Santé : quelles initiatives dans les territoires ?

les initiatives des collectivités territoriales en matière de santé donc c'est un peu dire les journalistes un marronnier depuis quelques temps c'est un sujet récurrent qui préoccupe les élus et qui sans aucun doute préoccupe l'état également et disons que depuis plusieurs années on assiste à deux mouvements en matière de santé une sorte de territorialisation un peu sous forme de déconcentration avec la création des agences régionales de santé mais on pourra s'interroger sur la déconcentration réel à l'aune de la crise sanitaire et puis l'engagement croissant des collectivités je pense particulièrement aux communes et aux départements un engagement croissant d'interventions dans ce champ de compétence non par caprice mais par exigences parfois par besoin parce que les territoires se sont parfois vider d'un certain nombre de services de santé que j'appellerais de proximité mais aussi de services de santé on va dire plus qui ne relèvent pas de l'aune d'un territoire au comunale je veux parler des hôpitaux et notamment des spécialistes alors on retrouve sans doute cette tension dans les récentes annonces du premier ministre après le ségur de la santé puisque l'état a lancé à débloquer des sommes très importantes de 9 milliards pour permettre au territoire de lancer des projets locaux donc on voit bien qu'on parle de territoire on parle de projets mais avec en quelque sorte un ensemblier si je cuisine un chef d'orchestre que serait la rs alors on a vu aussi on a eu un éclairage nouveau et que le sujet que nous abordons si c'est un sujet qui structurait il a aussi donné lieu à des lectures un peu différente et la crise sanitaire où on a vu l'enjeu d'un on va dire d'un service de santé à la population de proximité réactif et l'engagement souvent des collectivités est d'ailleurs monsieur renaud dit que je salue vous avez vous avez repris la phrase du président du sénat qui a dit que la crise sanitaire avait vraiment montrer la réactivité et l'agilité des collectivités territoriales face à un état qui était défaillant et moi je culpabilise par l'état en quelque sorte devant l'urgence mais sans doute l'impuissance d'un état très lointain très ankylosé à être un acteur très opérationnelle en période de d'urgence donc le sénat a avancé un certain nombre de propositions pour consolider les compétences des collectivités au sein des 50 propositions qui ont été présentées au président de la république pour le plein exercice des libertés locales et un certain nombre de rapports ont été faits par nos collègues dont le président de la commission d'aménagement durable qui doit d'aménagement du territoire pardon qui doit nous nous nous rejoindre par visio et donc nous aujourd'hui nous engageons des travaux pour prendre connaissance des initiatives qui existent de celles qui sont possibles des blocages qui pourrait être levé et non seulement pour peut-être avoir ensuite des préconisations législatives relatives à la compétence au champ d'intervention des collectivités en matière de santé mais aussi pour aider d'aider des élus dans une conduite de projets efficients je pense que chacun de nous connaît dans son territoire des élus extrêmement engagés qui ont parfois construit des maisons de santé où nous avons les murs les ordinateurs les canapés mai nous n'avons ni patients ni médecin parce que ce projet a été engagé avec beaucoup de sérieux par des élus mais que ça n'a pas été un projet on va dire partenariale et un projet de territoire donc je veux saluer alors monsieur valletoux doit nous rejoindre rappelle que monsieur valletoux et président de la fédération hospitalière de france il est aussi maire de de fontainebleau madame baisse je vous salue vous êtes co présidente de la commission santé de l'association des maires de france et frédéric chéreau qui était si à côté vous et co président à la commission dans cette même commission et puis je salue monsieur renaudie qui nous apportera un éclairage qui un éclairage juridique vous êtes professeur de droit public à l'université de paris 1 il vous êtes auteur d'un récent article extrêmement inspirant collectivités territoriales et compétences en matière de santé publique sortir de l'ambiguïté point d'interrogation donc pour conclure mon introduction on peut avoir troisième question et mes collègues compléteront naturellement avec des questions qui seront extrêmement précise et fort pertinente d'abord une question importante c'est que pas faire juridiquement les collectivités en matière de santé aujourd'hui est ce qu'il y a des verrous qui apparaissent d'une manière extrêmement précise aujourd'hui qu'il conviendrait de faire sauter pour une meilleure efficacité de l'action publique chez nous c'est notre sujet l'efficacité de l'action publique au dernier kilomètre si je puis dire qu'elles sont des initiatives existantes et sans doute la mf pourra nous en parle et qui paraissent intéressantes et quelles perspectives de développement peut-on envisager et avant de vous donner la parole j'ai une proposition à soumettre à nos à nos collègues donc comme nous avions annoncé cette mission nous avions pressenti deux collègues phil est mouillée qui est ici qu et sénateurs des 2ème et qui monde commission des affaires sociales et patricia sheen âgé qui est le ici aussi en vision et que je salue pour mener nos travaux parce que nous suit aussi qu'il y ait un lien très étroit avec la commission des affaires sociales de façon à ce que ce travail soit le plus fructueux possible qu'ils enrichissent l'ensemble des structures du sénat donc mes chers collègues y at il eu quelques avis ou quelques commentaires sur ces propositions donc je mets à votre approbation qui ne dit mot consent bien vous soyez masqué vous n'êtes pas censurer donc je considère que les choses sont faites voilà donc merci encore une fois nos collègues des affaires sociales et de l'aménagement du territoire et je rappelle qu'à une captation vidéo qui retransmise en direct dont merci beaucoup je passe à part le petit tout de suite à vous monsieur renaudie pour que nous nous situions ce cadre juridique et les interrogations qui sont les vôtres je vous remercie merci madame la présidente madame la présidente mesdames messieurs merci pour cette invitation à participer à cette table ronde 2 sur un sujet en effet vous l'avez rappelé tout à la fois d'actualité sur lequel il ya beaucoup à dire les relations entre les collectivités territoriales est là et la santé mais me semble marquée par une double ambiguïté la première ambiguïté c'est que la politique de santé publique aujourd'hui et territorialisée c'est le mot qui est utilisé par le code de la santé publique nous qui a été introduit par la loi touraine de 2016 territorialisée c'est-à-dire au fonds adapté aux besoins de santé d'un territoire donné pourquoi cette territorialisation de la santé deux motifs peuvent être avancées le premier motif il tient à l'inégalité dans l'accès aux soins lesquels sont apparus de manière criante à l'occasion de la crise sanitaire de multiples facteurs démographiques topographiques économiques sont à l'origine de situations contrastées avec d'un côté des zones particulièrement bien doté en personnel et en moyens sanitaires et de l'autre ceux que l'on appelle parfois des déserts médicaux il est donc important de corriger ces inégalités territoriales par des outils locaux la seconde raison elle est d'un tout autre ordre elle tient aux différences épidémiologique qui sont susceptibles d'exister selon les territoires comme le montre régulièrement les études menées sur le sujet il y a des différences qui sont susceptibles de porter selon les territoires là sur le taux de mortalité là sur la prévalence de certaines maladies cela conduit à considérer que le lieu de résidence est un déterminant sociales de la santé et justifie donc une approche sanitaire différenciée selon les territoires c'est vrai en période normale et naturellement c'est vrai également en période de crise sanitaire dès lors qu une territorialisation de la santé et mise en oeuvre on pourrait penser que les collectivités territoriales ont constitué les principaux acteurs il n'en est rien il n'en est rien les territoires concernés par ce mouvement ne sont pas ceux des collectivités du même nom mais ce sont les lieux qui ont été choisis par les organes centraux de l'état pour concevoir et pour appliquer la politique sanitaire autrement dit la territorialisation de la santé est opérée non pas dans le cadre de la décentralisation et dans celui de la déconcentration au delà de cette première ambiguïté il en est une seconde qui mérite d'être d'être relevé elle tient à ce qu en apparence les choses sont simples la santé publique l affaire exclusif de l'état c'est d'ailleurs ce qu affirme sans ambages le code de la santé publique la politique de santé relève de la responsabilité de l'état point qu'est ce qui justifie cette compétence exclusive de l'état n'y deux motifs là encore premier motif c'est un motif d'ordre historique l'évolution du secteur sanitaire est marquée par une appropriation progressif par l'état des questions sanitaires notamment je ne peux pas manqué de le relever à la suite d'épisodes épidémiques à chaque fois qu'il ya eu une épidémie l'état s'est approprié un petit peu plus à la suite de celle ci de compétences en matière sanitaire le second motif c'est un motif d'ordre juridique il est important c'est le principe d'égalité non pas comme on le dit parfois principe d'égalité devant la loi non c'est l'alinéa 11 du préambule de la constitution de 1946 selon lequel la nation garantit à tous la protection de la santé voilà le fondement juridique de la compétence de de l'état et c'est sur ce fondement constitutionnel qu'il revient à l'état d'assurer sur l'ensemble du territoire national d'une part l'égal accès aux soins et d'autre part l'égalité dans la distribution des soins pour autant et on le sait est votre introduction l'a rappelé les choses sont plus complexes en pratique si on se donne la peine de voir derrière les les apparences on ne peut que constater que les collectivités territoriales et la crise du coronavirus la confirmer ou révéler ne sont pas totalement exclu c'est le moins qu'on puisse dire du champ sanitaire prenons chacun des échelons commençons d'abord par les communes elles sont certainement les collectivités dont le rôle est le plus important en matière de santé ça tient à des considérations historiques 1 rappelons que par exemple sous la période révolutionnaire c'était bien elle à qui l'on avait confié les questions sanitaires et puis bien sûr leur statut d'échelon de proximité les conduit à exercer des pouvoirs en la matière alors je pourrais en citer beaucoup sans doute seront évoqués il ya quelques instants j'en prend 2,2 compétences liées à la santé une classique celle de police au titre de ses pouvoirs de police administrative générale mr peut prendre toutes mesures pour assurer la salubrité publique et il lui appartient de prévenir par des précautions convenable et de faire cesser par la distribution de secours nécessaires les accidents les fléaux calamiteux les maladies épidémiques ou contagieuse c'est ce qui figure à l'article l 22 12 2 du code général des collectivités cependant et il faut le rappeler est là encore la crise sanitaire l'a montré cette compétence de police du maire est limitée par un certain nombre de police administrative spéciale détenu par les autorités étatiques deuxième compétence le service communal d'hygiène et de santé qui est placé sous l'autorité du maire ou du président de le pci et qui exercent des attributions en matière d'hygiène de l'alimentation de l'habitat s'agissant des départements il constitué on le sait bien sûr l'échelon essentiel du dispositif relatif à l'action sociale et médico sociale c'est à ce titre que le départements exercent des compétences susceptibles d'intéresser la santé deux exemples là encore d'un côté le service de protection maternelle et infantile dont le conseil départemental et est responsable et assure le financement de l'autre bien sûr on en a beaucoup parlé à l'occasion de la crise la compétence du président du conseil départemental pour autoriser la création de certains établissements sociaux et médico-sociaux et pour gérer certains établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes les épate ça sent des régions elle constitue une ambiguïté dans l'ambiguïté alors même que l'échelon régional a été promu comme le cadre principal de l'action sanitaire de l'état avec les ars le conseil régional lui dispose en matière sanitaire de compétences relativement modeste qui s'articule au fond autour de deux pôles le premier pôle c'est la prévention sanitaire le conseil régional peut définir des objectifs particuliers en matière de santé élaboré des programmes de prévention de certaines maladies et d'information sur celle ci est le deuxième pôle concerne la formation les professionnels de santé vous connaissez naturellement le lien entre la formation et le conseil régional il est remarquable que s'agissant du champ sanitaire le conseil régional et la charge du fonctionnement et de l'équipement d'un certain nombre d'écoles ou d'instituts par exemple ceux qui forment les sages femmes ou les préparateurs en pharmacie hospitalière lorsqu'ils sont publiques au-delà des compétences propres de chacun de ces trois échelons je voudrais insister sur une compétence dévolue à tous et gestion est aussi également aux établissements publics de coopération intercommunale et qui est peut-être un peu négligé même si on l'a évoqué à propos des maisons de santé c'est la possibilité qu'elle ait laissé par le code général des collectivités à l'ensemble des échelons de pouvoir attribuer des aides destinées à favoriser l'installation ou le maintien de professionnels de santé dans dans certaines zones une fois rappeler cette double ambiguïté je crois nécessaire d'en sortir comment sur la forme il convient de réfléchir en même temps et sans jeu de mots aux dimensions décentralisées et déconcentrées de la politique de santé publique ce serait une première jusqu alors on a toujours réfléchi soit d'un côté soit de l'autre jamais ensemble sur le fond je voudrais pour conclure souligné trois éléments d'abord je crois que d'une manière ou d'une autre il convient que le législateur précise que la santé n'est pas une compétence exclusive de l'état et précise qui fait quoi précise qu'il y a en la matière une gouvernance une coproduction et précise quel est le rôle de chacun et comment ces actions sont susceptibles d'être complémentaire pour être efficiente ensuite il convient là encore d'une manière ou d'une autre organisme en ou fonctionnellement de mieux associer les collectivités territoriales à l'action conduite par les par les airs enfin je voudrais évoquer un échelon peut-être oublié c'est peut-être parce que chez philippe daly en face de moi mais je voudrais dire un mot des métropoles car s'il est bien un échelon s'il est bien un échelon qui est très oublié c'est celui des métropoles ce ça n'est pas normal dès lors qu'elles sont elles sont jeunes mais enfin je trouve que dans le domaine sanitaire la crise a révélé qu'elle était susceptible d'être un échelon pertinent la vue s'agissant de mesures comme le confinement ou les vaccinations j'ajoute à cela qu'en période normale des initiatives tenant à la lutte contre les nuisances sonores ou bien encore à la qualité de l'air montre le lien très important entre santé et environnement et voilà un duo qui mériterait également d'être travaillée merci madame la présidente merci beaucoup professeur voilà un peu de teasing et de points d'interrogation nous aimons au sénat donc je vais passer la parole à madame monsieur giraud le cheval tous été annoncé que trente minutes de retard ensuite je passerai la parole à nos deux rapporteurs que je félicite voilà pour cette nouvelle fonction et n'hésitez pas à souhaiter à vous manifester si vous souhaitez intervenir merci madame est sûr monsieur chéreau je vous laisse vous ordonnez et si je puis dire on va se partager le temps merci madame la présidente de nous avoir associé à vos à vos travaux qui sont très importants aujourd'hui savoir associer la mf effectivement nous co président avec frédéric chéreau mon collègue la commission santé de de l'association des maires de france et nous sommes à la base mais rossi je suis maire des herbiers commune de 16 mille cinq cents habitants en vendée proches de chez mon voisin des deux sèvres et présidente de la communauté de communes du pays des herbiers dont convient effectivement au quotidien tous ces problèmes de santé je rejoins tout à fait ce qu'a dit le professeur renaudie sur les difficultés que nous avons sur le terrain et je crois qu'effectivement l'échelon local est un bon échelon pour tout ce qui touche à la santé et on le voit encore plus aujourd'hui avec la crise sanitaire ou les mères applique ce qui est décidé par par le gouvernement toujours un peu dans l'urgence toujours un peu dans une certaine aussi cacophonie quand je dis dans l'urgence c'est souvent on reçoit des circulaires à 18 heures le vendredi soir pour une application dans les écoles lundi matin mais on le fait parce que je pense que les maires sont des bons soldats mais on se préoccupe pas en fait personne se préoccupe de la difficulté que nous avons à mettre tout ça sur le terrain on a si je prends l'exemple de la cristiani terre on a connu le problème des masques on a connu le problème des tests et maintenant on connaît le problème des vaccins ma commune et comme beaucoup d'autres communes un centre de vaccination ce qui n'est pas simple et en fait le maire étant au bout de la chaîne aussi pour tous les problèmes de santé et on doit et on dit souvent qu'on est en a apporté dans le late c'est à dire qu'on doit répondre à nos concitoyens qui connaissent leur mère avant tout et donc il faut qu'on soit toujours dans cette proximité je pense que l'échelon local est un excellent échelons pour la santé pour plus de proximité parce que nous connaissons nos territoires pour plus de réactivité parce que là on voit les lourdeurs administratives pour plus aussi de bon sens parce que quelquefois des textes législatifs arrive et tout le monde est un peu traités de la même façon c'est-à-dire l'échelon alors je prends l'exemple ça n'a rien à voir avec la santé mais l'échelon de la fermeture des femmes e commerce non essentiels à ça n'a rien à voir avec la santé mais c'est un exemple que l'on pourrait aussi donner dans la santé faire que l'on considère que les belles très bon mais l'avenue des champs elysées et traités de la même façon ou du moins la petite rue commerçante de ma commune est traité de la même façon que les champs elysées bon ben je referme je caricature mais à peine c'est à dire que voilà ça manque un petit peu de bon sens dont proximité réactivité bon sens et puis innovation je pense que les maires ou les présidents de métropole est prise en intercommunalité avec leurs équipes sont tout à fait capables de d'innover et notamment dans le domaine de la santé parce que nous savons ce qui est bon pour nos territoires donc ce que nous demandons ce que moi je demande en tant que maire mais je pense que c'est partagé par mon collègue frédéric chéreau c'est beaucoup plus de liberté en fait il faut qu'on nous sommes responsables nous sommes des élus responsables nous savons ce qui est bon pour nos territoires et je pense que nous manquons aujourd'hui de liberté notamment dans le domaine de la santé vous avez soulevé aussi le problème des ars on pourra peut-être en reparler tout à l'heure c'est un vrai problème aujourd'hui c'est à dire que moi j'ai le sentiment pour les côtoyer assez souvent comme tous les élus que nous sommes écoutez mais nous sommes pas entendus c'est à dire que on parle on propose ont quelquefois on on est un peu en colère on le voit avec les problèmes de vaccinations mais rien rien ne change rien ne change et moi je souhaiterais que le préfet dans les départements est beaucoup plus de l'attitude vis-à-vis de la rs c'est à dire qu'il soit le patron en fait deux dans le département en matière de santé puisque la rs aujourd'hui le couple préférait chez moi en tous les cas ne fonctionne pas ne fonctionne pas bien voilà ce que je vais vous dire merci merci beaucoup madame et je profite de votre présence pour vous dire enfin titre personnel mais je pense que chacun d'entre nous il a exprimé le sénat l'a exprimé la gratitude que nous devons avoir vis-à-vis des des maires et des élites en l'occurrence et illizi essentielle pendant la crise sanitaire puisque on a vu comment un présent la république peut dire je veux que les écoles ouvrent et ce sont les élus locaux qui peuvent le faire donc ce que l'on vous doit donc merci à vous monsieur frédéric géraud président même le président du d'abord commencé par me joindre au bout remerciements de ma collègue véronique besse à votre égard merci de votre invitation merci de l'attention que vous portez à ce sujet de la santé et surtout la position des élus locaux parce que nous vivons au quotidien merci aussi parole l'occasion que vous nous offrez de faire un petit tour à paris où ce qui est toujours agréable quand on est un peu cloîtré dans son territoire même si on adore nos territoires voilà nous avait un peu déconfit nez et ça n'est pas le moindre attrait de cette journée vous m'avez aussi offert la possibilité de rencontrer de visu ma collègue mais en hiver et je vous en remercie au delà du clin d'oeil madame la présidente je ne ferai pas très long sur le territoire d'où je viens dans la mesure où nous représentons l'un et l'autre l'ensemble des maires de la nf1 mots simplement pour vous dire quand même que le territoire du douaisis est un des territoires de france métropolitaine avec les indicateurs de santé les plus dégradés à la fois parce que les déterminants de santé ils sont dégradés pollution industrielle urbanisme compliqué parfois faibles à sens des espaces verts etc et également parce qu'on y trouve des pathologies en nombre est beaucoup plus importante que dans le reste du territoire et une mortalité de 30 pour cent plus importantes à toutes les tranches d'âge que la moyenne nationale j'ai bu les paroles tout à l'heure du professeur renaudie et je me retrouve tout à fait dans ce qu'il a dit comme a dit véronique besse il a été souligné qu' évidemment la santé est une compétence exclusive de l'état mais quand bien même nous ne souhaiterions pas nous y intéresser en réalité la santé la question de la santé vient à nous en permanence j'allais dire au début j'avais commencé à écrire que la santé le troisième sujet en général pour lequel vient nous voir après le logement et l'emploi ou l'emploi et le logement en avant que vous voulez en réalité c'est souvent en même temps ça mais je salue sa nouvelle tant que j'ai le plaisir de boire pour deux fois en deux jours voilà je disais que la santé le troisième sujet pour lequel on vient voir son maire en général après l'emploi et le logement et essais souvent même lié au sujet de l'emploi ou du logement l'emploi pour les problèmes de handicap le logement parce qu'on vient nous dire il faut une maison moi je peux plus monter un escalier je suis essoufflée j'ai une insuffisance cardiaque est ce que je dois faire déménager mois les habitants viennent nous voir parce qu'ils n'ont plus de médecins traitants les habitants nous nous rencontrons aussi c'est souvent la nuit souvent le week-end des problèmes de santé mentale dans nos territoires nos ccas évidemment quand on défait la pelote de toutes les problématiques d'une personne pour essayer de l'aider à se réinsérer la santé est toujours un des déterminants et un des problèmes non traités dans nos écoles de rencontre les questions du handicap d'allergies et c est en réalité le seul endroit où les élus locaux sont de droit dans tous les territoires invités à participer à des questions de santé ce sont uniquement les conseils de surveillance des hôpitaux qui ne sont d'ailleurs plus des conseils d'administration mais des conseils bien de surveillance voilà et au delà dans lé groupement hospitalier de territoire alors je vais pas rentrer dans le détail sur les contenants hospitalier territoires sur lesquels personnellement j'ai peut-être quelques questionnements je pense que en termes de zonage c'est pas forcément très confortable et pas toujours pertinents et c'est ce sont des outils qui sont exclusivement hospitalier est exclusivement hôpital public mais je vais laisser ce sujet la côte est nous militons et véronique besse l'adie pour une approche territoriale et globale systémique de la santé où les élus puissent évidemment s'intéresser à la santé au sens strict nous finançons des maisons de santé nous finançons l'aide à l'installation de professionnels de santé nous pouvons travailler aussi sur le lien ville hôpital et ça c'est important c'est quelque chose que j'ai eu l'occasion de mettre en place dans le douaisis c'est tout bête c'est tout bête mais les médecins hospitaliers et les médecins de ville s'apprécie mais se méfie parfois les uns des autres ce sont deux mondes qui ne savent pas forcément toujours si bien que ça travailler ensemble en tout cas quand le catalyseur élus et là ça marche beaucoup mieux et puis nous voulons une approche systémique de la santé c'est aussi s'intéresser à tous le halo qui est autour de ce choeur strictement sanitaires c'est à dire tout ce qui est le socio sanitaire le lien avec les services locaux du département le professeur renaudie en a parlé avec nos ateliers santé ville avec nos associations de prévention mais j'ai une association sur la santé du coeur une association pour le sport des personnes malades et c'est là-dessus d'ailleurs sur cette approche-là l'importance des contrats locaux de santé est à souligner c'est un outil qui n'est pas encore généralisé en france il ya un autre sens devraient l'être et puis ya tout ce qui est au delà les déterminants de santé au sens large sur lesquels aussi les collectivités sont aux premières loges l'alimentation dans les écoles les espaces verts le sport la qualité du logement l'air le bruit le professeur renaudie en a parlé avec justement une une approche très différente d'un territoire à l'autre et où dont il est absolument essentiel que ya un regard locales à travers ce que nos scott nos deux pays et nos communes peuvent construire et cette approche des déterminants de santé et majeur parce qu'en réalité aujourd'hui et nous le constatons au quotidien les principales pathologies a reconnu que nous rencontrons peut-être pas là en ce moment où c'est un virus qui nous pose problème et en lités sont des pathologies de sociétés des pathologies de mode de vie des pathologies environnementales c'est le diabète c'est d'insuffisance cardiaque ce sont ces deux visites et c'est toute l'époque pathologies liées au vieillissement donc ce ne sont pas des pathologies qui se traite avec un samu ce sont des pathologies qui se traite sur l'acompte la compréhension du mode de vie de la personne et son accompagnement au long cours c'est pour ça que nous avons le sentiment que le modèle pré nationale centralisée hospital au centre et alors qui a eu son heure de gloire et qui a été un moment donné nécessaire c'est tout ce qu'a construit debré à partir de 58 ce modèle là aujourd'hui et à trouver peut-être son sa limite et doit trouver un second souffle il a même aujourd'hui des billets moi je le constate en tant que président de conseil de surveillance un modèle très centrée sur l'hôpital et sur les urgences ça coûte cher et des gens qui se retrouvent aux urgences qui ne devraient pas y être les hôpitaux râle que leur urgence en surchargé mais les urgences et le principal apporteur d'affaires de l'hôpital et comme on est arrivé à l'activité avoir de l'activité c'est bien et quand temps en temps on peut aussi faire monter des urgences des gens dans les étages même si c'est pas strictement nécessaires et de préférence les faire revenir après même si c'est pas strictement nécessaires c'est toujours de l'activité dont vous avez des billets comme ça je n'accuse pas les individus mais c'est le système qui les génère est liée à ce système 13 hospital au centre et le système drs qui elles aussi sont très centrée sur l'hôpital est un petit peu à bout de souffle ce que nous défendons nous c'est un modèle territoriale fondée sur la prévention le repérage l'accompagnement est un modèle je le souligne parce que parfois les élus fallait peut être un peu accusé on ne dit pas mais d'être ceux qui veulent toujours plus de sous qui réclame des moyens qui n'en ont jamais assez et qui eux mêmes sont peut-être un peu dépensiers voilà en réalité un modèle de ce type qui empêche les gens d'être malade l'idée c'est plutôt moins de de soigner dans l'urgence les pathologies quand elles apparaissent que d'empêcher les gens d'être malade de repérer à l'avance ce modèle là ne coûte pas plus cher et je vous parlerai un petit peu plus si vous le souhaitez d'une expérience que nous menons dans le douaisis mais je sais que c'est également le cas dans les deux sèvres et manable président un peu plus loin chez vous en bretagne dans la cornouaille c'est la responsabilité populationnelle aujourd'hui des outils comme les big data permettent de travailler de manière beaucoup plus fine sur le suivi des maladies que sont notamment d'insuffisance cardiaque et le diabète repérez largement à l'avance proposer un accompagnement via les médecins traitants et permettre aux gens de vivre avec leur maladie en les stabilisant moi je j'ai été long je n'irai pas beaucoup plus loin encore une fois merci de votre attention à ce sujet nous sommes à votre disposition merci monsieur coprésidents donc effectivement je pense que on va garder le maximum de temps pour le débat merci beaucoup et vous savez qu'ici vous êtes dans un camp d'été doit et nous nous sommes convaincus persuadé que les élus locaux sont des inventeurs de ce méchant et qui sont parfois des chefs d'orchestre dans tout un champ on va dire de compétences ou de services aux habitants et notamment tour de la santé encore une fois plaidé le maire il est l'incarnation de la république de l'égalité de droits et de liberté jusqu'au dernier kilomètre et lui doit inventer les choses monsieur le président valletoux vraiment je vous remercie très chaleureusement d'être connaître l'âge c'est que voilà votre temps est aussi très précieux donc nous avons démarré suite à leur table ronde donc juste pour situer on va dire le champ de notre réflexion donc la délégation aux collectivités territoriales et à la ddt et à la décentralisation est une structure qui une structure on va dire de réflexion de prospection d' analyse de diagnostic qui en tout cas s'intéresse à l'efficacité de l'action publique dans tous les champs de dd des compétences y compris de celles qui sont pas donnés et qui devrait l'être et nous nous sommes en amont du travail des commissions qui sont des commissions on va dire spécialisés et thématiques et donc nous pouvons par ce regard que nous avons qui vraiment le regard des élus locaux nous pouvons nourrir des travaux de de nos deux de nos collègues et des commissions y contribuer en association très étroites et les collègues en l'occurrence avec de la commission des affaires sociales un procédé à des avancées législatives quand elles sont nécessaires donc nous notre regard c'est celui des bonnes pratiques des choses qu'il faudrait sans doute déverrouiller alors chacun l'a dit il y a un regard particulier ou un éclairage particulier qui lie à la crise sanitaire mais nous savons qu'au delà de la crise sanitaire il ya une question récurrente qui est largement aussi éclairé par ces crises sanitaires donc je ne serai pas plus longue professeur sachant que vous avez une alors les mains sont des couteaux suisses jeudi parce qu'on voit bien que les interpelle surtout mais vous vous avez vraiment une double compétence que je salue puisque vous êtes à la fois un homme du sérail si je puis dire enfin du sérail santé et du sérail élu local donc voilà votre repérage sera aussi extrêmement intéressant merci beaucoup président président suis vraiment confus de 2,2 de mon retard mais qui est plus sied aux embouteillages de l'ile-de-france que aux contraintes de la crise sanitaire du moment mesdames et messieurs les sénateurs donc merci de m'accueillir à ses talons je pense que vous faites bien de vous interroger sur effectivement la place des collectivités locales et des territoires dans le devenir du système de santé parce que je pense que si la crise va nous révéler quelques évidences la première c'est que les français tiennent éminemment à leur système de santé la deuxième évidence c'est que ce système de santé et notamment phrase un peu pro domo mais je le jeu j'y crois profondément l'hôpital a vraiment pour l'instant et aucune raison que ça change jouer son rôle de bouclier sanitaire des français dans cette dans cette crise avec bien sûr l'ensemble des cdd des professionnels quel que soit leur statut mais néanmoins l'hôpital a quand même été veut dire au premier au premier en première ligne de cette crise est la troisième chose c'est que cette crise est arrivée à un moment enfin sur un système qui était déjà malade et qui souffrait de nombreux dysfonctionnements et qu' on ne fera pas l'économie et la dent sortie de crise d'une d'abord d'un retour d'expérience mais ensuite d'une remise à plat certainement de ce système de santé de manière à effectivement pérenniser ce qui menaçait non pas d'effondrement mais dans tous les cas ce menaçait de difficultés c'est ce système de santé traversé de nombreuses crises je n'aborderai pas là bien sûr les questions de financement je n'aborderai pas là des questions même si on va on va on va y venir un peu de gouvernance du système est de ceux là l'opacité la difficulté de ce fonctionnement j'aborderai pas non plus la montée en puissance d'un système qui s'est beaucoup bureaucratisé ces dernières années au détriment de comment dire de la delà de la confiance que l'on peut faire aux acteurs et notamment aux acteurs de terrain mais en tout cas la crise a aussi révélé et bien qu'on ne pouvait pas faire sans les collectivités locales et sans les élus locaux et ça on l'a vu dès la première vague et on continue à le constater avec le déploiement de la campagne de vaccination c'est une conviction profonde que je portais mais qu'avec l'ensemble de ceux qui s'impliquent dans la fédération hospitalière de france dont je veux dire qu'elle est tout autant une association d'élus que d'hospitalité puisque un tiers du conseil d'administration de la fédération spyder de france est composée d'élus un tiers de directeurs d'hôpitaux et un tiers de médecins hospitaliers donc il ya vraiment toutes les composantes de ce qu'ils font la santé publique dans les territoires qui participent à cette fédération et qui la font vivre donc la conviction profonde de de tous c'était bien que l'avenir de la 6ème de santé passer par une réforme qui je valorise une approche par les indh a parlé des territoires quand on regarde les grands champs de l'action publique il est frappant de voir que dans les grandes politiques régaliennes il ya eu des moments de modernisation des structures publiques je pense à tout ce qui concernait l'économie et des finances le système du trésor enfin tout ce que bercy a fait dans les années 90 on a vu d'autres grandes chances d'avoir des réactions publiques se moderniser et finalement le seul qui paraît avoir échappé aux réflexions sur la réforme de l'état quelques qu'elle qui a été le nom des politiques menées ça a été le ministère de la santé est finalement derrière toute la politique de santé de notre de notre pays avec des structures qui se sont complexifiées bureaucratisé je le disais au fil du temps et qui finalement ont aussi plutôt eu tendance à exclure des acteurs locaux plus qu'elle ne les associés aujourd'hui la france fait face à un déficit de médecins c'est peut-être son principal écueil où il n'ya pas de génération spontanée médecin donc il va falloir gérer encore pendant quelques années la pénurie et si on va pas vers un système qui valorise les initiatives locales qui fait baisser les barrières entre les professionnels de santé quel que soit leur statut public privé libéraux spécialistes généralistes etc si on va pas vers un système qui inclut mieux les paramédicaux qui inclut mieux les politiques de prévention on ne sauvera pas un système de santé dont je doute on rappelait que les français et y tiennent d'eau que l'un des enjeux c'est de décloisonner à des enjeux c'est de favoriser effectivement la proche par les territoires et finalement de laisser imaginer les professionnels de santé en lien avec les collectivités locales des systèmes de prise en charge qui peuvent être très différents d'un territoire à l'autre frédéric parler du douaisis tout à l'heure les données de santé dans le douaisis sont pas du tout les mêmes que celles qui sont dans le sud seine-et-marne chez moi à fontainebleau et sont pas les mêmes que dans la nièvre laisserons pas les voilà et à partir de là ce qu'on attend d'un système de santé quelle que soit la qualité des acteurs leur qualité juridique c'est qu'ils répondent aux besoins de santé des français et que finalement ils s'attaquent aux mots de ces deux des populations qui l'ont à servir je rappelle que le système de santé financés par par l'assurance maladie donc par la cotisation des français par un système de solidarité nationale et qu'à partir de là même ceux qui ont un statut de libéral quelque part sont aussi financé par de l'argent collectif de l'argent de la solidarité et donc ils doivent répondre au moins si ce n'est à des missions de service public en tous les cas à ddd à des missions dont il porte aussi des missions d'intérêt d'intérêt général et donc la compréhension aussi dangereux qui ne sont pas uniquement fin qui sont des enjeux des enjeux publics pourquoi je dis ça parce que dans dans l'est dans l'étang dans les dents les dans les mois et années à venir il va il va falloir effectivement arrivé comme le décrivait très bien frédéric pour pour ça pour sa ville à faire travailler ensemble des gens qui jusqu'à présent cohabitent plus qu'il ne plus qu'il ne coopèrent et l'expérience qu'il a eu la gentillesse d'évoquer de responsabilité populationnelle initiée par la fédération hospitalière de france était est une démonstration par la preuve la preuve que nous essayons de faire inspiré du canada et notamment du québec qui a réorganisé son système de santé autour de ce principe de la responsabilité populationnelle vous professionnels de santé au sens large vous êtes sur un territoire qui a des données de santé qui ont ces caractéristiques vous avez la responsabilité de la prise en charge et vous avez la pensée la responsabilité d'inventer des réponses à ces enjeux de santé publique quelles sont elles moi je suis l'état je vous définit le l'objectif et après dans la mise en oeuvre je vous laisse faire par contre je suis l'état et donc je serai aussi le vérificateur le garant et en tous les cas je serai à la sortie l'évaluateur de la pertinence et l'efficacité des dispositifs cloud proposé et là on voit déjà construit dans un autre système qui ferait beaucoup plus confiance aux acteurs du territoire avec un état qui serait bien repositionnés dans la définition des grandes missions et les rangs objectifs de santé publique il est le garant jaillir des grands équilibres en matière de santé publique sera vis-à-vis de la nation et puis d'un territoire qui se concentre pas à pinailler à faire au dessus de la tête des acteurs mais qui capable aussi de les accompagner dans dans l'efficace dans la dans la dans l'évaluation des dispositifs mis en oeuvre puisqu'il en est aussi le financeur global voilà et 7 ce schéma là on expérimente donc dans autour de deux pathologies l'insuffisance cardiaque était le diabète dans cinq territoires qui ont été cités le douaisis la région de troyes la cornouaille la région de niort et vesoul le territoire et le doubs ça fait deux ans qu'on travaille on laisse faire les acteurs locaux pour inventer des réponses à ces deux pathologies que j'évoquais et on pourra faire la démonstration effectivement que et bien la recherche en efficacité sur ces deux pathologies allait passer par des voies qui sont différentes selon les territoires parce que les forces en présence dans les territoires sont pas les mêmes voilà je voulais juste à la fois faire le lien avec ce que frédéric disait si tu essaies tu cette démarche parce que j'y crois profondément il sert et démonstration par la preuve que si on fait confiance aux plans inventer des choses adaptés aux besoins et et ça me paraît être un bon élément de ce que pourrait être le rôle des collectivités locales et j'en terminerai par là demain parce que évidemment tout ça ne fonctionne que si au milieu de tous ces acteurs qui ont des intérêts divergents parce que les systèmes de financement sont pas les mêmes parce que les intérêts agir d un des autres sont pas les mêmes s'il n'y a pas au milieu de tout ça les élus pour finalement jouer le rôle dedans d'entraînement mais aussi finalement de chef d'orchestre de pacificateur parfois croatie à des conflits de porter de l'intérêt général de rap est effectivement chacun porte une mission qui peut être la dépasse et bien ça c'est le rôle des élus si y'a pas les élus qui s'y impliquent fortement ça ne marchera pas donc c'est un exemple parmi d'autres effectivement on pourrait parler après dé la place des élus n'en dans tel ou tel dispositif mais mais en tous les cas là l'élu le g10 reportent ça porte ses missions qui est qui et première est essentiel d'être celui qui fait avancer oh non l'intérêt général les acteurs d'un territoire merci monsieur le président monsieur mère je crois que vous donner une définition assez remarquable de ce qu'est une compétence régalienne c'est à dire qu'il y à un état qui doit garantir un service qui doit garantir une équité et ensuite il y à l'action de faire et faire ça se fait sur les territoires comme vous l'avez dit ça se fait ensemble église élus locaux sont souvent des dix ensemblier ils sont des chefs d'orchestre des médiateurs en tout cas c'est eux qui impulse et je salue ma collègue élisabeth doineau qui est de mayenne qui venait expliquer dans mon département d'ille-et-vilaine des mères qui voulait absolument avoir des maisons de santé plein de médecins que ce n'était pas à eux seuls qu'ils allaient réussir la fermer comme vous dites de 7 ans s'en est donc votre double casquette est intéressante alors nous avons beaucoup de prises de parole je vais d'abord passer la parole à nos deux rapporteurs philippe bouyer et patricia sillinger et ensuite laurent burgoa philippe dallier nous aurons ensuite trois demandes de parole on voit le sujet est au coeur de nos préoccupations sans doute il est au coeur des préoccupations des français de l'exigence de servir nos concitoyens jusqu'au dernier kilomètre cher philippe louis merci madame la présidente tout d'abord en introduction permettez moi monsieur le président de vous remercier vous ils nos collègues de la désignation de deux nous aura recharger avec pathé sache nager de ceux de ce rapport avec on voit bien un enjeu extrêmement important pour le territoire et donc qui mobilise beaucoup d'élus donc merci beaucoup pour pour 7 pour 7 pour cette mission nous avons cette table ronde est l'occasion de lancer nos travaux donc s'élever vous êtes les premiers à débattre avec nos délégations est en tout cas un grand merci pour vos apports d'information vos retours d'expérience et lorsque nous avons préparé un peu ses travaux ont notamment cette future mission on nous avons décidé finalement d'abord des choses par par deux aspects d'abord a coûté très pragmatique et un peu l'essence même du sénat ces terres nous appuyer sur les expériences dont vous avez déjà vous lister un certain nombre d'initiatives mais je reste persuadé que c'est en s'enrichissant des bonnes et parfois des dépenses plus compliqué sur des territoires portés par les collectivités porté par les partenaires de la santé nous pourrons tirer un certain nombre d'enseignements et peut-être apporter un certain nombre de recommandations ou une jambe de gier est de 2 2 2 2 voies à porter pour essayer de relier un certain nombre de bonnes idées de bonnes pratiques ça c'est un point qui est pour nous important et donc naturellement s'appuyant sur les grandes associations de collectivités pour avoir justement j'irai des ddd des sujets et des expériences à regarder et puis très rapidement à se rendre compte que on l'abordé telle heure avec le professeur on va très vite arriver sur des débats en matière de compétences en matière de police du maire en matière de capacité à faire de réglementation est très rapidement forcément aussi le sujet de la compétence ou ou des compétences partagées sera un point essentiel parce que l'expérimentation nous permet à cette ombre de liberté mais la généralisation nécessite forcément un cadre réglementaire voilà donc ce sera à peu près les deux approches sur lequel nous allons regarder nos travaux et en sachant que les jours et mois donc pour lancer les questions revenir très spécialement spécifiquement sur les enjeux concernant les pôles la police du maire avec peut-être quelques exemples la compétence des communes en matière de santé publique est marquée par un paradoxe parce que à la faute du pouvoir de police administrative générale le maire est habilitée à prendre toutes mesures pour assurer la salubrité publique salubrité publique et donc on se rend compte que cette compétence générale se trouve limitée souvent par les dispositions laissait-il selon laquelle la politique de santé relève de la responsabilité de l'état voilà donc je vais avoir un peu votre votre votre avis sur cette ambiguïté entre les enjeux celui-ci publique police du maire obligations du maire et finalement la responsabilité de l'état qui exercent pleinement cette compétence c'est ce paradoxe a été illustrée notamment au moment de la crise sanitaire mais j'ai en tête notamment l'arrêté donc du 6 avril 2020 pour laquelle le maire de sceaux philippe laurent avait donc lui-même rendu obligatoire c'est le port du masque dans sa commune et donc j'en ai arrêté a été finalement on lui a demandé on lui a demandé de faire machine arrière dans ses démarches considérant que seule s'il y avait des raisons impérieuses 10 à 17 ans locale il a été en capacité de mettre en place et a raté et donc là on a eu déjà une décision qui limite quelque part le pouvoir du maire et puis donné l'élément peut-être offert agir sur des préconisations qu'elle ne portait pas la négation collectivités notamment qui évoquait le fait que que le nous aurons souhaité qu' on puisse autoriser les prunes exercer un pouvoir réglementaire d'adaptation locale dans lequel de la protection la santé des administrés en cas de danger grave ou imminent dans une logique de subsidiarité et des différenciations notamment lorsqu'on considère que l'état n'est pas au rendez vous et jouez à voir votre réaction vis-à-vis tête cette idée portée par notre délégation qui mon avis peut être un sujet d'actualité dans les mois qui viennent à la merci pour cette première série de questions merci monsieur le rapporteur donc le nombre de prises de parole voilà c'est que mel patricia qui donc aux apporteurs patrie séchage et je te propose je vois là d'intervenir vous pourrez peut-être répondre à ses premières séries de questions et ensuite nous poursuivrons donc ensuite si laurent burgoa et philippe dallier pour qui ce dans les starting blocks mais ils le sont tout le temps à tanger en pris [Musique] aux propos de philippe à mouiller un sujet qui est vaste et qui demande beaucoup d'interventions pour pouvoir justement nourrir ce rapport moi mes questions à seront peut-être vous en avez peut-être déjà répondu à nombreux mais on demandera peut-être de préciser un peu plus sur ces trois questions que je vais vous proposer depuis les années 90 la santé publique a été marquée par un mouvement de thé de territory il ya un tas lisation entendu comme l'adaptation des politiques publiques aux spécificités des territoires mais cette territorialisation a été opérée non dans le cadre de décentralisation et dans celui de déconcentration cédé contre ans concentration at elle produit des effets escomptés selon vous et puis ne doit-elle pas à présent s'accompagner d'un mouvement de décentralisation ne répond t-il pas une demande croissante des citoyens pour une action de santé de proximité beaucoup plus intense que ce qu'on vit par expérience par certains territoires dans une volonté de spécifique de ce simple petit castan pardon et d'amélioration du service fourni des sénat a proposé aussi d'élargir les compétences du département en tant que responsable des solidarités médico social c'est surtout se confier au seul département le pile le pilotage des et panne ainsi que celui de la médecine scolaire nous avons d'ailleurs interrogé des élus sur cette évolution dans le cadre de la consultation en ligne qu'en pensez vous et puis enfin la commission de l'aménagement des territoires et du développement durable a publié en janvier 2001 un rapport d'information sur les déserts médicaux alors il ya eu naturellement des initiatives qui ont été développés dans certains territoires comme l'aveyron où le doom que pensez vous des bonnes pratiques en connaissances en connaissez vous d'autres quel est le principal obstacle auquel ces d'initiative se heurtent et qu'il d'ordre financier ou juridique quels sont les bons et sion pour conduire de telles initiatives merci merci beaucoup donc je je propose que vous vous partagiez les réponses si vous le souhaitez donc ils vont intervenir en premier monsieur renaudie professeur peut-être oui je réponds volontiers peut-être aux questions sur les pouvoirs de police du maire alors c'est un fait que ce qu'a révélé la crise c'est au fond la manière dont était envisagée l'articulation délicate entre l'exercice par le maire de son pouvoir de police administrative générale a priori très vaste et l'existence de très nombreuses polices administratives spéciales venante limiter l'exercice de ce pouvoir supposé vaste et un auteur qui a dénombré plus de 300 police administrative spéciale existantes 300 police créé par le législateur et dans des domaines particuliers où il a estimé qu'il était nécessaire de ne pas s'en remettre à la généralité des pouvoirs de police mais de spécifier des pouvoirs particuliers ce qui fait que ces dernières années on ne fait que constater qu'un certain nombre d'arrêtés municipaux de police se révèle illégaux car ils entrent dans le champ de ces polices administratives spéciales qui s'exerce à titre exclusif pour la plupart d'entre elles c'est exactement ce qui s'est passé avec l'arrêté du maire de sceaux celui ci considérait qu au regard de la topographie de sa commune de la population de la configuration des commerces il fallait en centre-ville porter un masque ce qui au fond aujourd'hui relève d'une évidence mais il a eu raison trop tôt il avait politiquement raison il avait sanitairement raison mais il avait juridiquement tort ils avaient juridiquement tort au regard de la manière dont aujourd'hui le conseil d'état juge les conditions dans lesquelles ces pouvoirs de police peuvent s'articuler la décision du conseil d'état qui a considéré comme illégal s'est arrêtée elle est imparable le juridiquement simplement là où elle pose problème c'est que celle ci dit oui peut-être que cela aurait pu être légale à la condition que celui ci fasse la démonstration de circonstances locales très particulière et à la condition 17 décisions qu'ils ne remettent pas en cohérence l'efficacité des mesures de l'état mais là que veut ton est ce qu'on veut faire des maires des préfets sanitaires qu'est ce que c'est que cette idée de remettre en cause la cohérence des politiques de l'état est ce la décentralisation que la france a connu là moi cette décision me pose problème non pas juridiquement en tant que telle elle est parfaite mais du point de vue de la philosophie la décentralisation est ce qu'on veut réduire les maires au statut de 2 ce qui met en oeuvre la politique de l'état et ne doivent jamais sortir de celle-ci et ne faire que l'appliquer ça n'est pas ça la décentralisation donc dès lors que dans un cadre décentralisée des élus locaux ont la possibilité d'exercer des compétences et doivent le faire librement dans le cadre fixé par le législateur l'autre sujet le pouvoir réglementaire d'adaptation j'étais que c'est un sujet qui essaiera là à la délégation comment faire en sorte d'une part d'accélérer l'édiction des textes d'application des lois qui parfois sont un peu trop long et puis de faire en sorte que ce soit pas seulement le pouvoir exécutif qui prennent ces textes d'application je pense que la matière sanitaire pourrait être un très beau terrain d'expérimentation de ce pouvoir d'adaptation des textes législatifs c'est-à-dire essayer de confier aux collectivités territoriales la possibilité de prendre des mesures réglementaires d'adaptation des textes législatifs aux spécificités de leur territoire et si on cherche des domaines si tel est votre cas je pense que la santé constitue un excellent domaines où on pourrait expérimenter ce pouvoir réglementaire qui pourrait être confiée au aux collectivités territoriales et professeurs et notre réponse et en écho à patricia sillage est aussi imposant prix juste un petit mot sur l'âge je crois beaucoup à la décentralisation en matière de santé plus qu'à la déconcentration je parlais de liberté tout à l'heure je pense qu'il faut jouer c'est cette capacité d'agir sur nos territoires et on est capable d'innover encore une fois mais en fait en sorte c'est pas un problème pour moi financiers pour répondre à la question c'est pas ça le problème c'est ce sont tous les cars quant à la fois juridiques législatifs on rentre pas dans les bonnes cases donc on peut pas faire voilà en fait c'est un peu ça on n'a pas du tout de marges de manoeuvre alors il ya plein de choses qui existent on parlait tout à l'heure des contrats locaux de santé c'est c'est très bien mais on a en fait assez peu de marge de manoeuvre encore une fois pour réaliser très concrètement des chaussures sur sur le terrain donc on se heurte toujours aux fameuses agences régionale 2 de santé qui sont là un petit peu comme un avec avec un peu le bâton quoi en disant non on pourra pas vous financez parce que vous n'êtes pas vous n'êtes pas dans les normes alors je pense que les maires font attention quand même on n'est pas des va-t-en-guerre et on essaie quand même d'avoir de réaliser des choses de bon sens et par rapport aux attentes de nos populations donc il faut nous laisser encore une fois cette marge de manoeuvre et nous laisser un certain de pouvoir et ce que disait frédéric tout à l'heure et tout à fait juste c'est que les maires en fait il ya énormément de sujets qui concernent la santé cela de la petite enfance au grand âge où les mères sont questionnés et impliquer ses coprésidents et ensuite je passerai parole alors berdoyes philippe dallier sur les pouvoirs de police j'ai finalement appris avec l'expérience que souvent et il vaut mieux regarder la pratique concrète la manière de l'exercer simplement la capacité à exercer un pouvoir de police que ce que disent strictement les textes je vais prendre trois exemples le logement la santé psychique et les bris était sur la voie publique ces trois pouvoirs de police que je suis régulièrement amenés à exercer dans des conditions assez différente alors sur le logement entre parenthèses c'est un domaine où en en réalité plusieurs sources de droit se croisent pas que l'on relève au moins de deux codes police de l'habitat et du logement de la construction et du logement police de la santé c'est assez complexe théoriquement quand on est dans les degrés les plus graves 2 d'insalubrité d'un logement où on relève dès lors d'une intervention de la rs en réalité ce sont les maires qui font tout le travail se sont noués chs ou les associations mandataire qui se charge des visites qui se charge de rédiger les arrêter et c'est la rs intervient pratiquement derrière uniquement pour signer en bas de la feuille donc ça c'est quelque chose qui est vraiment piloter de manière très local et nous aimerions parfois sur les situations les plus dégradées justement à avoir un peu plus d'être un peu plus d'ingénierie de la rs mise à disposition pour ne pas porter la charge de situation si complexe sur la santé psychique autre cas autres situations là en revanche on s'aperçoit que notre intervention c'est souvent quand une personne malade dès qu on pense alors que ce soit dans son logement voilà je vous donne des cas concrets il est deux heures du matin on est samedi des gens vous appelle ces situations réelles mon voisin de palier mon voisin est tout nu sur le palier ça fait 3 heures qu'ils hurlent et qui pousse des meubles qu'est ce que je fais ou alors c'est quelqu'un qui agressent les passants dans la rue parce que là encore face de décompensation d'une personne malade souvent dans ces cas là c'est la police nationale qui intervient quand on est de nuit quand on est le week-end c'est pas facile pour le maire de mettre en oeuvre son son pouvoir de d'hospitalisation d'office et de toute façon derrière ça ne donne pas grand chose parce que les personnes ressortent au bout de trois jours dans la psychiatrie publique est saturé troisième cas d'école célébrités sur la voie publique ouh là ça pose un vrai problème parce que si on veut pouvoir donner suite à une interpellation il faut que l'ébriété soit constatée pour un médecin je vous mets au défi de trouver un médecin pour constater une ébriété sur la bo blick sané constater un décès le dimanche c'est déjà compliqué une ébriété sur le public vous allez vous envoyer la police aux urgences elle attend quatre heures les vacciner elle ne reviendra plus vous demandez un max un médecin retraité ça ne marche pas vous demander aux médecins de la des pompiers ça ne marche pas au médecin militaire j'en ai chez moi ça ne fonctionne pas il ya un vrai sujet est souvent vous voyez l'exécution la capacité pratiques à mettre en oeuvre des textes c'est là qu'on a shot déconcentration et décentralisation oui je reviendrai pas sur tout ce qui a été dit enfin le système drs aujourd'hui trouve sa limite et je crois que c'est véronique besse qu'il a souligné nous avons comme interlocuteur nous les préfets qui sont des gens qui ont la double qualité de savoir parler aux élus locaux d'en reconnaître la compétence d'une part et d'être polyvalent de croiser les sujets de manière transversale ce qui est aussi très important et donc le fait que qu'il n'y ait pas de chapelle de l'état parce qu'il n'ya pas que dans la santé qui en a qui s'affranchisse de la tutelle ou au moins du regard du préfet ce serait une bonne chose je reviendrai dans une autre question si vous le souhaitez sur la manière dont on peut travailler sur différents niveaux de collectivités mais je ne vais pas rentrer dans le détail sur les déserts médicaux une chose est ce qu'on ne peut pas un moment donné assumer je vais beaucoup de précaution je suis pas médecin mais de voir s'il n'y a pas moyen de concentrer les médecins qui sont une ressource rare et chère sur les tâches pour le plus de plus value est transféré quelques tâches aux infirmiers aux pharmaciens dont on ne manque pas dans nos territoires on a même parfois des situations de trop plein dans un territoire comme bassin minier où le dos et déserts médicaux s'installe on a tous les infirmiers infirmières qu'on veut et ce sont des personnes qui se déplacent à domicile messieurs dans les chais le président je crois que vous voulez rajouter justin on pourrait poindre une question qui a été posée sur la gouvernance des ehpad et effectivement ce débat sur faut ne faut-il pas simplifier la gouvernance d pad je suis tout à fait d'accord avec l'objectif de simplification j'alerte simplement sur quel type de simplification on a quand même vu à l'occasion de la crise et ça a été révélée jeudi au grand jour et tout le monde l'a vu que les ehpad ou qui s'en sont le mieux sorties étaient celles qui étaient les établissements qui étaient affiliés et qui étaient intégrés à des des filières sanitaires et la proximité avec l'hôpital la proximité avec la filière sanitaire a permis à la fois d'avoir des médecins dans les établissements mais aussi de pouvoir dire prendre en charge beaucoup plus rapidement que dans d'autres cas les résidents donc là mais l'enjeu de médicalisation de ces établissements est majeur il faut bien se poser la question de savoir qui est si une départementalisation la gouvernance n'est pas de répondre est à cet enjeu de médicalisation et la bonne à la question de la bonne intégration dans les filières hospitalière déconnecter les ehpad du sanitaire me semble être un pari qui au vu en plus de se faire entre la crise et serait risqué merci beaucoup donc je passe la parole à notre collègue laurent burgoa puis philippe lasnier au l'invitant chacun faire preuve de son grand talent de concision puisqu'il ya pléthore de questions il nous devons absolument à 11h sur un autre sujet et puis philippe merci mr présentons faire au droit à votre demande légitime merci à madame messieurs pour vos interventions qui vont enrichir notre réflexion moi j'aimerais vous interroger par rapport au msp est la plupart d'entre nous nous sortons d'une campagne électorale où on a rencontré à dire les maires de nos communes aux départements et on voit fleurir c'est à dire de projets de mes enceintes épuré spears est quasiment dans toutes les coupures dans tout l'est ou dans tous les secteurs l'ours et des projets qui sont assez ou c'est les projets qui vont être lancés mais personnellement j'ai bien peur que si on a connu quelques années j'avais dire une guéguerre des supérettes il faudrait pas que d'un qu'on connaisse dans les années à venir une guerre des msp surtout vu la pénurie professionnelle c'est-à-dire connaît des murs mais connaît plus de professionnels de dac mc double question mesdames messieurs c'est d'abord quelle est l'unité territoriale pour vous optimal pour réfléchir à cette implantation est ce que c'est une commune est ce que c'est une p c est ce que c'est un quantum est ma deuxième question ne pensez vous pas que dans des schémas directeurs comme le scot la santé est négligée et justement à travers les scot se serait pas un moyen de d'implanter plus intelligemment cms fait je crois être assez rapide puisque ma question il est exactement dans ce profil sur le sujet de la santé comme surdotées yang on est souvent coincé entre d'un côté le besoin d'une coordination plus ou moins grande et peut-être même d'un d'un pilote dans l'avion ou d'un chef de file et puis l'autre côté la demande de plus de libertés des communes la finale a évoqué et donc il ya quelque part aussi une contradiction et c'est vrai qu'en fonction de la nature du territoire est là pour le coup le professeur je vais reparler de de la métropole du grand paris on peut pas aller réponses pourront pas être les mêmes que de que dans d'autres territoires voilà chez nous on à l'ap-hp qui est quand même je sais pas comment la qualifier mais mastodonte qui doit se coordonner avec les structures hospitalières privé le département qui s'occupe du médico-social les communes qui essayent de s'occuper tout qui effectivement on est en seine saint denis c'est dramatique un problème de démographie médicale et qui va encore s'aggraver dans les cinq années qui viennent avec les départs en retraite et du coup on a le même phénomène qu'en province où chaque commune essaie d'attirer les médecins dans son cms dans sa maison de santé etc mais on n'y arrive pas et donc à mme agrebi la solution elle ne peut s'envisager quel cas une autre échelle à une bonne échelle et qui ne peut pas être la même en fonction des territoires donc je voulais juste la drôlerie interrogé sur ce qui doit être le petit doit être le pilote au coordonnateur en fait merci beaucoup donc c'est la santé à quelle échelle oui les rails parce qu'il ya un sujet aussi de la problématique de l'accès au choix en ville que parfois on néglige en se concentrant beaucoup sur des questions qui serait celle de la ruralité je remercie président légèrement c'est cette fois ci et je répondrai pas à toutes les questions de manière à les faire tourner la parole juste un chiffre la france a perdu six mille médecins généralistes ces dix dernières années on ne va en perdre six mille les cinq prochaines années donc on peut créer autant de mépris qu'on veut de toute façon la donnée démographique elle rate toujours raison sur les bonnes volontés divers et variés quelle est la bonne et la déflation du msp il n'y en a pas à partir du moment où il ya un projet médical c'est à dire les médecins presse engagée on peut construire des murs est ce qu'on construit des murs en espérant que ça l'est comme le miel attire et les médecins gardent leurs murs et essaye d'en faire autre chose il ya des expériences qui existent puisque vous parliez expérience et de la valorisation d'expérience alors je peux d'autant plus en parler que elle a été menée dans ma vie mais on ya pas que on s'est inspiré d'une autre expérience qui a été fait à coulommiers c'est clair qu'on a créé à fontainebleau une maison de santé qui ajoute le label d'universitaires maisons de santé pluridisciplinaires universitaire pourquoi universitaire parce qu'on travaille donc avec en l'occurrence la l'université paris est créteil et la fac de médecine et son département de médecine générale qui est un peu pionnier il ya quelques autres universités mais moi j'encourage tout le monde à les voir les doyens des facs de médecine peut-être pour leur vendre ce modèle là et leur expliquer en labellisant ces maisons de santé elles permettent à des médecins qui s'installent dans ces maisons de santé d'avoir géré le le statut de qu'on a fait ça de 2,2 à deux intervenants en université afin de de deux maîtres de stage est de pouvoir accueillir des internes et l'université s'engage à nourrir ces maisons de santé au cid internes en médecine générale de manière aussi part à ce moment là effectivement a ajouté une dimension de parrainage d'apprentissage à un projet maison de santé université à un projet de maison de santé simples et on voit que la hausse a été fait j'ai l'exemple de coulommiers en seine-et-marne j'ai l'exemple de fontainebleau il ya d'autres exemples qui émergent et une croix ou du côté de tours il ya des choses qui se font aussi et bien c'est un plus c'est pas la réponse unique c'est pas le sait pas mais disons que ça à 11 ans dans un projet qui a une autre dimension pour attirer la des jeunes médecins et qui trouve aussi un intérêt à rentrer à rentrer dans ce système des maisons de santé universitaire voilà sur la question du du bon escient c'est frédéric a beaucoup réfléchi à ces questions et il va pouvoir répondre là aussi je pense que si on pouvait rêver d'un système ou dans certains territoires on pourrait dire c'est peut-être l'échelon départemental ailleurs ce serait peut-être le groupement hospitalier territoire ailleurs se serait lassé pts qui est en train d'émerger parce que il ya une force de médecin libéral qui ai failli à une présence de médecins libéraux qui est forte et qui a envie de se structurer de porter cette approche d'intérêt général je désire il ya là aussi a pas de réponse unique on rêve toujours de réponse uniforme partout aux quatre coins de la france mais elles peuvent être variées selon la bonne volonté des uns des autres et surtout je le redis selon l'état des forces médicale dans chacun des danses chacun des territoires aimef là dessus en complément petit nom je passerai rentrée sur les haies mais ce monsieur le sénateur a parfaitement région et de toute façon leur envol touladi msp ne se fait pas sans médecin donc à un moment donné s'il n'y a pas de bassin clients de patients ça ne fonctionne pas sur qui pilote je voudrais insister sur le fait que le haut niveau le plus local il doit vraiment y avoir un rôle d'ensemblier affirmé pour les mères et les opci dans le cadre de contrats locaux de santé est en dialogue avec d'un côté l'hôpital de l'autre côté avec le cpt est vrai que ça a été évoqué mais c'est un excellent outil moi je ne peux que me féliciter d'avoir une sur mon territoire qui pilote de main de maître la vaccination aujourd'hui c'est un outil absolument remarquable en revanche si on monte d'un échelon peut-être qu'on peut esquisser une réflexion ou le département serait davantage partenaires de la cpam avec un travail sur la médecine de ville la médecine scolaire etc et de l'autre côté la région avec sa fonction de construction de grands schémas sa capacité à piloter de grands investissements pour être en dialogue avec la rs ou ce qui me succédera et le chru et je pense qu'il ya une vraie réflexion autour de cette capacité région chru à distribuer les / spécialité dans les hôpitaux d'une région et donc à distribuer les chefs de service et les grands investissements ça c'est davantage à mon avis une compétence de la région donc alors je passe la parole à rémy pointereau le premier vice président puis céline brulin puis anne catherine loisier qui doit encore être en visio voilà chers collègues j'ai cette fonction épouvantable de de timing maître du temps oui oui merci madame le président moi j'avais une question assez simple et pragmatique qui concerne l'éventualité d'une loi de décentralisation qu'on appelle la loi cadets qui pourrait éventuellement venir devant devant le parlement comment pouvons-nous faire mieux fonctionner la rs qui est aujourd'hui largement décrié dans son fonctionnement par rapport aux collectivités les régions départements comment vous voyez-vous une décentralisation on s'aperçoit qu'aujourd'hui la rs c'est un petit peu l'état dans l'état et qui passe souvent au dessus des préfets et c'est là d'ailleurs pour ça que ça fonctionne mal parce qu'il n'y a pas de relation avec les élus donc voilà comment on peut faire en sorte que les collectivités région département soit associer plus largement au fonctionnement de la rs merci ensuite je passe la parole ai-je dit à céline puis à 1,4 et que y ait un interlocuteur parmi vous qui porte la réponse sachant encore une fois que nos rapporteur compléteront les investigations ils pourront porter les questions de dix collègues qu'il n'aurait pas pu être posée ce matin merci beaucoup céline et anne-catherine merci présidente j'embraye complètement sur ce que vient de dire un autre premier vice-président sur la rs sa gouvernance on a bien entendu ce que vous disiez sur le rôle attendu du préfet qui a un rôle de coordinateur peut-être plus intéressant que les directions générales de la rs aujourd'hui mais quand même les ars elle avait pour objectif il est raté à mon avis mais c'était l'objectif de décloisonner le travail des différents acteurs de santé puisque c'était le regroupement de je crois cette entité préexistantes pourquoi à votre avis ça n'a pas fonctionné parce que ça reste un sujet qu'on fasse travailler ensemble les différents acteurs dans la perspective que vous avez développé les uns et les autres et ensuite quelles peuvent être les leviers des collectivités locales pour travailler un genre de péréquation et de réduction des inégalités sociales et de santé par exemple vous avez évoqué professeur le rôle des régions elles ont un avis sur les projets régionaux de santé est-ce qu'il serait pas envisageable que cet avis soit pas seulement consultatif mais qu'on aille un petit peu plus loin là dedans vous avez évoqué la formation des professionnels de santé c'est tout à fait vrai mais ce sont les ars c'est pas non plus illégitime et donc l'état qui décide des quotas de professionnels à former enfin voila on pourrait multiplier les exemples mais comment les collectivités ont un levier pour réduire ça et puis je rejoins raterait rapidement les questions de nos collègues présidents c'est à dire qu'il ya quand même un sujet moi je vais le dire avec mes mots de concurrence entre territoires dans le cadre de la pénurie qu'on connaît et donc comment on fait pour que cette concurrence nan amplifie pas les déserts mais qu'au contraire on essaie de les résorber peuple si beaucoup si je passe la parole à une catherine loisier je dois un droit de réponse au professeur renaud dit anne catherine loisier quitte en visio si tu nous entends vous m'entendez vous m'entendez bonjour madame la présidente bonjour à tous merci beaucoup d'intervenants droit je voudrais juste rebondir sur les éléments qui viennent d'être évoqués par mes collègues et je voudrais avoir le sentiment des intervenants sur effectivement les capacités d'invention et les initiatives de certaines collectivités qui conduisent parfois et je les observe de plus en plus dans mon territoire en bourgogne à salarier des médecins ce qui ce qui pose quand même un certain nombre de questions en matière aussi de surenchère de morsay nation lire à des stratégies locales donc comment dans ce contexte que pensez vous de ces initiatives comment selon vous pour nous préserver une certaine quand même cohérence de l'accès de l'égalité aux soins ça repasse donc la question effectivement de du niveau de décision des stratégies dans les territoires merci merci beaucoup je pense que c'est trop de questions se ressemblent assez pour certaines d'entre elles dont professeur renaud dit je voulais répondre à votre question monsieur le sénateur concernant les maisons de santé il me semble qu'aujourd'hui il n'est possible pour une collectivité de soutenir financièrement la création et l'installation d'une maison de santé car la condition de se situer dans un territoire ayant été déterminée par la rs comme nécessitant la création ce type de tde d'établissement dans le cadre du schéma régional d'organisation des soins qui est établie par la rs ce qui est une forme de contrôle ça veut dire qu'on peut pas soutenir n'importe quelle création de maisons de santé il faut se situer dans ce cadre très déconcentré pour le coup et on pourrait tout à fait imaginer ce qui rejoint une autre question posée on pourrait tout à fait imaginer que les collectivités soient beaucoup mieux associer à l'élaboration du schéma régional d'organisation des soins qui est un document de planification stratégique fondamentale établi par les ars peut-être de manière trop isolé par celle ci s'agissant du scot le scot c'est un formidable outil qui doit contenir un volet sanitaire ça n'est pas le cas tout à fait aujourd'hui mais au regard de la portée juridique du scot je pense que l'idée de renforcer celui ci dans le domaine sanitaire c'est une excellente idée je crois savoir que la métropole du grand paris est un train d'élaborer son sens scott et il pourrait y avoir un volet de santé au regard de l'importance prise par ces par ses enjeux peut-être d'un mot les ars en effet le constat est partagé selon lequel il faut mieux associer les élus locaux à leur fonctionnement est ce que ça passe par la modification du conseil d'administration de surveillance de celle ci est ce que ça passe par une coprésidence avec l'échelon régional ce type de situation doit évidemment être envisagée je crois néanmoins qu'au delà de ces aspects organique c'est bien l'élaboration des documents qui sont réalisés par la rs tous ces plans tous ces schémas qu'on a peut être un peu négligé en se disant que au fond c'était des normes de droit souple très bureaucratique on en a vu l'importance et il faut qu'au stade de l'élaboration de ces documents de planification sanitaire stratégique les élus locaux soient représentées soit à la table de rédaction de ce schéma pour porter la voix des territoires pour que ce qui figure dans de tel schéma qui se révèle beaucoup plus important qu'on ne pouvait l'imaginer et bien que leur voix soit entendue à ce stade et non pas quand il s'agit d'appliquer ces schémas deux ans après peut-être un mot de enfin à nouveau trois répondent aux volets initiative des territoires et évitement d'une concurrence ce cycle quand on est en situation pénurie vous l'avait bien dit président valletoux qui vous répondre ce point là j'aurais juste rebondir sur la rsr rapidement sert à terre il faut que le délégué départemental de la rs et plus de pouvoir il en a pas aujourd'hui donc il ne peut rien dire donc il faut que le pat le préfet soit le patron et il faut aussi que tous les niveaux des collectivités soient présents dans la gouvernance des ars pour avoir un certain contrôle et pour mieux comprendre ce qui est mis en place si beaucoup on considère qu il a été répondu où vous souhaitez parfait vous êtes formidables et donc je vais maintenant passer la parole à notre collègue que donc la demande de parole donc je vais essayer de faire les choses en main fabien genêt messieurs le gréaume bernard maigrot sonia de la provôté voilà donc fabien michel gréaume et bernard des crocs merci beaucoup merci mme la présidente c'est un témoignage une interrogation une réflexion à témoigner ainsi lorsque j'étais maire de digoin commune de 8000 habitants qui a vu le médecin quasiment disparaître en quelques mois et à l'époque la rs consommateurs et à la rs et l'ordre des médecins qui a été sollicité par les digoinais qui n'avait plus de médecins plus de médecin traitant et bien renvoyer ces patients sur le maire est donc au-delà de la répartition des compétences lorsqu'il y as pénurie finalement on se retourne naturellement vers vers le même donc ça ne conduit une interrogation juridique peut être apposé une professeure de droit c'est dans l'actuelle répartition des compétences c'est l'état effectivement qu'il est responsable de la politique de santé lorsque cents lorsque l'état est défaillant comment finalement peut-on engager la responsabilité de l'état au titre de cette défaillance est ce que ça permet aux acteurs locaux d'intervenir à ce titre là et d'ailleurs par exemple le conseil départemental de saône et loire vient de lancer un second plan départemental de santé qui salarient des médecins généralistes qui va maintenant commencer à ça près des médecins spécialistes au motif que par exemple dans un certain nombre des balles qui était de sa responsabilité il n'y avait plus de médecin traitant ou il n'y avait plus de médecins coordonnateurs est donc là aussi il y avait en effet terminé en n'ayant peut-être une réflexion un peu provocatrice madame la présidente mais étant élu depuis quelques années maintenant ayant vécu sa situation de pénurie sur le terrain on a vu venir depuis 2010 nous sommes aujourd'hui en 2021 je me demande si finalement face à cette pénurie on ne se trompe pas de solution et que au lieu de se demander quel sera le meilleur échelon pour gérer cette pénurie ne faudrait pas finalement s'attaquer à la pénurie est considéré qu'il faut désormais organisé un concours de médecins généralistes par exemple en fixant dès maintenant les règles avec obligation d'installation ce sont des propositions on a vu naître dans les années autour de 2010 et on nous disait à l'époque il ne fallait pas aller dans cette direction parce que ça mettrait trop longtemps pour former ces professionnels aujourd'hui nous sommes onze ans après et finalement on en est toujours à se demander comment gérer la pénurie ça devient malheureusement semble-t-il un biais très français merci chers collègues michel merci madame la présidente merci à tous je trouve cette réunion très intéressante merci monsieur chéreau pour avoir fait la description réaliste est de mon département et je suis totalement d'accord sur le fait que laisse que la santé est une compétence de l'état et ne doit pas mettre en danger la santé de ses concitoyens en effet les indicateurs socio démographiques des montrent la fragilité sociale qui caractérise les hôtes france avec un applicateur de mortalité le plus important de l'ensemble du territoire malgré les efforts des élus pour mettre en place différentes actions notamment je rappelle il ya des locations de bureaux et des médecins qui sont payés par les maires actuellement il ya des arrêtés divers des actions sur la santé il ya quand même une limite des compétences justement pour ces élus et faisons attention transfert qui ne leur raconte pas les actions ne pas venir à mon avis qu'en complément des réponses apportées par l'état sur le manque de professionnels de santé de structures notamment comme chez nous dans le nord avec une fuite vers la belgique pour les ehpad pour les établissements pour les personnes handicapées manque de matériel qui donne des idées délais d'attentes pour les examens a normalement très long l'ensemble occasionnant des surcoûts également avec des dépassements d'honoraires et des et très peu de prévention qui fait qu' énormément de personnes aujourd'hui ne se soignent plus voilà c'était juste une observation merci pierre collègues à l'arrière et cinq minutes alors je vais vous proposer de relever un défi je suis sûr que vous allez le relever je vais proposer très rapidement parce qu'encore une fois on a cinq minutes pour de nouvelles questions et des réponses mais je veux frustrer personne dont bernard delcros et sonia de la provôté s'ils pouvaient être d'une extrême concision et ensuite je proposerai une réponse parce que le grand paris nous attend ce qui est un autre sujet voilà donc bernard et sonia en vous remerciant d'avancé de cette concision en vous demandant de me pardonner poursuit harcèlement sur l'exigence de concision merci bernard merci mais non merci à chacun des intervenants pour ce qui est des chances très intéressant je vais exécuter sur avec la concision j'ai deux questions je veux revenir sur le propos de véronique besse que je partage parfaitement sur l'idée qu'il faut donner plus de prérogatives aux locales pouvez vous madame baisse nous préciser de manière plus précise quelles seraient les mesures concrètes qui aurait à prendre pour y parvenir et deuxièmement je veux revenir sur la difficulté dans certains territoires de l'accès aux soins de produire autour on sait que l'accès à un médecin généraliste est souvent très compliqué parfois impossible et contribue d'ailleurs à saturer les urgences comme ça a été évoqué tout à l'heure monsieur clemenceau où nous avait dit c'est moins 6000 je crois un médecin généraliste et on va continuer dans quelques années on va continuer sur cette sur cette ligne là pouvez vous nous en selon vous quelles en sont les raisons est ce que c'est le numerus clausus est ce qu'il ya des d'airé pour le métier de médecin généraliste et en continuité pour reprendre ce qu'a dit anne catherine loisier est ce que les initiatives qui sont prises en matière de salariat des médecins généralistes est ce que ça peut être une bonne une bonne solution que l'évaluation est en enfer souvent merci merci beaucoup au sonhir le défi de la concision et pour toi merci merci beaucoup madame la présidente donc je vais essayer de répondre au défi est donc posé de questions la question de la santé est une question extrêmement complexe c'est un sujet systémique entre la prévention à la prise en charge programmés et non programmés les suites de soins etc etc il ya une complexité organisationnelle et je voudrais connaître votre point de vue là-dessus notamment nationale qui a été mise complètement en lumière lors de la crise que nous avons traversée on n'a pas évoqué ce sujet la multiplicité des intervenants nationaux induit aussi une complexité dans la façon dont des ordres et l'organisation est transmise sur le terrain et donc ne voyons pas là une première opportunité pour rendre plus lisible et politique de santé au plan national et notamment je pense à un intervenant qui est le financeur via des cotisations sociales qui est la cpam la sécurité sociale et pour laquelle on a besoin de savoir quel est le rôle réel qu'elle joue en dehors de celui d'assurance selon la prise en charge sanitaire soit territoire et sur cette complexité vous dire que la question de la compétence santé quand même un sujet complexe est-ce que c'est peut être une compétence partagée quelle est votre point de vue ou une compétence répartie avec une hiérarchie à champions en fonction des gènes des échelons est ce qu on répartit la compétence santé ce qui paraît complexe mais pourquoi pas finalement qui pourraient être utiles et opérationnel est ce que vous voyez l'idée de chef de file à qui pourrait se dessiner sur certains secteurs de la santé et qui en sera en charge vous avez goûté la question de la planification et de finalement peut-être questions d'aménagement du territoire de l'accès à la santé est ce que vous imaginez des schémas qui serait s'articulerait comme des poupées russes de la région au département lescott et puis les intercommunalités derrière est-ce que c'est pas une solution finalement où chaque acteur l'état et les collectivités locales ainsi que les intervenants extérieurs parce qu'on a une multiplicité d'intervenants extérieurs dans le domaine de la santé qui pourraient participer à construire d'aider des politiques à chaque les sons qui serait complémentaire opérationnelle et qui permettrait de mieux gérer en collégialité des moyens je vous remercie merci beaucoup donc comme dans une salle d'examen vous avez deux minutes donc voilà donc je propose que nous allions sur ce temps de réponse qui sera aussi un temps de 2 de conclusion président j'ai essayé d'être très synthétique tu penses que ya pas de fatalité à la pénurie des médecins c'est aussi le résultat d'une politique conduite de politiques publiques ont été conduits pendant des années et qui ont conduit à ce set cette situation là on ment pas de pharmaciens on manque pas d'infirmières et c'est sans doute dans la manière dont on a effectivement abordé et on organise la médecine en france qu'il y à un sujet mais qui est un sujet de fond on est un des rares pays qui organise à partir d'un financement je leur ai dit public cohabitation d'acteurs sur lesquels pèsent des droits et des devoirs très différents ont tout à l'heure il était pointé le roder le fonctionnement des nrs n'oubliez pas que trs n'ont pas la main sur l'ensemble des acteurs de santé ils ont la masse sur les acteurs publics pour ce qui est des acteurs libéraux il fonctionne de manière je veux dire avec leur propre mode de fonctionnement sont toujours être partie prenante de l'intérêt général et des préoccupations d'intérêt général ce que je veux dire c'est que le voilà je suis premier à être parfois critique j'évite drs ne faut pas trop les charger de tous les maux à partir du moment où d'en devenir consubstantiel d'un système est organisée à ski ou de telle manière à ce qu'il n'est pas tout n'est pas l'ailé les réponses est en tout cas les manettes pour agir surtout donc à la question qui était posée tout à l'heure effectivement ce que j'y fonce se prendre ce manque de médecins comme commune données sur lesquelles on peut rien faire et écouter on a organisé la pénurie de médecins a pendant des années on s'aperçoit sans doute que c'était un choix stratégique qui a été acquis qui produit des effets contout convie tous et qu'on subit tous on a encore une bonne dizaine d'années à subir ses choix stratégiques d'il ya quelques années si on veut changer mais il suffit à ce moment-là d'opérer le contraire et est de rendre aussi peut-être de remettre la question des droits des oubliées des droits et des obligations chacun sur la table il n'y a pas de question tabou lorsqu'on parle de médecine le président de la république a repris un chiffre de quilles et qui a été démontré par d'autres clubs beaucoup d'études qui a sans doute 30% des dépenses de santé en france qui sont des dépenses inutiles la régulation des dépenses de santé est aussi un sujet important qui ramènera aussi peut-être et s'interrogera sur le rôle et la place de chaque acteur dans le système est peut-être s'agissant de la de la question sur l'engagement de la responsabilité je pense que tout est envisageable on peut tout à fait envisager de considérer que l'état pourrait avoir commis une faute dans l'organisation des soins simplement je suis pas certain que ce soit sur ce dont peut l'imaginer théoriquement je suis pas certain que ce soit sur ce terrain qu'il convient de s'engager on voit bien d'ailleurs que les réactions des collectivités face à la pénurie ça n'est pas d'entamer des procédures juridiques c'est de faire c'est de salariés des médecins c'est de financer des maisons de santé menées [Musique]