Déserts médicaux : le Sénat examine le projet de loi

l'état monsieur saumon pour une mise au point de sujet d'un vote oui pour une rectification de vote effectivement c'était marqué je n'ai pas pris par au vote mais en fait je voté pour parce qu'il n'y a pas eu une bonne transmission ou dans le scrutin numéro 3 précédent au point monsieur saumon elle sera publié au Journal officiel et figurant dans l'analyse politique du scrutin concerné l'ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale afin de lutter contre les déserts médicaux présentés par Monsieur Bruno Retailleau et plusieurs de ses collègues demandent du groupe les républicains dans la discussion générale la parole est à Monsieur Bruno Retailleau auteur de la proposition de loi [Applaudissements] monsieur le président monsieur le ministre mes chers collègues je voudrais saluer bien sûr la présidente de la commission des affaires sociales Catherine Deroche et puis l'excellente rapporteur Corinne Humbert qui a fait un excellent travail monsieur le ministre la France est aujourd'hui le pays des pénuries et des rationnements pas seulement pour le carburant ou l'électricité pas seulement sur un certain nombre de produits alimentaires cher Laurent Duplomb mais aussi sur des médicaments et malheureusement sur l'accès aux soins cette situation c'est plus qu'un problème cette situation c'est une formidable injustice pour des millions de nos compatriotes 6 millions 300 000 françaises et français mais c'est même plus qu'une injustice c'est un scandale c'est un scandale quand on met ce chiffre de Français qui n'ont pas accès à un médecin traitant à la dépense que nous avons pour la santé dans notre pays et qu'on la compare cette dépense notamment au pays de l'OCDE parce qu'il est très élevé d'où vient d'où vient si j'ose dire ce scandale certainement pas des médecins ça n'est pas leur faute cette situation procède de choix qui ont été des choix technocratiques et des choix idéologiques d'abord des choix technocratiques puisque on a abandonné la médecine et la santé aux mains de comptable et de technocrates et on a pensé à l'époque il suffirait pour ralentir les dépenses de santé de rationner l'accès aux médecins et de former de moins en moins de médecins le choix idéologique c'est d'avoir tout misé sur une organisation très hospitale au centre de notre système de santé ce qui fait que la médecine libérale a été mise à mal et ce qui fait que aussi la formation de nos jeunes médecins a été très orienté dans justement les facultés de médecine sur autre chose que leur installation en médecine générale la médecine générale en réalité a subi ces deux influences qui l'ont finalement extrêmement fragilisé et bien le moment il est venu monsieur monsieur le ministre mais mes chers collègues dit remédier d'y remédier parce que cette conséquence elle est français qui la supportent mais c'est aussi les élus locaux ce que je suis venu dire à cette tribune c'est que beaucoup de maires d'entreflu parce que évidemment ils sont en première ligne et la population leur population dans un village dans une petite ville dans une grande ville la population rend les mers responsables alors que ils ont rivalisé d'un certain nombre de propositions alors même jusqu'à salarié des médecins ouvrir bien sûr des maisons de santé nous avons fait aussi avec votre appui du reste des centres de soins non programmés la situation n'est plus possible nous ne voulons plus désormais laisser les mères laisser nos compatriotes seul avec ce problème ou nous agissons ou nous agissons pas c'est ce que propose justement cette PPL pourquoi on en est arrivé là et pourquoi les solutions qui sont actuellement mises en place il y en a d'ailleurs et je pense que il n'y a pas de panacée et qu'on arrivera pas à trouver la seule unique et bonne solution j'en suis certain il y a un bouquet de solutions mais pardon les solutions qui sont aujourd'hui en place sont des solutions insuffisantes le déblocage du numéro exclusus pardon beaucoup de facultés quand on parle des doyens n'ont pas les moyens en réalité de former ces nouveaux médecins et puis ensuite ça met 10 ans plus combien d'années d'installations alors on va attendre on va attendre mes chers collègues disant 15 ans non on peut plus attendre c'est pas possible il y a d'autres solutions des aides y compris des aides des collectivités des aides bien sûr de l'État mais ces aides elles viennent trop tardivement c'est pas d'ailleurs ce que demandait médecin c'est pas c'est juste une rustine mais c'est pas une réponse fondamentalement satisfaisante alors je sais qu'entre un certain nombre de collègues y compris au sein d'un certain nombre de groupes certains voudraient la coercition je me souviens d'un excellent rapport d'un collègue de l'Union centriste Jean-Marie versenberg qui nous avait fait un point sur ce que donnait sur les résultats de la coercition sélective du conventionnement sélectif notamment en Allemagne j'invite les uns les autres à pouvoir en relire les conclusions les conclusions c'était que en réalité ça fait réguler un petit peu et encore les zones surdenses et ça n'avait rien fait en zone soudance et chaque et mat et je crois que on en conviendra donc me semble-t-il la solution n'est pas celle de la coercition ça n'est pas non plus la solution de palliative telle que j'expliquais sur les aides qui existent déjà parce que elles ne produisent pas suffisamment de résultats la solution elle est quelque part curative c'est ce que nous essayons de creuser nous avons essayé de faire les propositions pour ne pas rester les bras ballants pour ne pas laisser encore une fois ni nos compatriotes ni les maires de France seuls face à ce problème cette solution elle nous a été aussi inspirée par le fait que le gouvernement puisque dans la loi Buzet en 2019 nous avions voté vous savez les chers collègues les six mois de dernière année du troisième cycle de médecine générale comme étant six mois que les jeunes médecins devaient faire sur le terrain jamais jamais de gauche et de droite vous pourrez je pars sur votre contrôle jamais le décret n'a été pris pourquoi j'avais le décret a été pris parce qu'on nous expliquait ben faut pas déshabiller Paul pour habiller Jacques parce que il faut laisser les internes de l'hôpital donc si vous voulez nous on a creusé on a creusé encore une fois nous voulions des propositions et nous vous proposons cette proposition ce texte là qui est un texte qui est important pour nous puisqu'il s'agit de créer une quatrième année de consolidation de professionnalisation au troisième siècle de médecine générale ça permet un d'installer provisoirement certes mais 3500 à 4000 jeunes médecins généraliste sur l'ensemble de nos territoires en ville ou en rurales parce que désormais c'est la France entière qui est un vaste désert médical ça leur permet d'être rémunéré de façon attractive et nous tenons beaucoup à les rémunérer comme de vraiment médecins avec un paiement à l'acte ça permettrait aussi aux collectivités de s'engager beaucoup de collectivités ne demanderait pas de mieux que de leur mettre à disposition par exemple un logement parce que la question se posera quand on est pendant une année sur un territoire c'est une évidence et ça permettrait surtout aussi de faire en sorte que on puisse faciliter l'installation dans nos territoires urbains ou ruraux pour ces jeunes médecins parce qu'on pense que la formation actuelle ne les prédispose pas ne les incite pas à s'installer quand on lit d'ailleurs les auditions et le rapport l'excellent rapport de notre rapporteur oui bien sûr je vous fais pas dire je constate d'ailleurs que il y a peut-être pas l'unanimité mais il y a quand même un consensus si s'était établi j'avais moi-même rencontré l'ordre national j'avais rencontré les deux grands syndicats des médecins généralistes et deux grands syndicats des internes franchement j'avais pas senti une frange opposition donc je pense que la médecine générale les internes sont les seuls à ne pas avoir cette quatrième année de consolidation depuis que cette médecine générale est devenue une spécialité et on pense que là il y a un problème et que cette année de consolidation permettrait d'avoir une meilleure préparation une meilleure incitation à l'installation de ces jeunes médecins à condition qu'on les accompagne je dis bien entendu qu'il faut un médecin référent c'est un point que il est important en tout cas de souligner et puis ensuite de mettre effectivement en œuvre ce que je voudrais dire pour terminer c'est une proposition qui est importante j'ai vu que et nous avons vu vous m'aviez d'ailleurs appelé que vous l'avez en quelque sorte reprise dans le pvfss je pense que vous l'avez fait de façon précipitée sans beaucoup de concertation et sans en définir les modalités ce qui a pu je pense réduire un certain nombre de syndicats notamment d'interne je pense aussi que la façon dont elle a été rédigée vous fait courir le risque d'une disposition anticonstitutionnelle dans la mesure où elle n’importe pas vraiment les finances de la sécurité sociale peu importe cette en quelque sorte cette proposition de loi est une séance de rattrapage et je suis très heureux de pouvoir y contribuer utilement je pense mes chers collègues que quand on choisit je sais qu'un certain nombre ont choisi parmi vous ce métier quand on choisit de devenir médecin on fait plus que choisir un métier monsieur le ministre vous êtes médecin on choisit non pas seulement une vocation mais une mission de service public et je pense que c'est aussi au regard de cette mission de service public que nous devons examiner cette proposition de loi j'y crois beaucoup et je pense que ça nous oblige nous à parlementaire à bouger à voter à faire des propositions ça vous oblige vous l'exécutif aussi consolider ces propositions et ça oblige quelque part les jeunes médecins quand ils s'investissent dans ce beau métier a considéré que on peut pas laisser des millions de Français vraiment sans médecin traitant c'est une prise de responsabilité nous la prenons aujourd'hui nous l'apprenons je pense avec une forme de courage avec beaucoup de sincérité vous devez la prendre aussi et le monde le milieu médical évidemment doit la prendre je pense que c'est fondamental il y a cette réforme elle est à la fois elle est nécessaire et je crois aussi qu'elle est urgente merci de votre attention [Applaudissements] merci merci monsieur le Président Retailleau et la parole est maintenant à Corinne Imbert rapporteur de la commission des affaires sociales [Applaudissements] monsieur le Président Monsieur le Ministre madame la présidente de la commission des affaires sociales mes chers collègues déposez par le président l'excellent président Bruno Retailleau et inscrite alors du jour à la demande du groupe les républicains la proposition de loi que nous examinons cet après-midi poursuit deux objectifs auxquels la commission des affaires sociales a pleinement souscrit le texte vise d'abord à améliorer la formation des médecins généralistes en allongeant d'un an le troisième cycle de cette spécialité cette nouvelle année vous lui professionnalisante doit permettre de mieux accompagner les étudiants dans la découverte de l'autonomie et de l'exercice ambulatoire mais ce faisant le texte vise également à trouver un moyen d'action nouveau pour s'attaquer à la problématique de l'accès aux soins et j'y reviendrai l'article unique de la proposition de loi porte sur la durée du troisième cycle des études de méthylle générale elle le porte à 4 ans et affecte la quatrième année à la réalisation d'un stage en ambulatoire et en autonomie supervisée cette mesure est envisagée depuis plusieurs années la durée du troisième cycle de médecine générale restez fixé à 3 ans fait en effet figure d'exception ceux des 43 autres spécialités s'étendent tous sur 4 à 6 années elle empêche la médecine générale de bénéficier de l'ensemble des avancées de la réforme du troisième cycle des études de médecine intervenues en 2017 et l'isole des autres spécialités ainsi les futurs médecins généralistes sont les seuls à ne pas bénéficier de la troisième phase d'internat dite de consolidation visant à consolider les connaissances et compétences acquises jusque là par les étudiants il ne bénéficie pas non plus du statut de docteur junior associé à cette dernière phase et permettant aux étudiants de réaliser pendant une année entière des stages en autonomie progressives et supervisées tout en bénéficiant d'une meilleure rémunération enfin alors que la soutenance de la thèse d'exercices constituent désormais l'une des conditions d'accès à la phase de consolidation et donc souvent réalisé dans les délais les étudiants de médecine générale ne bénéficient pas de cette incitation les retards de soutenance sont fréquents et reportent d'autant l'installation des jeunes médecins généralistes la durée du troisième cycle de métier général est établi sur le minimum fixé par l'Union européenne et s'avère plus courte que celle retenue dans de nombreux autres pays les médecins généralistes suivent par exemple la troisième cycle de 5 ans au Danemark en Suède ou en Norvège les enseignants et médecins que nous avons auditionnés sont majoritairement très favorables à cette mesure plusieurs d'entre eux nous ont indiqué ils travaillaient depuis plusieurs années ils ont assisté sur l'opportunité d'enrichir les référentiels de formation la maquette actuelle ne comprend pas suffisamment de stage en ambulatoire alors que ce mode d'exercice constitue un débouché naturel pour la médecine générale seuls prévus sont obligatoires réalisés en ville son pourtant ces stages qui préparent le mieux les étudiants à l'exercice libéral en leur donnant une expérience concrète du fonctionnement d'un cabinet ou d'une structure d'exercices coordonnées la mise à jour de la maquette devrait aussi permettre aux étudiants qui le souhaitent d'approfondir plus facilement des compétences spécifiques communes à plusieurs spécialités en améliorant la professionnalisation des internes de médecine générale la proposition de loi organise ainsi à favoriser leur installation rapide l'ajout d'une phase de consolidation encouragera les étudiants à soutenir leur thèse des issus de la troisième année nous pourrons plus comme aujourd'hui la reporter jusqu'à 3 ans après la fin de leur internat surtout la réalisation d'une année entière de stage en ambulatoire et en autonomie supervisée permettra d'améliorer largement la professionnalisation des étudiants et de mieux les préparer à l'exercice en ville en elle-même l'extension du troisième cycle porté par le texte devrait donc être favorable à l’amélioration de l'offre E2 soins toutefois la proposition de loi ne s'arrête pas là afin de répondre plus directement au problème d'accès aux soins dans de nombreux territoires et donc très nombreux territoires elle prévoit que les stages en ambulatoire de 4e année seront prioritairement réalisés dans les zones soudainces identifiées par les agences régionales de santé cette mesure a concentré ces dernières semaines les inquiétudes des organisations représentatives des internes qui ont craint que la formation soit instrumentalisée pour régler les difficultés d'action soin je tiens donc à lever tout en biguïté prise en Retailleau vient aussi de le rappeler le texte que nous examinons aujourd'hui n'entend pas sacrifier la qualité de l'encadrement des étudiants ni celle de leur formation au contraire il prévoit que les stages de 4e année seront comme les autres supervisés par des maîtres de stage formés et agréés par l'université ils devront permettre de mieux accompagner les étudiants dans la découverte de l'exercice ambulatoire et l'appréhension progressive de l'autonomie afin de tenir compte des inquiétudes manifestées par les organisations d'étudiants et parce que l'expression désert médical ne lui a pas paru d'écrire finalement la réalité contrastées il est vrai des zones soudances la Commission a modifié l'intitulé la proposition de loi afin de mettre en valeur son objectif premier l'amélioration de la formation des internes en médecine générale malgré tout je crois évidemment qu'il n'est pas possible d'ignorer entièrement les besoins de santé de nos territoires dans l'affectation des internants stages l'accès à un médecin généraliste constitue un enjeu majeur pour nos concitoyens en la démographie de la profession est particulièrement sinistrée la France a perdu en 10 ans environ 5000 généralistes la diminution de la densité médicale aggrave les inégalités territoriales d'accès aux soins la suppression du numérique explosus et l'augmentation du recrutement d'étudiants ne permettront pas de résoudre cette situation avant plusieurs années c'est pourquoi je crois au contraire que les affectations doivent être cohérentes avec les besoins de santé des territoires chaque fois que cela est possible sans perte sur la qualité de l'encadrement des étudiants afin d'assurer la planification de cette mesure les euphores devront être poursuivis pour augmenter encore le nombre de mètres de stage universitaires et s'assurer que ceci mâle suffisamment le territoire il s'agit d'un enjeu central et bien identifié à ce titre des collectivités territoriales sont déjà employés à favoriser l'augmentation du nombre de mètres de stage ces dernières années en facilitant en accord avec les facultés de médecine l'organisation des formations de maîtrise de stage au plus près du lieu d'exercices des médecins généralistes la condition de concilier ces deux impératifs amélioration de la formation des étudiants d'une part et amélioration du service rendu à la population dans les territoires d'autre part que la réforme sera un succès ce texte est un par indispensable en faveur d'une meilleure réponse aux attentes de soins de nos concitoyens il a deux mérite celui de démystifier installation en favorisant une meilleure connaissance de l'exercice en cabinet mais également celui de démystifier la notion de zone soudanze il y a une vie dans ces territoires mes chers collègues et vous le savez tous un deuxième motif d'inquiétude réside dans la situation matérielle des étudiants dans l'affectation serait éloignée de leur domicile les collectivités territoriales font déjà beaucoup d'efforts dans ce domaine je constate par ailleurs monsieur le ministre que le Gouvernement a souhaité ouvrir une concertation dans le cas d'une mission interministérielle et n'est pas fermée à l'idée de modalités de rémunération spécifique à la médecine générale je crois même que c'est indispensable les docteurs junior quand bien même ils exercent en autonomie progressive sont aujourd'hui rémunérés forment il faut le dire assez faiblement au regard du travail qu'ils accomplissent je souhaite comme le président rotaïau que des solutions puissent être trouvées pour étirer justement les étudiants de médecine générale qui suivront cette année supplémentaire et leur permettent de réaliser leur stage sans difficulté matérielles il s'agit d'une condition essentielle à la réussite de cette réforme enfin les organisations que nous avons entendues nous ont tous confirmés que l'ajout d'une quatrième année ne devrait pas s'appliquer aux étudiants actuels du troisième cycle de médecine générale pour ne pas nuire à la cohérence de leur formation la Commission a donc adopté un amendement en ce sens prévoyant que le dispositif ne s'appliquera qu'aux étudiants qui a la date de la publication du texte n'auront pas encore débuté le troisième cycle cela ce délai doit également permettre monsieur le ministre de prendre le temps nécessaire avec les parties prenantes pour établir le nouveau référentiel de formation j'ai pu constater lors de mes auditions que la plupart d'entre elles y avaient déjà beaucoup travaillé vrai maintenant m'attarder sur le contexte dans lequel intervient l'examen de ce texte votre gouvernement a repris monsieur le ministre l'essentiel sont dispositif pour l'inclure au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 déposée sur le bureau de l'Assemblée nationale le 26 septembre dernier alors même que la proposition de loi que nous examinons cet après-midi était dépose au Sénat depuis janvier et inscrite à son ordre du jour elle s'inspire vous le reconnaîtrez d'ailleurs de nos travaux et comme l'a rappelé le président Retailleau en effet nous avons adopté dès 2019 les chers collègues à dispositif qui prévoyait que les étudiants de médecine générale réalisent lors de leur troisième année d'internat un stage d'une année en pratique ambulatoire en autonomie supervisée en priorité dans les zones soudances stage qui a été ramené à au moins semestre à l'issue de la CMP cette disposition n'a jamais été appliquée par le gouvernement qui n'a pas pris les décrets nécessaires malgré les promesses données dans cette hémicycle la proposition de loi reprend aussi une recommandation du rapport de la commission d'enquête relative à la situation de l'hôpital qui proposait je cite de renforcer la formation en médecine générale par une quatrième année d'internat en priorité dans une zone sous dense je crois enfin que la proposition de loi du président Bruno retaille au constitue monsieur ministre le véhicule le plus sûr pour adopter cette mesure non pas seulement parce qu'elle est antérieure au projet de loi de financement de la sécurité sociale et issue de nos travaux mais aussi parce que l'article 23 du PLFSS qui porte cette réforme n'est pas conforme à la loi organique en l'absence d'incidence financière de la mesure sur les régimes obligatoires de base est mis en évidence par l'étude d'impact établi par le gouvernement lui-même c'est pourquoi mes chers collègues je vous propose d'adopter cette proposition de loi elle constitue le meilleur moyen de mettre en oeuvre cette quatrième année qui permettra d'améliorer à la fois la formation des étudiants de médecine générale et surtout l'accès aux soins dans nos territoires je vous remercie merci Madame la rapporteur et maintenant la parole est à Monsieur François Braun ministre de la santé et de la prévention monsieur le Président Madame la Présidente de la Commission madame la rapporteur mesdames les sénatrices messieurs les sénateurs je suis heureux d'être devant vous aujourd'hui pour l'examen d'une proposition de loi visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale cette proposition de loi porte sur un sujet qui me tient vous le savez très à cœur à savoir la qualité de formation de nos futurs médecins généralistes d'une part et la lutte pour l'accès à la santé dans l'ensemble du territoire d'autre part cette proposition qui fait écho à l'article 23 du PLFSS pour 2023 actuellement en cours d'examen répondeur donc à deux enjeux distincts je parle bien dans jeu distincts car la proposition gouvernementale qui fait suite à un engagement de campagne du président de la République ne vise en aucun cas envoyer des internes en médecine faire des stages dans des territoires pour boucher les trous et ce sans encadrement elle vise au contraire par l’accession au statut de docteur junior pour les futurs médecins généralistes a renforcé la formation des internes pour leur permettre d'être en sortie de diplôme autonome et plus à même de gérer une installation un cabinet médical c'est bien j'insiste là dessus l'objectif premier de cette proposition et si pour aider nos territoires nous souhaitons en priorité envoyer ces jeunes médecins vers les zones soudances cela ne se fera aucunement au prix de la qualité de l'encadrement à ce titre cette séance d'examen législatif qui nous réunit aujourd'hui est un moment bienvenu pour nous permettre à quelques jours du début d'examen du PLFSS en séance publique de rappeler dans quel cas de la proposition gouvernementale s'inscrit je remercie donc le président Bruno Retailleau ainsi que l'ensemble des sénatrices et sénateurs cosignataires de cette proposition de loi de nous permettre de débattre et d'échanger sur cet enjeu crucial la quatrième année d'internat de médecine générale par d'un constat ancien et partagé sans la phase de consolidation qui définit le statut de docteur junior l'installation immédiate en sortie de cursus n'est pas facile elle devient même rarissime l'objectif de la mesure gouvernementale et de la vôtre s'inscrit dans le même état d'esprit si j'en juge l'amendement de modification du titre de la proposition de loi adoptée en commission et donc d'améliorer la formation des jeunes médecins tout en facilitant leur installation à l'issue de leurs études non pas pour envoyer au front des jeunes recrues mais pour parfaire une formation polyvalente et exigeante j'y tiens beaucoup cette quatrième année de formation de professionnalisation sera sortie d'un projet pédagogique co-construit avec toutes les parties prenantes dont les internes même et concrétisera par des stages en pratiquantulatoire auprès de maître de stage universitaire expérimentés et capable d'encadrer de transmettre leur expérience et leur savoir-faire je souhaite que cette réforme soit mise en oeuvre dans les meilleures conditions à cette fin nous avons lancé récemment une mission avec la ministre de l'Enseignement supérieur et de la Recherche Sylvie retaillod cette mission permettra avec l'appui de 4 professionnels de terrain reconnu de conduire la concertation que requiert un tel engagement dans en ce qui concerne les dispositions de leur hébergement vous en avez parlé mais également les dispositions de leur rémunération comme le dispose l'article unique de la proposition de loi nous souhaitons que ces stages soient effectués en priorité sans que cela ne soit une obligation dans les zones soudainces afin aussi de faire découvrir ce mode d'exercice au futur médecin qui n'ont pas forcément eu l'occasion d'y exercer dit suivre un enseignement pendant le cours de leurs études les inégalités d'accès à la santé sont intonables et nous devons agir résolument contre elle aujourd'hui vous l'avez dit monsieur le Président 6 millions de Françaises et Français restent 100 médecins traitant parmi eux 600 000 personnes souffrent d'une affection de longue durée cela concerne les lycam également beaucoup de nos concitoyens précaires ou vivant avec un handicap cette situation n'est pas acceptable surtout qu'elle est très inégale selon les territoires j'étais il y a deux semaines dans la Sarthe pour le lancement du Conseil national de la refondation en santé qui a vocation à faire ce concerter l'ensemble des partis prenantes du secteur pour que nous trouvions collectivement les solutions pour qu'il n'y ait plus aucun laisser pour compte en matière d'accès à la santé là-bas pour ne citer que cet exemple le nombre de médecins généralistes libéraux et de 59% mille habitants bien en dessous de la moyenne nationale de 85%.000 ce déficit de médecin généraliste traitant dans certains territoires et d'autant plus problématiques qu'ils jouent un rôle essentiel de suivi de proximité tout au long de la vie nos médecins généralistes traitants sont aussi les aiguilleurs de notre système de santé puisqu'ils orientent les patients et assurent la nécessaire coordination de leur parcours de soins surtout cette situation a des conséquences sur l'ensemble du système de santé la situation des urgences que je connais bien qui sont devenus pour beaucoup un premier recours le montre puisque leur fréquentation a augmenté de plus de 50% en 20 ans mais lorsque tous s'organisent ville et hôpital comme avec les mesures prises cet été elle chute enfin pour la première fois de 5% nous devons par responsabilité à l'égard de nos concitoyens prendre des mesures fortes vous l'avez dit la création d'une quatrième année d'internat de médecine générale s'inscrit ainsi dans tout un arsenal de mesure du PLFSS qui vise à renforcer l'accès à la santé à travers nos territoires je pense par exemple à la création d'un cadre plus adapté pour les négociations conventionnelles qui devra nous permettre de mettre en place des engagements réciproques au service des Français dans tous les territoires notamment les moins dotés dans une logique de droit et de devoir je pense aussi à la simplification des aides pour l'installation de nos médecins dans les zones soudances pour intensifier leur impact enfin je tiens à souligner le fait que nous allons pouvoir tirer les fruits dans les prochaines années des réformes déjà engagées dans le quinquennat précédent vous l'avez cité la suppression d'une Méru clausus mais qui effectivement n'aura des faits que dans une dizaine d'années cette réforme importante est nécessaire que nous aurions dû prendre il y a 10 à 15 ans devrait permettre d'inverser la dynamique de la démographie médicale et de renforcer nos bataillons de médecins généralistes comme spécialistes mesdames les sénatrices messieurs les sénateurs je le pense profondément cette quatrième année ne serait pas seulement une chance pour nos territoires sous de thé c'est aussi une chance pour nos jeunes médecins et infini pour les patients oui cette année supplémentaire leur permettra de bénéficier d'une phase bienvenue de consolidation dans leur formation à l'instar de ce qui est fait dans les autres spécialités c'est à mon sens la clé d'une mise en responsabilité progressive et supervisée vous l'avez dit pour accompagner le mieux possible nos jeunes médecins généralistes vers leur installation elle traduit la volonté dès le début de ma prise de fonction des solutions concrètes et pragmatiques pour répondre aux défis auxquels notre système de santé fait face je partage donc avec les auteurs de la proposition de loi le font de ce qui est proposé cependant comme vous le savez le gouvernement a choisi de faire prospérer cette mesure via le PLFSS pour 2023 c'est pourquoi le gouvernement apporte un avis de sagesse bienveillante à la proposition de loi du président Retailleau je vous remercie bien merci monsieur le ministre dans la suite de la discussion générale la parole est maintenant à notre collègue Laurence Cohen pour le groupe communiste républicain citoyen écologiste pour 5 minutes monsieur le président monsieur le ministre mes chers collègues la proposition de loi du groupe les républicains visant la formation des internes en médecine générale permet d'avoir un débat sur les réponses publiques à apporter face aux difficultés d'accès aux soins merci à la rapporteur Corinne Imbert pour son travail comment accepter en effet que 30% de la population française vit dans un désert médical la difficulté pour prendre un rendez-vous avec un généraliste en secteur 1 n'est plus une situation spécifique au territoire ruraux elle concerne désormais également les territoires périurbains et urbains ainsi la région Île-de-France et le 1er désert médical de France 62,4% de la population francilienne soit 7,6 millions de personnes ont du mal à accéder à des médecins trop peu nombreux les mères sont soumis à rue des profs pour trouver une solution coûte que coûte il faut redire que depuis 20 ans les gouvernements successifs ont refusé de supprimer le numerus clausus et d'augmenter le nombre d'étudiants et étudiants en médecine l'ancienne ministre de la Santé Agnès Buzyn reconnaît elle-même dans une tribune du journal Le Monde que le numerus clausus avait été desserré de façon trop progressive et que je cite on a perdu plus de 15 ans depuis 2017 le gouvernement d'Emmanuel Macron n'a pourtant pas corrigé la tendance puisque le remplacement du numerus clausus par le numerus apertus n'a pas signifiéativement augmenter le nombre de médecins formés faute de moyens financiers et humains supplémentaires pour les universités le nombre d'étudiants et d'étudiants en médecine est passé de 9300-2020 à seulement 11180 en 2021 alors que les besoins sont plus importants la population plus nombreuse les patients plus âgés et souvent atteints de polypathologies dans ce contexte la proposition de loi du groupe les républicains d'ajouter une quatrième année pour les internes en médecine non seulement ne résoudra rien mais au contraire va démotiver et précariser les internes tout d'abord sur la méthode l'ajout d'une dixième année d'études sans avoir ouvert de négociations avec les internes revient à mettre la charrue avant les bœufs une réforme de la formation des internes nécessiterait de discuter du contenu pédagogique et du rythme des études de réfléchir à la prise en compte de l'épuisement professionnel qui touchent les deux tiers des internes à la revalorisation de leur statut aux mesures pour lutter contre les comportements sexistes lors des stages dénoncés par l'association des étudiants de médecine je veux rappeler ici qu'un interne environ trois fois plus de risques se suicider qu'un jeune du même âge et qu'en 2021 il y avait eu une campagne protège ton interne alors ajouter une dixième année d'étude prouve bien que cette proposition de loi est en déconnexion totale avec la réalité des internes d'autant qu'elle ne réglera ni la pénurie des médecins ni l'aspiration des jeunes des jeunes médecins qui souhaitent à juste titre pouvoir pratiquer la médecine en conciliant davantage leur vie familiale et personnelle aujourd'hui la majorité des nouveaux médecins inspire à exercer leur activité profiter de manière salariée en équipe et dans un territoire muni d'un hôpital de proximité et non pas en libéral comme le privilégie cette PPL il faudrait donc favoriser la réalisation de stage et l'installation dans les centres de santé l'incitation effectuée des stages dans les territoires sous dotés ne va pas entraîner mécaniquement l'arrivée de 3900 internes dans les déserts médicaux les incitations fiscales à l'installation ont démontré leur limite puisque seulement 400 médecins par an sollicitent les 50 000 euros proposés pour s'installer dans un territoire soudoté les internes qui souhaiteraient effectuer un stage dans un désert médical devront être encadrés par un médecin senior alors que par définition les déserts médicaux sont dépourvus de médecins ou pour le moins manque de médecin disponible de plus l'ajout d'une année supplémentaire en stage va créer une année blanche d'installation de nouveaux médecins enfin les critères d'attractivité pour les jeunes médecins sont cruellement défauts puisque les politiques d'austérité menées ces dernières quelques années y compris par la droite mon cher collègue Bruno retaillod ont entraîné la fermeture des hôpitaux et maternités de proximité et la disparition des services publics de proximité selon nous la réponse politique et multiple mais dans le temps qui m'est imparti je vais privilégier quatre propositions qui me semblent majeures l'augmentation des moyens des universités pour former davantage de professionnels de santé le développement descente de santé le rétablissement de la permanence médicale de nuit et le week-end en abrogeant le décret Mattei et en revalorisation les gardes de tous les soignants dans le public comme dans le privé mise en place la conventionnellement sélective dans les zones surdotées mes chers collègues vous êtes loin du compte avec votre PPL aussi les sénatrices et sénateurs du groupe communiste républicains citoyen écologiste voteront contre cette proposition de loi tout comme nous voterons contre l'article 23 du PLFSS monsieur le ministre qui prévoit le même dispositif je vous remercie bien merci chers collègues la parole est maintenant à notre collègue Nadia solo goub pour le groupe Union centriste [Applaudissements] monsieur le Président Monsieur le Ministre madame la président de la commission madame la rapporteur mes chers collègues il y a quelques semaines nous a été soumise une proposition de loi visant je cite à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des interlan en médecine générale afin de lutter contre les desserts médicaux les internes en médecine générale n'étant pas une variable d'ajustement les démarches qui consisteraient à proposer une modification de leur formation uniquement dans le but de lutter contre les déserts médicaux nous semblerait inadaptés on en voit pas les jeunes dans des déserts pour réparer des erreurs dont ils ne sont pas responsables le poids des mots ce n'est pas rien il est grand temps d'en changer certains j'habite moi même dans une région où l'angoisse des patients et des soignants est grandes l'accès aux soins est le problème sans doute le régime d'un sentiment d'abandon dramatiquement vécu par les habitants et les électeurs on ignorer l'attente des territoires les travaux que nous avons menés avec Hervé Moret et jean-françois-longjeau l'ont démontré mais ce ne sont pas des déserts de nouvelles manières de travailler il amène de nouveaux habitants des projets émergent des soignants ils viennent aussi en nombre insuffisants hélas mais de leur plein gré et avec un vrai projet de vie les jeunes médecins ne construisent pas leur vie pour des primes ils construisent leur vie en cherchant à s'épanouir professionnellement et personnellement donc pas de désert pas de punition en ce et cela notre commission l'a bien compris puisqu'elle a veillé à présenter en séance une proposition de loi désormais intitulée proposition de loi visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale si cette initiative de Bruno Retailleau et nos collègues est une proposition pour orienter la formation des jeunes praticiens vers plus d'ambibulatoires alors c'est intéressant et ce doit être soutenu les autres spécialités se font en quatre années il y a une forme de logique à aligner celle-ci considérée de la médecine générale est une spécialité pleine et entière exigeant une phase longue de pratique de terrain qui est au fond la meilleure des écoles une année de docteur junior qui pour la rendre pleinement attractive devrait être assortie d'une juste rémunération un peu comme certains d'entre vous l'ont sans doute connu c'est moi ou années que faisait les jeunes médecins généralistes en remplacement ici et là le temps d'écrire la thèse avant de se fixer pour de bon dans un communiqué d'un regroupement de généraliste jeunes installés remplaçant voici ce que je lis nous témoignons tout notre soutien à nos futurs confrères en formation nous réclamons pour une formation de qualité et une phase de consolidation qui les accompagne réellement dans la construction de leurs projets oui il est indispensable que cette quatrième année soit une plus-value pour eux dans le groupe Union centriste les avis sur ce texte sont majoritairement favorables si je le voterai moi-même je sais que certains de mes collègues émettent des réserves sur le nombre potentiellement insuffisant de mettre de stage sur la nécessité d'une plus grande concertation sur le besoin d'enseigner en médecine générale sur le risque d'une coercition déguisée par le passé comme conjoint collaborateur d'un médecin généraliste j'ai accueilli moi-même dans mon foyer de jeunes internes en fin d'études pour des sessions de quelques semaines je sais combien ces séjours à ce moment-là de leur vie à la découverte d'un territoire au contact de ses habitants peuvent être déterminants trois de ces stagiaires se sont installés chez nous une année pleine et entière en autonomie auraient certainement eu des effets encore plus significatifs donc j'y crois mais avec des réserves cependant en effet quid des maîtres de stage pour connaître les médecins généralistes de la Nièvre donc mon département et leur charge de travail je sais que les sessions de formation sur Dijon 2h30 de route aller sur des journées entières qui reviennent régulièrement c'est très dissuasif si certaines sessions sont depuis la crise sanitaire en distancielle celle qui subsistent en présentiel doivent absolument être organisés au plus près des médecins dans tous les départements comme cela commence à se pratiquer en de rares endroits cette possibilité doit se généraliser et c'est à ce prix que de nouveaux maîtres de stage universitaires viendront grossir les rangs actuellement l'ambulatoire est déjà au programme du des médecine générale mais il est insuffisamment mis en oeuvre faute parfois de lieux de stage et parfois hélas parce que les internautes aussi restent dans les CHU pour pallier les manques de personnel c'est qui est tout à fait inadmissible cette réflexion autour de l'ambulatoire d'être et doit être globale concernait également les spécialistes ne pas rester théorique s'inscrire peut-être dans un vaste chantier de refonte des études médicales en s'inspirant d'autres modèles voisins reste l'épine au sujet du lieu de ces stages puisqu'il est désormais à qui que c'est presque tout le territoire national qui est en zone sous dotée les internes aiment les stages intéressants mais enfin le cursus ils peuvent aussi avoir des charges de famille et des ancrages que l'on comprend aisément le lieu de vie pendant une année entière après de longues études ce n'est pas rien l'idéal sera alors qu'il puisse se diriger vers une région probablement sous dotée aussi puisqu'elles le sont presque toutes où ils ont peut-être déjà une attache voire même un début de projet quatrième année ne doit pas impliquer territoire inconnu pas plus que désert ou punitions il faut prévoir de la souplesse dans les affectations ce qui m'amène à un autre sujet essentiel celui de l'origine géographique des étudiants pour prendre encore le cas de ma région si tous ceux qui réussissent le concours de médecine à Dijon sont de jeunes Dijonnais qui ont bénéficié d'une prophyximité familiale et d'un contexte connu et familier ils sont difficiles sauf coercition de le venir les voir s'installer en milieu rural c'est pourquoi il est capital que les formations se délocalisent ne se contente pas aux grandes villes universitaires et viennent au plus près des territoires c'est en partie les années pendant lesquelles nous n'avons formé que de jeunes urbains que nous payons actuellement une faculté de médecine est en train de se mettre en place à Orléans la passe santé première année d'étude de médecine à Nevers obtenu après de longues années de bataille a permis à 50% des étudiants de réussir le concours voilà une vraie solution et il y en a d'autres en France les déserts médicaux sont tout simplement des déserts de formation il en faut plus monsieur le ministre il faut que le numerus aperçu mutant numerus Proximus voilà ce que la proposition de Bruno Retailleau m'a permis d'exprimer si cette disposition est votée alors il faudra que les moyens soient là et le décret d'application parce qu'il y a des précédents monsieur le ministre vous partagez le même objectif à l'article 23 du PLFSS justifiant que la mesure aurait un impact sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou sur les dépenses des organismes concurrents à leur doucement qui affecte directement l'équilibre financier de ces régimes toutefois au chapitre impact financier global de l'étude d'impact votre dispositif n'a aucun effet sur l'Europe je ne doute pas de ce que je vois le Conseil constitutionnel le verra aussi aussi je vous invite à vous saisir de ce véhicule législatif je termine en reprenant une réponse du ministère à une question que j'avais posée en 2019 sur les stages des internautes en médecine la ministre des solidarité de la santé est extrêmement attaché à favoriser le développement de la maîtrise de stage ambulatoire les débats qui ont eu lieu avant l'adoption de la loi du 24 juillet 2019 ont rappelé combien la diversification des lieux de stage constituent une nécessité pour permettre aux étudiants futurs médecins de se former et de découvrir un large spectre de situation professionnelle alors souhaitons que la loi de 2022 puisse mettre en place en mieux ce que la loi de 2019 n'avait pas vu aboutir je vous remercie merci merci chers collègues la parole est maintenant à Stéphane Ravier pour trois minutes monsieur le président monsieur le ministre mes chers collègues bienvenue en France le pays qui prétend posséder le meilleur système de santé au monde mais qui abandonne plus de 10% de sa population soit 8 millions de personnes dans les déserts médicaux même si désormais certaines grandes villes se trouvent sous dotées en raison principalement de l'insécurité qui y règne comme dans les quartiers nord de Marseille où la passion telle ne manque pourtant pas puisqu'elle vient des quatre coins du monde et même plus précisément du tiers-monde les déserts médicaux se concentrent principalement en ruralité le désert n'est pas que médical il y est global comme on voulait vous que médecin aille s'installer avec sa famille dans un endroit où s'accumule les problématiques de mobilité de logements d'emploi ou dont on disparu les écoles et les commerces faute d'une véritable politique d'aménagement du territoire de plus une aggradation inéluctable de cet état de fête est à venir un généraliste sur deux est âgé de plus de 60 ans et partira bientôt à la retraite le vieillissement général de la population se rendre l'abandon plus criant encore les pénuries énergétiques et l'inflation puisqu'ils ont ces phénomènes car l'assurance maladie rembourse les consultations mais pas les trajets pour s'y rendre chez moi dans les Bouches-du-Rhône la disparition de SOS médecins dans les communes rurales à pour conséquence moins de visite à domicile et plus de médecins disponibles les week-ends sous tension les maires sont le dernier influx nerveux d'une ruralité exsangue beaucoup des blocs des aides incitatives malgré cela les maisons de santé pluridisciplinaire se retrouvent souvent sans médecin face à une telle situation c'est tout un panel de soutien à la ruralité qu'il faut repenser mais avant toute chose il faut réintégrer les soignants non vaccinés leur suspension qui était déjà un scandale mais vraiment plus n'a vraiment plus aujourd'hui aucun sens pour en venir au coeur de la PPL les internes en médecine ne peuvent pas être les variables d'ajustement les carences de l'État ce sont déjà eux qui font tourner l'hôpital en quatrième année d'internat les étudiants ont entre 27 et 30 ans certains ont déjà fondé une famille on ne peut pas leur imposer une année supplémentaire après 10 ans d'études sans qu'il sache où ils sont affectés surtout en les payant 8 euros par mois 8 euros à l'heure pardon c'est déjà peu cette mesure coercitive sur un homme pose également un problème de suivi des passions où est chers collègues retaillaux président retaillaux excellent président retaillaux comme le veut la formule consacrée où est la mission de service public que vous évoquiez tout à l'heure pour justifier votre texte un texte qui relève plutôt de la philosophie macroniste un texte que l'on retrouve d'ailleurs à les savoir pourquoi dans l'article 23 du projet de loi de finance de la sécurité sociale présentée par le gouvernement pour conclure je voterai contre cette mesure palliative administrée à un système en état de mort annoncé je suis pour une partisan d'une réforme en profondeur en faveur de la ruralité aujourd'hui une méthode de demande à être mieux exploitée celle du contrat d'engagement du service public il aide de les mettre ça à s'installer dans les déserts médicaux à hauteur de 1200 € par mois le nombre de ces signés l'évolution chaque année et je conclus merci monsieur le Président faisons en sorte faisant en sorte que ce dispositif soit plus connu en attendant ne reconstruire la frativité de nos territoires merci chers collègues et la parole est désormais à notre collègue Véronique Guillotin pour le groupe RDSE merci [Applaudissements] monsieur le Président Monsieur le Ministre madame la Présidente de commission madame la rapporteurs chers collègues cette proposition de loi l'initiative de Bruno retaillod et d'un certain nombre de ses collègues nous invite à nous saisir de la question essentielle de la formation des médecins elle doit répondre à la fois à l'acquisition d'une somme importante de connaissance d'un savoir-être et surtout de la préparation des jeunes médecins à leurs futurs exercices professionnels qui pour les généralistes se fera majoritairement sur les territoires en libéral la question n'est pas tant d'aligner le nombre d'années de la spécialité médecine générale sur celle des autres spécialités mais plutôt et surtout de savoir pourquoi on ajoute une troisième une année supplémentaire une troisième cycle d'études médicales s'il s'agit de déployer un bataillon de docteur junior sur des territoires sous dotés afin d'apporter une réponse politique à la problématique complexe des déserts médicaux je n'y serai pas favorable car en effet le doute persiste sur la finalité de cette PPL du fait du titré initial de la proposition de loi de la commune de la communication qui a été faite autour de cette mesure des discussions qui ont eu lieu en commission et en audition jusqu'à l'exposer des motifs de la PPL qui commence en évoquant la question des déserts médicaux alors que la discussion est entamée depuis plusieurs années déjà sur cette question que les étudiants professeurs et doyens n'y étaient pas ils n'y sont toujours pas fermement opposés la finalité à peine masquée de cette mesure a suscité beaucoup d'inquiétude si l'accès aux soins doit mobiliser chacun d'entre nous je ne crois pas aux mesures de coercitive même en celles qui se drap prêt de bonnes intentions et d'autant plus dans un contexte de manque de professionnels doit-on rappeler qu'en disant la France a perdu 5000 médecins généralistes qu'en 20 ans leur densité sur les territoires abaissés deux fois plus que celle des autres spécialités et que 84% de notre pays est dit sous-doté aucune réforme des crèmes mesure plan non réglés ne règlerons de manière isolée à elle seule la problématique de l'accès aux soins tant le temps que le nombre de médecins généralistes en exercice n'aura pas augmenté de manière significative par une amplification nette du numerus à Perthus mais surtout du nom du pourcent du quota de médecin généraliste dans la sélection vers les spécialités alors si cette année supplémentaire doit avoir le jour ce dont il faut parler c'est bien de pédagogie de professionnalisation et d'une meilleure adaptation de la formation au cœur de métier de la médecine générale une quatrième année professionnalisante bien pensée concerté pourrait devrait mieux préparer les jeunes à la réalité du métier qui se fait pour l'essentiel je l'ai déjà dit en libéral et de fait si elle est bien menée elle favorisera les installations sur les territoires je suis convaincue que cette quatrième année avec un stage obligatoire en ville mais aussi un stage libre dans un hôpital de proximité par exemple répondre à mieux aux exercices partagés qui sont aujourd'hui plébiscitées par les jeunes et aux décloisonnements ville hôpital que l'on appelle tous de nos vœux j'y vois aussi un autre avantage les étudiants devront présenter leur thèse en troisième année de troisième cycle et ne pourront plus repousser cette échéance qui les éloigne d'autant d'une installation en cabinet mais cette année supplémentaire doit répondre à plusieurs conditions la première et qu'elle ne doit pas être un prétexte pour répondre de manière totalement imparfaite à la problématique des déserts médicaux la seconde tient à l'adhésion des étudiants du Collège national des généralistes enseignants afin de les emmener dans cette réforme et la troisième et celle de l'encadrement s'il est bien précisé que ces stages s'effectueront sous un régime d'autonomie supervisé il devrait être obligatoirement encadré par un maître de stage et sur la question en avons-nous aujourd'hui suffisamment on avait tous suffisamment sur les territoires pour pouvoir accueillir ces jeunes de 4e année et enfin la rémunération la proposition de loi évoque une rémunération à l'acte cette option me semble peu aboutie ne risquerait-elle pas en fait de créer des conflits entre stagiaires et référents ne faudrait-il pas un socle commun salarial avec pourquoi pas une incitation supplémentaire dans le cas de cabinet à forte activité ou dans le cas par exemple une pratique en zone soudain de manière générale n'oublions pas que ce sont les bonnes conditions de travail et ça a été dit par les orateurs précédents un environnement professionnel stimulant des territoires accueillants pour les familles qui sont je le crois les critères privilégiés du choix d'installation des jeunes professionnels plutôt que de dire orienter les docteurs junior en priorité vers les territoires soudés dont la définition reste imparfaite ne pourrions-nous pas dire orientons les en priorité vers des lieux d'exercices où il existe des dynamiques de santé des MSP des exercices professionnel coordonnées des équipes de soins primaires à même de leur donner envie de poursuivre l'aventure et faisons en sorte dès le début des études médicales de former des jeunes des jeunes médecins en proximité avec toutes ces réserves le groupe RDSE nous a priori pas défavorable à la proposition de loi mais vous l'aurez compris pas un emporte quel prix notre groupe déterminera son vote en fonction de la discussion qui va suivre et du sort qui sera réservé aux amendements notamment les plus coercitifs merci chers collègues et la parole est maintenant à madame la présidente Catherine Deroche pour le groupe les républicains pour 5 minutes [Applaudissements] monsieur le Président Monsieur le Ministre madame la rapporteur me chers collègues je voudrais tout d'abord dire que cette proposition de loi n'est pas sortie du chapeau le président Retailleau l'a dit en effet nous en parlons depuis plusieurs années avec avec et l'Ordre des médecins et des doyens et lors de l'audition que nous avions fait en début d'année notre commission associant l'association des étudiants en santé de France et la conférence des doyens cette 4e année avait été évoqué recueillant un assortiment notamment de la conférence des doyens je voudrais tout d'abord remercier la rapporteur de la commission des affaires sociales pour son travail sur ce texte que j'avais bien évidemment consigné et là en effet apporté deux clarifications qui me semblent indispensables sur l'entrée en vigueur tout d'abord il est parfaitement clair que l'allongement de la durée des études ne s'appliquera pas aux étudiants qui ont entamé leur troisième cycle la réforme suppose d'une part une révision de la maquette qui ne s'improvise pas et d'autre part il ne s'agit de prendre au dépourvu des internes déjà bien avancés dans leur cursus deuxième précision nécessaire il ne s'agit pas de réformer les études de médecine générale pour répondre uniquement à l'accès aux soins dans des territoires soudains il s'agit de réformer les études de médecine générale pour consolider la formation des futurs médecins en leur permettant de se confronter au caractéristiques de l'exercice en médecine de ville sous un régime d'autonomie superficié la crainte des étudiants nous l'avons entendu dès 2019 lorsque la Commission a proposé d'aménager à l'époque la troisième année du cursus pour permettre un an de venir six mois en CMP six mois de stage en autonomie supervisée il ne se sentait pas prêt un exercice autonome craignait pour la qualité de leur formation et redouter une affectation forcée dans un lieu non choisi abandonné à leur solitude en des territoires dont le terme même de désert usité fait parfois sont leur une description peu engageante rien de tel dans le texte que nous proposons le modèle d'exercice est bien celui de l'autonomie supervisée sur l'autorité de mettre de stage universitaire formé avec une formation à l'exercice en ville et très certainement à l'exercice coordonné avec le collectif et la plus riprofessionnalité auquel jeunes médecins aspirent la formation premier recours en médecine de ville à la gestion de l'entreprise médicale entre guillemets qui fait actuellement défaut ou à la compréhension des mécanismes des projets territoriaux je pense particulièrement au CPTs ou à d'autres projets de ce qui viendront compléter le cursus ce seront de vrais apports pédagogiques pour les futurs médecins nous n'allons pas tenter de transformer de jeunes internes en médecin de famille à l'ancienne ni maître un médecin sous chaque clocher ça c'était avant mais maintenant il en est ainsi ce n'est plus la société actuelle mais en revanche il faut il faut définir pour les populations en difficulté d'accès aux soins il faut réfléchir à des formes qui peuvent évoluer dans les territoires donnés réfléchir à des zones d'activité médicale permettant un équilibre permettant aux patients et aux médecins un équilibre dans les demandes de recours la concurrence entre les territoires et délétères il nous faut plus de coopération quant à l'affectation forcée même si je conçois bien que c'est le souhaite certains elle ne me semble pas envisageable dans le contexte de la démographie médicale actuelle et du vieillissement de la population que nous connaissons on ne gère pas la pénurie par la coercition il n'existe pas de zone surdité en tout cas pas de zone surdotées en secteur 1 et nos collègues l'adyssent à la fois un phénomène urbain Péru urbain ou rural en revanche je pense et ce sera un des rôles de la mission que vous allez mettre en place monsieur le ministre je pense que la mission devra associer les ARS les UFR les représentants des internes les ordres les ur et les élus et les élus pour définir les zones et les lieux de cette professionnalisation sur chaque territoire avec ce temps de formation nouveau ce dispositif crée du temps médical supplémentaire et ça c'est majeur en irriguant les territoires chaque année de nouveaux médecins la nouvelle maquette incitera les internes en médecine générale à passer leur thèse échéance qu'ils ont aujourd'hui trop tendance à repousser ce qui est rédhibitoire pour les installations et ce qui dément un peu l'idée de de retard à l'installation par cette quatrième année les territoires ont un rôle à jouer pour retourner le développement pour soutenir le développement des maîtres de stage universitaires cela a été dit faire valoir leur dynamique et mettre en place de bonnes conditions d'accueil les collectivités sont déjà très impliquées certaines obtiennent d'excellents résultats il existe déjà 12000 mètres de stage universitaire certes le nombre devra être renforcé pour être je sache universitaire pour un docteur junior mais je pense que c'est tout à fait possible bien sûr cette proposition de loi ne serait constituée une réponse unique au creux de la démographie médicale auquel nous serons confrontés pendant encore au moins 10 ans à cette question est finalement complexe les réponses doivent être multiples elles vont de la télémédecine obligation de tâches en passant par l'organisation de transport d'accompagnement pour les patients etc la liste n'est pas exhaustive donc je pense que ce texte propose en effet de préparer les étudiants en médecine générale à la médecine de ville afin qu'il fasse leur choix de vie et d'exercice en confiance et en pleine connaissance des territoires où ils pourront faire le choix de s'installer ce pari il faut le prendre sans tarder dans un esprit gagnant-gagnant c'est pourquoi bien évidemment je voudrais ce texte merci merci madame la Présidente et la parole est maintenant à Daniel Chassin pour le groupe Les Indépendants monsieur le Président Monsieur le Ministre madame la Présidente de la Commission madame le rapporteur mes chers collègues cette proposition de loi du président Bruno Retailleau poursuit un objectif que nous souhaitons tous pour atteindre depuis maintenant une décennie faire en sorte d'avoir des médecins dans nos villages dans nos Bourges bref lutter contre les zones soudances et je sais que la commission des affaires sociales est mobilisée sur le sujet élu de la Corrèze médecin améliorera le je ne peux que constater les problèmes de manque dramatique de médecins généralistes qui suivent en rural ou en périphérie des villes les citoyens doivent pouvoir être soignés et suivi nous souhaitons avoir un médecin dans nos maisons de santé j'avais déjà déposé une PPL à ce sujet la suppression du numérique clausus est une bonne chose mais nous allons devoir patienter une dizaine d'années avant d'en ressortir les premiers effets sur nos territoires actuellement nous allons vers une catastrophe notamment dans les territoires ruraux si nous ne prenons pas rapidement des décisions efficaces avec aussi des urgences encombrés car cela a été dit beaucoup n'ont pas de traitant la BPL que nous étudions aujourd'hui propose une avancée nouvelle c'est aussi une des promesses de campagne du président Macron l'urgence est réelle et je me réjouis que nous ayons ce débat je félicite madame la rapporteur colis Corinne Imbert j'ai rencontré récemment des étudiants en médecine qui m'ont fait part de leur crainte ce qui ressort c'est le sentiment d'être exploité avec une année supplémentaire en étant payé 2000 euros par mois après 10 ans d'études ce que je conçois totalement auparavant vous savez des remplacements s'effectuer en 6e ou septième année les étudiants étudiants en médecine c'est suite à ces rencontres que j'ai décidé de déposer trois amendements sur cette PPL le premier il recevable au-dessus de l'article 40 constitué d'un amendement d'appels et je suis conscient et qu'il n'aurait pas été adopté de proposer une réécriture de l'article unique et s'inscrivait dans la pensée qui a dominé aux échanges en 2019 au moment où la Loi relative et l'organisation la transformation du système de santé à l'époque je rappelle que c'était un amendement consensuel de la commission pour que les six derniers mois d'Internet puissent se réaliser dans les territoires où il y a un manque de médecins cela a été négocié par le président Alain million avec les étudiants mais le décret n'est pas apparu mon amendement proposé que le stage de ça se passe soit subi de notre stage de six mois faisant passer à un an sans rajouter une année supplémentaire complète à l'internat médecine générale bien sûr à la priorité donnée aux zones soudances de plus je proposais une rémunération plus importante de cette année de ça se passe ce qui complétait mon amendement j'ai déposé un deuxième qui lui aussi a été déclaré et recevable pour les mêmes raisons que le précédent pour lesquelles je conserve un peu mon incompréhension il portait sur la rémunération des médecins junior dans le cadre d'une quatrième année d'internat je porte je proposais de placer cette rémunération mensuelle à hauteur de l'équivalent de 10 consultations payées à l'acte par jour avec un logement mais le médecin qui fera appel à un message junior mais aura une clientèle bien sûr très important je appelle aussi que les étudiants de dernière année d'internat le professionnalisation ont déjà 9 ans d'études ils sont formés ils peuvent consulter seuls mais bien sûr avec l'aide les conseils de médecins référents médecins maître de stage universitaire bien sûr c'est préférable et c'est dans cette PPL mais Monsieur le Ministre lorsqu'on a une clientèle débordante les médecins n'ont pas le temps d'être MSU voilà la réalité du terrain et le médecin devra devenir MSU avec plus de proximité dans la formation enfin mon troisième amendement porte sur le lieu de la dernière année d'internat prévu dans la PPL je pense qu'il est important qu'elle soit faite dans le territoire de Chu ou l'étudiant a fait ses études de même aussi que les étudiants en quatrième et cinquième année pourraient aller dans les hôpitaux périphériques cela participe aussi à la répartition géographique des étudiants et des internes et à la découverte des territoires monsieur le ministre non mes chers collègues nous avons l'impériose nécessité de proposer l'accès aux soins dans tout nos territoires c'est le rôle de l'État nous devons à mon sens davantage écouter des sites étudiants en ce qui concerne leur rémunération chez Philippe le président le groupe les années pendant votre a en faveur de cette PPL qui j'espère apportera en 1900 en 2026 des solutions pour les zones soudains merci merci chers collègues la parole est maintenant à notre collègue Raymonde Poncet Monge pour le groupe écologiste [Applaudissements] monsieur le Président Monsieur le Ministre madame la rapporteur chers collègues signe de l'impuissance des politiques publiques depuis longtemps les zones soudances s'étendent renforçant les inégalités d'accès aux soins selon l'adresse entre 2015 et 2018 la part de la population française vivant en zone sous de thé en médecin généraliste a augmenté de 50%. particulièrement impactés les zones rurales et les zones populaires des métropoles subissent à la fois les fermetures des hôpitaux de proximité des maternités des services d'urgence et le non remplacement des médecins des infirmiers ou des sages-femmes en domaine de dans le domaine de la santé toujours selon l'adresse 60% des personnes en territoire ruraux connaissent des difficultés d'accès à un médecin généraliste comme souvent les mesures d'incitation financières ont été privilégiées des dizaines de millions ont été dépensés avec des résultats plus que décevants la Cour des comptes en 2014 puis en 2019 constate que ces mesures ont plutôt provoqué des effets d'aubaine pour les médecins déjà en place cet échec doit nous conduire à reprendre l'analyse des causes pour de nouvelles solutions si certaines études scientifiques disponibles concluent qu'un stage long en zone rurale soudée surtout en fin de cursus peu encourager les nouveaux médecins à s'y installer beaucoup estiment au contraire l'impact très faible mais d'autres études pointent des pistes intéressantes structurelles qui ont donné d'excellents résultats notamment à l'étranger et de plus des résultats durables à ce sujet la méta-analyse de l'adresse en 2021 est formelle il ressortent de toute la littérature scientifique que le choix de s'installer dans une zone mal desservie est en premier lieu lié à un ensemble de facteurs personnels et ce sans méconnaître d'autres conditions les conditions d'environnement plus générale intensité des services publics proximité des centres hospitaliers autre professionnel de santé installé sur ce même territoire dynamisme des activités économiques toutes ces raisons nous les connaissons de façon constante les travaux de recherche conclu que l'origine rurale du médecin est un facteur essentiel et le meilleur prédicteur de l'installation en zone rurale être né en milieu rural y avoir grandi et avoir fait sa scolarité ressortent dans tous les pays comme des déterminants majeurs du choix d'exercer dans cet environnement rural aussi or les territoires ruraux étant majoritairement populaire les élèves issus de ces territoires se heurtent à la sélection du à l'université amplifiée depuis quelques années parcoursup véritable machine de reproduction sociale les études de santé comptent parmi les plus clivés socialement après les grandes après les grandes écoles ainsi déjà sur représentés en études de médecine les chances de réussite d'un enfant de cadre métropolitain est 2,35 fois supérieur à celle d'un enfant d'ouvrier cette absence de diversité sociale a été amplifiée par les politiques de déstructuration de l'enseignement supérieur et la concentration des lieux de formation les fusions des universités vont à l'encontre frontale des recommandations de l'OMS préconisant justement la décentralisation des centres de formation dans les territoires ruraux et soudain de nombreux pays ont entamé une démarche de décentralisation des ressources à des centres satellites ruraux voire ont ouvert de nouvelles écoles de médecine oui la Norvège l'Australie le Canada est suivi ainsi les recommandations de l'OMS de la critique des critères de sélection à l'université pour ouvrir la diversification sociale à la décentralisation autant que possible des lieux de formation certaines solutions durables contre les déserts médicaux réclament des mesures structurelles qui questionnent les politiques tant en matière d'enseignement supérieur que d'aménagement du territoire aménagement du territoire qui accentue aujourd'hui un phénomène de répartition sociale du territoire entre concentration des cadres ce que le chercheur Guillaume Faburel appelle les classes créatives des cadres au sein des grandes métropoles d'un côté et les territoires ruraux majoritairement ouvriers de l'autre qui subissent la dévitalisation économique la fermeture des services publics et des déserts médicaux n'est pas étonnant dans ce cas que le démographe Hervé Le Bras et puis dire hier que la France des déserts médicaux était celle des gilets jaunes or pour lutter contre ce phénomène l'OMS recommande des politiques ciblées pour les étudiants d'origine rurale et recommande de décentraliser une partie des campus et des programmes d'internat cette proposition de loi propose selon nous une solution de régulation très partiel et contestée en faisant l'économie d'autres types de régulation du moins de son débat notamment par l'installation comme des causes que je viens d'évoquer c'est pourquoi le groupe écologiste va te raconter je vous remercie merci chers collègues et la parole est maintenant à notre collègue Abdallah Hassani pour le groupe RDPI madame la Présidente la proportion de loi que nous examinons aujourd'hui est l'un des chemins de recherche pour préserver et améliorer notre système de soins surtout nos territoires la médecine générale et la seule spécialité en avoir que trois années de formation en 3e cycle sans phase de consolidation ni d'accès au statut de docteur junior le dispositif proposé vise à mettre en place une quatrième année véritable année de professionnalisation les internes réaliseront plusieurs stages en autonomie supervisée et un ambulatoire tout en préparant mieux leur installation longtemps mentionné comme une pièce de réflexion pertinente cette quatrième année permettrait l'arrivée chaque année de plusieurs milliers de médecins junior affectés en priorité dans des zones où l'offre des soins est faible ce serait aussi l'opportunité pour ces jeunes professionnels de découvrir et apprécier d'autres lieux et d'autres modes de vie plusieurs véhicules législatifs nous permettront de débattre davantage de cette mesure le gouvernement Léa inscrit dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale et je m'en félicite nous sommes tous à la recherche de solutions pour consolider la formation de nos médecins faciliter leur installation et également permettre à chaque citoyen d'obtenir les soins qu'il nécessitent sans inégalité la mesure s'inscrit ainsi dans une logique plus globale et effective d'amélioration de la santé pour tous en complément d'autres dispositifs déjà mis en oeuvre par l'État et nos collectivités est nécessitera d'assurer un nombre suffisant de mettre de stage grâce à l'effort engagé le nombre de praticiens habilités a été en hausse de 9,6% entre 2019 et 20 il faut inciter davantage les médecins à candidater faciliter les procédures en ciblant les territoires ou l’offre des soins est très insuffisante un autre exercice de médecine a changé de la médecine a changé pardon les jeunes professionnels ont désormais des souhaits qu'il faut prendre en compte si l'on souhaite assurer leur Vénus sur nos territoires et leur installation dans la durée profession du conjoint éducation des enfants service public sécurité mais aussi organisations du travail en lui-même existence d'un réseau de paramédicaux et des spécialistes c'est la suppose d'ailleurs augmenter aussi le nombre des mètres de stage universitaires dans les autres spécialités tout un ensemble en fait j'en suis d'autant plus persuadé que je viens d'un territoire non pas non sous doté mais sous sous doté je dis bien sous doté et j'aimerais d'ailleurs souligner le travail réalisé par mes collègues de la commission des affaires sociales sur le système de soins à Mayotte l'offre des soins en médecine de ville en particulier et balbutiante 27 médecins généralistes libéraux dont 7 mètres de stage quasiment aucun spécialiste pour 300 000 habitants à la Réunion le département voisin je viens collègue de la Réunion qui était là où la population est presse trois fois supérieure il y a 1200 médecins généraux et plus de 160 mètres 160 m de stage Mayotte n'a pas de Chu son centre hospitalier doit pas lier les lacunes d'accès aux soins primaires il est constamment sous tension et multiplie les évacuations sanitaires vers la réunion les maorilles qui en ont les moyens vont se soigner hors du département soit la réunion ou ici à métropole les autres renoncent souvent aux soins même essentiels l'état de santé de la population est très en dessin de la moyenne nationale la sécurité sociale est toujours régie par des dispositions spécifiques mais je suis heureux de constater que la convergence progresse avec notamment le projet de loi de finances pour la sécurité sociale c'est l'année prochaine l'extension à Mayotte de la complémentaire santé solidaire c'est vous savez que les médecins libéraux souvent n'ont pas signer de convention avec la sécurité sociale donc ça pose beaucoup de problèmes pour certains malades parce qu'ils sont pas remboursés donc il reste à la maison comme je l'ai dit un peu plus haut cette quatrième année d'internat apprendrez beaucoup aux internes qu'il a fait chez nous et serait une opportunité pour l'île je vais souligner ici la création à l'initiative du centre hospitalier de Mayotte d'une agence territoriale de recrutement qui a reçu cette année un Grand Prix de l'Innovation RH elle vise l'ensemble des acteurs de santé du territoire centralisé le recrutement accompagner les candidats renforcés l'attractivité fidélisée là je fais la campagne de l'hôpital les obstacles sont dans nos territoires et ils le sont de façon d'autant plus intense et urgentes à Mayotte cette proportion de loi contribue en partie à lever le groupe est des pays votre a positivement cette mesure merci chers collègues et la parole est maintenant à Bernard jaumier pour le groupe socialiste écologiste et républicain [Applaudissements] monsieur le Président Monsieur le Ministre madame la présidente Madame la rapporteur mes chers collègues notre monde vit assez de malheur actuellement pour qu'on essaye au moins lui en épargner un c'est de mal nommer les choses or cette proposition de loi et je l'entends depuis la présentation par son auteur je crois qu'il n'est plus là installe cette confusion elle a été déposée au mois de janvier dernier avec un titre qui porte sur la formation des internes en médecine générale et la lutte contre les déserts médicaux huit mois après alors qu'elle est inscrite en sciences publiques la partie lutte contre les déserts médicaux a été effacés du titre mais omniprésente dans les propos de l'initiateur de la proposition de loi lui-même et des collègues qui à tour de rôle se sont exprimés sur cette PPL alors si ça n'est pas de la confusion dans le débat il faut m'expliquer ce que ça signifie et ça n'est pas parce que le titre a été exclurgé que cette proposition porte bien sur la formation des internes de médecine générale et je voudrais vraiment insister sur ce point parce que je pense que c'est un des problèmes actuels du débat public dans notre pays c'est de masquer les objectifs et de ne pas les dire clairement à ceux qui sont les premiers concernés en l'occurrence les jeunes médecins qui sont visés par ce dispositif nous nous préférons le langage des intentions qui sont clairement affirmées et à cet homme c'est un texte qui est maladroit notre vie publique est beaucoup trop encombrée de propos qui sont euphémisés nous le voyons tous les jours maintenant dans notre pays quand on parle de concertation ça veut dire en gros cost toujours et quand on parle de co-construction ça veut dire on fait comme j'ai prévu et c'est ce qui est en train de se passer sur ce dossier là alors le président Bruno Retailleau nous connaissons ses capacités d'analyse de clarté et de synthèse je ne veux pas croire une minute qui les a perdus tout récemment et donc et donc il faut clarifier il faut que clarifier la véritable question qui se pose à nous c'est est-ce que l'on peut conjuguer dans un dispositif unique l'objectif d'une meilleure professionnalisation des études de médecine générale avec l'apport de temps médical supplémentaire au bénéfice d'une population qui en a besoin donc en clair doit-on proposer demander aux jeunes médecins de pas participer à une meilleure offre de soins dans les 85 90% de notre territoire qui en a bien besoin et de deux choses l'une si ce n'est qu'une question de formation comme le dit cette intitulé encore une fois alors la quatrième année n'a rien à faire ici car ce n'est pas le Parlement qui jamais ce n'est pas la loi qui décide de la longueur des cycles des études de médecine jamais ce n'est pas le Parlement qui décide des lieux dans lesquels les étudiants doivent effectuer leur stage et oui alors on peut dire que le gouvernement en inscrivant le dispositif dans le PLFSS prend un risque d'un constitutionnalité mais moi je dis qu'en en faisant une proposition de loi on abaisse le niveau de la loi dans un débat d'ordre réglementaire mais si comme nous le pensons mais c'est comme nous le pensons on peut proposer ce dispositif qui porte ces deux objectifs alors il faut commencer par tenir un langage de vérité au premier concerné ce qui sont l'objet les jeunes médecins et d'abord leur dire fortement que nous savons qu'ils ne sont pas responsables de la graves pénurie de médecins que connaît notre pays nous sommes un pays qui omi tant des années 70 formé 10000 médecins par an nous avons abaissé à 3250 par an ce nombre et actuellement nous en sortons 8500 par an comment y aurait-il pas une pénurie profonde alors que notre pays dans le même temps est passé de 50 millions d'habitants à plus de 65 et avec un vieillissement de la population des problématiques d'autonomie et de dépendance et les jeunes ne sont en rien responsable de cet état de fait ce sont les gouvernements successifs obsédés par une politique de l'offre il s'agissait de réduire les dépenses de santé en réduisant le nombre de médecins formés et à cette décision des gouvernants ont participé activement des syndicats professionnels médicaux mais aussi avec de nouveaux parcours de soins avec de nouvelles organisations territoriales avec des nouveaux enjeux sociaux qui parfois sont plus prévenants et qui rentrent inopérants une approche qui est purement sanitaire et donc conjuguer une meilleure professionnalisation avec l'apport de temps médical dans nos territoires sous dotés mais donc il s'agit bien de reconnaître le cas de pédagogique et l'apport de santé publique la bonne réponse ne se situe pas dans la quatrième année d'Internet de médecine générale mais dans une année de professionnalisation et les mots ont un sens qui doit respecter ces jeunes qui doit reconnaître et rémunérer à sa juste valeur la contribution demandée qui doit prendre en compte leurs problématiques de vie qui doit associer aux universités les collectivités territoriales qui sont mieux à même d'assurer des conditions matérielles de logement de transport de vie quotidienne qui soit adaptée ce texte est précipité et nous avons bien noté d'ailleurs la course qui s'est engagée entre votre proposition de loi et le gouvernement pour le PLFSS oui on a on a bien noté le calendrier qui a été rappelé par la rapporteur voilà pour porter à toute vitesse ce dispositif et je ne doute pas nous avons bien compris que au moment du PLFSS se renouera une alliance qu'on a vu lors des textes au mois de juillet et oui on en prend le pari si vous voulez chers collègues c'est ce qui est en train de se préparer mais là c'est précipité c'est précipités car il ne doit pas être inscrit aujourd'hui dans la loi la quatrième année de médecine du troisième cycle de médecine générale il doit être négocié avec les jeunes médecins avec leurs organisations syndicales en quoi ils peuvent apporter du temps médical supplémentaire au bénéfice de notre population et de la santé publique ils y sont prêts mais pas alors que le Parlement aura délibéré on négocie d'abord on vote la loi ensuite cette proposition de loi est donc à bien des égards contre-productives elle ne pose pas un cadre qui soit adapté et le législateur comme étré une erreur s'il venait à prendre la décision de changer avec sabructo la durée du troisième cycle de médecine générale nous nous appelons volontarisme de la négociation de la responsabilité partagée oui d'une meilleure formation et d'un temps médical augmenté oui sans ces conditions nous voterons contre cette proposition je vous remercie merci chers collègues et la parole est maintenant à Alain Milon pour le groupe les républicains pour 5 minutes [Applaudissements] monsieur le Président Monsieur le Ministre madame la Présidente de la Commission d'affaires sociales madame la rapporteur cher Corinne en 1947 Jean-François gravier publié Paris et le désert français ouvrage qui fit longtemps en référence et dans lequel l'auteur démontrait le fort déséquilibre entre Paris et la province et les conséquences qui en résultait 75 ans plus tard la rhétorique du désert retrouve une acuité et une actualité particulièrement sensible notamment en matière médicale depuis quelques dizaines d'années Bernard depuis quelques dizaines d'années plusieurs dizaines d'années peut-être même une quarantaine une quête au moins 40 ans le désert médicaux se répandent sur l'ensemble du territoire et ne sont plus un phénomène uniquement rural les villes et notamment les quartiers périphériques sont concernés la question est de savoir si c'est déserts médicaux sont des phénomènes spécifiques ou s'ils ne sont pas davantage la conséquence d'un phénomène global lié à la disparition des services publics dans les territoires ruraux et certains quartiers suburbains peut-on raisonnablement dans ces conditions espérées l'installation de médecins et de leur famille dans des lieux sous-équipés en service public de qualité notamment scolaires et culturel stricto sensibles peut-on raisonnablement envisager que la vie et le rythme de travail d'un médecin de campagne des années 1970-1980 correspondent aux attentes des nouvelles générations ce constat vaut également pour la médecine de ville les évolutions des mentalités la juridiscide il a juridiscalisée excusez-moi juridie sixation la juridicisation de la société impacte nécessairement les installations en libéral je savais que je butrais sur le mot face à cette situation complexe cette situation multicosale il est impératif de proposer des solutions permettant de concilier les attentes des jeunes médecins avec celles d'une patientèle inquiète de voir son accès aux soins limités la PPL donc déposée par le président Bruno retaillod s'inscrit dans cette volonté d'apporter d'une part des réponses précises à nos concitoyens et aux élus locaux qui sont souvent en première ligne face aux doléances de leurs administrer et d'améliorer d'autres parts le cursus de formation des étudiants en médecine générale cette préoccupation n'est pas nouvelle pour le Sénat car dès 1919 des 2019 nous avions adopté monsieur le ministre un dispositif presque similaire mais restez l'être morte en l'absence de décret d'application qui relevait du gouvernement aujourd'hui le gouvernement a ajouté à la hâte un article dans le PLFSS reprenant quasiment les termes de cette PPL sans y apporter la moindre plus-value la méthode est pour le moins discutable car elle traduit une forme de mépris à l'égard du travail parlementaire en se l'appropriant en catimini au lieu de le valoriser mais les centres côté ce problème méthodologique est concentrons-nous sur les dispositions de ce texte qui ont fait l'objet de débat forte intéressant en commission des affaires sociales madame la reporter tant le sujet revêt différentes dimensions sociétales d'aménagement de territoire et bien évidemment de formation de nos étudiants je sais que les internes aujourd'hui contestent le bien fondé de cette réforme en raison de la logements d'un an de la durée du troisième cycle des études de médecine générale en outre l'obligation de réaliser cette quatrième année en stage ambulatoire en autonomie supervisée et prioritairement dans les zones soudances identifiées par les ARS les inquiets parfois aussi il convient de souligner les apports de ce texte pour la professionnalisation des internes en médecine générale grâce à cette année supplémentaire ils acquériront le statut docteur junior dont il ne bénéficient pas aujourd'hui et ils seront mieux préparés à l'exercice de la médecine en ville grâce à l'accompagnement d'un médecin superviseur ce texte constitue donc une réelle avancée même si certains points restent en suspens c'est le cas notamment des conditions de rémunération de ces étudiants mais également de leurs conditions d'accueil dans les communes en matière d'hébergement en matière de transport ça a déjà été dit ces frais seront-ils à la seule charge des collectivités comment les inciter à aller dans ces zones soudances de même la question de l'encadrement demeure essentiel le nombre de maîtres de stage formé sera-t-il suffisant et répartit équitablement sur l'ensemble du territoire le versement des honoraires pédagogiques des maîtres de stage devront être réglés dans des délais raisonnables et non plusieurs mois après la fin des stages des internes contrairement à ce qui se passe actuellement ces retards de paiement pénalisent et démotivent des stages qui se sont engagés dans ce processus d'accompagnement et de formation des internes enfin il convient de mener une réflexion sur le lien entre la création de postes d'interne et le bassin de vie des lieux d'implantation des universités en termes de démographie de territoire de situation sanitaire de la sociologie ceci afin d'éviter des distorsions entre la réalité de terrain et le nombre d'interformés dans les centres hospitaliers universitaires un exemple simple dans les alpes-maries 20 postes d'interne en médecine générale c'est largement insuffisant je conclus monsieur le Président Mesdames et Messieurs mes chers collègues cette PPL pose les jalons d'une répartition géographique plus équilibrée tout en respectant le libre choix d'installation des futurs médecins principes cardinal de notre médecine merci chers collègues et la parole est maintenant à Anne Ventalon groupe les républicains pour 4 minutes [Applaudissements] merci monsieur le président monsieur le ministre mes chers collègues comment la France nation à la médecine réputée et aussi thème de soins généreux et ont envié on était à l'arrivée à cette situation de pénurie aujourd'hui 11% de la population française serait dépourvue de médecins traitant cette proportion atteignant parfois le double comme dans mon département de l'Ardèche sans doute notre pays a-t-il refusé de considérer la question du nombre de médecins sur le long terme c'est là une responsabilité partagée il n'est que de lire les échanges entre le gouvernement et les parlementaires du début des années 90 aux élus qui s'inquiétaient des conséquences des baisses successives du numerus clausus en deuxième année de médecine sur la démographie médicale à venir les gouvernants répondaient par des courbes statistiques et des projections l'unifiantes il faut donc appréhender le sujet en sachant que de notre inertie ou de nos actions dépendra l'accès aux soins des temps à venir c'est décennies qui seront marqués par le vieillissement et la perte d'autonomie de la génération du baby-boom pour cela nous deux nous savons que nous devons considérer le problème sans tabou mais que le salut ne viendra ni des slogans ni des mirettes des miracles mais d'une conjugaison de solutions complémentaires et des forts collectifs étant les représentants au Parlement des collectivités locales il est de notre devoir de nous emparer du sujet en proposant des solutions concrètes et viables et je salue en cela l'initiative de Bruno Retailleau car à présent ce sont essentiellement les élus des territoires qui investissent dans des solutions pragmatiques elles le font notamment avec la création de maison de santé pluridisciplinaire le salariat des médecins le recrutement des personnels les déchargeants des tâches administratives chronophages ou même comme le fait le département de l'Ardèche en répondant concrètement à la question du logement des internes la mesure proposée par le groupe les républicaines n'a pas la prétention de régler à elle seule la pénurie des médecins généralistes mais dans saisir un volet important celui de la présence médicale les internes qui ont constituent l'un des rouages importants ne doivent nullement se sentir montré du doigt et tenu pour futur responsables de la situation au contraire nous considérons qu'il constitue une partie de la solution cette année supplémentaire de formation de consolidation ne résoudra pas à elle seule le problème de la désertification médicale mais elle constitue l'un des leviers actionnés aux côtés d'autres tels que meilleur recours aux infirmiers en pratique avancées aux assistants médicaux à la restructuration de l'offre de soins qui conjointement permettront de restaurer le droit à la santé pour chacun cette quatrième année d'internat et Madame la rapporteur l'a rappelé permettra d'aligner la formation des futurs généralistes avec le cursus des autres spécialisations en réalisant des stages en autonomie progressive et en bénéficiant de la superficie de la supervision pardon de médecins expérimentés il bénéfiront également d'une rémunération supérieure à celle reçue pendant leurs années d'internat de plus au cours de cette année passée dans les localités sous dotées c'est futurs médecins prendront toute la mesure du délaissement pour ne pas dire de la détresse médicale de certaines territoires notamment ruraux ce qui allobe de leur carrière sensibilisera autant ses praticiens qui ont fait de la santé une vocation quelle mobilisera la conscience civique de ces jeunes citoyens je vous remercie merci merci chers collègues la discussion générale est donc close et nous allons passer à la discussion du texte de la commission et de son article unique alors j'ai plusieurs demandes de prise de parole sur l'article unique donc on va commencer avec notre collègue Fabien Genet merci monsieur le Président Monsieur le Ministre de la présidente Madame la rapporteur je voudrais saluer cette initiative de consolidation et de professionnalisation de la formation des internes en médecine générale contenu dans cet article 1 car si cette initiative n'affiche plus pour objectif la lutte contre les déserts médicaux elle représente tout de même un espoir pour nombre de territoires qui en sont privés j'ai entendu que certains s'interrogeraient sur un dispositif trop précipité ou qu'on accuserait de mettre la charrue avant les boeufs alors vous permettrait à les lucha relay que je suis de vous dire qu'on a plutôt le sentiment dans nos campagnes qu'on a beaucoup trop tardé en 2014 comme maire de Digoin j'ai été confronté au départ de la moitié des médecins généralistes en quelques mois et à l'angoisse de la population privée de soignants confronté à l'irresponsabilité totale de notre système de santé aucune institution ne faisant quoi que ce soit et l'Agence Régionale de Santé finissant par renvoyer les patients vers le maire que j'étais depuis heureusement la situation c'est localement améliorée avec la création par exemple d'un centre départemental de santé par le président Akari qui salariés des médecins mais aussi avec la mise en place d'une maison de santé pluridisciplinaire soutenue par l'intercommunalité portée par une équipe de médecins extrêmement dévouée dont d'ailleurs une majorité de jeunes médecins je pourrais bien sûr vous parler comme ma collègue Marie Mercier d'autres communes comme Cuisery ou Genouilly qui cherche encore leur médecin tout cela pour dire monsieur le ministre que votre tâche n'est pas facile mais elle est vital nos concitoyens des territoires ruraux s'adaptent de Gréoux de force aux délégations de tâches au cabines de télémédecine et demain au médecin stagiaires car ils n'ont pas d'autre choix mais il ne seraient accepté qu'on finisse par entériner le principe d'une médecine d'une médecine à deux vitesses monsieur le ministre l'urgence de la situation commande donc des mesures complémentaires et structurelles à cette initiative d'aujourd'hui une vraie mobilisation générale pour ne pas oublier le grand sacrifié de cette situation le patient merci merci chers collègues donc toujours des interventions de deux minutes maintenant notre collègue Katia pourceau poli merci monsieur le Président après l'intervention de ma collègue Laurence Cohen je souhaitais intervenir à mon tour sur cet article unique et ses limites il y a quelques années les études de médecine durait 7 ans pensez-vous que les médecins étaient moins compétents pour ma part je ne le pense pas je m'en sors pas trop mal j'avais un médecin qui avait fait 7 ans d'étude et donc apparemment ça va finalement je m'en sors mal parce que maintenant au coeur du bassin mignon on a plus de médecin donc on s'en sort bien plus mal elles sont aujourd'hui ces études de médecine de 9 ans et avec cette proposition de loi elle serait de mettre 10 ans pensez-vous vraiment que faire une année de plus ça va régler la question des déserts médicaux en plus il faudra des médecins seniors pour encadrer ses internes vous n'êtes pas sans avoir qu'il en manque partout en urbain comme en ruralité qui donc encadre assez jeune à terme volontaires car on parle bien sûr de volontariat et évidemment à moindre coût je rappelle quand même qu'on va les payer 2000 à 2500 euros par mois pour 10 ans d'études plus que jamais je pense qu'il nous faut réfléchir à l'installation nous ne pouvons pas continuer à laisser s'installer dans les zones de soins à forexcédent des médecins autrement nous ne réglerons pas le problème bien au contraire il va s'aggraver nous sommes favorables plus qu'à une dixième année à la réduction du premier cycle et du second cycle après discussion et Concertation il nous faut une véritable loi pour rediscuter de la refonte des études de médecine dans son ensemble avec l'ensemble des partenaires concernés car il n'y a plus de numérus clausus vous l'avez dit Monsieur le Ministre j'ai bien entendu vous disiez que les effets ne se verraient que dans 10 ans malheureusement les effets seront là que dans 10 ans si on desserre l'étau pour former plus de médecins et si on donne les moyens immédiats au nombre de places dans les facultés je vous remercie chers collègues la parole est maintenant à notre collègue Pierre Ouzoulias merci monsieur le Président summisme mes chers collègues on l'a dit l'hôpital public il peut pas fonctionner aujourd'hui sans les internes c'est une une réalité j'aimerais rappeler de chiffres la formation d'un médecin généraliste coûte à l'université environ 104.000 euros par personne et pas et par an et le travail qu'il fournisse lui il estimé à 121.000 euros je rappelle que les internes de médecine gagnent en moyenne 6 euros de l'heure et que 70% des internes déplace le dépasse pardon le plafond hebdomadaire légal de 48 heures en travaillant environ 58 heures par semaine coût de la formation 104000 euros chiffrage du travail qu'ils apportent 121.000 euros les étudiants en médecine sont les seules étudiants en France qui rapportent de l'argent à l'état les étudiants il faut le répéter parce qu'ils le vivent comme une profonde injustice ils ne comprennent pas qu'on reconnaisse ce qu'ils apportent aujourd'hui à la médecine et ce qu'ils ont fait pendant la période du covid souvenez-vous vous les avez appuyé applaudi pour 6 euros de l'heure c'est ça la réalité aujourd'hui le travail lors de son audition par la commission de la culture du Sénat le président de France université Monsieur Manuel du nom de Lara ancien président de l'université de Bordeaux et praticien hospitalier déclarait je le cite les CHU vont dans le mur les hospitalots universitaires sont noyés sous des tâches cliniques entre 50 et 60 professeurs de médecine ont démissionné depuis 2018 est-ce que c'est vraiment la réforme qu'on besoin aujourd'hui les études de santé merci monsieur le président merci chers collègues la parole est maintenant à notre collègue Bruno rejoint monsieur le Président Monsieur le Ministre madame la Présidente de la Commission madame leur rapporteur en commission aménagement du territoire et développement durable nous avons beaucoup travaillé sur ce sujet de l'accès aux soins dans les territoires qui malheureusement sont très nombreux en France maintenant je dois dire qu'il est intéressant que la Commission aménagement du territoire ce soit aussi emparé de ce sujet là parce que c'est une manière c'est une vision peut-être un peu différente de la commission des affaires sociales au moins au moins dans le fait d'aborder ce sujet alors moi je suis très heureux je me dis enfin une PPL celle du président rotaïo aujourd'hui qui envoie un message fort vers ces populations délaissées dans les territoires et surtout vers les élus locaux les élus locaux chaque fois que nous lui déplaçons dans une réunion irrémédiablement les maires nous parlent de la du problématique de la présence médicale dans leur commune dans leur communauté de communes donc c'est un message c'est le premier message fort envoyé par notre assemblée en direction de ces élus locaux que nous qui sont nos partenaires numéro 1 mais vu la situation désastreuse dans laquelle effectivement et la santé en France il ne faudra pas s'en arrêter là le Sénat la représentation des territoires et le lieu même où finalement on doit discuter et je propose bien que finalement cette ce vote qui va avoir lieu tout à l'heure soit l'étape 1 de quelque chose car il faudra revenir et tous presque vous l'avez dit d'une manière différente mais il faudra revenir avec ce sujet là car on ne va pas le régler par cette seule disposition un ensemble mesure un ensemble de mesures que suite au travail fait dans la commission j'ai rédigé au sein d'une PPL et déposer seul cet ensemble de mesures pris à peu près simultanément ou du moins dans des temps assez raccourcis va pouvoir permettre que les Français les 6 millions de Français et les autres vont pouvoir voir leur situation s'améliorer ainsi donc je pense que aujourd'hui de départ d'une discussion beaucoup plus longue sur l'accès aux soins des Français dans leur territoire merci merci la parole il y a beaucoup de collègues inscrits dans la discussion générale donc je fais respecter les temps de parole la parole à notre collègue Jean-Luc Fichet oui merci monsieur le président monsieur le ministre mes chers collègues et j'aimerais tellement que ça marche parce que ce n'est pas nouveau ça fait 10 ans qu'on débat de cette question dans cette hémicycle et ça fait 10 ans qu'on liste un certain nombre de dispositions pour essayer de répondre à la question des déserts médicaux et avec mon collègue Hervé Moret en 2011-2012 on a produit déjà un premier rapport qui identifie le problème et qui fait des propositions qui changent sans doute des propositions qui pour la période et sont un peu coercitives un peu dur dans tous les cas elles existaient et elles n'ont pas réellement changé en termes de nécessité alors qu'est-ce qui se passe dans cette nouvelle proposition alors moi je vais pas évoquer la quatrième année parce que je pense effectivement que ce n'est pas notre sujet mais on utilise la quatrième année sujet de formation pour essayer quand même de manière masquée de répondre à la question des déserts médicaux et qu'est-ce qu'on dit on dit voilà si vous avez un maître de stage si le maire veut bien mettre un logement à votre disposition si il veut bien vous mettre une voiture à disposition et pourquoi pas s'il veut bien créer un cabinet médical si toutes ces conditions-là sont réunies vous stagiaire du 4e année vous pouvez prioritairement faire votre stage dans des lieux soudains où il n'y a pas de médecin ça veut dire qu'ils ont dit il y a un potentiel de 3700 médecins moi je ne crois pas à ça je n'y crois pas du tout parce qu'effectivement on l'a assez bien expliqué ici les internes ont une autre approche une autre vision moi je suis d'accord avec mon collègueulasse sur le fait que il faut reconsidérer la manière dont on voit les internes à l'hôpital parce que c'est à la limite de la maltraitance mais c'est de l'esclavage mais c'est autre chose que d'autres questions des déserts médicaux la question des désirs médicaux c'est comment aujourd'hui l'État répartit l'ensemble des médecins de manière retarde sur le territoire et comment chaque administré un médecin apporté de 30 minutes à peu près et je crois que c'est cette question là qu'il faut résoudre mais et la proposition de cet après-midi ne va absolument pas dans ce sens là je vous remercie merci chers collègues et la parole est maintenant à Stéphane Sautarel merci monsieur le Président je voulais à mon tour me joindre à la voix d'un certain nombre de collègues pour bien évidemment remettre ce texte et cette proposition dans son dans son contexte donc d'abord pour dire merci à notre groupe à Bruno Retailleau j'ai moi-même consigné cette cette PPL parce qu'elle me semble indispensable et et comme chacun l'a dit non suffisante bien évidemment ce n'est qu'une partie de la réponse mais je dis aussi enfin parce que il y a un signe il y a une exaspération dans nos territoires qui est elle que si on n'est pas capable de répondre à l'offre de soins de plus de 6 millions de Français et en particulier dans nos territoires ruraux d'autres questions vont se poser en termes d'accès aux services publics d'accès aux services les trois services prioritaires c'est la sécurité la santé et l'éducation si notre pays si dans cet assemblée nous ne sommes pas en capacité de répondre et désormais dans l'urgence parce que leur est grave leur le temps presse à ce besoin là nous ne pas à la hauteur de la confiance que nos administrés que nos concitoyens que nos électeurs que les contribuables plaçons-nous bien évidemment qu'il y a des sujets plus globaux au niveau de la santé au niveau de la situation des internes et que c'est pas par les internes que l'on peut résoudre l'ensemble de la question et qu'il convient d'examiner la place des internes et la situation des internes dans notre système de santé c'est bien évident mais je pense que ce premier signe qui est envoyé aujourd'hui à des territoires qui sont en désespérance il faut entendre ça sur l'offre de santé que nous offrons à à nos concitoyens comme plusieurs collègues l'ont rappelé me semble être une absolue priorité et donc je veux juste insister sur sur cette nécessité là qui bien sûr n'a pas été anticipé mais aujourd'hui on peut débattre on peut continuer à réfléchir mais il faut comprendre il faut qu'on avance il faut qu'on agisse et donc merci pour ce débat qui est ouvert aujourd'hui et qui j'espère ce sera un premier pas dans cette direction merci chers collègues la parole est maintenant à Jean-Pierre Sueur sur le président monsieur le ministre mes chers collègues notre collègue Patrice Joly a présenté deux amants donc il vient de parler Jean-Luc Fichet ces deux amendements eux portent sur les effets les conséquences le rapport entre la formation et la présence médicale et notamment la désertification médicale ces deux amendements ont été retirés de l'ordre du jour ils ne seront pas présentés en vertu d'une interprétation monsieur le Président par rapport à laquelle je tiens à dire mon profond désaccord de l'article 45 de la Constitution je vous rappelle que cet article dit que tout amendement en première lecture et recevable dès lors qu'il présente un rapport même indirect avec le texte si quelqu'un ici peut m'expliquer que ces deux amendements n'ont aucun rapport indirect avec le texte je les remercie de le faire faute de quoi nous sommes dans l'arbitraire donc je protesterai une nouvelle fois et chaque fois que ça se présentera sur cette interprétation qui est faite ici de l'article 45 de la Constitution merci Monsieur le Kester et maintenant le la parole est à notre collègue Elisabeth Doisneau de l'Union centriste monsieur le Président Monsieur le Ministre madame la présidente de la commission des affaires sociales madame la rapporteur chers collègues il faut toujours saluer les initiatives qui font parler de sujets qui sont très importants pour notre société et je vous remercie le président retaillod d'avoir en tout cas eu cette initiative je remercie aussi monsieur le ministre d'avoir finalement corroboré à travers un article de dans le PLFSS à cette proposition même si le titre a changé en réalité nous avons plus parlé aujourd'hui des problèmes de démographie médicale que de la professionnalisation des professionnels de santé et je le regrette tout simplement je voudrais dire pourquoi moi j'ai des doutes parce que il y a des écueils en fait dans cette proposition de loi et le premier écueil c'est en fait qu'il y a une non adhésion des jeunes étudiants en médecine et pour moi il est important que l'on décide ici de loi qui sont en parfaites accords au moins avec la majorité de ceux qui seront concernés c'est très important ils étaient 10 [Musique] PPL donc je vois que mon temps est terminé en tout cas moi je m'abstiendrai sur cette proposition merci merci chers collègues et la parole est à Emmanuel Capu du groupe Les Indépendants merci monsieur le Président pour ma part je soutiens sans aucune réserve la proposition de loi qui est présentée aujourd'hui elle va exactement dans le même sens que celle que j'avais cosigné de mon collègue Daniel Chassin qui était inscrite à l'ordre du jour de jeudi prochain dans la niche des indépendants et que Daniel chassaint donc retiré puisqu'elle était exactement sur le même sujet et elle a proposé exactement le même type de solution que celle d'aujourd'hui je pense qu'il faut dépasser les groupes politiques et se réunir sur ce sujet pourquoi parce que dans nos territoires et cela concerne tous les territoires tous les territoires français dans notre circonstance dans nos circonscriptions en Maine-et-Loire il n'y a pas une commune qui n'est pas confrontée à cette difficulté je ne parle pas des médecins spécialistes pour lesquels les rendez-vous c'est à 6 mois je parle des généralistes pour lesquels quand il n'y a pas de médecin il n'y a pas de médecin et les rendez-vous sont il y a pas de rendez-vous en fait il pas de rendez-vous aujourd'hui on répond à la population y compris Angers mais pas que dans les zones rurales on répond si vous n'êtes pas aujourd'hui notre patient nous ne vous prenons pas pointe à la ligne et c'est la raison pour laquelle nous avons autant de personnes qui ne sont pas suivies donc il y a urgence il y a pénurie et cette pénurie qui fait face ce sont les mères qui se débrouillent dans certaines communes certains ingénieux ont salariés leur médecin ils lui font d'ailleurs souvent une opération financière relativement intéressante dans d'autres il construisent des maisons de santé à leur frais dans d'autres encore il faut venir des médecins roumains ou d'autres pays partout c'est la débrouille donc nous devons aider les maires ruraux à trouver des solutions celles qui est proposée aujourd'hui est une bonne solution elle passe également parce qu'ils avaient Doisneau a raison par une solution extrêmement simple et que je pense qui est soulevé sur chaque banc ça passe par l'adhésion évidemment des étudiants internes en médecine et donc par une juste rémunération de l'effort et qu'ils font au service notamment de la ruralité merci chers collègues la parole à notre collègue Sonia de la pauvreté merci monsieur le Président chers collègues un médecin généraliste un médecin de famille c'est un choix des jeunes qui s'engagent en cette voie sont les pivots les piliers de la médecine de demain et ils ont vraiment à cœur profondément le service public et l'écoute des autres pourquoi il s'installe pas voilà pourquoi il ne s'installe pas une fois qu'ils ont fait leurs études pourquoi ils remplacent longtemps pourquoi il se rémunéré la consultation moins de la moyenne européenne pourquoi il choisissent des exercices particuliers en cours de carrière parce que ils sont ils ont de tels contraintes d'exercices qu'il choisissent de faire autre chose que que cet exercice là pourquoi elle se salarie parce que la sécurité sociale salarié des médecins parce qu'on a des médecins coordinateurs parce qu'on trouve tout un tas de postes pour lesquels on emploie les médecins autre chose qu'au soin de premier recours c'est fameux médecin généraliste qui sont un tiers un tiers des médecins de promotion reçus à l'internat et parmi eux au final on en retrouvera qu'un cinquième à être en soins de premier recours auprès des habitants dans les territoires alors moi je ne voterai pas cette proposition là parce qu'on n'a pas à régler les questions on a pas réglé la question de la rémunération on n'a pas réglé la question de la qualité de l'exercice on n'a pas réglé la question de considérer que finalement c'est l'heure rôle à eux qui est le plus important et le pilier de notre métier je vous remercie merci la parole maintenant à Bruno Belin merci monsieur le Président Monsieur le Ministre on va pas revenir comme la fée Bernard jaumier sur ce qui s'est passé il y a 30 ou 40 ans c'était au tournant des années 90 on a baissé les numérus clossus chers collègues uniquement à l'époque rappelez-vous parce qu'il fallait faire des économies de sécurité sociale et on a sacrifié des vagues d'étudiants qui nous serait bien utile aujourd'hui ah même sur le ministre notre journée est historique je comprenne date tous les deux et vous devant notre assemblée bien évidemment parce que on nous a raconté qu'à la fin du numérique clausus tout allait aller bien et on invente ce que aucun de nous aurait été capable d'expliquer il y a six mois le numerus apertus alors en attendant le numerus Proximus on a le droit au numerus à Perthus alors l'humérus apertuse pardonnez-moi de prendre une minute 10 pour vous l'expliquer c'est ce sont pardon les universités qui fixe elle-même le nombre d'étudiants quels sont en volonté ou en capacité de former et donc des riches font des riches et des pauvres font des pauvres et donc vous trouverez toujours plus d'étudiants formés à Paris Ouest que vous pouvez trop en trouver à Clermont-Ferrand ou dans d'autres universités de province et donc moi je prends date monsieur le ministre cher docteur numéro sapertus on a bien compris que c'est la règle maintenant il va falloir nous en faire vite l'évaluation c'est à dire qu'est-ce que ça a changé concrètement dans toutes les universités françaises catégories de médecins par catégorie de profession de santé combien de places sont données qu'est-ce que ça va donner êtes-vous prêt à le révéler et de vous prêt à l'expliquer quelle est la transparence sur le numerus à Perthus merci monsieur le président merci chers collègues la parole maintenant à Patrick Joly merci monsieur le Président Monsieur ministre et chers collègues pour revenir sur ce qui a été dit précédemment je suis très surpris effectivement que cette PPL au départ qui avait vocation explicitement traitée des arts médicaux se trouve avec un intitulé qui estompé d'une partie du sujet qui est essentiel je suis surpris parce que l'enjeu aujourd'hui de l'accès à la santé dans les territoires ruraux notamment mais pas seulement bien sûr et véritablement majeur c'est l'égalité aujourd'hui qui est bafoué avec des conséquences sur la qualité de vie de nos concitoyens avec pire des conséquences sur l'espérance de vie de nos concitoyens des écarts pour aller jusqu'à 5 ans comme dans mon département la Nièvre il y a donc urgence sur Jean sanitaire bien sûr urgence politique aussi tant l'attente de nos concitoyens est grande pour une prise en main par les politiques de l'organisation de la présence sanitaire sur nos territoires pour cela il faut redéfinir les zones dites sûreté et celles dites sous dotées sortir de la théorie de la prise en charge de optimale du nombre de patients du nombre de patients par médecin au regard de la pénurie que nous vivons aujourd'hui les zones soudances sont des zones dont le nombre de médecins est inférieur à la moyenne nationale et les zones surdantes sont des zones dans lesquelles le nombre moyen de médecins est supérieur à la moyenne nationale et c'est aussi simple que cela urgence de cette reprise en main je le disais c'est le sens de la PPL qui a bien voulu évoquer notre collègue Jean-Pierre Sueur tout à l'heure une PPL que j'avais déposée en août dernier avec comme principal disposition une situation en matière de conventionnement la réduction de la possibilité de faire des intérims pour éviter sortir de ce scandale garantir des aides à l'installation pour les employeurs qui embauchent des des médecins comme pour les libéraux il y a urgence urgence monsieur le ministre les Français sont en souffrance les Français souffrent monsieur le ministre au secours au nom des territoires les habitants des territoires ruraux agissaient concrètement agissez vite [Applaudissements] allez-y chers collègues madame merci monsieur le Président je suis assez gêné vraiment gêné de prendre la parole à ce stade mais je tiens à apprendre quand même parce que je suis gêné pourquoi parce qu'il s'agit de parler de la formation des internes en médecine générale et je crois que parler de la formation des internes en médecine générale ça me pose un problème parce que préalablement et ça a été dit il s'agissait de parler des airs médicaux en même temps c'était le titre initial en tout cas c'était une partie de l'intitulé sur les territoires d'outre-mer mais c'est aussi partout en France il y a de vrais problèmes on parle pas à ce stade et j'ai entendu les différentes prises de la parole la qualité la qualité des soins l'aménagement du territoire c'est vrai ça a été évoqué mais je crois qu'il y a de vrais problèmes et que cette PPL ne peut pas résoudre est également les difficultés qu'on rencontre nos territoires je crois également que la qualité de vie des internes parce qu'on parle des internes quand on regarde la charge de travail qu'il faut moi j'ai trouvé un milieu hospitalier ce sont des personnes qui travaillent qui supplient qui prennent des responsabilités il y a de vrais sujets et là je vois qu'ils seront exploités ils ne seront pas correctement payés on attend beaucoup d'eux pour nos territoires ça peut apporter une réponse certes mais est-ce qu'on parle de ceux qui pendant le confinement pendant toute la période sanitaire ce sont suicidés ils ont été à peu près 11 il faut parler de ça aussi de la qualité de vie de ces personnes sur lesquelles nous comptons alors aujourd'hui je crois que nous nous trompons quelque part parce que dissocier les problématiques de déménagement du territoire de la qualité de vie de ces personnes là la qualité de vie de la santé dans notre population et bien je crois que c'est une grave erreur merci merci bien chers collègues nous en avons terminé avec les interventions générales sur sur l'article unique et donc nous allons passer à l'examen des amendements donc le premier amendement l'amendement neuf rectifié est présenté par Monsieur Chaumier merci monsieur le Président donc logiquement des coulant des interventions que nous avons fait dans cette première partie d'examen du texte cet amendement il vise à prendre acte du fait qu'une année de professionnalisation doit être mise en place et à renvoyer à la négociation avec les organisations concernées des conditions et on les a beaucoup entendues les conditions j'ai entendu beaucoup de collègues dire que la question des rémunérations n'était pas réglée que la question des des lieux d'affectation n'étaient pas réglées que la question des moyens matériels n'étaient pas réglés et bien tout ça tout le dispositif doit être négocié le problème c'est qu'en créant encore une fois brutalement la quatrième année d'internat de médecine générale vous avez l'organisme des internes et de leur organisation syndicale qui sont en grève qui dénoncent à la fois l'article 23 du PLFSS qui est effectivement exactement le même cette proposition de loi parce qu'elle s'assied elle fait fit de la phase de négociation ce n'est pas l'heure pour nous de figer le dispositif vous faites une erreur moi je vous appelle à adopter cette amendement qui permettra de poser un principe de renvoyer à l'organisation entre les parties prenantes et il sera temps un peu plus tard et pas trop tard j'en suis bien d'accord mais un peu plus tard en fonction du résultat de ces négociations d'adopter un dispositif définitif bien merci avis de la commission sur cet amendement merci monsieur le président monsieur le ministre mes chers collègues tout d'abord en préambule je voudrais dire que la proposition loi n'est pas n'est pas amputée du sujet sur la démographie médicale bien sûr elle est amputée de termes désert médicaux qui ne correspondent pas à la réalité de nos territoires il y a des problèmes de démographie médicale partout en France en 85 % du territoire national et un ami long rappelait le titre d'un livre que je ne connaissais pas Paris et ses désert mais la réalité là est-ce que d'abord c'est faire insultes à tous les élus locaux qui cherchent à donner de l'attractivité à leur territoire et reconnaissez-le dans tous les départements il y a des il y a des territoires attractifs la France n'est pas un désert donc je voulais simplement le terme de désert médical d'abord il le terme de désert médical d'abord il est je veux dire il est nocif à l'installation des médecins il donne une mauvaise image de ce que sont les territoires soudains ensuite attendez vous vous prendrez la parole après mes chers collègues mais ensuite je voulais juste te dire à Bernard J nous respectons les alternants médecine nous les respectons si nous les respectons la preuve en est c'est que avec cette proposition de loi si elle est adoptée en fin de troisième année en début de 4e année ils seront docteur junior et nous défendons l'idée c'était dans l'exposé des motifs de la proposition de loi d'une rémunération à l'acte et tout à l'heure et on l'a examinait en commission tout à l'heure il sera présenté par le docteur René Paul Savary un amendement un amendement justement où nous demandons une dérogation à la rémunération des docteurs junior en médecine générale parce que l'effort qu'on leur demande nécessite reconnaissance et impose reconnaissance et je vous joins parfaitement il est pas tolérable que des médecins en quatrième future médecin et des internes en 4e année de médecine générale avec le savoir qu'ils ont méritent reconnaissance sur cet amendement ça se seconde ça va être court mais en instaurant une année de stage supplémentaire pour les étudiants en médecine générale son inclure dans l'internat cet amendement ne permet pas de compléter le troisième cycle de méthyltéral en lui rendant applicable commencer permise par les réformes de 2017 donc l'ajout d'une phase de consolidation troisième cycle de médecine générale parce qu'elle précipite la soutenance de thèse et donne accès à des stages en autonomie supervisé est essentiel à cette réforme et à la reconnaissance par le titre de docteur junior donc moi je souhaite comme vous mon cher collègue que ce soit défini les modalités de rémunération adaptée à cette 4e année à ces contraintes l'inclure dans la troisième année de cycles de méthyl général n'empêchera pas le gouvernement et je compte sur vous monsieur mise de le faire c'est un avis défavorable de la commission avis défavorable la vie du gouvernement maintenant ce président madame la rapporteur madame la présidente madame monsieur sénateurs Chaumier l'ajout d'une quatrième année au diplôme au DES de médecine générale ajustement pour objectif de doter cette spécialité d'une phase de consolidation de professionnelisation cette phase permet un interne d'acquérir de l'autonomie dans le cadre protecteur de la supervision à l'instar d'ailleurs des autres spécialités médicales par ailleurs je ne suis pas favorable à la réalisation de cette année de façon obligatoire dans une zone soudance je ne crois pas à la concertation non par dogme mais parce que la concertation ne fonctionne pas elle est même contre-productive je souhaite enfin que les modalités de rémunération puissent être concertées dans le cadre de la mission que nous avons confié avec la ministre de l'Enseignement supérieur et de la recherche je vous remercie de vous interroger sur la rémunération des internes en médecine générale tout en précisant que c'est le même problème avec les internes des autres spécialités pour toutes ces raisons je suis et le Gouvernement est défavorable à votre amendement bien merci Monsieur le Ministre donc un double avis défavorable monsieur ozoulias merci monsieur le Président merci monsieur le ministre sur cet amendement nous avons un doute un doute fort qui tient aux capacités du législatif nous sommes tous très attachés à l'autonomie des universités j'ai cru même comprendre que Madame Pécresse a fait une partie de sa campagne électorale sur ce point l'autonomie d'université or comme le disait très justement monsieur jemier dans son intervention générale pour la première fois le législateur va intervenir dans un cursus universitaire est-ce que vous vous rendez compte de ce que vous êtes en train de faire et du changement radical que vous êtes en train d'impulser avec cette loi dans la relation que le législatif a avec l'université comprenez bien que si vous touchez comme vous le faites aux études vous touchez aussi au Master c'est à dire que vous remettez en question tout le processus de Bologne alors moi je suis favorable à cette discussion mais moi j'avais compris que c'était pas tellement votre position logique vous en changer ça serait bien de nous l'expliquer merci monsieur le président monsieur Jomier je remercie la rapporteur pour la précision de sa réponse et de ce dialogue mais madame la rapporteur que vous ayez supprimé le terme des airs médicaux personne n'en échafouint par contre vous avez effacé vous auriez pu parler de dispositif visant à développer à améliorer l'offre l'offre de soins dans nos territoires parce qu'on le voit bien encore une fois nous ne parlons que de ça que de ça dans cette hémicycle mais on les fasse en même temps et donc c'est la confusion et ne cherchez pas ailleurs la raison de la grève des internes ne cherchez pas ailleurs la raison de leur manifestation et de leur opposition à votre proposition de loi et à l'article 23 tel qu'il est rédigé alors quoi on est là pour décider du mode de rémunération et bien moi je ne préorme pas la question de savoir si lors de cette année ils devront recevoir une part fixe salariale une part à l'acte un mélange des deux une unicité de l'un ou de l'autre c'est la négociation qui dit ça les corps intermédiaires on les a méprisés pendant tout un quinquennat nous avons tenu le discours de l'air valorisé et au moment de mettre en place un nouveau dispositif on ne les consulte pas on vote avant la négociation et bien oui on met la charrue avant les boeufs il faut d'abord négocier et après adopter le dispositif et c'est pour ça que nous maintenons cet amendement est-ce que vous avez dit dans votre explication il y a quelques minutes que vous n'étiez pas fort pas favorable la concertation je pense que c'est à la coercition d'accord on est un peu on est rassuré merci monsieur le ministre madame Cohen oui merci le monsieur le Président effectivement sinon ça n'avait pas de sens monsieur le ministre sans vouloir vous faire de procédés tension parce qu'elle aura à ce moment-là à quoi servait le CNR moi je trouve qu'il a pas beaucoup d'utilité mais enfin bon voilà c'est quand même soi-disant un organisme de concertation alors nous au niveau du groupe communiste républicain citoyen écologiste on a je crois bien exprimé notre désaccord avec cette proposition de loi en tout cas de manière claire et on ne doit pas rentrer dans le jeu des amendements parce que on pense que de toute façon c'est mauvais c'est pas comme ça qu'on redresse les choses d'abord par rapport à la façon dont on traite les internes et y compris par rapport à ce que l'on vit dans nos territoires quel qu'il soit ruraux ou urbain ça n'est pas comme ça qu'il faut faire il faut desserrer les taux effectivement du numerus à Perthus et puis mes chers collègues j'aimerais quand même attirer votre attention sur une chose je n'arrive pas à comprendre que la majorité des jeunes médecins sont plutôt faut attiré par un exercice en équipe un exercice salarié et que au travers d'une PPL ou d'amendement on les encourage à travailler en libéral là il y a quand même un hiatus c'est-à-dire que vraiment on ne veut rien entendre de ce qu'est la situation réelle de ces internes et on veut les forcer alors que on laisse par exemple d'autres propositions je pense notamment aux gardes etc pour l'ensemble des médecins qu'ils soient pas seulement au public mais aussi en privé on les laisse faire ce qu'ils veulent là il y a vraiment deux points de mesure madame de la pauvreté merci pour dire que moi je m'abstiendrai conformément à mon intervention initiale sur tous ces amendements quand on arrive en fin de cursus on a 27 26 ans voilà plutôt 27 on a des enfants en bas âge et il y a énormément de femmes évidemment et le conjoint ou la conjointe sont déjà engagés dans la vie professionnelle c'est quand même compliqué de leur dire après cet engagement volontaire d'exercer en médecine générale qui est quand même par les temps qui courent après engagement enfin une vraie volonté un vrai sens aiguë du service public et du service rendu à la population c'est quand même compliqué de leur dire que à la fin tout à la fin quand la vie personnelle est lancée quand ça devient compliqué et ben non il va falloir aller dans un désert médical ou l'équivalent d'un désert médical en tout cas plus loin de là où on habite pour pour boucher les trous des carences des politiques publiques en matière d'accès aux soins ben moi je trouve que ce message là il est pas audible et en tout cas il est pas acceptable et c'est pas un message qu'on doit transmettre à des jeunes qui demain sur lesquels vont reposer demain la responsabilité de la prise en charge dans tous les territoires je vous remercie monsieur Savary oui merci monsieur le Président moi je voudrais cadrer un petit peu les choses j'ai participé à un certain nombre d'ositions la quatrième année tombe pas du ciel quand même ça fait des années des années qu'on parle d'une quatrième année à l'identique des 43 autres spécialités pour mettre le cursus de troisième cycle à égalité de façon à ce que le médecin généraliste soit reconnu comme la médecine générale soit reconnue comme une spécialité c'est revendiquer depuis très longtemps simplement c'était mis un peu sous le tapis peut-être par manque de courage au fil des années pour annoncer la couleur là au moins il y a une clarté et d'ailleurs quand il s'agit de formation les internes ça vient que si c'est pour une formation justement à l'installation c'est d'autant plus intéressant puis je voudrais désamorcer un petit peu du côté de ces territoires ils vont aller sur des territoires qui sont plus ou moins attractifs effectivement mais qui peuvent être très attractifs mais où il y a un agrément d'un médecin stagiaire universitaire quoi qui va les prendre en main alors si un territoire rural n'a pas de maître de stage universitaire il aura pas d'interne attention donc la formation correspond à un agrément à un suivi avec un maître de stage qui peut être sur n'importe quel territoire c'est la raison pour laquelle faut faire être tout à fait attentif à cela moi je crois pas qu'on va aller maltraiter quand même sûrement pas autant qu'ils le sont peut-être déjà à l'hôpital ils vont bénéficier d'une vie nouvelle découvre des malades dans des territoires extraordinaires parfois et je suis sûr que ça les convaincra d'aller s'installer et pas forcément libéral pas forcément libéral derrière ils peuvent avoir une activité professionnelle au choix en fonction de leur choix il n'empêche que c'est une allée de professionnalisation tout à fait importante et qui mérite peut-être monsieur que le ministre qu'on se penche sur les deux cycles précédents pour faire une année de moins parce que 10 ans c'est long et on résumerait tout le monde y gagnerait merci chers collègues la parole à Monsieur Chassain monsieur le ministre madame la Présidente oui tout d'abord je voudrais concernant le rapport de l'amendement de Bernard Chaumier je voulais dire que effectivement dans l'objet il résume bien ce qui est est la portée de cette proposition de loi et en fait bon il exprime à la fin la nécessité de payer davantage donc les les étudiants en quatrième année moi j'y suis favorable j'ai proposé tout à l'heure mais ça ce sera voir en dans un deuxième temps avec les étudiants il est évident qu'après 10 ans on ne peut pas les payer à 2000 euros par mois c'est surtout leur gros problème quand on parle avec eux si vous voulez et puis je pense que il faut alors j'avais proposé moi dit consultations par par jour parce que lorsque un médecin qui a une clientèle qui oui qui est surbooké il va faire appel à un jeune médecin mais il pourra lui donner facilement 10 consultations par jour et être là au cas où il y a un problème pour le conseiller et si vous voulez également dire que les ne plus parler de désert médicaux par les deux jeunes soudains mais il faut quand même que les médecins sont là pour soigner ils sont là pour aller dans des endroits où on a besoin d'eux c'est leur vocation ici ils ont fait médecine pour ça donc je ne vois pas quel est le problème de demander un an pour des médecins pour des jeunes médecins à aller dans des zones où il a besoin d'eux je ne vois pas quel est le problème et la plupart sont d'accord c'est un problème de rémunération bien merci après cette intervention la présidente Catherine de roche et ensuite je pense qu'on passera au vote sur l'amendement merci monsieur le Président je voulais parler de cette place de cette pppl dans la loi mais je rappelle qu'en 2019 on avait mis quelque chose dans la loi pour pour la troisième année et demain nous allons voter proposition de loi pour les sages-femmes sur lequel votre groupe est en effet moteur et très porteur on touche en effet parfois lorsque la formation des professionnels de santé demain ce seront les sages-femmes c'est vrai que le cursus est différent de celui des médecins mais c'est quelque chose que l'on fait que l'on fait régulièrement et puis je voulais dire bon je sais ce qui a été le travail de commission d'aménagement du territoire depuis des années sur ce sujet moi quand j'étais conseiller régional à la demande du président Retailleau j'avais fait le plan santé de la région des Pays de la Loire en 2015 dans le cas de la commission aménagement du territoire de la région donc on est sur l'amén du territoire mais ce que je veux dire c'est qu'il n'y a pas opposition de la commission des affaires sociales les autres commissions comme si on faisait affaires sociales nous sommes tous des élus locaux nous connaissons nos territoires nous savons en effet ce qui s'y passe et c'est pas du tout une opposition entre commissions sur ce sujet-là bon après qu'on soit pour ou contre la coercition c'est un vrai sujet moi je n'y suis pas favorable parce que je pense que c'est pas une solution partout elle a été faite ça n'a pas marché partout elle a été faite ça n'a pas marché lisez lisez le le rapport c'est le rapport qu'on a eu de benchmarking sur sur ce de pardon de Madame poltron sur le sujet partout on est on arrive de Suède avec la commission des affaires sociales je peux vous dire qu'ils ont les mêmes problèmes d'attractivité pour les professionnels de santé que ce soit les médecins et les ou les paramédicaux ils ont les mêmes problèmes que nous donc c'est avec un système totalement différent donc je voulais quand même préciser ceci bien merci nous allons passer au vote donc sur l'amendement je rappelle qu'il y a deux avis défavorables de la Commission et du gouvernement donc qui est pour cet amendement qui est contre qui s'abstient n'est pas adopté ensuite deux amendements identiques qui font l'objet d'une discussion commune le premier présenté par Madame Gerbault merci monsieur le Président cet amendement propose d'affecter les étudiants de 4e année en priorité dans une zone de sous densité médicale située dans la région à laquelle appartient à la subdivision territoriale de leur faculté de formation le but de ce fléchage et d'éviter un phénomène d'appel d'air incitant les étudiants d'un territoire régional donné à délaissé ce territoire au profit d'autres zones soudances malgré tout plus attractive à leurs yeux en d'autres termes nous souhaitons éviter que les territoires de rattachement naturel des stagiaires ne se trouve spolier du maintien sur place de leurs étudiants par l'attraction relative de texte secteur objectivement moins défavorisés donc amendement identique monsieur Chassin Président mes chers collègues c'est un peu dans la même philosophie c'est un moment propose que les étudiants en dernière année d'internat qui effectue leur stage dans le territoire où ils ont réalisé leurs études ils doivent effectuer par énormément que le territoire qui forme des médecins puissent bénéficier des forces vives parce que effectivement dans ce territoire les étudiants viennent de des fois de territoire très éloignés et je pense que ils doivent rester pour leur dernière année dans le territoire cela permettra également une meilleure répartition des internes sur les territoires de plus c'est une réponse supplémentaire donc à l'objectif initial de la proposition de loi savoir lutter contre les zones Soudanes si donc Madame la rapporteur avis de la commission sur ces deux amendements ces amendements favorisent tous les deux l'affectation des stagiaires de 4e année de médecine générale dans la région du centre hospitalier dont il relève je comprend l'intention des auteurs qui est d'éviter que les internes qui étudient dans une faculté de médecine délaisse le territoire où ils sont étudiants il pouvait cela pouvait présenter au départ des difficultés parce que si le nombre de maîtres de stage n'est pas toujours proportionné localement à la population des internes il fallait pouvoir que ces étudiants exercent dans une autre région à défaut de pouvoir le faire dans la leur les amendements 3 et 8 qui ont tous les deux été rectifiés par leurs auteurs pour tenir compte de ces difficultés permettent désormais des exceptions et exclut aucun territoire en conséquence la commission a aimé être favorable sur ces deux amendements avis du gouvernement monsieur le ministre Michel Président Mesdames et sénatrices monsieur et sénateur madame la séatrice Goulet je vous remercie d'avoir corrigé mon lapsus non révélateur bien entendu je suis un inconditionnel de la concertation et je suis fermement opposé à la coercition madame la sénatrice Gerbault monsieur le sénateur Chassin l'affectation des internes se fait déjà dans la subdivision territoriale de leur faculté inscrire ces dispositions dans la loi c'est par ailleurs se priver d'une éventuelle souplesse pour autoriser des exceptions utiles à certains territoires en particulier des territoires qui sont limitrophes entre deux territoires de facultés enfin la répartition des postes d'interne n'est pas décidé seulement par le ministère de l'enseignement supérieur de la recherche mais conjointement avec le ministère de la santé et de la prévention en tenant compte des besoins de santé des territoires pour toutes ces raisons je suis défavorable à votre amendement car déjà satisfait par les textes existants bien merci donc nous allons passer au vote si j'ai pas de demande d'intervention avec un avis défavorable de du gouvernement et un avis favorable de la commission donc et pour l'adoption de ces deux amendements qui est contre qui s'abstient ils sont adoptés ensuite l'amendement 13 rectifiée monsieur Savary oui merci on a déjà abordé ce problème de la rémunération de cette quatrième année donc je vous propose là de faire une dérogation ou décret existants parce que tout le monde la souligné il faut trouver une rémunération à la hauteur de la formation de de ces jeunes faut pas mettre à mal non plus la rémunération actuelle des médecins spécialistes c'est pour ça que au départ il était préconisé de rémunération à l'acte mais ça engendre des effets dominos difficilement maîtrisables tandis que là en faisant une dérogation par rapport au décret qui a été pris ça me permet d'avoir une rémunération hauteur alors je trouve ça extraordinaire de pouvoir proposer ça sans avoir l'article 40 je m'en félicite puisque c'est une dépense supplémentaire alors que j'avais proposé alors que j'avais proposé alors que j'avais proposé de diminuer une année dans les deux premières des années des deux premiers cycles pour que cette quatrième année de troisième cycle reste à 9 ans en tout pour pas allonger une année qu'elle soit pas contre-productif mais là j'ai été article 40 une année de moi ça génère des dépenses supplémentaires mais une réponse supplémentaire ce ne sont pas posée de problème donc je soutiens bien sûr cet amendement et je vous invite je vous invite à en faire autant avis de la commission le président monsieur le ministre je rappelle juste que l'article 40 et décidé par la commission des finances non mais c'est pas la commission des affaires sociales qui s'auto on est d'accord quand même des contraintes pour revenir sur l'amendement qui demande en fait qu'un décret soit publié des contraintes spécifiques s'appliquant aux étudiants de 4e année de médecine générale auxquelles il est demandé de faire un effort de réaliser des stages en exercice ambulatoire en zone soudain il est normal que leurs conditions de rémunération puisse être adaptées les étudiants devront être justement rétribués au regard du travail qu'il fourniront et de la contribution qu'ils apporteront à l'accès aux soins de nos concitoyens gouvernement doit avancer sur ce sujet ces prochains mois en concertation avec l'ensemble et j'ai bien dit en concertation avec l'ensemble des parties prenantes la commission donc formulée un avis favorable sur cette amendement c'est le président mesdames les sénatrices messieurs et sénateurs monsieur le sénateur Savary je comprends le souhait de trouver une rémunération la plus adaptée à cette quatrième année du Diplôme d'Études spécialisée de médecine générale c'est justement l'un des objets de la mission que nous avons mis en place avec Madame la mise de l'Enseignement supérieur et de la recherche dont les conclusions sont attendues pour le premier trimestre 2023 je souhaite que ce sujet puisse être travaillé dans la concertation avec l'ensemble des parties prenantes en prenant le temps nécessaire à son instruction en particulier vu l'incidence cela pourrait avoir sur les autres spécialités médicales pour toutes ces raisons je vous demande de retirer cet amendement bien monsieur Savary l'amendement est maintenue j'imagine vous maintenez l'amendement puisque il y a une demande de retrait du gouvernement donc je vous pose la question vous maintenez l'amendement allez-y allez-y pour répondre à votre question monsieur le Président ça ne m'a pas échappé monsieur le ministre que vous lanciez une concertation il n'empêche que quel que soit le résultat de la concertation vous serez amené à prendre une dérogation par rapport au décret donc autant être concret autant montrer votre ouverture à une rémunération descente de ces internes en quatrième année de de dernier cycle c'est la raison pour laquelle monsieur le Président je maintiens bien entendu cet amendement c'est entendu c'est noté monsieur Richard monsieur le Président Monsieur Miss mes chers collègue moi je voterais naturellement cet amendement parce que je les consigné et parce qu'il est apparu très clairement tout au long du débat que c'était une condition vraiment essentielle au fonctionnement de cette démarche présentée par la proposition de loi du président Retailleau mais permettez-moi juste de revenir sur l'article 40 je sais bien que c'est pas la compétence de la commission des affaires sociales comme l'a fait tout à l'heure monsieur Sueur sur l'article 45 il y a dans cette maison un vrai problème avec ses limitations aux droits d'amendement là on a quand même là prenez Paul on a quand même là l'illustration claire des dérives liées à l'utilisation de cet article 40 lorsque j'ai consigné cet amendement chez René Paul je me suis dit je vais le consigner mais attention à l'article 40 je me suis dit il a aucune chance de passer il passe il passe mais l'autre mais l'autre avant de demander que j'avais consigné aussi passe pas et là aussi il y avait l'article 40 donc franchement je sais j'ai déjà demandé ça ici dans cette salle plusieurs fois on m'a envoyé un fasculé extraordinairement long complexe élaboré par la commission des finances sur l'article 40 j'avoue que j'y comprends toujours rien mais là ça vaut vraiment le cas ça aurait la peine de regarder très clairement comment on a pu à la fois appliquer ce fascicule encore une fois et puis arrivé à ces aberrations signalées par René Paul Savary vraiment je le redemande une nouvelle fois examinons cette affaire des des des articles limitants clairement le droit d'amendement c'est la torial madame à pourri monsieur le Président écoutez les questions qui sont posées sur la rémunération prouve s'il en était la limite de la proposition de loi qui nous est proposée on nous propose donc on propose de mettre une dixième année sans avoir consulté sur la rémunération on nous parle d'une rémunération à l'acte mais alors qu'est-ce que ça veut dire ça veut dire ces jeunes vont être volontaires pour aller dans une zone soudain il y en a qui toucheront cinq acacte par jour d'autres en toucheront 10 d'autres en toucheront 15 d'autres 25 il n'y a pas de cadre et donc on va créer des inégalités entre les jeunes même vous dites non mais si parce que ils seront payés à l'acte donc ça veut dire qu'on va créer pour un même boulot des jeunes qu'on envoie en soudance qui ne toucheront pas la même chose je trouve ça complètement scandaleux et c'est en ça qu'on voit la limite de votre proposition de loi bien merci monsieur merci monsieur le Président simplement je voulais apporter une réponse à notre collègue concernant la rémunération dans le texte dans la proposition qui est faite c'est une dérogation donc ça laisse le temps à la fois de la concertation entre les étudiants et gouvernements de façon à ce que à la fois répondre aux attentes portées par ce texte de loi mais en même temps et bien aux attentes portés par les étudiants voilà donc on a le temps de discuter et d'avoir quelque chose de cohérent sur le territoire national ok bien nous allons nous allons monsieur Chassin oui après nous allons passer au vote sur l'amendement je vais répondre à ma collègue en libéral moi j'avais proposé qu'on puisse donner aux internes de 4e année 10 consultations minimum mais il est évident que vous savez quand on est en libérale il y a des jours on fait beaucoup plus de consultations d'autres moins c'est comme ça ce qu'on est en libéral et il s'agit pas de dire que il y a une discrimination de tel ou tel étudiant je pense que oui le médecin qui aura besoin d'un interne de médecin junior et bien il aura une clientèle bien sûr parce que s'il en a pas besoin il en prendra pas il aura une besoin d'une clientèle il aura besoin de médecins junior parce qu'il a une clientèle où il est complètement débordé et avec le médecin junior il pourra arriver à la fois à le conseiller et à la fois de faire du bon travail et voilà et je pense que c'est des proposition je pense que 10 consultations par jour lorsqu'on travaillait cinq jours par semaine ça fait 5000 euros par mois voilà alors nous allons passer au vote avec une un avis défavorable du gouvernement en habit favorable de la commission sur cette amendement qui est pour qui est contre qui s'abstient il est adopté avant de passer à l'examen du dernier amendement je veux juste signaler que nous sommes j'ai été saisi d'une demande de scrutin public par le groupe communiste républicain citoyen écologiste et par le groupe les républicains donc chacun peut se préparer dans les groupes à ce scrutin public sur l'article oui demande de scrutin public sur l'article donc dernière amendement sur cet article madame bellurault merci président d'abord je voudrais remercier mes collègues qu'on consigné cet amendement vous avez dit monsieur le ministre que vous souhaitez des solutions concrètes et pragmatiques et bien c'est amendement va pouvoir vous combler en effet c'est amendement a pour objet de dire quoi de dire que des médecins retraités puissent être médecin référent pourquoi parce que cela a été dit il y aura une difficulté d'avoir des médecins référents en nombre et puis il y a dans nos territoires et dans beaucoup de nos communes plus de médecins dans des communes moi j'ai été lu en 2014 maire d'une commune de 2000 habitants Reilly dans l'Indre j'avais deux médecins généralistes et un chirurgien-dentiste aujourd'hui il n'y en a plus aucun demain si nous ne prévoyons pas la possibilité pour que ces médecins viennent accompagner ces étudiants et c'est tout à fait normal qui puissent être supervisé et accompagnés si nous n'avons pas la possibilité d'avoir l'expérience de ces hommes et les femmes qui sont dans beaucoup de nos communes toujours est présent et qui sont prêts à aider à l'installation prêt à accompagner ces jeunes étudiants ou ces jeunes médecins et bien nous n'aurons jamais de médecins nous n'aurons jamais ces jeunes dans nos communes très concrètement parce que on nous dira ah vous auriez pu avoir un médecin junior mais c'est pas de chance vous n'avez plus de médecin alors vous n'aurez personne il faut que demain et je sais que ça relève du domaine réglementaire j'en suis bien consciente mais vous savez comme moi que les débats sont là aussi pour éclairer la rédaction des décrets pour éventuellement aussi éclairer les contentieux possibles mais je souhaite monsieur avec cet amendement d'appel je vous fais donc un appel dites moi monsieur le ministre que il sera possible à des médecins retraités demain d'être des référents dans ce cadre là il faut l'organiser ça peut être des médecins qui sont à la retraite depuis moins d'un an depuis moins de 5 ans je vous dis ou 10 ans je ne sais pas mais en tout cas il nous faut aujourd'hui le prévoir sinon ça ne fonctionne pas chers collègues la réforme de points réussir que si elle garantit un véritable accompagnement aux internes et améliore leur formation je pense que nous sommes tous d'accord sur ce point elle doit permettre aux étudiants de médecine générale de découvrir l'exercice ambulatoire en cabinet ou en structure d'exercices coordonnées aux côtés de Praticien en mesure de les accompagner dans l'appréhension de l'autonomie sur ce point l'ouverture de la maîtrise de stage à des médecins retraités je parle bien le médecin retraités qui n'exercerait plus risquerait d'envoyer un mauvais signal aux étudiants la maîtrise de stage est déjà ouverte au médecin en cumul emploi retraite je tenais à le rappeler le gouvernement doit pouvoir accélérer le recrutement de maître de stage en exercice ils sont aujourd'hui à peu près 12000 y compris et surtout en zone soudance pour permettre la pleine réussite de cette réforme leur nombre a déjà beaucoup augmenté cette dernière année et de nombreuses collectivités s'emploi à favoriser la formation des maîtres de stage dans tous les territoires je pense particulièrement au conseil départemental de la Charente-Maritime qui a avec Accor de la Faculté de médecine de poitiers favoriser l'organisation des formations pour les maîtres de stage au plus près de leur lieu d'exercices dans les départements où il y a pas la Faculté de Médecine je pense que c'est important alors on en a discuté avec notre collègue mais pour ces raisons machin collègue je vous demande de retirer votre votre amendement j'ai bien compris que c'était un amendement d'appel à défaut la commission a émis un avis des favorable monsieur le ministre même avis monsieur le Président mais ma vie madame belureau madame belureau vous avez une double demande de retrait j'ai entendu notre collègue rapporteur et je vais le retirer mais je souhaite si vous le reprenez vous le reprenez mais ce que je veux dire c'est que concrètement je sais qu'il y a un cumul emploi retraite et que l'on peut à ce moment-là mais il faut que on comprenait bien que au moment de la rédaction des décrets c'est une chose que je connais un peu très vite on va évacuer cela et ce n'est pas possible vous n'arriverez pas cette réforme et nous n'aurons pas de médecin junior dans nos territoires si nous n'avons pas la possibilité d'avoir l'expérience de ces hommes et ces femmes qui sont prêts à venir aider dans des communes où il n'y a plus de médecins donc il faut vraiment que il soit possible qu'il soit agréés qu'il soit agréés parce que demain il faut pas venir nous dire ah écouter c'est dommage on peut pas les agréer parce qu'ils sont plus médecins ça fait un petit peu longtemps voilà je comprends que les jeunes puissent se dire qu'il faut peut-être des actifs mais moi je peux vous dire j'ai des hommes et des femmes qui ont été médecin dans ma commune qui sont hyper compétents qui seront parfaitement guidés en plus la patientèle il la connaissent et ils sont de bonne volonté et ils sont compétents et ils peuvent encore aider ce que nous avons besoin il s'agit de la vie d'hommes et de femmes aujourd'hui et de leur santé donc je veux bien le retirer mais je mais que mes collègues le reprennent donc je ne peux vous dire que ça je me suis engagée à cela mais si un des consignataires voilà merci donc madame belureau a retiré l'amendement donc nous allons passer maintenant au vote sur l'article je rappelle que j'ai été saisi d'une demande de scrutin public par les groupes CRCE et les républicains sur cet article unique et qui va être procédé au scrutin public dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement le scrutin est ouvert bien le scrutin est clos le nombre de votants 344 les exprimer 328 pour 233 contre 95 l'amendement est adopté l'article pardon l'article est adopté il nous reste un amendement après l'article unique monsieur sol vous présentez bien monsieur le Président mes chers collègues dans un contexte de crise c'est amendement André a inscrire le fait que le rapport de la part des étudiants se destinant à la médecine générale en troisième cycle devrait être inversé je propose donc la part des étudiants en médecine générale en troisième cycle soit supérieur à la part dédiée aux spécialités dans une proportion de 70% 30%. une telle mesure concourrée je pense à lutter contre la pénurie médicale et rejoindrez l'objet de la proposition de loi je vous remercie avis de la commission madame la rapporteur la médecine elle concentre environ 40% des étudiants accédant au troisième cycle sont recrutement augmente chaque année plus de 100 étudiants par exemple supplémentaires en 2022 par rapport à l'année précédente en prévoyant que la médecine générale devra concentrer à compter du premier janvier 2025 au plus tard 70% des postes ouverts aux étudiants de 3e site cet amendement risque de placer les autres spécialités dans la difficulté la médecine d'urgence la réanimation ou la gynécologie obstétrique par exemple ne sont la pédiatrie bien sûr madame la Présidente ne sont pas moins essentielles à l'axe soin de nos concitoyens c'est pourquoi la Commission a formulé sur cet amendement un avis défavorable même avis défavorable mais ma vie donc un double avis défavorable vous maintenez l'amendement monsieur sol j'y crois donc je le maintiens merci donc nous allons passer au vote sur cet amendement madame de la propreté excusez-moi je vous avais pas vu oui je suis défavorable parce que là on parle des médecins généralistes mais en difficulté gynécologie obstétrique je vous signale juste que c'est juste un problème alors ça concerne les femmes on est d'accord mais quand même c'est un vrai sujet en ophtalmologie c'est un sujet on anesthésie réanimation c'est un sujet aussi dans un certain type de chirurgies on est aussi en déficit de présence dans les territoires donc on peut pas déshabiller l'un pour habiller l'autre on a besoin de tous les types de médecins on a besoin de grossir globalement les promos de faire les choses plus vite et mieux et c'est vrai que il y a une comment dire une complicité je peux le dire comme ça collectif pour avoir pendant des années pas formé assez de médecins et puis remettons les ces parce qu'après tout les médecins généralistes qui sont bons dans plein de domaines qui sont polyvalents qu'il redeviennent gynécologue médicaux qu'il redevienne cardiologue de ville enfin bref on a tout fait pour manquer et de spécialistes et manquait de généraliste donc je pense que sur la portion congrue qui nous est proposé dans les effectifs de l'internat ne mangez pas pas la part des autres je vous remercie bien donc nous allons passer au vote sur l'amendement donc avec deux avis défavorables qui est pour qui est contre qui s'abstient l'amendement n'est pas adopté donc on va passer aux demandes d'explication de vote sur l'ensemble de la proposition de loi je signale que je suis également saisi d'une demande de scrutin public sur l'ensemble de la proposition de loi donc vous pouvez également vous préparer donc je passe la parole à notre collègue à l'un ou père monsieur le Président Monsieur le Ministre mesdames les rapporteurs cette proposition de loi pose une bonne question sur la démographie médicale mais apporte-t-elle une bonne réponse je ne pense pas que ce soit une bonne réponse parce que en médecine on traite toujours la cause et on traite pas la cause et la cause des déserts médicaux dont on ne peut pas parler c'est l'aménagement du territoire qui a toujours été un peu pieux on en a beaucoup parlé mais on en a jamais fait il n'y aurait pas de désert médicaux s'ils les territoires étaient plus attractifs et si les banlieues étaient plus sûr déplacer un étudiant pour un stage de 4e année dans un territoire défavorisé c'est délocaliser déplacer une famille pendant un an c'est déplacer le conjoint c'est trouver des logements trouver des écoles trouver des garderies trouver des collèges trouver des lycées et trouver des moyens de culture à des gens qui ont été pendant dix années dans université en milieu urbain souvent on explique que les étudiants en médecine sont favorisés parce que l'État leur a payé leur médecine mais le sénateur ozulias a fait de l'archéologie et un merveilleux aisément expliqué que les médecins remboursaient leur dette en renforçant l'hôpital et le remboursait largement donc choisir un maître de stage c'est difficile de choisir un maître de stage c'est un spécialiste peuvent choisir un maître de stage les médecins généralistes ne peuvent pas renforçons latravité d'attractivité des territoires et ne faisons pas un service médical à l'instar du service militaire que certains ont connu et arrêtons d'embêter les étudiants en médecine merci merci chers collègues la parole est à Hervé Moret merci monsieur le Président Monsieur le Président Monsieur le Ministre mais mes chers collègues je voterai cette proposition de loi qui est une des 16 propositions qui figuraient dans le rapport que nous avons commis et que Jean-Luc fiché il y a 10 ans et qui s'appelait désert médicaux agir vraiment c'était il y a 10 ans et malheureusement depuis on n'a pas vraiment agi et les choses n'ont pas beaucoup bougé et je me souviens de Madame Bachelot à ce banc au moment de la discussion sur la loi qui porte son nom qui nous expliquait que c'était un mauvais moment à passer et que dans 10 ans tout ça serait arrangé malheureusement on est 10 ans après et les choses n'ont fait que s'agrange que s'aggravait donc je voterai ce cette proposition de loi elle sera certainement adoptée mais sera-t-elle appliquée il y a nous de nombreux exemples de dispositifs qui ont été votés en la matière à commencer par le dispositif dont on a parlé tout à l'heure de la loi de 2019 qui prévoyait un stage obligatoire à partir d'octobre 2021 le décret n'ont jamais a été pris donc à quoi ça sert de voter des dispositifs si ensuite ils ne sont pas appliqués mais je suis aussi convaincu et je ne surprendrai pas grand monde dans cette hémicycle que l'on ne réglera pas le problème avec ce seul dispositif et je demeure convaincu qu'il faudra je le disais déjà il y a plus de 10 ans un jour installé une régulation en installation et la régulation ça n'est pas la coercition nous l'avons fait en France avec un certain nombre de professions de santé notamment pour les kinésithérapeutes avec des des succès qui ont été reconnus ça se fait dans de nombreux pays je ne vais pas développer parce que je vois que le temps est extrêmement conté mais je crois que face à l'échec patant parce que personne ne peut contester l'échec des politiques mises en place depuis bientôt 30 ans qui reposent uniquement sur l'incitatif et bien il faudra un jour que l'on ait des gouvernements courageux pour oser déplaire aux médecins parce que je comprends tout à fait ce qui a été dit sur les médecins sur la difficulté de leurs études j'ai moi-même une fille médecin mais je crois qu'il y a quelque chose encore plus important que le confort des médecins c'est l'accès des patients à une médecine de qualité la parole à Nathalie Goulet comme mon collègue Hervé Moret lorsque nous avons dans cette hémicycle voter la loi Hôpital Patient Santé territoire il y avait une disposition un peu coercitive il a fallu qu'elle inversait quelques mois après dépose une proposition de loi pour supprimer un de l'article qui était un peu coercitif au motif que ça avait provoqué une Broca chez chez les médecins donc moi je voterai aussi évidemment cette proposition parce que le sujet est évidemment plus qu'un irritant dans les territoires ruraux et dans les zones évidemment dépourvu de médecins et que ce soit les banlieues des grandes villes où les territoires ruraux que cette accès est extrêmement important mais je trouve qu'il est dommage que le débat se limite à la quatrième année que ce soit seulement le 15 novembre qu'on est un débat sur parcoursup parce qu'en réalité la filière elle est aussi bloquée à l'entrée c'est aussi un échec de parcoursup de démobiliser un certain nombre d'étudiants qui voudraient être médecin qui ne fonctionnent pas donc je crois qu'on a saucissonné le débat sur la quatrième année sur le sujet qui nous importe aujourd'hui mais j'ai quand même le sentiment madame la présidente des roches que le débat qui aura lieu ici le 15 novembre sur parcoursup répondra en partie si on arrivait à débloquer cette situation pour avoir plus d'étudiants en médecine sachant que l'ensemble de nos territoires et c'est pas mon collègue Vincent Segoin a qui n'est plus là qui me démentira le D ah il a changé de place voilà le département de l'ordre comme d'autres départements se sont mis à salarié les médecins pour essayer de pallier les manques et donc tout le monde fait beaucoup d'efforts c'est un sujet éminemment important pour chacun d'entre nous encore faut-il le prendre dans le bon sens certes la proposition de Monsieur Retailleau est intéressante mais je crois que tant qu'on aura pas réglé aussi le problème de l'entrée dans la filière et donc parcoursup on aura des problèmes donc rendez-vous le 15 novembre sur le débat sur parcoursup merci la parole à Alain Milon oui merci Monsieur paysan je voulais moi revenir sur la loi ma santé 2022 qui avait été proposé à l'époque par Agnès Buzin et dont j'étais rapporteur et je me souviens d'un amendement qui avait été présenté par corinabert qui proposait que la troisième année de spécialisation soit une année justement qui permettait aux étudiants de partir à l'extérieur et de se former dans les cabinets médicaux les étudiants à l'époque nous avaient dit une chose assez extraordinaire c'est qu'ils estimaient que cette troisième année ne pouvait pas le faire à l'extérieur parce qu'ils étaient insuffisamment formés j'ai des témoins ici qui ont assisté à cette réunion dans la mesure où ils étaient insuffisamment formés on a décidé de passer à 6 mois ce qui a été voté en CMP par l'Assemblée nationale et par le Sénat et jamais appliquer par le gouvernement cette fois-ci donc on leur permet de faire une formation complète pendant trois ans puisqu'il souhaitait cette formation complète il la feront mais ils font une formation en milieu hospitalier c'est à dire qu'ils apprennent à soigner les maladies le diabète attention etc etc mais ce qui est intéressant dans ta proposition qui est faite par pour une retaillaux c'est qu'en plus on leur propose d'aller travailler avec des médecins sur le terrain et d'entrer en contact non pas avec les maladies mais avec des patients ce qui est pas du tout la même chose soigner quelqu'un en cabinet en individuel ou soigner quelqu'un sur un lit avec un chef de clinique un interne un patron ça n'est pas du tout la même chose donc il est extrêmement intéressant que nos étudiants puissent faire cette quatrième année d'autant plus que lorsqu'ils ont jusqu'à présent lorsqu'ils ont terminé leur troisième année seul 30% 30%, s'installer définitivement et immédiatement les autres attendaient faisaient des remplacements etc cette fois-ci on aura l'intégralité des étudiants en médecine générale qui iront chez un médecin généraliste qui termineront leur formation au contact direct patient et pendant ce temps-là prépareront le docteur donc c'est une c'est une proposition de loi qui est extrêmement intéressante c'est que je vous appelle à voter il reste encore deux explications de vote ensuite je vous propose qu'on passe au vote sur l'ensemble du texte donc Daniel Chassain monsieur le président monsieur le ministre mes chers collègues je voterai mon groupe votre aussi cette proposition de loi bon d'abord je voudrais dire que dans les dans la ruralité il y a aussi de la culture il y a aussi des écoles il y a aussi des des collèges même des lycées pas très loin bon c'est vrai que il y a pas d'université mais surtout il y a souvent pas d'emplois pour le conjoint et ça c'est vrai que c'est difficile parce que maintenant il y a quand même une grande féminisation de la médecine et mais les jeunes hommes aussi ne souhaitent pas travailler 24 heures sur 24 et mais maintenant ça complètement évolué il y a beaucoup moins de garde et maintenant la vie en rurale et tout à fait compatible avec de vie que souhaite avoir les jeunes donc nous avions voté avec président million une un projet de loi qui allait dans ce sens en 2019 bon ça il n'y a pas eu de décret mais actuellement ça s'est encore beaucoup aggravé et les mères nous demandent absolument dans nos départements dans nos cantons de d'avoir quelque chose d'efficace non pas pour on va pas punir les internes on leur demande mais bien sûr ça a été dit il faudra qu'ils aient un salaire décent parce qu'ils ont fait 10 ans et c'est normal que au bout et bien il puisse avoir un salaire des temps pour faire pour faire vivre leur famille mais on leur demande simplement pendant pendant après pendant cette quatrième année d'apporter ce qui est souhaitable c'est-à-dire apporter la médecine dans tous les secteurs de notre pays et je pense que c'est ce qu'il faut faire je pense que cette loi va permettre d'amélioration donc je voterai cette loi la parole à Daniel Bruyer chers collègues monsieur le ministre monsieur le Président un mot pour dire que si cette PPL évoque des sujets importants elle passe à côté d'un examen en profondeur des mesures qui seraient nécessaires pour à la fois améliorer la formation des jeunes médecins et également répondre aux enjeux difficiles du manque de couverture médicale dans beaucoup de territoires au fond cette ppel est un contourne les sujets essentiels de la nécessité ou pas de mesure de coercition de la question des formations initiales de la nécessité de concertation avant de légiférer et notre groupe est favorable sur ces sujets comme sur d'autres à ce que la concertation précède la loi et pas ce qu'elle la suive c'est la raison pour laquelle nous voterons contre cette proposition de loi merci Madame la rapporteur après le vote donc nous allons passer au vote je vais mettre au voile l'ensemble de la proposition de loi donc je j'ai été saisi d'une demande de scrutin public par le groupe les républicains il va être procédé au scrutin public dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement le scrutin est ouvert bien le scrutin est clos votant 345 exprimé 328 pour 232 contre 96 la proposition de loi a été adoptée je vais suspendre la séance pardon pardon excusez-moi avant de suspendre la séance la parole à la rapporteur Corinne Imbert merci Monsieur le Ministre merci pour votre écoute et pour votre avis de sagesse sur cette proposition de loi merci mes chers collègues pour la qualité de nos échanges et merci à l'administrateur pour m'avoir accompagné sur ce texte juste cette proposition de loi du président Retailleau n'avait pas n'a pas la prétention de de tout régler mais il était important qu'elle soit votée aujourd'hui la situation actuelle en matière d'axo souhaite insupportable pour un grand nombre de patients les tous un portable pour les élus et il fallait apporter une première réponse c'est un pas ça n'enlève pas d'interne à l'hôpital public bien au contraire peut-être que le renfort et l'arrivée de docteur junior dans les territoires évitera évitera l'arrivée aux urgences de patients parce qu'ils auraient été prises par un médecin en ville on parle toujours du lien ville hôpital ira mieux si la médecine de ville va mieux c'est un pas un pas demandé aux internes en médecine générale bien évidemment un pas demandé au ministère en terme en termes de connaissance un pas demandé aux médecins généralistes installés pour demander qu'il devienne maître de stage un pas demandé à la faculté pour faciliter la maîtrise de stage au plus au plus près de lieu d'exercices je pense que c'est tout l'intérêt de ses propositions de loi donc merci à vous de l'avoir voté bien merci donc je vais suspendre la séance pour quelques instants afin de permettre à chacun de s'installer pour le prochain point à l'ordre du jour nous avons pris du retard il reste encore un texte avant la coupure un autre ce soir donc s'il vous plaît faisons le changement dans le plus rapidement possible