Budget, sécurité sociale : est-ce vraiment la fin du quoi qu’il en coûte ?

Ce lundi, Bruno Le Maire, Gabriel Attal ont présenté le projet de loi de finances concocté par le gouvernement pour l'année 2023 dans un contexte de grande incertitude liée à la crise énergétique. Un budget qui se veut, d'après les mots du ministre de l'économie protecteur, qui doit mettre un terme au « quoi qu'il en coûte ». Vous savez, l'idée, ce serait de passer du « quoi qu'il en coûte » au « combien ça coûte ». Alors, comment le gouvernement entend-il parvenir à cet équilibre, si équilibre il y a d'ailleurs ? Pour en parler, nous sommes avec vous, Denis Ferrand. Bonjour, vous êtes directeur général de l'Institut d'études Rex & Code, vice-président de la Société d'économie politique.

Il faut notamment nous dire en quoi consiste ce budget, quelles sont finalement ses principales inflexions, ses principaux choix.

Bonjour, alors ce budget, c'est effectivement l'orientation, ça va être l'ensemble des engagements que va prendre l'État sur l'ensemble de l'année. Et en fait, les engagements, ils sont véritablement multiples. On sort effectivement du « quoi qu'il en coûte », puisqu'il y a de toute façon une volonté de stabiliser le déficit budgétaire, pour peut-être venir sur de tout un peu, d'une certaine manière. Parce qu'il y a tout un ensemble de priorités. D'ailleurs, c'est toujours très intéressant de regarder le titre de présentation du projet de loi de finances. Le titre, c'est « Protéger les Français et aller vers le plein emploi ».

Mais en même temps, quand on lit le projet de loi de finances, on voit qu'il faut dégager des moyens, parce qu'on a en face de nous une guerre à haute intensité, à la frontière de l'Europe. On a des engagements croissants sur la transition énergétique. Et puis, on a tout un ensemble de dépenses un peu nouvelles, et qui sont en train de réapparaître, qui sont notamment les charges d'intérêt.

Alors, on va en reparler, mais déjà, si on met de côté les charges d'intérêt, le budget de la France augmente. C'est ça, en fait, qui est singulier. C'est-à-dire, on va passer de 450 milliards d'euros à 480 milliards pour ce budget. Donc, la fin du quoi qu'il en coûte coûte plus cher.

Oui, mais il ne faut pas oublier le passage de l'inflation, entre-temps. C'est-à-dire que cette augmentation de 450 à 480, effectivement, c'est l'ordre de grandeur, est en grande partie associée à l'évolution de l'inflation. Il faut bien voir que, dans le cadre du budget de l'État, la première année où il y a de l'inflation, le budget, en fait, est amélioré parce que les recettes sont tirées à la hausse par l'inflation. Les recettes de TVA, par exemple, parce que la consommation, ça coûte plus cher, mais la TVA, elle est assise sur les prix, donc vous avez une augmentation des recettes qui peut intervenir.

Mais la deuxième année après le passage de l'inflation, ce sont les dépenses de l'État qui sont tirées à la hausse parce que vous avez des revalorisations de pensions, parce que vous avez les conditions d'achat de prestations que demande l'État qui sont également tirées à la hausse. Donc vous avez un effet d'inflation qui est très important sur l'évolution du budget. C'est pour ça que ce que l'on regarde, en réalité, pour savoir s'il y a une augmentation de l'intervention de l'État, ce sont des interventions en volume, c'est-à-dire une fois corrigées de l'inflation.

Et quand on regarde les évolutions en volume, on est sur une progression attendue de 0,7% une fois que l'on exclut tout ce qui était lié au contexte sanitaire et les dépenses particulières qui ont été...

Donc en fait, une progression assez faible. Et puis alors, à côté de ces 480 milliards d'euros, il y a donc ces 50 milliards d'euros qui sont liés à la dette, qui sont extérieurs, je le précise bien, à ces 480 milliards. Mais ça donne une idée en termes d'ordre de grandeur, ce que représente Denis Ferrand.

la dette aujourd'hui de l'État ? Oui, effectivement, on est sur 10% du budget, grosso modo. Et surtout, c'est quelque chose qui est croissant. C'est-à-dire qu'en 2021, donc c'est quand même pas si loin que ça, en 2021, la charge de la dette pour l'État, c'était aux environs de 30 milliards. On passe à 50 milliards, pourquoi ? Parce qu'une partie de la dette, 10% de la dette est indexée sur l'inflation. Et donc ça, automatiquement, vous avez une remontée des charges d'intérêt du fait de cette indexation.

Mais vous avez aussi, et ça c'est le phénomène tout à fait récent qui intervient, et qui n'est pas spécifique à la France, que l'on voit dans l'ensemble des pays européens, vous avez une remontée des taux d'intérêt. D'ailleurs, de manière assez surprenante, le taux d'intérêt qu'il y a sur le marché aujourd'hui, il est à 2,8%. Quand les hypothèses d'élaboration du budget retiennent qu'à la fin 2022, le taux d'intérêt sera à 2,5%. Donc on est déjà sur un taux d'intérêt qui est supérieur à celui qui a été retenu dans les hypothèses de construction du budget. Donc ça vous crée déjà un espace d'incertitude sur la possibilité de réaliser le budget dans les montants attendus.

Et alors, toujours dans ce même registre, donc 50 milliards, vous dites, à peu près 10% du budget de la France va au paiement de la dette. Dans les autres pays, de Niféran ?

Oui, on est sur des ordres de grandeur qui vont être assez différents. En Allemagne, où la dette publique représente environ 65% du PIB, quand on est à 112 en France, les charges d'intérêt sont plus faibles parce que les taux d'intérêt sont également plus faibles. Dans le cas de l'Italie, en revanche, vous êtes sur des masses qui sont beaucoup plus importantes et qui réduisent les marges de manœuvre. En gros, les charges d'intérêt représentent pas loin de 5% du PIB. Dans le cas de l'Italie, quand on est à 50 milliards, ça va vous faire du 2% de PIB.

Mais alors, on considère que ça devient périlleux à partir de quel pourcentage de Niféran ? S'il y a, je ne sais pas, un mur de la dette en matière de paiement des intérêts ?

Ça devient périlleux quand le taux d'intérêt réel, c'est-à-dire le taux d'intérêt, le 2,8% que j'évoquais tout à l'heure, devient supérieur au taux d'inflation. Et surtout, c'est quand vous avez des charges d'intérêt qui entraînent en elles-mêmes une augmentation de la taille de la dette. C'est-à-dire que quand on passe dans ce que les économistes appellent des effets boules de neige, où la dette croît sous l'effet de sa propre inertie, parce qu'en la roulant, les taux d'intérêt augmentent. L'Italie n'est pas très loin de cette situation, ce n'est pas encore le cas de la France, mais l'accélération récente des taux d'intérêt sonne en fait comme une alarme.

Et c'est ça qui vient d'une certaine manière sonner un peu la fin du quoi qu'il en coûte. C'est-à-dire qu'on est un peu rattrapé par la patrouille, et la patrouille, ça s'appelle les marchés de taux.

Oui, mais alors, d'un côté, il y a la patrouille, comme vous dites, de différents, mais de l'autre, il y a aussi ce que le monde appelait dans un éditorial le mur de financement indispensable. Il y a des choses à faire, parce que si vous ne les faites pas, les infrastructures publiques pourraient souffrir de graves lacunes, si tant est qu'elles n'en souffrent pas déjà. Et puis, il y a aussi de nouveaux chantiers, je pense bien entendu à tous les chantiers nécessaires en termes de transition écologique qui devraient alourdir la facture, et pas la fracture.

Effectivement, c'est pour éviter précisément la fracture. Les émissions de dettes qui sont anticipées pour l'année qui vient, pour 2023, c'est 270 milliards. On n'aura jamais autant sollicité les marchés financiers pour pouvoir s'endetter. Parce que cette dette, en fait, elle vient financer à la fois le déficit que l'on aura sur l'ensemble de l'année, un déficit aux environs de 250 milliards d'euros, mais également les échéances, les tombées de la dette, la dette ancienne qu'il faut recouvrer. Donc, il y a bien ce double aspect. Et puis, effectivement, le budget, à quoi sert-il ? Eh bien, le budget, c'est avant tout la création d'autorisation d'engagement.

C'est-à-dire qu'on dit quels sont les moyens que l'on va déployer aux fins des politiques que l'on veut atteindre. Donc, les politiques, elles sont multiples, et les espaces d'intervention de l'État sont de plus en plus vastes. On demande de plus en plus à l'État. Et donc, d'une certaine manière, l'augmentation des dépenses est un processus politique.

Oui, mais alors, c'est quand même une équation impossible à résoudre. Parce que si on prend les différents budgets, d'après ce que vous nous avez dit tout à l'heure, en réalité, ils ne progressent pas, ils progressent légèrement. Mais si on note l'inflation, par exemple, la santé va gagner 2 milliards d'euros, l'éducation nationale, 4 milliards d'euros. Donc, corrigé de l'inflation, ces budgets sont stables. Il n'y a pas d'augmentation, alors même que tous ces secteurs devraient recevoir plus d'argent

pour permettre d'investir. Exactement. Regardez, par exemple, la défense. Un des budgets les plus importants doit être à 41 milliards d'euros, à peu près, d'engagement anticipé. C'est une augmentation de 3 milliards par rapport à 2022. Et c'est en conformité avec la loi de programmation militaire. Mais ce faisant, la loi de programmation militaire, elle avait été passée avant l'accélération de l'inflation. 3 milliards d'augmentation du budget de la défense sur une masse de 41 milliards, ça correspond grosso modo au passage de l'inflation. Donc, effectivement, on est dans... C'est pour ça que le quoi qu'il en coûte n'est plus véritablement d'actualité.

Et on est vraiment sur la recherche d'un équilibre avec un besoin d'intervention qui est beaucoup plus large dans un contexte macroéconomique qui devient quand même plus difficile. Parce qu'on n'a pas parlé des hypothèses aussi sur lesquelles a été élaboré ce projet de loi de finances. C'est une hypothèse que l'on aura en 2023 une croissance de 1%. Une croissance de 1%, ça vous fait une progression des recettes fiscales. Si la croissance n'est pas au rendez-vous, eh bien, ça vous enlève 0,5 point de PIB. Grosso modo, vous enlevez 12 milliards de recettes. Et donc, ça vous fait encore une augmentation de la dette.

Mais alors, attendez, Denis Ferrand, parce que s'il n'y a pas véritablement d'augmentation des budgets, alors même que sur tous ces secteurs, je crois que tout le monde s'accorde à dire qu'il faudrait vraiment investir l'éducation et l'hôpital, eh bien, dans ce cas-là, ça veut dire que l'appauvrissement se poursuit ?

C'est effectivement le risque. On essaye de pallier, on essaye de faire des choix d'intervention assez larges. Et effectivement, ça va concerner l'éducation, ça va concerner l'hôpital. On voit des inflexions, ce qui est intéressant peut-être sur l'hôpital et d'une manière générale sur la santé. C'est aussi intéressant de voir qu'on essaye de réfléchir à une autre manière d'approcher la dépense publique. L'idée de mettre un plan de prévention a quand même aussi pour objectif de limiter les dépenses en aval et donc de limiter des interventions pour la maladie. Donc, il y a aussi, face à cette nécessité, un besoin de penser peut-être un peu différemment l'intervention et la dépense.

Mais alors, on va revenir là-dessus à partir de 8h20 sur la question de l'hôpital et la question de la santé. Mais si on prend par exemple l'éducation, on a des hausses de salaire, des hausses de salaire de 10% en moyenne. En tout cas, c'est comme ça qu'elles sont budgétisées pour 2023. Mais ces hausses de salaire, dès lors que l'enveloppe est à peu près stable, cela signifie qu'en termes d'investissement, on a beaucoup parlé de la vétusteté de certains établissements. Alors ça, ça ne changera pas du tout. Non.

Alors, attention, parce que les établissements sont du ressort des autorités locales. C'est les lycées pour...

Alors, c'est ça qui explique que finalement,

les investissements pourraient être poursuivis ? Oui. Mais sachant que dans le même temps, les collectivités locales voient certaines recettes qui diminuent. Notamment la CVAE, qui est donc la contribution sur la valeur ajoutée des entreprises, qui est une mesure qui va être... qui est un impôt qui va être réduit en deux années, en 2023 et en 2024, contribue notamment aux recettes des collectivités locales. Donc, comment dire ? La difficulté de l'équation ne se limite pas au périmètre de l'État, mais déborde également sur les collectivités locales, qui ont besoin effectivement de faire face à la vétusté de certains bâtiments, avec des ressources qui se trouvent de plus en plus limitées.

Bon, alors si on essaie de conclure, on voit qu'on a affaire à un budget qui n'est pas véritablement, comment dirais-je, dispendieux, qu'il est même assez restreint en matière, donc, de besoins par rapport, donc, aux différents secteurs qui mériteraient des investissements supplémentaires. Et pourtant, Denis Ferrand, le Haut Conseil des Finances Publiques s'est montré sévère dans ses avis, des avis qui ont été publiés dimanche, mais alors, on comprend qu'il se mêle de ses affaires, ce Haut Conseil, mais a-t-il raison de considérer que ce qui prime,

c'est le redressement des finances publiques ? Ce que dit le Haut Conseil, c'est qu'effectivement, le redressement est à la fois lent et incertain. Ce sont les deux termes qu'il a mis en avant dans son appréciation. Le Haut Conseil des Finances Publiques est consulté chaque année pour donner un avis sur la sincérité de la construction du budget et donner un avis sur la sincérité de la trajectoire budgétaire.

En fait, sur la trajectoire budgétaire, parce que cette année, le budget est associé à une programmation pluriannuelle, une programmation à 5 ans du budget qui nous dit qu'à 2027, on reviendrait sur le fameux 3% qui est dans les traités européens, 3%, règle de 3% qui a été mise entre parenthèses au moment du Covid. C'est ce processus du retour à ce 3%, c'est ce processus qui contribue aussi à ce que l'on vit ensemble en Europe parce qu'on se donne des règles. C'est ce 3% qui est malheureusement assez incertain au regard justement qu'il y a des besoins d'intervention très importants.

Vous dites malheureusement, mais en fait, on a bien vu que ce 3%, il pouvait être supprimé temporairement, le temporaire pouvant durer. Pourquoi ce fétichisme du 3% ?

Je pense qu'on l'a évoqué avec les charges d'intérêt. C'est-à-dire qu'au bout d'un moment, si on se rend compte qu'il n'y a pas de maîtrise dans les finances publiques, la meilleure manière de pouvoir continuer à faire des choix de politique économique, c'est de pouvoir montrer qu'on est en capacité de faire des choix qui se financent par eux-mêmes. Et là, on a encore un risque de fuite en avant vers de l'endettement. C'est un peu ça aussi qui risque d'être sous-jacent à la remontée des taux d'intérêt que l'on observe actuellement. Vous voulez donc dire

que ce 3% il est à destination des marchés de ceux qui financent la France ? Oui, tout à fait. Parce que de toute façon, quand vous faites 150... On parle en fait à nos banquiers et à ceux auprès de qui on est endettés. Tout à fait.

Donc on sait qu'il faut mettre une cravate, être poli et faire moins de 3% de déficit. Mais quand vous faites 150 milliards de déficit, il faut bien... Vous n'allez pas augmenter les impôts à hauteur de 150 milliards d'euros et donc il va bien falloir trouver de quoi les financer, ces 150 milliards et donc c'est le recours à l'endettement. Jusqu'à présent, on a eu... Le quoi qu'il en coûte a été possible parce que les taux d'intérêt n'étaient pas remontés.

Mais avec le passage de l'inflation, avec le passage des nouveaux espaces d'intervention, avec la crise énergétique qui se manifeste, le paysage économique a changé et cela a induit nécessairement beaucoup plus de rigueur probablement dans la gestion des finances publiques.

Puisque vous avez prononcé le mot impôt de Niféran, j'ai regardé,

je n'ai pas vu de baisse d'impôt, j'ai mal regardé. Il y en a quelques-unes. Alors il y en avait une qui avait été passée dans le projet de loi de finances rectificatives en 2022. Voilà, donc ça c'est l'an dernier, ce n'est pas 2023. Vous connaissez bien dans la maison. Je crois que vous voulez parler de la suppression de la redevance. Bravo, c'est exactement ça. Vous en avez une... Donc c'était 138 euros, il faut rappeler aux Français leur gain de pouvoir d'achat. Exactement. Donc ça c'est quelque chose qui va entrer, enfin qui est déjà entré en application et qui va se voir assez fortement. Vous avez eu aussi une autre baisse d'impôt qui est en réalité une non-augmentation d'impôt.

C'est le fait que le barème de l'impôt sur le revenu a été relevé en fonction de l'inflation parce que s'il n'était pas relevé, les personnes qui ont eu une progression de leur salaire auraient été éligibles à... Oui mais ça, Denis Ferrand,

vous n'arriveriez pas à faire passer ça pour une baisse d'impôt, c'est tout simplement

du mécanique. Tout à fait, oui mais ça fait quand même 6 milliards d'euros qui ne rentrent pas dans les caisses de l'État par rapport à ce qu'auraient été la... La vie est injuste. Exactement. Et puis une baisse d'impôt qui est la contribution sur la valeur ajoutée des entreprises qui va être diminuée, réduite ou même supprimée en l'espace de deux années, en 2023 et en 2024. Au final, quels sont les choix économiques clairs de ce budget ? Justement, en fait, en préparant cette émission, je me demandais mais quelle est la ligne directrice forte que l'on peut trouver et pardon de reprendre cette formule mais c'est quand même un peu de tout un peu. C'est-à-dire que...

Donc ça veut dire qu'il n'y a pas de choix économique très clair selon vous ? En fait, il y a l'orientation, il y a un peu de politique de pro-compétitivité au travers de la CVAE, de la suppression de la CVAE mais on ne le fait pas soudainement, on le fait en deux étapes. Il y a de l'encouragement à la formation professionnelle, il y a un peu de financement à la transition énergétique mais on est dans un espace de financement contraint et donc on est un peu dans un peu de saupoudrage. Désolé, je n'aime pas beaucoup ce terme mais c'est quand même un peu celui qui me semble être adéquat au moment de décrire le budget. Dites-moi, la question des super-profits,

ça pourrait quand même permettre d'augmenter ces recettes de manière significative ?

Les recettes, elles augmentent déjà fortement au regard des recettes d'impôts sur les sociétés. Dans la loi de finance... Tant mieux, elles pourraient encore plus augmenter s'il y avait eu une taxe sur les super-profits. Ça ne résout pas, ça ne boucle pas l'équation. En loi de finance initiale pour 2022, les recettes d'impôts sur les sociétés qui étaient attendues c'était 40 milliards d'euros. Dans la nouvelle estimation de ce que l'on aura en 2022, ce sera 59 milliards d'euros de recettes d'impôts sur les sociétés. Sur ce type d'impôts, il est important d'avoir une régularité et une prévisibilité.

Et plutôt que d'avoir une réponse qui soit strictement nationale, les propositions européennes peuvent être intéressantes à examiner sur cet aspect.

7h09, les matins de France Culture, Guillaume Erner.

Lundi, un autre projet de financement était présenté au Conseil des ministres, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale, un texte qui a pour but de définir ce que seront les grandes lignes des dépenses et des recettes de santé publique en 2023. Si l'hôpital n'est pas appelé à faire des économies l'année prochaine pour se remettre de la crise sanitaire, selon le ministre de la Santé, son budget est quand même contesté par plusieurs organisations syndicales qui appellent à des augmentations de salaires et à des postes supplémentaires.

Alors, entre tentatives de résorption du déficit de la Sécurité sociale, volonté d'une réforme profonde de la santé, quels sont les équilibres à trouver pour le gouvernement ? C'est ce que l'on va voir avec nos invités que je vous présente immédiatement. Nathalie Coutinet, bonjour.

Bonjour.

Vous êtes économiste de la santé, enseignante chercheuse à l'université Sorbonne-Paris-Nord. Vos travaux portent notamment sur les transformations de l'assurance santé et de l'industrie médicamenteuse. Isabelle Durand-Zalewski, bonjour. Bonjour. Vous êtes professeure en santé publique, docteur en économie et responsable de l'unité de recherche clinique en économie et services de santé à l'APHP. Nathalie Coutinet, peut-être peut-on présenter aux auditeurs les principales décisions de ce PLFSS et je vous propose d'ailleurs de nous dire immédiatement ce que signifie cet acronyme assez barbare.

C'est le projet de loi de finances pour la sécurité sociale qui va donc être présenté aux députés et qui sera voté et deviendra la loi de finances pour la sécurité sociale. Ce ne sera plus le projet, il perdra son P. Alors, ce qu'on peut dire c'est que ce projet pour le moment il est assez conforme à ce qu'on pouvait attendre de ce gouvernement c'est-à-dire que certes les annonces de ce qu'on... l'indicateur qu'on suit dans ces cas-là c'est ce qu'on appelle l'ONDAM. C'est l'objectif national des dépenses d'assurance maladie.

Mais alors attendez parce que ce PLFSS que contient-il au juste de quoi est-il...

Alors, il contient les recettes et les dépenses de la sécurité sociale c'est-à-dire des différentes branches la branche maladie la branche retraite la branche... Santé Famille et la branche accident du travail. Ce sont les quatre grandes branches de la sécurité sociale. Alors, les plus importantes celles qui concentrent l'essentiel des dépenses ce sont bien sûr les branches maladie et vieillesse.

Et alors, c'est là en fait qu'est déterminé les possibilités d'investissement les frais de fonctionnement du secteur de la santé en France.

Exactement. C'est-à-dire qu'on va fixer un objectif de dépense d'assurance maladie ce fameux ondame et qui va cadrer finalement l'enveloppe qui sera consacrée aux dépenses de santé pour l'année à venir.

Aussi bien pour les frais de fonctionnement que pour les investissements puisque les deux semblent aujourd'hui poser problème et qu'ils font de certaines choses. C'est là que tout se décide.

C'est là effectivement que se décide ce que les hôpitaux mais aussi la médecine de ville mais aussi les laboratoires d'analyse et bien globalement le budget qui va être consacré à ces différents types enfin ces différents soins.

Mais alors on imagine qu'avec la crise du Covid la question des tests peut-être aussi les hospitalisations en grand nombre et bien le budget de la santé a explosé.

Alors évidemment mais il faut regarder hors Covid et avec Covid parce que bien sûr que nous venons de vivre une période particulière Ça nous a coûté très cher le Covid ? Alors le Covid oui ça nous a coûté environ 18,3 milliards d'euros

Sur un budget global ?

Sur un budget de 250 milliards à peu près. C'est essentiellement les tests cette année alors à les années précédentes c'était les hospitalisations mais cette année il y a eu moins d'hospitalisations donc ce sont surtout les tests et les vaccins qui constituent le gros des dépenses liées au Covid. Mais ce qui est intéressant c'est de regarder l'évolution de l'ondame hors Covid puisque ça va permettre de voir la tendance des sommes qui sont consacrées à la santé.

Isabelle Durand-Zaleski

Effectivement l'ondame a toujours augmenté ce qui s'était passé en 2020 c'est qu'il y avait eu une augmentation des hospitalisations et de tout ce qui était lié à la prise en charge du Covid mais par ailleurs une diminution des dépenses en ville puisque personne ne pouvait aller voir son médecin vu qu'ils étaient chez eux. Et puis ensuite il y a eu un rattrapage en 2021 avec la poursuite des dépenses liées au Covid comme cela vient d'être dit et en même temps un rattrapage sur les dépenses de ville.

Donc sur un budget prévu pour ce qu'on appelle un autre acronyme la consommation des soins et biens médicaux donc la consommation des soins et biens médicaux qui est prévue à peu près à 276 milliards donc c'est quand même des gros chiffres. Des gros chiffres puisque tout à l'heure

on parlait du budget de l'État il faut le rappeler le budget de l'État c'est un peu moins de 500 milliards donc on voit qu'on est sur des sommes

qui ne sont pas négligeables. Et là-dessus l'hôpital représente à peu près la moitié donc environ 110 milliards et l'hôpital public lui est à 84 milliards donc vous voyez on a quand même des...

L'hôpital public ça veut dire que l'hôpital qui n'est pas public donc j'imagine le réseau des cliniques est...

Voilà en fait on met ensemble souvent le public et le privé à but non lucratif et puis par ailleurs le privé à but lucratif commercial ou à but lucratif.

Et donc ce budget il augmente j'imagine de manière mécanique Nathalie Coutinet du fait par exemple du vieillissement de la population

Alors c'est pas forcément le vieillissement de la population qui est la première cause d'augmentation des dépenses de santé Un élément majeur c'est que le coût des soins tente à augmenter pour plusieurs raisons d'abord parce qu'il est plus technique on va plus fréquemment on a plus d'IRM de scanner etc tout ça évidemment un coût le coût des médicaments aussi les médicaments innovants sont plus chers donc ce sont plutôt les innovations médicales qui sont l'explication de l'augmentation des dépenses de santé Alors évidemment que le vieillissement de la population joue mais il joue peut-être moins que les innovations médicales mais ça il faut s'en réjouir parce que finalement on est mieux soigné parce que les diagnostics sont plus précis les médicaments c'est pas toujours le cas mais disons que parfois on peut imaginer que les médicaments innovants sont plus efficaces donc on peut se réjouir finalement d'avoir une meilleure santé et la qualité des soins augmente également le problème c'est qu'effectivement on est dans des logiques qui pour les gouvernements sont souvent paradoxales puisque d'un côté et bien il y a une volonté de réduire les déficits publics et donc de freiner les dépenses de santé mais parallèlement le coût des soins tend à augmenter donc les deux logiques se télescopent si je puis dire et avant Covid par exemple on savait que les dépenses de l'hôpital devaient augmenter de 4,5% les recettes enfin les dépenses et les recettes de l'hôpital or les ondames hospitaliers puisqu'on va découper l'ondame par type de soins et bien augmenter autour de 2 donc ça veut dire que tous les ans on savait que l'ondame n'augmentait pas suffisamment vite pour compenser l'augmentation du coût des soins

alors la première question qui se pose qui fait toujours donne toujours lieu à un certain nombre d'annonces médiatiques dont on ne comprend pas d'ailleurs tous les tenants et les aboutissants c'est la question du déficit de la sécurité sociale ce déficit aujourd'hui il serait en partie résorbé un point sur cette question Isabelle Durand-Zaleski

le déficit a été résorbé à un moment et là aussi c'est très bien présenté dans le rapport qui accompagne en fait le projet de loi de finances de la sécurité sociale qui est tout à fait disponible sur internet qui s'appelle le rapport charges des produits alors c'est pas un titre extrêmement attractif je suis d'accord mais c'est un document voilà c'est ça mais c'est un document très complet qui raconte vraiment l'histoire de la santé dans le pays l'année écoulée et puis les projections futures donc il y a eu un moment où effectivement donc l'on dame déjà enfin la dépense globale a toujours augmenté ça c'est toujours le cas mais ce qu'on a mesuré c'est le décalage par rapport à la prévision et ce décalage par rapport à la prévision était tout à fait dans le bon sens il y a 5-6 ans et puis 7 ans 8 ans et puis après ça veut dire que les dépenses

de santé pardon je vous coupe les dépenses de santé étaient surévaluées dans les objectifs initiaux

non c'est à dire qu'on a tenu la prévision oui voire même les dépenses réelles étaient plus faibles que les dépenses qui avaient été budgétisées donc surévaluées on a tenu la prévision et puis effectivement avec le Covid là le déficit a augmenté donc comme ça a été juste dit c'était 17-18 milliards et puis ensuite 15 milliards donc effectivement là c'était vous voyez enfin quand même c'est énorme on parle de pourcentages très élevés par rapport au budget global

mais oui parce que c'est important également de voir le budget global parce que donc on parle de ramener le déficit de la sécurité sociale à 7 milliards par rapport à un budget donc on l'évoquait de 250 milliards

si vous voulez ces histoires de déficit elles sont en partie fictives parce que finalement ça dépend des recettes qu'on va consacrer à la sécurité sociale si on bloque les recettes comme ça a été le cas depuis plusieurs années et qu'on sait que les dépenses augmentent on fait du déficit c'est finalement un déficit qui est anticipé il suffirait d'augmenter les recettes pour qu'il n'y ait plus de déficit de la sécurité sociale

mais c'est pas un déficit si important que ça quand on dit 6 milliards sur 250

c'est pas si important dans la mesure où encore une fois on a une population qui a augmenté donc il est aussi normal d'augmenter les dépenses de santé on suit l'augmentation de la population et puis on a une population qui est en bonne santé on a une espérance de vie qui est importante et ça on le doit à notre système de santé on a une productivité qui est importante donc vouloir absolument maintenir les dépenses de santé et surtout les recettes de ce système de santé relativement enfin plus faibles qu'elles ne doivent se développer on génère du déficit et après on dit regardez il faut réduire le déficit donc il y a quelque chose de construit dans ce déficit alors je ne dis pas pour autant qu'il faudrait laisser filer les dépenses de manière incontrôlée évidemment

mais il y a aussi l'autre question qui se pose c'est la branche assurance VIS peut-être quelques mots de définition d'ailleurs Nathalie Coutinet sur cette branche ce qu'elle recouvre et la raison pour laquelle cette branche pèse autant sur le déficit de la sécurité sociale

alors cette année la branche VIS elle est à l'équilibre donc la branche VIS elle ne pèse pas toujours sur la sécurité sociale là aussi il y a une histoire de recettes et de dépenses si on bloque les cotisations vieillesse alors qu'on sait que la population tend à augmenter maintenant c'est un peu moins le cas l'espérance de vie est à peu près stabilisée et donc effectivement on va construire encore une fois du déficit après là il y a une volonté politique on sait que mécaniquement la part des retraites dans ce qu'on appelle le PIB c'est-à-dire dans la richesse nationale va augmenter parce qu'il y aura plus de personnes âgées et plus de retraités après est-ce qu'on l'accepte où est-ce qu'on dit il faut maintenir la part des retraites dans la production nationale et à ce moment-là on va prendre des mesures celle qui est avancée par le gouvernement c'est d'allonger le temps de cotisation il faut bien voir que si on allonge le temps de cotisation la conséquence c'est que de nombreux retraités partient en retraite sans avoir la totalité de leur durée de cotisation et donc ils n'auront pas de retraite à taux plein c'est bien comme ça qu'on va faire des économies parce que le taux d'emploi des 55-64 ans est de 56% donc évidemment en allongeant la durée de cotisation on va allonger un petit peu le taux d'emploi des plus âgés mais pas suffisamment pour que tout le monde parte à taux plein donc ça veut dire que les retraites seront plus faibles pour ceux qui partiront avant d'avoir la totalité de leurs années de cotisation

et l'autre question qui se pose et qui est centrale dans ce budget dans ce PLFSS c'est bien rendu la question donc du budget de l'hôpital il a occupé de nombreuses discussions il est aujourd'hui très attendu qu'est-ce que l'on peut dire à ce sujet Isabelle Durand-Zaleski

sur l'hôpital donc vous avez vu c'est un budget important dans le budget de l'hôpital vous avez à peu près les deux tiers qui correspondent à du budget de personnel je pense qu'en écoutant tout à l'heure ce que disait Jean-Lémarie sur les enseignants on pourrait transposer une partie des conclusions à ce qui se passe à l'hôpital c'est-à-dire une forme

de lassitude une revalorisation salariale mais peut-être insuffisante pour justement contrebalancer cette lassitude des soignants

c'est ce qu'on entend partout c'est ce que tout le monde dit et je pense qu'il y a sûrement une partie qui est réelle bien sûr vous avez du personnel qui surtout en région parisienne a de grosses difficultés simplement de transport de logement tout ça est connu donc le directeur général de l'assistance publique vient de faire 30 propositions qui sont en ce moment tout à fait sur la table et discutées pour justement essayer d'améliorer la situation l'assistance publique c'est quand même à peu près 10% de l'hospitalisation en France

L'autre question qui se pose à chaque fois Isabelle Durand-Zaleski en matière d'hôpital consiste à savoir si nous devrions faire des réformes structurelles qu'est-ce qu'une réforme structurelle d'ailleurs on évoque bien souvent le poids par exemple des administratifs versus le poids des soignants les uns les administratifs pesant trop lourd dans le budget de l'hôpital alors que les soignants eux devraient trouver un budget supplémentaire

les administratifs n'aiment pas trop qu'on les appelle comme cela je pense que sur l'hôpital il y a eu énormément de travaux qui essayent de savoir quelle est la bonne taille d'un hôpital et la plupart des études qui sont souvent d'origine d'Amérique du Nord disent qu'environ 300-400 lits c'est pas trop mal nous nous sommes souvent bien au-delà de cela je pense que là-dessus on pourrait réfléchir à ce que très brillamment exposait le mathématicien philosophe Olivier Rey sur la notion de taille et qu'en effet probablement nous sommes au-delà d'une taille où il est simple de travailler où on peut travailler sans avoir trop de fardeau effectivement de tâches administratives à remplir et là encore je vous entendais de la part des soignants exactement ce qui a été dit tout à l'heure à propos des enseignants si je peux rajouter quelque chose oui effectivement il y a beaucoup de personnel alors on va dire non soignant pour voilà mais c'est un peu le biais aussi de tout ce qui se passe depuis des années et on peut le retrouver à l'école à l'université etc c'est qu'il y a une volonté d'évaluation constante de la part des ministères ou des autorités de tutelle qui font qu'il faut toujours rendre des comptes qu'il faut toujours justifier chaque dépense chaque action et que ça évidemment ça suppose des personnels pour le faire alors à l'hôpital il y a les médecins qui le font en partie évidemment les non soignants dans les universités dans les écoles il y a très peu de personnel administratif et c'est souvent effectivement les enseignants les enseignants-chercheurs qui se coltinent ces tâches finalement d'évaluation de l'activité qui est réalisée et c'est le cas aussi à l'hôpital

oui mais alors c'est là où les comparaisons internationales j'imagine sont intéressantes Nathalie Coutinet parce que là on peut voir à la fois le poids du budget accordé à la branche hôpital et aux autres branches du PLFSS et puis on peut voir aussi dans quelle mesure l'hôpital en France serait je ne sais pas trop doté en matière de personnel non soignant comme vous disiez

les dépenses de santé en France en pourcentage du PIB elles sont exactement dans le même ordre de grandeur que nos partenaires économiques à un point près le pays qui détonne ce sont les Etats-Unis qui ont un pourcentage de dépenses de santé dans le PIB beaucoup plus important nous on est entre 11 et 12 et ils sont au-dessus de 17

avec des résultats très inférieurs

avec des résultats une qualité alors si effectivement il y a plus de dépenses mais que la population est en meilleure santé on peut dire ok mais ce qui n'est absolument pas le cas donc notre système de santé il n'est pas pas performant il n'est pas moins performant que ce qu'on peut voir dans d'autres pays chacun ayant ses forces évidemment et ses faiblesses on a plutôt un système de santé en France qui garantit l'accès à tous et ça c'est un choix politique alors on peut être opposé mais en tout cas c'est un choix et de mon point de vue c'est un bon choix donc il y a un accès et ça évidemment ça a un coût la qualité des soins ça a été dit dans un rapport il y a très peu de temps la qualité du soin à l'hôpital à l'hôpital public est excellente donc notre hôpital public fonctionne si on lui donne les moyens particulièrement bien je crois que la crise de Covid a aussi montré comment il était capable de réagir rapidement à une crise épidémique majeure ce qui n'était pas le cas du secteur privé privé non lucratif privé

mais alors justement parce que la crise du Covid elle a fait office de révélateur dans les comparaisons internationales Isabelle Durand-Zaleski qu'est-ce que l'on peut dire sur la manière dont l'hôpital a à la fois résisté puis souffert aussi de la crise du Covid

je pense qu'il y a eu pas mal de comparaisons internationales en effet qui ont été faites franchement l'hôpital public a réagi aussi bien que possible mais il a réagi aussi

avec nombreuses souffrances liées à l'inadéquation initiale liées au manque d'effectifs est-ce que d'autres systèmes hospitaliers ont mieux réagi ?

tout le monde a fait des efforts qui sont à peu près comparables et a réagi plus ou moins de la même manière en fonction de ce qui était disponible on s'est un peu amusé effectivement à comparer des pays qui fait mieux qui fait moins bien je pense qu'il y a déjà

vous pensez qu'on a eu tort parce qu'il y a eu effectivement de nombreux commentaires sur le fait que par exemple en Italie il y avait eu l'obligation de faire le tri chez les patients alors qu'en France en tout cas officiellement la chose a toujours été déniée

mais il y a un phénomène qu'il faut quand même bien regarder aussi c'est quand on s'amuse à faire des comparaisons internationales c'est voir quelle était la quantité d'exposition au départ et la France et ça aussi ça a été très bien modélisé à partir des transports aériens et donc la France a fait partie des pays qui ont eu un choc initial considérable c'est-à-dire que après quand on regarde on fait moins bien on fait mieux ça suppose que tout le monde part du même niveau quand même donc là ce qui n'a pas été le cas la France a été particulièrement touchée initialement et en effet on a réagi aussi vite que possible et aussi bien que possible

Nathalie vous signale lorsque l'on voit effectivement la manière dont ce système de santé aujourd'hui devrait être disons amélioré en matière d'investissement on a vu que le budget était un budget qui ne semblait pas suffisant il y a d'ailleurs un automne de mobilisation qui est prévu quelles sont en fait les critiques que font notamment les organisations syndicales vis-à-vis de ce budget

c'est-à-dire que le budget si on prend l'Ondam hôpital par exemple il est effectivement

l'objectif national

de dépense d'assurance maladie donc l'objectif que se fixe le gouvernement alors c'est un objectif c'est-à-dire que c'est pas un carcan il peut être dépassé et d'ailleurs la crise du Covid a montré qu'il pouvait être dépassé mais on a donc un objectif de dépense pour l'hôpital qui est un peu supérieur à ce qu'on a d'habitude 4% mais ça c'est aussi lié au fait qu'il y a des hausses de salaires l'augmentation du point d'indice par exemple des fonctionnaires évidemment augmente forcément le budget qu'il y a quelques investissements qui sont un peu supérieurs mais c'est vrai que par rapport à ce qui est attendu par rapport à la crise majeure que vit l'hôpital on est très en deçà on s'attendait à quelque chose enfin je pense que les soignants le monde hospitalier s'attendait à quelque chose de quand même beaucoup plus important il y a eu depuis que le président Macron a été élu il y a eu Ma Santé 2022 qui a essayé de mieux répartir l'offre de soins sur le territoire après il y a eu le Ségur mais finalement les problèmes majeurs des hôpitaux et de la médecine de ville parce que l'hôpital on ne peut pas le prendre en dehors de l'ensemble du système de santé c'est-à-dire de la médecine de ville et bien cette articulation elle n'est pas retravaillée réfléchie on n'a rien sur la permanence des soins finalement la seule chose sur les déserts médicaux on n'a pas grand chose juste pour les internes en médecine générale une année supplémentaire à faire dans un désert médical mais ce n'est pas une solution qui est pérenne d'ailleurs ils sont opposés et on peut comprendre certaines de leurs raisons donc il est très décevant ce PLFSS au sens où finalement il n'y a pas de réponse aux grands problèmes aux grandes questions qui se posent depuis maintenant plusieurs années au système de soins français et encore une fois c'est l'hôpital mais c'est l'hôpital avec la médecine de ville parce que il n'y a plus de permanence des soins il y a des déserts médicaux et tout ça évidemment a des répercussions sur l'hôpital

Un mot de conclusion à cet égard

Sur l'articulation ville-hôpital effectivement ça a été identifié depuis toujours comme un problème et une des réponses qui pour l'instant est expérimentale mais l'idée effectivement pour les expérimentations qui ont été qu'on a eu de succès de les déployer c'est sur un ancien loi de finances de la sécurité sociale ce qu'on appelle l'article 51 donc c'était l'article 51 de la loi et qui prévoit un autre mode de rémunération que celui qui est connu actuellement qui en effet pérennise le clivage ville-hôpital et là l'idée est d'avoir un budget qui soit par parcours de soins par épisode de soins et qui permette à la ville et à l'hôpital de se répartir des budgets et de se coordonner sur des actions et ça pour moi c'est très innovant ça va être poursuivi ça va être déployé et puis dans les innovations qui ont été probablement accélérées par le COVID il y a à la fois les téléconsultations la télémédecine donc ça je pense que ça va être poursuivi et les transferts de compétences les télémédecines

les télémédecines