Financiarisation : l'avis des groupes hospitaliers privés

de grand groupe d'hospitalisation privé dans le cadre de la mission d'information sur la financiarisation de l'offre de soins nous accueillons ainsi Monsieur Pascal rocher directeur général du groupe ramc santé bonjour monsieur et bienvenue monsieur Sébastien Proto président exécutif pardon du groupe Elson bonjour et bienvenue et Monsieur Daniel caet président fondateur du groupe Vivalto santé bonjour monsieur et bienvenue au Sénat mais messieurs je vous remercie d'avoir accepté notre invitation et de l'éclairage que vous pourrez nous apporter il est précieux car la présence de grand groupe privé est ancienne dans le secteur de l'hospitalisation privée la part du privé à but lucratif représentant environ 30 % de l'ensemble de l'offre hospitalière en France comme vous le savez de plus vos groupes sont susceptibles de participer à la restructuration en cours dans d'autres professions notamment au travers de la reprise de votre vision pourra donc porter le cas échéant au-delà du seul segment des établissements de santé privé je vous indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo elle est retransmise en direct sur le site du Sénat et sera disponible en vidéo à la demande je vais tout d'abord vous laisser la parole pour un propos introductif les membres de la commission mes collègues vous interrogeront par la suite en commençant par les rapporteurs de la ion d'information que sont Corine Himbert Olivier Hau et Bernard jaumier la parole est à vous messieur bien merci monsieur le Président peut-être en introduction dire quelques mots en ce qui concerne Rams santé Rams santé donc est un groupe d'hospitalisation privée de centre de soins nous sommes présents dans 5 pays en Europe et je dirige ce groupe depuis 12 ans je vais me concentrer sur notre activité en France Rams santé est une entreprise à mission donc dont le comité de mission est présidé par Monsieur Martin Vial entreprise à mission qui en France donc avec 133 établissements de soins que cela soit MCO SMR donc soins de médecine et réadaptation et santé mentale prend en charge environ 4 millions de patients pardon de vous donner autant de chiffres nous en terme de chirurgie en France nous opérons un français sur neuf que ceci soit euh privé public et cetera et cetera avec un peu plus de 900 salles d'opération vous dire que nous sommes comme mes collègues tout patient toute pathologie nous sommes ainsi le premier offreur de soins en scinene Saint-Denis avec SEP établissements qui sont d'ailleurs tous les SEP en déficit il se trouve que notre groupe est côté pour 1 % 1 % de son capital et donc nous sommes par définition nos comptes sont publicqus certifiés soumis à à la MF nous prenons en charge plus de 10 % des patients que nous prenons en charge sont des patients relevants de la CMU je vous le disais que ce soit en scè saint attrape et cetera nous sommes dans des ratios de 17 à 18 %. nous faisons beaucoup d'actes lourds ainsi comme nos collègues nous avons 224 autorisations en France de cancérologie nous sommes le premier acteur en card ologie interventionnelle lourde vous dire par ailleurs que notre rôle avec l'hospitalisation pendant le covid a été évidemment la complémentarité avec le public à la demande du ministre et du gouvernement de par notre poids en Île-de-France nous sommes passés en 3 semaines de 225 lit de réanimation à près de 600 lit de réanimation et nous avons pris en charge près de 20000 patients en réanimation en France si je reste que sur l'Île-de-France la PHP a pris en charge 39 % des patients en réanimation covid nous avons pris en charge 18 % des patients réanimation covid en Île-de-France ce qui d'ailleurs je me permets à conduit le premier ministre Jean Castex à venir dans un de nos établissements pour remercier notre groupe et à travers notre groupe l'hospitalisation privée pour son implication dans le covid être un groupe je me permet là aussi de reprendre les mots publics du Premier ministre à l'époque nous a permis de prendre des décisions fortes ainsi par exemple 2 avril 2020 en gros 3 semaines après le démarrage du covid nous avons pris la décision de transférer quasiment l'intégralité des médicaments curard propos fol respirateur de nos hôpitaux par exemple de biarit bayond Dax où il se passait entre guillemets le covid était encore très faible et d'avoir des centaines d'infirmières aide soignantes qui sont venus renforcer nos équipes en île-de-fance en région renalpe voilà nous avons par ailleurs des centaines d'accords avec l'hospitalisation publique que ce soit la PHP les HL et cetera notre groupe il se trouvveit présent plutôt dans les grandes villes voilà quelques mots d'introduction sur ce que nous sommes vous dire que nous avons deux investisseurs deux actionnaires à long terme depuis plus 10 ans monsieur le Président que sont ramc scare groupe Australien dont le d'hospitalisation privée dont le premier actionnaire est une fondation et le Crédit Agricole ces deux actionnaires ont investi dans notre groupe par définition sur fonds privés depuis 10 ans 2 milliards et demi d'euros sale hybride robot et cetera et ils n'ont pas pris un seul euros de dividende depuis 10 ans là aussi voilà nos comptes sont publics certifiés et soumis à la MF voilà sur le propos introductif avant monsieur le Président avant de répondre peut-être plus largement au mot financierisation Monsieur le Directeur merci la parole est à Monsieur proto bonjour mesdames et messieurs les sénateurs et merci pour pour cette audition quelques mots très très rapides sur le groupe elsan le groupe elsan réalise 10 % du total des séjours publics et privés en France avec des dominantes fortes notamment la cancérologie on est le deuxiè acteur du cancer en France derrière le les centres de lutte contre le cancer un patient sur H est opéré du cancer dans un de nos établissements donc ça vous donne un positionnement médical deuxème caractéristique du groupe qui est présent au fond sur tous les segments mais en particulier la médecine la chirurgie l'obstétrique les soins de suite et de réadaptation la dialyse la chimiothérapie l'hospitalisation à domicile la grande caractéristique du groupe elsan c'est de n'être présent que en dehors de Paris nous sommes un acteur de territoire nous avons trois établissements en île-de-fance et le reste on a plus de 200 établissements toute activité confondue le reste est dans les territoires et c'est un élément très structurant très caractéristique du groupe c'est le deuxème euh pour moi message important pour que on puisse avoir une bonne compréhension de nos positionnements respectifs certains plus en Île-de-France d'autres plus dans les territoires et et certains mixant l'ensemble trisème élément que je souhaitais sur lequel je souhaitais insister au fond nous sommes un groupe un groupe de santé privé et nous mettons le mot la collectivité mais le mot lucratif derrière mais nous sommes d'abord un acteur de santé en l'espèce pour elsan dans les territoires et je pense que l'échange que l'on pourra avoir sera d'abord sur ce qu'apporte le fait d'avoir des groupes de santé privée en complément des acteurs indépendants pour moi si j'essaie de le résumer ce qu'apporte un groupe compte tenu de son assise du nombre d'établissements que chacun a c'est la capacité à rebours des idées reçues de maintenir l'ofre de maintenir l'offre dans les territoires il y a pour le groupe elsan à la fin de l'année 2023 40 % d'établissements en perte si je prends des exemples en Bretagne la plupart de nos établissements sont en perte en saint n notre établissement qui joue un rôle majeur d'appui à l'hôpital public est à un niveau de perte très important et je pourrais multiplier les exemples et néanmoins nous sommes en capacité de maintenir ces établissements alors qu'ils sont en perte et que le nombre d'établissements en perte augmente parce que précisément nous sommes un groupe et c'est un message que je souhaite vous apporter d'abord la dégradation économique du secteur l'hospitalisation privée qui est profonde qui est inquiétante et deuxièmement un grand nombre des établissements en perte si c'était des acteurs indépendants aurait fermé depuis de nombreuses années et le fait d'être un groupe permet mais précisément de faire jouer des complémentarités de maintenir de l'accès aux soins dans des territoires qui sont généralement des déserts médicaux avec des densités de professionnels de santé plus faibles que la moyenne nationale et dans certains cas des des situations des villes dans lesquelles nous sommes le seul offreur de soins tout court et en particulier vis-à-vis de population âgée donc premier message sur l'apport du groupe pour moi c'est la capacité à protéger l'offre de soins deuxièmement un groupe c'est une capacité d'investissement plus forte qu'il faut protéger le groupe elsan investit 170 millions d'euros par an pour ses équipements les équipements médicaux l'innovation au fond l'excellence sanitaire et médicale pour un groupe comme elsan qui n'est présent que dans les territoires ça veut dire apporter l'innovation l'excellence médicale dans les territoires c'est ce qui permet par exemple dans la domaine de la chirurgie d'avoir des robots indispensables aujourd'hui pour attirer les professionnels de santé et pour suivre l'évolution de la technologie d'apporter des robots dans l'ensemble des territoires alors trisè élément le fait d'avoir des groupes permet aussi de d'accélérer la transformation du système hospitalier français un seul chiffre à retenir le secteur hospitalier privé a massivement basculé dans l'ambul il a un taux d'ambulatoire supérieur de 25 points de pourcentage à l'hôpital public c'est le résultat d'un effort de transformation d'investissement difficile et je pense que le fait d'avoir des groupes a été un aiguillon de cette transformation enfin pour résumer pour terminer pardon quelques enjeux qui pour moi me semblent important au-delà du débat qu'on va avoir sur la notion de financiarisation que je ne partage pas en ce qui concerne l'hospitalisation privée je suis à titre personnel très préoccupé par la fragilisation croissante du secteur de l'hospitalisation privée c'est un élément de contexte grave il est structurel il est inquiétant deuxièmement nous avons des activités particulièrement affaibli la maternité les urgences les services de soins critiques et même les activités de médecine pour des raisons de financement troisièmement le cadre de régulation reste problématique et nous espérons que la mise en place d'un cadre pluriannuel sera de nature à protéger l'offre de soins dans les territoires enfin dernier point l'enjeu majeur c'est la coopération entre le public et le privé et dans bien des cas elle est indispensable pour garantir le maintien des activités d'un côté ou de l'autre dans les territoires je vous remercie je vous remercie la parole est à Monsieur caill voilà le le dernier c'est c'est me permet de ne pas refaire des redites donc je suis dans ce métier depuis 35 ans euh et j'ai recréé un groupe il y a une quinzaine d'années avec des médecins qui s'appelle Vivalto santé depuis la Bretagne et nous sommes essentiellement provincial un peu sur la les ivelines c'est pour ça la partie mixte et je l'ai je l'ai créé avec des médecins actionnaires et moi-même investisseur et bien sûr on a été obligé de s'accompagner d'autres investisseurs donc la recherche du bon investisseur si c'est un sujet qui vous intéresse je l'ai connu depuis 15 ans je vais pas vous raconter l'évolution du secteur parce que ça nous emmènera un petit peu loin mais mais mais mais mais l'évolution elle est irrémédiable avec un transfert de génération avec des investisss comme l' très très bien dit et Pascal et Sébastien considérable à faire dans nos établissements he c'est 5 ou 6 % de notre chiffre d'affaires qu'on doit mettre au travail donc notre métier c'est d'investir le résultat est une variable je dirais pas annexe mais c'est une variable qui permet d'investir s'il y a pas de résultat on peut pas investir s'il y a du résultat on peut investir donc j'ai créé ce groupe avec un actionnariat qui reste partagé donc je suis devenu un acteur européen je suis 5e ou 6e ou 7e acteur européen je suis plus petit Vival santé que les que mes confrères de de de l'ordre de 40 % on a 52 établissement on a 100 s établissements en Europe sur le Portugal le l'Espagne la Suisse la Tchéquie et la Slovaquie à peu près 20000 personnes donc ce groupe a grandi parce qu'il crée du sens et il crée de la valeur à la fois médicale et économique donc le le le capital est réparti entre donc ces médecins j'ai 1000 médecins actionnaires hein sur 3000 c'est c'est pas rien hein qui ont suivi tout le parcours en tant qu'investisseur hein vous savez mais je pas on va pas revenir là-dessus que nos établissements ne sont pas du tout régulé comme des sociétés d'exercice libéral on n'est pas dans le monde de la radiologie ou de la biologie on a des autorisations ce sont des établissements ce sont des SAS et nous avons le problème de la transmission de ce patrimoine là sur des médecins qui s'en vont et sur des médecins euh pour récent qui veulent bien garder un investissement je dirais de leur de leur épargne mais qui sont pas capables de prendre la suite donc on est on est rentré dans ce secteur pour se substituer à des médecins fondateurs voilà après la caractéristique qui est fondamental chez Vivalto santé c'est qu'on a toujours considéré qu'on marchait sur deux pieds avec l'hôpital public et que les deux pieds il fallait qu'il March ensemble et marcher ensemble ça veut dire qu'on est aussi préoccupé du sort de l'hôpital public que ce qu'on a que l'hôpital public soit préoccupé de notre sort bon mais ce qui est un sujet donc de partenariat et ce que disait Sébastien est tout à fait vrai sur les territoires le Partenariat Public Privé quand on est sur les problématiques concrètes de prise en charge il n'y a pas de tension il y a il peut y avoir des tensions de compétition avec les CHU il peut y avoir des compétitions marginales sur les grandes villes de part de marché mais la réalité c'est que dans la désertification médicale on est dans la complémentarité beaucoup plus que dans la concurrence ayez ça bien en tête donc mon actionnariat est composé au départ de banque autour de moi donc BNP qui sont toujours là BNP Crédit Agricole et et ara il y a un assureur qui est rentré qui s'appelle la MA CSF et et la BPI qui est depuis maintenant une dizaine d'années à mon capital 85 % du capital disons non médecin est détenu par des Français voilà la caractéristique de ce groupe on est devenu la première entreprise à mission parce qu' un des gardesfous du système c'est de mettre des valeurs et du sens et du contrôle là où il faut le mettre c'est-à-dire à qui on sert accompagner et et soigner au service de tous nos patients tout le long de leur parcours de soins et de leur vie donc on a 4 ans de vécu d'entreprise émission et ça a un vrai sens un auditeur indépendant tiers auditeur qui rendcte et et tout ça est publi c'est-à-dire c'est démarqué de du rôle de l'actionnaire donc c'est les avis sont sont sont publques et comme le disait Pascal Martin viel comme président de comité de mission de ramset aura aura un rôle important à jouer dans l'expression de la satisfaction de notre mission qui se décline en quatre secteurs hein bien sûr le patient le médecin le les salariés l'environnement donc c'est assez simple on pourra compléter si vous le voulez donc notre système il se caractérise par ce grand garde-fou de l'entreprise à mission qui est extrêmement contraignante dans les objectifs chiffrés il se caractéristique par une gouvernance partagée hein puceque on a cinq administrateurs sur 11 qui sont médecins et toutes les décisions stratégiques sont pris par le corps médical qui par ailleurs a sa rémunération d'honoraire distinguez bien par rapport à la radiologie ou autre le fonctionnement de l'hospitalisation privée donc c'est un poids considérable de surveillance de la qualité de l'outil puisque c'est fondamentalement la qualité de l'outil qui leur permet de de travailler voilà les deux caractéristique un développement européen qui nous était totalement nécessaire parce que le risque financier en France il est devenu impossible donc la visibilité est très faible et je voudrais redire ce qu'on dit Pascal et Sébastien on a bien sûr à rendre des comptes sur l'utilisation des donniers publqus et Dieu sait si on si on a ça en tête mais on a aussi à pouvoir rester attractif sur des investisseurs qui doivent nous accompagner dans le développement et et notre problème aujourd'hui c'est que l'absence de visibilité la situation assez dramatique de nos comptes 40 % de nos cliniques sont en déficit fait que aujourd'hui l'attractivité du secteur par rapport à des gens qui qui sont prêts à à à investir à nos côtés elle est extrêmement faible c'est pas inquiétant à très court terme mais c'est inquiétant à moyen terme c'est que si on si on ne trouve pas les critères de visibilité programmation pluriannuelle si on trouve pas des critères de stabilité d'un système au-delà du coupê de berc qui tombe chaque année on on aura une énorme difficulté à continuer et la machine de restructuration du secteur elle s'arrêtera donc c'est pas c'est c'est pas rien c'est ce que je vous dis c'est que tu un vrai cri aujourd'hui on est incapable je suis incapable de faire une sortie de mes investisseurs et d'en trouver des nouveaux voilà ma stabilité c'est mes médecins et moi voilà mais ça ça ça n' ça n'a qu'un temps hein la loi de l'argent elle est elle est toujours plus forte donc l'attractivité la visibilité la capacité à rentrer dans un schéma durable de partenariat public privé de forcer l'hôpital public à se moderniser à faire de la marche en avant économique et non pas simplement de la protestation budgétaire de fin de mois ça c'est nos équations on on en dépend complètement puisque l'équation de Bery elle est contrainte et elle sera malheureusement de plus en plus contrainte voilà je vous remercie je vais maintenant passer la parole au rapporteur sur la mission de la mission d'information et en commençant par Corine Ambert merci merci monsieur le Président merci messieurs pour vos propos introductifs dans son dernier por chargé produit pour pour 2024 l'assurance maladie indique que et je cite si l'objectif final des acteurs financiers demeure la rémunération du capital investi cet objectif peut être aligné de manière temporaire ou durable avec les objectifs des politiques publiques et donc constituer un un levier de transformation de l'offre de soins en parallèle la Cour des comptes a pointé dans un rapport de l'été 2023 sur les logiques de complémentarité de concurrence des établissements de santé publi et privé une implantation très inégal du secteur privé lucratif dans les territoires avec une concentration marquée dans des grandes agglomérations sur le pourtour méditerranéen et en île- de-fance j'ai bien entendu combien vous avez insisté sur les les territoires mais quand on on regarde la carte de France on a quand même une concentration sur ces sur ces régions dans ce contexte peut-on vraiment dire que vos groupes contribuent à favoriser l'accès aux soins des patients par ailleurs la nette répartition des activités et des actes entre le secteur public et le secteur privé lucratif qui est également relevé par la Cour des comptes dans son rapport s'est-elle accentuée sous l'effet de la financiarisation selon vous la situation des maternités est un exemple assez éclairant avec un doublement ces dernières 20 dernières années du nombre de départements sans aucune maternité privée et plus largement quel est votre votre politique de rachat de concentration de choix d'abandon de certaines activités et de politique de ressources humaines et quand vous choisissez d'arrêter une activité est-ce que Ben vous allez voir vous avez parlé beaucoup de coopération avec l'hôpital public hein est-ce que vous allez voir l'hôpital public d'à côté pour dire voilà est que est-ce qu'à un moment donné il y a une discussion entre vous en sachant évidemment que le ce choix vous appartient hein je n'en discute pas mais les effets dans un territoire donné sur la fermeture de telle ou telle maternité et le report bien évidemment je pense à un établissement qui faisait plus de 1000 accouchements à l'année et et le report en terme d'activité de surcharge pour l'hôpital public d'à côté je vous remercie je vais peut-être dire qu' y a beaucoup de questions si je peux me permettre je vais essayer de de dire quelques mots d'introduction plus de 90 % de notre activité en France est payé par l'État c'est une chance et une responsabilité et en ce moment une difficulté puisque une fois plus nos comptes sont publics à fin décembre maintenant l'ensemble du groupe est déficitaire alors si ant tout nous sommes payés par l'État je considère que nous devons être gestionnaire responsables des deniers publics avec en moyenne on n'est pas parfait une meilleure qualité gestionnaire responsa des donniers publics de facto nous le sommes puisque comme vous le savez pour le même patient la même pathologie nous sommes en moyenne payé à peu près 25 % de moins que l'hôpital public pour le même patient la même pathologie et que par ailleurs les frais de personnel représentent à peu près 50 % des coûts et que pour la même infirmière que nous recrutons ce matin nous payons 10 points de charge sociale en plus donc cela crée des contraintes très fortes donc gestionnaire responsable des des donniers publques nous le sommes des facto et par ailleurs sans être parfait l'hospitalisation privée en France la Haute Autorité de Santé montre que en moyenne les certifications je voilà je pense que vous connaissez très bien ce système font que en moyenne nous avons une meilleure qualité que n'importe quel autre groupe on n'est pas parfait il peut arriver ce qu'on appelle pudiquement des événements indésirables graves vous soulevez une question madame par rapport au territoire et notre présence par rapport à certaines activités comme l'a souligné Sébastien Proto nous sommes avant tout payé par l'État nous le disions nous sommes aujourd'hui structurellement sous-financés de par l'inflation longâ et cetera on peut débattre de ce sujetlà bien sûr n'est pas fait pour couvrir l'inflation et paradox allement plus nous faisons du lourd plus nous sommes en déficit comme mes collègues notre groupe est le premier acteur avec près de 9000 médecins libéraux en France en cardiologie interventionnelle en cancérologie nous avons le premier centre de neurochirurgie en France à clervval Marseille avec plus de 12000 interventions par an et cetera et ce que depuis 12 ans pour personnaliser que je dirige ce groupe malgré les difficultés nous avons rendu une seule autorisation de cancérologie non madame non bien qu'on soit déficit au contraire on considère que c'est notre rôle en tous les cas que c'était notre rôle nous assumions jusqu'à maintenant d'avoir 35 37 % de clinique en déficit une fois de plus comme l'a bien exprimé Sébastien Proto la donne est en train de changer nous n'avons jamais rendu une autorisation nous avons depuis 12 ans fermé une un PPP vous savez il y avait eu un SEM de PPP notamment entre 2005 et 2012 je vais vous le dire àen où nous nous avions une entité où nous arrivions plus à recruter des anesthésistes nous devions pour l'hôpital public dont les murs étaient au même endroit si je peux me permettre avoir en permanence un bloc de césarienne ouverte voilà on était dans un déficit majeur mais surtout on pouvait plus recruter d'anesthésiste donc on a discuté très bien en l'occurrence avec le CHR d'Orléan pour transférer les activités les salariés et cetera je me permets juste un commentaire sur le plan budgétaire de tête are activité c'est à peu près 9 millions d'euros autant que je me rappelle de facto le lendemain le chiffre d'affaires est devenu 13 millions d'euros puisqueune fois de plus pour le même patient la même pathologie le public est est est mieux payé donc voilà non nous n'avons jamais rendu d'activité et notre présence en Île-de-France je vous le disais nous augmentons notre nombre de patients à la CMU structurellement depuis 7 ans notamment de par notre implantation trappe 55000 passages aux urgences nous sommes le seul hôpital les SEP hôpitaux en SC Saint nous faisons plus d'activités que la PHP à Avisen et cetera et je vous le disais je me permets de vous redire nos SEP hôpitaux en sc saintniis sont structurellement déficitair oui c'est un problème à terme quant aux maternités vous avez raison dans les années 60 c'est mon cas plus d'un bébé sur de naissé en France dans une maternité privée aujourd'hui c'est 18 % et il y a je crois sous votre contrôle 39 départements où il n'y a plus de maternité je pens alors d'abord quelle est la politique du groupe la politique du groupe aujourd'hui nous avons 24 maternités nous en avions donc 29000 bébés naissent dans nos maternités en France il y en avait 30 il y a 5 ans la politique sur un plan médical du groupe que j'assume complètement et moins de 600 550 naissances par an en terme de présence de gynéco-obstétricien de sag-femm nous mettons en risque la parturiante la future maman et donc sur ces six maternités que ce soit Valence que ce soit vergalan en scène saintn avec Robert Ballanger nous avons discuté avec l'hôpital public avec le soutien de la RS pour 30 transférer notre maternité vers le public est-ce que je pense que pour notre pays je pense que comp tenu notamment du décret de pry natalité de 1998 je pense que dans 20 ans moins d'un bébé sur 10 naîtra dans le privé je je pense que c'est dommage pour notre pays parce qu'une fois de plus les deux systèmes sont complémentaires Sébastien l'exprimait très bien en terme d'agilité flexibilité et puis après c'est une remise en cause ou pas de l'existence de la médecine libérale en France he il y a 100000 médecins libéraux le décret de périnatalité de 1998 vous le savez en 30 secondes qui a classé les maternités en niveau 1 2 3 il y a 108 68 maternités en France niveau 3 CHU CHR la Cour des comptes je me permets de manière régulière tous les 2 3 ans dit que près de 2/3 des bébés qui naissent en maternité de niveau 3 ne devrait pas il y avait pas besoin de facto parce que nous sommes privés nous n'avons pas accès au niveau 3 même si nous avons la néonate la recherche clinique et dans un monde d'anxiété vous le voyez comme moi de plus plus en plus de jeunes coupes ou moins jeunes peu importe qui vont avoir un bébé veulent aller vers ces maternités ultra sécurisé voilà voilà notre politique donc oui les maternités je l'assume moins de 600 accouchements en gros on discute avec l'hôpital pour des raisons médicales sinon nous n'avance jusqu'à présent jamais restructuré j'étais un petit peu long madame voilà la politique Ressources Humaines je vais laisser mes collègues s'exprimer évidemment madame le rapporteur je vais essayer de reprendre les différentes questions là de manière rapide sur la présence dans les territoires je le redis le groupes en espèce je parle pour le groupe que je dirige est vraiment un acteur de territoire mais quand on dit acteur de territoire je voudrais pas que on pense que nous faisons de la cosmétique c'est-à-dire que nous appelons territoire en gros Lyon Marseille pour réser non j'appelle territoire les territoire c'est-à-dire des villes de taille moyenne voire des petites villes la dernière grosse acquisition du groupe qui était le groupe C2S en Bourgogne franchecté nous a conduit à nous renforcer dans cette région avec des des établissements dans des villes petites ou de taille moyenne et nous resterons un acteur de territoire quand vous regardez la présence du groupe vous voyez qu'à l'évidence nous ne sommes pas à Paris sur les activités médecine chirurgie obsétrique soin suite tout ce que j'indiquais tout à l'heure nous avons une présence très limitée à Lyon et à Marseille et en réalité quand vous regardez comment nous sommes répartis on voit qu'à l'évidence bah de Dol à lonelonniier à limoge à Albi à Perpignan à serré enfin je pourrais égrainer des noms de territoire deuxème deuxè élément quels sont les critères avez-vous dit pour fermer une activité et au fond nous désengager et là pour moi il faut que les choses soient parfaitement comprises dans tous les cas je voudrais vraiment vous convaincre d'une chose nous avons par exemple dans le groupe elsan 25 maternités une trentaine de services d'urgence quand nous avons à prendre une décision sur une activité c'est parce que le fondement sanitaire n'est plus respecté et ce ne sont jamais des ferme sèche et je veux battre en brèche vraiment cette idée je vais prendre des exemples très concrets quand nous avons comme c'est le cas par exemple à dans un de nos établissements à Avignon nous à Avignon nous avons une maternité je m'entretenais hier avec la mer d'Avignon sur ce sujet je suisallé la voir nous avons une maternité dans lequelle il nous reste trois gynécologue obstétricien c'est une maternité qui en 2000 avant 2010 faisait 1800 s accouchement par an elle en fait désormais 900 parce que les femmes accouchent à un âge en moyenne plus élevé vont plutôt dans des maternités de niveau 2B de niveau 3 ce qu'on peut comprendre or les maternités de l'hospitalisation privée sont majoritairement de niveau 1 et un peu de niveau 2A bon donc nous sommes beaucoup plus impactés par la baisse des naissances que l'hospitalisation publique point numéro 1 point numéro 2 il y a un contexte de pénuite gynécologue obstétrici qui frappe l'ensemble du territoire en particulier les villes de taille moyenne et les petites villes quand vous commencez à tourner avec trois gynécologues obstétriciens et plus aucun pédiatre libéral qu'est-ce qui se passe ben les trois gynécologues obstétriciens doivent assurer le même nombre de gardes qu' sils étaient 6 évidemment ça leur pose un problème ce que l'on comprend par ailleurs ils doivent payer une assurance ne serait-ce que pour payer l'assurance qui peut aller jusqu'à 40000 € par il faut qu'il fasse plus de 100 accouchements par gynécologue obstétricien le cadre le cadre conduit inéluctablement à vider ces maternités de leur premières force les gynécologues obstétriciens et les pédiatres face à cela si notre motivation était économique d'abord ce que j'entends souvent bah c'est très simple il y a 25 maternités dans le groupe elsan je pense pouvoir dire raisonnablement que au moins les de tiers déficite je n'ai pas annoncé la fermeture des 2 tiers des établissements du groupe elsan je'ai d'ailleurs annoncé aucune fermeture nous avons à chaque fois quand c'est nécessaire et c'est en nombre extraordinairement limité une discussion avec le Centre Hospitalier sous les gites de la RS pour mettre en place des regroupements c'était le cas à jein par exemple ça sera le cas à Avignon ça fait l'objet de moin de discussion sous l'git de Laars et à aucun moment il n'y a de fermeture sèche on ne vide pas un territoire de son offre en l'espèce de périnatalité et le même raisonnement vaut en matière d'urgence quand nous avons l'obligation de fermer des urgences la nuit parce que tout simplement nous n'avons plus de médecins urgentistes en nombre suffisant qui accepte de faire les gardes mais ce ne sont pas des raisonnements économiques quel que soit l'actionnariat et j'insiste sur ce point-l parce que j'ai oublié de d'évoquer l'actionnariat du groupe elsan il a deux caractéristiques trois caractéristiques pardon d'abord il y a beaucoup d'actionnaires première caractéristique deuxième caractéristique il y a des actionnaires français et étrangers le premier actionnaire est kakr qui a 40 % du capital CVC est le deuxème et ensuite nous avons des actionnaires français qui sont un mélange TTIs actionnaire de très long terme dans la dans dans la santé AXA la famille Merieux le fond d'investissement ardiant et CNP le groupe Caisse des dépôts qui comme chez Daniel caille comme chez Alma Viva est actionnaire du secteur et qui a donc accès comme l'ensemble des actionnaires aux décisions que nous avons à prendre et que nous prenons effectivement je termine sur votre dernière question qui était vaste quelle est votre politique de concentration de rachat ou d'abandon d'activité écoutez les choses sont très très simples les le développement d'un groupe tel qu'il a été conçu chez elsan consista à dire dans chaque territoire dans lequel nous sommes implantés nous voulons avoir une offre large offerte aux patients et cohérente ce que je veux dire par là c'est que nous nous voulons pouvoir être présents de la fonction de diagnostic l'imagerie à l'acte de médecine de chirurgie d'obstétrique jusqu'au retour à domicile et au préalable les soins de suite c'était des logique vraiment de complétude de l'offre d'un au au niveau territorial les conditions économiques du secteur se sont tellement dégradées que toutes ces opérations de croissance externe comme on les appelle aujourd'hui ne se font plus ou de manière marginale et vous noterez d'ailleurs que en matière d'hospitalisation à domicile le groupe Clarian vient de céder son activité d'hospitalisation à domicile elsan est le premier acteur du marché de l'hospitalisation à domicile privé et donc premier acteur de soins palliatifs en hospitalisation à domicile qui achète l'hospitalisation à domicile de Clarian non pas un acteur privé lucratif mais une fondation un acteur non lucratif qui paradoxalement a les moyens de faire cette opération aujourd'hui voilà en pour répondre à grand trait je laisse surtout la parole à Daniel je vous demanderai d'être un peu plus précis concis parce que nos rapporteurs non ne se sont pas encore exprimés il reste monsieur juste et Monsieur jaumier et ensuite j'ai pas mal de collègues qui souhaiteraii vous poser des questions merci très court rappelez-vous que tout ce qui n'est pas autorisé est interdit dans monde de la santé he la totalité de nos activités la concentration géographique dont vous parliez c'est le fait que les besoins démographiques de ces grandes métropoles ne pouvaient pas être comblés par les structures publiques et donc les l'assurance maladie à l'époque qui avait la main sur le secteur libéral et privé à autoriser C des des créations c'est pour ça que la concentration du privé elle s'est faite là où on a été autorisé à le faire ce sont des entrepreneurs médecins qui ont créé ces établissement là ça a été une concentration qui est résultat des besoins tels qu'il était identifiés ce n'est pas une volonté aujourd'hui il n'y a pas d'autorisation possible d'une nouvelle autorisation partout partout en France puisqu'on est en excédent et et et c'est c'est bien qu'on ait parlé de maternité parce que le désastre qui est en train de qu'on est en train de vivre sur les maternités il était programmé depuis très longtemps et le secteur public a bénéficié de moyens considérabl d'investissement dont on n'a pas bénéficié pour rénov pour avoir des autorisations de a 2 B et 3 donc la la compétition elle était totalement illégal et rassurez-vous moi j'en ai 10 il y en a probablement 6 qui vont survivre les quatre on est on discute avec l'ARS et les ARS sont très informés vous avez oublié aussi le rôle clé de l'ARS et voire même contente d'une certaine façon qu' ferme puisque quelque part ça leur simplifie le le débat donc on a on a on a objectivement aujourd'hui une concentration des maternités sur le secteur public qui se fait avec une volonté des RS de de rationaliser comme ils disent l'offre de soins en face de la la baisse de la démographie voilà pour ce qui me concerne merci Monsieur c'est la parole est à Olivier ensuite à Bernard jaumier puis je vous laisserai répondre et nous attaquons ensuite les les réponse aux questions de nos collègues oui merci monsieur le Président merci pouros vos exposés pour poursuivre la discussion bon d'abord on a ce rapport sur la Financière tion la financierisation n'est pas le diable à nos yeux nous ce qu'on essaie de comprendre c'est l'articulation quel apport qu'est-ce qui est bousculé par cette émergence et puis au fond la qualité des des soins dans notre pays est ce qu'il en ce qu'il en résulte alors il y a pas de nouveauté non plus dans le fait que notre système de santé repose sur une partie de médecine publique et puis une partie de médecine libérale mais j'aurais trois types de de de questions est-ce que la financiarisation et son développement ne viennent pas bousculer la pratique libérale traditionnelle qui repose quand même sur la responsabilité personnelle qu' qu'on la voyz autrefois sur l'autonomie de de la méthodologie et puis aussi l'autonomie dans la l'organisation des des charges de de travail et de ce point de vue-là quel regard portez-vous sur le communiqué du conseil de l'ordre des médecins qui appelle à stopper le processus de financiarisation en interdisant de manière rétroactive la participation de tiers non professionnels dans les sociétés d'exercice libéral s médical voilà quel regard portez-vous première première jeis je termine mes questions la la la la deuxième question c'est plus au groupe Rams et et plus généralement par par rapport au au à votre développement de de vos groupes comment vous le le voyez euh vous avez é en négociation pour la la la la reprise de de 6 centres de santé de de la Croix-Rouge je crois et puis finalement ça n'a pas abouti est-ce que comment vous voyez votre développement et notamment dans dans dans les soins primaires et la troisème question plus plus globale plus plus générale euh on a devant nous une obligation de de régulation alors vous avez évoqué vos déficits mais la vérité c'est qu'on a une une obligation de régulation notre pays dépense 12 % de son PIP pour la santé alors que les autres dépensent 10 or il y a une satisfaction qui est plus modérée que qu'autrefois il y a il y a un regard qui est qui est plus qui est plus critique euh et puis par rapport au 17 milliards de déficit qui sont envisagés d'ici 2027 on peut pas continuer comme ça ne serait-ce que en terme de responsabilité pour les générations à venir et donc quel regard portez-vous sur la nécessaire et indispensable régulation de notre système de santé je merci merci Olivier c'est à Bernard jaumier pardon vous vous m'avez pris le cours monsieur le Président je pensais que nos invités aller répondre d'abord je voudrais vous remercier d'avoir répondu à notre invitation tous les groupes n'ont pas accepté il y en a un qui a décliné donc voilà je merci à vous d'accepter de venir échanger je donnerai pas son nom peu importe c'est le 4è groupe important donc voilà vous ferez une recherche voilà euh avant pour poser ma première question je voudrais rappeler puisque le sujet c'est la financiarisation c'est pas publ privé comme vient de le rappeler Olivier HUD c'est bien la financiarisation je voudrais rappeler quelques quelques données concernant elsan et et quelques faits elsan et ramsé euh elsan comme ça a été dit a vu l'arrivée à son capital du fond KKR un fond américain en en 2020 dans le cadre d'un LBO de 3, milliard 300 millions d'euros et kakr est donc devenu l'actionnaire de référence avec 42 % des actions l'engagement d'ailleurs près à l'époque était d'une durée d'investissement de 5 à 6 ans ce qui pose ce qui est assez en cohérence avec ce qui se passe dans le secteur donc ce LBO a mené kakr à quasi remplacer un autre fond CVC Partners euh voilà afin d'accroître des investissements du groupe fin 2020 il a donné lieu au rachat du groupe C2S implanté essentiellement enfin en ronalp et enambg une franche comptée pour 400 millions d'euros euh à l'époque d'ailleurs l'investissement dans les nouvelles technologies dont vous avez parlé a été mis en avant mais ce qu'on a constaté c'est surtout qu'une grande part du capital avait permis de racheter d'autres cliniques 4 mois après donc ça c'est kakr et elsan en avril 2022 le même fond kakr déclenche une OPA sur 100 % du capital de ramse Elser à 15 milliards de dollars donc le même fond qui est qui a 42 % d'elsan lance une OPA sur ramse elsker ramse elsker détient 53 % du capital de Rams santé la branche française bon finalement il y a eu des un certain nombre de réactions la presse d'ailleurs a souligné à l'époque qu'en casreachat bah l'Autorité de la concurrence pourrait ne pas être tout à fait contente et finalement au mois d'août 2022 kakr a retiré son offre donc ma question c'est tout de même qu'on voit là par ces mouvements de capitalisme financier admettons que c'est été au bout comme c'était le souhait de kakr kakr aurait été en situation d'être l'actionnaire de référence de Rams d'elsan pardon et de détenir complètement Rams santé est-ce que ce capitalisme financier cette financiarisation ne présente pas un risque de constitution à minima d'oligopole voire de monopole dans le domaine de la santé après quelques questions sur euh on va dire les résultats financiers il y a certains de vos groupes qui communiquent de façon régulière sur leurs chiffrees d'affaires et il faut saluer cette transparence CELI de Rams a cru de plus de 9 % par exemple en 2023 en revanche nous ne connaissons pas l'évolution des bénéfices nets des groupes nous ne connaissons pas la part des bénéfices réinvesti dans le secteur de la santé en France et nous ne connaissons pas la part qui sert à rémunérer des actionnaires ou qui réinvesti à l'étranger or tout le monde conviendra qu'il s'agit d'un enjeu crucial parce que comme vous l'avez rappelé 97 % des recettes des établissement de vos établissements proviennent de l'Assurance Maladie c'est-à-dire de prélèvement obligatoire sur les Français donc pourriz donc vous et la vraie question qu'il y a derrière c'est est-ce qu'on transforme ces prélèvements obligatoires en pension de retraite pour citoyens américains ou australiens ce qui av avouez-le poserait problème à notre système de santé je vois vois chez de la tête négativement je veux juste vous indiquer que lors des auditions précédentes tous les acteurs suivant la question de la financiarisation économise de la santé et cetera ont répondu oui à cette question question sans être capable évidemment de dire si c'était un phénomène marginal ou plus important puisqu'il n'est pas possible d'analyser de de trouver ces informations et ça a aussi été soulevé au cours de nos auditions la difficulté d'accéder aux information financière alors qu'il s'agit encore une fois d'argent qui vient des prélèvements obligatoires des Français donc concevez que la question elle se pose de façon sérieuse aux élus voilà on parle beaucoup des déficites vous l'avez rappelé d'ailleurs voilà donc comprenez que nous posions cette question donc est-ce que vous pouvez nous indiquer en nous nous éclairer pardon en nous indiquant pour chacun votre groupe en proportion approximative on va pas être trop hein trop difficile la part des bénéfices réinvestis en France dans le secteur de la santé et la part qui échappe à ceéinvestissement je vous remercie merci je vous laisse répondre et ensuite donc j'ai quelques collègues qui bien sûr merci pour vos questions je vais essayer de prendre juste quelques points alors alors sur les chiffres en ce qui concerne Rams je suis je suis très très àaise je me permets d'être un peu provocateur pour vous répondre puisque nous sommes étant côté comme je vous l'ai dit qu'on soit côté pour 1 % ou 100 % du capital nous émettons un document d'enregistrement universel de 334 pages monsieur soumis à la MF et nos comptes sont certifiés par de loi à y je suis moi-même mandataire social j'ai d'ailleurs toujours refusé un contrat de travail pour assumer le risque et donc je vais très clairement répondre à vos questions l'an dernier au mois de juin notre bénéfice était de 49 millions d'euros pour un chiffre d'affaires de 4 milliards soit moins de 1 % de résultats net ce qui est dans l'absolu très faible vous trouverez dans les 334 pages c'est légal la description de nos investissements dans les états financiers l'an dernier pour être précis 243 millions d'euros dans 217 millions d'euros en France et cetera et cetera et depuis 10 ans je vous le dis je me permets je le redis vous trouverez dans notre ex document de référence maintenant le deu le fait que depuis 10 ans nos deux actionnaires et nous avons donc une assemblée générale avec également les actionnaires minoritaires à chaque fois depuis 10 ans il n'y a pas de distribution de dividende il n'y a pas de distribution de dividende c'est 0.0 nos comptes sont publqus certifiés par la MF certifiés par deit et y je ne sais pas trop quoi rajouter de plus sincèrement par rapport à ces faits qui sont factuels totaux et cetera et cetera donc je comprends bien sûr votre question la part réinvestie je vous le disais est de plus de 200 millions d'euros l'an dernier à fin juin pour un bénéfice qui était un peu plus de 40 millions d'euros moins de 1 % à fin décembre monsieur sur les comptes à 6 mois notre perte dans les 5 pays en Europe était pour être précis de 17 millions d'euros et malgré cela avec avec le support de notre conseil d'administration avec notre administratrice référente qui est Anne-Marie couder nous avons continué à investir et nous sommes en train d'investir plus de 200 millions d'euros dans notamment nos 900 salles d'opération en France Sébastien Proto l'évoqué salle hybride robot nous venons d'investir 5 millions d'euros au sud de Paris Jacques quartier 2e hôpital en Europe premier hôpital en Europe d'IRM cœur 9e hôpital au monde en puse de Tavi avec 53 cardiologues qui accueillent des f du monde entier et cetera voilà excusez-moi d'être un peu passionné mais voilà des faits sur la transparence de nos chiffres deuxième je commenterai deux autres sujets je laisserai mes collègues je vais me permettre de rester également factuel sur ce que vous dites par rapport à KKR en Australie KKR n'a pas déclenché monsieur uneopa sur Amsel SCER kakr c'est factuel là aussi kakr a envoyé ce qu'on appelle une offre non engageante sur AMC scare et au bout de 6 mois les deux acteurs ont mis fin à des discussions mais il il n y a pas eu de déclenchement d'OPA monsieur il n a non mais je suis non mais excusez-moi d'être factuel monsieur c'est pardon ils ont voulu racheter Ramsel scar mais excusez-moi je me permets de commenter votre phrase il y a eu le déclenchement d'une OPA il n'y a pas eu de déclenchement d'OPA s'il y avait une OPA déclenché elle aurait réussi ou échoué il n'y a eu des discussions par ailleurs si les discussions estent arrivées à terme je me permets également là également de rester factuel ce n'est pas pour ça que kaker aurait serait devenu propriétaire et aurait décidé pour Mc santé il y a un autre actionnaire très important qui est le Crédit Agricole et là aussi je me permets de vous renvoyer au 334 pages du document d'enregistrement universel il y a des clauses et cetera dernier point que vous soulevez pardon que soulevz Monsieur avant les soins primaires oui nous avons une stratégie effectivement nous croyons profondément et je serai encore la semaine prochaine avec les équipes en Suède tout n'est pas parfait dans le système suédois mais que ce soit en Suède Norvège et Danemark nous sommes en Suède avec avec 130 centres de soins primaires nous prenons en charge 1 million de suédois dans des lieux unités de lieux de temps 25 professionnels payés à la capitation nos médecins en Suède vont en moyenne 12 à 14 patients par jour contre 25 à 27 en France en médecine générale de ville en 20 ans les 21 régions suédoises qui sont 21 systèmes de santé qu'elles soi plutôt dirigé par des socio-démocrates ou des conservateurs ont basculé sur ce système aucun système n'est parfait j'y crois profondément et c'est ainsi qu'avec madame Buzin nous avions en 2020 dans le cadre de l'article 51 obtenu l'autorisation d'ouvrir en France 5 centres de soins payé à la capitation avec de la prévention et en toute transparence C indicateur de santé publique dernier point que vous avez soulevé nous avionion effectivement été contactés il y a 3 ans à l'époque par le directeur général de la Croix-Rouge il avait 6 cent en grande difficulté et des centres dans C des civiles étaient des endroits où nous sommes présents Antony Boulogne Bill encour où nous avons une clinique dédiée aux enfants la clinique Marcial samba et cetera il nous avait contacté nous avions étudié la reprise de ces centres il y avait eu je dirais comment dire ça piquement il y avait eu effectivement un certain nombre de personnes qui s'étaient ému qu'une entreprise privé à but lucratif puisse se développer dans les centres de soins primaires de la Croix-Rouge nous nous étions engagés à rester secteur 1 tout patient et cetera comp tenu des discussions et malgré le support à l'époque de l' RS nous nous étions retirés je me permets de constater qu'il y a 2 mois ces centres aujourd'hui ont fermé et cetera et cetera et que ça pose des gros problèmes aux villes en question voilà euh merci je pense que toutes les questions qui ont été posées sont liées euh en réalité euh elles ont la thématique financierisation je je dois vous redire que ce thème me gêne beaucoup je le trouve euh insuffisamment précis et et à mes yeux même le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie fait désormais des distinctions dans ce thématique de financierisation et dans son champ d'application mais reprenons les reprenons les sujets au fond la financierisation prenons une acception simple c'est le fait d'avoir des investisseurs privés euh je ne crois pas que ce soit un problème d'avoir des investisseur privés à partir du moment où ils exercent leur activité dans un cadre régulé en l'espèce c'est le cas pour l'hospitalisation avec un système d'autorisation qu'on a expliqué euh des contrôles réguliers de la DGCCRF euh des chambre régionale des comptes les enjeux de certification de la Haute Autorité de Santé ce cadre- là s'impose à tout le monde quel que soit l'investisseur deuxièmement dans les groupes qui ont des investisseurs privés euh ils ont à côté de des investisseurs privés soit le groupe Caisse des Dépôts chez Daniel dans le groupe Almaviva chez alssan soit des actionnaires à la notoriété et à l'engagement incontestable je pense par exemple au groupe Crédit Agricole chez Rams et donc tout ce qui serait fait de manière cachée serait connu au fond de l'État et en particulier ou par l'intermédiaire du groupe ce des dépôts et ça me semble important de le rappeler à chaque fois troisème élément ces actionnaires quel que soit leur nationalité n'ont pas d'influence sur l'exercice des praticiens nous ne sommes pas dans le schéma des sociétés d'exercice libérales les fameuses celles dont on va reparler Daniel je pense faudra en reparler notre système n'est pas du tout celui-ci nous ne sommes pas au capital des sociétés d'exercices libéral des praticiens les praticiens qui travaillent dans nos établissements ils ont des contrats d'exercice libéral de la médecine et ils déterminent eux-mêmes leur activité la manière de leur faire de la faire pardon et nous avons des discussions avec eux après sur les redevan qu'il payent pour l'accès au plateau technique qu'ils utilisent 4è point la nationalité est-elle un problème la nationalité de l'investisseur puisqueau fond tout polarise sur kakr et le fait que ce soit des investisseurs anglo-saxons je rappelle que les activités dont nous parlons ne sont pas délocalisables on ne peut pas délocaliser une clinique on peut pas non plus localiser les professionnels qui travaillent dedans en ce qui concerne l'accès à des données de santé elle est l'accès est protéger réglementer quelle que soit la nationalité de l'investisseur il est impossible de prendre des données de santé des patients et de les envoyer aux États-Unis donc la nationalité pour moi est une question qui se pose très différemment d'activité stratégique dans le domaine de la santé délocalisable par exemple dans la production pharmaceutique enfin vous m'interrogez sur la transparence et en l'espèce celle du groupe elsan le groupe elsan fait 3 milliards 100 de chiffre d'affaires son chiffre d'affaires a progressé mais je dirais il a moins progressé que le nombre d'établissements en perte c'est ce qu'on essaie d'expliquer au ministère de la santé il y a désormais deux droites qui ne qui se croisent il est dans l'intérêt du patient que l'hospitalisation privée est une activité forte et nous invitons à chaque fois nos interlocuteurs à apprécier les conséquences sanitaires pour les français si l'hospitalisation privée tournait comme l'hospitalisation public je vous invite à regarder par exemple en matière de diagnostic du cancer en matière de chirurgie complexe en matière de traitement de la dette covid qui n'aurait pas baissé si nous avions eu la même activité que le public mais qui aurait augmenté qui serait passé de 3 million et demi de séjours de retard à 4 millions et en ce qui concerne cette ces résultats le résultat net du groupe elsan à la finannée de 23 il était négatif aurait-il été positif que cela n'aurait rien changé monsieur le sénateur il n'y a pas eu de dividende versé aux actionnaires quel qu'il soit et queles que soient les années et quelle que soit la nationalité des actionnaires kakr ne touche aucun dividende et s'il en touchait alors le groupe Caisse des dépôts en toucherait également je pense qu'il le dirait ils n'ont évidemment pas de dividende parce qu'il n'y a pas de dividende ensuite il n'y a pas d'argent qui quitte la France pour aller financer soit la santé à l'étranger soit des retraités et enfin je termine en disant qu'il y a une grande différence souvent méconnu entre les fonds d'investissement et les fonds de pension ce n'est pas la même chose ça ne fonctionne pas de la même manière et j'invite là encore à bien Serrier les sujets et les définitions juste puisque retour sur des précisions hein la société d'exercice libéral c'est pas des SAS nos cliniques sont des SAS elles ont des autorisations et elles sont séparées de l'activité des médecins le problème posé c'est le problème posé par le Conseil de l'Ordre c'est la répartition des responsabilités au sein d'une SEL entre les investisseurs qui sont à la fois les les médecins libéraux souvent des radiologues ça a été historiquement les biologistes et et les investisseurs plus financiers le Conseil de l'Ordre a été extrêmement vigilant et c'est un sujet de vigilance hein puisque c'est des actions a des actions B donc le montage est compliqué parce que la société d'exercice libéral était elle était au départ très protectrice donc en réalité le Conseil de l'Ordre a énormément de moyens pour juger de la bonne répartition des responsabilités et du libre arbitre des des médecin on n'est pas du tout dans ce cas-là ce qui n ce que disait Sébastien et Pascal c'est qu'on est dans un sujet d'outil travail dans lequel notre obligation c'est de mettre des moyens à disposition de nos praticiens pour qu'il l'exercent et il y a simplement notre responsabilité d'ailleurs c'est une responsabilité de mise à disposition de moyens nous avons aucune responsabilité sur l'acte médical lui-même puisque le médecin et et que ça soit un chirurgien ou un anesthésiste c'est totalement responsable donc les zones sur lequelles le Conseil de l'Ordre a été amené à s'intéresser c'est est-ce que quelque part nous subventionnons nos médecins ou est-ce que nous au contraire nous fais ont trop payé les médecins pour les prestations de servicees Conant donc on est en train de parler de de quelques pourcents voilà donc c'est ça la zone de de d'interface c'est la couverture du contrat d'exercice nous nous sommes obligés de mettre des moyens à disposition de nos praticien c'est notre obligation notre responsabilité là elle est là et elle est uniquement là c'était après sur la concurrence c'est un sujet très important demain et et l'avenir elle s'exprime avec l'Autorité de la concurrence et s'exprime au niveau territorial public privé c'est la jurisprudence a été maintenant bien écrite hein c'est la concentration sur un territoire d'acteurs privés ou d'ailleurs public hein pour l'instant il y a pas eu encore de jurisprudence sur la le caractère monopolistique du secteur public ça devrait l'être he parce que une situation assez exorbitante mais donc aujourd'hui l'Autorité de la Concurrence a dit d'ailleurs qu'il s'y intéresserait mais mais nous on a été à chaque fois qu'on a fait il y a un seuil he qui est 50 million d'euros on est obligé de soumettre notre dossier à l'Autorité de la concurrence et dans le casadre de l'avenir des ght dans lequel le public essaie de mettre la main sur une emprise quasiment monopolistique sur le territoire notre problème c'est d'arriver à survivre donc survivre c'est des forcément il y a une concentration des établissements dans une zone géographique pour essayer de de faire les les la coordination entre les médecins libéraux d'un exercice à l'autre pour pouvoir faire des organisations de filière et d'ailleurs les ARS sont sont sont assez concentrant donc on est bien loin de phénomène de concentration aujourd'hui du du du secteur privé mais par contre ce qu'il faut garder c'est que la la concentration géographique elle est destinée à à à se renforcer et le secteur public pour des raisons qui qui sont de concentration de moyens sont obligés de le faire donc c'est eux qui sont en train de mener le le le driver de la concentration géographique et puis sur la lisibilité de nos résultats alors en tout cas je on est tout à fait on les communique très souvent he on les communique à nos tutelles donc il y a aucun problème et vous avez noté que je vous avez dit qu'on investissait obligatoirement 5 ou 6 % de notre chiffre d'affaires par an vous verrez sur n'importe quel résultat qu'on a jamais gagné 5 ou 6 % de notre chiffre d'affaires quand on a gagné de l'argent on a gagné 1 ou 1 et demi ou 2 % donc on était bien loin donc en fait maintenant aujourd'hui on est déficitaire hein tous les TR les trois groupes donc la la réalité c'est on investit parce qu'on on cherche à se développer donc le le Paris qui est pris c'est que le développement va nous permettre de compenser nos coûts puisque quelque part nous sommes payés à l'activité est on payé à l'activité il faut investir pour donner des outils de travail et pouvoir franchir le point d'équilibre donc notre métier est un métier d'investissement ce n'est pas un métier de résultat c'est un métier d'investissement et on attire les médecins parce qu'on leur donne des outils de travail donc le qui sont de qualité donc la la mécanique c'est qu'on est condamné à investir et c'est une machine qui est celle qui nous régule aujourd'hui la régulation elle est économique aujourd'hui on est on prend ce Paris là et trouver des investisseurs qui nous accompagnent dans ces chemins là historiquement vous savez moié depuis 35 ans un moment de ma vie j'avais développé un autre groupe et j'ppenis un groupe qui SPP la générale des EAU cadre àépois cré ce groupe vous trouverez son nom on m'a annoncé qu'il serait vendu 9 mois avant j'ai fait le tour de tous les investisseurs de France là on est en 97 ouz c'est c'est pour être donné un tout petit peu plus précis il y a je j'ai vu tous les fonds des assurance la Caisse des dépôts et cetera à l'époque Ohou là là là là la santé déjà à cette époque il y avait une peur de la du manque de visibilité pour un investisseur public français et j'ai passé mon temps moi j'ai passé mon temps à essayé de dire établir établisser des cadres qui soient pluriannuels des cadres de stabilité de telle façon à ce qu'il y ait une lisibilité sur sur ce qu'on fait et n'oublions pas qu'on marche ensemble les sous étant des sous fermés s'appelle longam la quantité d'argent est approuvé par le Parlement vous l'approuvez en terme de Sénat et à partir de là dans le cadre de longam nos sorts sont liés donc notre sort notre sort de l'évolution de long d'AM c'est le sort de la productivité du secteur public et privé et en réalité notre sort aujourd'hui il est beaucoup plus dépendant de la capacité qu'à l'hôpital du de se remettre au travail de refaire les les rapports d'efficacité de telle façon que sur la même quantité d'argent financière on en a une répartition qui qui soit plus méritante que plus juste plus méritante en réalité hein que que enfin c'est le terme que je emploie ass assez souvent de telle façon à ce qu'on fasse des économies pour l'ensemble de la dépense sociale et notre contrainte aujourd'hui c'est l'absence d'évolution du secteur public c'est fondamentalement ça hein vous vous trompez pas hein nous on mourra peut-être hein ce qui est possible he mais mais mais il restera le secteur de de l'évolution du secteur public qui est qui est l'évolution majeure on avait historiquement fait des des tas de démarches avec la FF à l'époque pour transformer les hôpitaux publics en fondation en espic je sais pas si vous vous souvenez de C cette tendance là on y avait cru onut dire enfin on va mettre le la dimension économique sur le devant de la scènez ça a été enterré par tous les ministres et la dernière fois il y a pas si longtemps que ça j'avais été j'avais réessayé de dire il faut faire évoluer le secteur public le secteur privé il meurt ou il survit hein voilà donc lui le problème de des excès de comportement de la finance c'est pas le sujet euh d'aujourd'hui le sujet du pouvoir de répartition entre les médecins et l'investisseur ça c'est un sujet et chez nous ce n'est qu'un sujet de de contrat d'exercice ce n'est pas un sujet du même ordre de grandeur que des sociétés d'exercice libérales dans dans lequel il y a des répartitions d'actions qui sont sujets à beaucoup plus d'interprétation fes que les nres les NES c'est très clair et pour ça que je suis rentré dans ce secteur il y a 35 merci je vous propose maintenant d'écouter quatre de nos collègues et vous répondrez ensuite je pense globalement au au aux quatre questions la parole est à Daniel Chassin euh merci monsieur le Président merci messieurs de nous avoir présenté vos groupes je suis élu de la corise donc je voudrais dire que les établissements qui sont Vienne et en corise fonctionnent à la satisfaction des patients et des professionnels privés notamment les les médecins généralistes et qui ont une place bien sûr très très importante et complémentaire des CHU ou des des des des CHR alors j'avais vous nous aviez écrit concernant les problèmes si vous voulez des salariés du privé et notamment les les primes dans le par rapport au public les les primes de nuit et de dimanche pour professionnels donc moi j'avais interrogé le le ministre qui m'a indiqué que de ce côté-là il était totalement ouvert à revoir les choses ou en où en est-ce actuellement deuxièmement vous nous avez indiqué bien sûr que il y avait des investissements très importants qui sont nécessaires pour l'évolution des techniques et des et des locaux euh 200 millions d'investissements pour 40 millions de de résultats et vous nous aviez également indiquer que le prix de journée de 0,4 % était trop trop faible alors le ministre lui indique que finalement il connaî pas vos résultats de des groupes voilà ce que j'ai compris euh bien sûr le le le le public les hôpitaux publics seront augmentés de 4 % mais euh c'est vrai que la population qui est hospitalisée dans le public c'est souvent quand même des maladies chroniques qui sont il y en a en clinique mais beaucoup en privé en public ce qui est beaucoup plus important à prise en charge à prendre en charge et aussi je sais que les hôpitaux sont aussi en difficulté euh et aussi en en difficulté et en déficit euh donc euh vous nous avez indiqué que malgré les les déficits ben vous avez la possibilité de poursuivre votre action et vos actionnaires sont d'accord et je voudrais vous demander que souhaitez-vous dans l'avenir de l'État pour que les établissements privés qui sont complètement complémentaires des des des des hôpitaux et et qui prennent une place maintenant très importante ben poursivre leur activité la satisfaction des médecins et des patients vous répondrez globalement ensuite je vais prendre toutes les questions Élisabeth merci président tout d'abord merci messieurs de vous être prêté à cet exercice parce que ça nous donne aussi l'occasion au niveau de la commission des affaires sociales de pouvoir vous poser un certain nombre de questions mais surtout de vous entendre sur l'écosystème qui est le vôtre en tout cas avec l'ancienne présidente Catherine de roche et quelquesunes de mes collègues nous avions l'occasion d'aller visiter l'hôpital non c'était la clinique pardon à saintgan il me semble à Stockholm et et nous avons pu voir la complémentarité effectivement avec l'hôpital carolinska qui était publi enfin tout ça pour vous dire que la complémentarité c'est vraiment ce qu'il faut retenir de notre collègue qui disait tout à l'heure le système de santé marche sur deux gambes mais c'est exactement ça c'est c'est qu'en fait on a besoin de vous comme on a besoin aussi de l'hôpital publ après c'est vrai que les conditions ne sont pas les mêmes vous partez pas avec euh vous partez avec un petit handicap on va dire sur le plan financier euh moi je voudrais juste vous interroger vous qui avez euh une présence à l'international qu'est-ce qui fait qu'en France on est toujours suspicieux par rapport à à à l'investissement des groupes c'est c'est parce que en fait pour nous citoyens enfin nous on est là élu mais pour nos citoyens euh dès l'ors qu'on annonce l'installation euh ou la reprise par euh le privé les patients sont plutôt très satisfaits parce que voilà il il faut il faut le reconnaître sur le terrain moi j'ai chez moi aussi euh euh l'hôpital et la policlinique et euh franchement euh les les habitants de mon territoire ils sont heureux d'avoir les deux mais ils sont vraiment très très heureux hein vraiment de pouvoir dans certaines spécialités plutôt d'aller à la policlinique que d'aller à l'hôpital donc euh pourquoi on est si suspicieux en France par rapport à ça et puis est-ce que vous pouvez nous donner quelques petits éléments de réflexion vous qui avez cette présence dans d'autres pays qu'est-ce qui fait que en France il y a cette insatisfaction aujourd'hui notre système de santé qu'est-ce qu'il faudrait pour le voilà pour le changer et pour qu' qu'il aille vers des des exercices qui se passent bien à l'étranger quoi qu'est-ce qu'est-ce que vous avez pu noter en terme de de de comment de prise de position dans certains pays qui ont tout changé merci Nadia sologou oui merci je me décale un peu j'ai un problème de micro merci en effet d' là aujourd'hui pour nous répondre parce que nous en fait élu des territoires on a une seule préoccupation c'est pour nos habitants nos territoires l'accès aux soins c'est notre seul cap et moi j'ai une question qui me darote depuis un moment c'est que l'outil de pilotage de l'hospitalisation dans les territoires ne March que sur une seule chambre parce que les les ght font comme si le privé n'existait pas alors est-ce que ça vous semblerait pertinent est-ce qu'il faut remettre cette question sur sur la table à savoir et en plus ça pourrait être un lieu de de de dialogue entre vous ça a été évoqué si le privé et public ne se parlent que par élu interposé enfin c'est c'est un petit peu compliqué d'avancer est-ce qu'il faudrait pas remettre dans les territoires des vrais outils de concertation pour pour travailler ensemble et puis j'ai un deuxième sujet vous avez bien dit que dans le l'activité vous n'étiez pas en concurrence mais en complémentarité par contre il y a un domaine dans lequel vous êtes complètement en concurrence c'est la ressources humaines les collaborateurs qui soient médecin infirmierers re soignant et là vous êtes complètement en concurrence et c'est vrai ce sujet a été un petit peu abordé lors des des douloureuses négociations dont on sort péniblement je voudrais que vous nous confirmiez que la les conditions de de travail et de salaire de vos collaborateurs sont bien une priorité pour vous et et bataille au quotidien pour eux voilà merciadia il nous reste une question Céline brullin s'il vous plaît merci Président je ne doute évidemment pas de l'altruisme de tous nos interlocuteurs de ce matin en particulier à titre individuel mais en entendant qu'il n'y avait que des résultats nets négatifs beaucoup de déficit pas de dividend versé on est un certain nombre ici à se poser la question mais quel est donc l'objectif de votre activité parce que on pourrait tous tout à fait comprendre y compris moi que lorsque des capitaux privés sont investis il y a une attente de retour sur ses investissements et je le dis d'autant plus que dans cette situation que vous décrivez on voit que vous continuez les uns et les autres d'acquérir parfois des centres de santé y compris qui sont dans des situations par exemple de redressement judiciaire donc dans des situations économiques un peu compliqué ou que vous acquérez des des cliniques donc quel est le BUT si cette activité finalement ne rapporte quasiment rien voire rien première question un petit peu provocatrice mais vous comprendrez que les propos que vous avez tenus nous conduisent forcément à ce genre de question et autre question un peu provocatrice je trouve et je le dis cache mais avec tout à fait respect je trouve que vous faites de la politique au sens vous avez une vision de l'organisation sociale de l'organisation des soins et que vous dit dites assez clairement que vous comptez peser sur les décisions les orientations la vision qui est celle de notre pays en la matière par exemple vous dites qu'il faut moderniser l'hôpital alors bien sûr dit sous cette forme on pourrait tous être d'accord évidemment vous dites que le monopole ce que vous considérez être aujourd'hui un monopole public est à réinterroger et donc question quel est votre légi à vouloir peser et influer sur cette organisation de notre société merci je vous laisse je Perm peut-être de prendre je me permettre peut-être madame de prendre je vais me permettre de prendre la question s'il vous plaît s'il vous plaît que nous n'ayons pas le même point de vue c'est plutôt que nous n'ayons pas le même point de vue monsieur c'est plutôt sa ne me dites pas et ne dites à personne ici que nous ne regardons pas la réalité en face parce que nous y sommes confrontés dans notre mandat d'élu au quotidien chers collègues s'il vous plaît la parole est à Monsieur roche merci merci monsieur le Président non non je vous en prie je vais permettre répondre à une ou deux questions et je laisserai mes collègues et et et ceux calmement et tout débat est intéressant madame noano nous posait la question quelle leçon et tout tout n'est pas parfait qu'on soit clair dans les systèmes de santé étranger effectivement depuis 5 ans donc moi j'ai l'expérience je suis tous les mois en Suède Norvège et danemarque et Madame douanau évoquait l'hôpital de saintoran saintoran pardon et à travers cet exemple j'aimerais vous donner un sentiment personnel madame douanau nous posait la question sur le système de soins français en tous les cas deux trois réflexions par rapport à ça quelques points saint-thurane est un hôpital que nous gérons à Stockholm depuis 25 ans suite à trois appels d'offre et en partenariat avec le carolinska qui est le grand grand hôpital universitaire renommé de la Suède il se trouve que cet hôpital l'appel d'offre la la gestion arrive à échéance en 2026 et nous venons de candidater sûrement comme d'autres la semaine dernière enfin le 17 mai pour être précis pour continuer à gérer cet hôpital et j'aimerais insister sur deux trois choses pour en revenir au système français par rapport à ce qui serait selon nous nécessaire tant pour nous que je crois pour nos confrères du public la le premier sujet lorsque la région de Stockholm lance un nouvel appel d'offre pour l'hôpital de saint-yorane et donne une visibilité de 8 ans plus 4 ans éventuellement dit différemment nous avons au moins 8 ans de visibilité sur le tarif auquel nous serons payés c'est absolument majeur dans un contexte on est dans un métier d'investissement lourd hein ce qu'on a cherché à exprimer on est dans un métier de long terme et la région de Stockholm dit voilà qui se propose de gérer cet hôpital hôpital 2000 collaborateurs 100000 passages aux urgences très renommés en cancer du sein et la prostate donc 8 ans de visibilit tarifaire plus 4 ans deuxème sujet je vais évidemment après faire le parallèle à la France avec la France pardon 5 % de la rémunération est assis et assise pardon sur la qualité donc ça peut être plus 5 ou - 5 en fonction de critères qualité qui sont définis par la région et donc je reviens maintenant après ceci au parallèle de la France et troisième point pardon c'est une transparence absolue pour les 10 millions de citoyens suédois c'est-à-dire ils peuvent regarder dans notutrre hôpital où les hôpitaux publics très renommés à Stockholm comme le carolinska Drid ou scouyuset ils peuvent regarder par exemple nous gérons 3000 et quelques patients diabétiques type 1 nous avons un engagement pour que 97 % d'entre eux de tête et ceci est publique he sur un site nous devons mettre les données 97 % d'entre eux ont bien eu leurs quatre contrôles d'hémoglobine glyqué chaque année que nous devons pour 98 % d'entre eux faire un contrôle du pied diabétique tous les 2 ans et cetera je reviens donc à la France par rapport à quelques leçons enfin quelques enseignements une fois de plus aucun système n'est parfait par rapport à la question de madame noano je suis convaincu au bout de 12 ans voilà réflexion personnelle que dans les 254 milliards d' dame voter cette année il y a deux trois choses qui seraient nécessaires pour mieux exercer notre métier tout hôpitaux confondu la première chose c'est la pluriannualité c'est une visibilité tarifaire indexée sur l'inflation une fois de plus dans un métier de long terme je vais me permettre de dire que je crois que la Fédération des hôpitaux publics la FHF y croit profondément le deuxième sujet et je vais être factuel il y a 400000 lit d'hôpitaux en France il y avait déjà 400000 lit quasiment il y a 10 ans or le nombre de séjours hors ambulatoire c'est-à-dire de plus d'une nuit en MCO médecine chirurgie obstétrique a baissé depuis 10 ans de par justement le développement de l'ambulatoire et Sébastien Proto il assisté deux part des retours à domicile plus précoces deux part des plateaux de kiné de ville et cetera c'est très bien nous sommes tous sortis si je peux permettre du covid en disant nous sommes passés près de la catastrophe sur les rides les LD de réanimation nous sommes rentrés le 12 mars 2020 dans le covid avec exactement 5000 51 lit de réanimation installé en France et sous la houlette du ministre nous sommes montés tout hospitalier confondu à 7200 et je crois sincèrement qu'aucun français n'est décédé comme dans dans d'autres pays dans un couloir et cetera parce qu'il n'a pas trouvé un lit mais au sortir de ça à travers les lit de réanimation beaucoup de personnes je me permets pas de préjuger ce qu'il en est vous concernant sont convaincus qu'on manque de lit d'hôpitaux en France la réalité rapport IGAS IGF et cetera le taux d'occupation en moyenne messieurs et mesames les sénateurs des 400000 lit d'hôpitaux en France est à 72 73 %. et donc je pense qu'au niveau de l'offre il y a une problématique de restructuration de l'offre hospitalière en France et dans les autres pays comment cette restructuration de l'offre parce que pareil développement de l'ambulatoire développement à domicile c'est c'est partagé par la transparence et des objectifs de santé publique donc si j'ai un grand regret pour notre pays depuis 10 ans c'est que en tant qu'hospitalier nous ne soyons pas plus sous contrainte rémunération sur la qualité aujourd'hui l'IFAC c'est 700 millions sur 105,6 milliards exactement de budget hospitalier 2024 et sur les 700 millions il y en a la moitié qui sont au chiffre d'affaires dit différemment qui sont à l'activité 0,3 % de la rémunération hospitalier que nous sommes n'est que sur la qualité et ça n'aide pas les Français les citoyens à avoir une transparence sur les indicateurs et choisir leur hôpital ça ne nous pousse pas à créer de émulation et je crois profondément si j'ai une leçon des trois pays nordiques dans lesquels donc je suis tous les mois je crois profondément à un système beaucoup plus basé sur des objectifs de santé publique et je conclurai là madame duano disait oui nos objectifs de santé publique depuis 2000 ont baissé en France sur les 22 indicateur clé de l'OMS ils ont baissé et je trouve que notre pays est très en retard sur la rémunération à la qualité et la transparence VI de nos concitoyens merci Monsieur oui je vais partir de la dernière question et remonter pour arriver aux premières questions au fond moi je trouve qu'il y a un petit peu un paradoxe parce que je comprends que vous puissiez dire et Daniel l'a dit aussi comprends que vous puissiez dire que on comprend pas trop pourquoi on a des investisseurs privé si on fait pas de résultats positifs que font-ils là c'est un peu le sujet et vous dites vous avez une vision politique non je crois pas Madame sénatrice très sincèrement il y a pas de vision politique c'est une vision profondément sanitaire et de santé publique depuis le 19e siècle le système de santé français est structuré sur deux jambes le public et le privé nous nous inscrivons dans cette histoire au fond et cette histoire et là il y a des convictions personnelles elles ne sont pas politiques sont des convictions cette histoire elle est fondamentalement bonne pour les patients tant qu'il y a à la fois de la complémentarité un peu de concurrence mais que le système est tiré vers le haut et je pense que la présence du privé lucratif non lucratif et du public ensemble ça tire le système vers le haut en revanche à partir du moment où on dit il faut un secteur privé de la santé il a besoin d'investisseur ou alors c'est un secteur public parce que l'investissement est payé par l'État pour qu'il y ait des investisseurs privés à un moment donné il faut qu'il gagne de l'argent il n'en gagne pas par les dividendes j'espère que là-dessus désormais les choses sont bien clarifiées euh ils en gagnent au moment où ils sortent et le parado pardon par la plusvalue mais qui n'est pas un vilain mot pour moi parce que et c'est ça que je trouve un petit peu paradoxal finalement il faut si on avait été en résultat net positif il aurait fallu qu'on justifie on aurait considéré que le résultat net positif il partait on ne sait où euh et je ne caricature pas les propos he les questions sont légitimes mais finalement on est plutôt rassuré quand on dit que on est en perte on est rassuré quand on dit qu'on a des déficits euh bah moi ça me rassure pas beaucoup parce que ça veut dire en fait que et je l'ai dit à Thomas Fatome vous parlez beaucoup de lui hein financiarisation de la santé en ce qui concerne l'hospitalisation privée moi je vais vous dire mon inquiétude c'est la définanciarisation les investisseurs privés ils sont partis donc en fait si euh il y a des recherches de plusvalue de la part des actionnaires actuels c'est pas pour maintenant et puis c'est pas pour demain non plus parce que le cadre de régulation est devenu tellement mauvais au détriment de tout le monde public et privé de tout le monde que évidemment à rebours de l'objectif d' d'attirer des investisseurs étrangers en France encore misise en avant dans le dernier sommet de chous France il n'y a plus d'investisseurs qui veut investir dans le secteur de l'hospitalisation privée ce qui ils sont ils sont mais pour l'instant il a pas d'autrre je trouve ça assez inquiétant je je je je je finis et vous nous dites madame la sénatrice mais finalement on comprend pas parce que vous continuez à acquérir alors d'abord non très très peu marginalement deuxièmement là encore il y a des paradoxes quand un établissement est en liquidation judiciaire généralement un acteur indépendant petit indépendant la RS vient nous voir et nous dit attendez il y a des enjeux sanitaires dans le territoire faut le reprendre monsieur rocher monsieur proto monsieur cille reprè -le cet actif et nous on dit vous êtes gentil mais on n pas vocation à reprendre de tout tout et son contraire mais vous voyez bien qu'il y a ce paradoxe parce qu'en fait le cœur du sujet c'est l'ofre dans les territoires et la capacité à la maintenir et nous nous avons toutes ces injonctions paradoxales ne faites pas de profit mais investissez gardez les activités mais vous avez des activités de plus en plus sans perte fermez pas de maternité mais attention elle passe sous les 500 accouchements et on gère non pas de la politique mais des paradoxes et on essaie de le faire chacun avec ses convictions de la meilleure manière qui soit et j'en veux pour je veux terminer sur un point qui me tient à cœur nous avons parler de la financiarisation sous langue des sociétés d'exercice libéral et c'était votre interrogation je n'ai pas eu le temps de de rebondir tout à l'heure il y a une ordonnance elle date de mémoire de février au d'O 2023 elle est insuffisante et ça c'est de la financialisation pourquoi parce que c'est l'arrivée d'acteurs purement financier au capital des sociétés d'exercice libéral des praticiens c'est-à-dire de non exercant dans des structure de professionnels exerçant et nous n'avons eu de cess je pense nous trois d'ailleurs de dire l'ordonnance n'est pas suffisamment protectrice nous avons eu ce débat lors du PLFSS 2024 nous l'avons indiqué à laacnam nous l'avons indiqué à l'Assemblée nationale nous avons dit nous nous considérons que cette ordonnance n'est pas suffisante d'ailleurs depuis le conseil national de l'ordre des médecins a dit qu'elle ne l'était pas il a dit que ça n'empêchait pas des détournements les actions de préférence les droits de vote double bref tous les mécanismes qui permettent à des tiers non exerçant de prendre de faitte le contrôle de l'activité des professionnels de santé ça c'est de la financierisation pas ce qu'on fait et j'aimerais vraiment au-delà des polémiques que je peux comprendre des questions des interrogations sur les anglosaxons j'aimerais vraiment vous convaincre de ça il y a des grandes différences dans ce domaine et plus plus on met tout dans le même sac sous le la thématique financierisation je trouve plus on passe à côté de certains sujets merci Monsieur K oui je je suis un entrepreneur donc je m'excuse de mes de mes termes qui sont très directs mais le mais le fond est bon on vit au quotidien avec l'hôpital public moi je vis au quotidien je je fais 60 % des urgences de l'agglomération rennaise quand le quand le CHU tousse bah c'est moi qui suis étranglé et et quand quelque part j'ai des difficultés c'est le CHU donc on est au quotidien donc on parle au quotidien donc la capacité à travailler ensemble on la vit à reen je fais 40 à non 40 % des urgences quand il y a la moindre défaillance dans l'organisation donc notre rôle il est il est il est considérable sur le plan du terrain et c'est pas par hasard c'est que on est venu combler des vides on n'est pas venu combler des pleins on est venu combler des vides d'une d'une prise en charge qui est une prise en charge qui est des fois des tailles critiques donc essayons de nous sauver les uns et les autres et c'est cette solidarité que j'ai toujours exprimé c'est je voulais pas m'exprimer autre chose non l'Europe est plus innovante que que la France qui est plus engoncée moi je gère des hôpitaux publics voyez en Espagne je gère des hôpitaux public avec un paiement au forfait un paiement au forfait par habitant une capitation fees et et on gère on est hyper contrôlé hein on est des objectifs de qualité de résultat mais mais au fond il n'y a pas de sujet dans une dans une configuration c'est à Valance pour pour ceux qui s'intéresseraiit et je vous invite à venir voir et ben le fait de gérer ave au forfait ça permet de voir la dépense de santé d'une autre vision que d'être payé à l'activité on on regarde quel est le juste soin au bon moment donc le le tous les thèmes de prévention ou de pertinence qui sont des thèmes sur lequels on ne progresse pas et pourquoi est-ce qu'on progresse pas en pertinence c'est dès qu'on est sur les sujets de pertinence tout tout s'arrête tout s'arrête parce que oh là là là là et même alors là de tout secteur on on a énormément de peine à avancer sur qu'est-ce qui est pertinent ou pas pertinent dans le monde la santé c'est pas du tout le dogme ailleurs en Europe parlons de la pertinence de l'analyse de radiologie de l'analyse biologique de la cotation de l'acte médecin donc honnêtement le conservatisme il est de l'immobilisme en France sur la santé et et c'est dommage et c'est dommage moi moi j'aiété obligé de faire réappel à mes investisseurs pour partir en il y a pas eu un sous de la France qui est parti à l'international mais ils ont remis au PO en disantcoutz se développer se développer en France aujourd'hui est imbécile est imbécile en réalité on on fait face à des à des demandes de de de cas de cas de crise mais aujourd'hui on n pas du tout de motivation à se renforcer en France on a une obligation dans un certain nombre de territoires là où on est de le faire et effectivement pour répondre à Monsieur la valorisation c'est une valorisation de boutiquier on a une valorisation de fond de commerce quand on fait plus de chiffre d'affaires et qu'on progresse comme tout comme tout fond de commerce ça vaut plus cher donc la plusvalue c'est le fait qu'on a réussi à grandir malgré les difficultés économiques ça ne tient que là-dessus et et et et c'est fragile parce que ça ça tient si quel l'achète et aujourd'hui ce on vous dit sans arrêt c'est qu'on trouvera personne pour acheter le développement de l'activité qu'on fait aujourd'hui on est à l'arrêt bon c'est pas mortel encore une fois puisque quelque part on tient mais c'est à un moment c'est la solvabilisation du secteur lui-même qui va se poser qui va se poser et j'ai toujours appelé de mes vux moi un organisme parapu un tour de table d'investisseurs français long terme soit capable de s'engager sur la durée et aujourd'hui ils sont frileux et quand vous regardez ce qui se passe ou ce qui s'est passé des fois on se dit ont peut-être pas tort d'être frileux hein donc faut pas non plus trop reprocher d'aller chercher des investisseurs qu'il étaient un peu moins peut-être en méconnaissance de cause mais en tout cas en connaissance de cause des investisseurs français à part la Caisse des Dépôts la BPI chez moi ils ont tous dit non hein moi j'ai trouvé mes banques historiques et et une mutuelle qui est la MA CSF pour ceux qui veulent qui on dit nous ça nous intéresse que c'est notre métier d'assurer les médecins donc ça c'est important quand même qu'on regarde donc c'est les sols les banques la MACSF et la BPI mais dans d' cher on nira pas très loin avec simplement ces ces joueurs-là il faut constituer un tour de table de gens qui sont capables d'aller d'aller loin et d'accompagner en étant vigilant et moi j'appelle vraiment à un tour de table de de puissance institutionnelle long terme pour arriver à solvabiliser ce secteur qui qui l' qui est plus merci Monsieur dernière question de Laurence Cohen puis nous arrêterons oui ce sera pas une question ce sera juste juste Laurence müerbron pardon ex'est-ce qu'elle i non c'est pas Laurence CEN Laurence müerbron merci président euh moi je reviens d'une mission avec notre président Philippe Mouillet et quelquesunes de mes collègues qui sont toutes parties là nous étions en Allemagne et au Danemark hein vous avez évoqué le Danemark pour justement euh comprendre leur système hospitalier ils sont alors l'Allemagne et moi je suis donc élu du barrain donc on a vraiment beaucoup beaucoup de de proximité et j'étais maère d'une commune sur le rein donc vraiment on a beaucoup de gens qui vont se faire soigner en face et l'Allemagne est à la veille d'une grande grande réforme hospitalière ils ont 1950 hôpitaux ils dépensent énormément d'argent encore plus que la France pour le soin de leurs concitoyens ils constatent que il y a pas de résultat et donc leurs réformes ils vont descendre à 900 hôpitaux donc ils vont fermer 1000 hôpitaux et le Danemark la réforme est déjà derrière eux mais ils vont encore là là on était juste à la veille de décisions très importantes sur sur leur système hospitalier alors vous pourrez pas nous l'expliquer en si peu de temps mais il serait intéressant d'entendre quel quel regard vous avez sur ces réformes pour des pays qui sont pas dans l'immobilisme justement ce ce dont vous avez parlé est-ce que c'est bon pour les patients on a remarqué moi je me souviens surtout qu'ils nous ont dit que c'était le médecin généraliste qui de redevenait le centre euh tout et et et nous on a un souci avec nos médecins généralistes donc ça m'a paru très très intéressant que le médecin généraliste redeviennent le centre et l'acteur de proximité avec tout un déploiement différent ce serait peut-être intéressant de se de se consulter ou d'avoir un rendez-vous pour en parler avec vous merci merci madame la sénatrice non juste en 10 secondes enfin je suis pas familier mais ravi effectivement d'être de partager avec vous d'être auditionné une autre fois et cetera je je vais faire très court que ce soit en Norvège danemarque et suède nous sommes avant tout payés la capitation un système de délégation d'État je vous donnerai un chiffre qui me frappe beaucoup en Suède donc où nous avons un million de suédois dans nos centres de soins primaires oui le médecin généraliste joue un rôle majeur deuxièmement nous avons des outils digitaux de continuité des soins pendant la nuit et cetera et c'est la force d'un groupe qui est dans beaucoup de pays nous cherchons à développer ces outils en France la grande grande différence en un chiffre c'est que 92 % en Suède des patients qui viennent dans les centres de soins primaires comme au Danemark qui sont préqualifiés ça veut dire quoi ça veut dire que le patient si vient vendredi à 10h c'est parce que justement peut-être il est diabétique type 1 il vient pour son contrôle diabétique et à 10h c'est une infirmière avec un duu de diabétologie qui va le recevoir si jamais au bout de 20 minutes elle se rend compte que c'est un peu plus compliqué la créatinine l'hémoglobine glycéa dérivé elle va dire attendez 10 minutes et elle voit le médecin généraliste dit différemment les médecins généralistes en Suède qui sont moins nombreux par habitant qu'en France comme les infirmières se concentrent sur les cas les plus complexes et comme le disait un de mes collègues comme on est payé à la capitation je reviens à un chiffre 12 à 14 patients par jour sont vus par un médecin par rapport une délégation des tâches 25 personnes unité de lieux continuité de soins on dirait dans d'autres métiers multicanal et routine la nuit pour aller tourner autour des patients les plus fragiles amener à un cathétaire et CETA c'est une autre approche c'est un changement de paradigme pour faire chic par rapport au système qu'on connaît en France mais voilà ravi d'en parler une autre fois bien écoutez nous en avons terminé merci en tout cas messieur de votre disponibilité de vous êtes prêté aux réponse à nos collègues merci à