Hôpital : le Plan Santé peut-il nous sortir de la crise sans fin ?

Le plan santé présenté vendredi dernier par Emmanuel Macron permettra-t-il de réparer un système de santé perçu comme étant à bout de souffle ? On en parle avec André Grimaldi, bonjour. Bonjour. Vous êtes professeur émérite de diabétologie au CHU de la Pitié-Salpêtrière et puis nous sommes en duplex avec Agnès Gianotti, bonjour. Bonjour. Vous êtes médecin généraliste et vous dirigez MG France, le premier syndicat des médecins généralistes. Et tout d'abord, je vous propose d'entendre un extrait de cette intervention d'Emmanuel Macron. C'était lors de ses voeux aux acteurs de santé depuis l'hôpital de Corbeil-Essonne vendredi dernier.

Je sais à peu près ce que nous souhaitons tous. Pouvoir répondre à l'inquiétude de beaucoup de nos compatriotes d'être reçus, soignés dans les meilleurs délais avec un soin de qualité. Inquiétude qu'ils ont parfois ou pour leurs enfants ou pour leurs parents. Et l'inquiétude, l'angoisse, la fatigue qui existe aussi chez tous les soignants. Mais je sais l'épuisement personnel et collectif, le sentiment parfois de perte de sens qui s'est installé. Et le sentiment au fond de passer d'une crise à l'autre. Alors qu'on venait même de sortir du Covid, de réaffronter des crises à nouveau et de ne jamais sortir en quelque sorte de ce jour de crise sans fin. Avec l'idée qu'il n'y a pas de perspective.

Alors crise sans fin, tout d'abord, docteur Gianotti, est-ce que c'est le terme que vous employez ? Et vous aussi, est-ce qu'il s'agit d'une crise sans fin ?

Je ne mettrai pas le mot crise parce qu'en fait c'est un problème structurel qui date depuis longtemps. Et où on a des politiques qui enchaînent des mesures à courte vue depuis des années et des années. Et qui n'ont pas traité du côté de la ville, en tout cas, le problème de fond. Qui est qu'il n'y a jamais eu d'investissement sur les soins primaires. Et on paye le prix aujourd'hui. Plus le numerus clausus, plus les crises par-dessus. Mais la crise sanitaire, elle est par-dessus tout le reste.

Qu'en pensez-vous André Grimaldi ?

Oui, je suis assez d'accord. Le président a dit, au fond, sur le diagnostic, qu'on est d'accord, c'est pas la peine d'y revenir. Difficulté à trouver un médecin traitant. 6 millions de Français n'ont pas un médecin traitant. Les délais très longs. Mais en fait, tout ça c'est une description des symptômes de la maladie. Mais est-ce que déjà on est d'accord sur les... Il ne nous a pas dit quelles sont les causes. Oui, sur les symptômes, tout le monde est d'accord. Mais les causes de la maladie... La cause de la maladie, c'est qu'il y a eu un grand tournant en 2000. Et c'est ça qu'il fallait dire.

Si on veut refonder le système de santé, il faut traiter la maladie et les causes de la maladie, pas seulement les symptômes. Si on prend les causes de la maladie, jusqu'en 2000, on a un système mixte, public et privé. A partir de 2000, il y a un tournant néolibéral, qui est l'hôpital doit être géré, comme une entreprise, comme une clinique commerciale rentable. Les soins primaires sont largement délaissés. Et on voit se développer une médecine business.

Alors, ça, c'est, selon vous, professeur Grimaldi, une cause. L'autre question, qui est une question qui revient sans cesse, c'est la question des médecins traitants que vous évoquiez, professeur Grimaldi. Agnès Gianotti, vous êtes médecin. Et alors, je lisais le propos de Roselyne Bachelot, qui a publié un ouvrage suite à son passage au ministère de la Culture. Mais celle-ci a également été ministre de la Santé.

Et elle disait en substance, dans ce témoignage, que, par exemple, lorsque celle-ci avait été ministre de la Santé et qu'elle n'avait pas imaginé une mesure coercitive pour faire en sorte que les médecins peuplent les déserts médicaux, eh bien, lorsqu'elle avait été obligée de céder face aux médecins et donc de ne pas faire de mesures qui soient des mesures drastiques et qui obligent certains de vos confrères à être dans des déserts médicaux, elle avait loupé une marche par crainte des médecins. Eh bien, le pouvoir avait cédé. Votre point de vue là-dessus ?

C'est encore de l'affichage et des mesures à courte vue. C'est-à-dire qu'on a l'impression, qu'en nous obligeant, en nous tordant le bras, on va pouvoir aller s'installer partout. Mais c'est complètement illusoire. On ment aux gens en résonnant comme ça. Nous sommes en désert médical, dans 85% du territoire. Vous voulez obliger qui à aller où ? Donc, le problème n'était pas celui-là. Le problème, c'est de faire un choc d'attractivité pour que les jeunes aient envie de venir et les vieux retardent leur départ pour qu'on tienne le coup pour les dix ans à venir. Si on dégoûte les gens, et là, c'est ce qui a été fait dans le discours, on risque vraiment un départ massif.

Donc, obliger les gens, alors qu'on est en pénurie et que nous, on a des offres pour aller, comme disait le professeur Grimaldi très bien, dans la médecine business, on a ça, nous, en médecine générale.

C'est quoi la médecine business ?

C'est des choses très lucratives et qui ne sont pas difficiles à faire.

Donnez-moi des exemples.

Les centres de soins immédiats, qui s'appellent pudiquement, horaires élargis, 8h, 20h, une consultation, un motif de consultation. Chaque consultation dure 10 minutes. Et c'est le même tarif que nos consultations à nous, de médecins généralistes traitants, qui peuvent durer une demi-heure. Donc, vous vous rendez bien compte que c'est beaucoup plus lucratif. Les plateformes de téléconsultation aussi, c'est pour ça qu'on avait mis le seuil à 20% pour éviter au maximum les dérives. Et là, on a entendu avec surprise que ce plafond devait sauter vendredi. C'est-à-dire que c'est porte ouverte à toutes les start-up qui sont là pour faire de l'argent et non pas de la médecine de qualité.

Donc, c'est le médecin généraliste non traitant sur lequel on mise les soins immédiats et pas les prises en charge compliquées au long cours de patients chroniques qu'on a, nous, dans nos cabinets en tant que médecin traitant. Il fallait favoriser le médecin traitant. Et on entend là qu'on va essayer de se débrouiller sans. La médecine business, c'est non seulement la tradition d'une médecine libérale avec des dépassements d'honoraires qui se sont développés. À l'équipe, j'envoie se parait, pour le prostate à la prostate, c'est 3 400 euros de dépassements d'honoraires. Ça, ce n'est pas nouveau. Alors ça, ce n'est pas nouveau.

Et ce qui est nouveau, c'est la création d'une médecine industrielle, commerciale, financiarisée. Il y a maintenant 4 grandes chaînes de cliniques commerciales qui détiennent 50% des cliniques. Ramsey, Elsan. La biologie médicale appartient à des grands groupes possédés par des fonds d'investissement et des fonds de pension. Toute la biologie médicale. Et on trouve du coup de moins en moins de médecins de biologie médicale. La radiologie est en train de devenir un système financiarisé de type industriel. Les mutuelles ne sont plus les mutuelles d'antan. C'est les grandes compagnies d'assurance qui se développent complètement. Et puis, on a l'ubérisation avec Doctolib.

C'est booking.com de la médecine. Après, on s'étonne que les patients n'honorent pas leur rendez-vous. Donc ça se développe. Et alors, le diagnostic n'a pas été fait par le président. Il n'a pas dit que nous assistons à une financiarisation de la médecine. L'inverse de ce qu'il nous avait dit lors du Covid.

Bon, mais alors attendez, Docteur Gianotti. On voit donc qu'il y a, selon vous, une financiarisation de votre secteur. Mais pour ce qui concerne les médecins traitants, puisque une expérience que pratiquement tous les Français ont, si vous n'avez pas de médecin traitant, aujourd'hui, il est difficile d'en trouver un. Et si vous en avez un, il est difficile d'avoir un rendez-vous avec lui. Ça, ça ne dépend pas de la financiarisation du secteur. Ça dépend d'autre chose, tout simplement. Parce qu'il n'y a pas assez de médecins traitants. Ou bien parce que vous passez plus de temps avec les patients. Qu'est-ce qui se passe dans votre cabinet ?

Dans le cabinet, je vais vous donner un exemple de pression. Parce que les gens, le mouvement Médecins pour Demain, on en pense ce qu'on veut, mais il est symptomatique d'un malaise de la profession. Il y a 40% des généralistes en burn-out. Bon, donc ça, c'est une réalité. Ce malaise, il est là. Et donc, la colère, elle est partagée. Et je vous donne un exemple qui s'est passé lundi dernier encore dans mon cabinet. Le lundi matin, tous les généralistes le savent. C'est le moment où nos cabinets sont le plus remplis. Donc, le contexte, j'ai une salle d'attente blindée. Je vois un patient qui arrive que je ne connaissais pas puisqu'il avait perdu son médecin traitant.

On avait accepté de le prendre puisque c'est un monsieur qui avait un cancer, mais on ne le connaissait pas bien. Il me dépose sur mon bureau à peu près un kilo de papier en disant, docteur, je vous ai amené tous les papiers et je ne suis venue en personne. Je suis d'abord étonnée par le fait qu'il me dise je suis venue en personne parce qu'il pensait probablement que je pouvais faire tout le travail sans lui. C'est cette illusion de la télémédecine à outrance. Bon, je me calme parce que j'ai déjà la pression de la salle d'attente derrière. Je me dis, bon, je vais faire le travail bien comme il faut. Je rentre les comptes rendus. Je comprends les différentes pathologies.

Il y a un monsieur qui a plein de maladies, des choses complexes en cours. Enfin, bref, ça me prend une demi-heure. Je me dis, ce monsieur, il est âgé, il n'est pas vacciné. Je le convainc de se faire vacciner. Je lui fais son vaccin. Je vous en passe des meilleurs. Ça dure une demi-heure. Je lui dis, je vais vous donner une lettre comme ça, quand vous aurez à l'hôpital, vous donnerai la lettre pour qu'il nous envoie les comptes rendus. Puis j'oublie de le faire parce que face à la montagne de trucs à faire, j'oublie de le faire. Il me rappelle l'après-midi et me dit, oui, vous m'avez reçu à la va-vite ce matin. Vous avez oublié de me donner la lettre. Je vous ai reçu à la va-vite.

Le monsieur, je l'ai gardé une demi-heure. Tout le monde piafait dans la salle d'attente. Il pense que je l'ai reçu à la va-vite. C'est cette pression-là qui est insupportable.

Ça, c'est la pression, docteur. On comprend bien. Mais il y a aussi des patients, j'imagine, qui requièrent moins de temps que ce patient-là. Vous avez de plus en plus de patients chroniques ?

Bien évidemment. C'est une conjonction, la pénurie de médecins, entre des patients de plus en plus âgés et de plus en plus polypathologiques. Donc, je pense à une dame. Mais ce n'est pas une dame. C'est tous les patients, quasiment. Ils sont diabétiques, hyper tendus. Ils ont des problèmes de rhumatologie. Ils sont déprimés. Ils ont des problèmes de famille.

Mais ça, ça n'existait pas avant ? Est-ce qu'avant, on n'était pas déprimés ? On n'était pas diabétiques ?

Je me suis installée il y a 30 ans. Et il y a 30 ans, c'était beaucoup plus facile. Les consultations, il y avait beaucoup moins de motifs à la fois.

Mais expliquez-moi pourquoi. Expliquez-moi pourquoi. Parce que les maladies n'ont pas été inventées. Ah, je sens que votre cabinet s'effondre, docteur.

Ce n'est pas loin de ça. Non, la population a vieilli. Et il y a eu une vraie épidémie de maladies chroniques. Et on est moins de médecins. C'est une réalité.

Moins de médecins, on a compris. Mais j'aimerais, pour ceux qui restent, essayer de comprendre pourquoi ces consultations prennent plus de temps. Il y a plus de pathologies chroniques, professeur Riemann ?

Oui, énormément plus. Le nombre de diabétiques a considérablement augmenté. On est à plus de 4 millions. Et à 21 millions de patients, il y a une maladie chronique.

Mais pardonnez-moi, pourquoi il y a-t-il plus de diabétiques ? Parce qu'on les diagnostique plus ou parce que nos modes de vie ?

En partie parce que le mode de vie, parce que l'obésité, parce que la sédentarité et parce qu'on s'est soigné. On s'est soigné et pas guérir. Donc avant, vous étiez diabétique. À 45 ans, vous faites votre infarctus, vous êtes mort. Aujourd'hui, vous avez les coronaires qui sont dilatés. Vous allez vivre, mais vous êtes traité. Donc oui, il y a une épidémie de maladie chronique. Il y a 21 millions de Français qui ont une maladie chronique. 11 millions sont en infection de longue durée, qui utilisent 60% des recettes de la sécurité sociale. Donc c'est un problème majeur. Or, face à l'épidémie de maladie chronique, le paiement à l'acte n'est pas adapté.

25 euros la consultation, c'est 15 minutes la consultation. Ça ne va pas du tout. Il y a des malades qu'il faut voir souvent. Il y a des malades qu'il faut voir tous les 6 mois, voire tous les ans. Donc la tarification de l'activité n'est pas adaptée pour la maladie chronique. Le paiement à l'acte n'est pas adapté. Et c'est un travail qui se fait en équipe avec les infirmières.

Docteur Gianotti, il y a eu certains médecins généralistes, pas votre syndicat, certains médecins généralistes ont demandé le doublement de leurs honoraires. Il y a eu de nombreuses discussions autour de cette demande. Certains la trouvaient abusive parce que lorsqu'on voit a priori le revenu des médecins généralistes, il est aux environs de 7000 euros. Alors chacun jugera ce que cela signifie. Mais en tout cas, par rapport à la moyenne du salaire des Français, évidemment, c'est au-delà de cette moyenne, ce qui est peut-être la rétribution à la fois de l'utilité sociale et du nombre d'années d'études que vous avez effectuées pour devenir médecin.

Mais j'aimerais quand même votre point de vue là-dessus.

C'est clair que notre syndicat partageait la colère de ce mouvement. Maintenant, il commence à partager le constat qui est qu'il n'y a pas du tout d'argent sur la table. Quand le président de la République dit que tout n'est pas une question de moyens, d'accord, ça veut dire qu'il n'y a pas un rond pour améliorer le système. De notre côté, effectivement, doubler le paiement de la consultation de base, ça ne répondra pas aux enjeux. Puisque justement, il ne faut pas favoriser les centres de consultation non programmés, les plateformes de téléconsultation qui ne font pas de la médecine correcte. Il faut favoriser le médecin généraliste traitant.

Donc là où j'ai une petite divergence par rapport au professeur Grimaldi...

Attendez, répondez à ma question, docteur Genotti.

Il faut aider les médecins généralistes traitant à être en activité pour qu'il y ait plus de généralistes qui viennent s'installer. Et c'est ça qu'on n'a pas. Parce qu'en ce moment, il y a une fuite vers ces centres lucratifs.

D'accord, on a bien compris. Mais vos revenus, pas les vôtres, docteur Genotti, mais ceux des médecins généralistes, lorsque les Français disent que ce sont des revenus suffisants, est-ce que vous les jugez insuffisants au vu de la pression, du nombre d'heures que vous passez dans votre cabinet ?

Oui, du nombre d'heures surtout. C'est du nombre d'heures. C'est en moyenne 55 heures par semaine. Voilà. On est à 35 heures dans les autres professions. Donc on n'est pas extrêmement bien payés. C'est clair, on est les moins bien payés de quasiment tous les médecins.

Mais alors quand on prend, docteur Grimaldi, lorsqu'on prend là aussi les revenus des médecins, alors effectivement, les généralistes sont les moins bien payés, mais cela signifie que les autres sont mieux payés, qu'il y a des rémunérations qui sont des rémunérations très supérieures à la moyenne du salaire des Français. Est-ce que ça signifie qu'on a affaire à une population qui, du point de vue des salaires, doit être considérée comme privilégiée ou est-ce qu'il faut là aussi réviser ce point de vue ? Les généralistes ne sont pas privilégiés.

Je parlais des autres médecins aussi. Oui, vous avez raison, puisque ça va jusqu'à 400 000 euros par an. Donc ce qui était très choquant, c'est de dire qu'on veut doubler le tarif de la consultation, rembourser par la société sociale, et on échange de quoi ? On n'échange rien. Est-ce que je vais participer à la permanence des soins, la rendre à nouveau obligatoire ? Non. Est-ce que j'ai des propositions pour les déserts médicaux ? Non. Le travail en équipe avec d'autres collègues, des infirmières dans des centres de santé ou des maisons de santé pluriprofessionnelles ? Non. La forfaitisation, les conditions de travail, encore une fois, sont la question clé.

Face aux maladies chroniques, le paiement à l'acte est totalement inadapté.

Mais alors, attendez, parce que Dr Gianotti, là aussi, on a tous l'expérience avec un parent âgé, parfois qui ne peut pas se déplacer. Il est désormais impossible de trouver un médecin qui se déplace, impossible ou presque impossible. Donc, il faut avoir appel à SOS Médecins. SOS Médecins est saturé. Bref, là aussi, c'est une question. On se demande si, effectivement, les gardes, tout ce qui existait auparavant, n'a pas cessé d'exister parce que, eh bien, cela, évidemment, imposait un mode de vie très particulier aux médecins.

On revient toujours à la même question. Le tarif de la visite, c'est une des questions. Par rapport au paiement, quand même, je souhaite répondre au professeur Grimaldi, il faut les deux. Il faut à la fois du paiement à l'acte parce que c'est ce qui nous permet d'avoir une activité, par exemple, pendant les épidémies. Et il faut du paiement forfaitaire, justement, pour l'engagement à prendre les patients chroniques en charge. Donc, c'est ça, l'activité du... Et c'est les consultations complexes, aussi, qui doivent être mieux valorisées. Et la visite longue, c'est-à-dire que ça fait longtemps qu'on demande ça.

C'est-à-dire, les gens qui en ont vraiment besoin et qui ne peuvent pas se déplacer, il faut qu'on soit payés suffisamment. En ce moment, la visite, c'est 30 euros. Et moi, quand j'arrive le matin et que j'ai 30 personnes qui m'attendent, qu'est-ce que je vais faire ? Je vais faire une visite ou je vais voir les 30 personnes ? Au bout d'un moment, il y a des choix aussi à faire sur qu'est-ce qui est le plus utile à la population qui est en attente.

Bon, on va revenir quand même sur cette question des visites et des gardes de nuit et donc de la possibilité de trouver un médecin traitant. Et puis, on va revenir aussi, bien sûr, sur l'hôpital. D'ailleurs, professeur Grimaldi, vous avez publié L'hôpital nous a sauvés. Sauveux-le aux éditions Adil Jacob. Agnès Gianotti, je rappelle que vous êtes présidente de MG France, le premier syndicat des médecins généralistes. On se retrouve dans une vingtaine de minutes pour évoquer cette réforme de la santé. Il est 8h sur France Culture. 7h-9h, les matins de France Culture. Guillaume Erner.

Vendredi dernier, lors de ses voeux aux acteurs de santé à l'hôpital de Corbeil-en-Essonne, Emmanuel Macron a dévoilé son plan santé. Celui-ci vise à endiguer, d'après ses propres mots, la crise sans fin que connaît notre système de santé. Ces mesures sont-elles à la hauteur face à l'épuisement du personnel hospitalier ? Donneront-elles satisfaction à des médecins généralistes dont une partie s'est récemment mise en grève ? Nous sommes en compagnie d'Agnès Gianotti, présidente de MG France, premier syndicat des médecins généralistes, et André Grimaldi, professeur émérite de diabétologie au CHU de la Pitié, qui a notamment publié « L'hôpital nous a sauvés ».

Sauvons-le aux éditions Odile Jacob. André Grimaldi, la crise de l'hôpital, elle peut, par exemple, se traduire par une scène vue dans les journaux ou alors vécue de manière sensible, celle d'être aux urgences, d'accompagner quelqu'un aux urgences et de voir l'engorgement de ses services, de voir le temps qu'on peut y passer ou alors le temps que l'on peut y passer en étant manifestement mis dans un endroit qui n'est pas prévu à cet effet. Comment expliquer cette situation et comment en sortir ?

Les urgences, c'est le canari de la mine. C'est-à-dire que c'est là que ce carrefour de deux crises, la crise de la médecine de ville où les gens ne trouvent pas de meilleures réponses à leurs besoins et donc, ils vont aux urgences même si, en fait, ils devraient être soignés en ville et puis surtout, lorsqu'on doit être hospitalisé pour 30% des gens qui viennent aux urgences, on ne trouve pas de lit. Alors, on ne trouve pas de lit, ça vient de loin.

Mme Bachelot, elle fait un mea culpa sur les déserts médicaux, elle devrait faire un mea culpa sur l'hôpital d'entreprise qu'elle a mis en place avec Nicolas Sarkozy, 2008, la tarification de l'activité, 2009, le gouvernement d'entreprise où il s'agit d'avoir, de traiter l'entreprise comme une chaîne continue commerciale. On nous dit qu'il faut un taux d'occupation des lits le plus proche possible de 100%. Autrement dit, comment vous faites des urgences s'il n'y a pas de lit vide ? On finance l'hôpital que quand il est actif mais les pompiers ne voulaient financer que quand il y a le feu ? Il faut évidemment des lit vide en permanence.

Il faut donc un service d'aval des urgences avec des lit vide qui puissent accueillir les malades. Quand on reste sur un brancard pendant des heures, voire pendant des jours, à la pitié, il y a eu un malade qui a eu sa dilatation des coronaires sur un brancard. Alors, il est démontré que le taux de complication et de mortalité augmente. Alors, c'est le résultat d'une politique. Cette politique a été suivie et il devra avoir l'honnêteté de reconnaître par Emmanuel Macron. Contrairement à ce qu'il a dit, en 2018, il n'a pas augmenté les tarifs de remboursement de la société sociale, il les a encore baissés de 0,5%. Contrairement à ce qu'il dit, il dit j'ai donné 19 milliards à l'hôpital.

Un, c'est sur 10 ans. Deux, ce n'est pas que pour l'hôpital, c'est aussi pour la ville. Et trois, il y a 2 milliards de mise en réserve. Donc, si vous voulez, c'est un artiste des mots notre président. Il fait de très beaux discours, mais ça ne correspond pas à ses actes. Emmanuel Macron a dit

qu'il allait sortir de la tarification à l'acte. Donc, vous avez entendu, professeur Grimaldi, qu'il allait mettre un tandem médecin-administratif à la tête des hôpitaux parce que tout le monde, vous le premier d'ailleurs, se plaint de la charge du secteur administratif sur les hôpitaux. Lui dit qu'il va donc panacher cela pour qu'il n'y ait plus une direction qui soit, disons, insensible à un certain nombre de problématiques qui sont plus des problématiques médicales que des problématiques administratives. Est-ce que ces deux réponses sont deux réponses adaptées à la crise de l'hôpital ?

Écoutez, pour les mots, oui, il a dit on sort complètement de la tarification de l'activité. Mais alors, on le remplace par quoi ? Et là, c'est le flou artistique. Écoutez, il y a trois modes de financement dans l'hôpital. Il n'y en a pas 36. On peut les adapter un peu, mais c'est trois modes. On peut payer à la journée, comme à l'hôtel. C'est ce qu'on a fait jusqu'en 1983, de 1945 à 1983. On peut payer par un budget, par une dotation, comme l'armée, comme l'éducation nationale. C'est ce qu'on a fait de 1983 à 2004. Et puis, on peut payer à l'activité, à l'acte, ce qu'on a fait à partir de 2004 et de 2008.

Ce qu'il faut, c'est de savoir quel est le meilleur système de financement en fonction de l'activité. Figurez-vous que les soins palliatifs, on a décidé de les payer à l'activité. C'est absurde. Il faut être payé à la journée. Donc, il ne nous dit pas quelle va être l'alternative. Alors, sur une co-gestion entre les soignants et les administratifs, il faut qu'ils aient quelque chose à co-gérer. S'ils n'ont que des tarifs à co-gérer, qu'est-ce qu'ils font ? Il faut augmenter l'activité, ce que nous disaient les directeurs. Chaque année, les directeurs demandaient aux médecins d'augmenter l'activité. C'est une absurdité en médecine.

Mais pardonnez-moi, docteur, si vous avez un budget à gérer, ça, vous pouvez le co-gérer ?

C'est ça, en fait, qui est un peu complexe à comprendre pour quelqu'un qui n'est pas habitué à ces problématiques-là. Vous dites qu'il faut organiser dans le système actuel le remplissage à 100% de l'hôpital. Mais précisément, le problème, c'est qu'aujourd'hui, il semble rempli à 120-130% qu'il est aujourd'hui sous-dimensionné par rapport aux besoins. Ça veut dire que si on n'augmente pas les capacités, aussi bien les capacités en matériel, en personnel, bref, on l'a vu avec la crise du Covid, est-ce que la réforme présentée par Emmanuel Macron est de nature à accroître les capacités d'accueil de l'hôpital aussi bien du point de vue matériel

que du point de vue humain ? L'essentiel, c'est le point de vue humain. Si des lits aujourd'hui sont fermés, c'est non seulement parce qu'on a cassé l'hôpital qu'on a voulu fermer des lits, mais maintenant, c'est parce qu'on n'a pas de personnel. Parce que quand on dit un lit, un hôpital, ça veut dire des infirmières, des soignants, des agents hospitaliers, des médecins. Bon, on a voulu réduire. Maintenant, on a cassé la machine. Et Emmanuel Macron dit très honnêtement, la crise va s'aggraver. Je ne peux pas fabriquer des médecins comme ça et je ne peux pas fabriquer des infirmières en moins de 3 ans. Encore faut-il les garder.

Les infirmières, elles sont là, mais pourquoi on ne les garde pas ? Alors, il annonce, c'est quand même aluissant, il annonce qu'il va y avoir un plan logement. Vous savez qu'à côté de la salle pétrière, selon très concrets, il y a un nouveau quartier qui se met en place avec des logements qui justent la pitié de la salle pétrière est-ce qu'il y a un seul logement réservé aux personnels de la pitié de la salle pétrière ? Zéro. Donc, voilà, il y a encore les mots.

Donc, si on veut garder les infirmières, il faut qu'elles aient des revenus suffisants, au moins comparables à ceux des pays limitrophes, il faut qu'elles aient des conditions de travail et qu'il y ait des ratios fixés du nombre de personnel par rapport au nombre de patients. Or, ce n'est pas le cas. Donc, les conditions de travail sont très dégradées. Dans ces conditions, on ne trouve pas de personnel pour continuer le métier. On trouve beaucoup de jeunes qui veulent faire ce métier mais qui, très vite, sont démoralisés, sont démotivés. Docteur Genotti,

alors, l'autre aspect, toujours si on reste sur cette question des urgences, beaucoup de gens vont aux urgences parce qu'ils ne trouvent pas de médecin. Est-ce qu'il ne faudrait pas imposer des gardes aux médecins généralistes ?

C'est toujours l'éternel problème de savoir est-ce qu'il faut répondre aux demandes de soins avec un besoin ressenti ou est-ce qu'il faut répondre aux besoins de soins de la population ? Pourquoi il y a des gardes qui ont été arrêtées depuis longtemps dans certains endroits, des gardes de nuit profonde, par exemple ? Tout simplement parce qu'il n'y avait pas de demande, il n'y avait pas de besoin des populations et la permanence de soins ambulatoires est couverte à 95% sur le territoire. Je ne dis pas qu'il y a zéro problème, il faut les régler, c'est important. Mais ce n'est pas là qu'est le principal problème. Je reviens encore, le principal problème, c'est de soigner J'aimerais juste

qu'on reste là. D'un point de vue empirique, c'est un sentiment ou plutôt quelque chose que j'ai eu l'occasion malheureusement de vérifier à plusieurs reprises. On ne trouve pas de médecin de garde. On est conduit à appeler SOS médecin et il m'est arrivé souvent de constater que même SOS médecin n'était pas capable de répondre à la demande parce que les épidémies ont une propension à toucher plusieurs personnes en même temps. Donc on comprend bien ce système-là. Donc là, il y a une question qui ne peut être résolue que par les médecins généralistes avec un service de médecin de garde.

Mais il faut bien comprendre qu'on a coulé les maisons médicales de garde, qu'on fait faillite les unes et qu'on fermait les unes après les autres parce que les urgences ne voulaient pas les envoyer dans les maisons médicales de garde qui étaient la porte d'à côté. Je vais vous donner un exemple inverse. Le service d'accès aux soins où les médecins généralistes depuis l'été libèrent des créneaux de rendez-vous pour les urgences comme ça qui sont orientées par le 15. D'abord, tous nos créneaux de rendez-vous sont loin d'être pris. Ils ne sont pas pris. Et quand ils sont pris, il y a plein de patients qui ne viennent pas parce qu'ils veulent de l'immédiateté.

C'est ça, l'ubérisation de la santé aussi. Et Doctolib, comme disait le professeur Grimaldi, c'est ça aussi.

On va revenir sur Doctolib. Mais docteur, là aussi, quand c'est une personne âgée, parce que souvent, les personnes qui ont besoin de médecins sont en mauvaise santé. Lorsque c'est une personne âgée qui doit donc être visitée à domicile et qu'on ne trouve pas de médecin, quelles sont les solutions autres que celles d'imposer des gardes, notamment des gardes de nuit, mais pas seulement des gardes de nuit parce qu'il n'y a pas seulement que la nuit où on ne trouve pas de médecin ? Mais il y a des solutions, c'est ça que je vous dis.

On a la première des solutions.

Je ne les entends pas dans ce que vous... Ben oui, c'est d'arrêter... J'entends pas le mot... J'entends pas, mais peut-être que vous ne considérez pas que c'est une bonne mesure. Je n'entends pas le mot, par exemple, réquisition, garde de médecins. Enfin, je ne sais pas quel terme employer, mais...

Oui, je considère que c'est la pire des mesures.

Voilà, c'était ce que je voulais vous faire entendre.

C'est la pire des mesures. Écoutez, le panorama est le suivant. Il y a 80 000 médecins généralistes inscrits à l'Ordre des médecins. Sur les 80 000, il n'y a que 50 000 qui sont médecins traitants. Donc, il y a à peu près 40 % qui font autre chose. Ils sont dans les centres de soins non programmés, ils sont dans les plateformes, ils sont partout où vous voulez, ils ne sont pas médecins traitants. Sur ceux qui sont médecins traitants, vous en avez 40 % qui ont plus de 60 ans. Vous en avez 6 000 qui ont plus de 64 ans. Alors, attends,

on va essayer d'aller vite, docteur Genotti. Est-ce que, par exemple... Donc, j'ai bien compris.

Si les 6 000 partent, ça veut dire 600 000 patients qui perdent leur médecin traitant. D'accord. Donc, il faut d'abord arrêter l'hémorragie.

D'accord, j'ai bien compris. Mais si, par exemple, on demandait, comme cela a plusieurs fois été discuté, aux jeunes médecins d'avoir, dans un premier temps, par exemple, de faire des gardes ou de s'installer dans les déserts médicaux, est-ce que ça, ce n'est pas une solution avec peut-être une augmentation du nombre de médecins ? Donc, je ne sais pas, un allègement ou un assouplissement du numerus clausus.

Le numerus clausus, il a ses limites qui est la capacité de formation des universités. Et en fait, il est ouvert maintenant, mais il n'y a pas plus d'étudiants formés. Donc, il faut déjà arrêter ce mythe-là. On va avoir des étudiants qui arrivent. Pendant les grèves et les manifestations de la quatrième année, j'ai vu les jeunes. Les jeunes pensent à partir à l'étranger. C'est-à-dire que, si on continue à mettre des contraintes comme ça, ils vont partir, ils ne vont pas s'installer. Et c'est la réalité. Donc, mettre d'autres contraintes, ça sera contre-productif, ça ne va pas marcher. Par contre, valoriser ceux qui font de la permanence des soins, oui.

Inciter et travailler ensemble en collectif, oui. Travailler avec les infirmières, entre les médecins et les infirmières pour aller soigner les patients à domicile, oui. Il y a des solutions et on est porteur de ces solutions. Mais si vous mettez ça sous forme de contrainte, cochez les cases. Si vous ne les avez pas, vous pouvez crever, on ne va pas vous aider. Ça ne marchera pas. Les gens vont partir. Professeur Grimaldi. Oui, la réponse, elle est d'abord qu'on ne peut plus pratiquer la médecine comme avant, seul dans son cabinet. On ne peut pas faire des gardes de nuit en étant seul dans son cabinet. La médecine moderne se fait en équipe.

Donc, c'est des maisons médicales où il y a plusieurs médecins. Pourquoi on ne peut pas faire des gardes ? Parce que quand vous attendez... Seul dans son cabinet, parce que vous avez besoin d'un peu de biologie, parce que vous avez trois personnes qui arrivent, laquelle vous voyez en premier. La femme enceinte, la personne âgée, comment vous faites ? Il faut qu'il y ait une infirmière. Il faut au moins être deux médecins, ceux qui voient réellement les urgences, ceux qui voient seulement ceux qui viennent pour un renouvellement d'ordonnance. Donc, vous avez besoin d'une équipe. À l'hôpital, la force de l'hôpital, c'était les équipes. Et donc, c'est ça notre problème.

Là où ça marche, au Portugal, c'est organisé comme ça, avec des centres de santé qui sont liés aux hôpitaux. Si on veut résoudre les déserts médicaux, vous ne le résoudrez pas en disant à des médecins libéraux, allez vous installer dans des déserts médicaux où il n'y a plus de poste, où il n'y a plus d'éducation, où il n'y a pas, pour vos enfants et pour votre épouse, un métier. Par contre, si on dit vous allez créer un centre de santé qui est en lien avec l'hôpital, dans lequel il y aura des assistants médicaux, des infirmières de pratiques avancées, vous allez pouvoir partager le travail, organiser le travail. Alors là, les jeunes y compris seront enthousiastes pour y aller.

C'est une nouvelle médecine. Il faut créer un service public de la médecine de proximité qui peut être libéral avec un secteur 1, mais avec des temps de travail choisis par les professionnels. Mais ça nécessite une nouvelle organisation de la santé. Or, on est très, très en retard en la matière. Écoutez, les collègues de Marseille me disent dans les quartiers nord de Marseille, c'est un désert médical. Par contre, les médecins sont assez nombreux dans les quartiers sud. Qu'est-ce qu'on fait ? Vous voulez envoyer un médecin s'installer dans les quartiers nord ? Ça ne marchera pas.

Mais si l'hôpital dit on crée des centres de santé avec des jeunes motivés dans des conditions de travail qui sont celles modernes, alors vous aurez la solution. C'est ce qu'est en train de faire l'hôpital de Marseille. Qu'est-ce que vous en pensez, docteur Gianotti ? J'en pense qu'on a besoin de tout le monde à l'heure actuelle. On ne peut plus mégoter en disant celui-là, c'est un bon élève, je prends. L'autre, ce n'est pas un bon élève, je ne prends pas. On a besoin de tout le monde. Les maisons de santé, on était à l'origine des maisons de santé, on y est favorable, il faut créer ça.

Les équipes autour du médecin généraliste avec les infirmières, les IPA, les assistants médicaux, c'est ça qu'on promeut. Mais ça ne se fera pas en un jour. Si je prends mon exemple, moi je suis dans le 18e arrondissement dans le quartier de la Goutte d'Or, je suis en pleine zone sensible, je suis en pleine zone désertifiée, en plein Paris. Je n'ai pas de place pour mettre mon assistant médical. J'ai un malheureux bureau où s'empile une infirmière à Zalé, une psychologue et un médiateur en santé. Où je vais le mettre ? J'en aurais besoin, je le demande, cet assistant médical, je n'ai pas de place pour le mettre. Donc ça ne se fait pas par magie.

Aujourd'hui, si on veut que le système ne s'écroule pas, on a besoin de tout le monde. La démonstration est parfaite, c'est qu'il faut effectivement des locaux et c'est là le rôle de l'État. Les déserts médicaux se régleront par une cogestion entre l'État, les ARS, les élus locaux, les médecins et les hôpitaux.

C'est entendu, professeur Grimaldi, mais le problème, c'est que, dans le même temps, je vais être désagréable, mais les situations que vous avez décrites qui sont insatisfaisantes pour l'hôpital coûtent malgré tout cher. C'est-à-dire que ce système coûte aujourd'hui, en termes de points de PIB, une somme, importante, inférieure certes aux États-Unis où le système est catastrophique, mais malgré tout, c'est un système qui coûte de l'argent. Où va l'argent puisque celui-ci est insuffisant

au vu des missions de l'hôpital ? Oui, alors vous posez la vraie question, c'est-à-dire les besoins de santé sont pratiquement illimités, donc les dépenses sont importantes, encore faut-il qu'elles soient parfaitement justifiées. Alors, premier niveau d'économie possible. pour ce qui est des frais de gestion du système de santé, nous sommes en deuxième position derrière les USA. Pour le salaire des infirmières, nous étions en 27ème position sur 32 pays de l'OCDE, nous sommes passés en 16ème position. Mais pour les frais de gestion, nous sommes deuxièmes. Pourquoi ? Parce que le système de santé français a une particularité unique au monde. Pour chaque choix, il y a deux gestions.

Une par la Sécu et l'autre par les assurances privées complémentaires, mutualistes ou non. Et il y a 7,6 milliards de frais de gestion des complémentaires santé. 7,6 milliards. Plus que la Sécu. Les complémentaires remboursent 13% des soins, mais elles ont 7,6 milliards de frais de gestion. La Sécu qui rembourse près de 80% à 6,9 milliards. A un seul moment, il n'est pas question d'attaquer un lobby puissant, financiarisé, qui s'appelle les assurances privées. Deuxièmement, le paiement à lac, la tarification d'activité, amène à des prescriptions injustifiées. Tout le monde dit 20 à 30% des prescriptions sont injustifiées. Par exemple ?

Par exemple, les nodules de la thyroïde qu'on opère alors qu'il n'y a pas eu de ponction avant. Il n'y a qu'un tiers des nodules de la thyroïde qui ont eu une ponction avant. On fait sauter des nodules bénins. Par exemple, la disparité des pratiques va de 1 à 3, de 1 à 4 sont les départements sans aucune justification. Et par exemple, on demande plein d'examens, le dosage de la vitamine D se fait, se refait et la CQ paye. Donc, les prescriptions justifiées, alors évidemment, si vous êtes payé à l'acte, vous faites. Quand vous dites tarification d'activité, ça dit une chose, augmenter l'activité. Ce qui est absurde.

le coût de l'industrie du médicament est absolument colossal et notamment en termes de publicité. Avec la crise du Covid, on devrait tirer la leçon. La crise du Covid, il n'y avait pas de visite médicale. Ça ne gênait pas. On a Internet aujourd'hui. Pourquoi il y a des visiteurs médicaux pour faire prescrire les nouveaux produits ? On n'a pas besoin de ça. Donc, le champ des économies ne manque pas. Par contre, c'est des lobbies très puissants.

Docteur Genotti, un mot qui sera aussi un mot de conclusion.

Le mot de conclusion, c'est qu'on ne pourra pas faire de santé sans l'humain. Donc, la technologie, les téléconsultations, on voit des dérives tous les jours et il y a des marches arrières qu'on ne peut pas faire. On voit avec la flambée des indemnités journalières prescrites par les plateformes et qu'on a besoin d'équipes coordonnées entre les différents professionnels de santé. Il faut arrêter de nous opposer les uns aux autres. On est tous en difficulté dans le soin primaire, tous, toutes les professions. Donc, il faut vraiment que les complémentarités soient utilisées et qu'il y a besoin du médecin traitant. On ne pourra pas s'en passer.

Les expériences internationales montrent que de toute façon, on ne peut pas s'en passer. Donc, il faut absolument qu'on aide tous les médecins actuellement en activité à rester en activité et qu'on donne aux jeunes l'envie de s'installer. Un mot de conclusion, professeur. Oui, la priorité, c'est construire un service public de la médecine de proximité où on travaille en équipe et ensuite, la vision du président de la République, c'est de passer de la concurrence à la complémentarité, ce qu'on appelle les partenariats publics-privés, mais on sait qu'elle est logique. c'est au privé ce qui est rentable, à l'hôpital ce qui n'est pas rentable.

Donc, le plan du gouvernement, c'est une série de rustines, ce n'est pas un traitement des causes du mal de notre système de santé.

Ce qui veut dire que finalement, les différentes propositions, y compris des propositions que l'on voit présentes dans votre livre sur par exemple le poids de l'administration, tout ça ne vous paraît pas convaincant ou suffisant,

professeur ? Non, parce que c'est des traitements symptomatiques à chaque fois. En grand, une fois, la financiation augmente. Vous dites, le médecin traitant, il n'y a pas de financiation, vous vous trompez. Ramsey a pour projet de créer des centres de santé. Ils ont été en débat pour racheter les centres de la Croix-Rouge. Donc, on est dans un processus de privatisation, or le président ne le dit pas du tout. Et il s'agit de savoir si on veut construire un service public comme on l'a eu pendant la crise Covid. Docteur Gianotti,

merci d'avoir été avec nous. Je rappelle que vous êtes présidente de MGFront, le premier syndicat des médecins généralistes. André Grimaldi, vous êtes professeur émérite de diabétologie et on vous doit notamment l'hôpital nous a sauvés. Sauve-le ! C'est aux éditions Odile Jacob. Elle a provoqué la pire catastrophe démographique de l'histoire de l'humanité, la peste.

L'exemple même d'une maladie qui est liée au développement humain et à la manière dont l'humanité s'est développée à une certaine époque.

Comme il l'a fait pour le choléra, le Covid, la variole ou le sida, le médecin Renaud Piarou, chef de service à la pitié salpêtrière, va mener l'enquête pour vous. Mécanique des épidémies, septième saison La Peste, un podcast de Renaud Piarou et Anne de Pelchin sur franceculture.fr et l'appli Radio France.