Sécurité sociale : l'impasse du financement

Alors mes chers collègues, dans le cadre de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, nous accueillons ce matin monsieur Bernard Leunne, premier président de la cour des comptes. Ah non non, me faites pas une promotion. Ah pardon.

Oui, c'est vrai. C'est vrai. C'est surtout communauté.

Mais quoi Quoique 6e, c'est 6e 6e 6e 6e Voilà. Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site internet du Sénat, sera consultable en vidéo à la demande.

Monsieur le président, l'audition de ce matin a un double objet, ce qui va nous imposer à tous une grande concision. Je sais pas si tout le monde entend une grande concision puisque nous ne disposons que de 2 heures pour les traiter, soit 1 heure chacun. En premier lieu, vous avez remis comme l'année dernière à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale une analyse actualisée de la situation financière de la sécurité sociale.

Je vais donc sans plus attendre vous laisser présenter cette analyse qui ne pourra qu'utilement éclairer nos travaux sur le PLFSS pour 2026. Je précise aux membres de la commission qu'ils peuvent trouver votre note dans des métiers. Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger en commençant bien sûr par notre rapporteur général Élisabeth Doanau.

Vous avez la parole. Merci madame la présidente. Bonjour à toutes et à tous.

Euh je vais essayer de faire rapidement pour que on puisse laisser le temps au aux questions et effectivement un temps qui qui est limité, vous l'avez indiqué. Alors, je pense que vous avez maintenant l'habitude de cette note. C'est la deuxième du genre et je pense qu'il y en aura peut-être d'autres à l'avenir qui vous donne la situation de la sécurité sociale en 2025 et dans les années qui viennent.

Alors, c'est organisé comme toujours en trois temps. Le premier temps qui est la situation 2025 que je vous dresser. La perspective 2026.

Alors, un peu compliqué à faire. On s'est appuyé sur la situation 2026 sur la base du PLFSS rectifié, déposé au conseil des ministres avec le projet de suspension, j'utilise le terme officiel de la réforme des retraites. Et ensuite, on regardera la situation de la dette sociale que sur lequelle on vous fait un point rugèrement.

Alors, le premier que vous allez sur la première slide qui va qui va vous être présenté, d'abord la situation de la sécurité sociale en 2025. Alors, c'est sur le graphique si ça passe. Non, si voilà.

Euh je j'attire votre attention sur le graphique sur les les bâtons rouges qui vous permettent de montrer depuis 2023 à quel point le déficit de la sécurité sociale dérive. On y reviendra. C'est nous étions à 10 milliards 8 en 23, 15 milliards, un peu plus de 15 milliards en 24 et nous sommes à 23 milliards en 25.

Euh c'est un déficit quand vous regardez les équivalents, a rarement atteint pour une situation hors crise. On l'avait déjà dit et je reviendrai sur les explications de ce déficit plus que récurrent puisqu'il a des explications très nettes. Peut-être un deuxième constat, l'ensemble des branches se dégrade.

C'est important à l'indiquer classiquement. La maladie qui passe de 138 à 172 de déficit. Euh là aussi, ben nous avons vieillissement de la population et les innovations euh euh en santé qui expliquent en grande partie ces c cette dérive.

La vieillesse qui malgré l'augmentation du taux de la CRACL qui a fait l'objet de beaucoup de débats à l'Assemblée nationale euh passe de 45 à 58. Euh toutes les branches deviennent négatives sauf la famille et je signale que l'autonomie devient négative. L'année dernière, il y avait un taux de CSG qui avait permis de sauvegarder la situation, mais bien évidemment, nous avons là aussi structurellement une branche qui va s'aggraver avec le temps.

Dernier point, peut-être la seule bonne nouvelle quand vous regardez les bâtons bleus, je sais pas quelle couleur c'est pour moi c'est du bleu euh ou gris, je sais pas. Euh vous remarquerez que pour la première fois, l'écart entre le projet de loi et euh le constaté finalement et euh enfin projet de loi, la loi de finance même là pour l'occurrence est faiblement écarté pour une fois quasiment on a tenu les prévisions. Peut-être un point important signalé dedans, vous avez plusieurs explications dans la note.

Tout simplement le le comité d'alerte de Londame a eu son rôle. Ça faisait longtemps que ça n'a pas eu lieu. C'était au mois de juin, juillet. dernier euh le gouvernement avait pris des mesures, certaines n'ont pas été validées par le comité d'alerte, mais d'autres euh ont été mises en œuvre et ont permis à ce jour euh semble-t-il de maintenir l'ondame à peu près au niveau qui était prévu.

Sachant qu'en fin d'année les rapportants ont pu le voir. J'en profite pour le dire. Sandrine Alex Sandrine Chen Alexis Gaatier et Nicolas Fourrier ont quand même signé dans la note que ça restait quand même fragile dans le sens où en fin d'année on était plutôt avec des risques de dépassement à la fin et une fois de plus on a utilisé en annulant des crédits le taux de fuite habituel vers les hôpitaux dont je rappelle que l'année dernière nous étions à 3 milliards de déficit des hôpitaux.

Donc là aussi, ce sera un sujet sur lesquels on aura à revenir. Sûrement la chambre de la 6e chambre reviendra sur ce sujet de façon plus approfondie à l'avenir parce que ça peut devenir un problème récurrent pour euh pour les les établissements de santé. Euh peut-être le graphique suivant peut-être expliquer pourquoi nous avons cette dérive mécanique que vous voyez constamment.

On voit cette sécurité sociale sans lisée tout simplement parce que vous avez un effet ciseau. Les recettes depuis 2000, si on on passe 2023 en 24 et 25, les recettes augmentent régulièrement. Elles suivent finalement plutôt le PIB.

Malgré d'ailleurs les recettes nouvelles. Quand vous regardez les recettes nouvelles en 2025 étaient pas neutre hein, c'était 6,7 milliards qui avaient été décidés. Donc je rappelle toujours parce que on est dans le moment où vous êtes dans le débat de faire des recettes nouvelles et malgré tout les recettes tendantielles ont été plus faibles que prévu.

Euh elles ont été un rythme moins de dynamis sur la TVA. Le PIB en volume a été à 0,7 %. Donc ces recettes, elles suivent mécaniquement la masse salariale, le PIB puisque c'est TVA, ce sont les cotisations sociales et même s'il y a eu des recettes nouvelles, on a été sur un rythme 2,4 % qui est pas catastrophique mais on a un rythme qui n'a pas le dynamisme qu'on pourrait espérer.

Par contre, les dépenses, elles ont un dynamisme très fort tout simplement parce que vous avez un effet volume très très fort. On y viendra après sur le tendantiel 26. Euh donc un effet volume important puisqu'on a plus de retraités, on vieillit donc on est plus malade et nous avons des innovations en santé, je l'avais indiqué et ce rythme là plus bien évidemment l'effet prix fait qu'on augmente à 3,6 %.

Et quand vous regardez l'écart - 07 - 2, le mécanisme des années futures, il faut pas saurer, sera le même structurellement. Quoi qu'on fasse au départ et on viendra pour 2026, on a cet écart qui intervient assez fortement et qui est un vrai sujet sur la tendance pour pour la sécurité sociale. Voilà le le la présentation 25 que je souhaitais faire rapidement maintenant sur 26.

Alors 26 d'abord le si je pars sur la gauche, nous étions à 23 milliards. Si on ne faisait rien, hypothèse qu'il ne faut pas écarter, je ne dis rien mais vous êtes au moment où vous récupérez les documents bientôt de l'Assemblée nationale, nous partons à 287. Je refais le même schéma.

La tendance des recettes, l'évolution des recettes et la tendance mécanique des dépenses fait que les fic continuent et vous partez à 287. Et je vous laisse imaginer d'ailleurs la suite telle qui pourrait être et encore le 287 est plutôt un taux intéressant parce que vous comptez ce qui n'est pas encore donné le taux de la CRSL qui avait été acquis et quelques autres recettes qui avaient été déjà en grangé j'insiste sur la CNRSL parce que on a bien vu qu'à la sortie de l'assemblée elle était en train de tomber et donc le 287 pourrait même dans l'absolu si on ne faisait rien être plus grave que ce qui ce qui est affiché à cet instant-là. Nous nous avons travaillé, je vous rappelle, sur le PLFSS, sortie du conseil des ministres, donc avec des données qui étaient euh qui étaient euh euh celle que vous connaissez à ce moment-là.

Je pars sur les recettes sur les recettes nouvelles euh 5,1 milliards en dehors bien évidemment des tendances de recettes que vous avez dans le - 287 hein qui ont été intégrées. 5,1 milliards de recettes nouvelles. J'insiste sur quel alors dans ces recettes, on retrouve d'ailleurs je nous l'avons écrit dans la note pour bien marquer le coup des éléments que la cour a soutenu.

Elle a soutenu dans le le rapport sur entre guillemets les 20 milliards, je les appelle comme ça, sur la revue de dépenses. la santé sur l'Audit Flash où il y avait un certain nombre d'éléments sur les retraites qui avaient été indiquées sur les tendans. Donc on retrouve ces pistesl il n'y a pas de miracle.

L'ajustement ou dans le RALS, je j'allais oublier ce dernier chapitre, je me tourne vers Nicolas, l'ajustement des allègements généraux, nous avions de indiqué qu'il fallait aller un peu plus loin pour le reprofiler. Sur ces recettes nouvelles, vous avez 1,4 milliards sur ce reprofilage. Vous avez la réduction des niches sociales pour donner les plus grandes, 1 milliard à ce moment-là. et vous avez la taxation sur les assurances complémentaires 1,1 milliard.

Je le signale parce que vous avez pu remarquer là aussi je fais miroiter avec les débats que vous allez avoir et que l'Assemblée a eu jusqu'alors. Tout ça fait 5,1 milliards. Donc vous imaginez bien que chaque fois que vous en faites tomber quelques-unes, votre bâton des 51 fait que votre 17 et demi au bout va bien évidemment s'aggraver.

Euh je pourrais même rajouter la fiscalisation des indemnités journéalières pour les ALD puisqu'on en a beaucoup parlé aussi 0,7 milliards. Un sujet important sur ces 5,1 dans le projet vous avez 3 milliards qui sont confisqués entre guillemets par le transfert lié aux allègements généraux. Il y a deux éléments dedans.

En fait, il y a une décision par rapport au PLF qui consiste à dire que dans les allègements généraux, les 14 que je vous ai indiqué mais les 16 de l'année d'avant, le PLF entre guillemets, ça sur le plan des finances publiques, ça ne change rien mais par rapport à la sécurité sociale, ces 3 milliards sont repris par les PLF, c'est-à-dire la compensation des allègements généraux de l'année d'avant et de cette année sont repris. Et donc nous avons indiqué dans la note que alors que la compensation était pas intégrale, on considérait nous, on l'avait écrit, que cette que tous les gains qui devaient être faits devaient rester à la sécurité sociale jusqu'au moment bien évidemment où la compensation devenait enfin égale dans l'esprit. Et donc ces 3 milliards, je les signale puisqu'ils sont là mais nous ont interrogé en tout cas dans dans la construction.

Euh dernier point, les moindres dépenses. Là, nous avons 9 milliards et et une caractéristique d'abord, il y a 6 milliards qui concernent l'ond d'âme. Donc, c'est un exercice extrêmement audacieux, extrêmement fort.

Dedans, beaucoup ont dit que c'était impossible. Après tout, rien n'est impossible. En tout cas, faudra bien poser des questions.

C'est notre notre vision des choses. Et sur ces 9 milliards, la fragilité, c'est que vous avez trois mesures principales. En fait, dedans.

Après, vous avez des plus petites mesures. Vous avez, vous allez voir les les sujets, vous avez le gel des prestations, ça fait 2 milliards et demi. Je vous laisse de côté tous les débats que vous connaissez mieux que moi mais qu'on peut entendre sur le gel des prestations. 2 milliards et demi.

Le doublement des franchises et participations 2 milliards3 et vous avez la baisse des prix et de bon usage et produits de santé de mi ceuxl font moins grincer les dents mais sur trois mesures qui à elles seules font quasiment 7 milliards sur les neufs à peu près. Le reste est moins net. Vous en avez deux qui sont très discutés, mais vous voyez qu'à la sortie parce que sera peut-être une interrogation que vous avez à la sortie de l'Assemblée nationale avec des sujet sur lesquel je n'ai pas commenté avec des questionnements qui que n'importe quel parlementaire peut avoir, vous voyez bien qu'entre les recettes et les dépenses bien évidemment mes bâtons de départ se fragilisent et l'arrivée à 17 milliards et demi qui est une arrivée qui a au moins un intérêt, c'est que c'est un chiffre qui permet parce que je sais que c'est une interrogation que vous pouvez avoir qui permet que l'ensemble de la dette sociale à court et long terme se stabilise alors que 28 milliards 7, vous avez compris c'est une dérive qui là devient particulièrement problématique puisqu'on non seulement on ne freine pas mais en plus on laisse partir la le déficit de la sécurité sociale.

Voilà pour les points clés en 2026. Passons au à la dernière partie pour être comme je l'ai dit le plus breve possible sur les trajectoires. Cette trajectoire quand vous regardez d'ailleurs la courbe rouge et que vous comparez sur jusqu'en 2025 par rapport aux projections de 24 et de 25 à chaque fois on a espéré freiner.

D'ailleurs, si vous regardez celle en gris bleu de PLF 2025, on espérait d'ailleurs améliorer. Souvenez-vous à l'époque, regardez, elle remontait en prévision. Le constat fait qu'on est à - 23 milliards.

À chaque fois, la courbe constatée est toujours pire que celle qui est prévue. Là, la courbe rouge en prévision remonte au 17 et demi qu'on évoquait et elle arrive à se stabiliser à ce chiffre là. Elle ne continue pas s'amurer alors qu'on intègre dedans le gel des pensions qui ont été intégrés, le taux de la CNR ACL qui ont été intégrés.

Donc vous avez un certain nombre d'éléments positifs qui ont été intégrés avec des perspectives macroéconomiques qui sont plutôt positive et on a des risques dedans et on se retrouve autour toujours de 17 milliards de déficits. Donc nous n'arrivons pas à revenir vers un déficit limité et en tout cas qui tendrait vers zéro. Et je rappelle malgré des choix extrêmement forts d'économie et de recettes, donc ça donne quand même une équation extrêmement difficile à tenir.

La somme de toutes ces points rouges de 25 à 29, c'est au total pour la Cosse 110 milliards de plus de dettes qui sont en train de s'accumuler sur 5 ans. Voilà, donc ça vous donne cette image. Alors, quand on regarde le graphique suivant, vous avez la dette de la CADES qui s'améliore.

Forcément, elle s'amortit. Je rappelle qu'en 2032 33, elle arrive au bout. 2033 officiellement.

Euh et la dette de la Cosse continue à monter. Alors si on sommet, on aurait pu le faire d'ailleurs si vous imaginez la somme des deux bâtons, on est plutôt dans une logique où on arriverait à 17 milliards et quel ce que je disais c'est le niveau où la dette sociale à court et moyen terme se stabilise puisque le ce que la cadè empoche c'est du style 17 18 voilà 17 milliards. Donc on est au moment où celle qui baisse compense celle qui monte et donc la somme des deux et donc c'est on pourrait se dire un horizon au moins tenir mais vous avez compris qu'il était difficile à tenir.

Si on tient pas les 17 milliards et demi ou plus par la suite la courbe grise va monter beaucoup plus vite et donc la somme des deux va se détériorer et en plus ce serait de la dette à court terme. Voilà, il faut avoir en tête ce mécanisme là. Et si on prend la dernière courbe de la de la Cosse, là vous avez un autre problème qui est spécifique à la Cosse.

Nous étions à 65 milliards de plafonds d'autorisation d'endettement à court terme jusqu'à 2 ans maximum de la Cosse. En 2026, il est prévu à 83 milliards au PLFSS forcément puisque vous avez vu le bâton, il est en lien et en 2029, si je passe très rapidement, on filerait vers les 135. En soit, d'abord, une dette à court terme n'est jamais bonne, hein.

Ça pose vraiment une question de fond. Et surtout, on le rappelle à chaque fois, ça a été dit, je crois par le directeur de la CE lui-même, je crois qu'il vous l'a dit devant votre commission avec un risque de liquidité pour la Cosse. Je peux pas dire si le risque est fort, moins fort, très fort, toujours difficile à dire, mais on est sur des marchés qui sont pas des marchés de long terme, qui sont des marchés plus risqués. euh qui peuvent à un moment donné se fermer. peut y avoir des contextes économiques exogènes qui fait que le marché à court terme peut être à un moment donné plus difficile et la cause est un très très gros émetteur et de plus en plus important avec un risque de difficulté pour lui pour trouver les fonds.

Alors on imagine bien évidemment qu'il y aurait toujours des solutions et qu'il y a pas de catastrophe mais ça montre en tout cas que ce financement à court terme est quand même une une situation pas très saine pour pour la Cosse et pour la sécurité sociale. Le dernier point, ce que la cour indique, c'est qu'à un moment donné la reprise d'adale par Acad, ça va se poser. Il faut pas se leurer.

Les 100 milliards qui sont aujourd'hui, enfin les 80 milliards pardon et tout ce qui va s'accumuler et qui devrait on espère de moins en moins souvent s'accumuler. Ça, je vais revenir. À un moment donné, la question de la reprise par CADES va se faire, mais c'est une loi organique et c'est à une décision très forte, bien évidemment, très particulière.

Euh il est évident que le financement de la sécurité sociale aujourd'hui n'est pas adapté à ce ces déficits permanents. Euh et en tout cas la trajectoire d'une reprise de CADES, si on maintient ce point-là n'a de sens que si il y a une construction d'une trajectoire d'un retour vers l'équilibre. Le passage vers - 17,5 est un passage fort pour ce qui est présenté est fort.

Après peu importe les modalités, il faudrait monter plus les années suivantes pour retendre vers zéro. Et là, la reprise par la cadesse a du sens. On prolonge l'amortissement mais à terme on amortit et on repart sur des basses saines.

Mais il faut avoir conscience que l'effet ciseau que vous avez en permanence et qui restera en permanence oblige soit trouver des recettes nouvelles, soit des économies fortes, soit les deux. Voilà, je je veux pas casser l'ambiance madame la présidente d'entrée, mais voilà, déjà cassé. Voilà, voilà pour cette présentation euh de la situation de la sécurité sociale.

Merci beaucoup monsieur le président. Je vais tout de suite passer la parole à Ellisabeth Doanau, notre rapporteur général. Merci madame la présidente.

Merci à monsieur le président de la 6e chambre de la cour des comptes de nous avoir brossé le tableau. En même temps, c'est la réalité. Donc ça casse l'ambiance mais ça devrait avoir cassé l'ambiance depuis plusieurs années he parce que on l'a dit déjà les autres années l'open bar les années open bar c'est terminé mais seulement on sait pas faire d'effort en France et je pense que c'est toute la difficulté du sujet alors en tout cas merci pour l'ensemble de ces de ces comment dirais-je de ces éléments he qui nous qui nous éclairent mais que que l'on connaît pour certains aussi très bien.

J'ai donc deux questions. Ma première question concerne la réduction du déficit. Vous avez donc bien donné les enjeux et et les et les contraintes.

Le déficit est donc estimé à à 23 milliards d'euros en 2025. Le texte initial était à 17,5 milliards d'euros, je le rappelle. Donc on est toujours dans dans une espèce de course à l'envers, c'est-à-dire qu'au lieu de faire mieux, on fait moins bien à chaque fois.

Et donc et on comprend que pour 2026 euh le gouvernement continue de lâcher du l'est en fait à l'Assemblée nationale et donc un déficit de par exemple, je sais pas si on peut revenir sur votre sur votre graphique mais à 20 milliards d'euros en 2026 vous semblerait-il acceptable ? parce que on l'a bien senti lorsqu'on a interrogé aussi Jean-Pierre Farandou, le ministre du travail qui avait une petite marge si c'était voilà enfin en tout cas une petite marge éventuelle et donc est-ce que selon vous la crédibilité de l'objectif de retour à l'équilibre en 2029 qui figure dans le 3è chapitre du projet d'annexe est crédible en fait tout cela en fait on a l'impression d'une course en avant continuelle c'est-à-dire qu'on on n'arrive pas à faire les économies qu'il faut, on narrive pas à stabiliser au moins le déficit. Je parle même pas de de le réduire, de le stabiliser, c'est d'ailleurs ce que vous avez dit, mais à chaque fois, on essaie toujours de finalement de faire un peu moins d'économie, un peu moins d'efforts.

Alors, que ce soit de mieux de recettes, de de moins de dépenses ou de mieux de dépenses, en fait, il faudrait un petit peu de tout, mais on n'est pas capable ni de faire dans un sens enfin si de faire des des recettes, on a de l'imagination à l'Assemblée nationale apparemment, mais pour le reste c'est compliqué. Ma deuxième question, c'est justement rejoint le dernier chapitre de vos propos et je veux m'attarder sur la note de la page de bas de page 65 parce que là on parle justement euh le rythme de remboursement actuel de la cadesse est plus rapide que prévu et donc vous dites que euh la dette devrait enfin la charge de la dette devrait s'éteindre au cours du second semestre 2032 au lieu lieu du 31 décembre 2033. Ça dégage donc une ressource possible de 20 milliards d'euros.

Mais j'ai envie encore de dire mais est-ce qu'il faut pointer ça ? Parce que finalement beaucoup vont se dire bah allons-y, allons-y, prenons encore le déficit là-dessus et puis pour le reste les économies, les efforts, ce sera pour plus tard encore. Et en fait, on repousse continuellement les efforts à faire.

Moi, je je vais vous dire, je vais peut-être vous choquer, mais je vois un dessin où où le français est représenté par un personnage à qui qu'on gave qu'on gave qu'on gave et en plus on lui met derrière un un boulet qui devient de plus en plus gros, ça c'est la dette. Et en fait, plus on le gavera, plus les économies à faire seront difficiles et seront tellement difficiles que de maigrir pour tirer la dette, bah ce sera impossible. et et plus on on retarde le moment de de de faire des efforts collectivement, moi à mon avis, on sera effectivement dans une incapacité de de de comment de faire comment que ce système persiste parce qu'en fait c'est le système, il va exploser hein très très franchement.

Donc est-ce que vous pouvez faire un point là-dessus ? En particulier l'extinction de la dette sociale au second semestre 2032 correspond au scénario médiant de la CADS. Ne risquerait-on pas en transférant 20 milliards de dettes de ne pas respecter l'échéance organique de 2033 en fait ?

Et par ailleurs, à quoi la référence de la note aux conditions juridiques devant être précisées correspond-elle ? S'agit-il de la nécessité d'augmenter les recettes de la CADES ? Si oui, quelle est l'analyse de la cour à ce sujet ?

Mais oui, parce que la CADES quand on l'a fondé, elle devait avoir des recettes pour justement rembourser cette dette et là en fait, on ferait simplement un transfert à nouveau sans prévoir la recette qui va avec. Donc, je voudrais avoir des précisions. Je vous remercie, monsieur le président.

Merci beaucoup. Euh je vais passer la parole à Corine Ambert et je rappelle des la concision parce qu'il faut qu'on termine vers 10h. Merci madame la présidente.

Merci monsieur le président euh la 6e chambre pour votre présentation. Je vous laisse terminer. C'est Non non il y a il y a pas Non non mais il y a pas de souci hein.

C'est c'est bien normal. Euh dans votre rapport, vous dites que euh la hausse affichée de Londame à 1,6 % et je cite repose à la fois sur des économies précises et documentées et sur des mesures moins précises. Nous, c'est les mesures moins précises qui qui parfois nous inquiètent.

Voilà, ça il suffit pas de de les déclarer, de les afficher euh pour qu'elles soit suivie des faits. Euh estimez-vous que la prévision du gouvernement euh sur l'ondame est aujourd'hui sincère ou au contraire insincère et qu'est-ce qui manque au PLFS pour atteindre une prévision sincère et tenable ? Pendant plusieurs années, on disait que dans cette salle que que l'ondame n'était plus pilotable.

Qu'est-ce que vous en pensez ? Et puis et même si votre présentation était évidemment forte intéressante et et très précise, moi il me manque un élément. Vous avez pas évoqué le Séure et l'impact du Séure sur le déficit de la sécurité sociale.

J'ai l'impression qu'on l'oublie un peu. Alors je dis pas qu'il fallait pas le faire mais aujourd'hui je pense que tout le monde reconnaît que il était pas financé et quelle est sa part ? Et est-ce que vous pensez pas que pour la clarté et la transparence des chiffres, j'allais dire, il serait bien que dans un un projet de loi de financement de la sécurité sociale, il y a une petite ligne qui affiche le coût des figures chaque année et et de son impact évidemment sur le déficit quelque part une dette de l'État vis-à-vis de la sécurité sociale.

Alors, j'avais une question, une autre question, mais vous avez pas évoqué le dossier, mais je c'était sur les aides à l'installation des médecins, je crois qu' qui est dans votre rapport mais c'est après donc je la garde pour après. Bon, d'accord, je me suis dit, j'ai peut-être loupé un truc mais je sais pas si compte tenu du temps on naaborderait pas le sujet ou pas. Voilà, donc je vous remercie.

Merci à vous. Merci. Alors, je vais me permettre moi au milieu des rapporteurs, moi je suis rapporteur sur la branche vieillesse, poser une question monsieur le président.

Alors, vous vous rappelez dans votre rapport que le déficit de la branche vieillesse et du FSV augmente de 1,3 milliards d'euros par rapport à 2025 et atteint 5,8 milliards d'euros. On l'a vu sur les tableaux. Vous avez déjà formulé dans votre rapport de février dernier sur le financement du système de retraite de nombreuses préconisations pour réduire les dépenses du système de retraite parmi lesquelles figure la minoration des pensions sur l'inflation.

Et cette mesure est reprise à l'article 44 du PLFS. Donc je vais pas vous interroger sur cette question, mais ma question portera plutôt sur le dispositif de carrière longue dont on entend un peu parler auquel le gouvernement a décidé d'étendre la mesure de décalage de la durée d'assurance telle que fixée par la réforme borne portée à l'article 45 bis du PLFSS. Pensez-vous qu'une réforme de ce dispositif qui confond aujourd'hui les carrières précoces et les carrières longues afin de le restreindre au métier pénible causant une véritable usure professionnelle serait susceptible d'avoir un impact financier significatif sur la branche vieillesse ?

Voilà, je vous remercie et je passe la parole à Olivier pour la branche famille. Oui, merci madame la présidente, merci pour cette présentation qui est malheureusement ne nous surprend pas compte tenu de l'horaire resserré, je poserai une seule question sur la branche famille et notamment sur les transferts euh financiers. D'abord ce que ce que vous en pensez, moi il me semble durable et structurel malheureusement, mais aussi sur les montant parce qu'il y a il y a il y a sur les recettes de la branche famille un effet bandeau.

Donc de ce point de vue, il pourrait paraître logique qu' a une part des des transferts mais c'est ce transfert me paraît bien supérieur à ce qu'on peut appeler l'effet mandau. Merci pour votre réponse. Merci.

La parole est maintenant à Chantal de Seigne pour la branche autonomie. Merci madame la présidente. Monsieur le directeur, je vais vous poser une question très courte.

Euh vous déplorez euh dans votre dernier rapport que les que les besoins de financement de la Banche autonomie ne fassent pas euh l'objet d'analyse approfondie alors que l'on sait que les besoins sont massifs. Déjà pour 2026 euh on annonce une branche déficitaire d' 1ARD7 d'euros. Euh face à tous ces enjeux liés au vieillissement de la population.

Il nous faut donc trouver des recettes nouvelles. Est-ce que la cour des comptes a exploré de nouvelles pistes de financement pour la branche autonomie ? Je vous remercie.

Merci. Alors, je vais vous céder la parole, monsieur le président, pour répondre à c première question des rapporteurs et après on passera la parole à nos collègues. Merci madame présidente.

Euh alors sur peut-être je vais faire dans l'ordre sur la la réduction du déficit le puisque vous posez un peu la question du niveau. Je dirais que le 17 milliards et demi, c'est un peu cruel à dire mais vu de nous puisque vous parliez par rapport au ministre qui avait dit on peut faire un effort et cetera, nous notre position de magistrat financier c'est que le 17 milliards et demi à peu près. le niveau moment où la dette sociale se stabilise.

Certes, plus à court terme qu'à long terme. On peut regretter cette composition, mais elle se stabilise. Euh et il faudrait aller vers zéro pour bien évidemment, vous avez compris, puisque c'est un problème de d'équité intergénérationnelle, de enfin c'est le principe de la sécurité sociale, je pas y revenir, de revenir vers zéro, mais je dirais qu'il faudrait quoi qu'il arrive au moins au pire être à 17 et demi.

C'est après vous êtes les parlementaires, je je vous donne un avis, voilà, mais au-delà ça veut dire qu'à un moment donné on continue à détériorer. Voilà, c'est un peu un objectif. Après, vous avez posé la question des 20 milliards.

Alors, 20 milliards est une estimation. Si vous lisez la note, elle est au conditionnel. Bon, ça dépend comment on chiffre.

Après, on l'a mis non pas, et vous avez raison, pour inciter, mais c'est une information qu'on doit au parlementaire pour vous donner. D'ailleurs, on l'a mis qu'en note de bas de page. On l'a pas mis pour revoir, mais vous voyez tout.

Donc bon. Euh mais les euh les 20 milliards, ils régleront rien. Même si on glissait 20 milliards.

OK, vous avez descendu d'une marche mais vous continuez à monter l'escalier. Si je pouvais faire cette vilaine comparaison. Donc en fait, on règle ponctuellement peut-être une année, mais ça ne règle rien sur le fond. et et du coup pour la la la cadesse pour la prolonger.

Oui, il y a des conditions juridiques euh vous les avez exposé. Ça nécessera sûrement de toute façon passée par le Conseil d'État de vérifier ça parce que aujourd'hui on est dans un des conditions juridiques qui méritent d'être regardé de près. Cette opération n'est pas si simple que ça et elle mérite une expertise que nous n'avons pas et que nous gardons bien d'avoir là-dessus.

Ensuite, Londam, vous avez posé la question Londame sincère, pas sincère. Bon euh, il a des points quand même fort. Il y a des choses qui sont claires de transfert sur le médicament.

Bon, qui sont voilà et comme toujours, il y a des éléments moins documentés et au niveau où on met l'ondame, il mériterait d'être un peu mieux documenté, plus solide. Ce serait juste un milliard à trouver. ce serait pas trop difficile.

À 6 milliards, ça devient compliqué sur un certain nombre de points où manque de documentation. Voilà, il y a des points qui sont concrets, il y a des points bah en gros, il faudra voilà et je serais pas surpris que dans les soins de ville ou dans les parties hôpitaux, on se retrouve avec un comité d'alerte qui disent à chaque fois on n'y arrive pas et qu'on prenne une nouvelle fois une mesure, je vais dire conjoncturelle, technique et non pas des mesures parfois structurelles qui manquent finalement dans tous les projets. Je vous cite un exemple, la prévention que nous avons mis et encore on l'avait chiffré très faiblement dans la revue des dépenses parce que nous n'avions pas beaucoup de documentation.

On est toujours surpris quand on sort, on a sorti les AVC récemment, on aura le concert du sein bientôt. On a quand même quelques pathologies majeures sur lesquelles le diabète, on l'a sorti, on se rend compte qu'on a là des mines de progrès très importantes où on passe plus notre temps à voir les gens maladie graves une fois qu'on a constaté et non pas en prévention. Ça c'est évident.

Voilà, il y a des pistes comme ça mais qui nécessiteraient un travail dans le temps euh sur l'impact du Séure 12 milliards à peu près. Vous avez raison, il est pas financé. On l'a écrit plusieurs fois.

Je crois que c'est écrit dans la note de mémoire, c'est pas financé. Mais au bout d'un moment, quand on a regardé, on s'est dit le problème c'est quand on était en 2023 milliards. OK.

C'était le ségure de la santé. On pouvait se dire on a trouvé, on serait resté à 12 milliards à vie. Ça serait dit bon fait une opération faut peut-être la financer définitivement mais 12 enfin 10 15 23 en tendantiel on a certes le sécur la santé qui est une forme de socle mais on a un effet ciseaux j'insiste là-dessus qui est un vrai problème de fond de la sécurité sociale et qui est un problème de notre vieillissement et de tous les impacts que ça peut avoir.

Alors le dispositif des carrières longues. Euh alors c'est difficile à répondre parce queon ce sont des sujets sur lesquels on va traiter ces pointsl puisquon voit bien qu'ils apparaissent. On va avoir un traitement l'année prochaine, une évaluation sur les carrières longues que nous allons faire et sur la pénibilité où on est en train de travailler actuellement qui va sortir oral l'année prochaine parce qu'on voit bien que le dispositif des carrières longues euh d'ailleurs, on le voyait dans le rapport du cumul emploi retraite.

On s'aperçoit, c'est là d'ailleurs on s'est quand même posé des questions que les gens si reprenez ce chapitre, les personnes qui part à leur retraite à 62 puis avec le décalage bien évidemment mais même 62 ans à l'époque était parfois en grande partie des cadres hommes plutôt bien payés, bien portant si j'exagérais un peu. Bref, pas la population qu'on pensait viser. Et du coup, on s'apercevait que des gens qui partaient au cumul emploi retraite pouvaient toucher la retraite tôt entre guillemets, enfin tôt, j'entends 62 ans, ils étaient pas obligés d'attendre plus tard et pouvaient continuer à travailler à temps plein.

Et donc ça posait des questions alors d'un effet de Ben dont je ne reproche pas aux gens qui l'ont utilisé, c'est la règle. Ils n'ont pas fraudé hein, j'insiste bien là-dessus mais on a assisté d'ailleurs dans le projet, il y a sur le cum employeur retraite une vraie question et donc ça pose la question de bien cibler les carrières longues qui de bien cibler la pénébilité avec un dispositif qu'on est en train d'auditer qui peut interroger d'ailleurs très complexe dont vous aurez le le rapport dans dans au courant de l'année prochaine et donc on peut s'interroger aujourd'hui de du ciblage à travers ce travail qu'on avait fait sur le cum emploi retraite. On avait bien vu qu'il y avait bien évidemment euh des choses qui n'allaient pas dans la cible des populations qui devaient être touchées.

Voilà, donc ce sont des sujets qu'on aura l'occasion de faire. Alors, il y avait des transferts financiers sur le bandeau euh voilà sur les voilà sur nouvelle recette sur branche famille. Alors, je sais pas si tu as vas-y he Sandrin vite, tu l'as peut-être plus en tête.

Oui, merci monsieur le président. Oui, sur la branche famille, la réforme des allégègement généraux he qui a été prévu en 2025 qui qui va s'appliquer en 26 a un impact important sur la branche famille, sur la maladie d'ailleurs avec la suppression des des deux bandeaux. Euh nous notre analyse c'est qu'il y a bien euh dans le PLFS et dans le PLF euh la tuyauterie a été euh euh correctement fléché pour que ces impacts soient neutres en terme de de branche.

Il faudra regarder à l'examen parce que sur les compensations des allègements généraux, il y a toujours des débats. Mais nous notre analyse c'est que c'est que c'est compensé et que qu'il y a pas forcément d'impact financier majeur sur la branche famille. sur la branche famille.

En revanche, on a bien au fil du temps aussi des dépenses supplémentaires, notamment le ce qui était prévu sur le service public de la petite enfance et puis l'aménagement du congé parental qui est prévu cette année. Donc voilà, c'est plutôt un sujet de dépense au long cours que sujet de recette à notre sens pour cette année. Et le dernier point c'était sur la branche autonomie avec la question alors autant sur les autres branches, il y a une vraie question pour freiner d'économie et pourquoi pas de recette hein, il y a peut-être une combinaison.

Pour l'autonomie, on a un vrai sujet de financement parce que l'autonomie et on l'a écrit dans le RALS de de 2025, on a véritablement une branche qui ne peut que se détériorer mécaniquement parce que la perte d'autonomie qu'on évalue en moyenne à 85 ans, bah elle va toucher les générations très importantes autour de 2030. Donc le pur est à venir si je peux encore dresser un tableau noir mais c'est notre vieillissement et c'est naturellement ce qui va arriver. Donc on va avoir des sujets d'ailleurs on l'a mis dans le RALS, on avait un sujet sur lequel on avait bien identifié le fait que le le le gouvernement avait plutôt regardé des projections en 2030 et n'avait pas osé aller un peu plus loin parce qu'il y a en gros il y avait le virage domiciliaire d'ailleurs que nous allons traiter à à la demande du Sénat que nous sommes en train de de traiter hein avec l'aide à domicile.

Et ce virage domiciliaire, on peut douter qu'il puisse arriver et en terme de ressources humaines et en terme de du nombre de personnes à partir 2030 et que le sujet d'accueil des ÉPADES qui aujourd'hui s'est un peu calmé, on a eu la crise sanitaire, il y a il y a des places, ça tourne à peu près mais on peut supposer que quand on va approcher 2030 et au-delà, le sujet va redevenir problématique et si on anticipe rien, y compris avec des recettes nouvelles, parce que là on aura un vrai sujet de masse On se retrouvera avec des sujets dont je ne voudrais pas qu'on se retrouve dans quelques années en train de se dire regardez, on pourrait dire il y a il y a il y a 5 ans, on l'avait pourtant dit, on se retrouve avec les gens ne trouvent pas de place dans les épades et c'est un vrai sujet de souffrance pour les familles et pour les aînés, les familles qui cherchent des places. Voilà, on sait qu'on a cette tendance démographique et donc la situation des recettes nouvelles et de la construction de ces places et l'accompagnement de cette offre, elle se posera tôt ou tard. Merci.

Alors, je vais passer la parole à Dominique Théophile. Oui, bonjour monsieur le président. Ma question est très simple, voir même très simpliste.

Euh ça fait 8 ans que je je participe à des à la construction en tout cas à visiter les comptes de la sécurité sociale, le budget et chaque année on pe faire on pourrait faire du copiercollé, changer les dates. C'est les mêmes revendications. Personne ne veut faire un geste, vous le savez très bien dans les structures.

Est-ce que la cour s déjà pensée, s'est déjà penchée sur une réforme vraiment structurelle du système ? Est-ce que la Cour aussi a pris connaissance de la proposition de la Fédération hospitalière de France et sa publication sur vers une loi de programmation en santé ? parce qu'à mon avis, je ne vois pas et très sincèrement comment on pourrait inverser la tendance en restant dans le même système.

Le système est arrivé à bout. Vous pouvez remuer les chiffres comme vous voulez, mais à mon avis et vous avez mis la trajectoire, si vous mettez j'ai jamais vu une trajectoire de retour à l'équilibre et à mon avis pour diminuer le bénéfice, il faut déjà sur un exercice faire un résultat zéro. Comme tout budget pour retourner à l'équilibre, avoir espoir de retourner à l'équilibre, il faut dans un exercice budgétaire de l'année des 12 mois faire au moins zéro ou plus.

Sinon, quel que soit, c'est un déficit qui va se causer même à 1 € chaque année. Donc, par conséquent, euh il faudrait je pense que euh s'arrêter un peu, faire des années blanches de trois pour pouvoir revoir et revisiter la structure de notre système de santé. Merci Bernard Jumier.

Merci madame la présidente. Merci monsieur le président. Juste un mot un peu je sais pas optimiste mais en tout cas cette année la dépense d'assurance maladie va être à peu près conforme à ce qui était prévu quand même.

Il faut le il faut le souligner. Ça fait très longtemps que ça n'était pas ça n'était pas arrivé. Exactement.

Moi, j'ai deux questions euh euh qui est enfin pour essayer de s'extraire un peu de du contenu précis parce que c'est tellement mouvant, on sait pas au fond. Les tableaux que vous nous avez présentés vont dépendre des délibérations de l'Assemblée nationale, de ce que le gouvernement reprendra, de ce qui arrivera ici, de la façon dont le budget sera adopté infiné et puis du réglementaire derrière parce que dans l'imprécision, il y a le réglementaire. Euh mais moi ma première question, elle porte sur les liens état, enfin budget de l'État, budget de la sécurité sociale.

Une forme de fongibilité quand même. Et on constate quand même que c'est l'État ne se prive pas d'utiliser le bureau budget, la sécurité sociale. Chaque année, on a dans la LFSS des jolis tuyaux.

Là, c'est l'article 12. L'article 12. Combien l'État reprend à la sécurité sociale ? 3 milliards, 4 milliards ?

Je suis je suis subjugué que ça n'apparaisse nulle part si la cour des comptes l'a repéré évidemment ou la cour des comptes l'a repéré mais dans le débat public 3 milliards la ministre de la santé dit il faut il il faut responsabiliser s'assurer on discutera de ce terme en séance c'est ça 2,3 milliards mais là discrètement l'État il pique 3 milliards à la sécurité social et ça donc j'aimerais d'abord que vous confirmiez que c'est bien ce qui se passe avec l'article 12 Et parce que à part se plonger dedans, c'est totalement inapparent, hein, quand même. Et deuxièmement, est-ce que c'est bien le rôle de la sécurité sociale de soutenir l'activité économique ? On arrive à ma question.

On a parlé du segur de la santé. Au moins, le segure de la santé, c'est de la dépense dans le champ social. C'est incontestable. la dette Covid, il y avait une part de dépense sociale, mais il y avait une part de soutien à l'activité économique et l'État a choisi de don mettre cette dette sur le compte de la sécurité sociale.

On comprend l'État il engage il engrange que 300 milliards de recettes quand il fait 450 milliards de dépenses. Alors évidemment, il a un problème structurel qui est autrement euh autrement grave. Mais le résultat c'est que par un tout un ensemble de mécanismes, on met à la charge de la sécurité sociale des dépenses qui ne sont pas qui ne sont pas strict au sensus des dépenses du champ social.

Alors ce moi je je trouverais intéressant que la Cour des comptes qui est garante de l'ordre dans nos finances publiques nous aide à y voir plus clair et à poser des règles parce que la règle de la compensation elle sait on sait comment elle est respectée. Il manque 5 milliards. Vous l'avez vous-même dit donc 5 plus les trois déjà que je viens de dire plus la part de la dette Covid qui relève pas.

Je m'arrête là. Nous les parlementaires, on a besoin aussi de clarté et pas simplement de répéter le discours que oui, la dépense sociale augmente, on en est bien conscient. Merci Raymond Pensée.

Merci madame présidente. Merci pour cette présentation. Oui, moi je voudrais d'abord je me tenir à ça.

Je voudrais revenir sur les 3 milliards. Déjà, je ne comprends pas que l'impact de sur 2025 d'un milliard4 se trouve dans l'exercice 2026. Enfin, qu'est-ce qui empêchait en 2025 de de corriger ce milliard 4 ?

D'ailleurs, on en avait parlé, il était connu. Donc tout d'un coup, on nous met on nous met les deux. Et puis je voudrais vraiment revenir sur le sens de ça.

Euh moi pour ce que j'ai compris, je trouve ça un peu incroyable. Nous avons au départ des cotisations employeur qui ne qui sont exonérées, hein. Et le mécanisme, il était assez simple.

Effectivement, l'État devait compenser cela. euh imaginons que tout d'un coup on supprime totalement euh les euh les exonération parce que personne demande mais euh euh c'est un cas d'école. Euh du coup, on récupérerait la sécurité sociale récupérerait ses cotisations normales, patronales en ressources.

On a sorti en exonération. Bon et quand euh de par les réformes qu'on a fait l'année dernière, tant sur le bandeau famille, le bandeau euh l'autre le bandeau santé que euh d'autres les points de sortie qui ont été qui ont été avancés, euh on a en quelque sorte il y a 5 milliards qui n'ont plus lieu d'aide parce que ils vont être par la sécurité sociale collecté normalement. Alors, pourquoi on enlève un 6 et un 4 ?

C'est des fameux 3 milliards. Si j'ai bien compris, c'est parce que on mesure l'impact sur l'État de la perte et je pense que c'est l'impôt sur les sociétés de la perte de ressources fiscales qui va avoir puisque il y aura moins d'impôts sur les sociétés, les employeurs payeront leur Et donc si demain on supprimait totalement les exérations, je voudrais savoir il faudrait rendre combien à l'État pour son impact fiscal ? en quoi ça regarde la sécurité sociale que quand à la descotisation social ou patronale sociale c'est pas salariale c'est pareil ils peront moins de d'IRPP et cetera là dans ce sens-là on les sort et quand on revient on dire bah oui mais c'est un impact fiscal alors on déduit l'impact fiscal alors si c'est vraiment ça par l'absurde ça montre que c'est une décision il me semble totalement discriminatoire et qui bon ça a été dit fait que il y a une petite part qui ne revient pas.

Donc pourquoi un 6 un 4 pourquoi on a les trois cette année déjà ? Et en quoi en quoi est la justification euh de de l'État de retenir sur ce qui va revenir normalement, ce qui revient le retour à la normale euh de la sécurité sociale quand elle recouvre ses cotisations patronales ? Merci Daniel Chassin.

Madame la présidente, merci monsieur le directeur. Les dépenses pour le vieillissement on ne les anticipe pas, vous l'avez dit. Et pourtant, on a actuellement 13 millions de personnes en ALD.

Il y en aura 18 en 2035. qui en avait neuf en 2011 et les 3/4 des dépenses de l'assurance maladie est dû aux ALD, c'est dû à un vieillissement de la population, c'est dû aux maladies chroniques. Alors effectivement, vous l'avez dit, on peut faire du préventif, améliorer l'alimentation, l'activité physique.

Oui, mais ça c'est à long terme. Mais actuellement, on a au niveau de l'Assemblée nationale une suppression de la contribution des mutuel, suppression de la de la taxe sur les restaurants 1 million 2 millions. Suppression de la baisse de la CSG 300000.

Suppression de l'année blanche 2 milliards5. Bon après sur les retraites, bon ça peut y avoir peut-être un compromis mais en tout cas faudra dépenser 2 milliards 2 milliards de de plus et les prestations années blanches. Donc c'est toujours donc on a on va on alors j'ai entendu un chiffre de 20 milliards mais on sera bien sûr bien au-delà du déficit. puisque c'était prévu 17 milliards.

Mais si on ajoute tout ça, alors euh bien sûr, on peut dire on enlève les exonérations sur les entreprises. Bon déjà, on a l'emploi pour les jeunes de 15 à 25 ans est beaucoup plus faible que dans les autres pays, notamment l'Allemagne et les pays du nord. Et au niveau des seigneors, c'est encore pire.

Donc si on si on supprimait les oxonérations, on va aggraver le chômage, donc aggraver aggraver donc les recette de la sécurité sociale. Donc on arrive effectivement à une impasse puisque la CADES comme vous l'avez dit devra reprendre des la dette de la Cosse et donc il y a pas d'adaptation donc au déficit permanent. on ne définit pas une trajectoire crédible.

Ne faudrait-il pas dans l'avenir proposer bien d'autres solutions puisque on sait que malgré le travail sur les fraudes, malgré la diminution dans la gestion des dépenses, on va avoir une augmentation des dépenses dû au vieillissement. Ne faudrait-il pas, puisqu'on ne peut pas augmenter les cotisations des entreprises, ne fauterait-il pas aller vers de ressources de CG ou de TVA social comme dans d'autres pays ? Merci Brigitte Bourguignon.

Merci madame la présidente. Moi je serais prêt revenir sur le sujet d'autonomie que je vous ai entendu évoquer. J'essaye mais Ah non, c'est bon de bouton. [rires] Merci madame la présidente.

Je souhaite revenir sur le sujet de l'autonomie euh et notamment plus encore sur l'anticipation de la perte d'autonomie euh parce que vous l'avez rappelé mais sinon on ne fait rien, ce sera dévastateur pour le modèle social. Euh on entend beaucoup parler dans nos débats de gel de pension, de participation financière, de franchise et évidemment ça suscite colère et incompréhension. Mais je pense que dans nos réflexions collectives, il y a des oublis notamment sur les mesures à prendre et à financer évidemment c'est aider à lutter pour retarder cette perte d'autonomie.

Je pense qu'on a vu sur nos territoires de belles de belles innovations. Je pense au programme ICOP Toulouse par exemple avec le dépistage précoce. Je salue ma ma collègue.

La coordination territoriale, l'implication des acteurs. Bref, si ce modèle était dupliqué, on pourrait peut-être avoir des résultats, mais ça demeure évidemment très inégal sur les territoires. Euh comment à votre avis pouvons-nous euh une fois pour toute miser sur ce que j'appellerais cet investissement social pour le futur qui est la prévention ?

Et moi, je ne jetterai pas le virage domiciliaire euh parce que c'est une solution à condition qu'on travaille sur la notion même de domicile et on a vu que les formes alternatives étaient la possibilité de ces alternatives. Voilà, c'était une question par rapport au financement. Merci.

Merci monsieur le président, je vous laisse la parole pour répondre à ces questions. Alors sur la sur la première question qui avait été posée sur la sur la la question de faire des réformes structurelles, c'est vrai que quand on regarde le projet tel qu'il est, c'est un projet mais après tout va faire un reproche puisque nous l'avons indiqué nous-mêmes dans nos revues de dépenses qui sont souvent des solutions structur conjoncturelles. on fait un peu plus participer, on essaie d'être un peu plus efficace et cetera.

Donc on est dans un modèle très constant et ce qui est proposé aujourd'hui est dans ce registre là. Et il est vrai que on a peut-être pas toujours, mais ça nécessiterait de les prendre aujourd'hui. Ça rejoint un peu toutes vos questions, pas demain parce que sinon on repousse à chaque fois parce que ça prend du temps à avoir des effets, des réformes plus structurelles.

J'insiste beaucoup sur la prévention parce que c'est un point particulièrement faible dans notre pays. Non pas qu'il soit catastrophique mais il est faible et dans beaucoup d'endroits. Et on a un pays qui soigne très bien mais qui fait pas assez de prévention.

Donc c'est vraiment un angle mort. Et moi quand je vois des grands spécialistes quand on a des comités d'accompagnement, souvent ils me disent "Mais vous savez à la limite on aurait une prévention de grande qualité. presque on disparaîtrait pas tous entre guillemets, mais on serait beaucoup moindre euh utile dans bien évidemment en tant que en tant que soignant parce qu'on aurait prévu et d'autres pays le font très bien.

Vous avez également d'autres mesures structurelles, notre organisation du soin que nous allons d'ailleurs traiter. On pourra vous apporter ça parce que c'est un gros travail l'année prochaine. Notre modèle d'organisation des soins de ville, médecin traitant, médecin spécialiste, tel qu'il fait aujourd'hui est un modèle dont on voit qu'il est particulièrement coûteux et glissant, on constate chaque année et qui pose la question effectivement du rôle du médecin traitant, de sa place, de son temps de travail, de sa rémunération.

Il suffit de regarder d'autres pays qui ont d'autres modèles et ce sera intéressant de le faire. En tout cas, nous on va s'atteler à ça. Mais après, vous pouvez avoir des questions toutes simples, mais ça a été posé, j'ai vu dans le projet le DMP, ce fameux dossier médical partagé à force d'avoir des cycles, on sait plus ce qu'ils veulent dire.

Là aussi peut utiliser et on passe son temps à refaire des analyses parce que un tel ne peut pas les voir, ne l'a pas et cetera. Là aussi, on est sur des modèles où chacun fait un peu ce qu'il veut, ne veut pas avoir certaines contraintes et on finit par avoir des modèles d'organisation structurelle très coûteuse qui n'interdit pas pour autant de rester dans un modèle de sécurité sociale existant. C'est pas parce qu'on change dedans des visions d'organisation un peu plus structurelle qu'on change fondamentalement la sécurité sociale.

C'est peut-être tous ces sujets là qui mériteraient d'être d'être revu plutôt que de s'attaquer parfois que des mesures conjoncturelles qui au bout d'un moment comme le système des rabaux finira par trouver des limites comme j'ai dit à doubler les franchises. Même si nous on a indiqué qu'il fallait peut-être plus d'efforts de la part des assurés sociaux et des mutuels quand même au bout d'un moment vous allez faire doubler doubler doubler. Enfin, au bout d'un moment, on finira par payer plus que le médicament.

Donc, ce sera un peu compliqué. Ensuite, vous avez parlé longuement sur les sur les allègements généraux euh la relation état, sécurité sociale. Euh alors, c'est un sujet qu'on a traité, j'insiste, sur ce chapitre là, du RALS qui était un chapitre important l'année dernière où on a d'abord fait un calcul qui a été difficile à faire tellement depuis 2019, ce suivi n'est plus fait par l'État.

Euh peut-être qu'il ne souhaite plus trop le faire euh pour avoir la situation. Donc on est arrivé à 5 milliards 5 de mémoire de non financement. Alors quand on dit - 3 + 3, attention parce que on a gagné trois, on aurait préféré les laisser nous.

D'ailleurs, on l'écrit hein, la cour aime pas trop se mettre dans une position comme ça mais dans nos denérés nous avons souhaité le marquer où on aurait préféré dire les trois on les laisse à la sécurité sociale et on aurait plus qu'un écart 2 et demi. Il reste plus que 2 et demi à faire et l'équilibre y est. Mais ça posera toujours la question du mode de financement avec une TVA qui par définition aura une évolution qui sera jamais tout à fait en lien avec le le allègements généraux.

On avait donné d'ailleurs des pistes d'économie sur ces allégements généraux qui ont été utilisés sur des repropilages. Il y en avait quelques autres et euh euh effectivement la position de la cour est assez claire et on l'indique dans cette note. On estime qu'à un moment donné, même si aucun texte ne l'impose depuis 2019, le fait qu'il y a un équilibre de la compensation que vous avez indiqué, nous le souhaitons, nous l'écrivons.

On pourrait se dire quand on discute façon générale la cour au niveau des finances publiques ça change rien que j'ai 2 milliards d'un côté 2 milliards de l'autre c'est finances publque mais la sécurité sociale a une logique de son propre équilibre avec une logique particulière sur lesquelles les Français fondamentalement l'ont en tête qui est que la sécurité sociale doit être équilibrée par respect entre générations et entre chacun d'entre nous à un instant donné. C'est une règle. Sinon, autant faire un seul PLF, vous gagnerez du temps, il y aura plus de PLF SS.

Enfin, à la limite. Mais là, c'est peut-être un rêve plutôt bersi que que euh celui en tout cas que nous préconisons au côté de la Cour. Voilà.

Donc sur les les allègements généraux, on a une position qui a été marquée et d'ailleurs dans les économies de façon générale, nous avons indiqué par moment quand des économies ont été proposées dans le projet de loi de financement que la courit préconisé elle-même. Donc on a eu cette forme peu de dire on l'avait dit nous-même, on va pas soudainement mettre des doutes sur des mesures qui sont proposées. Elles peuvent être autres ces mesures.

C'est votre rôle. La seule chose, on y revient, c'est qu'il faut au pire 17 milliards et demi. Je sais pas quel est le bon chemin, mais nous notre après c'est votre rôle de parlementaire, l'idéal c'est au moins sur l'année qui vient de ne pas passer 17 milliards et demi.

Vous souvenez une année, le premier président, c'était le premier président était venu et avit à l'époque dit ce serait bien qu'on atteigne al je sais plus qui était le chiffre de pas dépasser ça. Finalement à la fin vous avez vu les courbes, on l'avait largement dépassé et donc voilà, l'idée c'est de ne pas dégrader la dette sociale globalement, au moins garder ce 17 et demi et à terme l'améliorer. Mais on a bien vu, c'est des réformes structurelles qui qui méritent d'être envisagé à ce moment-là.

Ensuite, pour les ALD sur les maladies chroniques, euh je pense que le sujet il est il va plus loin que euh enfin le nombre d'ALD aujourd'hui, il va augmenter. C'est une évidence. Euh peut-être que le modèle aujourd'hui en LD en France, on a trop de situations euh en tout cas nous on le voit dans un certain nombre de de cas de pathologie où des gens sont encore en ALD alors qu'ils ne sont plus de fait en ALD.

On a aujourd'hui un dispositif qui mériterait d'être visité. Je ne sais pas qui est le bon chiffre. C'est pas dire que 13 milliards c'est 8 ou 5.

D'autres pays ont beaucoup moins d'ALD d'équivalent dans d'autres pays. Et en fait, on a là aussi un problème de pilotage d'un dispositif mais comme toujours, ça nécessiterait d'un regard structurel de vraiment le regarder. Et vous l'avez dit vous-même, toutes les mesures sont compliquées à envisager parce qu'on touche au grand âge, parce qu'on touche à nous-même la maladie, parce qu'on touche aux enfants.

En fait, la sécurité sociale, c'est nous, c'est notre regard et c'est peut-être les mesures les plus compliquées que vous avez. et on a du mal structurellement à aller toucher ce type de dispositif. Enfin, sur l'autonomie, alors jeis pas qu' bien évidemment le virage d'homicsière et quand je répondais n'était pas une mauvaise solution mais ça ne pourra peut-être pas être à l'avenir à moyen terme la seule solution.

Et aujourd'hui de dire que le virage dominicale serait la seule et vous avez cité des pistes he des éléments qui se font, ça mériterait d'être regardé et j'espère que dans dans notre rapport vous trouverez des des des points qui qui vous inspireront. En tout cas le virage domicilsière ne peut pas être le seul la seule solution, même si il faut passer aussi par ça. Merci beaucoup.

Alors continue notre matinée. Alors en second lieu, le président Philippe Mouillet a demandé à la Cour des comptes le 2 juillet dernier en application de l'article L132-3-1 du code des juridictions financières une enquête portant sur les aides à l'installation versée aux médecins libéraux. Je précise là encore aux membres de la commission qu'il trouveront dans des Démétaires l'enquête et le PowerPoint qui servira de support à votre présentation.

Avant de vous céder la parole, monsieur le président, je précise à mes collègues que s'il n'y voit pas d'opposition, monsieur Alain Milon pourrait être désigné le rapporteur du rapport que notre commission devrait publier en s'appuyant sur vos travaux. Et monsieur le président, je vous donne tout de suite la parole. Bien, c'est c'est une matinée.

Heureusement, il y a que deux rapports. [rires] Voilà. Oui.

Oui, c'est oui, il y aura d'autres d'autres Alors, c'est effectivement c'est une demande qui avait été faite pour les aides à l'instation des des des besoins des médecins libéraux. Euh peut-être d'abord pour démarrer vous dire que vous avez deux des rapporteurs euh David Cos et Frédéric Descrea qui sont à mes côtés que euh la cour a fait euh une étude le plus exhaustive possible des aides. C'est un point important que vous verrez dans le rapport, c'est que pour la première fois, nous ne sommes pas limités aux aides de subvention de l'assurance maladie, mais nous avons réussi en en arrivant à coupler et je les félicite parce que vraiment c'était un travail d'ailleurs unique.

On a eu on pensait qu'on n'y arriverait pas d'ailleurs qu'elle pourrait pas se coupler mais on a réussi à coupler les bases fiscales pour les aides fiscales qui sont en fait des aides économique hein. On va y revenir et les aides faites par l'assurance MADI et l'État d'ailleurs. Il y a des aussi des aides d'État qui sont plutôt des aides ciblées sanitaires et je vais revenir sur ces deux logiques.

Ça c'est un point qui permet de voir les situations et un panorama complet des médecins avec les effets de Ben de cumul et et c'est ce qui nous a amené dans les recommandations à vous faire même des recommandations d'économie et de plus grande efficacité. L'étude porte sur la période 2016-2023 un angle mort euh sur lequel je une fois on narrive pas à savoir à peu près ce que ça représente, les aides des collectivités locales puisque nous n'avons pas de base, vous verrez, il y a une recommandation qu'on met pour avoir un suivi et les collectivités locales interviennent beaucoup et nous n'arrivons pas à savoir si elles interviennent au total plus que ce que je vais vous évoquer ou moins. Voilà, on a le sentiment que c'est conséquent.

Mais je ne peux pas vous donner de chiffres, même si j'y reviendrai. Avec l'aide des associations notamment département de France, nous avons réussi à avir avec des enquêtes quelques éléments et quelques quelques réponses. Juste avant de démarrer 15 aides que on va passer en revue 15 qui su à pos c'est quand même 205 millions d'euros qui sont sur la table au point de départ qui concerne sur une année 15000 médecins et 2000 étudiants puisqu'on verra il y a des aides qui sont proposées pour des étudiants futurs médecins bien évidemment.

Alors, on va peut-être démarrer par les zones les aides sur les zones sanitaires. Je reviens pas parce que vous êtes grand spécialiste, ces fameux ZIP et ZC. Euh voilà, les zones d'intervention prioritaires et les zones d'action complémentaire qui permettent de cibler si tent qu'elles soit parfaite.

En tout cas, ce sont celles qui ciblent les besoins sanitaires. Et là, vous avez huit aides. Vous les quatre premières que vous avez sur le tableau he vous avez dans le dans le rapport, ce sont des aides qui sont données par la CNNAM.

Les quatre suivantes sont données par l'État. Les quatre premières euh sont la notamment les deux premières qui sont importantes. La première en fait, elle vise à elle donne pour des médecins qui s'installent dans la lisible 50000 € en 2 ans sur 2 ans et donc quand même qui coûte 36 millions d'euros, je reviendrai sur lesquels notre avis, sachant que je vais y revenir pour vous dire qu'elles vont évoluer, c'est qu'en tout cas nous n'arrivons nous ne nous n'avons pas proposé ni suppression ni maintien.

On était neutre là-dessus. De toute façon, La CNNAM va les baisser à 10000 €. de 50000 à 10000 €.

Donc elle va économiser énormément sur ce dispositif là parce que nous nous ne démontrons pas qu'elles sont inutiles et nous ne démontrons pas qu'elles sont utiles. Donc par prudence, nous avons tendance à dire gardons-les parce qu'elles ont sûrement un rôle. En tout cas celles-là elles cible les zones sanitaires et elles ont en tout cas pour nous en tout cas un sens même si la démonstration est difficile à faire.

Le contrat de stabilisation de coordination des médecins, c'est 5000 € par an pendant 3 ans si le médecin s'engage à rester sur ces zonesl toujours zip. 15 milliards, ça concerne 3000 médecins. Là aussi difficile à mesurer l'efficacité mais on considère qu'il peut y avoir un rôle.

Nous n'y attaquons pas là-dessus. Vous avez pu voir dans les recommandations, nous ne disions rien. Quant aux deux dernières aides, elles disparaissent dans le le futur de la la CNAM. font disparaître, elles étaient marginales et l'ACNAM évoque plutôt la création d'une majoration du forfait médecin traitant avec notamment les deux premières années dans les zones 50 % la première année et 30 % la 2e année qui va plutôt assez bien avec la logique du médecin traitant mais comme je vous ai dit comme on va faire un rapport sur le médecin train en tant que tel je m'attarde pas sur ce pointlà mais en tout cas les mesures proposées par la par la suite semblent plutôt un coup mais un gain vous avez compris avec la la limitation de la première première première ligne.

Voilà. Donc oui, 15 millions pardon, pas milliards, autant pour moi. Oui, 15 millions.

Euh il faut que je m'enlève la sécurité sociale d'avant avec les milliards et que je passe au million. Euh ensuite, les quatre autres de l'État, le contrat d'engagement de services public pour les étudiants. C'est une mesure qui nous semble plutôt intéressante, plutôt judicieuse.

En fait, elle a un problème de pilotage et de gestion. C'est plutôt cet ordre-là où on s'est quand même aperçu que ce sont des études longues. Donc un étudiant peut signer un contrat parfois pendant très longtemps et il touche de l'argent alors que nous ne suivons pas après où il est.

Parce que la logique c'est sil signe pendant 10 ans, ce qu'on préconise, il faut qu'il ait un engagement pendant 10 ans dans une zone. Encore faut-il le suivre et vous avez pu voir dans le rapport que ce n'est pas suivi. Donc on paye mais on ne regarde pas ou en tout cas on n'est pas toujours très regardant.

Donc là, on a, vous verrez dans les recommandations, nous n'attaquons pas ce contrat qui peut avoir un sens vraiment pour attirer des jeunes dans ces zones puisqueun fois installé, on peut espérer qu'il reste, mais on demande effectivement à ce que cette ce dispositif, ce contrat soit vraiment suivi. Ensuite, il y a deux dispositifs contrat début d'exercice, c'est exonération de cotisation sociale qui sont deux dispositifs très marginaux, très coûteux, difficiles à suivre. et donc nous préconisons, vous avez pu voir, on verra dans les recommandations de les supprimer parce que on estime sont pas très efficace et d'ailleurs on est un peu inquiet parce qu'on a vu qu'il y avait l'imagination d'un nouveau dispositif équivalent un des petits qui était proposé par la suite hein qui est l'article 21, merci David.

L'article 21 qui propose un équivalent de ce dispositif là sur lesquels on voit pas pourquoi il serait forcément moins coûteux et plus efficace. Et puis le dernier qui est une exonération fiscale pour la participation à la PDSA, la fameuse la l'aide enfin permanence des soins euh qui qui est effectivement importante et pour nous qui est un peu l'équivalent d'une défiscalisation d'heures supplémentaire si on voulait faire une équivalence. Je sais pas si c'est une parfaite comparaison, mais finalement on défiscalise des interventions qu'on estime utiles de médecin dans des zones où il y a des besoins.

Et donc là, c'est 31 milliards nous semblent particulièrement efficace. C'est 3500 € par praticien en moyenne et cela nous considérons qu'on peut les maintenir. Donc je dirais dans les quatre premières, LAACNAM elle-même a fait le ménage ou le fait à partir de 2026 et nous préconisons un renforcement du suivi des contrats d'engagement de services public limité à 10 ans et puis deux contrats c'est c'est marginal mais après tout autant les supprimer la PDSA ne posant pas de problème.

C'est plutôt la suite qui va poser problème où nous allons avoir un vrai sujet sur les aides économiques. Comme son nom l'indique, ce sont les fameux les fameuses aides qui sont données les aides fiscales d'installation sur les bénéfices non commerciaux qui sont donnés aux médecins qui s'installent dans des zones dont elles ne sont pas forcément des zones prioritaires sur le plan sanitaire. Ça peut mais ça ne peut pas.

Vous verrez après sur les cartes que je vais vous présenter. Or l'ensemble de ces aides si vous regardez le total pour aller directement représente 83 milliards. Décidément sinon on avait tout réglé.

Euh décidément j'ai du mal à la plusieurs années on avait d'avant. Donc je précise 83 millions, excusez-moi, 83 millions que nous estimons effectivement pas pertinents et sur lesquels nous avons proposé, c'est la première recommandation, ces 83 millions, de supprimer ces aides. Et nous attirons l'attention sur l'article 12 du projet de loi de finances sur lesquels il est envisagé que les aides fiscales des que vous voyez qui font 32 millions soit étendu au QPV.

Or, il y a trois fois plus de populations dans les QPV. Alors, j'irais pas faire une règle de 3 parce que c'est parfois un peu plus compliqué que ça. C'est pas le nombre de médecins au prataat de la population.

Exactement. Mais vous pouvez imaginer en tout cas que cet ordre de grandeur, vous pouvez l'avoir en tête, serait à peu près ça. Donc nous avons alerté, ce qui est rare, ça a été beaucoup débattu chez nous, de donner un avis sur un article à venir.

Donc nous étions dans un rôle mais nous avons voulu alerter la représenté nationale en disant attention au moment où vous écris que les 83 millions nous posent problème, attention il y a un article qui consiste à aller au-delà des 83 millions, de multiplier en partie les 33 millions qui font partie de ces 83 millions. Voilà, je rappelle quand même que ces aides sont très élevées, hein, sur une ZRR, vous l'avez dans le rapport, c'est quand même 20000 € par an par médecin et je rappelle que ça dure 8 ans. Alors, les dernières années sont pas tout à fait à la même hauteur, mais ça représente énormément.

Euh quand vous regardez les aides de la CNN qui vont passer à 10000 € pour s'installer, vous voyez l'ordre de grandeur, les premières l'efficacité peut penser qu'en tout cas on n' pas de preuve que ça soit pas efficace même si bon on peut penser que c'est pas si efficace que ça mais c'est 10000 € à terme. Là on est sur quasiment des choses qui sont de l'ordre de 100000 € dont nous pouvons viser des lieux sur lesquels nous n'avons pas forcément de besoins sanitaires. Ensuite, alors pour vous donner donc ces aides alors vous avez deux cartes dans le rapport, j'attire votre attention, l'intensité des aides sanitaires et celle des aides économiques.

Vous pouvez remarquer que les cartes se recoupent pas tant que ça. Et donc bah la probabilité que voilà c'est voyez bien qu'à un moment donné les aides économique ell c pas les bons endroits si tent bien évidemment que la partie des zones sanitaires soit parfaite elle-même on y reviendra mais en tout cas nous n'avons pas une bonne adéquation et donc là on a une vraie question mais c'est ce que je viens de vous dire les aides économiques aujourd'hui telles qu'elles sont faites pour nous ne cible pas en tout cas sont pas la bonne réponse. Déjà, on a vu que les subventions s'interrogeaient, mais en plus sur le plan économique, c'est pas la bonne réponse.

Nous, nous avons raisonné sanitaire, besoin en santé de la population. On voudrait que les médecins aillent au bon endroit. Et j'entends bien que c'est un vrai sujet pour vous parce que ZRR, c'est la ruralité, c'est les endroits mais c'est pas la question qu'on se pose à ce moment-là.

Le point suivant, ce sont alors vous verrez, nous avons un cahier territorial sur le centre Val-Doire qui avait été demandé par le président Mouiller. Euh, on avait regardé donc on l'a audité et c'est une zone où on manque de médecin. Donc c'est une zone soudance globalement.

Donc c'était intéressant. Et vous pourrez remarquer là-dedans que vous avez des effets de Ben, enfin des effets de bord, on les a appelé comme ça. D'ailleurs, c'est le titre assez net.

D'abord, vous pourrez remarquer que vous pouvez cumuler les deux fiscal, c'est ce qui est en rouge et sanitaire. Donc vous touchez deux fois. Vous pouvez avoir envers le sanitaire, ça va.

Et vous avez en orange, je sais pas si c'est cette couleur là, c'est du fiscal, donc ce sont les aides économiques et pourtant nous sommes pas sur les zones sanitaires. Voilà. Donc là, vous avez une carte qui montre effectivement la difficulté.

Du coup, cumul possible, émettement des aides et même concurrence entre collectivité. On y reviendra puisque vous pouvez avoir des effets ou bien évidemment vous allez avoir des effets maximum et d'obè sur des collectivités, sur des médecins mais également des collectivités qui vont attirer malgré elles. Je dirais elles auront la chance d'avoir des zones qui se cumulent.

Euh ensuite, la concentration des aides. Euh cette courbe là met en évidence, et vous l'avez compris puisque quand vous cumulez les aides au même endroit, vous démontrez finalement que 10 % là dans le cas de figure, on vous a fait cette courbe, des médecins aidés cumulent 35 % des aides. D'ailleurs 1500 médecins cumulent 52 millions et forcément alors bien évidemment vous avez des effets je vais pas vous les redonner dans le rapport vous avez des effets qui fait que certains là par contre peuvent faire des calculs.

Voilà vous l'avez vu dans la carte mais vous le verrez dans la carte d'après. Euh vous avez des effets qui ne touchent pas que les généralistes parce que ne peuvent pas être captés les spécialistes et donc on constate que parfois vous avez un peu plus de spécialistes que de généralistes. Donc vous finissez par voir, vous avez parfois des médecins étrangers qui peuvent être utiles mais qui vont viser plutôt ça parce que dans ces zones là où ils sont recherchés, ils vont viser la bonne zone.

Et donc vous avez des cumules mais sur lesquels les médecins qui touchent ça, je n'ai comme tout à l'heure dans le rapport précédent, on évoquait, je n'ai rien dit. C'est comme pour le cumul parental, il y a aucun reproche à faire au médecin à ce moment-là. Ils ne font qu'utiliser un modèle qui est inefficace et qui crée des effets d'oben.

Eux n'ont absolument rien fait de mal hein, je précise là-dessus parce que souvent on dit c'est pas normal mais ils n'ont rien fait de mal. Le problème il est ici, il faut qu'on trouve les bonnes modalités pour atteindre la bonne solution. Au passage, d'ailleurs, on peut même avoir des effets puisque David me glissait souvent, il a donné cet exemple là où quand vous avez des zones, vous pouvez avoir des rues ou d'un côté paire côté un paire, c'est là où la zone fait que vous choisissez le côté paire, vous avez jackpot, vous êtes sur le côté imprière, vous n'avez rien.

Et dans le rapport, vous verrez, vous avez un exemple de quatre situations de communes très proches où quasiment vous dites bah il faut être un idiot pour pas choisir celle où franchement vous avez le jackpot. Bon voilà, c'est donc on peut imaginer que là tout le monde va s'installer dans cette zone là et il y aura rien dans l'autre alors que franchement on peut s'interroger sur l'efficacité. Les recommandations, vous avez compris ?

On vous propose effectivement de supprimer les avantages, on va dire des zones économiques, les 83 millions. Donc c'est près tout pas rien et puis on estime que c'est inefficace. Les deux dispositifs que je vous ai indiqué, ça fait 3 millions mais qu'on estime pas être efficace.

De faire attention au contrat d'engagement de service public à limiter à 10 ans et faire attention à le suivre pour éviter effectivement que cet engagement ne soit pas respecté. C'est pour les CESP. Et la 4e recommandation était implicite dans ce que j'ai dit.

Il faudrait bien évidemment qu'on a un suivi dans la nomenclature fonctionnelle des dépenses des collectivités territoriales. Il faudrait qu'on ait une ligne, vous avez une codification sur la santé, une ligne qui permette de codifier les aides pour qu'elles puissent être suivies. Ça aura une importance notamment quand je vais évoquer la deuxème partie dans dans les solutions.

Sur la 2è partie en essayant d'aller un peu plus vite les euh d'abord on s'est posé la question, vous avez compris que les aides notamment même de la CNN euh pas forcément qu'elles soi inutile mais on narrive pas à démontrer l'efficacité. Il n'est pas sûr parce qu'un médecin est touché 50000 € que c'est été véritablement la première motivation de de de fait de venir dans une zone. On nen est pas si sûr que ça.

Alors premier élément pourquoi d'abord on s'est interrogé sur les motifs qui attirent les médecins et on a repris un certain nombre d'éléments qui nous permettent dans ce tableau, dans ce graphique là. En fait, on s'aperçoit qu'il y a deux grands déterminants dont la partie financière d'ailleurs n'est pas très élevée. Quand vous regardez la logique financière, c'est le plus bas.

D'ailleurs, vous cherchez le plus à gauche, vous verrez que c'est celle qui finalement incite le moins les médecins. C'est pour ça que l'aide deam, même si on peut pas démontrer qu'elle est inefficace, pas sûr que elle soit un facteur si incitatif. Premier élément euh d'abord euh le fait sur le c'est d'ailleurs intéressant, ce qui est rassurant pour les médecins, c'est le côté professionnel.

C'est-à-dire qu'un médecin, il a envie d'avoir un environnement professionnel, pas isolé. il avait par exemple d'être dans une maison plur professionnelle, d'avoir des spécialistes, d'avoir une CPST, avoir des collègues, d'avoir un réseau. D'ailleurs, n'importe quel professionnel dans n'importe quel milieu aurait ce type de recherche là.

Donc un des premiers éléments qu'on regarde, c'est effectivement l'environnement professionnel, hospitalier, pharmacien, infirmière parce que ça peut être au-delà du médecin. Donc cet ensemble-là est un des facteurs importants pour un médecin pour pas se retrouver isolé. Deuxième élément, c'est l'aspect personnel, mais personnel au sens vie personnelle.

Le conjoint, est-ce qu'il va avoir un travail ? Est-ce que mes enfants vont trouver une école facilement ? Est-ce que enfin des choses qu'on se poserait n'importe quelle personne enfin voilà, je veux dire c'est évident et les conditions d'accueil compris professionnelles.

Voilà, les locaux tout ça sont des éléments quand on regarde qui sont très élevés dans les facteurs de recherche. Et pourquoi je vous dis ça ? parce que les facteurs financiers, on a tendance peut-être dans notre pays à dire vous verrez la conclusion, il faut absolument trouver des solutions venu de Paris.

J'ai dit donner 10000 à tout le monde, j'ai trouvé la solution. Bah c'est pas si simple que ça parce que peut-être que dans S de Loire, dans cet endroit-là, ce sera peut-être un lieu d'accueil professionnel, une maison plus professionnelle. Peut-être qu'à un autre endroit, ce sera une réponse plutôt personnelle et cetera et cetera.

Donc, on voit bien que les solutions seront locales et ce sera pas forcément un modèle national qui doit s'appliquer partout. Je mettrai juste un modulo là-dessus. C'est bien évidemment la prime pour les étudiants qui elle par définition mérite d'être national et la PDSA qui elle favorise effectivement un mécanisme d'attirer des médecins pour intervenir dans des zones difficiles.

Celles-là peu près ont du sens et on pense qu'elle marche bien. Les zones financières, on a des interrogations, je vous parle bien évidemment pas des des zones économiques. Ensuite, ce graphique là, alors il y en a plusieurs he mais je l'ai mis là en évidence pour pour les propos.

La deuxième question, c'est où sont les besoins en santé ? Parce que vous avez ce qui motive les médecins, mais où faut-il mettre les médecins ? Et en fait, l'offre en santé et les besoins de la population, c'est deux choses qui sont pas si évidentes que ça à analyser.

Aujourd'hui, on a des dispositifs d'analyse qui sont pas mal. On a les IP, les ACES mais quand même qui sont larges, qui sont très discutables. On a parfois des communautés de communes qui sont immenses.

Donc on a des zones territoriales où on a des zones sanitaires qui parfois dépassent largement une analyse fine soit de l'état de l'offre, soit de l'état des besoins. L'état de l'offre, d'abord, on s'aperçoit quand on fait des dispositifs existants qu'ils analysent les médecins, mais c'est pas la seule donnée. Vous avez l'hôpital va arriver quand même.

Vous avez la couverture plus multiprofessionnelle, les spécialistes, les pharmaciens, les infirmières. Cet ensemble là mériterait d'être regardé, d'être étudié au plus fin. Mais c'est pas je reviens sur ce pointl comme je disais tout à l'heure pour les c'est pas Paris qui va regarder ça finement.

Ceux qui connaissent localement, si je regarde cette carte, c'est les gens qui vivent, qui travaillent, les élus, les médecins, l'État, mais l'État local. Deuxième élément, les besoins. Quand on regarde sur les besoins de la population, c'est un peu cette carte.

On arrive finement et on est arrivé à le faire là-dessus avec des cartes qu'on fait les rapporteurs. Alors, on a cette carte nationalement, mais enfin là, elle serait lisible bien évidemment, déjà qu'elle est pas facile à lire sur une région sur lesquelles vous voyez les la conjonction de des zones APL et des ALD sans médecin traitant. et regarder déjà le gruyère que ça peut avoir et la différence de zone sur les besoins de santé qui mérite bien évidemment une analyse assez fine et on voit très vite les zones les plus fragiles et finalement entre ce qui existe en moyen de santé et ce qu'on a comme besoin une étude assez localisée permettrait d'aller au plus fin et de dire où est-ce que je dois mettre l'effort financier après tout au lieu de dire 10000 à tout le monde n'importe où sur des IP et des actes qui regroupent 83 % de mémoire ou 80 % de toutes les zones en France, ça fait quand même large.

Si on ciblait mieux, si on ciblait et on arrivait à différencier les aides financières, pas forcément des aides subvention, mais des aides en logement, des aides peu importe immobilières, quelle que soit la nature, après tout chacun verrait sur place ce qu'il faut, peut-être qu'on arriverait à mieux répondre. C'est pour ça qu'on est arrivé dans la dernière rubrique à se dire "Mais finalement notre conclusion, si on arrive à mieux viser les motivations des médecins avec et les besoins de santé qui sont multifactoriels, si on arrive à peu près à voir tout ça, on a on sait on s'est dit mais finalement on fait fausse route, la vraie réponse c'est un un travail local." C'est pour ça que nous sommes arrivés finalement à des recommandations qui sont un euh il faut que euh les quand vous les avez qu'on arrive à mettre en place un schéma euh départemental on a on sait mieux au niveau départemental d'initiative concerté c'estàd entre les acteurs comme je l'ai dit l'état l'état local l'assurance maladie les collectivités locales bien évidemment les représentants des médecins ça imaginez et là on aurait pu à un moment donné mettre en place un schéma comme vous avez vu sur les cartes pour désigner objectivement entre tout le monde là où il faut faire et il faut mettre l'effort parce qu'il y a une vraie difficulté un ça supprimerait les concurrences ça supprimerait l'inefficacité les effets domaines deuxème élément la deuxième recommandation du coup à partir de cette carte là il pourrait y avoir une manifestation d'intérêt on pourrait dire plutôt proactif Voilà, on indique aux gens les endroits où on a besoin.

Peut-être d'ailleurs ce serait moins coûteux. Voilà où on a besoin. Qu'est-ce qui est prévenir pour venir chercher les médecins pour venir à cet endroit-là ?

Et qu'est-ce qu'on construit là ? Est-ce que c'est une MSP ? Est-ce que c'est un médecin libéral dans un environnement ?

Est-ce que et cetera et cetera. Et c'est quasiment du cous humain que je suis en train de vous donner mais c'est que le local qui peut faire. Donc notre préconisation, c'est quasiment d'abandonner un peu des schémas nationaux pour aller vers un schéma plus territorial.

Et euh et d'ailleurs la recommandation 3 pour faire ça, il faut bien évidemment que le local ait des outils statistiques et nous avons préconisé à tous les outils statistiques qui existent l'INC et tout son environnement, le ministère de la santé qui a l'adresse, qui a plein d'éléments de se mettre à disposition de d'aider à construire ces bases locales pour permettre aux vecteurs locaux de construire leur propre leur propre dispositif. Voilà, ça c'est un schéma qui a été longuement discuté et de dire abandonnons un schéma type national qui dans 80 % des cas va viser le mauvais endroit, va coûter cher, on créera des effets domaines vers faisons confiance au territoire pour trouver des idées plutôt appropriées, moins coûteuses et on peut espérer efficaces. La 4è recommandation, on a voulu essayer de se dire, elle vient un peu à la marge de tout ça, mais de se dire après tout, on a peut-être aussi des médecins qui ne sont plus médecins parce que on cherche de la ressource et on s'est dit que peut-être qu'il y a des médecins qui seraient anciens médecins intéressés de revenir médecin, payonsleur des formations et donles s'ils veulent aller dans des zones d'intérêt prioritaires et donles les enur payant la formation, on les accompagnera. pour éventuellement reprendre ce métier s'il le souhaite et aller dans les zones qui nous intéressent.

Voilà madame la présidente. Ben merci beaucoup monsieur le président. He je vais tout de suite donner la parole à Corine Ambert.

Merci madame la présidente. Merci monsieur le président. Euh plus qu'une question, c'est d'abord une appréciation de votre rapport, la présentation que vous en avez faite, de l'analyse que vous en faites et et qui est partagé.

Vous imaginez bien quand vous dites confiance au territoire aux élus locaux, ça donne un peu de sens ici au Sénat bien évidemment, mais surtout au-delà de ça, euh ça va dans le sens que de ce que nous avons voté au printemps dernier à l'occasion de la discussion de la proposition de loi de du président Philippe Mouillet. Souvenez-vous dans l'article 1, nous proposions que l'analyse des besoins soit faite au plus paix des territoires qui a un avis conforme entre l'Agenceale de santé et le département en associant les acteurs que vous avez cités. primaire d'assurance maladie, ordres départementaux des médecins et cetera et cetera et les élus locaux bien sûr.

Donc ça va dans le sens que de ce que nous présentons et j'espère que cette proposition de loi qui avait été mise en en en en procédure accélérée sera prochainement examinée à l'Assemblée nationale. Donc tout ce que vous avez dit euh je le partage à titre bien évidemment personnel. Je trouve très intéressante euh la cartographie que vous avez présentée la région Centreloire avec le le le la mise en en cohérence de des patients sans sans en ALD, sans médecin traitant, de la PL et cetera.

Je trouve que c'est des données. Alors faut faut les ressources humaines pour faire tout ce travail-là hein, mais c'est fortement intéressant et le territoire de vie santé et la le bon niveau. On voit bien que nous avons à l'échelle nationale des départements qui apparaissent comme étant euh bien dotés en médecin généraliste, si je ne parle que de ce ratio médecin généraliste ramené à 10000 ou 100000 habitants et puis ce qui se passe réellement dans les territoires.

Donc merci merci beaucoup. Je pense que ça sera très utile pour pour les uns et les autres et que ça évitera des superpositions et qu'on pourra analyser au plus près en évitant des des des concurrences. Il y a il y a une concurrence qui s'est établie entre les territoires, entre les départements et même au sein des départements entre les intercommunalités et au sein des intercommunalités quand elles sont grandes entre les communes.

Donc vous voyez bien qu'il y a il y a nécessité de se mettre autour de la table et d'objectiver tout cela. Je si je peux me permettre une remarque et ça revient au début de votre intervention et et je fais le lien avec ce qui s'est passé à l'Assemblée nationale puisque elle a elle a voté un amendement portant article additionnel au projet de loi de financement de la sécurité sociale supprimé supprimant le contrat de début d'exercice. Alors d'abord c'est une aide de l'état.

Je m'étonne un peu que c'est été soit ça soit recevable dans un texte qui concerne la sécurité sociale. On fasse ça peut-être que le le ménage sera fait plus tard. J'ai pas bien compris ce que vous en proposiez.

Une suppression ou un maintien ? Une suppression. Donc ça va dans le sens de ce que vous préconisez.

Je suis pas sûr que cet amendement soit tenable dans le texte de la SQ, mais bon ça ce sera ça peut être présenté en loi de finance. Voilà. Merci en tout cas pour cette présentation.

Alain Milon. Oui, merci madame la présidente. Merci pour pour l'ensemble de ces travaux fort intéressants.

Je dois dire qu'à titre personnel, j'ai jamais été favorable aux aides à l'installation. Donc ça me conforte encore plus ce que vous venez de dire euh sur ce sujet. Je vous je voulais moi euh revenir sur un point qui me semble important que vous avez dit qui conforte nos positionositions depuis des années.

Euh l'État devrait essayer de faire confiance au territoire et essayer de faire en sorte que la politique qu'il mène soit une politique de territorialisation. Il a créé à une certaine époque les CPTS, il a créé les URPS, il a créé les ARS et on s'aperçoit que bien que voulant une déconcentration, il fait en sorte que cette déconcentration soit en fait une centralisation. Donc ma question est simple.

Est-ce que les SROS définies par les ARS sont suffisants pour faire en sorte qu'on travaille véritablement sur le territoire et qu'on fasse une fois pour toute confiance au territoire ? Monsieur le président, je vais vous donner la parole pour répondre à nos rapporteurs et ensuite je passerai la parole à nos collègues. Alors sur le j'ai pas enfin voilà sur euh alors juste peut-être quand on a fait le rapport, vous aviez effectivement nous nous n'avions pas d'idée a priori enfin quand les rapporteurs travaillent on aurait pu démontrer que les aides étaient on avait pas votre voilà votre recul et peut-être expérience locale.

Donc en tout cas, on était parti vraiment comme on dit dans notre métier à charge et à décharge. C'està-dire en partant neutre. Voilà.

Et effectivement euh quand les rapporteurs ont travaillé sur sur les aides, d'abord comme je vous dis conjugué ce qui était une première aucune administration n'avait rapproché les deux bases et jusqu'au dernier moment je crois on a beaucoup douté de pouvoir arriver à les imbriquer parce que c'est pas les mêmes numéros. Donc il fallait le numéro fiscal du médecin et le numéro côté séc. Donc voilà, c'était un peu difficile et on n pas les collectivités territoriales, mais là on avait ces deuxlà.

Donc ça nous a vraiment permis de vous faire ce travail qui est qui a été vraiment un travail très très technique et on était pas on était vraiment parti sur les aides presque la première partie et en fait on a fini par se poser la question. Les collègues se sont posé la question en disant "Mais on supprime des aides, on voit économique des autres." et on s'est dit mais il y a-t-il quand même un levier comme réponse ?

Parce que vous auriez pu nous dire on n'a pas fait la 2uxème partie et on fait quoi ? Et en fait, ça a été tout le travail de rechercher justement les leviers d'efficacité. Et c'est là où on est arrivé assez naturellement à la territorialisation parce qu'on s'est dit mais on arrivriit enfin trouvez pas de dispositif magique national.

Enfin vous avez vu les gruyères que c'est les logiques locales, comment vous les trouver un mécanisme magique qui vous répondrait à cette solution. Euh bon sur les euh j'ai pas enfin sur les schémas régionaux de santé, j'ai pas je je vais pas m'étendre trop dessus parce que vous l'avez dit à votre façon. Alors après, je veux pas trop critiquer non plus, on a on n pas fait d'études là particulière sur ces sur ces schémas, mais euh c'est vrai que le la l'organisation de santé, elle mérite quand même pour l'État d'avoir une organisation territoriale parce que je dirais pas que il y ait le sentiment que les ARS, que les euh que les CPTS qui qui sont une organisation des cons enfin c'est un peu à part quand même hein, c'est presque déjà du local pour moi d'organisation entre médecins. les schémas régionaux de santé, enfin tous ces dispositifs là.

Euh oui, c'est une organisation déconcentrée de l'État mais qui est qu'on peut considérer comme nécessaire. Après euh ce qui manque un peu, c'est des temps enfin ce qui ce qu'on a constaté un temps d'imbation entre le local et les services déconcentrés de l'État. Les services déconcentrés sont quand même très épilotés encore par l'État pur et euh il y a des instructions, ils font et il y a parfois pas assez de temps où il y a un travail avec local où on on imagine avec une force en laissant une marge de manœuvre en disant aux ARS, en laissant au Knom, enfin au représentant des des médecins localement au CPTS en mettant tous ces gens-là autour de la table, en les laissant libres de travailler sans instruction nationale et de cadrage.

Voilà. En tout cas, moi je suis pas la 6e chambre depuis des lustres. Vous avez plus d'expérience que moi dans ces domaines là, mais je trouve que dans un domaine, ça dépasse même la santé de sécurité sociale, je trouve que les réponses sont de plus en plus locales.

Il y a de plus en plus à un moment donné voilà les schémas nationaux tout fait. On peut avoir des pistes ou des éléments, il y a des des éléments nationaux pour les étudiants. C'est utile la PDSA comme j'ai dit la les utile.

On peut trouver à un moment donné des éléments ou des lignes des orientations utiles, mais de vouloir absolument trouver l'idée magique qui va solutionner chaque situation à chaque coin de rue, c'est impossible. Voilà. Et je pense que dans nos domaines très euh très humains, on l'a dit, les épades, on l'a dit pour le enfin pour l'autonomie tout à l'heure, pour la famille et encore plus pour la santé, à un moment donné, il faut savoir faire confiance aux acteurs locaux.

Voilà. Voilà. J'ai pas mieux à vous répondre que ça, mais merci beaucoup, monsieur le président.

Alors, je passe la parole à Corine Boursier. Merci madame la présidente. Monsieur le président, merci pour vos propos.

C'est effectivement un sujet très intéressant et euh complexe. Cependant, dans son rapport sur l'organisation territoriale des soins de premier recours du 13 mai 2024, la Cour des comptes pointait déjà des mesures d'accès aux soins dispersés, fragmentaires, peu coordonnées et peu ciblé. Dans tous nos départ enfin tous dans nos départements, nous voyons régulièrement des communes ou des EPCI porter ce type d'initiative pour attirer des médecins souvent sous forme de prime avec plus ou moins de succès.

Si ces initiatives et à travers elles l'engagement quotidien des MAES sont évidemment à saluer, le manque de coordination tente à renforcer les inégalités territoriales. Ces solutions sont en effet conditionnées aux moyens financiers et à la volonté politique de chaque maire. Ce matin sur France info fin, un sondage indique que 56 % des Français sont insatisfaits de l'accès aux soins là où ils vivent. 81 % d'entre eux déclarent qu'il est difficile d'accéder à un médecin spécialiste dans leur commune.

Et la majorité d'entre eux estime aussi qu'il est difficile d'accéder à un médecin généraliste pour 58 % et un service d'urgence pour 55 %. Pour la majorité des Français, la priorité du maire de leur commune, et on en entend beaucoup parler par rapport aux élections à venir, doit être de faciliter l'accès aux médecins qu'il s'agisse de spécialistes ou de généralistes devant la nécessité de développer les maisons de santé et l'accès à la médecine d'urgence. Alors, vous avez fait un constat, vous avez parlé de la coordination, vous avez parlé de la proximité et comme je l'indiquais auparavant, bah effectivement, il y a une différence sur les territoires des inégalités territoriales.

Je voulais partager quelques exemples, mais mes collègues auraient pu le partager aussi. Moi je le partage dans le Ménéoire. Par une délibération du 5 novembre, une ville du Meneloir double son aide à l'installation pour les nouveaux médecins généralistes, spécialistes et dentistes avec un loyer euh enfin qui passe à 6 mois de loyer offert.

Mais le professionnel doit s'engager à ouvrir au minimum 3 jours par semaine et à rester dans la dite ville au minimum 3 ans. Une autre communauté de commune, elle propose de verser 16500 € d'aide. Une autre commune, elle enfin une communauté d'agglomération verse 32000 €.

Le souci c'est que les aides peuvent interroger comme vous l'avez évoqué parce que j'ai un exemple mais comme vous pourriez l'avoir tous sur vos territoires, un cabinet quitte notre département pour s'installer à 20 km euh dans un autre département. Ah il touche les aides, 50000 € à l'installation. il conserve sa patientelle et euh du coup ben il n'aide pas le territoire d'accueil.

Voilà euh ce qu'il en était de mes propos et cela pose question. Merci. Merci.

Vous êtes encore neuf à à vouloir vous exprimer alors je vais vous demander vraiment de la concision. Bien sûr. Martin Lévrier.

Merci madame la présidence. Merci monsieur le président pour votre rapport complet et très intéressant. Deux questions assez provocatrices, l'une pour vous et l'autre pour mes collègues de la provocation.

Euh vous parlez de plus de 200 millions d'aides et la plupart au titre des aides sanitaires et vous dites régulièrement qu'on ne peut avoir les bénéfices et la pertinence. Alors moi ma première question c'est ne faudrait-il pas lors de la création de chaque aide mettre en place des outils de contrôle qui permettent de savoir la pertinence ? on parle de 200 millions et ça vaut pour des millions des millions d'aides dans ce pays.

La deuxième question concerne la ter bref les territoires [rires] et et là on adore en France ces systèmes hybrides. Alors la santé relève de l'État et pourtant il y a des différences territoriales très souvent liées ma collègue vient de le dire à des décisions territoriales qui sont différentes les unes des autres. commune contre commune, concurrence de commune à commune, concurrence de PCI à EPCI, concurrence de département à département et je sais de quoi je parle.

Donc de deux choses l'une, soit on décentralise vraiment, soit on centralise vraiment. Mais et donc dans ces cas-là, pour moi actuellement c'est centralisé tel que c'est défini, les compétences est une compétence État. Donc ne faut-il pas interdire toutes les aides territoriales ?

Merci beaucoup. Merci beaucoup. Califé.

Califé. Merci madame la présidente. Merci beaucoup monsieur le président pour cet exposé qui est particulièrement clair.

Moi je vais rejoindre mes mes collègues euh sur la sur le questionnement de ces de ces aides, mais vous y avez répondu puisque vous avez mis l'argent enfin les aides financières dans la queue si je peux dire de des priorités des médecins qui s'installent. D'ailleurs, le le Sénat a prené dans plusieurs textes dans le dernier d'ailleurs, la territorialisation des études médical et notamment de l'internat, c'est-à-dire on revient sur ce qui marchait très bien du temps du numérus claus qu'on a annulé il y a une quinzaine d'années pour un concours national. Je ferme la parenthèse mais vous dire que réduire les installations des médecins aux aides financières en tant qu'ancien médecin, je m'interrogeais, j'ai jamais été pour comme Alain Mon et je m'interrogeais et je rejoins un peu vos votre questionnement.

Je voulais je voulais dire aussi que les que je voulais déjà vous demander s'il y a déjà eu un bilan de de ces aides de 2023. Est-ce qu'on a un bilan complet ? Est-ce que ces aides ont été totalement versées ?

Est-ce que ou versé à tous les territoires qui en avait besoin ? Et par la même occasion, je voulais vous informer que dans le grand test et en particulier au Moselle où où je préside encore le conseil territorial de santé, on a déjà commencé à réviser les zonages auquels vous faisiez allusion et et naturellement on a apporté un certain nombre de remarques locales sur sur ce fait-là. rappeler rappeler aux collègues, ça a été évoqué qu'il faut une coordination nationale au moins pour les installations lourdes he le schéma national d'organisation sanitaire avec les centres de brûlé, le centre de neurochir et cetera.

Ça ça mérite une comme ça se fait aujourd'hui du national mais le local est depuis depuis le Covid les collectivités locales ont montré qu'elles savent travailler avec l'État. et d'où d'où le rapprochement entre les services de l'État et les collectivités, voire même les petites communes pour pour cette démographie médicale et et je pense qu'il est important de de continuer dans ce dans ce domaine là. Je veux pas revenir sur ce que les collectivités donnent.

Ma question est simple. Est-ce qu'il n'est pas plus facile de confier la gestion des aides à l'installation aux collectivité qui pourrait peut-être mieux concentrer et mieux vous répondre au questionnement que la caisse d'assurance maladie qui gère beaucoup plus de choses ? Merci.

Merci Nadia Soloub. Merci madame la présidente. Je dois vous dire que j'ai bu du petit lait en écoutant votre rapport parce que depuis un certain temps, je dépose régulièrement un amendement qui propose de sortir les installations de médecin du dispositif ZDR.

Considérant que ça n'a ça n'a pas de sens qu'ils aient une aide à l'installation. Voilà cette exonération fiscale. Mais euh je dans le chiffrage, moi je pense qu'il est beaucoup plus important que celui que vous avez évoqué parce qu'on l'a vu lors de la dernière révision du zonage ZDR et transformation en dispositifR.

En fait, tous les territoires poussés pour rentrer dedans pour une seule raison, c'est parce que quand on n'est pas en ZRR ou en Ferrer, il y a pas d'installation médicale ou beaucoup moins. Et euh encore maintenant là dans dans mon département, la Nièvre Never supplique que d'intégrer le zonage. Donc on est censé mettre des amendements et cetera.

Donc ça coûte beaucoup plus cher parce que chaque fois qu'on fait rentrer des nouvelles communes, ce qu'on a fait la dernière fois, on en a fait rentrer 1000 et quelques, il y a la perte de fiscalité sur toutes les entreprises qui vont s'installer sur le territoire parce que c'est exonération fiscale de toutes les entreprises qui s'installent dans ce territoire. Donc à chaque fois qu'on élargit le zonage, on perd beaucoup plus que la simple fiscalité des des professions de santé. Et j'ai une deuxième remarque, c'est est-ce qu'il serait pas pertinent de cesser de cibler toutes les aides uniquement sur les médecins qui s'installent mais surtout les médecins qui exercent en zone sous-doté ou sous c'est-à-dire convertir les aides à l'installation sur la revalorisation et d'ailleurs c'est dans le texte vous en avez déjà l'avait effleuré de de Corine et Philippe Mouillet à savoir tout simplement revaloriser les actes dans la durée pour tous les médecins qui pratique dans des zones sous-dotées et auquel cas on refait coïncider les cartes de difficultés d'accès aux soins et de d'aide à la pratique médicale en général.

Je vous remercie. Merci Anne So Iris. Et bien merci pour déjà cette cet exposé parce que je trouve que c'est intéressant de voir vraiment à quoi un à quoi servent ces toutes toutes ces aides parce qu'effectivement moi je je là mets mon ancienne casquette d'adjointe à la santé de Paris et nous on avait fait le dispositif Paris MED et on voit bien que il faut tout le temps déjà revoir notre copie pour que ce soit efficace.

Donc le fait le faire à un niveau national, je pense que c'était absolument essentiel. Euh et euh je voulais justement un petit peu conjuguer les les l'expertise que j'avais et la et la vôtre sur plusieurs points. D'abord pour ma ma première question, c'est vous parlez que de l'aide euh de des à l'installation des médecins et pas des euh professionnels de soins en général.

Et ça me semble justement d'ailleurs c'est ce que vous remarquez sur disons les raisons d'installation, c'est-à-dire c'est souvent parce qu'il y a des bons réseaux, parce que parce que justement ils peuvent s'installer ensemble. Est-ce que du coup ce serait pas plus intéressant de regarder un ensemble plutôt que simplement les médecins ? La ma deuxième question qui va dans le même sens, c'est sur est-ce qu'il serait pas plus pertinent ?

C'est la question qu'on se pose, je sais, à Paris même actuellement, c'est d'aider plus à l'installation justement de maison de santé, de centre de santé, donc de de centre pluri professionnel plutôt que des d'installation individuelle. Ça c'est ma deuxième question. Donc ça dans le même sens, ça c'est ce sur quoi aussi on se on se penche.

La troisème question, c'est sur le même sur le pleuré professionnel ou pas d'ailleurs, c'est la question de la financiéralisation de la santé. D'une part, est la question du secteur 2, c'est-à-dire est-ce que il faut pas faire attention aussi et est-ce que vous l'avez regardé là-dedans sur les aides qui finalement aident à la financiérisation, pas volontairement bien sûr de la santé et comment est-ce que on revient justement à cette question là ? On sait qu'il y a un centre de de centres de santé, maisons de santé ou même de professionnoles de santé qui finalement sont adossés des grands groupes et où les aide finalement être plus les grands groupes que le personnel en question.

Est-ce que vous avez réfléchi à cette questionlà ? Ma dernière question, excusez-moi d'en avoir plein, mais c'est c'est sur c'est plus une remarque. Effectivement, je trouve que très intéressante la recommandation selon laquelle il faut aller vers une plus une prise en charge en en tout cas un diagnostic et des propositions au niveau local, départemental et régional parce que effectivement il peut y avoir d'abord des mouvements et des et et je dirais des changements qui sont euh assez fréquents finalement dans une même ville, dans un même département, dans une région sur lequel c'est plus difficile d'avoir une une réflexion, un diagnostic et une adaptation nationale alors que localement il peut y avoir une possibilité.

Donc voilà, c'est c'est intéressant effectivement de revoir cette structure là de toute façon. Merci beaucoup. Merci Brigitte Bourguignon.

Merci madame la présidente. Euh je rejoins complètement les conclusions de votre rapport. Les aides à l'installation définitivement, c'est pas ce qui va faire euh s'installer des médecins puisque si on ne part pas du principe et du constat commun que ce n'est pas déterminant ces aides financières parce que culturellement parlant, on a plus à faire au même médecin qu'avant et surtout ils n'ont absolument pas envie de s'installer, préférant nettement les remplacements.

Donc tant qu'on aura pas intégré cette questionlà, on sera dans le faux. Et donc je suis partagée aussi dans les aides finalement qui convient de d'attribuer. Une qu'il faut préserver et vous l'avez dit, ce sont les CESP.

C'est une mesure sociale pour moi avant tout puisque elle permet à de jeunes étudiants de de faire mais qu'il faudra vérifier aussi bien sûr euh qu'il s'engage vraiment dans des zones sous-dotées. Pour autant sur les aides que vous expliquez il faut qu'elles soit dentelé effectivement sur les territoires. La région c'est un spectre beaucoup trop large.

Le département même parfois c'est beaucoup trop large et je pense que les intercommunalités sont plus à même de définir leur plan santé sur leur territoire. Donc il y a un élément que vous n'avez pas évoqué. Euh si les aides ne ne vont pas directement aux praticiens et si elles allaient aux collectivités territoriales, quel est votre regard sur le salariat de médecin qui est souvent l'option choisie aujourd'hui par de jeunes médecins ?

Daniel Chas Chassin. Merci madame la présidente, monsieur le président. Euh donc moi je je suis j'ai bien écouté votre rapport mais j'ai des exemple en tout cas dans mon département où dans certains endroits de maisons de santé pluridisciplinaire je suis d'accord pour que les médecins ne veulent pas isoler mais certains médecins ne se sont pas installés uniquement pour les aides mais s'il n'y avait pas eu d'aide il serait peut-être pas installé donc j'ai beaucoup d'exemples dans l'hyperrural où ça a été efficace et où les médecins se sont installés.

Euh donc bien sûr, il y a le problème de conjoint, ça je suis d'accord hein, des conditions d'accueil. Alors la question la question que je pose, les médecins qui sont installés dans le cadre où votre rapport serait appliqué continueront-ils à percevoir des aides ? Et deuxièmement, ne faudrait-il pas que le schéma territorial départemental soit au niveau des CPTS à condition que les CPTS ne soient mis en place par la RS dans un secteur dans un territoire dans un secteur de vie. ce qui n'est pas du tout le cas souvent et ça c'est c'est vraiment très important puisque les CPTS en fait euh pourrait euh être dans un dans un territoire de vie.

Ça ça peut être mise en place par les ARS mais aussi que ces CPTS s'occupe des soins non programmés, s'occupe aussi d'accueillir les nouveaux médecins et s'occupe de la prévention. Merci Katia Poursopoli. Merci madame la présidente.

Alors il y a beaucoup de choses qui ont déjà été dites. Moi je pense d'abord qu'il faudrait que nous puissions avoir un bilan, un bilan par région de toutes les aides octroyées par les par les régions, les départements, les communes. Je pense que ça serait intéressant que les AR puissent se pencher sur ce sujet. pour que l'on sache exactement l'ensemble des aides octroyées.

Moi ensuite par rapport à à l'aide d'installation qui est donc de 50000 € et sur les exonérations fiscales finalement parce que quand on touche une aide à l'installation euh on est donc exonéré y compris fiscalement pendant 5 ans, hein. C'est bien c'est bien ça. Et puis on se rend compte quand même qu'au bout de 5 ans, il y a des médecins qui quittent le territoire.

Donc ça a été dit par une collègue du Mené Loir pour partir dans une autre région. Donc j'espère parce que je ne l'ai pas vu, je ne vous ai pas entendu le dire. Donc j'espère que vous me confirmerez quand même que lorsque cette personne, ce médecin part au bout de 5 ans, il ne part pas dans une autre région et ne retouche pas à nouveau les aides.

Voilà. Donc euh c'est bien c'est bien ce que je pensais. Donc il retouche les aides et il est à nouveau exonéré pendant 5 ans.

Donc moi je pense que c'est scandaleux. Moi je vous le dis parce que je le vois dans mon département du Pas de Calé. Il y a des médecins qui viennent, qui s'installent, qui pendant 5 ans touchent les aides, qui touche les 50000 € d'aide qui sont exonérés pendant 5 ans.

Finalement, ils partent à 7 8 km de là dans une autre région. Moi, j'habite le Pas de Calé. On part dans la Somme.

Mondi court à la Somme, il y a il y a 3 km, il y a 10 km. et puis on retouche à nouveau les 50000 € et puis on rebénéficie d'exonération fiscale alors que la sécurité sociale est en grand danger hein. C'est ce qu'on nous rabâche sans cesse.

Donc là, il y a peut-être de l'argent à trouver pour ceux qui font ça parce que je trouve ça moi pour ma part complètement scandaleux. En plus de ça, quand ils quittent, ils mettent en difficulté d'autres professions parce que moi, je le vois sur mon territoire, quand il y a un médecin qui s'installe, et bien il y a évidemment la pharmacie qui marche et notamment ruralité ce médecin. Il y a parfois une infirmière, inquiné qui vient qui viennent s'installer parce que le médecin s'est installé et puis il se retrouve du jour au lendemain avec un médecin qui fout le camp qui pourra aller dans un autre département et eux-mêmes se retrouvent en grande difficulté puisque ils sont les dégâts collatéraux finalement du départ de ce médecin.

Je vous remercie. Merci Jean-Luc Ficher. Merci madame la présidente.

Je vais pas reprendre la liste des choses que ça marche. Ah c'est pas le bon celui-là c'est bon. Voilà.

Je vais pas reprendre la liste qui a été faite puisquon a tous vécu des expériences de demandes diverses et varies demandes d'installation des médecins ou de demande de médecin déjà installé. J'avais en son temps il y a 2 ans ou 3 ans lister l'ensemble des dispositifs qui ont été mis en place pour inciter les médecins à aller dans les déserts médicaux comme on dit. Il y en a 27.

Je avais transmis d'ailleurs à mes collègues et puis bon ça n'a pas eu de suite qui qui bien évidemment se se superpose entre la commune, l'intercommunalité, le département, la région, les ARS, l'État enfin ça fait quand même et j'ai souvent demandé à ministre en disant est-ce que vous pourriez me dire en effet cumulé combien ça représente d'argent ? Je n'ai bien évidemment eu aucune réponse sur ces questionsl écrites ou orales et on arrive aujourd'hui à traiter le sujet à travers vos rapports et je vous en remercie vivement parce queon est sur un sujet qui est extrêmement sensible parce que tout l'argent qui a été mis aujourd'hui comme vous le soulignez n'a pas eu comme effet de résoudre ne serait-ce que partiellement la question des déserts médicaux voire ils ont augmenté et on se retrouve avec des situations qui sont aberrentes comme l'hôpital de camp qui qui est encore situation autre chose. Mais mes questions rapidement, est-ce qu'il ne serait pas possible que justement si on transfère vers le local la on la compétence même partielle santé, est-ce qu'il ne serait pas possible que les élus soient informés des aides ponctuelles perçues par chaque médecin de leur territoire ?

Ce qui serait déjà un premier élément parce que vous savez que aujourd'hui, pardon, aujourd'hui, ce serait un argument très fort pour un maire qui se les maire se voi solliciter en permanence. J'ai le maire d'une commune voisine, commune littorale qui a fait un centre de santé puis qui a pas de médecin et les médecins viennent et leur demandent des choses. Le le dernier a dit "Moi, je veux bien venir, il y a l'école, il y a le collège, il y a le lycée, il y a tout mais je veux un terrain gratuit privé sur le littoral." Voilà.

Mais mais c'est pas c'est pas une exception hein. C'est c'est fréquent. C'est pour ça que quand on dit dans le rapport que l'argent n'est pas la l'argent n'est pas la condition première.

Euh moi je suis un peu surpris mais mais tant pis hein. Euh le la 2è commande tente rien là et et donc ça ça éviterait effectivement la transparence des aides à chaque médecin éviterait les les demandes abusives et permettrai au maires d'avoir et au président de région de département. Alors sur le un regard un petit peu dans la dentelle de ce qui se passe sur chaque terrain bien évidemment mais je crois que on a tous les dispositifs sont en place.

Pourquoi on ne le fait pas ? on va pas créer de nouvelles choses, d'autant que les dispositifs qui sont en place aujourd'hui sont quasiment inaccessibles à la compréhension des élus qui siègent dans ces organismes là. Et donc les CPTS, les machins et tout ça, à un moment donné, ils vont plus.

Il y a des comment PowerPoint en quantité qui durent une heure et au bout d'une heure, on dit qu'est-ce que vous en pensez ? On dit "J'en pense rien, je rentre à la maison et c'est terminé." Je vais je vais aller rapidement le le alors la question la question des internes est une question qui est très importante parce que on vient de vivre à travers camp quand même des choses qui sont pas normales.

Quand on dit c'est l'hôpital de camp, moi je crois quand même que quand on voit justement les dispositifs qui sont en place, ce genre de chos pour l'éviter quand même et d'autant que l'argent dans ces casl ne manque pas même s'il faut des dispositifs particuliers pour les internes. Une autre possibilité qui est pas évoquée. Alors, on n pas du tout dit le mot coercition ce matin.

On en parle pas. J'en parle pas non plus. Je dis simplement, est-ce qu'il ne serait pas possible de contractualiser avec les les étudiants en médecine sur le fait que quand ils démarrent leurs études, la puissance publique pai leurs études.

Je crois que c'est 1700 € sur le cursus pour un généraliste et il s'engage à pratiquer la médecine là où on a besoin d'eux. Ceux ceux qui vont faire de la médecine de confort et qui le savent en démarrant, c'est que leur objectif c'est pas d'être praticien là où on a besoin d'eux, mais d'aller faire de la chirurgie esthétique de confort ou travailler dans un laboratoire pharmaceutique, bah il paient ou partiellement ou totalement le coût de leurs études puisque ils en auront le retour. Voilà, je coupe court.

J'aurais bien d'autres propositions mais j'essaie d'être d'être rapide. Merci. Merci chers collègues.

Marie de Hashliman. Merci. Euh merci madame la présidente, merci monsieur le président pour l'exposé très complet que vous nous avez fait et très expert.

Alors vos vos recommandation, un écho particulier ici au Sénat puisque les collectivités territoriales sont très engagées, vous le savez, et un peu par la force des choses parce que vous le savez aussi, c'est ce type d'intervention ne relève pas des attributions, on va dire classiques, de des collectivités locales. Et si elles le font, c'est parce qu'elles sont poussées par la demande de nos concitoyens qui ne trouvent pas de réponse et un peu c'est le constat de l'échec quelque part de cette politique nationale qui ne parvient pas à être exercée de façon opérationnelle et pratique. Je je voulais dire trois choses.

D'abord que la situation des finances locales euh amène à un élément supplémentaire, à savoir que les collectivités locales sont de plus en plus poussé à faire attention à leurs interventions financières et doivent distinguer maintenant entre les interventions en terme d'investissement qui peuvent être portées plus plus facilement, j'ai envie de dire, et les interventions en terme de fonctionnement qui pèsent sur leur dépenses de fonctionnement et dans un contexte d'Ilicaux, je le dis vite. Voilà, elles font très attention et donc au-delà de la régulation qui pourrait se faire et que vous vous encouragez, il y a cette cet argument pragmatique et qui vient et qui nous pousse à faire attention à ces interventions sur le champ de de l'investissement médical. Moi, j'ai particulièrement apprécié votre recommandation tendant à ajouter à à porter au bilan des collectivités locales l'ensemble des interventions qu'elles font à ce sujet, à ce titre, parce que ça va matérialiser aussi un vrai effort et ça va permettre de communiquer sur un engagement qui encore une fois n'est pas une obligation pour les collectivités locales mais qui apporte un vrai plus à la population.

Ensuite vous dire aussi que euh alors j'arrive plus à me relire mais ça va venir. Oui, je je vous n'ai pas lu dans l'intégralité de façon très fine votre rapport mais je le ferai parce que la présentation il y a il nous y a invite. Mais je n'ai pas eu l'impression que vous avez évoqué des aides indirectes, notamment un certain nombre d'aides indirectes comme la maîtrise foncière que certaines collectivités locales font, notamment à travers l'exercice de droit du de préemption qui leur permettent de mettre à disposition de certaines équipes médicales, souvent plus professionnelles, des locaux, c'est-à-dire sans directement donner une aide économique ou une aide sanitaire, faciliter l'installation.

Et je pense que ça aussi ça représente un investissement important parce que souvent ça se fait au détriment d'attribution pour d'autres activités au usage notamment culturel ou bien administratif. Et donc la nécessité de mettre à disposition des locaux pour une l'exercice d'une activité médicale prend aussi beaucoup de temps et est comptable du au niveau du bilan financier des des collectivités locales, notamment des communes. Dernière chose, moi je suis beaucoup de mes collègues ont parlé et et sont élus dans des départements ruraux.

Moi, je suis élu en Île-de-Fance. J'ai vu quand même que vous avez cité l'effort de la région Île-de-France parce que je suis aussi élu régionale francilienne, l'effort de la région de l'Île-de-France qui accueille bah un très grand nombre de déserts médicaux et et je crois que les aides rurales, c'est important mais les aides pour les communes et notamment les quartiers prioritaires de la ville sont aussi importants. Merci.

Merci. Ben monsieur le président, c'est à vous. Bon, je vais essayer de regrouper de [rires] mettre dans la réponse une cohérence d'ensemble par rapport à à ce que vous avez vous avez dit qui se regroupe hein quand même dedans.

Alors juste peut-être un point de départ par rapport à à cette deuxième partie de préconisation de travail entre l'État et les collectivités. D'abord euh la politique de la santé relève de l'État et vous l'avez très bien dit, les collectivités viennent en appui. Euh pour l'instant le problème c'est, mais vous l'avez tous plus loin dit, c'est que les acteurs ne se parlent pas ou parfois vous avez dit il y a des choses qui existent mais ça devient tellement compliqué que on finit par s'y perdre.

Nous, ce qu'on finalement ce qu'on préconise c'est un regroupement et un travail en commun véritablement pour faire en sorte que les aides de l'État soient vraiment ciblé au mieux et soi même parfois piloté localement. Rien n'interdirait de dire après tout plutôt que de faire une aide donnée au hasard et vous avez donné plein d'exemples, on la donne à des ARS qui travaillent, qui participe à finement cibler des endroits au même titre que des collectivités et vous avez raison notamment sur l'investissement qui est parfois plus habile que nous l'avons pas écrit comme ça mais que le fonctionnement parce que l'investissement est plus souple et parfois c'est ce sont des modalités d'intervention plus faciles pour une collectivité que ça ne l'it pour l'État qui lui va financer plutôt euh directement des personnes, des médecins ou parfois des sociétés euh des sociétés euh de des S, hein, je crois, on dit sur d'exercice libéral euh sur le donc du coup et vous l'avez indiqué euh d'ailleurs vous avez été assez critique à un moment donné, je sais plus qui disait, je crois que c'était au début sur les collectivités qui elles-mêmes peuvent avoir des comportements de concurrence entre elles, hein. Vous l'avez d'ailleurs très bien dit, à un moment donné, le fait de se mettre tous autour de la table, honnêtement, alors je n'irai pas jusqu'à dire faut supprimer les aides territoriales parce que je pense que sinon si on supprime les aides d'État et qu'on supprime les aides territoriales, il y a plus rien.

Je pense que les aides, c'est pas elles qui posent problème. Elles sont utiles, mais il faut qu'elles soient localement efficaces et qu'elles soit faites ensemble. C'est-à-dire que s'il y a trois communes les unes à côté des autres, mais les trois ne vont pas faire la même chose.

Voilà. Donc là, c'est un peu une pierre dans votre jardin, c'est qu'à un moment donné, il faudra définir les endroits où c'est utile et à un moment donné se mettre d'accord pour dire finalement il y a des endroits qui sont éligibles et d'autres qui ne le sont pas. C'est pas forcément évident mais c'était des discussions locales où le travail local entraîne la responsabilisation locale aussi.

Voilà, on peut pas reprocher à l'État d'être à l'aveugle et quand on est sur local de dire c'est la solution, c'est la solution à condition que les acteurs locaux, état ou collectivité locale soit responsable pour définir les bonnes zones d'avoir fait le travail de dire c'est là qu'on fera l'effort. Voilà. Et alors c'est pas évident hein, je dis pas que l'exercice soit facile mais nous on fait le pari qui sera effectivement plus efficace.

Le deuxième, vous avez cité plusieurs le problème de ces aides et du contrôle de ces aides et je pense qu'il y a eu une intervention assez marquante sur le contrôle. Oui, dans le rapport, vous verrez et encore, je pense que nous n'avons pas tout vu, mais vous avez donné puisque vous parliez même de la financiarisation à un moment donné, le problème de ces aides, c'est que vous pouvez avoir des sociétés qui vont toucher une aide économique, mais vous changez de société, vous vous réinstallez, vous avez l'aide économique. Bon, alors je sais pas si je devrais dire ça ici parce que je vaux pas donner de mauvaise idée, mais c'est une réalité.

Je pense qu'ils ont pas besoin de du président de la 6e chambre pour avoir l'idée. De même que du côté de l'assurance maladie, ce sont des caisses primaires qui ont leurs propres outils de pilotage. Donc quand vous avez une aide d'un médecin qui a touché 50000 € il va autre part mais à limite il se déplace peut-être de bonne fois.

Il retombe sur une zone qui va être aidée. Normalement la CPN devrait dire "Vous venez d'où ? J'ai vérifié tout." Il faut voir les collègues ont trouvé des endroits où c'était des fichiers Excel où ils appellent au téléphone et vous verrez le nombre de TP où ils ont fait des études des gens.

Mais on se dit mais quelle perte de temps, il y a pas d'outil. Donc quelqu'un qui change de caisse primaire, ben s'il retouchait 50000 alors peut-être que il aura l'honnêteté de dire j'ai déjà touché. la mais alors il y a des mais le problème d'application le problème des loin c'est que de temps en temps dans l'application nous n'avons pas les outils.

Il n'y a pas les outils de suivi et on l'a vu sur les aides pour les étudiants. On l'a vu les fameux 10 ans c'est que les étudiants peuvent vous personne ne suit. Voilà et donc nous n'avons pas d'outils nationaux et quand ce sont des aides fiscales vous avez compris par des sociétés ou d'autres on peut contourner effectivement le dispositif.

Donc, on a un vrai sujet de suivi euh qui effectivement euh et je comprends effectivement votre agacement, je peux l'exprimer comme ça, avoir l'impression qu'effectivement des gens ont à un moment donné des effets d'obè sans forcément qu'il les recherche toujours, ça peut arriver mais par moment il peut y avoir des effets parce que vous n'avez pas de suivi sur ce type de dispositif. Euh après, il y avait des questions un peu un peu divers. Alors, d'abord pour les MSP, c'est un dispositif où les rapporteurs ont constaté que là, c'est un dispositif sur lequel leurs retours sont positifs globalement.

Donc ça, c'est un point de réussite, faut l'indiquer. Euh ces ces ces ces en tout cas ont un rôle effectivement important dans l'attractivité et dans le maintien des médecins pour les raisons que j'ai pu vous donner avant. Euh après, vous avez évoqué même chose la question de savoir est-ce qu'il fallait revaloriser les actes dans les dans les zipes.

Alors c'est un peu l'idée du médecin traitant hein, du forfait médecin traitant euh de voir euh s'il fallait donner les aides que pour les seuls médecins à d'autres. Alors attention euh là on glisse presque pourquoi pas mais il faut faire attention à pas recréer d'autres aides dont on constatera après que c'était pas le seul moteur euh dans voilà c'est il faudrait pas pour contrer une aide en créer une autre en estimant que euh ça puisse effectivement régler euh voilà revaloriser les actes dans les IP pourquoi pas mais attention à pas créer des suractes même si le forfait médecin traitant est déjà une idée mais il faudrait pas multiplier et complexifier le dispositif dont après on constaterait d'ailleurs qu'on a du mal à le suivre et dont l'efficacité serait pas forcément absolue. Par contre, puisque ça a été évoqué pour le PDSA, ça c'est vraiment un dispositif sur lesquels j'attire votre attention, il a été évoqué à un moment donné, c'est efficace.

Faut pas oublier que ce sont des médecins qui acceptent de travailler les weekends et la nuit, qui du coup vont travailler dans des zones qu'on ont besoin et sur lesquelles cette défiscalisation un peu comme les sup. parce qu'elle est vraiment non seulement pour eux parce que les heures subs c'est pour la personne pour mais en plus c'est utile pour les autres. C'est bien ciblé ça du sens.

Je dirais les deux aides qui nous ont paru les mieux ciblées et efficaces c'est celles sur les étudiants. Et vous avez évoqué d'ailleurs et il y a un rapport qui va être fait à votre demande d'ailleurs sur les études et ça a été demandé notamment pour sur les internes sur les dernières années de médecine et ces aides sur les PDSA. les autres et vous l'avez dit à un moment donné, monsieur le sénateur, vous disiez "Mais il y a des gens qui vous ont dit euh des aides qui ont été utiles, qui m'ont dit qu' étit utile." Le rapport ne dit pas qu'individuellement vous ne trouviez pas des gens surqu mais globalement ces aides n'ont pas été démontrées, sont pas effectivement efficaces euh et certaines malgré tout celles de la la caisse d'assurance maladie de la CNN sont pas forcément inutiles.

En tout cas, les 10000 € qu'il donnent et un certain nombre de dispositifs, on n' pas démontré leur inutilité. celle sur lesquelles nous avions assistis très fort et vous avez pu remarquer tous les effets de bord éventuellement tous les contournements, c'était les aides économiques où là nous avons effectivement un regard très négatif. Voilà, dernier point peut-être je voulais signaler les médecins salariés qui montent en puissance là aussi il faudra à un moment donné les intégrer dans les dispositifs.

Aujourd'hui les médecins, enfin on a trop tendance à séparer les dispositifs médecins libéraux, médecins salariés. Je pense qu'il faudra maintenant avec le temps avoir une vision plus globale du médecin sans distinguer les deux parce que la montée en puissance de médecin salarié, les jeunes médecins ont tendance à regarder en terme de vie et d'organisation plutôt ce type de modalité qui monte en puissance par les jeunes médecins et et qui vient comment dire contrebalancer les médecins libéraux. Donc il faut avoir une vision plus complète que les seuls médecins libéraux.

Euh voilà à peu près le le ce que je pouvais vous dire. J'ai peut-être pas répondu tout précisément, mais j'ai essayé de regrouper à peu près les idées que vous aviez fait apparaître dans les interventions. Présidente.

Mais écoutez, monsieur le président, je crois qu'on peut vous remercier pour toutes ces ces informations très très utiles et puis pour vos rapports et vous souhaitez une bonne journée. Remercier aussi vos équipes. Ah oui oui, j'ai vu tout mérite ou merci beaucoup.

Merci à vous.