Proposition de loi tendant à préserver l'accès aux pharmacies dans les communes rurales (1/2)

é par la déclaration royale du 25 avril 70 1777 l'exercice de la pharmacie a évolué au fil des siècle et le rôle du pharmacien s'est progressivement renforcé devenu un acteur incontournable du parcours de soins il n'est plus seulement celui qui délivre des médicaments ces missions se sont en effet multipliées ces ces dernières années renouvellement d'ordonnan en cas de maladie chronique vaccination dépistage mise à disposition de cabines de téléconsultation et cetera la délivrance d'antibiotiques pour les infections urinaires simples et les angines viendront très prochainement élargir ces nouvelles compétences comme l'a rappelé le weekend dernier le Premier ministre les mission du pharmacien devrait à nouveau s'enrichir dans les années à venir notamment sur la base des conclusion d'une expérimentation en cours depuis 2021 toutes ces mesures poursuivent un seul et même objectif simplifier l'accès aux soins des Français mais encore faut-il que not nos concitoyens puissent avoir une pharmacie à proximité or depuis 2007 notre pays en a perdu plus de 4000 et l'année dernière le cas du C de 276 officines a cessé de s'illuminer jamais la France n'avait connu un tel rythme de fermeture alors que le nombre de pharmacies est désormais passé sous la barre des 20000 cette évolution nous inquiète pour autant ce phénomène n'affectent pas toutes les communes dans les mêmes proportions et si dans les grandes villes la suppression de pharmacies a peu d'impact elle est en revanche préoccupante dans les petites communes qui ont bien souvent déjà vu partir le médecin généraliste la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France considère en effet que 3 à 5 % de la population française vit aujourd'hui dans des territoires considérés comme fragiles au regard de leur offre pharmaceutique sans officine à proximité les patients sont contraints d'effectuer des kilomètres pour se rendre dans la pharmacie la plus proche ce qui devient très compliqué pour les personnes âgées les personnes à mobilité réduite et bien sûr celles qui n'ont pas de moyens de transport notamment dans notre milieu rural cette situation n'est évidemment pas sans conséquence sur la qualité des soins et le suivi des patients une récente étude sur la santé en milieu rural le souligne les écarts d'espérance de vie entre départements ruraux et département urbains s'aggrave pour atteindre désormais près de 2 ans d'espérance de vie pour les hommes et un an de et un an pour les femmes cette étude menée par l'association des maèires ruraux de France doit nous interpeller au-delà de l'enjeu sanitaire c'est également le dynamisme des zones rurales qui est remis en cause la pharmacie est un des tout premiers commerces de proximité dans lequel entrent quotidiennement plus de 4,5 millions de nos concitoyens leur fermeture contribue à l'isolement des habitants et à la désertification de nos campagnes en décourageant les jeunes familles et les professionnels de santé de s'y installer dans ces conditions comment voulez-vous revitaliser ces territoires c'est une une mission quasi impossible l'implantation des pharmacies est réglementée depuis 1941 pour assurer une bonne répartition démographique et démogéographique sur l'ensemble du territoire elle repose globalement sur l'application d'un quota par rapport au nombre d'habitants ou à une clientèle potentielle bien que régul ement revu les seuils démographiques ne correspondent plus aujourd'hui à la réalité du terrain deux dispositifs ont été proposés ces dernières années pour maintenir l'accès aux médicaments dans les territoires les plus sinistrés le premier c'est l'ordonnance du 3 janvier 2018 il a ainsi prévu elle a ainsi prévu d'assouplir les règles d'ouverture dans les territoires où l'accès à une pharmacie n'est pas assuré de manière satisfaisante l'ouverture par voie de transfert ou de regroupement d'une office dans une commune de moins de 2500 habitants est ainsi possible si celle-ci est située dans un ensemble de communes contigu dépourvu d'officine deux conditions sont toutefois nécessaires il faut que l'une de ces communes recense au moins 2000 habitants et que l'ensemble de ces communes rassemble au moins 2500 habitants le second dispositif la loi assap du 7 décembre 2020 à quant à elle autorisé à titre expérimental la CR création d'une antenne d'officine par un ou plusieurs pharmaciens titulaires d'une commune limitrophe lorsque la dernière officine de la commune d'accueil a cessé son activité et que l'approvisionnement en médicaments et produits pharmaceutiques de la population y est compromis à ce jour aucun de ces dispositifs n'est appliqué et monsieur le ministre permettez-moi plusieurs remarques l'ordonnance de 2018 prévoyait que le décret identifiant les territoires dit fragiles soit publié avant le 31 juillet 2018 et cela fait plus de 5 ans que nous attendons sa publication et qu'est-ce qui justifie un tel retard alors que la France compte un peu plus de 29000 communes de moins de 2000 habitants je ne suis de toute façon pas certaine que cet assouplissement répondent aujourd'hui à nouveau réellement au défis de nos territoires si je prends l'exemple de mon département moins de 20 communes seulement comptent plus de 2000 habitants les autres sont entre 20 et et et 800 900 habitants surtout il est de plus en plus fréquent que de petites officines soient racheté par des pharmacies de plus grande taille pour les fermer quelques mois plus tard dans un rapport publié en 2016 les inspections général des finances et des affaires sociales relev ainsi que près de la moitié des fermetures d'officine sont le résultat d'initiative de pharmacien désirant restructurer l'offre locale via des regroupements et rachat fermeture c'est jimand dit de tels comportements conduisent à créer des inégalités d'accès aux soins les communes rurales étant souvent les premières touchées par ce phénomène c'est ainsi que dans mon département trois pharmacies situé dans trois territoires différents ont été en moins de 6 mois racheté dans le seul but de les fermer pour éviter la concurrence avec les territoires voisins c'est une tendance qui s'accompagne de l'impossibilité pour les maires de communes de moins de 2500 habitants de réouvrir des pharmacies dans leur territoire c'est ce qui m'a conduit à déposer cette proposition de loi pour nous pencher sur la question de cette réorganisation territoriale du réseau d'officine en particulier dans nos territoires ruraux et de montagne nous souhaitions assouplir les conditions d'ouverture des officines pour faciliter leur installation dans des communes faiblement peuplées et le dispositif initial autoriser une telle ouverture dans les communes de moins de 2500 habitants maintenant les conditions que la commune se situe dans une zone géographique constituée d'un ensemble de communes contigu dépourvu d'officine et que ces communes totalise ensemble au moins de00 habitants franchement l'assouplissement il était pas non plus exceptionnel lors des auditions notre rapporteur Guilen Pantel que je tiens à saluer pour le travail et et les négociations qu'elle a mené sur sur ce texte c'est heurter à l'opposition des syndicats de pharmaciens qui nous accusai de vouloir désorgan iser le réseau il nous fallait alors trouver une solution consensuelle qui nous permette d'avancer sur le sujet et qui soit accepté par tous c'est pourquoi l'article unique a été réécrit pour demander au gouvernement de publier le décret nécessaire à l'application du dispositif territoire fragile avant le 1er octobre sans quoi il appartiendra au directeurs généraux des ARS d'identifier ces territoires fragiles adopter cette proposition de loi permettra certes de résoudre un certain nombre de situations difficiles au sein des territoires fragiles l'ouverture de pharmacies d'officine dans les communes rural sera facilité et des aides pourront être octroyées pour favoriser leur maintien pour autant permettez-moi de partager un peu notre petite frustration et il est en effet à craindre que le dispositif proposé par notre rapporteur et que nous avons je le répète accepté dans un souci de de consensus euh que ce dispositif ne puisse apporter qu'une réponse par C à la désertification pharmaceutique à laquelle nous souhaitons nous souhtions répondre avec notre proposition de loi et c'est la raison pour laquelle nous apporterons notre soutien aux amendements proposés par notre collègue Cédric Vial qui rencontre lui aussi dans son territoire les mêmes problématiques de dertification pharmaceutique cette adoption permettrait en effet d'aboutir il nous semble à un texte plus affirmé monsieur le ministre quel que soit l'issue de nos débats ce texte doit nous amener à réfléchir à la suite qu car j'insiste le problème reste entier si le groupe RDSE avec le groupe RDSE nous ne sommes pas indifférents aux questions de démographie de la profession et aux considérations de viabilité économique des officines notre devoir de sénatrice de sénateur est aussi de veiller à l'aménagement de notre territoire et aux condition et aux conditions d'accès aux soins de nos concitoyens et cela pour nous est essentiel et et primera toujours et passera toujours avant les considérations financières et corporatistes je vous remercie merci madame la Présidente la parole est à Madame guilè Pantel rapporteur de la commission des affaires sociales madame la présidente monsieur le ministre monsieur le Président de la Commission mes chers collègues le groupe Rassemblement démocratique et social européen a demandé l'examen dans son espace réservé de la proposition de loi que nous avons déposé avec la présidente Marie carer pour préserver l'accès aux pharmacies d'officine dans les communes rurales en tant que rapporteur et après concertation avec la présidente Marie scarer le texte a été substantiellement modifié par la commission des affaires sociales qui vous proposera aujourd'hui de le compléter j'y reviendrai en premier en premier lieu il me semble utile de s'arrêter sur l'état de notre réseau officinal et les difficultés rencontrées dans certains territoires celle-ci n'ont rien d'évident la qualité du maillage officinal a longtemps été vantée la France bénéficiait ces dernières années encore d'une densité d'officine supérieure à la moyenne des pays développés 32 officines pour 100000 habitants en 2019 contre 28 en moyenne dans les pays de l'OCDE du fait d'une régulation ancienne du secteur les pharmaciens sont par ailleurs plus équitablement répartis sur le territoire que la plupart des autres professionnels de santé en effet l'ouverture d'une officine doit être autorisée par le directeur général de l'ARS et ne peut l'être en l'absence de cessation d'activités récentes que dans une commune de plus de 2500 habitants puis une fois par tranche de 4500 habitants supplémentaires il résulte de l'application de ces règles un maillage territorial performant en 2016 97 % des Français vivaient à moins de 10 minutes en voiture d'une officine les 35 % d'officines situées dans des communes de moins de 5000 habitants y contribuent largement pourtant le réseau officinal s'est beaucoup affaibli ces dernières années depuis 10 ans le nombre de pharmacies d'officines diminue de manière constante la France a perdu entre 2012 et 2022 plus de 8 % de ses officines quand elle gagnait 3,7 % d'habitants il faut bien sûr ajouter à cela le vieillissement de la population et l'augmentation de ses besoins de santé sur la même période la prévalence des maladies chroniques s'est accrue de deux points je dois enfin préciser un élément si le réseau officinal est moins inéquitablement réparti que d'autres des inégalités territoriales sont néanmoins constatées dans l'implantation des officines qui pénalisent certains territoires près d'un/ers des départements comportai en 2022 moins de 30 officines pour 100000 habitants contre plus de 35 dans les départements les mieux dotés les difficultés d'accès aux officines sont bien sûr aggravées par les fermetures constaté dans les territoires les moins bien pourvus il arrive désormais que les habitants se trouvent sans solution à proximité la vallée de la royaa dans les alpes maritimes où le village de Cano en Corse constitue des exemples médiatisés face à ce constat monsieur le ministre le législateur a entendu agir ces dernières années deux réformes ont visé à tenir l'accès aux médicaments dans les territoires les plus sinistrés l'expérimentation des antennes d'officine et le dispositif dit territoire fragile ils n'est ils n'ont toutefois pour l'URE connu aucune application effective pour maintenir l'accès aux médicaments dans les communes isolées la loi dit AAP de décembre 2020 a autorisé à titre expérimental la création d'une antenne d'officine par un pharmacien titulaire d'une commune limitrophe lorsque la dernière officine de la commune d'accueil a cessé son Activ iité et lorsque l'approvisionnement en médicament y est compromis la récente loi relative à l'engagement territorial des professionnels de santé a cherché à résoudre des difficultés juridiques qui ont empêché jusque-l le lancement effectif de l'expérimentation par ailleurs une ordonnance de janvier 2018 a permis l'identification de territoires au sein desquels l'accès aux médicaments n'est pas assuré de manière satisfaisante dit fragile les directeurs généraux des ARS doivent fixer la liste de ces territoires dans des conditions définies par décret et permettant notamment de tenir compte du des caractéristiques démographiques sanitaires et sociales des populations de l'offre pharmaceutique et des particularités géographiques de chaque zone dans les territoires fragile ainsi identifié des aides spécifiques peuvent être accordé l'assurance mal peuvent être accordé l'assurance maladie ou par l'ARS aux officines pour favoriser leur ouverture et leur maintien par ailleurs l'ou outure d'une pharmacie est facilité dans une commune de moins de 2500 habitants elle peut être autorisée si celle-ci est située dans un ensemble de communes contigu dépourvu d'officine lorsque l'une recense au moins 2000 habitants et lorsque toute totalise au moins 2500 habitants plus de 3 ans après l'autorisation de l'expérimentation des antennes d'officine et plus de 6 ans après l'adoption du dispositif territoire fragile ces deux dispositifs demeurent monsieur le ministre encore entièrement inappliqué d'après les parties prenantes auditionnées les premières antennes d'officine devraient bientôt pouvoir être créées dans les territoires les plus sinistrés notamment dans la vallée de la Roya ou le village de Cano en revanche le dispositif territoire fragile demeure toujours inapplicable à l'absence de décret cette situation est particulière particulièrement préjudiciable compte tenu du contexte actuel et de l'accélération du rythme de fermeture des officines depuis 2018 la France perd chaque année environ 1 % de ses pharmacies ce mouvement désormais bien instant lait pourrait se poursuivre et s'aggraver d'après le Conseil national de l'Ordre des pharmaciens la part des titulaires d'officine de plus de 60 ans a presque doublé depuis 10 ans des difficultés de recrutement dans les études de pharmacie matérialisé par des plac laissé vacantes sont par ailleurs constaté ces dernières années la situation est d'autant plus dommageable que les pharmaciens se sont vu confier récemment de nouvelles missions destinées à améliorer l'accès aux soins leur rôle a été renforcé dans la réalisation de tests rapides d'orientation diagnosti la prescription de vaccins ou la délivrance de médicaments sans ordonnance si ces nouvelles compétences positionnent les pharmaciens et acteurs essentiels de proximité particulièrement lorsque les médecins manquent les difficultés constatées pour accéder à une officine risque toutefois localement d'annuler les effets de cette politique dans nos territoires ruraux ces tensions s'ajoute à l'ensemble des difficultés d'accès aux soins décrites depuis longtemps l'association des mèes ruraux de France que j'ai auditionné a conduit une étude établissant que les écarts d'espérance de vie entre départements ruraux et urbains s'aggrave pour atteindre désormais près de 2 ans pour les hommes et 1 an pour les femmes parce qu'il est urgent d'agir pour faciliter l'installation d'officine dans nos campagnes le texte déposé par la présidente Marie scarer visait à assouplir les conditions d'ouverture des pharmacies d'officine par voie de transfert de regroupement ou de création elle autorisait une telle ouverture dans les communes de moins de 2500 habitants lorsqu'elles sont situées dans un ensemble de communes contigu dépourvu d'officine qui totalisent ensemble une population dépassant ce seuil les auditions que j'ai conduite ont toutefois révélé qu'une révision des critères de droit commun d'ouverture des officines applicables à l'ensemble du territoire national inquiète la profession celle-ci craint une déstabilisation du réseau officinal existant et la création d'officines non rentable pour entendre ces inquiétudes la Commission a choisi de recentrer le dispositif sur sa cible prioritaire les territoires les moins bien pourvu en officine et en leur sein les communes faiblement peuplées qui ne peuvent accueillir une officine en application des critères actuels elle a choisi pour se faire de réécrire le dispositif pour contraindre plutôt le gouvernement à prendre dans les prochain mois le décret attendu depuis 6 ans et devant permettre l'application des dispositifs territoire fragil en l'absence de décret le dispositif deviendrait directement applicable à compté de cette date il appartiendrait alors au directeurs généraux des ARS d'identifier les territoire fragile de leur ressort sur la base des seuls critères légaux et d'y appliquer les conditions d'ouverture assouplie prévu par la loi nous proposerons par ailleurs d'adopter un amendement complétance de dispositif pour permettre au directeurs géné d'Ars de prolonger la durée maximale de remplacement des titulaires d'officine ou renouveler une fois le délai de caducité des licences en cas de cessation d'activité ces nouvelles prérogatives constitueront autant d'outils pour réguler dans les territoires les opérations de restructuration et mieux tenir compte des tensions constatées dans l'accès à une officine vous l'aurez compris mes chers collègues cette proposition de loi nous offre l'occasion d'enfin agir pour l'accès aux pharmacies d'officine dans nos territoires il est incompréhensible monsieur le ministre monsieur le ministre pardon qu'un dispositif poursuivant cet objectif reste inappliqué depuis plus de 6 ans il faut d'urgence donner aux acteurs de terrain les moyens d'agir au soutien du maillage officinal c'est l'objectif poursuivi par ce texte et la raison pour laquelle mes chers collègues la commission vous invite à l'adopter je vous remercie merci Madame la rapporteur je donne la parole à Monsieur Frédéric Valtou ministre délégué chargé de la santé et de la prévention vous avez la parole monsieur le ministre madame la Présidente Monsieur le Président de la commission des affaires sociales madame la rapporteur madame la Présidente Marie scarer qui portait cette proposition de loi Mesdames et Messieurs les les sénateurs nous sommes réunis aujourd'hui afin d'examiner la proposition de loi visant à préserver l'accès aux pharmacies dans les communes rurales si le maillage des officines pharmaceutiques et ça a été rappelé euh historiquement performant demeure un atout majeur dans notre système de santé plusieurs signaux d'alertes se multiplient et nous sommes désormais passés sous la barre des 20000 officines en France on le sait l'officine de pharmacie est un lieu privilégié d'accès à la santé dans tous les territoires fort de leurs compétences et de leur répartition homogène sur le territoire les pharmaciens assurent au quotidien une prise en charge de premierers recours c'est d'autant plus vrai dans des endroits où l'accès à une prise en charge médical est souvent plus difficile et je tiens ici à rappeler que ce maillage resserré a notamment été une force durant la pandémie de covid-19 au cours de laquelle les pharmaciens ont tenu un rôle clé de première ligne fournissant des services essentiels à nos concitoyens souvent dans des conditions difficiles et exigeantes les pharmaciens d'officine jouent un rôle essentiel aussi tant en matière d'orientation des patients dans le système de santé que de participation à la gestion des soins non programmés ou au suivi des patients chronique la profession d'ailleurs évolue et la prévention occupe également une place croissante dans les missions quotidienn qui leur sont confié les Français ont pleinement confiance en leurs pharmaciens et l'ambition du gouvernement est de continuer résolument à nous appuyer sur ces professionnels pour mener la refondation de notre système de santé cependant comme je le disais des signaux d'alerte se multiplient depuis plusieurs années nous voyons apparaître des tensions dans certaines zones corrélées à une diminution constante du nombre d'officines un exemple frappant souigne ces difficultés on compte en France près d'une dizaine de pharmacies qui sont aujourd'hui en vente à 1 € mais qui pour autant ne trouve pas de repreneur ces difficultés touchent particulièrement les zones rurales spécifiquement impacté par la règle actuelle d'installation des officines qui prévoi un seil nécessaire de 2500 habitants dans la commune d'implantation il est donc de notre devoir de prendre des mesures adaptées pour préserver ce maillage essentiel à notre système de santé c'est le sens de l'ordonnance prise en 2018 relative à l'adaptation des conditions de création transfert regroupement et session des officines de pharmacie elle prévoit un assouplissement des règles d'ouverture d'un office dans certains territoires dit fragiles je sais que le décret d'application de ce texte qui définit les critères des territoires fragiles et dont il est question dans ce texte est très attendu j'ai d'ailleurs été saisi sur de nombreux cas récemment sur les communes de Jossin en sénemmar nous satonet village dans le rô qui sont confrontés actuellement aux limites du droit et des règles d'installation pour les officines cette proposition loi telle qu'elle a été adoptée en commission des affaires sociales fixe une échéance pour l'entrée en vigueur du décret d'application au 1er octobre prochain et je part partage pleinement cette volonté je proposerai d'ailleurs un texte à la concertation dans les prochains jours comme vous le proposez je crois en effet qu'il faut davantage donner la main au territoire et aller vers plus de simplification les critères pour définir les zones fragiles doivent prendre en compte les spécificités des territoires il faut laisser davantage d'autonomie aux acteurs locaux la définition des territoires fragiles permettra deux actions d'une part autoriser l'ouverture de pharmacie par transfert ou regroupement au sein d'une commune de moins de 2500 habitants d'autre part permettre l'attribution d'aide aux pharmacies en effet dans les territoires où il y a peu de médecins et une population moins dense l'équilibre économique peut-être difficile à trouver face à la disparité des situations géographiques et économiqu des officines il faut rechercher un mécanisme qui permet de maintenir sur le territoire les officines nécessair pour préserver l'accès aux soins des patients cette gestion au plus près du territoire doit permettre de trouver des solutions adaptées à la situation de chaque zone géographique et de chaque officine l'assurance maladie et les syndicats de pharmaciens recherchent actuellement les modalité d'une telle aide dans le cadre de la négociation d'un avenant à la convention des pharmaciens je souhaite je souhaite pleinement que ces travaux et discussions aboutissent rapidement bien évidemment il n'y a pas de solution unique et nous devons mobiliser d'autres leviers car il est de notre intérêt à tous que chaque français où qu'il se trouve puisse accéder facilement à une officine je souhaite notamment accélérer le démarrage de l'expérimentation des antennes pharmaceutique d'ici l'été 2024 il s'agit d'innover pour maintenir l'accès à l'approvisionnement en produits de santé dans des zones isolé enfin je veux profiter de l'occasion pour saluer les nouvelles missions confiées aux pharmaciens qui démontrent leur importance croissante dans notre système de santé qui s'agisse de vaccination qui s'agisse aussi de participer à l'effort de dépistage notamment du cancer colorectal ou d'autres initiatives qui ont été prises récemment en conclusion mesdames et messieurs les sénateurs je serai favorable à cette proposition loi telle qu'adoptée par la Commission des Affaires social nous devons agir rapidement et de manière concertée pour assurer un accès équitable aux soins pharmaceutiques et ça sur l'ensemble du territoire en parallèle le gouvernement continue et continuera à soutenir et à valoriser le rôle essentiel des pharmaciens d'officine partout en France et en particulier en zone rurale je vous remercie merci Monsieur le Ministre chers collègues je vais suspendre la séance elle sera reprise à 14h45 pour la suite de l'examen de la proposition de loi attendant à préserver l'accès aux pharmacies dans les communes rurales je vous remercie toutes et tous la séance est suspendue