Services publics en crise : notre système de santé est-il mal géré ?

en janvier Emmanuel Macron et son premier ministre Gabriel hatal ont chacun tenu un discours mettant particulièrement en avant leur engagement pour les services public les efforts promis seront-ils toutefois suffisants face au besoins croissants et changeants de la société française comment transformer l'éducation la santé la justice bonjour Luce Castet bonjour vous êtes l'une des porte-paroles du collectif nos services publics et vous êtes la co-autrice d'un ouvrage qui vient de paraître aux éditions des équateurs rapport sur l'état des services publics alors je ne dirais pas que ça se lit comme un polar parce que on connaît un peu la victime et l'on voit Lucy castè il fallait faire un diagnostic général qu'il y a aujourd'hui une inadaptation entre l'offre et la demande de service public c'est-à-dire que les besoins sont croissants et bien les services publics eux ne suivent pas est-ce que j'ai bien résumé cet important volume oui vous avez tout à fait bien résumé en fait l'origine de de ce rapport c'est on s'est posé une question on a cherché à résoudre un paradoxe c'est que dans le débat public on dit très souvent les moyens explosent les services publics coûtent de plus en plus cher on dépense de plus en plus d'argent public et pour autant il y a désormais un consensus sur le fait que les services publics s'effondrent ou en tout cas il dysfonctionne c'est avant c'était dit plutôt dans une certaine partie de l'chiquier politique aujourd'hui il me semble que ça fait consensus et vous l'avez très bien dit le gouvernement aussi reconnait que les services publics dfonctionnent et vont très mal et donc on a cherché à à résoudre cette forme de par alors effectivement lorsqu'on vous dit par exemple que le nombre d'agents publics est passé de 4,8 à 5,4 millions on se dit que finalement l'augmentation elle est tangible qu'en pensez-vous Lucy Castet ah il est certain que les moyens dédiés au service public ont globalement sur les dernières décennies plutôt augmenté si on parle des effectifs d'agents publics ils ont en effet augmenté ce qui est important de regarder c'est que si on on a une perspective globale ils augmentent plutôt moins vite que la population active total hein donc ça c'est important de de le souligner donc si on prend en compte la démographie on peut remettre en question cette augmentation et puis par ailleurs si on a une perspective de plus long terme lorsqu'on regarde les moyens dédiés au services publics aujourd'hui on parle des services publics quasi exclusivement que comme un coût et donc les perspectives sont plutôt à un objectif de réduction du déficit public en faisant peser cette réduction du déficit public sur une baisse des dépenses publiques et non pas sur une augmentation des recettes et donc ça laiss plutôt entrevoir des perspectives baissières sur les dépenses publiques alors je l'ai dit en introduction le problème c'est que la demande elle augmente alors elle demande elle augmente pourquoi parce qu'il y a une demande de sécurité croissante il y a la question bien sûr de de l'urgence écologique il y a la question de l'hôpital mais ça on va en reparler dans une deuxième partie alors ce qu'on a observé c'est effectivement que les que les besoins sociaux sont en très forte évolution et que ça ça sollicite très fortement les services publics on peut dire que c'est à la fois des facteurs exogènes et des facteurs endogènes si on parle de facturs exogèn donc plutôt extérieur là on va parler par exemple de l'évolution démographique j'en faisais mention tout à l'heure on peut parler aussi par exemple de l'évolution de de du nombre de bâeliers dans une génération dans les années 70 on estime à peu près à 20 % 20 % de chaque génération qui avait le baccalauréat aujourd'hui on est au aux alentours de 80 on a même atteint 86 % en 2020 ça évidemment et c'est plutôt une bonne nouvelle ça ça implique une sollicitation croissante de l'éducation supérieure de l'université en matière de santé on peut observer aussi le vieillissement de la population mais aussi l'accroissement des affection de longue durée pour dire plus simplement les maladies chroniques he qui explosent on a plus 34 % de patients atteints de maladie chronique entre 2010 et 2020 en matière de transport on observe aussi des évolutions de l'organisation de notre territoire par exemple la désindustrialisation et la concentration croissante des emplois dans les métropoles on conduit à changer les besoins en matière de transport notamment de de transport en commun euh et par ailleurs on peut parler de d'évolution endogène donc d'évolution liée à des attentes différentes dans la société par exemple on considère que il y a des attentes croissantes en matière de lutte contre les violentes fites aux femmes les violentes faites aux femmes et donc qui pèse sur sur la justice et et la sécurité et et ce sont aussi des attentes qui sont tout à fait tout à fait bienvenues he donc alors augmentation des besoins et eu les attentes sont là en revanche la satisfaction leur satisfaction et pose problème particulièrement en fait dans certaines zones on voit qu'on a affaire à des inégalités géographiques et à des inégalités social Lucy Castet oui tout à fait ce qu'on observe c'est que si on on observe plutôt une augmentation euh donc insuffisante mais quand même notable des moyens dédiés au service public ce qu'on observe c'est une forte hétérogénéité de de cette augmentation de moyens par exemple si on considère le domaine de la justice on voit que les évolutions démographiques sont plutôt en faveur de davantage de populations qui vont vers l'ouest de la France que vers l'Est de la France or on constate plutôt une concentration des magistrats dans l'Est de la France si on regarde les effectifs de de de police donc eux on ont clairement augmenté très de manière très importante dans la dernière décennie et pour autant on observe une forte hétérogénéité en fonction des secteurs concernés par exemple on a une très forte augmentation des effectifs en matière de lutte contre l'immigration illégale ou contre le trafic de stupéfiants et plutôt une diminution entre 2010 et 2020 des effectifs dédiés à la sécurité publique donc les gens les les les effectifs de police et de gendarmerie dans la rue oui alors c'est ça c'està dire qu'en fait on a effectivement une augmentation des moyens à louer mais vous notez dans ce rapport Lucy Castel rapport sur l'état des services publics que vous publiez aux éditions des équateurs et bien une dégradation de la qualité et de l'efficacité de la réponse judiciaire par exemple oui tout à fait on observe que que les délais de traitement des affaires de justice augmentent vraiment massivement euh c'est un constat partagé par l'ensemble des magistrats qui ont d'ailleurs tiré la sonnette d'alarme à de nombreuses reprises dans des dans des tribunes et qui ont été partagés aussi par euh par les États généraux de la justice qui ont été menés très récemment euh c'est c'est effectivement il y a une dégradation massive et on observe euh que le service public n'est même plus en mesure de remplir son office c'est-à-dire que vous avez des juges des enfants qui vous disent je suis obligé de rendre des décisions des juges aux affaires familiales sans même voir la famille parce que euh je n'ai n plus le temps de traiter ces dossiers d'une manière satisfaisante et ça ça crée aussi une très grande crise de sens chez les agents publics et c'est c'est ça nous préoccupe beaucoup nous au sein du collectif nos services publics on a mené une grande enquête en ligne on a eu plus de presque 5000 réponses on observe que la très grande majorité des agents publics rejoignent le service public avant tout pour servir l'intérêt général avant des considérations par exemple de stabilité de l'emploi ou même de rémunération loin sans faut et que on a on a une réponse qui est qui est massive 80 % des agents publics déclarareent avoir connu fréquemment ou très fréquemment un sentiment de perte de sens dans l'exercice de leur mission au quotidien l'autre question qui se pose c'est bien sûr celle de l'éducation il y a d'ailleurs actuellement un mouvement de colère parmi les étudiants il y a une grève la semaine dernière il y en aura une également cette semaine et là votre diagnostic il est assez clair il y a eu une augmentation il y a eu une augmentation réelle mais celle-ci n'a pas suffi à compenser l'accumulation de lacune structurell depuis tant d'années oui tout à fait et ce qu'on observe aussi c'est un des grands enseignements de notre rapport c'est qu'il y a un écart que l'écart croissant dont dont vous faisiez mention entre les besoins et les moyens a laissé une part croissante à une offre privée de prise en charge des besoins et c'est particulièrement le cas dans l'éducation dans un certain nombre de secteurs du service public le privé est subventionné par l'État pour pour concurrencer le service public qui conserve lui seul le service public l'exigence d'accueillir tous les publics avec des moyens toujours plus contraint s'agissant de l'éducation on observe alors il y a pas un accroissement massif du nombre d'élèves qui vont dans le privé souscat mais ce qu'on observe et c'est très intéressant c'est une forme d'homogénéisation sociale croissante dans cette école privée sous contrat ça a fait beaucoup ça a fait beaucoup par oui crois que ça a été un sujet d'actualité récment oui là on est passé de 30 à 40 % d'enf d'origine très favorisé en 15 ans qui fréquente l'école l'école privée sous contrat c'est quand même vraiment très notable effectivement j'avais retenu un autre chiffre mais il est tout à fait convergent avec ce que vous venez d'évoquer Lucy Castet 29 % en 2003 pour la part des enfants à fort capital culturel jusqu'en 2021 où là on est passé donc de à 40 % donc de 29 à 40 % ça signifie que de plus en plus l'enseignement privé est destiné aux catégories les plus favorisé alors là en l'occurrence en capital culturel exactement sur un plan plutôt culturel donc c'est CSP plus ce qu'on ce qu'on sait par ailleurs c'est que l'enseignement privé sous contrat est financé à 73 % sur fonds public c'est la Cour des comptes qui nous le dit ça représente environ 8 8,5 milliards d'euros pour un budget annuel c'est énorme c'est massif et donc on finance un service qui n'est pas public mais qui est solvabilisé par la puissance publique qui est financé par la par la puissance publique alors qu'il bénéficie majoritairement à des enfants issus de classe sociale très favorisé ça pose beaucoup de questions sur en miroir l'état du service public est ce qu'on dédie au service public et par ailleurs et ça on en parle vraiment quasiment jamais c'est un des constats qu'on dresse aussi c'est qu'il y a une forte croissance si on regarde l'éducation une forte croissance du marché du soutien scolaire qui lui n'est pas financé directement par l'État mais qui est totalement solvabilisé par la puissance publique puisque ça donne lieu à des défiscalisations et on sait que c'est plutôt les enfants issus de classe favorisé qui bénéficient de ce de ce genre de système et donc on on le voit le le l'écart croissant entre les besoins et les moyens laisse une place à une offre privée qui elle s'adresse davantage à des populations favorisées et donc ça contribue en retour à accroître les inégalités mais alors dans le même temps le budget de l'Éducation nationale il a considérablement cru puisque si on prend le budget qui a été présenté en septembre donc par Gabriel Atal alors ministre de l'Éducation on était sur un budget qui était 27 % plus important qu'en 2017 quand même significatif oui c'est significatif mais on se rend compte que c'est plus un effet de rattrapage qu'autre chose et nous on a on a produit une note sur notamment la rémunération des enseignants et des professeurs on se rend compte que même avec les mesures que nous on qualifie plutôt de rustine qui ont été annoncées en grande pompe sur la la revalorisation des des du traitement des salaires des des enseignants on se rend compte que en fait même grâce même avec ces mesuresl leur salairire réel donc c'est-à-dire corriger de l'inflation n'augmente pas voire diminue oui non on voit bien qu'au niveau individuel ça ne suit pas mais au niveau collectif on en reparlera pour ce qui concerne l'hôpital on voit que la France avec 58 % de son produit intérieur brut et en en tête des dépenses publiques et donc peut-être que la hiérarchie de ces services publics aurait dû être revisité enfin en tout cas les services publics ont vu leur budget augmenter c'est insuffisant mais ça représente un effort euh considérable alors là-dessus deux choses premièrement on dit souvent que la France est championne des dépenses publiques que que on dépense toujours plus pour une efficacité qui n'est pas avérée ça ça c'est vrai on l'a on l'a abordé dans le rapport mais ce qui est vraiment important de dire il me semble c'est que la focalisation sur le niveau de dépense publique ne permet pas de rendre compte des dépenses totales engagées pour une politique quand c'est pas l'état qui paye autrement dit quand on sociabilise pas la demande l'offre pardon quand on sociabilise pas le financement c'est le citoyen qui le fait directement euh l'absence de dépenses publique correspond à à des dépenses privées qui se multiplient et par exemple en matière de santé aux États-Unis les ça c'est très connu mais les citoyens américains payent deux fois plus que le citoyen français pour se soigner et pour autant il est très mal soigné et c'est pareil en fait en Allemagne et au Danemark on va en parler d'ailleurs dans une vingtaine de minutes Lucy Castet donc ce rapport sur l'état des services publics il est disponible aux éditions des équateurs nous sommes en compagnie de Luce Castet co-autrice du rapport sur l'état de nos services publics aux éditions de l'équateur on a vu qu'il y avait effectivement une augmentation des dépenses en faveur de nos services publics mais que l'augmentation de la demande de service public elle était encore plus importante ce qui explique l'inadéquation et ce sentiment un sentiment qui est vérifié que que ces services publics aujourd'hui ne sont pas en bon état ou en tout cas ne fonctionnent pas comme ils devrait fonctionner on va évoquer l'hôpital mais avant cela Lucy Casta j'aimerais que vous réagissiez à ce que mon camarade Jean lesmaris vient de dire sur le financement de de la politique et ces affaires qui peuvent parfois ternir l'image de nos politiques je pense que c'est un billet extrêmement intéressant et ça corrobore tout à fait un un constat qu'on dresse dans le rapport qui est celui de dire que le rapport des citoyens au service public se dégrade et je pense que quand il y a des atteintes de ce type qui sont identifiées ça ne peut faire que accroître accroître cette dégradation des rapports et je pense que ça fait écho aussi à ce que je disais tout à l'heure sur la répartition des moyens notamment de la justice et de la police on constate que la lutte contre la criminalité économique et financière et notamment la lutte contre les atteintes à la probité que vous désignez à l'instant fait l'objet d'un très faible investissement politiqu et budgétaire alors même que ces atteintes font plutôt augmentent celles qui sont constater augmente et donc je pense que c'est absolument nécessaire queon réinvestisse dans ces services publics de la justice et de la police et en particulier des investigations complexe comme celle que vous avez mentionné afin de renforcer la la confiance entre les citoyens et la chose publique d'un point de vue général et nous sommes en duplexe avec Jérôme videvert bonjour bonjour vous êtes professeur d'économie à l'Université de Bordeaux vous êtes responsable d'une équipe économie et gestion des organisations de la santé je vousi est convié à ce dialogue parce que on le sait il y a aujourd'hui une question qui se pose sur le fonctionnement de nos hôpitaux c'est devenu un thème régulier dans l'actualité les urgences sont débordées les cabinets médicaux sont fermés ou engorgé alors même que les dépenses de de santé des Français sont réelles tangibles importante comment expliquer ce yatus alors le la première chose qui apparaît est dans la lecture de ce rapport sur l'état des services publics c'est l'explosion des affections de longue durée les al qu'est-ce que ça veut dire et pourquoi ces conséquences jérô alors oui effectivement c'est un facteur de d'augmentation de la demande de soins très importantes et les les facteurs sont sont assez clairement identifiés c'est d'abord le vieillissement de la population hein puisque les personnes souffrant de maladie chronique sont des personnes généralement plus généralement âgé au-delà de de 60 ça c'est le premier facteur et le deuxième facteur c'est une meilleure prise en charge c'est une prise en charge plus précoce un dépistage plus précoce et enfin peut-être des raison épidémiologiqu pour certaines maladies chroniques donc il y a une multiplicité de facteurs mais le facteur vieillissement de la population qui s'est fortement accéléré depuis la fin des années 2000 et la cause principale et donc c'est effectivement un une des raisons de la tension sur le système de soin le système de santé depuis depuis une quinzaine d'années bon à à ce ce si près Jérôme vievert qu'on imagine que ce vieillissement de la population il a également été observé en Allemagne dans une moindre mesure aussi aux États-Unis où le système de de santé bien sûr bénéficie d'un système économique différent oui effectivement alors l'autre l'autre facteur de de de tension c'est le le contrôle des dépenses qui s'est progressivement organisé dans le système de soin français depuis les années 90 et qui s'est sensiblement accéléré à partir de la fin des années 2010 hein puisqu'on a une progression des dépenses de soins notamment des soins hospitaliers qui n'augmente pas plus vite qui augmente même moins vite que le Produit Intérieur Brut entre 2010 et 2019 donc quand il y a une forme de de de croisement de ces deux effets une une restriction he pas une diminution de la dépense une restriction l'augmentation de la dépense avec une augmentation forte de la demande et donc ça c'est pas spécifique à la France mais le le phénomène est assez marqué en France de cet effet ciseau qui a créé des tensions très importante en particulier à l'hôpital bon Lucy Castet on on le voit dans la manière dont ce rapport dresse un constat sur le système de santé on a effectivement une augmentation des dépenses on a malheureusement une augmentation considérable de la demande oui tout à fait bah c'est c'est typiquement le phénomène qu'on qu'on distinguéit tout à l'heure c'est il y a une augmentation des besoins qui n'est pas suivie par une augmentation corrélative des moyens et je dirais par ailleurs que dans le cas de la santé et de l'hôpital c'est très intéressant de d'étudier cette question du développement de d'entités privés qui viennent se loger dans ce dans cet écart croissant entre les besoins et les moyens puisque on voit que progressivement il y a une forme de spécialisation entre l'hôpital public et les cliniques privées à but lucratif au détriment total de l'hôpital public puisque vous avez le les cliniques privées qui récupèrent les actes les plus rentables et les plus faciles à exécuter des actes courts chirurgicaux plutôt avec l'hôpital public qui lui doit accueillir tout le monde et prendre en charge les maladies longues en particulier des maladies chroniques décompensées mais c'est la on va y revenir c'est en lien avec la défaillance du système de santé plus de ville et surtout des maladies plus coûteuses à traiter et des urgences oui mais d'unre côté si on prend l'observation que vous faisiez il y a quelques minutes Lucy Castet de toute façon il faut que quelqu'un paye donc si vous payez une clinique privé ou si vous payez une un hôpital public par le biais de la socialisation en terme de part de la richesse national cela abouti à la même chose et on voit que le système américain où les individus payent pour leur propre santé et un système qui coûte très cher pour des résultats inférieurs en terme de qualité au système français par exemple oui tout à fait alors la grande différence c'est que à l'hôpital public vous payez normalement le juste coût et là où dans les cliniques privées vous pouvez avoir des dépassements d'honorair qui sont pris en charge en partie par les personnes soignées et donc ça devient une santé qui est accessible uniquement au plus privilégiés donc on observe le développement d'une part de prestations accessibl aux seules population privilégiée parfois de meilleure qualité et pas toujours hein financé en partie sur fond public comme les cliniques privées à but lucratif et d'autres autre part une une forme de poupérisation des services publics qui sont accessibles à tous ici l'hôpital public ah oui parce que Jérôme videvert l'une des caractéristiqu du système français c'est que la France est l'un des pays où le reste à charge des ménages en terme de santé est le plus faible oui oui oui tout à fait c'est c'est c'est un pays où le le le reste à charge est de l'ordre de de de 7 % des des dépenses de soins ce qui est très très faible au regard de de nos voisins européens et encore plus nord-américain mais ça vient d'un d'un d'un d'un partage du financement des soins entre l'assurance maladie publ et les assurances complémentaires privées un partage qui est assez euh assez unique hein puisque c'est c'est c'est un partage du même panier de soins c'est le même panier soins qui est financé conjointement alors que les modèles à l'étranger sont plutôt fondés sur des des partage du panier de soins entre le privé et le public donc ce qui donne une couverture très très importante mais ce qui donne aussi euh ce qui oblige évidemment les les les assurés sociaux à acheter des primes de complémentaire santé donc ça a un effet sur leur sur leur dépenses bien entendu et alors la question des franchises médicales l'augmentation donc de ces franchises médicales pour chaque boîte de médicaments alors même si celle-ci est plafonnée à 50 €. bon alors l'histoire des franchises médicales c'est c'est évidemment une mesure budgétaire les contraintes budgétaires sont sont très fortes c'est une mesure budgétaire assez simple euh comme vous l'avez les restes à charge des patients sont relativement faibles sont même faibles relativement à N à nos voisins européens donc on peut dire que c'est un moyen assez facile de récupérer de diminuer les les dépenses pour la l'assurance maladie euh sans a priori avoir d'impact trop important sur le recours aux soins puisque bien entendu hein augmenter les restes à charge le risque c'est le recours aux soins notamment le recours aux soins des des plus desm donc ça c'est un risque qui est relatif au regard de la de la faiblesse des restes à charge en France et donc c'est un moyen voilà c'est un moyen simple de faire des économies mais ça manque de cohérence d'ensemble ça manque de cohérence d'ensemble parce que depuis 20 30 ans les autorités publiques les divers les divers gouvernements ont pour objectif que l'ensemble des Français soit couvert par une complémentaire c'est-à-dire ne P pas de tickets modérateur et et et d'un autre côté on introduit des franchises qui ne sont pas couvertes par par les complémentaires santé donc il y a une forme peut-être de de manque de cohérence d'ensemble du système de financement mais en soi c'est c'est une mesure qu'on peut entendre Lucy cast moi je pense que vraiment je je partage totalement le constat d'un manque de cohérence d'ensemble je pense que toute cette tendance qui consiste à dérembourser des soins d rembourser des médicaments créer des restes à charge plus importants des franchises et par exemple faire payer les rendez-vous médicaux qui ne sont pas honoré participe d'une tendance qui est celle de D de la responsabilisation du patient là où en réalité l'énorme problème c'est l'absence de cohérence du système de santé et le manque de moyens euh qu'on donne au système de santé beaucoup de lapin euh oui alors il y en a beaucoup et et je pense qu'on peut tous dire que c'est la politesse élémentaire de prévenir lorsqu'on ne peut pas honorer un rendez-vous mais je pense que s'intéresser à ça c'est s'intéresser à l'arbre qui cache la forêt je j'entendais un médecin qui disait oui mais moi je trouve ça scandaleux de ne pas prévenir quand on annule un rendez-vous sachant qu'il faut attendre 4 ou 5 ans pour avoir un rendez-vous chez moi pour moi le problème c'est davantage le fait qu'il faille attendre 4 ou 5 ans avant d'avir avant d'avoir un rendez-vous de spécialiste plutôt que la personne qui n'annule pas rendez-vous même si on est d'accord que c'est extrêmement discourtoi donc je pense que la question c'est vraiment comme le disait votre invité la question de la de penser la cohérence d'ensemble du système de santé et par ailleurs le problème un des problèmes aigus c'est le renoncement des classes les plus défavorisé au soins et ça on sait que ça a des effets délétaires sur la santé à long terme et que observe pas encore sur alors on sait qu'il y a des inégalités importante dans l'accès aux soins dans les espérances de vie des uns et des autres dans les que vous rappelez dans ce rapport sur l'état des services publics l'espérance de vie en France continue à augmenter l'espérance de vie continue globalement à augmenter mais vous avez toujours une espérance de vie qui est nettement plus faible je crois de l'ordre de 7 ans en fonction des des classes sociales considéré et puis par ailleurs on a des éléments qui sont totalement alarmants je pense par exemple au taux de mortalité infantile qui est largement supérieur en France à la moyenne européenne et au classement OCDE la France a progressivement décroché de la 9e place à la 26e place entre 1989 et 2021 sur la mortalité infantile ça c'est lié à un désengagement massif en matière de soins pédiatrique et y compris dans le volet de la prévention on on sous-finance les services de PMI on sous-finance la médecine scolaire et donc ça conduit cette cette ce désengagement en matière de prévention ça conduit à des dépenses beaucoup plus importantes engagées dans le système de santé jean-lmarie une question traverse toute celle que que que vous évoquez depuis tout à l'heure c'est la question du coût de la santé de notre perception aux aux autes du coût de la santé avons-nous conscience réellement de ce que coûte la santé qu'il s'agisse de l'hôpital public qu'il s'agisse du remboursement des médicamament qu'en pensez-vous alors je pense que il pourrait être intéressant effectivement d'expliciter davantage le coût de la santé pour qu'on comprenne qu'on comprenne ce que ça veut dire le financement public et la socialisation des dépenses he c'est très intéressant et ça participerait probablement du consentement à l'impôt notamment chez les personnes qui en payent relativement peu contenu de de leur revenus ce qui est important de de noter à C à cet égard c'est que en réalité les services publics bénéficient évidemment au plus défavorisés mais aussi aux personnes favorisées il y a une étude de l'INC de 2021 qui montre que les 2/ers des Français sont bénéficiaires nets de la redistribution si on considère les services publics y compris le logement l'école et la santé et donc je pense que ça serait utile que que effectivement toute la population ait conscience de ce que coûte la santé et de ce à quoi contribuent les services publics et le financement par l'impôt on on voit Jérôme videvert qu'on a donc une évolution un état du système de santé qui semble insatisfaisant qu' est d'ailleurs objectivement on attend énormément aux urgences on voit qu'on a donc affaire à un système qui aujourd'hui ne convient pas j'ai j'ai une question peut-être embêtante à vous poser quelle part du revenu national en plus il faudrait dépenser pour avoir un système de santé satisfaisant je sais bien qu'il y a un certain nombre de choses qui ne relèvent pas seulement de l'argent on sait qu'il y a des difficultés de recrutement on sait aussi qu'il y a d'autres questions qui se posent comme par exemple la part affectée donc au backoffice à la gestion même des hôpitaux mais est-ce qu'il est possible de répondre à cette question qu'est-ce qu'il faudrait faire en plus pour que nos hôpitaux soient dans un état satisfaisant ah effectivement c'est une question un peu un peu délicate je je je je vous répondre de manière un peu indirecte je pense que la la question de des dépenses de soins puisqu'elles sont largement socialisé en en France on l'a dit à hauteur de de près de 80 % c'est vraiment une question démocratique absolument majeure et on peut décider objectivement d'augmenter la part du produit intérieur brut qu'on consacre aux dépenses de soins mais ça demande vraiment de réfléchir à ce qu'on souhaite faire et et peut-être que là ça manque de de de débat en France effectivement hein puisque vous le savez que les dépenses de l'assurance maladie sont fixées par le par le Parlement chaque année he parlons d'â donc il y a une discussion démocratique au sein du Parlement mais ces discussions sont certainement pas suffisamment approfondies et partagé par l'ensemble des acteurs et on est passé d'un d'un système un peu à guichet ouvert hein où c'est la demande qui déterm la croissance des dépenses à un système où où l'offre la la la disponibilité de l'offre joue un rôle un rôle majeur et notre système n'est pas du tout habitué à réfléchir à fixer des enveloppe de dépenses de soins par grand secteur et donc là je pense j'avais j'avais une idée j'avais une idée je vais vous la soumettre donc en France on est avec 12,3 % du PIB à dans une situation donc de dépenses importante l'Allemagne est dans une situation plus importante puisque elle est à 12,8 % du PIB et ce qui complique la chose évidemment le PIB allemand est plus important que le PIB français est-ce que si par exemple les Français dépensaient comme les Allemands donc à la fois en pourcentage mais aussi en valeur absolue est-ce que il y aurait selon vous un niveau de dépenses satisfaisant ah certainement que si cet argent est utilisé de manière pertinente il serait plus satisfaisant pour les pour les usagers du système de soins ça ça ne fait aucun doute hein je rappelle quand même que que l'Allemagne a un système assez différent puisqu'il y a 10 % de la population qui est sortie du système de l'assurance publique hein on appelle ça l'opting out et qui a une assurance privée et qui a accès à un système privé hospitalier donc je crois pas que ça soit aussi tout à fait le le modèle qu'on souhaite en France ù que la majorité des acteurs souhaite en France donc il faut faire un petit peu attention avec la comparaison avec l'Allemagne puisqueil y a il y a un secteur privé important hein 10 % de la population qui a une assurance privée et qui a accès à des établissements privés auxquels n'ont pas accès cette assurance Jean les Mar ouis il y a la question de la qualité des dépenses aussi dans la série des questions gênantes si on parle d'hôpital public des examens qui se répètent qui se recoupent parfois de manière inutile est-ce que vous identifiez beaucoup de de gaspillage d'inefficacité de mauvaises dépenses luci cast la question de la qualité des dépenses est tout à fait pertinente et nous dans notre collectif on dit pas du tout qu'il faut absolument préserver ce qui existe aujourd'hui et on n pas une position purement défensive on dit aussi qu'il faut regarder comment ça fonctionne et on dit beaucoup que l'introduction à l'hôpital public de la tarification à l'acte a conduit à une multiplication de mauvaises dépenses encouragé justement par cette tarification à l'acte et donc que le système actuel est pervers et qu'il faut y réfléchir et faire en sorte que les personnes qui travaillent à l'hôpital prennent la meilleure décision possible indépendamment de la question de la façon dont on financera tel acte ou tel acte donc ça c'est une question extrêmement pertinente et si on regarde plus globalement la façon dont on fonctionne dont fonctionne et dont on finance nos services public il est vrai de dire qu'il y a des dépenses dont on peut s'interroger sur sa sur leur pertinence enfin quand quand on accroit considérablement les dépenses en matière de lutte contre le trafic de stupéfiant sans du tout contester la pertinence de la lutte contre le trafic de stupéfiant enfin ça c'est une discussion démocratique qu'on doit avoir c'est une question un débat tout à fait passionnant qui mériterait probablement une émission entièrement parfois on a on se rend compte que certaines dépenses sont totalement inutiles parce que on vient démeler un point qui se remonte un point de deal qui qui se remonte qui se remonte quelques heures après on peut s'interroger sur la façon dont démocratiquement on choisit la manière dont les dépenses sont sont attribuées ou sont octroyées à telle politique publique ou à telle sousptique je prolonge la question de de mon camarade Jean les Marie Jérôme videvert est-ce que la productivité du système de soin français et est satisfaisante parce que finalement c'est ça la question qui se pose j'imagine qu'on peut comparer les productivités des systèmes de santé je vois Lucy cast qui fron les sourcils oui oui y a des des façon mais sans doute sommaire et insatisfaisante he c'est de de regarder les les grands indicateurs de de santé publique de de mortalité en particulier d'incapacité aux grands âges donc il y a des systèmes de santé qui dépensent moins et qui font aussi bien que nous mais il faut bien avoir en tête que que la que la santé ce sont pas ce n'est pas que les soins hein donc la santé elle est multifactorielle les soins ne sont qu'indéterminant et ça c qui fait mieux que nous Jérôme videvert bah vous avez des des pays comme l'Espagne si vous prenez des indicateurs simples de d'espérance de vie l'Espagne a une espérance de vie légèrement supérieure à la nôtre et dépense moins à la fois en relatif et en absolu dans son système de so même que le mode de vie espagnol est souvent critiqué des gens qui se couchent tard des gens qui luy cast non mais je pense que la question à laquelle il faut répondre c'est aussi ce que disait l'invité tout à l'heure c'est il faut il faut retourner la question et repartir de de des besoins et donc avoir une définition de politique publique qui est beaucoup plus globale euh qui change de boussole et la question c'est plus de déterminer le besoin en fonction de de l'offre en fonction de la dépense globale que l'on veut viser mais plutôt de se demander démocratiquement collectivement à quels besoins on cherche à répondre et ensuite définir des politiques publiques adaptées et s'agissant spécifiquement de la santé je l'ai déjà dit je pense qu'il faut vraiment une approche globale qui mêle à la fois les politiques de prévention les politiques de médecine de ville et l'hôpital public pour désengorger l'hôpital public aussi renforcer la capacité de l'hôpital public à traiter tout toutes les maladies euh en en réfléchissant à la façon dont on répartit les choses avec les cliniques privées et ça ça sera de nature à réduire la pression qui pèse sur l'hôpital public et à renforcé l'efficacité de notre système de santé dans son ensemble mais oui ben alors on va terminer d' sur ce point-là qui est là aussi un point embarrassant Jérôme videvert est-ce que c'est est-ce qu'il est possible d'envisager une remise à plat du système de santé ça c'est déjà vu ou bien on est condamné finalement à des rustines successives écoutez on est plutôt condamné à des rustines mais malgré tout il y a eu des des des grandes réformes gr rustines oui la réforme de la T2A par exemple c'était une grosse rustine alors elle a pas elle a pas été forcément céque beaucoup on la critique beaucoup voilà mais mais effectivement on est un système de santé qui a beaucoup de mal à se réformer on va dire un peu brutalement est-ce que c'est bien est-ce que c'est pas bien je ne sais pas mais mais c'est sûr que c'est que c'est frustrant voilà que c'est frustrant d'être obligé d'appliquer des rustines on voit bien par exemple que la franchise c'est typiquement une rustine qu'on peut tout à fait comprendre mais on aurait envie d'aller un peu plus loin et de réfléchir plus globalement au système de de de financement des soins en France donc bon moi j'ai envie de dire que qu'on est plutôt condamné à des rustines plus ou moins grosses un mot de conclusion Lucy Castet alors moi je serais beaucoup plus optimiste je pense que le le l'état des services publics aujourd'hui en France n'est pas fortuie mais aussi pas inéluctable c'est le le fruit de décision politique prise au long cours depuis plusieurs décennies et je pense que ça peut se renverser si on parle du système de santé je me répète mais je pense qu'il faut investir massivement dans la dans la prévention et aussi redonner un sens au travail des agents qui qui des agents publics qui travaillent dans la dans la santé publique et là vous serez vous auriez des facteurs pour renforcer l'attractivité et aussi la situation du système de santé français donc il faut être plus optimiste merci à tous les deux merci Jérôme VI vert je rappelle que vous êtes professeur à l'Université de Bordeaux professeur d'économie merci Luce Castet ce rapport sur l'état des services publics il est donc publié aux éditions des équateurs voilà quand on le dit et bien on sait de quoi on parle