Santé respiratoire : le rapport de la Cour des comptes

la disposition j'ai trouvé que c'était plus facile d'avoir les intervenants en face pour pouvoir échanger voilà et donc vous vous me connaissez déjà donc je peux me mettre ici il y a pas de problème mes chers collègues nous allons entendre à présent Madame Véronique amaillon président de la 6e chambre de la Cour des comptes qui va nous présenter l'enquête demandée par notre ancienne présidente Catherine de roche concernant la santé respiratoire madame la Présidente je vous indique que cette audition fait l'objet d' captation vidéo elle est retransmise en direct sur le site du Sénat et sera disponible en vidéo à la demande je vais vous laisser de sans plus attend nous présenter les observations et les recommandations de la Cour à l'issue de ses travaux par la suite je vous poserai des questions en ma qualité de rapporteur pour la commission affaires sociales puis ensuite nous ouvrirons la parole à l'ensemble de nos commissaires présents voilà tout simplement madame la Présidente je vous laisse la parole alors il a peut-être un petit sujet technique merci beaucoup monsieur le Président Monsieur le Président Madame la rapporteur générale mesdames et messieurs les sénateurs et sénatrices donc j'ai le plaisir de vous présenter ce matin à votre demande en application de l'article 132 31 du Code des juridictions financières donc un rapport que nous avons effectué sur la santé respiratoire le premier président aurait souhaité vous présenter lui-même ce ce rapport mais son agenda l'en a empêché euh à mes côté donc l'équipe qui a réalisé ce rapport peut-être vous rapprocher du à mes côtés l'équipe qui a réalisé ce rapport alors François les guerronièr président de section Juliette Méadel conseillerre référendaire Catherine rumau Pichon conseillère référendaire en service extraordinaire et Alexandre Picard vérificateur voilà on va alors je sais pas s'il y a moyen d'avoir ah oui le powerpoint très bien euh on a présente préparé un un petit diaporama assez court euh qui vous résume les les les grands constats et des grands enseignements que nous tirons de ce rapport d'abord la notion de santé respiratoire fait référence à des euh pathologies euh auxquelles nous sommes intéressés mais nous sommes intéressés à aux trois principales pathologies qui regroupe à peu près 10 % de la population française et qui sont la roncopneumopathie chronique obstructive que j'appellerai BPCO si vous me le permettez si vous me permettez cet acronyme l'asthme et le cancer du poumon encore une fois pourquoi c'estes trois pathologies parce que elle regroupe 10 % de la population c'est-à-dire que l'ASME représente à peu près 4 millions de personnes atteintes la BPCO à peu près 3 millions et demi et le cancer du poumon environ 160000 donc que plus de 7 millions et demi de personnes vous avez les chiffres à l'écran premier constat et non des moindres les facteurs de risque des pathologies respiratoires sont principalement le tabac mais aussi la qualité de l'air extérieure et la qualité de l'air intérieur et je vais je vais y revenir dernier élément euh qui explique une partie ou aggrave une partie des pathologies respiratoires c'est le réchauffement climatique j'y reviendrai également le est la première cause des maladies respiratoires devant les facteurs du risque environnementaux devant la pollution atmosphérique devant les questions d'air intérieure et devant les expositions professionnelles pour renforcer la prévention des risques il faut cibler mieux les stratégies de prévention en ce qui concerne les plus fragiles d'une part et les personnes exposées à raison de leur profession d'autre part 10 à 20 % des cancers du poumon serait lié à des expositions prof s'agissant du tabac malgré des politiques actives de prévention la consommation ne diminue pas assez vite en France notamment comparé à nos voisins européens et en particulier chez les femmes et les populations les plus modestes sous l'effet du réchauffement climatique par ailleurs les facteurs environnementaux des maladies respiratoires pourrai à l'avenir devenir plus déterminant notamment s'agissant de l'asthme d'origine allergique l'efficacité de la prévention dépend aussi d'une approche individualisée qui prenne en compte toutes les expositions comportementales environnementales et socio-économique c'est ce qu'on appelle l'exposome introduit par la loi en 2016 et à la mise en œuvre duquel pourrait contribuer l'espace numérique en santé je vais revenir sur chacun de ces points le repérage des maladies respiratoires est aujourd'hui trop tardif ce qui affecte l'efficacité de la prise en charge sanitaire par exemple les cancers du poumon sont découverts pour près de la moitié d'entre eux à un stade avancé avec déjà des métastases en raison de faille dans l'organisation des soins de premier recours et de l'insuffisance de l'offre de proximité qui conduisent à des hospitalisations en urgence coûteuses et potentiellement évitabl la bronchopneumopathie chronique obstructive la la BPCO est-elle aussi insuffisamment détectée pour d'autres raisons parce qu'elle est mal connue des professionnels de santé d'une part et mal connue des des des personnes et des patient d'autre part elle est perçue par ailleurs avec un certain fatalisme conséquence inélupable du tabagisme sans véritable thérapie efficace seulement 20 % des patients à risque de BPCO ont réalisé une spirométrie c'est-à-dire un test de capacité respiratoire examen qui permet de diagnostiquer la PCO et de proposer aux patients une une thérapie un suivi thérapeutique avant enfin afin d'éviter pardon les épisodes d'exacerbation qui conduiraient à une hospitalisation coûteuse au total nous avons estimé que 185 millions d'euros pourrai être économisé si les hospitalisations trop tardives était évité par une prévention et un débistage au bon moment notamment pour l'asthme et l'abpco la prise en charge lors du premier recours c'est-à-dire par les médecins généralistes est donc insuffisante les maladies respiratoires sont peu prises en compte au premier recours et rarement ciblé par exemple le dispositif azalé un infirmière àalé ou des infirmières ou infirmiers en pratique avancé ou même des CPTs sont assez peu mobilisés et peu sensibilisé à la détection de ces maladies respiratoires pourtant la littérature scientifique a montré tout l'intérêt de modalités de prise en charge non médicamenteuse des maladies chroniques notamment l'éducation thérapeutique euh qui inclut l'aide au sauvrage tabagique l'activité physique adaptée euh constitue des traitements à part entière des maladies respiratoires et elles sont inscrites dans la loi mais bien trop peu développées c'est ce que nous avons constaté et bien trop peu accessible aux patients à proximité des lieux de vie par ailleurs il importe de renforcer des initiatives prise pour favoriser l'accompagnement des patients comme Prado euh qui signifie programme de retour à domicile euh après hospitalisation ou comme le programme sopia spécifique à l'asthme euh toutes ces initiatives doivent être renforcées de même que il paraît important de renforcer les initiatives visant à à conforter les supports numériques les outils connectés en particulier euh peuvent favoriser l'autonomie et le suivi du patient ils ont donc un rôle à jouer notamment chez les patients les plus jeunes enfin euh nous sommes intéressés à la gouvernance euh il y a un vrai sujet de gouvernance sur la la le sujet sur les sur les les maladies respiratoires et il faut repenser cette gouvernance d'abord en introduisant la notion même de santé respiratoire dans la planification de la santé environnementale le cadre légal applicable à la prévention et à la lutte contre les pathologies respiratoires relève de la notion de santé environnement dont la déclinaison administrative est prévue par le code de la santé publique avec la mise en œuvre d'un plan national santé environnement mais ce dernier s'ajoute à d'autres plans donc on a en réalité une une addition une collection de plans qui relèv de différents ministères notamment la santé notamment le ministère de la transition écologique mais pas seulement sans pour autant que les les la les objectifs la cohérence des objectifs soit soit garanti on a une juste apposition une dualité de compétenence entre le ministère de la santé et le ministère de la transition écologique qui affecte la lisibilité de la politique poursuivie et par conséquent qui affecte son efficacité son pilotage et le suivi de la dépense publique afférente nous nous sommes intéressés au modèle finlandais qui nous a paru intéressant du fait des politiques de prévention développé et de leur efficacité les les résultats qui sont décrits dans le rapport montrent une diminution très nette de la prévalence de la BPCO de l'ASME et du cancer du poumon et donc nous préconisons pour la France de pr voir une planification plus ciblée sur les pathologies respiratoires et il convient en particulier de doter le plan national santé environnement de grands objectifs mesurables et j'insiste sur le mesurable parce qu'on on n pas d'objectif mesurable aujourd'hui ni dans le PNSE ni dans la stratégie nationale de santé ni dans tout ce qui peut ressembler plus ou moins à une feuille de route pour les maladies respiratoires donc il faut des objectifs mesurables en terme de prévalence pour les trois pathologies auxquelles nous nous sommes intéressés pour assurer la cohérence de l'ensemble il est nécessaire et même impératif d'insérer la santé respiratoire dans la stratégie nationale de santé c'est ce que je viens de dire et de veiller à sa cohérence avec le plan national santé environnement ce dernier plan doit également s'inscrire dans le cadre des objectifs définis par le ministère chargé de la santé pour ce qui concerne spécifiquement la feuille de route relative à la BPCO et à à l'ASME tel qu'issu des recommandations de la Haute Autorité de Santé enfin la dépense publique est globalement en augmentation pour les pathologies respiratoires mais son impact sanitaire n'est pas mesuré donc on sait que la France dépense 6,7 milliards de d'euros pour les soins relatifs aux pathologies respiratoires ce sont les chiffre 2001 pour le ministère de la transition écologique ces dépenses enf les dépenses recouvrent les mesures d'amélioration la qualité de l'air et sont évaluées à 2,3 milliards d'euros euh qui s'ajoute donc au 6,7 milliards d'euros de soins et de prévention euh auquel il faut ajouter d'ailleurs la les 150 millions de la prévention consommation de tabac enfin l'essentiel de l'augmentation de la dépense de soins s'explique par la croissance des médicaments antiancéreux innovant on voit c'est la courbe violette je crois voilà sur le cancer du poumon euh quant à à la dépense que j'ai cité tout à l'heure au 2,3 milliards d'euros de dépenses pour la qualité de l'air et qui sont à la main du ministère de la transition écologique euh cette dépense doit faire l'objet d'un suivi à partir d'indicateurs de type sanitaire est-ce que l'amélioration de la la qualité de l'air est au rendez-vous et est-ce que la qualité de l'air a permis d'améliorer de diminuer ou de stabiliser des patients atteints de pathologies respiratoirees nous ne sommes pas capables de le dire en absence d'indicateur et de suivi nos recommandations sont donc de deux types euh d'une part un volet sur la prévention et le soin et d'autre part un volet sur la stratégie et le pilotage et c'est important parce que la plupart des recommandations que nous faisons n'ont pas de coût ne se traduisent pas par un coût euh revoir la gouvernance et revoir le pilotage c'est une voilà une question de de volonté et d'organisation euh ça n'est pas une question de de coût et sur la sur la prévention et le soin il y a également un certain nombre d'outils qui ne qui ne n'induisent pas nécessairement des des coûts supplémentaires en tout cas ça n'est pas le centre du du sujet donc les recommandations sont relatives relatives pardon à la prévention et aux soins sont de mettre en place une stratégie de prévention individualisée grâce au dossier médical personnalisé c'estd à l'espace numérique en santé qui est vraiment un outil adapté pour la prévention et des alertes ciblées individualisé pour chaque individu qui en a besoin par ailleurs nous préconisons d'inclure dans le bilan prévention à 45 ans un autoquestionnaire en 5 questions qui euh qui a fait ses preuves euh orienté spécifiquement sur les maladies respiratoires afin d'orienter les patients qui le nécessiterait au vu du questionnaire vers un test de dépistage respiratoire nous préconisons enfin toujours au titre de la prévention et du soin de promouvoir les dispositifs numériques qui favorisent l'autonomie des patients euh et notamment tous les dispositifs médicaux connectés sur les recommandations relatives à la stratégie et au pilotage nous recommandons d'intégrer dans la stratégie nationale de santé des objectifs sanitaires chiffrés c'est ce que j'ai dit tout à l'heure euh en matière de santé respiratoire et surtout de les mettre en cohérence avec ceux du plan national de santé environnement nous préconisons également d'adopter une feuille de route maladie respiratoire chronique et de la mettre en cohérence elle-même avec le PNSE et avec la stratégie nationale de santé et de fixer des objectifs quantitatifs nous préconisons de doter également le plan national de santé environnement d'objectifs sanitaires mesura pour l'asthme pour la BPCO euh et pour le cancer du poumon nous proposons également qu'il soit décliner en plans régionaux de santé environnement et nous proposons d'ajouter au PNSE un indicateur de suivi de la dépense enfin nous proposons d'intégrer systématiquement dans les contrats locaux de santé un volet consacré à la qualité de l'air intérieure et à la qualité de l'air extérieure voilà j'en ai terminé ça a été très rapide pour laisser un peu de temps aux questions que vous souhaiteriez nous poser je vous remercie de votre attention merci madame la Présidente je vais donc vous poser les trois premières questions et puis ensuite nous donnerons la parole à nos collègues sénateurs madame la Présidente le rapport de la Cour souligne l'importance des déterminants socio-économiques dans le développement des pathologies respiratoire dont la prévalence est plus forte chez les individus appartenant à une catégorie socioprofessionnelle d défavorisé ou vulnérable parmi les outils à mobilisés pour favoriser le repérage précoce de ces pathologies vous évoquez l'espace numérique de santé pour diffuser la culture de la prévention à l'aide de messages personnalisés c'est la première recommandation mais aussi les nouveaux rendez-vous de prévention selon vous une politique de prévention efficace ne doit-elle pas prévoir des actions d'allé vert pour cibler ces populations spécifiques qui sont sont aussi les plus éloignés du soin de ce point de vue est-ce que l'espace numérique de santé et les rendez-vous de prévention sont des outils suffisants au regard de la nature dirait du public ciblé et quelle politique complémentairire pourra être mise en œuvre au plus près de ces usagers particuliers 2è question en 2024 en janvier 2024 santé publique France a publié le résultats de travaux qui souligent les risques associé à l'exposition des enfants de 6 à 11 ans dans les salles de classe à certains polluants d'ailleurs environ 30000 casad d'asmes évitables seraiit imputable à ces composés organiques volatiles et au moisis sûr donc la question de la rénovation des bâtiments scolaires devrait donc constituer aussi une priorité de politique de STI respiratoire impliquant les collectivités mais également le ministre les ministères et notamment celui de l'éducation nationale santé publique France avait même indiqué qu'une surveillance réglementaire de la qualité de l'air serait nécessaire au sein des établissements scolaires la cour a-t-el eu l'occasion d'explorer ce sujet particulier dans le cadre de la présente enquête et pour terminer le financement d'action de prévention porté par l'assurance maladie est en augmentation notamment concernant euh la lutte contre le tabagisme hein donc on estimeme un montant de 150 millions d'euros mais justement on est principalement centré sur le tabagisme et également le remboursement des substituts niconitiqu Nicon nicotinique va y arriver à hauteur de 128 millions d'euros sont des chiffres importants par contre simplement l'ordre 100 millions d'euros sont consacrés aux enjeux concernant la qualité de l'air extérieure et intérieure la cour peut-elle éclairer la Commission sur la façon dont se positionne la France en matière de ses financements notamment au regard des autres pays européens voilà les trois questions que je voulais évoquer je vous remercie pour vos réponses merci Monsieur le le président alors sur les les les politiques d'aller vert euh les politiques de prévention reposent sur une double approche hein c'est ce que j'ai dit tout à l'heure une approche globale et populationnelle et une approche individualisée et ciblée euh aujourd'hui la bpcoo est insuffisamment détecté par la population elle-même les fumeurs qui seraient pourtant les premiers concés et par les et par les professionnels de santé donc euh les professionnels de santé sont va toujours outillé pour repérer euh la la BPCO et j'ai parlé de l'image l'image d'une maladie inéluctable qui ne bénéficie pas de traitement et c'est pour ça qu'ont été mis en place les rendez-vous prévention les rendez-vous prévention qui permettent un repérage précoce de ces pathologies en population générale ça c'est une première réponse la deuxième réponse c'est la formation et la sensibilisation des professionnels de santé les professionnels de santé de première ligne et en particulier les généralistes sont insuffisamment formés aujourd'hui et insuffisamment sensibilisés à la question du repérage de ces de ces pathologies comme la la BPCO ou les maladies respiratoires de manière de manière générale et ils ne sont pas suffisamment sensibilisé aussi aux méthodes thérapeutiques non médicamenteuses euh on parle de de euh notamment de de d'activité physique adaptée de euh et et et il faut que cette cette formation complémentaire des des médecins soit mise en place avec une sensibilisation accrue aux pathologies et aux réponses qui peuvent être apportées donc c'est une une manière de d'améliorer la réponse les et et finalement d'aller vers parce que certes on va voir son médecin mais si le médecin vous prend en charge et vous conseille et vous oriente et vous fait suivre un un voilà une disons l'éducation thérapeutique du patient euh vous vous êtes accompagné et donc même si c'est pas complètement de l'allé vert c'est une une réponse très précise et rapide à un besoin peut-être non identifié donc c'est une manière quand même de d'aller vers sur l'espace numérique en santé j'entends bien le sous-jacent de votre votre question c'est-à-dire tout le monde n'a pas accès aux outils connecté on sait que 20 % de la population ou pas loin est atteintte d'électronisme euh pour autant il faut aussi penser au au aux générations à venir c'estàdire que il y a quand même 80 % de la population qui est susceptible d'utiliser ces outils l'espace numérique en santé ou d'autres outils connectés comme des des outil d'aide à la prévention sur des pathologies respiratoires donc voilà en quelques mots ce que ce que je voulais dire sur cette sur cette question là alors sur la question de de l'école nous n'avons pas regardé spécifiquement ce qui se passait dans les écoles c'était hors champ de notre enquête alors pour autant il existe des dispositifs hein la loi Grenel 2 a rendu obligatoire la surveillance de la qualité de l'air intérieure dans les événements dans les établissements pardon recevant du public et notamment les établissements qui accueillent des enfants euh le le le PNSE a renforcé ces ses mesures et depuis 2022 l'évaluation de la qualité de l'airair dans ces établissements qui devait être réalisé tous les 7 ans au paravant doit être enfin devient annuel et doit être réalisé d' d'ici fin 2024 donc on voit qu'il y a des des des progrès mais aussi grâce au législateur qui ont été fait et qui permettent d'une meilleure une meilleure surveillance de l'air dans les écoles euh c'est c'est d'ailleurs nécessaire parce que et nous le nous avons des des chiffres qui sont qui sont assez assez inquiétants de la qualité de l'air intérieure dans les écoles avec une une fréquence de composants non désira assez assez importante alors je sais plus si quelqu'un peut me passer les chiffres mais je crois que dans près de la moitié des établissements scolaires nous avons des taux de certains composants qui ont été relevés dans les classes euh euh donc le nouveau dispositif de surveillance qui a été mis en place et en particulier dans les écoles en 2022 pour la qualité de l'air et euh surveillance réglementaire depuis depuis 2023 dans dans ces établissements par ailleurs les ARS comme vous le savez interviennent aussi pour contrôler en tant qu'expert et en complément de l'adreal pour contrôler ces ces actions là euh cela dit selon différentes ARS qui ont été interrogé sur le sujet les pratiques sont très hétérogènes très hétérogènes selon les ARS et donc très hétérogène encore plus selon les établissements mais voilà je ne peux pas vous donner plus d'éléments contenu de du fait que c'était un peu hors champ de notre de notre enquête sur alors oui ah non c'est beaucoup plus de 50 % me donne le chiffre merci c'est 96 % des écoles primaires qui ont un dépassement en particulier par rapport aux valeurs recommandées par l'OMS merci euh alors votre troisème question sur sur la prévention euh voilà sur le la prévention notamment la la lutte contre le tabagisme alors la lutte contre la tabagisme mérite qu'on s'y arrête un peu parce que c'est une politique qui a fonctionné et qui donne des résultats cert insuffisants par rapport à nos voisins ou par rapport aux objectifs que la France elle-même s'était fixé mais donne des résultats tangibles donc on on voit bien que la la conjugaison des des de l'augmentation du prix du paquet de la de de des enfin du remboursement des substituts nicotiniques des des des du Moiss sans tabac des des lieux sans tabac et cetera à apportter ses fruits et nous avons donc une une baisse du du du du nombre de fumeurs assez sensible encore une fois moins que ce à quoi nous nous nous aspirions avec la mise en place de l'ensemble de ces mesures mais voilà c'est c'est quand même une politique qui a porté ses fruits en tout cas en terme de de d'addiction c'est intéressant parce que on voit les ingrédients qui font le succès d'une politique c'est une politique qui doit enfin qui doit continuer à être à être mené avec avec encore d'autres ambitions notamment vis-à-vis des femmes et vis-à-vis des catégories socio-pressionnelles les plus défavorisé qui sont les plus touchés et et pour lesquels les taux de tabagisme baissent le moins je fais une petite incise pour dire que la Cour travaille actuellement sur un un un rapport enfin un chapitre du prochain rapport public annuel donc qui paraîtra en mars de l'année prochaine euh qui porte sur les addictions des jeunes les addictions des jeunes aux drogues et à l'alcool et si su la comparaison avec le tabac autant sur le tabac on a obtenu de bons résultats alors on n'est pas encore à une génération sans tabac même si c'est le l'objectif prochain mais on a quand même un un une baisse du nombre de jeunes qui entrent entre guillemets dans le tabac on n pas du tout les mêmes phénomènes parce qu'on a pas du tout la même prise de conscience et les mêmes politiques euh en matière de de de drogue ou d'alcoolisme et voilà sur le sur la le taux de consommation du tabac je vous ai dit qu'il avait baissé il est passé oui j'avais pas les chiffres en tête il est passé de 42 % à 24,5 % entre 1974 et 2022 donc on a une baisse une baisse sensible mais qui doit évidemment qui doit continuer si euh les mesures sont durci voilà pour pour la la prévention et la la politique de lutte contre le tabac très bien merci bien je vais donner maintenant la parole à notre rapporteur général ellisabeth douanot merci madame la Présidente merci à celles et ceux qui vous entourent également pour le travail sur ce sujet en particulier qui évidemment nous interpelle depuis quelques années parce qu'on voit tout autour de nous les difficultés rencontr montré par les familles sur l'asthme par exemple sur les problèmes que que que vous évoquez à travers la santé environnementale dans son ensemble je m'arrêterai sur deux points le premier point c'est sur justement la lutte contre le tabagisme parce que je suis avec ma collègue katiya porsopoli en train de produire un rapport sur la fiscalité comportementale et nous avons pu voilà nous pencher très sérieusement aussi sur ce sujet alors on peut se dire effectivement que les politiques ont porté leurs fruit et et puis on peut dire de l'autre côté que c'est pas suffisant alors on porter leurs fruits parce qu' effectivement on a tout de même observé une baisse hein du tabagisme en France cependant ce qu'on voit c'est qu'on est à un niveau de prévalence qui est toujours très élevé par rapport au voisins et vous venez de de de le dire madame la Présidente et que et que ça c'est pas quelque part très normal on voit bien que ça a beaucoup baissé dans les populations plutôt âgé par contre chez les jeunes effectivement euh enfin non c'est plutôt le contraire ça plus plôt comment stagner dans les populations âgées et et plutôt baisser pour les populations jeunes on peut se dire que les populations jeunes vont peut-être vers d'autres produits c'est encore autre chose mais bon est-ce que en fait vous pouvez avoir comment dirais-je un avis sur le dernier plan de lutte contre le tabac qui a été présenté est-ce qu'il vous semble suffisant alors que le prix du tabac là ne va augmenter qu'en fonction de l'inflation donc pas vraiment d'une manière forte comme dans certains pays et est-ce que vous avez un avis sur le fait euh que que les mesures qui sont avancées dans ce nouveau plan national euh est-ce qu'elles sont suffisantes justement pour une génération Sant Taba enfin on a quelques quelques doutes là-dessus euh et et la deuxième question se porte sur la santé environnemental vous avez dit qu'il fallait absolument une collaboration évidemment et je le pense également entre le ministère de la santé et le ministère de l'Environnement je dirais presque une intimité des plans de lutte hein pour euh vraiment agir de façon coordonnée moi ce que je vois sur le territoire c'est que certaines ARS vous l'avez dit aussi sont sensibles à ces sujets et ont d'ailleurs recruté des médecins qui sont en charge de cette santé par rapport à à l'air notamment et qu'ils font des remontées de leurs enquêtes sur de terrain dans les contrats territoriaux de santé dans des espaces plus plus réduits hein localement lorsqu'il y a l'élaboration d'un contrat local de santé par exemple ils interviennent pour dire voilà comment les choses se passent sur votre territoire et ce que vous devez faire comment vous devez agir mais c'est vrai que il faudrait capitaliser sur les territoires qui font ce type de démarche et donc aller euh le enfin le développer de façon nationale donc est-ce que vous vous avez une méthode pour rendre efficace cette coordination là que que que que je souhaiterais tout comme vous euh et c'est pour cette raison que j'aimerais que vous nous donniez votre éclairage merci je vous laisse répondre merci monsieur le Président euh alors sur le le plan de lutte contre le tabac euh enfin le le le dernier le plan national de lutte contre le tabac euh il est ambitieux hein puisqu'il a fixé à à à 20 % contre 24,5i aujourd'hui la la baisse ENF le taux de tabagisme et à 10 % pour les jeunes avec l'objectif d'une génération S ça c'est pour rappeler les les objectifs les moyens ben c'est je dire le plan reprend une partie des recommandations qu'avait qu'avait faite la cour dans un un précédent rapport euh et dans celui-là ce que nous regrettons et ce qui peut interroger et inviter peut-être les pouvoirs publics à à concentrer leurs efforts sur ces populations là c'est ce que je disais tout à l'heure c'est l'insuffisance de ciblage des femmes on a une vraie difficulté à faire diminuer la consommation de tabac chez les femmes et une vraie difficulté également à faire diminuer la consommation de tabac parmi les les les personnes les les plus vulnérables ou de soci de catégories socio-pressionnelles les plus fragiles et c'est peut-être sur ces deux populations qu'il faut concentrer les efforts tant la différence avec les autres pays européens et et patente voilà ce que je je peux dire oui et sur les les femmes dont les femmes enceintes c'est vrai que il y a une tolérance qu'il y a peut-être moins sur l'alcool paradoxalement je disais tout à l'heure que et on sait que la la lutte contre l'alcoolisme est moins efficace et sans doute moins volontariste en France que la lutte contre le tabagisme mais pour les femmes enceintes les médecins eux-mêmes sont peut-être plus tolérant avec le tabagisme des femmes enceintes euh qu'avec l'alcoolisme le zéro alcool pour les femmes enceintes est quand même quelque chose qui est entré dans les meœurs très largement le zéro tabac pour les femmes enceintes a du mal à entrer dans les meœurs et donc il y a là aussi non seulement les femmes sont assiblées en priorité mais les femmes enceintes il a sans doute un effort à faire auprès des de cette population particulière que sont les femmes enceintes euh sur votre deuxème question sur l'insuffisante coordination ben oui c'est ce que nous pointons dans le rapport c'estàdire que nous appelons à à à coordonner avoir une vision d'ensemble qui coordonne à la fois la stratégie nationale de santé le plan national santé environnement avec surtout une implication et une coordination entre les deux ministères concernés par le plan national santé environnement aujourd'hui il est piloté vraiment par la transition écologique et pas tellement par la santé et c'est pourtant en santé côté santé qu'on a les les effets indésirables d'une une dégradation de la qualité de l'air et et ensuite des feuilles de route qui soi établies pour les les pathologies chronique que sont la BPCO l'asthme et le cancer du poumon tentait enfin qui est en train de se chroniciser puisque on le soigne mieux et ça devient une presque une maladie chronique mais dans dans chacun de ces à chacun de ces niveaux alors pas au niveau stratégie nationale mais au niveau plan national plan territorial et et feuille de route il faut impérativement c'est ce que je disais tout à l'heure des indicateurs chiffrés c'estàd on ne peut avoir de politiqu qui tiennent la route que si il y a un objectif chiffré quantifié des indicateurs chiffrés qui iront mesurer ensuite l'atteinte ou pas de la politique visée des objectifs qui avaient été fixés en fonction des dépenses et donc qui mesureront l'efficacité et l'efficience de la politique tant qu'on n pas ça et tant queil y a pas d'imbrication et de coord tion entre ces différents outils ben on a une juition qui ne fonctionne pas et qui une perte d'efficience évidente donc voilà voilà ma réponse merci beaucoup je donne la parole maintenant à corineber merci monsieur le Président merci madame la Présidente pour votre présentation et et ce rapport collégial fort intéressant j'aurais à la fois des questions sur sur l'aspect prévention puis peut-être sur la l'aspect éducation thérapeutique je suis là euh votre rapport souligne qu'une politique de prévention efficace doit doit pouvoir s'appuyer sur une offre de soins de premier recours et au fait et structuré dans l'ensemble des territoires al je vrais pas que ça soit la matinée des vux pieux puisque ça ça nous renvoie à l'audition précédente sur sur la démographie médicale vous avez évoqué la question de la formation des professionnels et vous avez et ça passe je pense par l'organisation aussi des modèles innovants entre professionnel de santé et et pourquoi pas en s'appuyant sur la télésurveillance à quel horizon contenu des difficultés qu'on renontre autour de la démographie médicale et avec des aussi des difficultés de formation est-ce que cette cette recommand nation en tout cas ce souhait est atteignable à à court terme ça c'est la première question euh toujours sur la prévention vous recommandez un bilan respiratoire alors j'ai compris que ça serait un auto questionnaire si j'ai bien compris à 45 ans pourquoi 45 ans et pas pourquoi pas plusut tôt est-ce que c'est parce que vous pensez à un autoquestionnaire et que ça veut dire qu'il faut que le patient a une bonne connaissance de sa maladie pardon de sa maladie ou ou est-ce que c'est pour des question de coût euh et et et et et et je vous mercie de de de préciser sur l'aspect euh concernant les modèles de prise en charge à promouvoir comment la cour explique-t-elle la faible diffusion de l'éducation thérapeutique euh du patient en dehors du champ hospitalier alors que des des structures d'exercices coordonné existent et donc on pourrait penser que que que que cette éducation thérapeutique est plus facilement euh plus facile à mettre en place et vous êtes-vous rapproché de la Caisse nationale d'assurance maladie puisqu'il existe déjà des des accompagnements pharmaceutiques qui sont possibles pour les patients asthmatiques pour que ceuxci mesure l'intérêt leur prise en charge et des traitements et pour qu'il y ait une meilleure d'en améliorer l'efficacité et là on est plus sur la prévention mais on est bien sur la l'accompagnement des patients est-ce que vous êtes rapproché de laacnam pour savoir à l'échelle national combien d' d'accompagnements pharmaceutiqu pour des patients asthmatiques étaient réalisés et ma question n'est pas forcément euh je veux dire taquine mais c'est parce que quand on veut plus d'accompagnement par les professionnels de santé notamment plus de repérage par les médecins mais qu'on a pas forcément les médecins et qu'on a des transferts de tâches aux autres professionnels de médecin de professionnels de santé que son sont les infirmières les pharmaciens et cetera mais quand ils font d'autres actes ils font pas ce qu'on a ce qu'on leur a demandé de faire précédemment et enfin et je m'arrêterai là vous avez évoqué et je partager votre approche en disant stratégie et pilotage sont des questions de volonté politique et qu' a pas de cût mais derrière une stratégie il peut se décliner plusieurs actions et celles-ci peuvent avoir un coût est-ce que vous avez une approche sur ce pointl je vous remercie merci beaucoup merci beaucoup Olivier oui merci monsieur le Président merci madame la Présidente ça fait un peu lien avec la la précédente audition et la difficulté comme ça a été souligné hein de de de de de retourner comme on dit parfois comme disent les Anglo-Saxons notre système de santé et d'aller vers beaucoup plus de de prévention et je suis toujours surpris et là c'est plutôt l'ancien maire qui qui parle euh combien finalement là où on est le plus efficace en matière de prévention c'est si on s'y prend très tôt et si on s'y prend très tôt ça veut dire qu'on intervient dès l'école sur cette question de de la prévention le collège ou ou le lycée et donc ma ma ma question est la suivante ne serait-il pas opportun sur ces questions de de prévention de mettre aussi de manière plus systématique le ministère de l'Éducation nationale dans la boucle je vous remercie madame la Présidente je vous laisse répondre à ces questions il y aura encore deux deux sénateurs qui interviendront par la suite merci beaucoup monsieur le Président alors en ce qui concerne les questions posées par Madame madame Ferret sur la formation des professionnels de santé est-ce qu'elle est atteignable à court terme enfin est-ce que c'est voilà un objectif de de de court terme cont tenu de la démographie médicale et du temps qu'il faut pour former un médecin ben notre réponse et et serait plutôt de de dire oui oui parce que on parle pas de formation initiale nécessairement on peut parler là de formation continue et voilà de de d'enrichissement des connaissances des des médecins et j'ai parlé aussi de formation et j'ai parlé de sensibilisation c'estàd il faut pas seulement former les médecins mais les sensibiliser au aux approches non médicamenteux c'est-à-dire l'éducation thérapeutique et l'activité physique adaptée qui n'est pas un réflexe euh chez et les médecins de même que n'est pas un réflexe euh face à un patient qui a des difficultés respiratoires de proposer une spirométrie donc il y a il y a tout un ensemble de de d'actes qui peuvent être euh permettant de détecter mieux et ensuite d'accompagner mieux qui ne sont pas aujourd'hui et on l'a constaté lors de l'enquête dans le voilà le le le les pratiques courantes des médecins des médecins généralistes donc cette formation là et cette sensibilisation là elle peut être faite rapidement à faible coût et et avec des résultats qui seront tangible j'espère enfin tangible en tout cas qu'on peut espérer rapidement voilà pour la pour la première question la la deuxième question sur alors sur l'autoquestionnaire à 45 ans oui pourquoi pas plutôt alors pour pour l'ASME c'est un peu différent mais pour les autres pathologies ce sont des pathologies qui touchent des gens d'un certain âge notamment la BP parce qu'elle est liée et le cancer du pouummon parce qu'ils sont liés en grande majorité à à un tabagisme voilà qui qui qui a duré dans le temps un tabagisme important et qui a duré dans le temps donc c'est pour ça que avant 45 ans ça ne nous paraît pas forcément la la la la manière la plus efficiente disons de de de détecter ces ces pathologies alors il en va différ différemment de l'asthme qui touche majoritairement des enfants et et et ça ça rejoint ça rejoint la la la question qui a été posée tout à l'heure donc je vais y revenir sur les sur l'accompagnement des des pharmaciens aujourd'hui il y en a 1000 à peu près en France qui font cet accompagnement donc c'est une piste intéressante mais pour l'instant c'est c'est trop peu c'est trop peu donc quand ça se développera on pourra avoir voir peut-être un un regard sur l'efficacité les les l'efficience de de ce type de dispositif mais pour l'instant c'est un peu un petit peu anecdot enfin anecdotique trop peu nombreux alors sur la question de la stratégie du pilotage vous posez la question du coût non pas de la stratégie du pilotage mais des coouts induits par alors on a on peut chiffr des économies qui serait celle euh des des hospitalisations en urgence euh qui pourrait être évité et qu'on a chiffré à 185 millions mais sinon la mise en place on on en parlait à l'instant mais la mise en place d'un meilleur dépistage une meilleure sensibilisation des médecins une spiryrométrie proposée à ceux des patients qui auraient passé euh un un enfin qui aurit rempl l'autoquestionnaire à l'occasion de du du du examen de dépistage à 45 ans euh tout ça ce sont des coûts certes mais qui sont très très modestes en réalité aucune de nos recommandations et aucune aucun aucune des pistes que nous soulevons dans le rapport n'induit de coûts importants c'est pour ça qu'on les a pas vraiment chiffré et euh voilà euh donc en ce qui concerne le la la la prévention dans les écoles et donc le fait de mettre le ministère de l'Éducation nationale dans la boucle oui vous avez raison euh il faudrait que le ministère de l'Éducation nationale travaille de concert avec le le le ministère de la Santé pour sensibiliser dans les écoles repérer diagnostiquer éventuellement et aider à à l'accompagnement des des enfants asthmatiques puisque les enfants enfin l'ASME touche plus les enfants et plus les enfants euh enfin euh grandissent plus les enfants sont âgés al jusqu'à l'adolescence disons et plus l'asthme est important et on le voit classe après classe hein on a des mesures qui se qui se sont font sont faites classe après classe je sais pas si on les a là mais en tout cas on les on les donne dans le rapport donc il faut mettre le ministre le mystère dans la boucle euh ça n'était pas dans le champ de notre enquête donc on n'est pas allé jusque là mais ça nous va ça va de soi à partir on a parlé de nécessaire coordination entre les différents ministères impliqués il va de soit que le ministère de l'Éducation nationale doit être impliqué pour la la la question de la détection de l'asthme dans les classes et puis non seulement de la détection mais de l'amélioration de la qualité de l'air dans les classes pour éviter les les l'ASME des enfants merci beaucoup alors je donne la parole maintenant à qualif monsieur le Président pour compléter nous sommes allés en Finlande madame la sénatrice sur la question des école comme l'a dit madame la Présidente nous nous navons pas pu investiguer trop au ministère de l'éducation mais le sens de la recommandation que nous faisons sur le PNSE c'est précisément de faire en sorte que l'État qui contrôle la qualité de l'air dans les établissements habilit recevoir du public et notamment dans les écoles puissent le faire en mobilisant les communes qui ont aussi la responsabilité comme vous le savez des bâtis et en Finlande nous avons visité avec Alexandre picar ici présent un cas dans dans une école où il y avait des moisissures et où ils avaient constaté que une dizaine ou une quinzaine d'enfants et d'enseignants étaient tombés malades ils savaient pas très bien pourquoi mais ils ont une approche complètement intégrée de la santé respiratoire où il mê les collectivités locales et l'État dans une prise en compte de ce qu'on appelle l'exposome c'est-à-dire de tout l'environnement et donc si les maladies sont constatées immédiatement ils enquêtent sur la qualité de l'air et donc dans l'année qui a suivi le constat de l'augmentation de ces maladies c'était pas des maladies graves mais enfin c'était des enfants qui arrivaient plus à respiré qu' y avait de l'ASME qui avait des maots de tête et des du personnel enseignant aussi ils ont engagé des travaux avec la commune et avec l'État dans une intrication et une coordination extrêmement réactive ce qui montre que c'est le sens de la recommandation de gouvernance que lorsque il y a des objectifs qui sont donnés et par par le ministère de l'Environnement et par le ministère de la Santé et que les objectifs convergent vers le sanitaire l'action peut se mettre en peut se mettre en mouvement merci beaucoup je donne la parole à califé califé merci monsieur le Président merci madame la Présidente pour ce rapport très très instructif et très intéressant moi j'ai je vais je vais évoquer trois points avec vous le le premier concernant le cancer du poumon vous savez qu'il y a quelques années jusqu'il y a quelques années pardon on faisait une radiographie pulmonaire systématique pour les dépistages hein dans en mécine du travail ou ailleurs ça a été enlevé ça a été retiré est-ce que les données que vous avez eu suite à cette enquête nous amèneraiit à revenir sur cette décision ça c'est ma première question la seconde concerne l'ASME justement vous avez parlé des écoles et en tant que ont confronté à ça pendant la prise covid notamment les collectivités ont beaucoup travaillé la question pendant le covid et les écoles et les communes en tout cas ont été très très sensibilisé à ce problème par contre je voulais attirer votre attention sur certains logements notamment logement collectif où là les communes sont régulièrement mais malheureusement impuissante sollicité par des familles à cause de problèmes d'astme d'enfants et d'autres pour des pour des appartements pour des chambres à coucher avec des moisissures et tout ça donc ça c'est c'est un point qui est important et qui je pense relève relève plus de l'État troisème remarque que je voulais faire c'est concernant la BP qui est une maladie pernicieuse on peut pas dire autre chose et et le tabac euh et le tabac et en particulier le tabagisme des femmes qui qui augmente de plus en plus et on le voit bien euh pas seulement au niveau respiratoire mais au niveau accident vasculaire et accident cardiaque on connaît malheureusement cette cette évolution négative moi je pense que on s'est contenté de ce résultat certes significatif mais qui est largement insuffisant on reste quand même un pays où on fume énormément est-ce que vous ne pensez pas dans vos préconisation qu'il fallait encore être plus sévère en matière de lutte contre le tabac c'est vrai que et vous l'avez évoqué moi je suis triste quand je passe dans l'hôpital que je présidais jusque-l une maternité avec des femmes enceintes qui fumaient devant l'hôpital et à quand l'hôpital santaba merci merci beaucoup parole à Bernard gemier merci monsieur le Président merci Madame la présente pour votre votre présentation moi j'aurais j'ai une question un peu un peu générique au fond parce que les constat que vous dressez sont que la santé respiratoire c'est un domaine et ça reprend ce que disent Olivier et qui est beaucoup un domaine qui est qui relève de la prévention et et en fait ça bouge pas beaucoup vous avez vous avez par exemple porté les questions de gouvernance il y a 2 3 ans avec Florence lassarade on avait présenté à la commission ici un rapport qu'elle a adopté sur justement les questions de gouvernance en santé environnementale et et il y a rien qui bouge en fait les conseil que vous dressez notamment d'un ministère de la Santé qui est malheureusement beaucoup moins impliqué beaucoup moins proactif que le ministère de l'écologie ou de l'environnement enfin il a changé de nom mais peu importe perdure et les dispositif actuel qu'on a de gouvernance de santé environnementale qui est très éclaté qui est très faible alors parce que aussi on n'est pas dans un silo on est dans des problématiques transversales il y a qu'à regarder le conseil d'administration de l'ancesse quand même un certain nombre de ministères qui sont autour de la table et c'est bien mais on n pas dans notre pays en général on sait pas très bien gouverner ces problématiques transversal et encore moins quand elle relève de la prévention et pas d'action curative bon on va pas reprendre le débat précédemment mais là on est au cœur de ces problématiques et on a un dispositif qui bouge pas beaucoup en fait et le constat que vous dressez avec bah ce qu'on ce qu'on voyez aussi une compilation de plans en santé environnementale je sais plus combien en j'ai oublié mais ça doit être une vingtaine de plans différents qui existent enfin vous avez dû les recomter et il y a pas de a il y a pas de cohérence entre tout ça il y a pas on sait que plus on a de plan plus on a d'objectif moins on a de priorités donc on a pas quelques grandes priorités qui sont identifiables et donc on avance pas l'air des crèches que vous preniez en exemple est soumis à deux choses à ce qui se passe à l'extérieur problématique de l'air extérieur mais l'air intérieur les COV ça vient des matériaux ça vient du revêtements qu' posose au sol ça vient des meubles ça vient de de l'équipement de la crèche lescov on le sait c'est une question de réglementation et ben on bouge pas et on bouge pas parce que dans les arbitrages il y a d'autres intérêts qui pèsent plus que le fait de dire bah voilà dans les crèches et ben non on met des meubles on mettra plus de bois pressé de meubles en bois pressé pas de formalide et cetera et cetera donc ma question générique c'est comment on sort de ça c'est la Cour des comptes elle les constats comme tout le monde comme tous ceux qui s'intéressent à cette question et ça ne bouge pas donc qu'est-ce qui coince au niveau de l'État pour que ces rapports qui sont très documentés qui sont qui sont bien bien posés ne débouchent pas sur des changements dans la conduite d'une politique en l'occurrence de santé respiratoire et plus largement de santé environnementale JECI merci et j'ai une dernière intervenante Mar merci monsieur président merci madame la Présidente pour cette excellente présentation je serais intéressée si cela est possible de recevoir le document qui a été projeté alors j'ai deux questions d'abord vous avez évoqué le coût de la prise en charge dans le cadre d'urgence de patients atteints de de maladies respiratoires notamment l'asthme et et et le coût qui pourrait être évité s'il y avait un suivi sérieux dans le temps de ces patients moi j'ai eu l'occasion de discuter avec de nombreux patients qui ont multiplié euh les euh les passages aux urgences euh traitement à l'aérosol et on ressort et ça redémarre parce que voilà les mêmes symptômes les mêmes les mêmes causes reviennent alors à cela de deux points d'abord j'ai le sentiment qu'il y a une forme de résignation par rapport aux patients qui souffrent de ces maladies à savoir l'idée au fond que l'asthme c'est une maladie dit on l'a et on vit avec sauf que on vit avec et on sait que l'ASME tue donc comment faire pour que il y ait une vraie prise de conscience à la fois de la part des patients pour éviter eu sur le plan thérapeutique je sais plus quel est le le terme enfin Corine aberber en a parlé le traitement thérapeutique pour éviter justement d'abord le renoncement aux soins ou en tout cas l'abandon d'un traitement en se disant bah ma foi finalement bah euh euh si ça va pas gérer aux urgences et puis voilà sauf que ça a un coup et puis surtout on peut en mourir deuxièmement et troisièmement comment faire en sorte que les protocoles de soins et l'intervention des professionnel de santé il a plus de coordination par exemple quand un patient d'un certain âge a un traitement pour administré par un prescrit par un cardiologue mais que certaines molécules viennent en contradiction créent des effets secondaires et ne sont pas compatible avec son traitement pour l'asthme parfois on choisit entre la peste et le choléra pardon pour l'image peut-être qu'on va privilégier le traitement pour la cardiologie en se disant que l'asthme est secondaire et puis finalement l'un dans l'autre ça débouge sur quelque chose qui peut être fatal donc comment faire et ensuite deuxème point je sais que votre étude n'a pas porté sur le suivi de la qualité de l'air dans les établissements qui accueillent les petits enfants notamment les crèches et les écoles mais c'est quand même très important d'abord parce que ce sont les futurs adultes et que quand ils sont exposés ben on sait que la prévalence est plus importante euh j'ai bien entendu madame Méadel sur son expérience en Finlande je trouve que c'est intéressant Bernard Jomy a eu raison de dire que on l'a vu à la faveur de la covid comment les collectivités locales ont été obligé de s'adapter d'équiper les les les écoles les crèches de détecteur de capteurs ça coûte beaucoup d'argent elles n'en ont pas toujours les moyens d'une part et d'autre part ne faut-il pas en amont sans multiplier les normes s'interroger aussi sur le bâti la politique patrimoniale des collectivité locale notamment s'agissant du bâti scolaire et et la petite enfance et aussi les matériaux parce qu'on sait que toutes ces maladies viennent aussi du fait qu'on respire des matériaux qui sont pas toujours SAS merci merci beaucoup c'était la dernière série de questions madame la Présidente merci beaucoup alors sur les questions de Monsieur califé sur le cancer du poumon et la détection qui se faisait auparavant par radio alors on n pas étudié ce point mais nous savons qu'il y a un travail en cours à l'INC et la hasas sur le dépistage sans doute par un scanner faible dose donc c'est quelque chose qui est voilà qui est en en cours d'étude en cours d'évaluation pour mesurer l'intérêt et l'efficience surtout d'un tel dispositif donc voilà ce qu'on peut dire à ce jour sur la détection du précoce du cancer du poumon sur sur l'asthme et les logements collectifs oui j'entends c'est un constat et la Cour ne peut que constater avec vous en effet que autant dans les bâtiments collectifs et ça rejoint la la question de Madame esliman le le les les collectivités locales les maires peuvent intervenir autant dans les logements d'habitat collectif c'est effectivement plus plus difficile sur la BPCO euh on on peut agir on peut mieux sensibiliser la population et c'est important parce que euh la population qui fume en particulier les fumeurs ne sont pas du tout sensibilisés aujourd'hui à la BPCO à ce que c'est à ce que ça veut dire ensuite comme qualité de vie dégradée comme et ça concerne 3 millions et demi de personnes c'est ce que j'ai dit en introduction de mon propos euh alors même qu'il y en a que 160000 atteints d'un cancer du poumon donc on a une très très large part de la population qui est atteinte de BPCO et qui n'a jamais eu l'occasion d'être sensibilisée à cette pathologie et et et et qui n'a pas forcément été dépisté dans les temps et plus le dépistage est précoce pour la BPCO et plus euh l'accompagnement et la mise en place de cet accompagnement thérapeutique qu'on évoqué tout à l'heure est efficace donc euh c'est la raison pour laquelle on insiste sur la nécessité impérieuse d'un dépistage plus précoce notamment enfin déjà d'un dépistage puisqueaujourd'hui la p n'est pas dépisté et d'un dépistage donc à l'occasion de de l'examen de prévention enfin du bilan de prévention à à à 45 ans euh sur la la question de Monsieur de Monsieur jaumier bah je ne peux qu'être d'accord avec avec vos propos avec votre constat euh la prévention ne fait sans doute pas assez d'effort et en tout cas les résultats sont restent insatisfait faisant en matière de prévention si je pense au tabac et elle est très insuffisante pour ce qui concerne les autres pathologies la juaposition des plans oui il y en a pas 20 il y en a même 37 donc c'est ce que nous constatons dans le dans le rapport et et sans priorité aujourd'hui clairement affiché donc il faut fixer des objectifs sanitaires au PNSE aujourd'hui il n'y a pas d'objectif sanitaire dans le PNSE donc c'est ce que nous écrivons euh et et j'irai plus loin il faut que le ministère de la santé soit le pilote du PNSE et non plus le ministère de la transition écologique si on veut des résultats en santé publique il faut que le pilotage soit transféré du ministère de la transition écologique au ministère de la Santé euh sur la question les questions de Madame eschliman euh comment faire prendre conscience au au patients comment améliorer la coordination entre les professionnels de santé alors tout ça est impératif nécessaire c'est ce que nous disons dans le rapport euh ben la prise de conscience des patients elle passe par la prévention elle passe par la formation des médecins et la sensibilisation des médecins eux-mêmes qui sensibiliseront les les leurs patients et qui seront peut-être plus pront à dépister et et ensuite à proposer des des solutions d'accompagnement euh voilà c'est un travail de longue Aline l'éducation thérapeutique des patients c'est voilà c'est c'est c'est ensuite un un travail de de oui sur sur le sur le long terme mais qu'il est absolument impératif de mettre en place le plusutôt possible et pour ça d'avoir un repérage le plus tôt possible donc c'est intimement lié aux questions de dépistage et de et de repérage sur la coordination entre les les professionnels de santé alors oui vous avez cité un exemple la cour des compes n'est pas compétente pour pour évidemment s'exprimer sur sur ce type d'exemple mais au-delà des simples pathologies respiratoires on a de toute manière un problème de coordination des des des professionnels de santé d'où les espoirs qui sont mis dans l'espace numérique en santé euh pour que les professionnels estent un outil dans lequel puisse enfin à travers lequel il puisse communiquer et et éviter justement les les les les choix malencontreux que vous que vous citiez sur le bâti scolaire ben euh il a part tient à à au maire hein de de s'intéresser à cette question de la qualité du bâti scolaire également dans le le la perspective d'une amélioration de la qualité de l'air intérieur et d'une donc prévention des des pathologies respiratoires mais la la réponse est aux mains des des collectivités locales donc voilà ce que ce que j'avais ce que j'avais à dire sur réponse à vos questions merci merci madame la Présidente merci à l'ensemble de de des personnes qui ont travaillé sur ce rapport qui va bien entendu alimenter nos réflexions au niveau de la commission un grand merci