Haute Autorité de Santé : bilan et perspectives

Nous accueillons ce matin le président de la Haute Autorité de Santé, monsieur Lionel Colet et son directeur général, monsieur Jean Lissy. Je vous précise que cette audition comme d'habitude fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera consultable en vidéo à la demande.

Comme vous le savez, la haute autorité de santé est une autorité publique indépendante à caractère scientifique. Ces missions sont fixées à l'article L161 37 du code de la sécurité sociale. Elle est ainsi principalement chargée d'évaluer les médicaments, les dispositifs médicaux et les actes professionnels en vue de leur remboursement. de recommander les bonnes pratiques professionnelles ainsi que d'élaborer des recommandations vaccinales et de santé publique et enfin de mesurer et d'améliorer la qualité dans les hôpitaux cliniques en médecine de ville et dans les structures sociales et médico-sociales.

Elle occupe donc une place et un positionnement important dans le paysage institutionnel de la santé en France. À cet égard, la nomination du président doit être validée par un vote des commissions des affaires sociales du Parlement et celle du directeur général doit être précédé par une audition de ces mêmes commissions. C'est pourquoi il nous est apparu utile de faire un point avec vous sur l'action de la HS, sur vos missions cher président à la tête de cette structure et sur les perspectives de la haute autorité.

Cette audition était dans nos cartons, mais je vous signale que le président souhaitait lui-même d'ailleurs par courrier nous indiquer sa volonté de venir justement devant la commission pour présenter et bien les perspectives et les évolutions des travaux de la haute autorité. Voilà. Monsieur le président, je vous laisse tout de suite la parole pour un propos liminaire ainsi que votre directeur général et ensuite bien entendu, comme d'habitude, nous ferons un échange avec les sénateurs qui souhaitent intervenir.

Monsieur le président, c'est à vous. Merci beaucoup monsieur le président, mesdames les sénatrices, mesdames messieurs les sénateurs. C'est la première fois que nous revenons devant la commission depuis, comme vous le rappelez la fois où nous étions là en audition nous-mêmes parce que nous étions pressentis pour occuper soit la fonction ce qui me concerne de président, soit de directeur général pour pour monsieur Lessi.

Et nous paraissa dans ce qui est le miandat qui me concerne et donc après environ 3 ans de faire un point avec vous sur l'action de la haute autorité de santé et aussi dès lors que nous avons une vision extraordinairement transversale de la qualité de nos systèmes de santé, vous faire part d'un certain nombre de commentaires sur notre système de santé. Vous avez parfaitement rappelé nos missions. Vous avez parfaitement rappelé, je vous en remercie, que on les retrouvait dans le code de la sécurité sociale puisque nous sommes nés d'une loi relative à l'assurance maladie, non pas d'une loi de santé publique.

Il ne faut pas l'oublier parce que l'objectif pour le législateur c'était de créer finalement un régulateur du système de santé mais un régulateur par la qualité, par l'efficience. C'est que nous sommes là pour évaluer la qualité des produits de santé, des prises en charge, des parcours, des actes, d'un ensemble de prestations, également des établissements et à défunt non seulement d'apporter les meilleurs soins, les meilleures prises en charge pour chacun et chacune, mais aussi pour la maîtrise maîtrise de l'argent public et la soutenabilité bien évidemment de notre système de santé. Donc, c'est la raison pour laquelle nous sommes créés.

Ce qui signifie que lorsque nous sommes amenés à évaluer un produit de santé, à la différence d'autres, nous nous posons pas la question uniquement du bénéfice risque, il est traité par d'autres. Mais quelle est sa place dans la stratégie thérapeutique ? Qu'apporte-t-il par rapport aux autres approches thérapeutiques qu'il peut y avoir sur ce sujet-là ?

Alors, je je voudrais également revenir sur un dernier point. Vous avez rappelé que c'était l'article L16137 du code de la sécurité sociale qui égrrainaignait nos missions. Nous avons été créés par la loi du 13 août 2004 et aujourd'hui, près de 22 ans après, nous sommes à la 31e version de cet article L161 37 par ajout de mission.

Et la dernière mission, c'est d'élaborer les ratios soignant soignés, le nombre de soignés par soignant et si vous voulez pour vous faire un état de où nous en sommes de nos travaux et qui je dois vous l'annoncer, je ne pourrais pas vous donner les chiffres mais vous dire que les travaux seront connus pour une partie telle qu'elle est la saisine d'ici la fin de l'année ou tout début 2027 pour au moins deux domaines parmi les trois pour lesquels nous avons été sollicités pour élaborer ces ratios. Alors si si vous me permettez, je voudrais resituer la HS. L'HS est un régulateur mais la HS a cette particularité, c'est ce champ très large puisque nous allons de l'évaluation du produit santé jusqu'à la prise en charge des parcours recommandation de bonnes pratiques jusqu'à l'évaluation des établissements de santé et sociaux et médicaux-sociaux. ce qui nous conduit à pouvoir réfléchir non pas en terme de parcours de soins mais en parcours de santé puisque nous pouvons aller jusqu'à la dimension médico-sociale et sociale.

Nous avons tout cela le long. Alors je veux pas vous donner trop de chiffres mais j'aimerais quand même aborder avec vous quelques points. Premier point les médicaments.

Si nous comparons 2025 et 2024 nous sommes amenés à évaluer un certain nombre de médicaments. Nous avons un critère c'est combien de nouveaux médicaments arrivent. Alors, faut savoir que nous rendons également des avis sur d'anciens médicaments pour peu qu'il y a une modification d'indication et tout et en gros c'est sur 350 avis que nous avons rendu rien que l'an passé sur les médicaments.

Mais dessus il y a 70 médicaments nouveaux. Sur ces 70 médicaments nouveaux, sachez qu'en 2024, il y en avait 75, donc nous sommes dans le même ordre. Nous avons été amenés à considérer que 10 des 70 rendaient un service médical rendu insuffisant et donc ne justifiait pas le remboursement.

Ce qui est un chiffre relativement correct. L'année précédente sur 75, on en avait à peu près quatre pour lesquels il y avait un service insuffisant. Ça ça vous donne un ordre de grandeur, c'est stabilité du nombre de médicaments nouveaux qui nous arrivent à évaluer.

Mais je voudrais insister sur un deuxième volet qui sont les procédures dérogatoires pour les médicaments innovants et dans le cadre de ce qui s'appelle l'accès précoce que vous connaissez. L'accès précoce a été créé pour répondre à des impasses thérapeutiques, à des patients d'impasse thérapeutique et leur proposer très rapidement un médicament innovant, y compris avant qu'il n'it obtenu l'autorisation de mise sur le marché. Sachez que bon malin, nous avons d'habitude, nous avions en 2024 un peu plus de 50 médicaments comme ça en accès précoce, 52 et et là nous sommes descendus à un peu plus de 40.

On peut dire que c'est stable. seulement, il faut distinguer deux types de médicaments. Ceux qui nous sont soumis avant l'autorisation de sur le marché qui sont les vraies innovations, ce qu'on appelle les demande d'autorisation précoce près à même et ceux qui nous sont soumis après.

Ceux qui nous sont soumis après, on a eu un peu plus de demandes mais je voudrais appeler votre attention sur le fait qu'en 2024, nous avions 25 médicaments nouveaux soumis prêt à même en 2024 et en 2025, nous en avons plus que 10. c'est que nous passons de 25 médicaments nouveaux près à eux-mêmes à 10. Et la question c'est pourquoi ?

C'est pourquoi ? Pourquoi les industriels nous ont soumis nettement moins de produits ? Et puis je vais même aller plus loin.

Sur les 25 de 2024, on en avait accepté donner un avis favorable pour à peu près 55 %. Sur 2025, sur les 10 qui nous ont été soumis, nous n'avons donné un avis favorable que pour trois. C'estàd qu'il y a à la fois une diminution du nombre de médicaments nouveaux soumis près à même et une diminution du nombre d'avis favorable.

Et à mon sens, les deux sont liés. Ils sont liés parce que pourquoi il y a-t-il moins de produit si ça peut être un choix de l'industriel de ne pas le soumettre en accès précoce trop tôt. Il peut attendre de le faire en poste à même.

Ça peut être aussi le fait qu'il peut y avoir une stratégie je veux dire par rapport à l'excès précoce. certains industriels nous disent. Vous savez, nous nous réfléchissons maintenant par rapport à l'accès précoce qui est néanmoins un outil d'attractivité de la France parce que nous ne voudrions pas ensuite que dans le droit commun, lorsque nous allons venir dans le droit commun, cela aboutisse à terme à une négociation du prix qui ne serait pas satisfaisante pour nous.

Et donc nous préférons ne pas venir sur le marché en excès précoce pour ne pas avoir à retirer le produit si jamais la négociation du prix via le droit commun si on met ce qu'on appelle une amélioration médical rendu de niveau 5 voire 4 devait ne pas être satisfaisante. Donc tout ça nous devons l'avoir à l'esprit. C'est un souci.

Alors vous allez nous dire pourquoi est-ce qu'on a été plus sévère ? Pourquoi avons-nous refusé 7/ 10 ? C'est très simple.

Il y a quatre critères pour accorder un accès précoce. C'est le législateur qui les a pris. Et un de ces quatre critères, c'est qu'il ne doit pas y avoir de traitement approprié.

C'estàd que les patients sont vraiment impasse thérapeutique s'il y a pas ce médicament. Et bien pour se des 10 des sur les 10 dossiers nous en refusé sep sur les sept dans cinq fois sur 7, il y avait un traitement approprié. C'estàd que ce dossier n'aurait même pas dû nous être soumis.

Il n'aurait pas dû nous être soumis puisque ça ne concernait pas des patients en impass thérapeutique. Alors tout ça c'est le premier point. Le second je voudrais sur lequel je voudrais vous alerter sur les accès précoces.

L'accès précoce, je le redis, est un outil extraordinaire pour le patient. C'est un outil d'attractivité de notre pays. Mais ça veut dire que l'on fait, on accorde un avis favorable qui est un avis qui repose sur une présomption d'innovation, pas sur une absolue certitude, sur une présomption dans l'attente de données pouvant confirmer effectivement cette innovation.

Donc, il faut du temps pour avoir ces données. Mais quand nous donnons notre avis, il est pas étonnant qu'au bout d'un an, les industriels reviennent pour un premier renouvellement, ce qui est assez légitime. Ils disent, il nous manque des données.

Seulement, beaucoup reviennent au bout de 2 ans, au bout de 3 ans et nous commençons à assister des 4e renouvellements et dans lesquels, pardonnez-moi, je ne doute pas que dans certains cas cela puisse être dû à une absence de données. Je crains que ce soit uniquement parce que la négociation du prix avec le CEPS n'aboutit pas. C'est-à-dire que l'accès précoce devient un moyen de mise sur le marché au prix souhaité par industriel dans l'attente d'une négociation qui n'aboutit pas et il n'y a pas de limite temporelle à cet accès précoce même si effectivement il va y avoir des remises qui vont être faites et puis au bout du compte l'industriel devra payer la différence de prix mais cela je vous alerter parce que c'est pour nous ça a plusieurs conséquences d'abord nous consacrons du temps à revoir des dossiers que nous ne devrions pas revoir en 3e ou 4e renouvellement et donc ça nous consomme des moyens à un moment où les moyens bien sans comptés.

Premier dossier, c'est premier message sur le médicament. Deuxième grand dossier, le dispositif médical. Bon malin, nous avons à peu près autant de dispositifs médicaux nouveaux, environ 130 140, on a un petit peu plus. seulement, on a beaucoup plus d'avis qui nous sont demandés parce qu'il y a des modifications, des extensions d'indications, des et sachez que si en 2024 nous avons rendu, j'arrondis 250 avis sur des dispositifs médicaux en 2025, ce sera c'était 300.

C'estd qu'à moyen constant, nous avons une augmentation, je veux dire, des demandes d'avis considérables sur les dispositifs médicaux. Si on regarde les dispositifs médicaux globalement, nos avis ont été plus favorables en 2025 qu'en 2024. En 2024, nous en avons émis un avis favorable au remboursement pour 81 % d'entre eux alors que nous sommes passés à 91 % en 2025.

C'estàd qu'il y a une qualité accrue des dispositifs médicaux qui nous parviennent. Mais il faut faire attention à certains dispositifs médicaux qui sont les dispositifs médicaux numériques. Et dans les dispositifs médicaux numérique, il faut que nous distingu ce qui relève de la télésurveillance médicale et des dispositifs médicaux thérapeutiques que vous pouvez avoir dans une application, dans un un téléphone portable sur la télésurveillance sur les ce qui relève de la télésuryviance médicale, je dois souligner la très bonne qualité des dossiers que nous avons et des outils de télésuryance médicale puisque nous en avons accepté 8/ 10 selon passé.

Alors on peut dire 10 c'est pas beaucoup. Oui, mais ils sont de qualité. 8/ 10.

Et puis nous avons une procédure dérogatoire qui s'appelle Pécant, la prise en charge vous savez pour ce qui va relever en l'occurrence du numérique. Et là nous rencontrons effectivement nous constatons que les dispositifs médicaux à des fins thérapeutiques, les DTX n'arrivent pas à passer la barre de l'évaluation pour arriver à des avis favorables. À ce jour, nous en avons évalué six et nous avons rendu six avis défavorables.

Et là, ça appelle plusieurs questions. Est-ce que l'écosystème est vraiment préparé à l'évaluation clinique ? Car si nous rendons un avis défavorable, c'est parce que nous considérons que ce sujet cet outil n'apporte pas de démonstration de sa pertinence clinique.

C'est un milieu très différent que le milieu du médicament. C'est un milieu de start-up, de petite taille qui n'ont pas forcément toute la formation. il a une notion, je veux dire nécessaire pour ces essais cliniques, mais c'est réellement un point sur lequel qui est un point d'attention pour nous et c'est pour ça que nous développons ce que nous appelons les rencontres précoces avec les industriels en phase de développement pour leur dire voilà ce que nous on attendra à l'arrivée pour que vous puissiez avoir cet avis favorable.

Alors, c'est je sais que cette année, nous allons voir plusieurs dépôts de demandes de dispositifs médicaux numériques. On nous a déjà annoncé certaines de ces demandes ont été, je le pense, en lien avec nos rencontres précoces et nous allons voir si nous allons enfin obtenir ces avis favorables que nous appelons de nos vœux. Mais nous ne pouvons pas dire au pouvoir public que ce produit mérite le remboursement si nous avons pas de données pour démontrer qu'il a effectivement un avis qui qui justifie cette pertinence clinique.

Donc ça c'était le deuxième point sur lequel je me permettais de vous appeler appeler votre attention mais j'insiste quand même sur ce qui relève de la télésurveillance médicale où véritablement les dossiers sont vraiment de qualité et les produits le sont. Le troisème dossier sur les innovations, c'est ce qu'on appelle le RHN, le répertoire des innovations hors nomenclature. Vous savez, ce sont ces tests que l'on peut faire parlant du cancer, ce qu'on appelle des tests compagnons qui peuvent aider à évaluer non seulement le diagnostic mais le pronostic et voir la prédiction.

Il y avait un nombre considérable de d'actes à évaluer. Nous les avons abordés. Nous en avons déjà évalué environ 70, je dis rien que l'année dernière de ces actes-là.

Et globalement, je veux dire, les 3/4 ont reçu un avis favorable. On pourra rentrer dans les chiffres si si vous le voulez, mais sachez que c'est un travail qui est en cours et que nous avançon. Deux mots sur les vaccins.

L'année dernière, nous avons parmi nos avis sur les vaccins amenés à nous prononcer sur le vaccin HPV contre le HPV, vous savez, savoir comment on pouvait l'étendre homme et femme. Je rappelle que jusqu'à l'an passé, c'était pour les femmes jusqu'à 19 ans, pour les hommes jusqu'à 19 ans sauf pour les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes et ça pour être jusqu'à 26 ans. Nous avons fait une recommandation pour que soit à 26 ans pour tout le monde. ne va pas rentrer dans ce détail là, je veux dire des préférences sexuelles à ce moment-là et donc c'est 26 ans pour tout le monde et cela a été suivi effectivement par le ministre aujourd'hui la vaccination HPV jusqu'à jusqu'à 26 ans.

Nous sommes prononcés évidemment sur la grippe saisonnière, nous sommes prononcés sur des vaccins que vous connaissez et on pourrait échanger si vous voulez là-dessus. Le point important, nous avons recréé un service d'évaluation économique. La HS n'avait plus de service d'évaluation économique lorsque j'ai pris mes fonctions.

Nous l'avons créé, je dis bien, d'évaluation économique et non pas d'évaluation médico-économique parce qu'il peut aussi bien évaluer ce qui relève du produit de santé que de l'intervention de santé, un acte de prévention par exemple. Donc nous sommes bien au-delà. Il il est en place, il a rendu 20 avis l'année dernière en 2025.

Mais là là aussi on est à votre disposition pour échanger deux mots sur l'Europe. Il y a un règlement européen maintenant sur l'évaluation des technologies de santé qui est rentré en application en janvier 2025. Je voudrais tout de suite préciser que beaucoup de personnes pensent que dès lors qu'il y a un règlement européen, c'est l'Europe qui réalise en lieu et place des Étatsmembres, je veux dire ses évaluations.

Je dis tout de suite que c'est totalement erroné. L'Europe donne le cadre, indique la procédure, mais ce sont les organismes comme la HS qui font le travail. Et cette année qui était une première année de mise en route, il y a eu 12 niveau européen médicaments anticancéreux ou biothérapie soumis à évaluation.

Nous en avons évalué deux sur les 12. Mais je peux vous dire que c'est un travail bien plus important que le travail que nous aurions eu si nous les avions évalué que pour nous. Pourquoi ? parce qu'il faut que notre évaluation convienne aux 27 pays de l'Union européenne.

Or, quand on compare un médicament nouveau à un autre, il faut s'assurer que ce taux de produit soit disponible dans chacun des 27 autres de pays. Elles ne le sont pas tous. Donc, il faut que nous ayons toutes les données par comparateur.

Jeis vraiment que vous ayez à l'esprit que c'est quand on dit que c'est l'Europe, c'est chacun des Étatsmembres, c'est aussi la HAS et que c'est un travail beaucoup plus considérable alors qu'on pouvait se dire on aura moins de dossiers. Ce n'est pas du tout le cas. Beaucoup plus lourd. euh en terme de de dossier 2 et puis on aurait pu en avoir un 3e parce qu'il un 13e médicament a été attendu mais l'industriel n'a pas déposé le dossier mais on serait arrivé à 3 de je vous avoue je suis satisfait qu'on en soit là je souhaite qu'on aille plus loin parce que je considère que aujourd'hui il y a l'Allemagne et nous en terme de structure je veux dire très solide pour ces évaluations là mais l'Allemagne a des moyens que nous n'avons pas pour ces évaluations des moyens humains n'avons Ce qui fait que lorsque nous nous en évaluons deux, ils en ont évalué quatre.

Voilà qu'on l' à l'esprit. Et donc c'est d'arriver à ramener le plus possible vers le être au moins au moins à la hauteur de ce que font nos amis et collègues allemands. Donc voilà ce que je voulais vous dire sur les produits de santé.

Un mot sur les recommandations de bonnes pratiques. Nous touchons des sujets qui intéressent tout le monde. L'entorse, l'accident vasculaire cérébral, la carie dentaire, le diabète de type 2.

Nous aussi sur des sujets beaucoup plus sensibles. Nous allons la semaine prochaine rendre publique l'actualisation de nos recommandations de bonne pratique sur la prise en charge de l'autisme chez ce qu'on appelle les troupe du spectre de l'autisme chez le nourrisson chez l'enfant enfin chez adolescent nous allons dire et et du nourrisson enfant adolescent bien ça va nous conduire à dire que une fois que le repérage est fait et qu'il peut être réalisé très rapidement dès l'âge de 2 ans 2 ans et demi on peut repérer déjà des TSA la prise en charge doit être très rapide parce que c'est une perte de chance autrement pour l'enfant mais seulement tout n'a pas la même valeur d'efficacité. Et donc nous allons clairement annoncer la semaine prochaine qu'il y a ce qui est recommandé et il y a ce qui n'est pas recommandé et ça peut ne pas être recommandé pour soit parce que nous n'avons pas du tout de données sur cette intervention donné soit nous en avons qui montrent que ce n'est pas efficace.

Et donc nous savons que nous sommes sur un domaine qui est très vite très sensible quand on aborde ces sujets-là. Et donc ça sera le sujet de la semaine prochaine en ce qui nous concerne et nous nous allons plus loin la chase. Nous souhaiterions que certaines de nos recommandations soient rendues opposables.

C'est-à-dire qu'il y ait l'obligation pour le praticien de prendre en charge comme c'est indiqué. Ça n'a pas vocation à concerner tous les domaines ni que ce soit étendu parce que dans sur la durée parce qu'il faut actualiser ces documents. Nous sommes très respectueux de la liberté de prescription et la liberté, je veux dire, des médecins.

Là, il s'agit d'éviter une perte de chance pour un enfant. Et pour éviter cette perte de chance, il y a ce qui doit être recommandé. Je peux être provocateur, mais ça ne me choque pas qu'en plus on fasse quelque chose de non recommandé dès lors que cela ne nuit pas à l'enfant en question.

Mais donc ce sera un des sujets que je serai amené à aborder mais qu'on aura peut-être en débat car il faut savoir que si opposabilité il y a c'est un ressort législatif hein pour pour l'essentiel. Je termine par les établissements de santé. L'évaluation des hôpitaux des établissements de santé qui soient public ou privés.

C'est notre mission. Nous devons les certifier une fois tous les 4 ans et nous venons de terminer un cycle de 4 ans, ce qu'on appelle le 5e cycle qui nous permet d'avoir vraiment une vision de nos établissements. Je je crois qu'il y a souvent une vision là aussi erronée dans nos établissements.

Sachez que dans 90 % des cas, même 90,5 % des cas, nos établissements sont certifiés. C'est-à-dire qu'ils ont montré qu'ils avaient des procédures de qualité et ce qui ne veut pas dire qu'il ne peut pas y avoir un souci ici ou là mais globalement la qualité est bonne voire très bonne. Et il reste un peu moins de 10 %.

Donc c'est un peu moins de 10 % c'est 4 % soit précis c'est 3,7 % d'établissement non certifiés. Et quand un établissement non certifié, il a 2 ans pour revenir en expertise et soit il en sort, soit il en sort pas. Pour la première fois, il nous est arrivé pour la première fois l'an passé d'avoir un établissement qui était non certifié trois fois de suite.

Trois fois de suite. Alors, il y avait eu sachez-le une action déjà de la RS et de Ligas suite à la deuxième fois. Là, de nouveau, c'est actif.

Mais là, ça pose une question sur les conséquences de la certification, voir de la non certification. Pour le moment, il y a une conséquence positive qui arrive depuis cette année dans le financement la qualité des établissements IFA qui prend en compte plus qu'avant ce qu'est la note de certification. En gros, ceux qui sont très bien certifiés pourront avoir une dotation au tit de la qualité supérieure.

Et puis il y a de l'autre côté le problème de ceux qui ne sont pas certifiés pour lequel je rappelle que la HS n'a pas de pouvoir de police, nous n'avons pas de pouvoir non plus d'inspection, pas de pouvoir de contrôle. Nous sommes là pour évaluer et notre rôle à ce moment-là, c'est d'informer les pouvoirs publics évidemment et les ARS de la situation et ça à eux de prendre la main. Mais on devrait s'interroger sur les conséquences naturelles que devrait avoir une non certification répétée, je dis bien répétée dans ce cadre.

Et les autres le petit pourcentage qui reste de l'ordre de 6 %, ce sont les établissements certifiés sous condition. C'est dit vous n'êtes pas certifié pour 4 ans et vous avez en gros une année voire un peu plus pour revenir soit dans les clous de la certification soit être non certifié. Bon, mais sur le cycle total, c'estàd plus de près de 2500 établissements dont on parle vraiment évalué, on a un peu plus de 2100 sur ce cycle, mais je ne rentrai pas dans ce détail là, il y en a 80 non certifiés.

Donc, le chiffre est faible mais ce sont 80, c'est quasiment un par établissement. Donc, il faut quand même qu'on ait à l'esprit ce que ça représente et les suites qu'on peut donner. Je conclurai par l'évaluation des établissements sociaux et médicaux-sociaux puisque c'est une mission qui nous a été confiée il n'y a pas il n'y a pas si longtemps.

Je veux dire là depuis vraiment 2018 mais nous n'avons débuté qu'en 2023 réellement cette évaluation parce qu'il a fallu près de 3 ans pour se mettre d'accord sur un référentiel. Nous avons publié les premiers résultats il y a quelques quelques mois maintenant. Sachez que si on fonctionne sur un mode de type, j'ose pas dire nutriscore mais sur A CD et A et B étant les meilleurs, en gros les deux ti/ tiers de nos établissements sont en en A et B, mais avec des différences le type d'établissement contrairement là où a une idée reçue sont les épades qui sont le mieux évalué et à l'inverse c'est ce qui touche l'enfant qu'elle est bien évalué.

Et donc là et on le retrouve très clairement là-dedans sur les épades. Je ferai juste un commentaire parce que je crois qu' il faut poser le débat. Les évaluations vont en gros en A et B de 70 % à 89 % selon que ce soit un iPad public privé à but non lucratif ou privé à but lucratif.

Et donc le débat qu'apporte certains est dire c'est une différence de moyens très probablement qui peut expliquer cela. À mon sens c'est aussi une différence de culture et que les conséquences des scandales qu'il y a eu et que nous avons tous à l'esprit sur certains épates privés ont pu conduire ces derniers à prendre les mesures nécessaires justement pour avoir cette culture de la qualité. Donc voilà ce schéma très général.

Je me permets de de vous formuler deux demandes, monsieur le président, juste avant de conclure. La première, c'est que il y a en ce moment un projet de loi de simplification de la vie économique, comme vous le savez suite à une CMP conclusive et il y a deux dispositions qui concernaient l'HS qui sont toujours dans le texte, mais nous espérons que ce texte ira à son terme. Premièrement, c'est de nous créer une nouvelle commission uniquement pour les produits diagnostiques.

C'est-à-dire un produit diagnostique aujourd'hui est évalué plusieurs fois et est évalué par différentes commissions. nous considérant laisser une seule commission on gagne du temps. C'est ce qui est prévu dans le texte.

Et puis le rétablissement, ce qu'on appelle le pouvoir d'évocation. Qu'est-ce que cela veut dire ? C'estàd que lorsque une commission chez nous qui évalue un un produit de santé se prononce, elle le fait en totale indépendance par rapport au collège de HAS collège constitué membres don moi-même, elle est en autonomie totale.

Ce qui veut dire que si il y a un effet, on va dire très polémique de controverse sur un résultat, il me revient en tant que président de la CHS de défendre ce qui a été fait dans une commission je ne peux même pas m'exprimer. Je ne donne aucun avis. C'est-à-dire qu'il a été supprimé ce pouvoir d'évocation en 2017 alors qu'il était dans la loi initiale de 2004.

Et je redit que lorsque nous sommes dans des situations où la commission a parmi ces 22 membres 11 qui sont favorables au remboursement, 11 qui ne le sont pas et que c'est la voix du président qui fait la différence de cette commission, c'est plus la science qui tranche et il me paraît préférable à ce moment-là de remonter cela au collège pour que nous puissions effectivement le faire. Cela est dans le projet de loi. Je vous alertais juste sur ce point que ça pouvait dépasser après la CMP passer l'étape la dernière étape.

Et le dernier point c'est le devenir de l'Agence nationale du développement professionnel continu la NDPC. Euh vous savez qu'il y a une mission de LIGAS qui a proposé il y a 1 an sa suppression et qui a proposé le pilotage scientifique, le transfert du pilotage scientifique à la haute autorité de santé. Pour nous, c'est totalement cohérent avec nos missions.

Dès lors que nous avons les recommandations de bonnes pratiques, que nous évaluons la qualité, nous ne voyons pas pourquoi nous n'irions pas jusqu'à ce qui relève effectivement de la formation tout au long de la vie continue des professionnels de santé. Mais cela signifie également que les moyens nous soient transférés pour pouvoir le réaliser à supposer qu'il y ait une loi pour nous permettre d'obtenir cela. Je vous remercie monsieur le président et nous sommes Jeanl et moi à vos dispositions pour les questions.

Merci monsieur le président. Est-ce que monsieur le directeur vous voulez intervenir en complément présent ? Alors on va débuter nos débats.

Il y a beaucoup d'inscriptions. Alors je vais commencer par Annique Petrus. Merci monsieur le président de me donner la parole.

Monsieur le directeur général, monsieur le président, merci pour votre exposé. Je je m'attacherai un peu à parler des outresemères et plus particulièrement la collectivité territoriale de Saint-Martin que je représente ici. Nous avons euh un autre ordre prioritaire, on va dire, de nos préoccupations.

Nous le savons bien ici et les travaux récents du ciseur sur la santé dans les outresemes le confirment. L'égalité en santé ne se décrète pas. Elle se construit à partir des réalités locales.

À Saint-Martin, ces réalités sont connues et récurrentes. Une forte précarité sociale, une obésité très élevée, touchant un/ers des adultes et plus d'un/4 des enfants. Avec pour corollaire l'hypertension et le diabète, ainsi qu'une exposition permanente au risques épidémiques comme la dingue et aux catastrophes naturelles majeures.

L'île dispose d'un hôpital indispensable à la population mais structurellement contraint pour de nombreuses spécialités lourdes. Le recours aux évacuations sanitaires vers la Guadeloupe est incontournable pour un coût annuel d'environ plus de 2,5 million d'euros et avec une rupture de parcours de soins épouvantes pour les patients et leurs proches. Autrement dit, dans ce territoire, l'évacuation sanitaire, la coopération extérieure et la télémédecine ne sont pas des solution d'exception.

Elles font partie intégrante du système de soins. Nous laissons en outre face à une situation unique en France. Nous nous faisons en outre face à une situation unique en France.

Une île partagée avec un autre état. L'accès des patients français à l'hôpital de la partie néerlandaise reste entravé par des différences de normes d'assurance maladie et de tarification au détriment direct des patients. À cela s'ajoute un point fondamental, le manque de données de santé fine et régulières sur des territoires comme Saint-Martin qui empêch une véritable adaptation des politiques publiques aux besoins réels de la population.

Dans ces conditions, appliquer strictement des référentiels pensés pour des territoires continentaux d'ensément doté peut créer de l'inégalité au lieu de la corriger. L'enjeu n'est pas d'abaisser l'exigence de qualité, mais d'en adapter les modalités pour atteindre une égalité réelle. Dans un territoire insulaire comme Saint-Martin, la qualité passe nécessairement par des parcours de soins organisés entre plusieurs territoires par l'expertise médicale à distance et par des coopérations sécurisées y compris transfrontalières.

J'aurai donc deux questions. Premièrement, comment la haute autorité de santé peut-elle intégrer explicitement dans ces référentiels de qualité et de certification la réalité des territoires où l'absence permanente de certaines spécialités est structurelle et où l'évacuation sanitaire fait partie du parcours normal de soins. Deuxièmement, la haute autorité de santé est-elle prête à reconnaître comme de véritables standards de qualité et non comme de simples dérogation les organisations reposant sur la télémédecine, l'expertise à distance et la coopération hospitalière, y compris transfrontalière lorsqu'elles sont la condition même de l'accès effectif aux soins.

Pour des territoires comme Saint Saint-Martin, garantir l'égalité républicaine en santé suppose non pas des règles identiques partout, mais des règles adaptées pour assurer partout la même sécurité et la même qualité des prise en charge. Je vous remercie. Merci beaucoup.

Je vous dis, vous êtes nombreux à intervenir hein, donc si vous pouviez un tout petit peu. Voilà. Joseline Guidez.

Oui, merci président. Alors, monsieur le président de la Haute Autorité de santé euh en audition chez nos collègues député la ministre Charlotte Parmentier de Coque, il dit favorable à la proposition d'intégrer justement le possédabilité des recommandations sur le champ de l'autisme au projet de loi sur la protection de l'enfance qui devrait être examiné au printemps, me semble-t-il. Donc, on peut être que d'accord puisque on en a pas mal discuté là-dessus.

Moi, je suis simplement étonnée qu'on ne parle que de l'autisme et qu'onintègre pas les TDH puisqu'on parle des TND en règle générale et je trouve ça dommage qu'à chaque fois on on pointe le doigt sur le type, ce qui est hyper important mais je pense qu'il est tout aussi important que l'on y intègre le TDH. Voilà. Alors, je dis TDH ou TDAH, enfin bon voilà.

Euh parce que on sait très bien que de toute façon ces enfants sont nés comme ça. Ça n'a rien à voir avec les relations des parents et euh et ni avec l'éducation que ces parents peuvent leur donner. Voilà, ça c'est une première question.

Euh ensuite, en 2022, la Haute Autorité de santé avait publié un article soulignant l'intérêt possible de l'intégration du neuroémotionnel par les mouvements oculaires dit EMDR chez certaines personnes autistes, notamment en cas de symptômes de stress post-traumatique tout en rappelant le faible niveau de preuve et le nombre limité d'études disponibles. Envisagez-vous de faire donc évoluer ces recommandations sur le EMDR dans l'autisme et si oui, dans quel sens ? Voilà, je n'irai pas plus loin.

Merci beaucoup. Je donne la parole à Bernard Jemier. Merci monsieur le président.

Merci monsieur le président pour vos propos et je veux vous remercier aussi la HS pour vos sa disponibilité en particulier celle de son directeur général. J'ai trois questions à vous poser. La première sur le cancer du sein et sur le dépistage organisé.

Euh il y a un débat actuellement sur l'éventualité d'un abaissement de l'âge du dépistage organisé. On a vu avec mes collègues Pascal Grunier, Katia Poursopoli, on a travaillé sur le plan cancer européen que c'était en Europe aussi la question se posait plus largement et que la Commission européenne même était favorable défend un abaissement de bon voilà. Quelle est la position ?

Est-ce que vous menez des travaux ? Et quelle est la position ? Vous pouvez nous dire quand la CHS aurait une position sur cette question ?

La deuxième question vous porte sur des l'évaluation des pratiques professionnelles puisque vous êtes en charge de ce volet important et qu'il y a beaucoup de de réflexion et d'évolution dans l'organisation de notre système de santé actuellement à la recherche d'une meilleure efficience, d'une meilleure pertinence. Il semble que le ministère veuille interrompre une expérimentation qui est en cours, celle des SECPA, les sociétés d'exercices coordonné participatif qui vise à améliorer notamment le parcours de soins des malades chroniques, à favorer la à favoriser la coopération entre professionnel, le lien ville hôpital et cetera. Euh on a des éléments en tout cas nous enfin quand je dis moi je n'ai accès qu'à des éléments partiels d'évaluation qui étaient plutôt positif qui semblaient indiquer une amélioration et une meilleure efficience et pourtant le ministère vient semble-t-il de décider d'arrêter brutalement l'expérimentation avant même que les évaluations ai été produites.

Donc est-ce que la haute autorité de santé a été partie prenante ou pas ? Est-ce qu'elle a été saisie ou pas de l'évaluation des segments ? Enfin, tout ce qui vous pourrez nous indiquer nous sera utile puisque le ministère fait preuve d'un défaut de transparence absolument total sur cette question.

Et la troisème question, rapidement, vous l'avez abordé en début d'exposé, vous étonnera pas de ma part, c'est l'application de la loi sur le nombre minimum de soignants par patient. Le ministre quand il vous a saisi euh en application de la loi à délimiter le champ de la saisie, il a eu raison, je tiens à le dire. On peut pas, c'est c'est un changement de paradigme qui que cette loi débute et il ne peut pas se mener du jour au lendemain.

Mais j'aimerais au-delà de de des précisions que vous allez pouvoir nous donner, vous nous avez déjà donné un élément de calendrier qui m'inquiète un peu puisque la loi doit débuter son application en janvier 2017. Il semblerait 2027, pardon, on aimerait pas vieillir de 10 ans mais bon. Et euh et vous semblezqué que vos premiers travaux seront terminés à la fin de cette année, euh c'està-dire à peu près 15 à 16 mois après votre saisie par le gouvernement.

Voilà. Est-ce que vous pouvez nous en dire un peu plus ? Je vous remercie.

Je continue avec Corine Abert. Oui, merci monsieur le président. Merci professeur Colet pour vos propos très dense, très toujours pertinent évidemment très instructif.

Alors, j'ai j'ai trois questions. Une question euh relative relative pardon à à la l'annonce début janvier de la ministre Stéphanie Rist, ministre de la santé sur une éventuelle hypothèse d'un rapprochement entre la haute autorité de santé et l'Agence nationale de sécurité du médicament. Euh les deux opérateurs ont des missions distinctes, jouent des rôles distincts, ont des statuts aussi distincts.

Euh d'abord pour aller rapidement euh parce que je rappelle que ça pourrait s'accompagner d'une perte du statut d'autorité indépendante de de la HS évidemment alors que la NSM est directement le relié au ministère de la santé. Avez-vous été consulté avant cette annonce ? Quel risque et quelles opportunités voyez-vous dans un tel rapprochement et de quelles informations disposez-vous aujourd'hui sur le déroulé de ces travaux ?

Deuxème question concernant l'accès précoce que vous avez évoqué de façon importante. Euh vous savez que la réforme de l'accès précoce est initialement inscrite dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 que finalement ce n'est pas dans le texte. J'avais dit que c'était un article cauchemar en ce qui me concerne pour mais euh est-ce que est-ce que là aussi vous avez des informations ?

Comment selon vous peut-on mieux allier l'encadrement des conditions de remboursement et le soutien à l'innovation ? Et juste un petit mot, comment ça se passe en Europe sur ce sur l'accès précoce ? Et puis enfin, vous avez évoqué les recommandations concernant l'autisme que vous ferez la semaine prochaine.

Vous avez évoqué euh euh je reprends vos propos. Vous souhaitez que certaines de vos recommandations deviennent opposables. Euh est-ce que vous voyez d'autres champs au sein desquels les avis de la haute autorité de santé pourrai être opposable ?

Je vous remercie. Merci. Je continue parce que vous êtes nombreux.

Donc on va prendre par 6 bloc de 6. Brigitte de Vessa. Merci monsieur le président.

Ça ne marche plus. Voilà. Alors, c'est un sujet évidemment qui qui a fait l'actualité ces derniers jours, mais qui euh au Sénat, on y travaille déjà depuis longtemps.

Vous le savez, les enfants et les adolescents passent désormais plus de 4 heures par jour devant les écrans et je précise hors scolaire et plus de la moitié d'entre eux déclare subir des effets négatifs, on les connaît, trouble du sommeil, anxiété et cetera et que parallèlement ces outils sont quand même incontournables pour l'apprentissage et les sorts de l'intelligence artificielle éducative. Donc moi ma question enfin mes questions sont simples. Estimez-vous que la France protège aujourd'hui suffisamment la santé des mineurs ?

Nous sommes venus en retard dans la définition des normes claires d'exposition aux écrans y compris et surtout en milieu scolaire. La HAS de santé envisage-t-elle d'élaborer des recommandations structurantes, voire des repères nationaux opposables à l'image des à l'image pardon des recommandations nutritionnelles et est-elle prête à être le référence scientifi dans le cadre d'un pilotage partagé avec le ministère de l'éducation nationale afin de concilier impératif de santé publique et transformation numérique de l'école. Je vous remercie.

Merci. Pour terminer, Jean-Luc Ficher. Oui, merci.

Merci monsieur le président. Merci monsieur le président pour votre exposé très clair. Euh une première question, c'est quoi euh que devient le médicament qui n'est pas certifié ?

Et ça m'a fait penser un petit peu au rapport qui avait été fait en 2011 par le professeur Debré Evin et le livre le guide des 4000 médicaments qui étaient classés en trois catégories, les utiles, les inutiles et les dangereux. Quel rapport on peut faire avec les médicaments non certifiés ? Et puis si vous voulez, je voudrais vous exposer la situation d'un d'un cas que je connais très bien.

C'est la situation de la l'entreprise Earina avec le produit EmoLif qui est un produit qui cherche sa certification et son agrément depuis maintenant de nombreuses années qui a comme qualité de favoriser la cicatrisation après les grands auprès des grands brûlés. Et là, d'ailleurs, le professeur Franzal a proposé ses services euh suite aux accidents de de Suisse des 40 décédés puis des grands brûlés qui sont aujourd'hui à Nant enfin dispersés. Et euh ça ça a été retenu.

Le produit en lui-même, le médicament euh a été certifié, enfin certifié non est utilisé par un certain nombre de grands chirurgiens dont le professeur Lantiie par exemple pour les grèves de visage. Mais pour autant euh ce médicament depuis des années n'arrive pas à obtenir un agrément définitif et donc ne peut pas être sur le marché réellement. Il est toujours à titre expérimental.

Et donc, j'aurais voulu avoir votre avis euh sur la situation de de ce médicament particulièrement quoi. Merci. Merci monsieur le président, monsieur le directeur.

Je vous laisse répondre à cette première série. Alors, les questions sont longues hein, donc euh vous les réponses sont courtes. Je vais essayer.

Merci. Merci pour vos questions. Alors là, on couvre beaucoup de champs.

Je voudrais rien oublier. Je voudrais dire d'abord à madame Pétruus que nous sommes conscients d'une mère très générale de l'état de tension de nos établissements de santé, que ce soit en métropole ou que ce soit en Outromè. Nous en sommes conscients et nous en tenons compte.

Nous en tenons compte. Ce que vous avez évoqué sur la téléconsultation, les télémédecines, tout cela, je ne l'ai pas évoqué. J'ai évoqué la télésurveillance, mais je l'ai pas évoqué.

Sachez que nous avions été saisis à l'époque et c'était par la CNAM pour rendre un avis sur les cabines de téléconsultation où fallait-il les mettre. C'està-dire que nous sommes sur des questions qui concernent absolument la gest et nous sommes à aucun moment exprimés en opposition sur le principe de la téléconsultation. Il faut que vous le sachiez.

Donc ce que vous évoquez est un cas encore plus extrême pour les raisons de spécificité du territoire mais on y est. Nous sommes-nous disponibles pour peu que nous soyons saisis et que nous ayons le temps et que cela se justifie en instruction pour examiner effectivement plus avant ce qui relève de la téléconsultation y compris et peut-être notamment dans des situations assulaires comme vous évoquez. Donc voilà ce que je peux déjà vous dire.

Madame la sintatrice guidè, on effectivement échanger sur l'opposabilité et je suis d'accord avec vous. Je je pars des TSA parce que nous allons rendre effectivement nous allons actualiser notre recommandation la semaine prochaine. La question dépasse les TSA.

La question est une question beaucoup plus globale sur les troubles du neurodéveloppement dont ce que vous avez évoqué TDH. Donc pour moi, c'est clair mais je ne mets en avance que cela parce que c'est là-dessus que nous avons travaillé et la position à l'HS qui a une vocation d'expertise scientifique comme vous l'avait rappelé monsieur le président, elle a été créée autorité publique indépendante à caractère scientifique, c'est de rester là où nous avons des données de la science et je ne rentre pas sur un terrain si je n'ai pas de de données mais aujourd'hui elles y sont à ce moment-là. Et et donc votre question sur le MDR et d'une manière très générale, c'est effectivement dès lors qu'il y a des données, il faut que nous analysions et que nous voyons, nous n'avons pas d'apriori contre. pour monsieur le sénateur Jaumier beaucoup de questions.

Nous travaillons sur l'âge sur le début du dépistage du cancer du sein. Nous début nous avons travaillé dessus. La question qui nous est posée qui peut vous paraître secondaire mais qui est pas du tout scientifiquement c'est est-ce qu'on se dit au lieu d'être à moins de 45 ans, est-ce qu'on met 40 ans ?

Est-ce qu'on met l'âge ? Et donc nous sommes en train de reprendre la littérature en fonction du nombre de cas et nous le savons malheureusement qui arrive de plus en plus chez des femmes jeunes de moins de 40 ans pour savoir à quel âge réellement ça a un sens de faire ce dépistage. Là je me retourne peut-être vers le le directeur général sur l'agenda, mais je pense le cadrage devrait être validé là dans les semaines qui viennent ou dans les mois qui viennent et donc c'est une réponse qui devrait être apportée au 4e trimestre 2026.

Donc vous aurez la réponse. En ce qui concerne l'évaluation des pratiques professionnelles, je n'ai pas d'élément sur les les sociétés en question. Enfin, moi connaissance n'avont pas été saisis ni informé de quoi que ce soit sur la sour pression.

Donc nous n'avons pas été amenés à les évaluer et à rendre un avis. Sur les ratios. Je laisse le directeur général que vous avez cité, vous connaissez bien sûr le sujet, vous dire où on en est.

Monsieur le sénateur, merci pour votre question. Comme vous la souigneriez, c'est un changement de paradigme euh en France où il existait déjà des on peut dire des ratios de sécurité des conditions techniques de fonctionnement dans certains champs. Mais là, on change de paradigme et même en réalité en comparaison internationale parce que des ratios de qualité au sens large existent dans certains pays mais l'approche par spécialité qui a été retenue par la loi, c'est pas l'approche retenue de la majorité de ces pays qui raisonnent en ratios vraiment globaux.

Donc il y a vraiment euh quelque chose de nouveau à imaginer. y compris par rapport à ceux qui ont fait des choses ressemblantes. Et nous vraiment la préoccupation par rapport à cette loi très nouvelle, c'est évidemment d'apporter une réponse euh qui euh applique la loi, de le faire de manière solide et de faire dans des conditions acceptables pour ceux qui devront l'appliquer parce qu'il y a plusieurs manières de répondre, de raisonner pour fixer des ratios ou des fourchettes.

En tout cas, il y a plusieurs manières de calibrer le dispositif. Il faut qu'on trouve la manière qui permette de garantir dans ce moment qu'on applique la loi de manière solide mais qu' aussi on pense aux conditions d'appropriation et d'acceptation sur le terrain. Et donc nous, il y a trois il y a trois démarches, trois priorités.

La première, c'est la concertation. Donc depuis dès la réception de la sisésine, on a pris notre bâton de pèlerin pour rencontrer euh à la fois dans les trois champs qui ont été identifiés donc néonate euh soins palliatif et psychiatrie. Euh ceux qui euh ont déjà réfléchi à la question ou ceux qui euh devront voilà euh demain euh y faire face en conditions opérationnelles.

Donc la concertation de il y a des questions générales à cadrer. On peut pas foncer sur les ratios en soins palliatifs, les ratios en néonate. Il y a des questions générales d'application de la loi parce qu'on devra l'appliquer de manière cohérente à chaque secteur d'activité, à chaque spécialité.

Comment prends-ton en compte la notion de chargant en soins ? Comment on articule les sécurité qui peuvent exister parfois au titre des conditions techniques de fonctionnement, ratios globaux versus ratio par activité et cetera ? Il y a des questions vraiment générales et on veut les cadrer pour le mois de mars avril.

Et ensuite, une fois qu'on a ce cadrage un petit peu général, là en revanche, on met sur des rails pour la fin de l'année de manière assez plausible sur néonate et soit palliatif parce qu'on ne part pas de zéro. Il y a déjà beaucoup de travaux au titre des conditions techniques de fonctionnement et les établissements eux-mêmes évidemment appliquent déjà des ratios de fête dans de dans de nombreuses situations. Sur la psychiatrie qui est le troisème domaine sur lequel le ministère nous a saisi prioritairement.

On on ne part peut-être pas de zéro, mais on ne parle pas de grand-chose en terme d'approche sur le sujet ratio de qualité, y compris en comparaison internationale et le champ est vaste et complexe. Voilà, donc c'est d'où les choix qui sont faits concertation, cadrage un peu général pour garantir la cohérence et puis on carote ensuite sur chacun des trois domaines avec un certain optimisme pour les deux que j'ai cité en terme de calendrier. Peut-être pour compléter si le président est d'accord sur pour pour la la sénatrice Petrus, il y a quelque chose de nouveau sur tout ce qui est on va dire télésanté notamment tellexpertise de téléconsultation depuis 2023-224 dans chaque nouvelle recommandation dans chaque nouveau parcours clinique diabète de type 2 AVC on a maintenant un volet un volet télémédecine.

Comment on intègre la télémédecine ? C'est pas propre à un territoire donné, mais ça peut évidemment dans certains territoires répondre à des problématiques particulières. Donc désormais, c'est systématique d'intégrer ce volet là.

Je je poursuis avec les questions madame la sénatrice d'abord sur excès précoce que la France a été à la pointe sur précoce par rapport à l'Europe. Je n'ai pas de je sais pas si directeur général de tableau de ce qui se passe en Europe en terme de résultat de chiffres pour une comparaison européenne. Le seul pays qui a fait en s'inspirant aussi de ce qui se passe en France un choix à peu près comparable, ça peut être l'Espagne où il y a également des voies d'accès dérogatoire avant même la divance de la MM.

Dans les autres pays, on reste avec des systèmes différents sur du poste AMM avec le système allemand, vous savez, c'est pris en charge puis on évalue après et tous les autres systèmes où on évalue et puis on prend en charge conformément au système français. Euh voilà peut-être l'élément de comparaison européenne, mais on est regardé on est regardé de près, on est regardé de près aussi le président en a parlé sur le numérique parce que le la loi française a prévu péan donc cette voie anticipée d'accès pour la télésurveillance ou les dispositifs médicaux numériques thérapeutiques et on a une coopération avec l'Allemagne qui a elle aussi une voie d'accès un peu anticipée. On est les deux principaux pays pilotes en Europe et on est en train d'échanger un peu nos pratiques pour comparer à la fois les critères et leur application et ces échanges sont stimulant.

Vous aviez abordé madame la sénatrice la question des euh de l'opposabilité hors du domaine des TSA. Pour pour nous, il y a un prisme. Il faut qu'on examine les critères importants qui devraient amener à recommander l'opposabilité.

Premier critère, y a-t-il une perte de chance ? comme on l'évoquait chez l'enfance, si ce que nous recommandons n'est pas appliqué. Et le deuxième critère, y a-t-il une hétérogénéité des pratiques dans notre pays ?

Parce qu'on peut très bien dire il faut faire ce qu'est la recommandation de bonne pratique de HS, mais il se trouve que vous le faites déjà donc ça ne justifierait pas d'opposabilité. En revanche, il y a une hétérogénéité des pratiques et c'est le cas dans la prise en charge effectivement au moins des TSA au sein des troubles de neurodéveloppement, la question se pose. Donc ça c'est un point que nous examinons à l'ondre de ces deux critères essentiels.

Alors vous évoquez un sujet. Alors je voudrais pas prendre trop de temps. C'est c'est la lettre qui adressé qui adressé le premier ministre plusieurs ministres et dans lequel il y a en ce qui concerne la ministre de la santé la formule étudier la possibilité de rapprochement.

J'insiste sur étudier la possibilité de rapprochement entre la HAS et la NSM en particulier en ce qui concerne l'évaluation des produits de santé. Donc c'est vraiment très très précis. C'est une étude.

La dernière fois que nous sommes venus non pas devant d'autres commissions mais au Sénat, c'était devant la commission d'enquête sur les opérateurs et les agences de l'État où nous étions venus avec la NSM en même temps expliquer ce que nous nous faisions les différences et tout. Moi mon propos ici, pardonnez-moi, mais si je dis que c'est peut-être lié à mon âge et à mon expérience, là je sors de ma casquette de président de la CHS. Notre pays a une opportunité extraordinaire, c'est d'avoir ces deux modèles d'évaluation.

On évalue le l'autorisation de mise sur le marché et derrière les questions de sécurité sanitaire et la pharmacovigilance par une agence sous-tutelle ministérielle. Et on évalue ce qui relève du remboursement, c'estàdire de la pertinence clinique qui n'est pas du tout la même question. Un médicament et ça répond un peu en partie déjà une question de du sénateur Fichet.

Un médicament peut avoir une autorisation de mise sur le marché sur la NSM considère qu'il a des bénéfices par rapport au risqu mais nous pouvons dire très bien mais il a pas être remboursé parce que nous considérons que dans la stratégie thérapeutique ce médicament n'apporte pas ce que en droit d'attendre d'un médicament. Alors, on pourrait avoir un débat là-dessus, un médicament qui a un peu d'effrayé euh la chronique, c'est quand lorsque nous avons donné un avis de non remboursement d'un médicament antialzheimer il y a quelques mois alors qu'il y avait une A-Même, mais nous considérions que la pertinence clinique était extrêmement faible et qu'au regard, il y avait des risques en l'occurrence d'hémorragie cérébrale ou d'atrophie cérébrale qui faisait que nous ne pouvions pas nous engager dans une logique de remboursement. Donc, ce sont deux métiers différents.

Le législateur à plusieurs reprises s'est prononcé et notamment lorsqu'a créé la NSM sur le fait du du débat qui a été relancé HAS NSM et l'argument fort qui a été dire mais attendez pour la sécurité sanitaire pour la sécurité sanitaire il est important qu'il y ait deux avis indépendants. Il y a réellement l'avis de la NSM qui est là pour ça. Et puis faut regarder ce que dit derrière sur le remboursement la HAS parce que même si elle le dit sur le remboursement, quand elle dit qu'il peut y avoir un problème, c'est quand même un deuxème avis important pour le ministre, je veux dire sur un produit qu'il va rendre disponible ou qui ne va pas rendre disponible.

Donc là, il faut pas oublier cette notion là. Enfin le modèle dual, c'est le modèle européen et c'est même le modèle international. Au sein des 27 pays de l'Union européenne aujourd'hui, seul le Portugal et la République tchèque ont une même agence pour assurer les deux missions.

Se le cas de l'Espagne et l'Italie est un cas sont des cas différents parce qu'elles ont une organisation régionale. Donc on ne peut pas à mon avis comparer la même façon. C'est-à-dire que vous avez donc sur 23 des 27 pays de l'Union européenne ce modèle là qui est le modèle allemand Liqu si on sort de l'Union européenne c'est le modèle du Royaume-Uni où il y a le Nice d'un côté qui fait ce que fait la HAS et une agence indépendante autre qui fait ce que fait la NSM.

C'est le cas de la Suisse hors de l'Union européenne et on peut aller même jusqu'au Québec où c'est la même chose, c'est-à-dire il y a un modèle international dans lequel il est apparu important que ce soit deux structures indépendantes l'une de l'autre qui assure l'un le on va dire ce qui est l'autorisation de mise sur le marché et la pharmacové et l'autre ce qui est cliniquement pertinent et ce qui doit être remboursé ou non pris en charge. là ça mais je pourrais le développer plus avant si vous voulez mais c'est simplement pour donner ce ce cas général. Cela étant cela étant on nous demande d'étudier la possibilité de rapprochement.

La logique veut que nous devrions avoir une mission igas qui va examiner ces points-là et sur lesquels nous sommes évidemment à la disposition de l'IGAS sur là-dessus. Il peut y avoir effectivement des synergies que nous pouvons mutualiser mais ceux qui pensent que nous allons gagner du temps, que les industriels vont gagner du temps des délais moindres se trompent lourdement car les texs sont dans les règlements européens. C'est pas nous qui fixons le délai, c'est sont des règlements européens que ce soit par l'agence européenne du médicament ou que ce soit l'évaluation que nous faisons.

Donc là-dessus, il n'y aura pas de changement, il y aura pas de modification du tout. Mais je je suis vraiment à plus qu'à disposition pour échanger encore plus si vous le souhaitez. Euh madame la sénatrice des Vessa, sur les écrans sur la santé du mineur, nous n'avons pas travaillé à ma connaissance sur les écrans.

Je vais me retourner à notre directeur général sinon heureusement que nous sommes deux pour nous en assurer. Mais c'est un sujet que nous pourrions prendre qui est la question de l'addiction aux écrans d'une part et d'autre part le risque effectivement sur la santé mentale des jeunes. Nous n'avons pas été saisis là-dessus donc que vous le sachiez.

Voilà. Dernier point sur pour vous, monsieur le sénateur Fichet, sur ce que vous dites un médicament non certifié, il faut qu'on se mette bien d'accord sur ce que ça signifie. Il n'est pas rare que je sois amené à recevoir des associations de patients à la chaise, comme je reçois des industriels à la chaise pour parler de ce qui est et qui me disent comment ça se fait ce médicament, il est en Allemagne, il est pas en France.

Et depuis que je suis là, j'observe qu'il s'agit de médicament qui en France l'autorisation de mis sur le marché. Certains médicaments, c'est une association que j'ai vu il y a 10 jours, certains ce médicament qui souhaitait, nous lui avons mis un service médical rendu important. Ça veut dire il est remboursable à 65 %.

Mais l'industriel ne le met pas sur le marché. l'industriel ne le met pas sur le marché parce que nous avons mis ce qu'on appelle une ASMR5, c'està-dire une amélioration du service du service médical rendu de niveau 5. C'est il n'y a pas d'amélioration démontrée du service médical par rapport aux autres médicaments existants.

Donc dès lors l'industriel considère qu'il ne peut pas négocier le prix au niveau kelen et il préfère ne pas le mettre sur le marché. Donc je voudrais moins qu' qu'on insiste, beaucoup de produits ne sont pas disponibles alors qu'ils sont disponibles par la mm et qu'ils sont remboursables. La question n'est pas là.

Je je je le sais. Alors dans le cas précis des marines, alors je me trompe peut-être, mais est-ce ce laboratoire qui utilise des produits issus des verrs marins justement pour c'est ça hein, pour la cicatrisation ? Euh je [rires] je suis désolé, je ne sais pas si elle a été évalué par la chaise ou non, mais je vais regarder, c'est tout ce que je peux vous dire.

Merci monsieur le président. On continue avec Elizabeth Douan. Merci monsieur le président.

Je voudrais remercier à mon tour monsieur le président de la HAS et son directeur pour tous ces éclairages qui concernent beaucoup de sujets. Moi je m'arrêterai à un sujet en particulier. Vous avez parlé d'un service d'évaluation économique mais est-ce qu'il y a un service d'évaluation sanitaire en quelque sorte ?

Je précise ma pensée parce que sur les dispositifs médicaux, j'ai eu l'occasion de m'exprimer au moment des débats sur le budget sur l'arrivée de prothèse dentair de de l'étranger, de Chine et maintenant même d'Inde dont on ne connaît absolument pas les composants. Mais il y a d'autres prothèses et d'autres orthèses aussi qui viennent de l'étranger. Je pense notamment aux orthèses d'avancée mandibulaires qui viennent de Manille, qui sont fabriqué à Manille alors qu'en France, on a les capacités de fabriquer tout ça.

Et donc moi je me dis que c'est tout un modèle de souveraineté industrielle là qui part mais c'est surtout en terme sanitaire. Est-ce qu'on vérifie les composants de l'ensemble de ces dispositifs médicaux qui viennent de l'étranger et qui sont vendus au marché mais comme des légumes ou des fruits ? Merci beaucoup.

Laence la parole à Lance Müller Brunne. Merci monsieur le président. Alors moi j'ai deux questions.

La première sur l'utilisation du florure de sodium dans les soins dentaires. Le 18 décembre 2025, l'ANCES a classé le flurure de sodium qui est présent dans la majorité des dentifrices comme perturbateur endocrinien pour la santé humaine et comme substance toxique pour la reproduction. Mais le fluor est également utilisé pour les soins dentaires sur lesquels la HAS a été saisie.

Elle a rendu le 11 décembre dernier un avis sur le remboursement des actes de soins dentaires notamment pour les caris. En revanche, elle n'a pas été saisie sur l'utilisation du florure dans ces différents traitements. Est-ce que cette tox toxicité sur la santé reconnue en décembre dernier par l'ANSES pourrait faire l'objet d'un avis de votre côté sur l'utilisation en soins dentaires ? de manière plus générale, comment les alertes de l'ANS sont-elles prises en compte dans les travaux de la HAS et sur les soins d'ir notamment parce que il y a des programmes pédagogiques dans le milieu scolaire ?

Ma deuxième question porte sur la décision de la HAS concernant le remboursement intégral de l'effluelda, le vaccin de Sanofi contre la grippe. La HAS avait refusé au motif qu'il coûtait deux fois plus cher que les autres vaccins sans apporter plus d'efficacité. C'est ce que vous nous avez euh juste euh précisé tout à l'heure, sans pertinence clinique identifiée.

Or, la Haute Autorité de santé est revenue sur cet avis au printemps 2025. Par ailleurs, elle a recommandé de privilégier Efflu chez les plus âgés, catégorie pour laquelle le vaccin est le moins efficace puisque il est autour de 27 % chiffre de la santé publique France de décembre dernier. Pourriez-vous nous expliquer pourquoi ce changement de recommandation ?

Et puis aussi une question concernant le groupe de travail sur l'obligation vaccinale contre la grippe qui a été votée à l'automne au Sénat. Merci. Merci bien.

Je demande la parole maintenant à Anne Suris. Merci monsieur le président et merci monsieur le président d'HS et son directeur de cette présence de votre présence et aussi du travail important fait par la HAS. J'espère que cela continuera de la même manière, de manière indépendante et pleine comme aujourd'hui.

En tout cas, j'ai quelques questions sur vos sujets. D'abord, la question de la certification en général quand on il y a des critères que je ne connais pas en tout cas. Est-ce que vous avez des critères sur la santé environnementale par exemple ?

Je l'ai pas du tout entendu dans ce que vous disiez. Je sais que vous aviez à un moment donné fait une feuille de route sur la santé environnement avec pas mal d'objectifs. Est-ce que vous avez là-dessus avancé ?

Euh est-ce que est-ce que vous avez une avancée dans les objectifs ? Où est-ce que ça en est précisément ? Dans la feuille de route, vous n'aviez pas du tout, d'ailleurs, toujours sur la question de la santé environnementale, vous n'aviez pas euh euh évoqué la question de one else, une seule santé.

Est-ce que c'était volontaire ou ou pas et maintenant est-ce que finalement vous l'avez intégré à cette question pour voir aussi si en terme d'évaluation et de recommandation c'est quelque chose qui vous semble dans les critères pertinents sur la question de la psychiatrie qui est qui a aussi comme vous le savez beaucoup d'importante. Est-ce que et beaucoup de problèmes en ce moment, est-ce que il y a C'est une question particulière, mais est-ce que c'est fréquent qu'il y ait des établissements psychiatrique qui ne soit pas certifié ? Est-ce que vous pouvez nous en dire un mot ? et mon collègue avait parlé des SEPA tout à l'heure sur la question des SEPA comme d'ailleurs les questions des HSA, c'est-à-dire en fait des expérimentations qui sont voilà en vigueur et qui ont des évaluations positives.

Est-ce que dans les deux cas est-ce que vous avez émis vous des recommandations ? Est-ce que vous suivez ces questionsl pour voir comment que ça soit les sacs pas pour le coup c'est beaucoup plus général qu'évidemment les les altes de soins addiction mais mais c'est effectivement ce qui est en danger actuellement alors que il me semble que les évaluations été positives donc j'y reviens et et touche une partie de la population particulièrement hors du système de soin ce qui fait que c'était même demandé par l'ACNAM et par la SC sociale. Donc c'était quelque chose et qui a finalement été plutôt applaudi par tout le monde.

Est-ce que vous avez votre mot à dire sur ces évalutions là et de la même manière sur le les altes soin addiction ? Est-ce que vous on vous a demandé votre avis ? Merci beaucoup.

Merci beaucoup. Je donne la parole maintenant à Califé. Califé.

Merci monsieur le président. Merci beaucoup monsieur le président pour pour votre intervention et je voulais saluer l'action de la CHAS que j'ai connu avant la CHAS et après la CHS et on se retrouve aujourd'hui avec un certain nombre de questions. Mais en tout cas pour ce qui me concerne, s'il y a une agence de l'État qui doit rester et évoluer, c'est bien l'HAS, c'est pas du faillotage, c'est vraiment sincère. de ma part.

Non, j'ai j'ai alors j'ai quand même question monsieur le sénateur. Votre question. J'ai ben j'essaie de réveiller certains.

Oui. Oui. Non non.

Alors c'est réussi. Voilà. Euh j'ai questions à vous j'ai quatre questions à poser mais qui sont très très rapides.

La la baisse de la recherche clinique en France au profit semble-t-il de l'Espagne. Est-ce que c'est un mythe ou une réalité ? Ça c'est ma première question.

La deuxième, on travaille à quelques quelques collègues sur la reprise du travail. Vous savez, les indemnités journalières font partie des des soucis que nous avons en matière financière. Euh donc, on travaille sur la reprise du travail dans des maladies chroniques, maladies chroniques en général, insance cardiaque en particulier.

Est-ce que vous avez été saisi de ce type de demande ? La troisème concerne les bonnes pratiques et l'efficience à l'heure où on parle de financiation de la médecine et de pertinence des soins. Est-ce que vous avez un travail spécifique là-dessus ?

Je pose cette question d'autant plus que vous avez dit que vous avez remis en place la cellule d'évaluation économique à l'agence. Euh et dans la même question, est-ce que vous avez des liens indépendants ? Certes, mais est-ce que vous avez des liens avec la sécurité sociale ?

Merci. Pardon ? Merci.

La parole à Martin Lévrier. Merci messieurs les présidents. L'un pour me donner la parole et le second pour la pertinence de ces réponses et de son exposé.

Trois questions. Les les deux le premièr que concerne plus le fait que la France n'est pas une île et en particulier les relations avec les États-Unis. Le changement de philosophie clairement affiché de système de santé ou de la politique de santé, j'ai plutôt le dire comme ça aux États-Unis, a-t-elle une influence justement sur la recherche médicale, sur les évolutions des euh des laboratoires en France ou en Europe et comment vous envisagez les relations avec ce pays avec ce pays désormais sur l'Europe ?

En fonction de ce que vous avez dit, j'ai été un peu un peu surpris parce que donc vous si j'ai bien compris aujourd'hui, il y a des un travail en commun et des réflexions pour délivrer des certificats au médicaments au niveau européen qui demandent énormément plus de travail que quand par vous-même. Est-ce que il faudrait pas prendre le problème dans l'autre sens ? créer d'abord un cahier des charges, j'allais dire européen qui qui tire la synthèse de l'ensemble des pays donc qui devrait faire gagner du temps plutôt que d'arriver à un système qui me donne le sentiment d'être exactement l'inverse de ce qui nous ferait gagner du temps et de l'efficacité.

Puis le dernier point, je la question a été volée mais priamment par mon collègue Ficer concerne ce fameux pansement de soins d'écran brûlé et je poserai la question un peu différemment parce que moi j'ai été alerté, j'ai trois jeunes de dans mon département qui qui ont été qui sont concernés par par cette problème par cette cette grave crise enfin ce grave problème et je me posais la question comment quand on connaît un soin qui a l'air de vraiment fonctionner dans un cas de crise ou de catastrophe telle qui s'est passé à CRMana. Peut-on accélérer ou agir ou tenter quelque chose sachant qu'on a quelque chose juste à côté de nous puisque c'est le CHU de Nant qui l'a expérimenté. Merci beaucoup.

Merci beaucoup. On continue avec Monique Lubain. Merci monsieur le président.

Monsieur le président, vous en avez brièvement. Je suis là-bas. Vous en avez Je suis ici, pardon. [rires] conscience vous en avez brièvement parlé tout à l'heure.

Donc les résultats des évaluations des épades tels qu'analysé par le ST tank matière grise et commenté par la Fédération Hospitalière de France révèle des écarts de cotation entre les établissements publics et privés avec une surreprésentation des établissements privés commerciaux dans les notes maximales. Les études montrent également que les tarifs plus élevés des épates privées lucratifs ne sont pas corrélés à une meilleure qualité de l'accompagnement ou des soins. Bien au contraire, dans certains cas, il s'accompagnent même d'une fréquence accrue d'hospitalisation potentiellement évitable.

De fait, l'évaluation actuelle centrée sur les processus plutôt que sur les résultats concrets pour les résidents pénalise les établissements public qui accueille souvent des personnes au revenus plus modestes et dispose de moins de moyens pour se conformer à des procédures administratives coûteuses. Or, l'évaluation des ÉPAD repose aujourd'hui sur de tels critères principalement administratifs et procéduraux tels que la traçabilité des processus ou la confir la conformité des dossiers et qui favorise mécaniquement les établissements privés disposant de cellules de qualité dédiées. Il apparaît donc aujourd'hui que la capacité des établissements à produire des documents est au cœur de l'évaluation des établissements, ce qui ne semble pas équitable pour le public ni pour les usagers au moyen de critères qui ne mesurent ni l'état de santé des résidents, ni la prévention des chutes ou la dénutrition, ni même la qualité des relations humaines, pourtant essentiel au bien-être des personnes âgées.

Dans ce contexte, comment la HAS compte-t-elle réviser ses critères d'évaluation pour garantir une équité réelle entre les établissements en intégrant des indicateurs centrés sur l'impact réel pour les usagers tels que le taux de chute, la dénutrition ou la qualité des relations humaines et en mettant fin à une approche qui aujourd'hui semble avantager les structures les mieux dotées financièrement plutôt que celles qui offrent le meilleur service aux résidents. Merci beaucoup. Et euh donc je termine pour cette 2e tournée par Laurent Burgois à qui je souhaite un très bon anniversaire d'ailleurs au passage.

Donc oui, merci monsieur le président. Je vous rassure pour l'instant la santé ça va mais voilà. Merci monsieur le président de la haute Autorité pour pour vos propos.

Moi, j'aimerais vous vous interroger sur l'intelligence artificielle qui est de plus en plus prignante dans notre société. Alors, j'ai vu que dans votre programme de travail 2025-2030, c'était inscrit euh euh comme tel. Euh est-ce que vous pourriez nous dire vos premières pistes de réflexion si vous en avez à ce stade-là ?

Et est-ce que deuxème question, est-ce que vous ne pensez pas que il faudra ou qu'il faudrait quand même conserver un minimum d'humain par rapport àintelligence artificiel ? Merci beaucoup monsieur le président. Je vous laisse la parole.

Je nous allons répondre à toutes vos questions et je vais essayer de le faire le plus brièvamment possible et le le directeur général aussi pour pour madame Müller Brun sur la question du fluure de sodium dans les sons et dentaires. Je je vais être très bref. Ça pose la question beaucoup plus générale de l'évaluation et de la réévaluation par la HAS.

Or, nous réévaluons les produits dans deux situations. Soit on nous le demande, mais alors nous demandons qu'il y ait des données nouvelles qui justifient, soit il y a des situations comme cell et qui peuvent conduire de notre part à une réévaluation. Aujourd'hui, comme vous l'avez fait remarquer, on l'a pas évalué.

On nous l'a pas demandé d'évaluer le florum florure de sodium. Donc on l'évoque pas dans les caris dentaires. Vous avez vu notre document.

Donc je suis désolé de pas pouvoir être aller plus avant. Vous vous avez évoqué, je voudrais pas me tromper, un autre sujet qui était le sujet de C'est vous-même qui avez posé la question sur l'obligation vaccinale. C'est ça la même et surfluelda.

Alors, je vais être très clair sur l'histoire d' Fluelda pour que tout le monde soit bien au courant. Efflucc qualifie de vaccin augmenté parce qu'il y a une quantité, on va dire, d'antigène supérieur à ce que ça devrait être. C'est un vaccin qui nous est proposé régulièrement à la HAS depuis 5 6 10 ans et dans lequel moins de 10 ans je pense ça a dû être débuté du temps de la présidence de la HS par madame Agnas Busin.

Donc ça fait déjà un moment. Jusque-là la HS ne juge ne jugeant que sur des données à considéré qu'il n'était pas logique qu'il n'y avait pas d'argument pour en faire une recommandation préférentielle pour donner une amélioration du service médical rendu plus important. Il se trouve qu'il y a des données nouvelles et qui sont de deux ordres qui sont des données scientifiques.

Je rappelle quand même que l'été dernier un article dans New Grand Journal of Medicine et un autre dans le land 7 était en faveur de l'efficacité effectivement de ce produit Fluelda. Donc il y a des données nouvelles qui le comparent. L'effet des fluff modeste mais réel et qui lorsqu'on raisonne en terme d'intérêt de santé publique sur une large population a réellement des conséquences de protection.

Donc c'est ce qui nous a conduit à donner un avis d'une recommandation préférentielle. L'argument de prix est un argument que nous ne prenons pas en compte mais que nous n'avons jamais pris en compte. Je j'ais dire lorsqu'on fait une évaluation scientifique.

Il y a l'évaluation médico-économique en l'occurrence. L'évaluation scientifique ne repose pas là-dessus. Donc vo voilà ce que je peux vous dire déjà sur Fluelda et puis j'ajouterai que de mémoire je dirais 10 des 15 pays euh de 15 des 10 ouais 10 de 15 pays de l'Union européenne le mettent en recommandation préférentielle quand même hein le les flueldag nous ne sommes pas les seuls là-dessus puis je citerai encore le Nice qui est hors Union européenne donc le Royaume-Unique qui le place aussi donc on sait le niveau d'exigence qu'il y a en Angleterre est couplé avec des considérations médico-économiques.

C'est juste un un commentaire général. Alors, le groupe de travail obligation vaccinale. Oui, nous avons été saisis suite à la LFSS justement pour 2026 où nous devons rendre un avis sur l'obligation vaccinale des professionnels de santé contre la grippe d'une manière des qui élargit même au-delà des professionnels en établissement puisqu'on évoque même la question des résidents en ÉPAD.

Pour pour simplifier, nous constituons le groupe de travail et nous rendrons nos notre avis, on va dire, en avril, je me retourne vers le directeur général. Je pense qu'on les rendra en avis en avril. Voilà.

Donc le groupe se constitue. Vous faites allusion à un élément d'actualité, je pense qu'il y a eu autour. Bien.

Alors, on va être très clair. Le groupe de travail, comment est constitué un groupe de travail ? et un appel à candidature.

Il se trouve que dans le cadre de l'appel à candidature, nous cherchons à équilibrer les compétences également qui a une parité autant que possible et qui a également un équilibre Paris province comme on disait avant, c'est Île-de-France et le reste de la France. Bien, dans ce cadre-là, un candidat s'est présenté a été retenu sur la liste et nous n'avions que ces trois éléments qu'il était homme, médecin, île-de-france et nous avions cette déclaration d'intérêt que nous exigeons et qui était vierge. Bien, il se trouve que nous avons appris dans les heures qui ont suivi puisqu'il avait fait lui-même la déclaration qu'il était membre, je rappelle que en tant que président de la chè, je ne connais pas la constitution des groupes de travail du tout en amont.

Je ne le connais qu'une fois que tout le travail est terminé parce que c'est aussi de l'indépendance. Or, il s'avère que la difficulté est la suivante. Pour qu'on travaille bien dans un gros travail, il faut plusieurs conditions soient réunies.

D'abord, faut qu'il y ait toutes les thèses, tous les avis, tous les opinions. Et je peux déjà vous dire parce que je me suis renseigné qu'il y a des personnes qui sont fondamentalement opposées à l'obligation vaccinale et qui seront dans qui sont dans le groupe de travail. Donc ce n'est sûrement pas sur ce critère là que nous enlevons quelqu'un.

Mais nous voulons que les personnes puissent travailler dans la sérénité. Une particularité dans l'enceinte dans laquelle nous sommes, c'est le respect qu'on assiste aux échanges qu'il y a entre vous sénateurs et sénatrices, également ce qui relève des civilités. Pour nous, ça doit être de même au sein d'un groupe de travail parce qu'il faut que dans le groupe de travail, chacun puisse s'exprimer, être entendu et qu'il n'y ait pas le lendemain quelqu'un qui par des tweets apparaissent d'abord pouvant dire ce qui s'est passé dans le groupe de travail parce qu'il y a quand même un devoir de réserve et de confidentialité et être dans un discours partisan à l'extrême voire.

Il se trouve que la personne que nous avons retiré s'est largement exprimée par ces ces positions très clair pas tant sur l'obligation vacal que sur la manière dont il agissait. Une forme de dogmatisme, d'attaque et tout. Ça nous a conduit à dire il est préférable dans l'intérêt et la sérénité des travaux que cette personne quitte le groupe de travail.

En revanche, cette personne peut-être consultée car il y aura une consultation publique et elle pourra totalement apporter une contribution. Mais voilà, donc je sais pas si j'ai répondu précisément à votre question. Euh un mot euh ben je vais laisser le directeur général répondre à madame Uris sur la santé environnementale et et à madame Douana aussi sur alors euh sur euh les prothèses dentaires dont on dont on parlait.

Donc on a été informé de cette situation mais nous donc là on est sur un sujet pur de matériauvigilance donc qui relève de la NSM. Nous c'est quelque chose qu'on aurait pu voir si on avait évalué ces prothèses-là. Celles-là, non, on ne les a on ne les a pas vu.

Mais évidemment, c'est ce type d'information que si on en a connaissance au moment d'une évaluation, évidemment, on prend en compte et vous imaginez avec quelle conclusion dans ce dans ce cas-là. Et et pour vous rassurer, en effet, on a recréé un service d'évaluation économique parce que tout ce qui est évaluation technique, évaluation du bénéfice clinique et cetera, c'est dans les services qui existaient déjà, service d'évaluation du médicament, du dispositif médical, service d'évaluation des actes. Voilà, donc on a rajouté quelque chose, on a rien enlevé bien entendu dans notre capacité d'évaluation sur la santé environnement.

Donc on a euh on a beaucoup avancé depuis la dernière fois euh sur quatre quatre tableaux. D'abord euh sur la réflexion en lien aussi avec des équipes de recherche en lien avec la CNNAM ou d'autres administrations sur la possibilité si oui comment intégrer ce type de considération environnementale dans l'évaluation du produit de santé. Pas évident parce que l'évaluation du produit de santé c'est son bénéfice clinique.

Est-ce qu'il y a un impact organisationnel ? Est-ce que finalement on accepterait qu'on dise non à la prise en charge d'un médicament qui a un bénéfice clinique qui a une valeur ajoutée thérapeutique nette mais qui ne cocherait pas certaines cases en terme de santé environnement. Donc c'est une question vraiment très délicate avec des prolongements internationaux.

Donc là on a une une note de cadrage qui est en cours de de finalisation pour voir comment avancer. Mais c'est c'est un sujet compliqué. Là où on a des résultats déjà très concrets, c'est sur la certification des établissements des des établissements de santé ou l'évaluation des SMMS où on a dans le référentiel hôpitaux trois critères sur la réflexion autour de l'écoconception des soins ou l'engagement très concret dans des démarches d'écoconception des soins et également la prise en compte des sujets de transition environnementale dans la politique de l'établissement.

Donc là, on a des critères qui sont mis en œuvre sur le terrain et on fera on fera un bilan d'étapes on aura une masse critique d'évaluation de certification. On a également un critère côté SMMS. On progresse également par le biais de l'accréditation des spécialités à risque par exemple sur la l'écoconception au bloc opératoire.

On a des démarches vraiment très intéressantes qu'on valorise avec les spécialités concernées. Et puis dernier élément, on a de plus en plus de travaux en lien étroit avec la DGS ou avec l'ANS sur euh la prise en charge des conséquences de problématique de santé environnement. On a rendu des travaux il y a quelques mois sur le Cadmium par exemple.

On va rendre dans quelques semaines nos travaux, nos recommandations sur la clore desconces. Et il y a une question qui se pose mais on a à ce stade pas encore les données pour avancer mais on on essaie de les anticipé sur les pifces du moins sur certains [rires] des pifaces. Donc c'est vrai que ça occupe une place croissante dans nos travaux.

Peut-être répondre sur l'évaluation des SMMS et la et les constats que vous avez fait qui sont des constats qu'on a fait. les objectifs, nous on les partage. Les objectifs, c'est évidemment que l'accompagnement soit conforme à l'éthique de l'accompagnement.

Et donc ça ne peut pas se résumer uniquement bien entendu à une loupe sur est-ce que il y a une traçabilité documentaire du process qualité. On partage entièrement ça. Euh je rappelle le contexte, c'est pas la HS qui évalue.

La HS, elle fait le référentiel d'évaluation et elle fait un cahier des charges au vu duquel le COFRAC accrédite des organismes d'évaluation qui sont des organismes privés qui nous des relations contractuelles avec les établissements évalués à un prix libre d'ailleurs. Et donc il y a un contexte dans lequel en effet on a observé qu'il y avait des dérives, pas de tous les organismes d'évaluation, pas de tous les évaluateurs, mais d'un certain nombre. Et une de ces dérives notamment, celle que vous avez dites, c'est que normalement quand on évalue soit un ÉPAD ou un foyer de jeune travailleur, quand on évalue un accompagnement, il y a un trépied.

Bien sûr quand même, il faut regarder la traçabilité parce que c'est une garantie quand même que des questions se sont posées et qu'on sait rendre de compte aux personnes. Donc la traçabilité est importante, mais c'est que un des éléments, les documents, il y a aussi l'observation, observer ce qui se passe tout simplement prendre du temps pour voir la vie dans l'établissement et puis les entretiens avec les personnes. C'est ça qui est novateur dans ce qu'on dans ce qu'on a conçu à partir de 2023, c'est que tout part des échanges avec les personnes accompagnées elles-mêmes pourcir leur point de vue sur leur propre accompagnement.

Donc il y a un trépied et on a constaté en effet que dans certains cas bah un des pieds du trépied était avait une trop forte pondération. Donc qu'est-ce qu'on a fait déjà ? On a recadré les pratiques, y compris les pratiques en terme de temps de visite.

Parce que quand on avait des épads avec simplement un jour ou un jour et demi d'évaluation, en un jour, un jour et demi, on n pas le temps évidemment d'observer ou le temps de s'entretenir. Déjà, on a recadré en disant une évaluation même dans un petit établissement, c'est pas moins de 2 jours et s'il faut évidemment c'est plus. Donc on a accroché ça par le par le temps.

Ensuite on a recadré également par l'application du référentiel parce que le référentiel il est national, il est unique et c'est très bien. En revanche il y a des situations, des contextes, on en parlait avec la sénatrice Pérus tout à l'heure, il y a des contextes extrêmement variés et donc il faut un temps un temps de contextualisation et d'adaptation. Il y a un critère sur le circuit de médicaments.

Évidemment dans s' un service d'accompagnement non médicalisé, il faut pas l'appliquer tel quel bien entendu. Donc nous on a un travail sur l'adaptation du référentiel et donc on donne des consignes aux organismes aux organismes d'évaluation. Et puis on a aussi quelque chose de très important qui va être la révision du référentiel et du cahier des charges.

On est sur un exercice quinquénal. Donc là on est à peu près à 3 années après le démarrage du premier cycle. On va déjà commencer à travailler dans les prochaines semaines sur le prochain référentiel qui s'appliquera en 2028 et sur le cahier des charges.

Le cahier des charges qui devrait être renforcé pour que le cofrax si besoin est mette fin ou recadre lui-même dans ses pouvoirs d'inspection les organismes d'évaluation qui ne seraient pas conforme à la philosophie que vous avez indiqué et qui est celle en effet qui qui est fondamentale dans ce dispositif pour qu'il atteigne ce qu'on attend de lui. Voilà. euh sur les l'intelligence artificielle, faut éviter euh deux grands écueils euh faut éviter euh le solutionnisme technologique.

On peut le faire, on le fait, c'est bien parce qu'on peut le faire qui est euh dans le champ du numérique comme dans d'autres champs euh une pente dangereuse toujours. En même temps, il faut pas rater un certain nombre d'opportunités ou de bénéfices considérables qui sont de plusieurs ordres. Ça peut améliorer la précision euh d'acte de dépistage ou diagnostic.

Ça peut aussi contribuer sur l'accès aux soins dans des territoires où vous n'avez pas la ressource. Si à l'accueil aux urgences euh il y a un logiciel qui aide à interpréter une fracture alors même que vous n'avez pas le radiologue à certaines heures et que l'IA peut apporter des premiers éléments de dépistage, ça peut aussi aider en terme d'accès, ça peut aussi décharger les soignants de certaines tâches. Donc il y a des bénéfices et puis il faut éviter la pente du solutionnisme technologique.

Donc nous on y travaille comment ? On y travaille avec nos méthodes habituelles, c'està-dire avec les professionnels de terrain et avec la littérature scientifique. Qu'est-ce que les preuves nous disent de ce que ça apporte et de ce qui relèverait d'un miroir aux alhouettes voire des faits pervers.

Et donc là, on a publié par exemple en octobre dernier des premières clés d'usage de LIA générative parce qu'on sait que beaucoup de soignants utilisent Li générative, je ne citerai pas de grand nom de de marque. des patients aussi utilisent générative et arrivent chez le professionnel de santé en ayant déjà une première idée. Bon, donc il faut aider les professionnels et les patients avec ça.

On a également des travaux en lien avec la KNIL qu'on est en train de de nouer. Donc des travaux conjoints avec la KNIL pour donner un mode d'emploi complet aux établissements et aux professionnels qui ont des obligations avec le RGPD, avec le règlement IA européen qui ont également des une déontologie professionnelle. Donc pour intégrer toutes ces dimensions, les obligations réglementaires et puis les bonnes pratiques professionnelles sur comment on intègre l'IA dans les pratiques.

Donc ça c'est ce sont des travaux que la CNIL et nous allons mettre en consultation publique très prochainement pour un aboutissement dans quelques mois. des des des belles recommandations vraiment très globales sur ce sujet bâti avec des professionnels de terrain. Alors, je voudis juste répondre à madame Zuris sur la question de la certification psychiatrie.

Quand on prend le le 5e cycle hein donc qui s'est terminé sur 4 ans, je vous ai donné globalement les chiffres en France, tout établissement confondu et je vous ai donné le chiffre je crois de 3,7 % d'établissements non certifiés. Si on regarde juste les établissements en psychiatrie, on est à peu près 1 % de plus de non certifiés. C'était à peu près 4,7 %.

C'estàd il y a un peu plus d'établissement pourcentage psychiatrie non certifiée que les autres. Si je vais de l'autre côté du spectre sur les établissements qui sont très très bien certifié, ce qu'on appelle haute qualité des soins, c'est presque 24 % de l'ensemble de nos établissements en France. quasiment 1/ 4 et haute qualité des soins, c'est à peu près 18 % en psychiatrie. 18 % en psychiatrie.

Et en certifié sous condition, il y a un petit peu plus également en psychiatrie. C'estàd que si je prends globalement tous les établissements de santé français, il y en a 90,5 % qui sont certifiés aujourd'hui. Si je prends que les établissements de psychiatrie, on est de l'ordre de 87 %.

Je peux arrondir là-dessus. C'est que le chiffre n'est pas mauvais, mais effectivement les données sont légèrement moins bonnes que celles de la moyenne générale des établissements. Euh cit juste pour répondre sur ce point, monsieur monsieur Kalifet.

D'abord merci monsieur le sénateur pour vos soutien à LAH GS. Merci beaucoup. Vous soulevez la question de la baisse de la recherche clinique en France.

La question c'est la baisse des inclusions de patients dans des essais cliniques en France me semble-t-il. Enf il y a il y a deux questions différentes. Nous n'intervenons pas, nous n'avons pas de mission de recherche à l'HS mais nous voyons les chiffres qui montrent effectivement cette diminution.

En revanche, nous on se pose une autre question sur les essais cliniques, c'est que vous devez le savoir, il y a de plus en plus d'essais cliniques en Asie et nous avons de plus en plus dans les données qui nous sont présenté des laboratoires des populations asiatiques qui deviennent très importantes en pourcentage. Vous allez dire où est le problème ? Ben, on veut s'assurer qu'une population non asiatique a exactement les mêmes résultats d'efficacité sur un produit que ces populations asiatiques.

Donc ça c'est un de nos de nos soucis actuels sur lequel nous travaillons pour nous en assurer. La reprise du travail dans les maladies chroniques. À ma connaissance, on n pas travaillé là-dessus.

En revanche, nous avons été amenés récemment à rendre un avis sur la durée des arrêts de travail en l'occurrence dans les épisodes dépressifs. Et nous avons rendu notre avis qui nous avait saisi c'était l'assurance maladie. Donc euh pour dire non, donc on a rendu un avis pour dire que c'était pas aussi simple que ça de donner un délai formel dès lors qu'il y a une telle euh singularité, je veux dire, des des patients.

Donc que que vous le sachiez. Donc on a les liens euh monsieur Lévrier sur les relations avec les États-Unis. Euh, on va être clair.

Je ne fais aucun déplacement à l'extérieur parce que j'assume qu'il y a beaucoup de travail à l' CHS, mais j'avais prévu un déplacement à l'extérieur aux États-Unis en en octobre dernier. Les organisateurs de ce déplacement qui était du côté américain sont rendus compte qu'il y avait des élections présidentielles en novembre et donc le déplacement a été annulé et à ce jour, il est reporté s'inédié. C'est-à-dire que nous sommes pas dans une situation vu la réorganisation de l'FDA, il y a pas d'HAS aux États-Unis parce qu'il y a pas d'assurance maladie, je veux dire sur notre modèle là-dedans.

Mais tous ceux qui évaluent nous intéressaient. C'est reporté, voilà tout ce que je peux vous dire et c'est reporté de notre côté parce que nous n'avons pas d'éléments pour dire quels vont être nos interlocuteurs et sur quoi nous serions susceptibles de travailler. Voilà. que les choses soient claires.

Votre remarque sur l'Europe et le cahier des charges. Oui, nous avons bâti un cahier des charges. L'Europe l'a bâti mais c'est justement ce cahier des charges qui fait que nous avons un travail beaucoup plus long que ce que c'était auparavant.

Merci beaucoup. Et dernière tournée. Je donne la parole à la Danielle Chassin.

Merci monsieur le président. Merci monsieur le président de de la CHS. Euh donc vous avez répondu à certaines questions que je voulais poser notamment entre la NSM et l' CHAS qui pourrait pouvait apparaître en doublon et euh vous êtes dit euh que vous aviez aussi bien sûr la mission d'évaluer les établissements sociaux médico-sociaux et donc là je voudrais poser deux questions.

Est-ce que il faudrait pas obliger ou inciter fortement le personnels à avoir une vaccination COVID grippe parce qu'il y en a quand même que 25 % aussi dans les dans les hôpitaux mais notamment dans les épades ce qui quand même est assez catastrophique parce que les personnes qui sont dans les épades sont très fragiles. Deuxièmement, dans vos évaluations, est-ce que vous notez aussi la dépendance qui augmente beaucoup ? Je pense que dans les évaluations que vous proposez avec la RS au épad, ça en fait partie puisqu'on est toujours à 06 et équivalent plein.

Il faudrait bien sûr au moins aller à 0,8. Alors bon, bien sûr, il y a les les problèmes budgétaires, mais bon, faut aussi dire les choses. Et aussi, est-ce que vous avez évalué au niveau des services des épades publiques la différence entre les épades publiques et les épades privées à but non lucratif ?

En fait, il y a pas de différence, c'est la même la même action. Mais le problème c'est que dans les épades publiques et bien si vous êtes soignante ou infirmière, vous avez 500 € de plus par mois et dans les épates privées à but non lucratif 500 € de moins ou 600. Donc ça entraîne bien sûr une désorganisation dans ces d'établissements extrêmement préjudiciable.

Euh, autre question au niveau psychiatrique, on a fait avec euh Céline Brin et Jean Sol un rapport qui entraîne qui nous a montré une dégradation extrêmement forte au niveau de la psychiatrie. Et dans certains établissements particulièrement dynamiques, on a vu que les les psychiatres qui sont pas suffisamment nombreux et c'est pas parce qu'on va dire ça que ils vont ils vont arriver subitement en plus, mais on a vu que euh il y avait dans certains endroits où il y avait des IPA psi qui avaient apporté une un amélioration très importante. bien sûr en restant en rapport avec le psychiatre mais amélioration notamment dans les centres médicaux psychologiques et c'est pareil aussi au niveau de la médecine générale he je parle de quelque chose qui est très tout à fait pratique.

On a actuellement des médecins qui pourraient avoir leur leur fonction améliorée par des IPA en polypathologie, infirmières qui bien sûr travaillent en rapport avec le médecin et finalement on se rend compte que bon ben on en parle mais il y a pas de formation. Merci. Merci bien.

La parole à Émilienne Pouirol. Oui, merci monsieur le président et surtout merci au président et au directeur de l'HAS d'abord de leur présence et de tous les éléments qui nous ont donné ce matin et puis surtout de leur travail et vous avez parlé d'une possible synergie avec la NSM. Pourquoi pas ?

Je suis là. Hop là. Voilà.

Euh pourquoi pas ? Mais en tout cas, je sais bien que la mode aujourd'hui pour certains est à faire la chasse aux agences, mais il me semble qu'elles ont chacune leur rôle important. Juste deux petites questions.

La première provenance qu' évoqué tout à l'heure Corine Lemberbert à propos de l'accès précoce et des médicaments qui sont dit innovants. Moi ça me choque un peu que vous sur 10 médicaments, il y en a cinq dont vous disiez qu'ils ne sont pas innovants, qui sont donc qui devrai même pas être évalués. Ça c'est le premier point.

Ça me ça me choque et puis c'est une tendance alors qu'on a souligné au niveau de du débat du PLFSS cette année sur le sentiment que l'on a que certains laboratoires traînent la pâte demandent un deuxè puis un troisème renouvellement parce que ben en attendant la MM ils ont un prix qui est certainement supérieur au prix qu'ils auront une fois que la MM sera donné et c'est un sujet qu'on avait évoqué et pensez-vous qu'il faille vraiment sur le prochain PFSS prendre une directive législative, disons un renouvellement, pas plus pour que on évite ce traîn la pâte de là de certains laboratoires qui en profitent pour faire des bénéfices plus importants. Deuxème question qui n'a rien à voir, euh on parle beaucoup aujourd'hui des protoxes d'azote et de son usage des tourné. On est en train de travailler sur une PPL de notre collègue Marion Canel.

Euh ça devient un sujet de santé publique puisque on a vu, j'allais dire une croissance presque exponentielle en très très peu de temps puisque entre 2020 et 2023 les signalements ont été multipliés par 4 au niveau des autorités. Alors il y a certainement un manque de pédagogie d'éducation de sensibilisation mais y a-t-il une offre de soin de prise en charge vraiment spécifique ? Elle semble lacunaire.

Il y a bien des expériences à Lyon à Ville-Juive, mais elle semble un peu un peu isolée. Est-ce que vous avez l'intention ou est-ce qu'on vous a demandé de travailler sur la prise en charge sur des recommandations de prise en charge spécifique pour ce sujet du protoxyde d'azote au niveau des professionnels et l'organisation j'allais dire du système de santé par rapport à ces cas particuliers d'intoxication au protox d' Merci Marie Schliman. Merci monsieur le président.

Monsieur le président, la loi de financement pour la de la sécurité sociale pour 2026 a remis au cœur des débats l'obligation de vaccination contre la grippe. Le sujet a divisé les parlementaires et si le Sénat a voté en faveur de la mesure pour tous les professionnels de santé, il s'y est opposé pour les résidents des PAD pour des motifs tenants notamment au manque d'opération d'opérationnalité de la mesure. Les réactions à l'exclusion récente d'un membre du groupe de travail de la HAS montre que le sujet est sensible au-delà même de la reine parlementaire.

Cette situation nous conduit à vous demander d'une part si vous ressentez aujourd'hui plus qu'avant des pressions, des postures ou des influences qui portent préjudice à la sérénité des travaux de la HAS dans ce cadre. D'autre part, comment vous veillez à la neutralité des experts qui participent aux travaux de la HAS ? Et enfin sur euh l'obligation vaccinale en particulier, la HAS a préconisé en 2023 de ne pas transformer la recommandation de vaccination antigripale en obligation vaccinale.

Quels éléments pourraient avoir évolué depuis qui conduirait le cas échéant à une recommandation différente de la part de la HAS ? Je vous remercie. D'accord.

Une partie de ces questions ont été posées en début de réunion par Laurence. Très bien. Euh quitier pour ce pouli.

Merci monsieur le président. Euh donc beaucoup de choses ont ont déjà été dites, donc je vais vous poser deux questions. Euh la HAS évalue l'amélioration du service médical rendu des médicaments et celle-ci s'appuie sur des données fournies par les laboratoires pharmaceutiques eux-mêmes.

Or, cet avis sert au comité économique des produits de santé pour négocier les prix des médicaments. Il en résulte un problème d'indépendance des évaluations mais aussi bien souvent de qualité des données produites. Entre 2017 et 2023, 38 % des dossiers de médicaments anticancéreux ont ainsi été invalidés à cause de réserves majeures sur la médologie.

Euh donc ma première question, certains pays européens ont fait le choix d'un système de recueil indépendant des données comme le Royaume-Uni. Vous l'avez d'ailleurs dit tout à l'heure et il est vrai plus exigeant en terme de ressources humaines. Euh la Cour des comptes a néanmoins encourager la HAS à produire des études médico-économiques indépendantes en s'appuyant notamment sur les universités.

Où en sont vos réflexions pour progresser sur ce sujet ? Et certains industriels sont très demandeurs d'un accompagnement méthodologique de la HAS en amont des des dépôts de dossiers notamment dans le champ des maladies rares. Pour mieux répondre aux attendus de l'évaluation, pourriez-vous envisager de développer cet accompagnement par exemple moyennant le paiement d'une redevance ?

Je vous remercie. Pour terminer, Marion Canal. Merci.

Ma question va porter sur le sujet des addictions. Il y a une expérimentation de cannabis thérapeutique qui a été initié dans la première prescription élu à Clar Montferrand il y a quelques années. Euh le 31 mars 2026 est une date butoire pour la généralisation.

Il y a une évaluation euh en cours attendue. Euh voilà, je je crois que il y a beaucoup de patients qui veulent rentrer dans dans la dans la file active et que c'est extrêmement attendu autour du soulagement de douleurs très réfractaires. Donc sur le cannabis thérapeutique, est-ce que vous pouvez me donner quelques informations ? sur l'analoxone, ça a été les recommandations de certains de nos collègues vous proposiez en 2022 la HS d'en améliorer la diffusion.

Le rapport de mes collègues Swiris et et Romanie rappelle dans sa recommandation aussi qu'il va falloir avancer sur ce sujet, qu'il est pas extrêmement euh diffusé hein et ce c'est vraiment un médicament qui peut sauver donc dans la lutte contre les opioïdes. Et enfin le BU alors je suis obligé de lire parce que sinon je donne une marque BUPorphine action prolongée. C'est une innovation également contre les opioïdes.

Il y a moins de 5 05 % des patients euh qui sont traités pour ce pour ces troubles euh et ces addictions euh qui ont accès aujourd'hui une répartition assez euh assez inégale entre les territoires selon les projets ou pas d'ARS et les financements. Est-ce que vous avez donné une recommandation et senti senti que ça avançait sur ce sujet ? Merci beaucoup monsieur le président.

Je vous laisse pour cette dernière série. Merci. Rapidement pour monsieur Chassin sur les SMS parce qu'il y a déjà des éléments sur d'autres points sur la question de l'évaluation des épades publiques.

Les épates publiques dans les catégories A et B, je rappelle A B C D donc les deux meilleurs, c'est à peu près 70 % sont dedans. les établissements privés privés c'est but lucratif privé à but lucratif c'est 89 % d'entre eux et entre les deux vous avez les ÉPAD privé sans but lucratif c'estàdire donc j'insiste pour dire qu'il y a véritablement une sorte de gradient entre les trois selon le type. Ensuite je laisse les interprétations sur la notion des IPA donc ces infirmières de pratique avancée l'HS c'est chaque fois prononcé en faveur de et des délégations de tâche.

Il faut le savoir à condition que les personnes soient dument formées pour pouvoir exercer des tâches nouvelles et donc sur la place des IPA qui sont en santé mentale, psychiatrie parce que là nous sommes vraiment, je crois même avant que je n'arrive prononcer là-dessus sur la question de madame Pirol sur le limiter les renouvellements des accès précoces. Alors je je vais essayer de de vous dire comment je vois les choses modestement sur le sujet. Aujourd'hui, il y a deux types de demandes de renouvellement.

Il y a des demandes qui sont fondées parce qu'on est dans une maladie extrêmement rare. Il y a très peu de patients et qu'il faut se donner du temps. Il y a d'autres demandes qui sont là pour accompagner la négociation du prix devant le CEPS.

Désolé de parler très directement. J'ai des raisons de penser que ces autres demandes sont plus nombreuses que les premières en terme de renouvellement. Si vous voulez mettre dans un texte une limite au renouvellement, il faut arriver à avoir la distinction entre les deux types.

Permettez-moi de vous suggérer la chose suivante, c'est de renvoyer à la HAS le fait d'indiquer à quel horizon une demande de renouvellement peut-être envisagée et jusqu'à quand. C'està-dire que comme nous avons les dossiers, nous savons apprécier la rareté d'une maladie, nous pourons dire nous considérons qu'il faut tant de temps pour intégrer des patients nouveaux et avoir le résultat. Et je crois que cela nous pourrions le faire des c'estàd ce serait une limitation de la durée de l'accès précoce plus que de la notion de renouvellement sous réserve d'un avis ou d'une recommandation de l'HS.

Si vous me permettez cette cette solution sur le protoxyde d'azote, nous n'avons pas été saisis. Je veux dire sur ces ces sujets-là, à ma connaissance, je retourne vers notre directeur général, nous n'avons pas été saisi sur la question de madame, j'ai déjà répondu globalement sur les obligations vaccinales contre la grippe. Il y a une question qui n'a pas été posée sur laquelle je vais revenir, c'est vous avez raison, l'avis de la HAS en 2023 est un avis défavorable.

Défavorable. Alors, je vais expliquer pourquoi. Nous, nous nous reposons sur des données de la science.

Nous ne disposions pas de données concernant l'existence de grippe nosocomiale. En gros, dans notre pays, combien de personnes attrapent contractent la grippe à l'hôpital ou dans nous n'avions pas les données et en l'absence de ces données, nous n'avions pas de fondement scientifique pour nous positionner sur la valeur ajoutée de cette obligation. Alors, vous pouvez me dire, on peut avoir une autre approche que l'approche scientifique qui est l'approche qui a proposé l'Académie nationale de médecine qui avait titré il y a 2 ans la vaccination des médecins de points un devoir.

C'est une autre approche qui est une approche qui repose plus sur d'autres aspects notamment des aspects éthiques en l'occurrence mais qui doivent aussi être pris en considération doivent aussi être pris en considération. Donc je ne préj parce que je ne sais pas ce qui va sortir du groupe de travail qui ne s'est pas encore réuni, qui plus est mais qui a doit se réunir je crois prochainement. La question de madame Posopoli sur le recueil indépendant des des données, c'est une question qu'on nous pose souvent.

Nous ne sommes pas un organise de recherche. Nous ne pouvons pas réaliser, c'est un travail qui serait absolument monstrueux. Nous ce qu'il faut, c'est que nous vérifions la qualité des données qui nous sont soumises, mais elles le sont théoriquement contrôlées.

Et vous avez raison, c'est l'industriel qui dépose un dossier, c'est l'industriel qui réalise l'étude, mais on peut considérer qu'il y a quand même eu suffisamment de garanties sur ces points-là. Enfin, me semble-t-il, on peut le faire. Mais néanmoins, je comprends votre question.

Sachez que tout ce qui relève des données ensuite en vie réelle que nous avons, je veux dire, nous avons les moyens nous d'avoir accès à ces données après une fois que le produit est là et de voir ce qu'il en est et nous le faisons sur l'accompagnement méthodologique des industriels notamment dans la maladie rar, nous le faisons au travers de rencontres précoces, nous le faisons peu. Nous le faisons peu parce que nous n'avons pas les moyens de faire plus. Et vous avez raison, cette activité est non rémunérée par une redevance de l'industriel.

Alors que de l'autre côté du rein, il perce il verse une redevance très significative juste pour en amont avoir un avis, une rencontre ce qu'on appelle précoce. Et ça c'est un point que nous demandons. Je vous rappelle aussi que nous ne percevons pas nous la HS directement de redevance des industriels.

Ces redevances arrivent dans un budget de l'étail et nous n'avons qu'une dotation de l'assurance maladie que vous voyez passer avec le PLFSS mais nous n'avons aucun lien direct financier avec les industriels. Je je vais laisser le directeur général répondre sur le cannabis thérapeutique et vous dire où on en est. Oui.

Alors, sur canabis thérapeutique, on s'était mis en effet en ordre de marche pour évaluer les différents médicaments à temps avant l'échéance que vous avez indiqué. Donc, on a fait le travail, on va dire, scientifique. On a recueilli les données, la littérature.

Mais pour aller plus loin, c'estàd pour que la commission de la transparence qui est notre commission compétente se réunit ces statuts, on a besoin d'un décret que nous attendons. Ce décret aurait dû être pris, nous avons annoncé pour la fin du mois de décembre. Il n'est toujours pas sorti.

Donc nous nous savons que le ministère avance là et nous avons dû euh décaler les séances qui étaient prévues en février pour statuer dans les délais. Donc dès que nous avons le décret, nous reprogrammons évidemment au plus vite les séances prévues. Voilà, donc nous attendons ce décret euh pour répondre sur au sénateur chassin sur l'évaluation de la dépendance dans chaque épad.

De deux éléments de réponse euh et c'est un élément, ça doit être un élément de la contextualisation. Encore une fois, quand l'organisme d'évaluation arrive, il doit d'abord comprendre où il arrive, quel est le degré de dépendance et ça, il y a des données dans chaque établissement. Donc bien sûr, ça doit être pris en compte dans chaque évaluation.

Nous, les travaux peut-être les plus actuels qu'on a sur ce sujet, c'est c'est c'est sur un sujet connexe, c'est comment aider les professionnels à recueillir le point de vue des personnes accompagnées, notamment quand il y a un fort degré de dépendance. C'est compliqué parce que toute la démarche d'évaluation, toute la démarche qualité, elle doit partir du point de vue des personnes. Comment recueillir chez certaines personnes leur point de vue, leurs préférences, euh leur leur ressenti.

Et donc nous allons nous nous travaillons, nous allons publier incessamment des travaux assez novateurs sur le recueil du point de vue des personnes accompagnées avec troubles cognitifs, des personnes âgées avec troubles cognitifs. On va continuer d'ailleurs à travailler sur le recueil du point de vue des personnes accompagnées de manière générale euh euh dans le champ de la petite enfance aussi. Voilà comment on recueille le point de vue de d'enfant de mineurs protégés par exemple.

Donc on va aider les professionnels à recueillir ce point de vue qui est le point de départ de toute la démarche. Sur la protection des experts, vous avez posé une question très importante. Est-ce qu'on observe davantage de pression et comment voit-on ça ?

De manière générale, non. Mais sur des travaux particulièrement sensibles, oui. On l'a observé l'année dernière sur des travaux liés à la transition de genre.

On l'a observé par le passé sur les troubles du spectre de l'autisme il y a une dizaine d'années. On pourrait les observer à nouveau sur d'autres sujets, d'autres sujets particulièrement sensible. Et on a constaté en effet que il pouvait y avoir dans notre texte une lacune, un angle mort.

Je m'explique. Euh on est transparent dans nos travaux. Donc toutes les personnes qui participent, tous les experts qui participent, leur nom doit être connu.

On doit savoir qui a participé et vérifier qu'il euh répondait notamment aux conditions déontologiques qui sont qui sont les nôtres. Jusqu'à maintenant, nous publions la liste nominative des membres d'un groupe de travail à la fin des travaux. Comme ça, on avait la sérénité des travaux puis à la fin la transparence qui permet à chacun de contrôler.

Nous avons perdu un contentieux l'année dernière devant le tribunal administratif les conseil d'État puisqu'une association avait demandé dans un groupe de travail que j'ai cité au titre de la loi KADA, au titre de la loi KADA, communiquez-nous chers HS la liste des membres du groupe de travail. nous avions refusé en invoquant nos méthodes de la protection de la serité des travaux, le conseil d'état a estimé que notre position était contraire à la loi cad. Et là, on voit que pour préserver la sanité des travaux, de manière générale, encore une fois, il y a pas de difficulté, mais que sur certains travaux très particuliers, nous devons réfléchir à une éventuelle évolution de la législation, non pas pour euh renoncer à la transparence, bien entendu, mais pour être capable pour certains travaux de différer le temps nécessaire, la sérénité des travaux, la publication de la composition nominative. de du groupe du groupe de travail.

Donc nous sommes en échange avec le ministère de la santé pour proposer une initiative euh en ce sens. Merci beaucoup. C'est c'est pour ça que le sujet en effet mérite une réflexion et pas qu'au niveau de la HS parce que ces règles s'appliquent à toutes les agences d'expertise sanitaire et en effet on doit veiller à ceci.

Et après, vous aviez posé une question sur comment veill-on à la neutralité des experts ? Le président il a déjà répondu, il y a deux sujets, la position et les postures. On doit entendre toutes les positions, mais il y a des types de postures individuels qui peuvent être incompatibles avec des travaux scientifiques.

Et là aussi, il y a une corde raide évidemment compliquée à à tenir. Monsieur le président Oui. Merci monsieur le président de me laisser la parole un peu en terme de conclusion.

Euh je voudrais vous dire à quel point les innovations qui arrivent et que nous connaissons sont pour certaines, il me manque de qualificatif pour dire ce qu'elles apportent dans le domaine des cancers. domaine de la mucoviskydose dans le domaine spécifique de l'oncohématologie. C'est vraiment exceptionnel par rapport à ce que j'imaginais moi-même lorsque je faisais mes études et même par rapport il y a quelques années.

J'ai la chance de recevoir les industriels mais il y a un sujet nous n'abandons jamais le sujet des médicaments au cours d'évaluation. En revanche, nous leur demandons quels sont les produits qui vont nous arriver et je peux vous dire que il y a beaucoup de chance pour les maladies rares parce qu'il y a vraiment encore beaucoup de médicaments qui vont arriver. Je ne les ai pas fait évaluer mais je vois ce qui va arriver sur le cancer, c'est indiscutable.

Sur ce qui relève en gros de pathologie de type immunologique, c'est vrai. Mais je ne vois rien en psychiatrie arriver. Je n'ai pas encore vu un seul industriel évoquer un médicament en psychiatrie.

Et quand on sait que le délai c'est à peu près 10 à 12 ans pour ressortir un médicament nouveau, c'est qu'on est en droit de s'interroger sur à 10 ans lorsque les progrès seront devenus de plus en plus significatifs sur un certain nombre de pathologies où on sera la situation en psychiatrie en l'absence d'investissement des laboratoires de recherche des laboratoires en l'occurrence industrielle dans le domaine de la psychiatrie. Je me permettais simplement de vous alerter sur ce point parce qu'on ne peut pas avoir une discussion sur la psychiatrie sans avoir en tête qu'il y a un investissement insuffisant de travaux dans ce domaine là pour les médicaments de demain. Merci beaucoup monsieur leur président.

Merci pour à la fois les réponses variées étant donné la tonalité des questions. Ça n donne un tour de raison et je trouve que c'est très intéressant une fois par an qu'on ait cet exercice autour des travaux menés. Voilà.

Merci beaucoup. Merci beaucoup pour cette invitation. Merci chers collègues, nous attaquons maintenant le sège chut de Corse.