Financiarisation de la santé : assurance maladie

bien mes chers collègues nous allons reprendre nos travaux si vousz un peu un peu de concentration alors nous poursuivons nos auditions plinières relatives à la financiarisation de l'offre de soins en recevant le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie Monsieur Thomas fatô je vous indique que cette audition fait également l'objet d'une captation vidéo elle est retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande Monsieur le Directeur Général la Commission a focalisé ses travaux en plinière sur le secteur de la biologie médicale qui est généralement considéré comme étant le secteur de la médecine de ville le plus concerné à ce jour par le phénomène de financialisation de l'offre de soins les grands groupe dont nous venons de recevoir des représentants d'ailleurs contrôle ainsi plus de 60 % de l'offre de biologie médicale nous sommes naturellement très intéressé par le regard de laacnam sur ce phénomène de financialisation alors notamment sur ces éventuelles conséquences financières pour la sécurité sociale vous pourriez d'ailleurs centrer votre propos liminaire sur le secteur de la biologie médicale mais bien entendu la question est beaucoup plus générale puisque nous traitons l'ensemble des domaines d'activité de la santé voilà donc Monsieur le Directeur nous attendons avec impatience votre regard sur ce sujet important et en tous les cas qui mobilise la commission je vous laisse la parole merci beaucoup euh euh monsieur le Président Mesdames et Messieurs les sénatrices sénateurs euh merci de me me donner l'occasion en effet de revenir peut-être sur le le le constat que nous avons posé dans notre rapport annuelle charg et produits euh et un certain nombre de propositions que nous avons faites sur ce sujet de la de la financierisation je je vais peut-être en effet comme vous m'y invitez revenir d'abord sur la sur la biologie permettez-moi peut-être de de de juste avant de de de repréciser ce que ce que j'entends ce que nous entendons nous à l'assurance maladie comme comme étant ce phénomène de la de la financierisation je crois que c'est extrêmement important euh bien sûr c'est un objet à discussion dans sa définition même mais en tout cas de de de vous partager la vision qui est qui est la nôtre euh euh et je vais peut-être commencer par dire pour moi ce que la financiarisation n'est pas ou en tout les cas un point d'attention sur sur ce concept le système français et je crois que le système de santé français est assez fort d'être solvabilisé largement par l'assurance maladie obligatoire mais aussi par les complémentaires santé et d'être et de reposer sur des sur des acteurs de soins qui sont des acteurs publics privés privés à but lucratif privés à but non lucratif et ça c'est une des forces de notre système parce que ça veut dire des approches complémentaires ça veut dire un peu de pétition parfois il faut se le dire aussi et que c'est une originalité du système français même s'il y a d'autres systèmes où il y a des acteurs différents mais je crois que ça fait partie de de de ces forcé là et donc nous avons clairement besoin d'acteurs publics d'acteurs privés et nous avons besoin je crois pour faire marcher le système de santé de capitaux public et de capitaux privé donc pour moi c'est extrêmement important pour de préciser que la financiarisation n'est pas le rejet d'acteurs privé n'est pas le rejet de financeurs privés et que le système est fort de cette diversité et d'acteurs publics et privés et de financeur public et privé il est fort aussi d'ailleurs on pourrait prolonger ça puis après je je m'arrêterai de d'acteurs qui pratiquent des qui ont des organisations différentes du salariat du libéral et que comme vous le savez le le large partie de l'accès aux soins de premierers recours de de ce pays est prise en charge par des acteurs qui sont des des travailleurs indépendants des professions libérales des acteurs privés et que là aussi ça fait partie je crois de de nos forces de notre système de santé je le redis à nouveau chaque jour les médecins généralistes de ce pays vaut un million de patients chaque jour les médecins spécialistes libéraux de ce pays vaut à peu près un million de patients et que ce sont des acteurs privé quelque part évidemment solabilisé par l'assurance maladie par en tant que financeur mais ce sont des acteurs qui sont voilà organisés et épidotter sur un cadre qui n'est pas un un cadre public une fois que j'ai dit ça euh la financiarisation est un vrai sujet pour moi je la définis comme étant le processus par lequel des acteurs privés qui ne sont pas des professionnels de santé prennent le contrôle le structure de soins dans une logique de retour sur investissement de court terme donc pardon si cette définition est un peu longue mais elle elle elle dit beaucoup de choses des acteurs privés qui ne sont pas des professionnels de santé qui prennent le contrôle de structure dans un objectif de rentabilité de court terme et euh euh pourquoi ça arrive pour différents différents facteurs d'abord besoin de financement besoin de capitaux ensuite existence de pour le coup sans doute de marge en tout cas de niveau de rémunération qui qui laisse à penser que ça peut intéresser des des acteurs des acteurs financiers j'allais dire prévisibilité des revenus c'est-à-dire évidemment dans un système de financement largement public relativement stable des perspectives financières duré annuel qui peuvent se dessiner relativement facilement et puis certainement 4è élément qui explique cette cette appel d'air éventuellement à des acteurs financiers la possibilité de faire des des restructurations de faire des gains de productivité et donc d'obtenir à court terme des rendement en augmentation et quelque part en effet vous vous m'y avez invité euh la biologie euh finalement a caractériser à rassembler ces ces différents éléments que vous avez déjà je pense bien en tête à forciorie après les les auditions que que que vous venez que vous venez d'avoir et donc il est il est clair que ce secteur a a connu la convergence de différents éléments euh des des évolutions euh législatives sur lequel Arthur de comis qui travaille auprès de moi notamment sur ces sujets mais pourra pourra revenir dans le détail si vous le souhaitez qui a qui ont permis à la fois dans les évolutions du cadre et puis dans des interstice de la législation et la réglementation qui ont permis à des acteurs privés euh non professionnels de santé euh de prendre progressivement le le le le le contrôle des phénomènes euh également euh d'un cadre qui a qui a poussé à la qualité euh et qui était je crois très positif hein surt ce qui a été accréditation qui a quelque part élevé le niveau de contrainte et donc élever le le besoin d'investissement des possibilités euh de concentration euh notamment des des des plateaux techniques de de biologie euh qui là aussi ouvrait des perspectives euh de BAE de baisse des coûts et donc de de rentabilité plus importante et tout ça a généré a abouti à un double phénomène de concentration du secteur avec une une baisse très forte du nombre d'acteurs de de de laboratoire de biologie des rachats successifs et l'arrivée progressivement plutôt dans la courant courant de la décennie 2010 avant la crise covid intéressant de de le redire avant la crise covid de de fonds d'investissement ou d'acteurs privés qui clairement pour le coup en tout cas c'est notre vision sont rentrés dans une logique euh de court terme pourquoi on peut le dire puisque ça s'est traduit par l'utilisation de ce qui s'appelle le le le LBO le leverage buyout en en bon en bon français qui euh qui est un système dans lequel vous vous endettez pour acheter une entreprise et avec une perspective de la revendre rapidement avec un niveau de rentabilité élevé qui vous permet de rembourser votre dette et de évidemment de de gagner le le différentiel et que un certain nombre de laboratoires on on fait l'objet de 1 2 3 4 5 6 euh beaucoup euh de de LBO et et et à forceorie dans un phénomène qui s'est accéléré avec le le covid et donc euh là où nous avons été amenés en effet à tirer le le le le signal d'alerte si j'ose dire dans le dans notre rapport chargé produit c'est que euh euh on a j'ai vu le moment où euh ce ce phénomène de concentration et de prise en de contrôle des de de partenaires de de de d'entreprise financièrees avec des objectifs de rendement à court terme pouvait avoir un certain nombre de conséquences négatives dans différents domaines euh le premier le plus évident c'est un un sujet de de de régulation et j'allais dire de partage des gains de productivité pour dire les choses un peu crument qu'est-ce qui se passe quand vous avez des gains de productivité il dans le système de santé il est assez logique que il puisse être partagé entre le le financeur et euh et l'opérateur et euh nous avons connu de très grandes difficultés dans les négociations avec les biologistes nous avons clairement eu le le le sentiment plus que le sentiment la conviction d'ailleurs ou la preuve que euh les acteurs en face de nous ne n'entendaient pas rentrer dans cette logique de gain de prod de partage des gains de productivité parce que euh leurs actionnaires étaient rentrés à un niveau de valorisation très élevé de ces acteursl et donc n'entendez pas dégrader leur perspectiv financière la rabilité du secteur puisque ça mettait en cause évidemment sans doute une partie du schéma financier et donc premier élément jusqu'où la régulation peut fonctionner si en face de nous on a des acteurs qui quelque part nous opposent une contrainte de valorisation qui empêche ce gain de productivité de de se faire deuxème élément sans doute c'est des des inquiétudes sur finalement comment dirais-je l'organisation des soins le maillage territorial et et des choix d'investissement et d'organisation qui pourrai ne pas se fait ne faire principalement sur un critère des critères de santé je vais dire deux choses là-dessus la première c'est que il faut faut bien voir que ça n'est pas ce que nous voyons sur la biologie aujourd'hui en terme d'organisation du maillage territorial le maillage territorial de la biologie française n'a pas été dégradé par la concentration ça c'est une réalité nous l'avons regardé très précisément c'est aussi dans la charge des produits on ne voit pas de dégradation dans aujourd'hui ce maillage territorial on voit même contrairement à ce que nos amis biologistes grandes entreprises de biologie ont pu dire d'ailleurs dans la discussion on voit même ces derniers mois une augmentation du nombre de sites de prélèvement avec sans doute une concurrence effrainée entre les groupes qui visent à prendre des pares de marché et aller chercher les dernières pares de marché d'acteurs indépendants pour pouvoir pour pouvoir continuer à à se concentrer et à grossir et donc la crainte que nous pouvons avoir maillage territorial qui se dégraderait aujourd'hui nous ne le voyons pas nous ne voyons pas je pense qu'il faut objectiver les choses en tout cas dans du point de vue de l'inurance m' dit maintenant euh je pense que le risque reste de de de choix d'investissement et de choix d'organisation qui euh voilà sur lequel nous pouvons être en difficulté de ne plus avoir de garantie que l'offre reste pertinent et l'offre reste orientée sur les besoins de santé publique de de nos concitoyens euh je terminerai juste sur le secteur de la biologie pour dire que ça nous a pas empêché de d'avancer et de et de de mettre en œuvre les le mandat de négociation que les ministres nous ont confié dans le cadre d'un d'un objectif de dépense d'Assurance Maladie voté par le le Parlement c'est ce qui a été fait dans la dans les négociations tarifaires de l'automne 2022 et de janvier 2023 nous n'avons pas cédé 1 € dans la discussion pas 1 je suis rentré en discussion avec 250 millions d'économie à faire 180 sur la biologie 70 sur le covid je suis sorti en négociation avec 180 million d'euros sur les baisses de tarifs 80 millions sur le covid pendant 4 mois nos amis biologistes nous expliqué que c'était pas possible que c'était fin cétait la fin de la biologie française à 4 mois moins 1 jour ils ont signé euh donc voilà faut clair là-dessus euh parce que parce que le les ministres et l'assurance mal ont été fermes dans la négociation nous avons signé un protocole pluriannuel avec les biologistes l'année dernière qui Pr pr voit un quasi gel des dépenses de biologie une progression annuelle de l'ORD de 0,4 % qui nous a amené à faire une nouvelle baisse tarifaire en janvier 2024 puisque les volumes de de dépenses de biologie de fin d'année 2023 et les perspectives 2024 nous ont amené à penser que le niveau tarifaire ne permettrait pas de de de de respecter la première année du protocole en 2024 et donc nous avons mis en œuvre là aussi ça a été difficile dans la négociation une nouvelle baisse de tarif qui est intervenue au tout début de l'année et nous suivrons et nous suivons de très près les dépenses de de biologie de de l'année 2024 pour nous assurer que le protocole qui a été signé est respecté au passage ce protocole permet une régulation je pense importante de dépenses de biologie tout à fait compatible avec le comment dirais-je l'équilibre du l'équilibre du du secteur et le maintien de ce maillage territorial que que j'aiévoqué il permet aussi euh il prévoit des enveloppes dédiées à l'innovation euh pour permettre aussi euh de pas avoir un cadre totalement figé et que de faire rentrer l'innovation d'examens qui qui a qui nous arrivent notamment du secteur hospitalier et qui sont évidemment des éléments importants il faut toujours être attentif à ce que ces modes de régulation permettent de laisser trit euh euh euh euh l'innovation et des nouveaux actes qui peuvent évidemment être très utiles pour la prise en charge des des patients je termine monsieur monsieur le Président sur ce propos liminire pour vous dire que nous avons donc fait deux propositions dans dans charg et produit qui sont des propositions dont j'adet bien volontiers qu'elles sont comment dirais-je de méthode d'organisation et qu'elles ne sont pas à ce stade en tout cas de fond puisque nous ne sommes pas du côté de l'assurance maladie en responsabilité de de de d'organiser et le je dirais le le cadre d'intervention des effecteurs de soins nous ne sommes pas spécialistes de droit des sociétés et et et donc nous considérons que c'est c'est ça n'est pas dans dans notre champ d'intervention directe mais nous avons partagé le signal d'alerte que si ce que nous voyons et les difficultés que nous avons sur la biologie étit en situation de se reproduire dans des domaines et nous y reviendrons certainement nous nous commençons à voir sur le domaine de la radiologie sur le domaine de de de des anapathes et de façon un peu différente sans doute des des risques aussi du côté de la pharmacie Des des tendances qui nous laissent à penser que si nous ne n'agissons pas maintenant nous risquons d'être confronté à des phénomènes difficiles dans les années qui viennent et donc nous avons souhaité surtout proposer de j'allais dire poser le diagnostic et très clairement si je peux me permettre vos trabau il contribueront bien évidemment mais nous avions proposé donc deux éléments de mettre en place un observatoire du phénomène parce que aujourd'hui la réalité est que nous nous manquons de de data nous manquons d'éléments objectifs et et et nous avons besoin je pense de mettre autour de la table les différents acteurs des ministères des Agen réionale de santé des ordres professionnels et de l'Assurance Maladie pour pour pour approfondir le diagnostic et nous avions proposé de de mettre entre guillemets au service de cet observatoire une mission plus de contrôle interministériel qui pourrait permettre d'aller objectiver des montages financiers qui sont par parfis compliqué je termine et donc voilà ces propositions reste d'actualité pour nous je termine aussi en abordant un dernier sujet qui est le lien entre la comment dirais-je la financiarisation et les sujets et les sujets de fraude très clairement j'ai eu l'occasion de l'évoquer à plusieurs reprises devant devant la alors devant la commission des affaires sociales le sujet des centres de santé nous voyons bien que le cadre juridique qui aujourd'hui euh est prévoit que les centres de santé sont normalement piloté par des organismes non lucratifs et très largement contournés par des montages financiers des prestations de services des montages immobiliers des contrats entre des associations qui gèent des centres de santé et d'autres acteurs y compris financiers qui aboutissent que la réalité du pouvoir de direction et de de pilotage d'un certain nombre de ces centres de santé est exercé par des acteurs financiers et dont on a vu que pour le coup c'est encore un phénomène différent de ce qu'on voit sur la biologie puisque là on est on est même sur des des schémas d'optimisation et même de de de fraude à l'assurance maladie significative puisque vous l'avez vous l'avez vu n no nos nos résultats en terme de de de fraude centre de santé ont nettement augmenté 57 millions d'euros en 2023 de résultats de préjudice évité et ces chiffres vont continuer à augmenter je peux déjà vous dire que nous aurons dans les prochaines semaines des nouveaux déconventionnements de centre de santé euh et malgré un cadre législatif sur les sur les centres de santé qui a beaucoup progressé grâce à la grâce à l'action du du du Parlement euh aujourd'hui nous voyons quand tout de même un cadre de gestion qui est très largement détourné et qui favorise facilite des euh activités euh frauduleuses donc voilà monsieur le Président dans mon propos liiminaire encore une fois pour moi c'est très important de le redir euh et de reprendre cet exemple là le le secteur des cliniques privées qui est un peu sous les feux d'actualité et depuis très longtemps euh très présent dans le système de santé il représente aujourd'hui plus de la moitié de la chirurgie dans ce pays et il est détenu depuis de longu date par des par des acteurs privés et euh je pense qu'il faut être très attentif à ne pas mélanger les secteurs les les les les acteurs les conditions de financement les conditions d'organisation euh les conditions de rentabilité qui sont très serès différente et donc à bien cerner secteur par secteur les sujets et j'imagine bien que votre votre votre mission il contribuera évidemment et tout ce qu'on peut vous apporter évidemment nous sommes à votre disposition merci Monsieur le Directeur je vais donner la parole donc à nos trois rapporteurs alors je vais changer l'ordre parce que comme Bernard jumier est toujour le dernier intervenir il va commencer les ser des questions euh merci monsieur le Président merci Monsieur le le directeur général euh et merci pour vos mots d'introduction parce qu'effectivement c'est clair notre mission sur la financiarisation n'est pas une mission sur le privé et le public vous avez rappelé la structuration de l'offre de soins dans notre pays et peut-être qu'au fond cette question de la financiarisation c'est il y avait un capitalisme professionnel qui est ancien qui avait peut-être une forme artisanale et on peut peut-être le l'analyser comme une forme de passage à un niveau plus industriel en fait plus éloigné du coup des professionnels des territoires et cetera mais en tout cas on est on est bien d'accord sur le fait que c'est la financialisation c'estàd l'intervention comme vous l'avez rappelé d'acteurs extérieurs qui viennent investir pour d'abord pour dans une logique de rentabilité de retour sur investissement plutôt rapide mais peut-être pas forcément d'ailleurs nécessairement rapide parce que il recherche pas forcément un très haut taux de rentabilité mais le fait qu'il y a un payeur qui est très solide comme la crise covid l'a démontré et qu'au fond quand on fait un place quand on fait des placements on peut faire des placements à risque au niveau de rentabilité mais on peut faire aussi des placements qui ont pas nécessairement des très au niveau de rentabilité c'est ce que font les fonds d'investissement mais qui sont très sûrs et qui permettent d'élargir si je puis dire le portefeuille bon je ferme la parenthèse introduction moi je voudrais juste vous poser deux questions au fond est-ce que parce que vous dans votre propos introductif vous vous quand même vous pointez un certain nombre de de problèmes que pose cette financiarisation et donc de la nécessité à minima d'outils de régulation alors je vais pas m'étendre il y a des outils qui existent déjà mais manifestement ils sont pas suffisamment opérant au fond est-ce que je j'entends bien votre proposition vous aviez émise l'été dernier dans votre rapport chargé produit d'un observatoire oui certainement il faut accroître la connaissance il faut mieux comprendre les mécanisme il faut mieux comprendre comment tout ça se développe quels sont les avantages aussi et les inconvénient parce que c'est aussi sur des avantages en tout cas au moins de court terme que le phénomène peut prospérer mais est-ce que au fond il ne faut pas aller plus loin qu'un observatoire et travailler d'ors et déjà je ne sais pas si c'est a une autorité de régulation mais en tout cas à une intervention et vous avez prononcé un mot important vous avez parlé d'interministériel qui est une certaine homogénéité une cohérence d'approche entre les différentes autorités concernées sur ce phénomène c'est ma première question ma deuxième est est très est très circonscrite on va dire parce que vous avez évoqué la question des centres de santé concernant les centres dentaires donc la législation a évolué sur les centres dentaires vous l'avez rappelé et puis la convention que vous avez signé avec les chirurgiens dentiste prévoit des dispositions au fond qui entrav le développement de centes financiarisé est-ce que vous estimez que concernant les centres dentaires le fait omain est en voie d'être enrayé par ces dispositifs ou est-ce qu'il y a besoin d'autres outils de régulation merci Monsieur le Directeur je vous laisse répondre merci mon président monsieur le rapporteur alors sur les outils de régulation d'abord je pense que c'est je peut-être omis dans mon introduction utile de de préciser que le gouvernement est intervenu sur C compris récemment parce que notamment via l'ordonnance du du 7 février 2023 il est venu d'ors et déjà apporter un certain nombre d'éléments complémentaires qui me semble très importants notamment sur tout ce qui tourne autour de la transparence finalement de l'évolution de la composition du capital des différentes sociétés des PCs d'actionnaires des différentes modalité d'organisation du pouvoir dans les différentses organismes de direction et de contrôle et que je crois que ce texte là va permettre de de de de de donner aux ordres davantage d'éléments et davantage de transparence et s'il y avait des sujet sur lequel je pense qu'il faut continuer à aller plus loin et l'ordonnance d'ailleurs de ce point de vue-là donne la possibilité au pouvoir réglementaire éventuellement de compléter ça c'est un premier élément qui est que je pense que nous sommes encore insuffisamment le système de régulation est insuffisamment au fait des des différents mouvements qui affectent l'actionnariat et la direction des différentes organisations dans les mécanismes dans des montages souvent extrêmement complexes et qui fait que si au démarrage un montage peut répondre au qu des charges les évolutions qui ne sont pas forcément visibles je crois que là-dessus l'ordonnance nous permet de progresser peut-être faudrat-il envisager d'aller encore encore plus loin deuxième élément sur lequel vous m'y invitez puis ça fera la transition avec avec les sujets des centres de santé je je je je pense très clairement que aujourd'hui on a un yatus trop fort entre un cadre législatif qui dit un centre de santé ne peut être géré que par du non lucratif et puis ce qui se passe donc c'est là où pardon je je je je confesse notre propre faiblesse c'est que nous ne sommes pas encore une fois experts en droit des sociétés et et en droit civil et donc qu'est-ce que ça voudrait dire que de d'empêcher des des montages qui sont en fait voilà qui sont en fait que j'ai une société privée détenue par un opérateur financier privé qui en réalité organise toute une série de prestation de service vis-à-vis de l'association gestionnaire et qui fait que ça aboutit en réalité est-ce que c'est l'association va lui reverser une partie de de une partie de du chiffre d'affair du centre de santé via des mécanismes de rémunération forfaitaire et qu'en fait c'est bien la société privée qui a le contrôle je je vous cache moi je je pense qu'il faut il faut revoir le cadre législatif qui manifestement est détourné je ne suis pas venu avec des position opérationnelle dans ce sens-l parce que je considère que ça n'est pas complètement dans notre champ de responsabilité et c'est là où je rebondis sur le sur la proposition de l'Observatoire qui vise quand même à favoriser une vision commune entre les sphères santé justice bercie assurance maladie pour essayer de d'identifier les manques et de de poser un certain nombre de réponses j'ai évoqué de de piste sur la deuxième question sur les centres de santé dentaire oui très clairement le fait que dans dans la convention avec les dentistes libéraux et dans la convention avec les centres de santé puisque les les quatre fédérations de centres de santé ont signé il y a quelques mois quelque part le miroir de ce que nous avons signé avec les chirurgiens dentistes libéraux sur la régulation démographique ça veut dire que dans les zones non prioritaires dans les zones dans lesquelles il y a des densités de dentistees importantes on va faire ce que nous appelons dans notre jargon le 1 sur un donc le 1 pour un il faut un départ pour une arrivée et ça va s'appliquer dans le libéral comme dans les centres de santé et dans les centres de santé c'est pas seulement l'installation des centre c'est en effet le recrutement des salariats donc très clairement très clairement et pas totalement hasard si on a fait ça euh nous avons souhaiter que le euh voilà le le ça mette un un frein très fort à l'installation de centes de santé dans des zones où c'est absolument pas prioritaire celles et ceux qui ont le le plaisir d'habiter dans la capitale il suffit de se promener pour voir malheureusement des centres de santé dentaire j'allais dire tous les 500 m c'est un peu exagéré mais quand même en nombre important et donc clairement ça va mettre un frein à ça puisque à compté de l'année prochaine ils pourront plus il faudra un départ ils pouront vous recruter ou s'installer comme comme on le voit après soyons prudents si je peux me permettre et soyons nous-mêmes modestes on est sur un zonage qui concerne une part limitée du territoire je crois que de mémoire c'est 10 % des dentistes et et donc on est quand même sur une zone voilà il y a il y a il y a des zones autour voilà ces centres là et quand je vois malheureusement malgré notre investissement sur la fraude euh le fait que pour le moment en tous les cas nous sommes toujours confrontés à des phénomènes frauduleux alors même que la justice et la police sont très mobilisés en lien avec nous alors même qu' il y a des perquisitions récurrentes alors même qu'on a des procédures qui sont engagées malheureusement je constate que ça ça ne freine pas tous les acteurs mais très clairement en tout cas dans les zones où où ce mécanisme de réglisation va s'appliquer c'est un frein majeur à l'installation de centres dentaires là où il y a pas besoin merci beaucoup Monsieur le Directeur je donne la parole maintenant Olivier j'ai toujours la deuxème place une forme de pouli d'or de pouli d'or de Poulidor du rapporteur merci monsieur le Président Monsieur le le le le directeur euh merci pour vos vos propos je crois qu'on est sur un sujet qui est qui est assez grave cette question de la financierisation et voyez-vous avec beaucoup de respect et beaucoup de talent les les acteurs qui vous ont précédé m'ont rappelé les propos de mon prof de prépa à CHUS qui disait que pour comprendre la financiarisation il y avait rien de mieux que de lire l'argent de Zola et Cesar birotto de de Balzac et au fond on est bien dans cette logique on avait un secteur éclaté où évidemment il y avait sans doute des des des des marges en toute logique dans l'intérêt il s'est concentré hein la financiérisation a permis la concentration c'est la phase 1 phase où il y a des investissements où on peut même dire que le le le les soins sont améliorés la qualité du service il y a pas eu non plus de de de choc territorial donc des innovations des investissement puis après il y a il y a la phase 2 où le les gains ont été effectués et là et cette phase 2 elle est beaucoup plus redoutable c'est celle de de la sur concentration et et ma question parce qu'on voit bien c'est est-ce qu'on n'est pas dans une phase de de de de mutation qu'on a du mal à maîtriser que les pouvoirs publics ont du mal à maîtriser est-ce que par rapport aux fondamentaux qui sont les nôtre c'està-dire la liberté d'installation vous l'avez évoqué au fond la la liberté de prescription et le libre choix du médecin qui exige une forte régulation est-ce que vous avez le sentiment qu'on est à armes égales parce que quand on écoutait les ces ces ces grands groupes et au fond l'avocate qui s'est exprimé c'était assez révélateur on voit quand même qu'il y a des talents quoi disons-le hein des forces donc la question est-ce qu'on est à armes égales parce que moi j'ai eu à titre personnel voilà j'ai un fils de 10 ans qui joue au au football c'est mon mon dernier fils et et quelquefois il se blesse au poignet ou en torse du genou alors une cl clinique qui est qui est bien organisé on y va alors est-ce que vous connaissez en terme de coût complet le le le le gain qui a pu entraîner sur la nomanclaturisation des actes sur le coût des actes cette financierisation est-ce que vous avez des idées là-dessus et deuxièmement il y a le coût de chaque acte mais il y a aussi la multiplication des actes et moi j'ai eu un peu le sentiment en accompagnant mon fils voyez c'est une expérience intéressante que bah on multiplie les radio de ceci on multiplie les IRM de cela et que là-dessus la régulation me semble assez limité et que ça entraîne une multiplication des actes me semble-t-il voilà les questions qui sont les miennes je vous remercie merci Monsieur le Directeur je vous laisse répondre oui sur le premier point je je je jeit pas le même prépa on avait pas le même professeur de prépa je sais mais mais pour en avoir eu aussi je partage assez bien la la premère définition euh c'est ce que je crois j'ai essayé de partager au début de mon intervention la concentration les gains de productivité et qui permet quelque part aussi à l'Assurance Maladie de bénéficier de système qui fait que le pour dire les choses le coût de production d'un B dans le secteur privé a beaucoup a beaucoup baissé parce que des acteurs ont investi se sont regroupés et cetera je pense qu'on a intérêt c'est pour ça que je sens aussi mon introduction on a intérêt à avoir euh un système qui permet ça parce qu' permet des gains d'efficience et que le système de santé on a on a on a on a beaucoup besoin euh le problème c'est que mais vous c'est ce que vous avez pointé c'est-à-dire que si euh on est capable de le faire et de ce point de vue-là d'ailleurs la décennie 2010 sur la biologie entre guillemets n'a pas été si mauvaise puisque euh l'assurance maladie a signé à plusieurs reprise des protocoles pluannuel dans lequel elle a elle a capé assez fortement le niveau le niveau des dépenses et donc une partie de ces gains de productivité son sont fait mais quand on a souhaité continuer dans ce mouvement là et à forciorie après 3 années de covid dans lequel là aussi les acteurs privés ont beaucoup investi on était bien content qu'il puisse faire un million de test par jour à certain moment parce qu'ils on investit mais au bout d'un moment on a dit on en tire les conséquences d'une rentabilité élevée très élevée avant le covid et voilà d' très forte augmentation du chif d'affaires et c'est là que le système s'est bloqué et c'est là quand même que je je je on a on a pererçu que la financiarisation aboutit pouvait aboutir à ce que ce partage de gain de productivité euh euh ne puisse plus se faire et donc là là là c'est là où je dis warning parce que si vous avez un fond d'investissement qui dit mais moi j'ai racheté un niveau de de de de valorisation à des multiples de chiffres d'affaires qui sont devenus très très élevés he quand même c'est c'est c'est pas trois fois 4 fois 5 fois on est là aussi ça n'a rien à voir avec ce qui se passe sur les clinique privé on était sur des multiples chifs d'affaires à 10 fois 20 fois ce qui est juste en terme de de de fusion acquisition et de ce qu'on peut connaître dans le secteur normal ça n'existe pas enfin quand vous en parlez à des banquiers et ca ils vont regarder secteur dis mais ça n'existe pas c truc là donc au bout d'un moment le le voilà et quand quand quand on vous oppose ça pour baisser les tarifs là c'est là que le système est est en danger donc donc c'est là où il faut trouver les modalités suffisamment en amont parfois je dis à mes à mes à mes comment dirais-je mes partenaires de discussion avec un tout petit peu de comment dirais-je de de recul que là où la financierisation arrive c'est sans doute que le niveau de rentabilité est peut-être très élevé donc il faut peut-être que le financeur regarde de plus près avec ses parties prenantes ce ce ce ce qu'il se passe mais mais voilà je je je encore une fois le sujet c'est cette concentration associée à une prise de contrôle avec des rendements encore une fois de de très court terme je je pense quand même que le sujet du temps est un sujet est un sujet important est-ce que euh si si je peux me permettre de reformuler votre questionateur est-ce que la financierisation est quelque part génère une incitation à multiplier les actes je sais pas si je bon très honnêtement c'est un sujet difficile délicat euh nous nous abordons ces sujets là par par nos travaux sur la qualité la pertinence des soins et et un travail avec les les les acteurs pour le cûp professionnels avec les biologistes buau avec les médecins avec les prescripteurs pour se dire voilà comment comment comment on s'assure que les examens qui sont prescrit sont utiles et et et par exemple ce que nous négocions en ce moment avec les médecins libéraux ça a une raison lance très fort sur la biologie libérale nous savons qu' il y a beaucoup de prescriptions de vitamine D qui sont qui sont fait par exemple qui ne servent à rien il y a beaucoup de vitesse deimentation qui sont prescrit je ne suis pas docteur donc je ce sont des docteurs dans la salle je je je je je je comprends que ça ne sert plus à grand-chose or ça se fait et honnêtement pour le coup c'est pas un sujet c'est pas créé par les laboratoires de biologie pour le coup c'est un sujet de qualité de la prescription et c'est un sujet sur lequel on travaille avec les médecins prescripteur c'est plutôt en amont que les choses se pososent donc je pense qu'il faut faire attention à ce sujet à ce à ce à cette mise en relation là nous nous sommes très attentifs sur ces sujets de qualité de pertinence mais nous les voyons plutôt dans un dialogue avec les avec les professionnels que que voilà comme un lien avec ce sujet de de de financierisation merci beaucoup maintenant je donne la parole pour terminer à corinebert merci monsieur le Président merci Monsieur le Directeur Général d'avoir clairement posé le débat au début de de votre intervention euh donc j'ai bien noté que et je pense que nous pouvons reconnaître tous que le phénomène de de financierisation et de concentration n'a pas aujourd'hui dégradé le mariage territorial et vous l'avez affirmé est-ce que pour autant alors euh vous pensez que ce risque de dégradation du maillage territorial est devant nous euh dans un contexte économiquement défavorable du point de vue des groupes hein et évidemment de la maîtrise des dépenses d'assurance d'assurance maladie euh avez-vous observé si vous en alors j'ai bien noté votre proposition j'ai non non mais je vous en prie je vous en prie j'ai bien noté vot votre proposition d'observatoire mais à l'heure où on se parle euh je suppose que l'assurance maladie dispose quand même de moyens pour peut-être observer et si oui l'avez-vous constaté des pratiques contestables de la part des groupes qui sont impliqués les pratiques contestables notamment en terme de et ça rejoint un peu ce que ce qu'évoquait tout tout à l'heure tout à l'heure Olivier mais surtout de la part de de pratique contestabl telle qu'une sélection des actes ou des activités les plus rentables enfin vous vous vous évoquiez le protocole d'accord avec le le secteur qui est souvent un savant équilibre est-ce que d'ors et déjà en tout cas est-ce que vous regrettez le niveau de tarification notamment pendant le covid des actes de dép stage et des tests qui ont été accordés avec la profession et d'ors et déjà envisagez-vous un nouveau prélèvement en faveur de l'Assurance Maladie pour le prochain PLFSS sur le secteur donc de la biologie je vous remercie merci pour vos questions notamment la dernière très bien Monsieur le Directeur sur le sur le sur le maillage territorial je je je le disais et en vous parlant j' essayer de retrouver les chiffres mais le le diagnostic que nous avons posé c'est que vraiment il y a une a il n'y a pas de corrélation entre la concentration la PR à la fois la diminution du nombre d'acteurs la prise de possession du capital et une dégradation du maillage ça n'est pas ce que nous voyons jusqu'à jusqu'en 2022 et on pourra vous repartager les chiffres plus récents bien évidemment c'est c'est même c'est même les phénomènes plutôt contraires qui qui se voi sans sans toutefois être certain que les les les créations de sites qui se font se font toujours dans les endroits les plus les plus pertinents et donc si je peux me permettre moi l'inquiétude que je porte c'est et au vu de l'expérience que qu'on a eu de négociation récente c'est que si des groupes décidaient demain de changer de politique parce que manifestement un certain d're une politique plutôt expansionniste qui du coup ne pose pas de difficulté en terme d'accès si demain des groupes disent non mais finalement à tel endroit nous en fait il y a pas assez de monde c'est pas assez rentable et donc on va ouvrir on va diminuer not notre présence qu'est-ce qu'on fait quel est est-ce qu' est-ce qu'on a tous les outils pour faire face à ce risque et je crains en tout cas là aussi pardon de revenir à chaque fois à cette histoire d'observatoire qui n'est pas qu'un observateur passif c'est de se dire est-ce que est-ce que le cadre législatif réglementaire est-ce que la façon dont on le mobilise aujourd'hui il est suffisant parce que honnêtement la réalité aussi c'est ce qu'il faut se dire mais ça me permettra aussi monieur sénateur de revenir à une question que vous posez est-ce qu'on est à armes écal je vais pas pleurer sur nos compétences à nous mais c'est vrai que au vu de l'investissement des acteurs d'en face bon le le le la maîtrise des texes réglementaires la façon dont les montages ont pu se faire et cetera et CEA la capacité aussi on se le dire des agences régionales de santé à aller contrôler sur le terrain l'ensemble des acteurs pour vérifier que décharges est bien respecté c'est pas leur faire in jure c'est pas une critique hein mais ils sont face à des multiples défis donc moi c'est plus une crainte qui est si jamais il y a une un groupe décide de changer de politique et voilà B est-ce qu'on est sûr qu'on peut imposer le maintien d'un mariage territorial je je n'en suis pas je n'en suis pas certain sur la sur la la qualité et et et la per fin pardon je je là aussi hein c'est c'est on a eu parfois des remontées et d'ailleurs c'est intéressant de considérer que c'était des remontées qui ont été fait par les par les groupes de biologistes et pas par les syndicats de biologistes parce que je rappelle que je négocie la science négocie avec les syndicats de biologistes sur des euh euh comment [Musique] dirais-je le terme menace est un peu excessif des des des des des craintes que les laboratoires nous ont fait remonter qu'il pourrai ne pas continuer à faire certains types d'examens parce que les cotations n'étaient pas suffisamment rentablees ou que les quotations étaient inférieur au coû de production des soins on a on a eu ce type de discussion qui me laisse à penser aussi que si nous rentrons dans ce type de choses qui dire je vais arrêter de faire ça parce que c'est pas rentable vous imaginez en tant que financiur ma première action c'est dire bon on va aller regarder les autres actes de routine et puis on va aller voir si vraiment c'est toujours quel est l'équilibre entre le coût de production et le niveau de rémunération donc voilà deuxième élément de de risque trème élément faut dire franchement sur le covid je je je n'ai pas je n'ai aucun regret sur la façon dont nous avons proposé parce qu'en fait proposé au ministère et au ministre pluriel les tarifs qui ont été posés ils étaient élevés au début et ils étaient justifiés pour que les laboratoires investissent ils ont beaucoup beaucoup beaucoup diminué au fur et à mesure je le redis aussi ils ont beaucoup diminué on les a quasiment divisé par de et c'était normal donc on on a cherché un équilibre cétait difficile entre là aussi he cadre favorable à l'investissement et et nécessité de de de de de faire évoluer le les les les tarifs donc très honnêtement je je je n'ai pas beaucoup de regret et et je crois que on a fait le nécessaire après pour pouvoir aussi en tirer les les les partager les gains entre guillemets avec l'assurance maladie je termine peut-être une question à laquelle je n'ai pas répondu je je ne crois pas du tout mais pas du tout que la situation économique des laboratoires de biologie aujourd'hui justifierait justifierait des réductions de voilure euh parce que ils auraient besoin de réduire leur coût au regard de la contrainte que nous ferions poser pas du tout donc on regardera cet été les résultats des groupes 2023 par qu'on les aura voilà je ne pense pas qu'on est voilà que ce soit ça qu'on qu'on voit est-ce que nous prévoyons des mesures pour le PLFSS 2025 vous imaginez bien que ma réponse sera prudente non par contre à ce stade de notre côté on a signé un protocole bon donc quand on a vu 23 que les perspectives 24 étaient plus dynamiques que prévu au vu de ce qui se passait en 23 bah on a dit au laboratoire biologique bah il va falloir baisser les tarifs on les a baissé en janvier si dans le courant de l'année 2024 il y a il y a des volumes qui restent dynamique alors même que là aussi est investi sur la maîtrise médicalisée on a on est allé voir les médecins sur pour qu'ils arrêtent de prescrire des des des examens inutiles sur un certain nombre de sujets on pourra vous transmettre ça si on voit que la dynamique est très élevée on proposera des nouvelles baisses de tarif en 2024 et si c'est le cas aussi en 2025 parce que on s'est mis d'accord sur un protocole avec une enveloppe donc voilà après ça relèvera aussi des macros équations de de longam que vous connaissez parfaitement vous-même et et la commission des affaires sociales donc c'est un peu tôt mais en tout cas de notre côté on est attentif à au respect du du protocole qui peut qui peut justifier des mesures tarifaires complémentaires merci beaucoup alors j'ai deux interventions de demande de prise de parole Justin guidez oui merci monsieur le Président Monsieur le Directeur on parle beaucoup inelligence artificielle aujourd'hui comment évaluez-vous le rôle de l'intelligence artificielle et l'émergence d'innovation numérique dans notre système de santé de demain et celle-ci pourrait-elle contribuer à la réduction de nos dépenses très bien et Émilienne pouirol merci monsieur le Président Monsieur le Directeur merci pour tout ce que vous nous avez dit jusqu'à présent et moi je voudrais revenir sur le la financiarisation en particulier des groupes de de radio on a vu tout à l'heure et Olivier et nous le le souligner euh les laboratoires de biologie c'est tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes c'était assez assez simplexe euh je pense qu'au niveau de la radiologie aujourd'hui il y a un mouvement de financiarisation aussi et on voit bien que les professionnels eux essayent de garder une structure où les professionnels continueront à avoir je dirais le rôle principal dans dans la gouvernance euh mais la technique ces boîes de de financiarisation est toujours la même on va voir un un radiologue qui est à 2 3 4 ans de la retraite on lu propose j'allais dire quelque un pactol pour faire simple et puis on met en place un cadre tel et on sait bien combien sont coûteux hein les investissements en radiologie et on met un cadre à la fois en RH en gestion en juridique qui est tellement complexe que finalement bon le médecin qui qui va partir à la retraite accepte [Musique] de vendre à 4 ans de sa retraite ça lui fait une amélioration très nette de sa retraite et il accepte mais moi ce que j'aimerais savoir c'est j'ai rencontré il y a pas très longtemps une avocate spécialiste du droit de la santé qui me disait qu'on aurait des moyens juridiques de bloquer les financiers dans les selles est-ce que on a est-ce que je sa pas si au niveau du ministère au niveau de de la CPM les compétences juridiques qui nous permettraient d'avoir un système de blocage qui évite qu'effectivement ils aient la même mise et qu'ils décid qu'ils a eux la gouvernance et qu'on assiste à ce que évoquait euh tout à l'heure Olivier aussi à un risque de surenchè sur les euh sur les examens IRM et cetera dont on connaît le coût élevé et sans qu'il y ait pertinence vraiment des soins euh vous ditz importance effectivement de la prescription mais effectivement quand on va sur un petit accident sportif bon mais on peut avoir droit très vite à tout et c'est le c'est le radiologue qui fait la prescription là c'est pas le médecin généraliste là c'est le radiologue qui fait la prescription donc est-ce qu'on a vraiment est-ce qu'il y a pas un moyen juridique vraiment de bloquer ces financiers dans les sell pour que ce soit pas eux qui décident de de la gouver au niveau gouvernance quoi merci beaucoup coup monsieur directeur je vais répondre à au deux questions si vous me permettez je vais solliciter monsieur le commiss qui pourra compléter d'ailleurs sur les deux sujets juste un mot sur sur sur l'IA très clairement nous nous nous nous nous voyons des évolution arrivé et et typiquement sur sur d'ailleurs sur sur le domaine de la radiologie nous voyons évidemment progressivement arrivver des des des solutions logicielles qui qui intègrent des comment dirais-je des solutions d'intelligence artificielle qui qui permettent d'appuyer le radiologue dans son diagnostic dans sa lecture de la radio et et des choses qui sont en train de se de se déployer donc dans dans le cadre de de de de y compris d'ailleurs de notre prochain rapport annuel on essaiera là aussi d'avancer sur le le diagnostique de la situation et de de voir si le système de d'admission au remboursement et de régulation permet dans un cadre là aussi maîtrisé l'arrivée au remboursement de ces nouvelles technologies et peut-être que je vais laisserur as de commiss vous répondre plus précisément sur ce premier point et aussi sur le cadre juridique est-ce qu'on peut bloquer les choses ou pas oui sur sur l'IA effectivement ça ça représente une une opportunité importante on a parlé de la nécessité pour le système de santé de de gagner en productivité lia apporte est une promesse intéressante pour la qualité et l'efficacité cela dit si c'est aussi une promesse d'efficience ça veut dire que ça peut potentiellement être détourné de sa fonction et devenir un outil financier qui pourrait à ce moment-là accentuer ou aggraver certaines dérives c'est pour ça qu' est très important que liya reste au service des médecins et qu'elle ne supplente pas les professionnels de santé et qu'on reste très vigilant à ce que les médecins gardent la maîtrise et reste ceux qui effectuent les diagnostics et qui pent les diagnostics avec l'aide de ces outils d'intelligence artificielle sur la question que que vous avez posé du contrôle renforcé que l'on pourrait avoir de la gouvernance dans les sociétés d'exercices libéral aujourd'hui l'ordonnance du 8 février 2023 elle se fait à droit constant par rapport à la loi de 1990 c'estàd qu'elle ne change pas les règles du jeu mais elle augmente les gardes fous et notamment les obligations de transparence si on voulait aller plus loin il faudrait potentiellement toucher cette loi de 1990 et envisager pourquoi pas d'autres mesures pour contrôler davantage les participations que peuvent qui peuvent venir de d'investisseur tiers pour limiter dans la gouvernance le rôle qu'elles peuvent jouer aujourd'hui ce qui est sûr c'est que les les pactes d'actionnaires les actions préférentielles les obligations convertibles et autres mécanismes financiers qui sont utilisés permettent de contourner les règles puisqu'on a de fait de de si on regarde dans façade ce sont bien des professionnels de santé qui restent propriétaire de l'urti de travail mais avec tous ces outils finalement on décorrèle totalement les droits financiers et donc le véritable contrôle de ces sociétés d'exercices libéral et ce sont les acteurs financiers qui détiennent les droits financiers et donc qui contrôlent ces sociétés d'exercices libéral l'ordonnance elle peut permettre de faire la transparence là-dessus elle peut permettre aux ordres d'intervenir il y a comme les vétérinaires l'ont fait fait des actions qui ont été menées récemment par l'Ordre des médecins dans le 69 avec un une société de radiologie dans laquelle ils sont justement intervenus estimant que les actionnaires avaient détourné les règles et l'esprit de cette cette règle de détention du capital pour le moment ce ce ce ce le Conseil d'État s'est uniquement prononcé sur sur la procédure mais il doit encore se prononcer sur le fond ça pourrait être un un un cas qui fait jurisprudence en tout cas un premier cas de contentieux où l'ordre intervient estimant que les médecins ne sont plus propriétaires de leur routie de travail pour ça que cette ordonnance elle est elle apporte déjà des choses elle peut déjà permettre d'agir il manque les textes réglementaires v-être les textes réglementaires sont pas obligatoirement pris ils peuvent être pris mais ils ne ils ne sont pas nécessaires pour que l'ordonnance soit soit déjà très bien très bien en tout cas merci monsieur le directeur pour votre présence merci pour les réponses apportées nous continuons nos travaux donc voilà on sera forcément amené à à à se retrouver pour la restitution moment donné je pense ser bien échanger voilà merci beaucoup alors