la santé on en parlera demain matin je pense avec vous qui enfin voilà bon qui est un fait pour les cliniques privées pour les laboratoires maintenant qui attaqueent la radiologie qui s'attaque au au au secteur de soins primairire il me semble que on aurait tout intérêt à avoir un 100 % public qui garantissent vraiment euh un accès au soins pour tous quel que soit c'est revenu égalitaire sur l'ensemble des territoires alors je sais que ça demande des transformations importantes mais il me semble que si on n travaille pas si on n pas la volonté politique de le faire on le fera pas il me semble qu'on devrait avoir la volonté politique aujourd'hui d'aller dans ce sens-là surtout quand on voit je vous dis hein ce ce problème de la financiarisation maintenant onarlera demain qui qui qui est vraiment quelque chose qui qui explose parce que ça explose dans quelques années de façon très importante voilà donc est-ce que vous avez dans vos je sais que c'était un moment une idée du du président de la République le 100 % santé est-ce que voilà est-ce que vous l'avez travaillé vraiment et pour qu'on puisse dire c'est vraiment impossible vous dites c'est difficile je comprends hein mais est-ce que c'est vraiment impossible ou est-ce que on manque de volonté politique là-dessus peut-être sur les trois trois séries de questions d'abord un tout petit mot pour vous dire que euh sur la prévention ça fait partie de de nos axes vraiment prioritaires d'action euh nous on s'est fixé quatre priorités notamment pour cette année mais qui vont pas se sarrêter complètement l'année prochaine euh le dépistage des le dépistage des cancers organisés puisqu'on reprend toute l'invitation des dépistages organisés on est en train de monter des opérations mass ouais excusez-moi je ne confonds pas dépistage et prévention bah dépistage c'est une chose prévention ça n'est une autre bah la pardon mais la c'est quand même un des éléments du dépage un des éléments de la prévention c'est quand même de de d'aller se faire dépisté suffisamment tôt donc après il y a prévention primaire secondaire tertiaire mais je pense ça en fait partie quand même donc la vaccination j'allais vous dire dépistage organisé des cancers vaccination euh santé des enfants et bilan de prévention c'est notre quatre axes et ce qu'on a fait sur le le covid sur le allé vert on est en train de le faire massivement sur le dépissage organisé des cancers puisqu'on reprend tout le circuit des invitations qu'on a on est en train de monter SEP plateformes d'appel sortant vers les assurés et qu'on va et on est en train d'appeler tous les jours des dizaines de milliers de personnes qui ne se font pas dépister sur les les cancers pour voilà et et aller jusqu'à leur prendre les rendez-vous donc c'est et sur la prévention pardon en complément ce serait pas possible de mieux articuler les choses enfin que qui qui est une articulation avec les actions des complémentaires parce que parce que on a quand même l'impression que il y a la SQ qui a ses programmes et ensuite chacun prend ses initiatives un peu dans son coin de manière plus ou moins efficace en et c'est c'est souvent d'ailleurs un argument de de commercial entre entre les AMC quoi si vous voulez si je pe c'est du commerce ouis si je peux me permettre de notre côté nous on invente rien sur Cees sujets là on on met en œuvre la politique de santé publique du gouvernement et donc on déploie les priorités de santé publique c'est pour ça que c'est pas très original hein dépistage organisé vaccination santé des enfants bilan de prévention et cetera je je je je moi j'ai proposé j'ai j'ai dit aux organismes complémentaires mais euh rien ne vous empêche de de vous emparatre ces thématique et de vous inscrire dans ces thématiqu là honnêtement si on va tous dans le même sens sur ce sujetsl personne ne les empêche de le faire h comme l'a dit Madame pumirol dans dans la prévention il y a ces grands axes là ouais euh assuré par la SCU mais la prévention c'est c'est beaucoup plus large oui mais par exemple se dire que il y est sur les autres sujets une coordination de façon à se répartir un peu les rôles dans le cas d'une politique nationale bien sûr pardon je prends quand même mon exemple du dépissage organisé qui est un enjeu de santé publique majeur sur lequel on est en retard en France par rapport à d'autres pays sur les taux de dépistage moi je je Seris on s'en a parlé en plus avec des complémentair santé on serait très heureux que les complémenta santé par exemple qui ont des canaux de contact dans les entreprises qui sont que nous n'avons pas nous assurance obligatoire puisque que nous on une approche individuelle relaye ses messages sur l'importance de C épissage organisé vis-à-vis des salariés des entreprises qu'ell couvrent honnêtement c'est pas compliqué elles ont pas besoin d'autorisation elles ont pas besoin de de voilà d'inventer quelque chose elles peuvent le faire librement et elles ont pas besoin de données très compliqué très particulière et cetera elles peuvent le faire donc moi je je vous rejoins sur le fa on gagnerait peut-être à formaliser davantage entre nous une espèce de programme de prévention partagée dans lequel l'assurance m complémentaire se disent B voilà les les sujets sur lequels on va aller on va y aller ensemble chacun a ses canaux de contact chacun a son mode de de de de travail avec ses assurés ses bénéficiaires mais on va porter ensemble les mêmes messages mais honnêtement je je je personne ne bride personne dans dans ce sens et d'interdit d'interdit au complémentaire santé de de de de de le faire sur le sur le deuxième sujet moi je je rejoint quand même le fait que je pense que le la rediscussion autour du du du contrat responsable est un sujet qui qui n'est pas négligeable je ne sais pas si les des complémentaires l'ont évoqué auprès de vous mais voilà je je et pour pour y avoir contribué a dans une vie antérieure je je pense qu'aujourd'hui il faut se reposer les questions de savoir est-ce que on donne un peu de souplesse est-ce qu'on a différents niveaux parce que du coup ça aboutit quand même à avoir un peu rigidifié un contrat qui qui quand même du coup évidemment coûte parce qu'il couvre assez largement et est-ce que est-ce qu'on peut pas donner davantage de souplesse aux assurés de choisir éventuellement des contrats moins chers parce que couvrent moins après c'est ça couvrira moins il y a pas de secret ça c'est un sujet qui nous semble intéressant le contrat fonction publique le contrat fonction publique il va contribuer l'g pas la mais après les contrats collectif aussi si si le si le cahier de charge du contrat responsable évolue le reste va suivre donc donc voilà et après non mais après je je le je le redis sur les sur les estimations financières on n'a pas refait de nouvelles estimations que ce qui avait été fait pour le pour le travail du hascam donc pas pas d'autres nouveautés là-dessus oui monsieurbert je pardon je croyais avoir pardon jamais le coût global de la santé n'a été aussi important on parle de 56 milliards et il me semble que jamais autant de français notamment parmi les plus défavorisés sont sont dans l'incapacité de se soigner je parle même pas de de la difficulté de trouver des des professionnels de santé mais mais de beaucoup de de catégories défavorisé non'ont pas de mutuel complémentairirees et et donc renonce aux soins c'est vrai pour les soins dentaires particulièrement mais pour tout ce qui est vu audition et cetera donc ça c'est ça c'est la première question la deuxième question ça a déjà été évoqué par ma collègue mais euh on parle de 20 % de coût de gestion sur les mutuels est-ce que ce chiffre il est il est il est il est vérifié par le ministère parce'il y a quelqu'un une autorité qui attire l'attention ou pas euh au au mutuel en leur indiant expliquez-nous comment on arrive à un tel taux de frais de gestion parce que c'est payé par l'ensemble des des malades quoi et le troisème point c'est est-ce que vous vous avez euh droit au chapitre quand il s'agit de fixer al je parle pas du coût des consultations quel élément de base mais le coût des médicaments par exemple le prix le prix de vin des médicaments ou le ou le coût la facturation de tous les actes médicaux parce qu'on a l'impression là aussi qu'il y a avec les dépass je parle même pas des dépassements des dépassements d'honoraire qui aujourd'hui ne sont plus l'exception mais la règle dès lors que l'on est sur des soins un petit peu important voilà toutes ces choses-là euh moi me font penser qu'il y a une une réelle rupture euh sociale au niveau de l'accès aux soins qui est quand même un élément majeur de de de notre société quoi h sénateur peut-être personne ne ne ne ne pourrait dire évidemment qu'il y a pas il y a pas des situations de de de difficulté d'accès aux soins que ce soit soit pour des raisons territoriales ou que pour des raisons financières mais je me permets quand même dans le même temps de de partager avec vous que nous sommes un pays où 5,8 % 5,8 million d'assurés ont une complémentaire gratuite qui est la complémentaire santé solidaire 1,6 million de plus ont une complémentaire santé partiellement payé par la puissance publique donc ça fait déjà plus de 7 millions de personnes 12 plus de 12 millions d'assurés ont une couverture à 100 % grâ au système des infections de longue durée et donc ce qui qui n'épuise pas le sujet de r charge mais tout de même offre un niveau de couverture très significatif d'un panier de soins qui par ailleurs quand on regarde ce qui se passe dans les autres pays est quand même considéré comme étant très large tout médicament in T soit peu coûté dans notre pays tout médicament un temps soit peu coûté dans notre pays est pris en charge à 100 %. si vous avez un acte à l'hôpital qui dépasse 120 € il est pris en charge à 100 %. donc c'est quand même pour se dire que bien sûr que voilà c'est mais que donc voilà la capacité à offrir à nos assurés un niveau de couverture élevé et donc un accès aux soins relativement facile et je ne ni pas les tensions qui exerc qui existent aujourd'hui dans le système de soins elles sont elles sont significatives je pense qu'il faut quand même me permettre voilà montrer qu'il a une performance système de couverture et un investissement d'ailleurs public hein qui aboutit à des résultats quand même assez significatif 96 % une complémentaire santé dans notre pays près de 7 millions cette couverture sponsorisé par la puissance publique et un système encore une fois des AL qui joue un rôle massif donc je je je je pense que c'est quand même un élément de performance dans l'accès aux soins de notre pays qu'il faut quand même qu'il faut quand même mesurer encore une fois regardez ce qui se passe chez chez nos voisins il y a un rapport France- Allemagne qui vient de sortir sur la comparaison des deux systèmes de santé je pense que voilà ça c'est c'est c'est le lirdes qui a fait ça pour euh voilà et si vous regardez y compris sur des champs récents sur lequel on avait des difficultés d'accès aux soins très substantielles le 100 % santé c'est quand même sur l'udiooprothèse prè de 750000 personnes en plus qui ont bénéficié d'une audioprothèse c'est aujourd'hui des prothèses anaires qui pour plus de la moitié d'entre elles sont au panier sans reste à charge et je donnais les chiffres sur l'optique donc là aussi les progrès qui ont été fait depuis 2019 sur le l'accès au soins sur ces sujets-l qui étaent historiquement des sujets sur lequel il y avait pas d'accès au soins parfois parce que les gens renonçaient parce qu'ils avaient un reste à charge élevé on a quand même fait des progrès très importants sur l'accès aux soins je pense que c'est c'est je je je voulais euh les euh les partager euh je je je je reviens pas sur le le le le le sujet des des des des des frait de gestion des organises complémentaires honnêtement c'est pas nous qui sommes en charge de réguler ça ils obéissent à des règles prudentielles qui sont é dictées par par par l'État et sous le contrôle de de l'autorité prudentielle euh donc voilà ça n pas dans mon champ de responsabilité et sur le pardon du coup j'ai pas bien pris en note votre trème question sur les tarifs et les prix ah oui oui bien sûr pardon oui enfin on nous som enfin droit de regarde nous sommes membres du du comité économique des produit de santé donc qui qui réunit les financeurs les directions du ministère de la Santé et de Bery et qui négocie le prix des médicaments avec avec les industriels donc nous nous nous sommes parties prenant de C instance collégiale qui qui participe à la négociation donc voilà et enfin en matière de lutte contre la fraude vous avez des actions concertées avec les complémentaires qui peuvent dire qu'elles sont enfin voilà qu'elle paye un peu à l'aveugle et que le rôle on dit que le rôle essentiel c'est le votre puisque vous RZ au enfin le premier euro quoi mais est-ce qu'il y a des C alors il y a des collaborations mais on a entrepris l'année dernière d'essayer de les renforcer y compris d'ailleurs en lien avec la Direction de la Sécurité sociale sur pourquoi pas essayer de faire évoluer le cadre législatif qui qui est assez contraignant en terme de gestion notamment des des données donc c'est des chantiers qui pour le moment n'ont pas abouti mais sur lequel on souhaite pouvoir avancer sous l'égide de la DSS et peut-être en perspective du projet de loi de financement de la sécurité sociale dans votre réponse écrite vous pourrez oui on pour ça ouais tout à fait après on a la difficulté c'est que les complémentaires santé ont logiquement une entrée évidemment par les assurés ou là où nous quand on mène un certain nombre de contrôle ça peut ça peut se faire parfois sur des assurés mais c'est aussi souvent sur des professionnels de santé qui évidemment ont prennent en charge des assurés qui ont du coup des multiples complémentaires santé et donc la question du partage d'information opérationnellement et elle est quand même assez complexe maintenant si on trouve les moyens de de mieux faire face à des risques de fraude prenez l'exemple des audioprothèses on a lancé un programme de lutte contre la fraude sur ce sujet là parce que nous savons nous avons repéré des des fraudes importantes je serai je verrai que des avantages à ce qu'on à ce qu'on partage mieux les éléments avec les complémentaires santé mais qu'est-ce que ça veut dire on se retrouve avec mettons malheureusement un odioprothésiste frauduleux il va avoir voilà éventuellement délivrer des produits à différents assurés qui ont chacun une complémentaire santé comment on diffuse uneination c'est des sujets opérationnels et juridiques sont pas exam mais on vous détaillera ça dans la réponse écrite si vous le souhaitez vous avez d'autres questions monsieur le rapporteur mesdames et messieurs les sénateurs non OK et bien merci beaucoup Monsieur le Directeur Général merci beaucoup madame Merci à VOUS bonne soirée