Agences de l'État et politiques de santé : DGS et ARS

si ça vous dérange pas parfait bien je vous propose de de commencer euh messieurs madame la rapporteur mes chers collègues au cours des 3 semaines passées nous avons commencé les travaux de notre commission d'enquête par des auditions de nature transversale expert ou fonctionnaires corps intermédiaire association de collectivité le cadre étant désormais posé nous nous consacrons principalement dans les semaines à venir à certaines politiques publiques dans laquelle les agences jouent un rôle particulier la politique de la santé nous occupera cet après-midi avec une audition conjointe de Monsieur Grégory Emer bonjour monsieur directeur général de la santé des GS et Denis Robin président du Collège des directeurs généraux d'Agen régional de santé ARS jeudi après-midi nous poursuivrons avec santé publique France la Haute Autorité de Santé et l'Agence nationale de sécurité oui de sécurité du médicaments et des produits de santé la NSM le paysage des opérateurs du domaine de la santé est sans doute l'un des plus complexes nous auons ainsi pu recevoir encore bien d'autres organismes cette politique est conduite à la fois par l'État et par l' administration de sécurité social de sorte que les informations ne sont pas unifiées dans les documents budgétaires mais dispersé entre plusieurs sources ce paysage a par ailleurs fait l'objet de nombreuses organisations création des agences régionales de santé il y a près de 15 ans ou de santé publique France plus récemment encore peu avant la crise du covid-19 au cours de laquelle certains de ces agences ontoué ont joué un rôle de premier plan la première série de questions s'adressa à Monsieur le directeur général de la Santé vous disposer d'une vue d'ensemble sur ce paysage ces recompositions ont-elles produit leur effet en améliorant la mise en œuvre des politiques de santé deuxème question l'Agence de santé publique France par exemple a-t-elle parfaitement intégré les trois organismes dont elle est issue les agences régionales de santé ont souvent mentionné dans les débats au Sénat chambre de collectivités territoriales parce qu'elles sont en relation avec les élus locaux devant cette commission certains élus locaux ont regretté à une époque une époque où selon eux l'état parlait d'une seule voix monsieur Robin j'ai deux questions pour vous la première comment voyez-vous le rôle de l'ARS vis-à-is de l'État central d'une part vis-à-vis du préfet et des services déconcentrés de l'autre la répartition des rôles est-elle identique dans toutes les régions ou cela dépend-t-il aussi des endroits et des personnes avant de vous laisser la parole pour un propos introductif d'environ 10 minutes chacun il me revient de vous indiquer que cette audition est diffusée en direct en différé sur le site internet du Sénat et qu'un compte rendu sera publié je dois également vous rappeler qu'un faux témoignage de devant notre commission d'enquête serait passible des peines prévu aux articles 434 13 14 et 15 du code pénal qui peuvent aller de 3 à 7 ans d'emprisonnement et de 45000 à 100000 € d'amende je vous remercie par ailleurs de nous faire part de vos éventuels liens d'intérêt en relation avec l'objet de la commission d'enquête je vous invite donc à prêter serment et de dire toute la vérité rien que la vérité à lever la main droite et à dire je le jure parfait euh ben écoutez monsieur Emer vous avez la parole au nom de la Direction Générale de Santé puis après ça monsieur Denis Robin je passerai donc après la parole à madame le rapporteur pour une première série de questions et nos collègues de la commission d'enquête prendront le relais pour leur propres question à l'issue monsieur le Président Madame la rapporteur madames les sénatrices messieurs les les sénateurs je vous remercie de me donner l'occasion de m'exprimer dans le cadre des des travaux de votre commission d'enquête sur les missions des des agences opérateurs et organismes consultatif de l'État j'ai le plaisir de faire cette audition à côté de denu Rabin qui est aussi le directeur général de Laars Île-deFrance je m'exprimerai ici en tant que directeur général de la Santé euh et peut-être simplement indiquer que j'ai dans une vie pas si lointaine exercé les responsables de service au sein d'une des agences la Haute Autorité de Santé donc j'arrive logiquement à intégrer à la fois l'exercice de la tutelle et l'exercice de l'organisation sur lequel la la tutelle s'est euh est exercée euh mon propos liminire se articulera en en trois points peut-être d'abord redir parce que c'est important dans la structuration euh de notre réseau d'agence quelles sont les missions de la direction générale euh de la santé euh nous avons on nous a demandé récemment de faire un exercice sur expliquer très clairement nos nos grandes missions je vais donc essayer de le faire de manière simple devant vous euh aujourd'hui la première mission la Direction générale de la santé est de préparer le système de santé aux crises sanitair pour se faire nous coordonnons la préparation du système de santé et des moyens sanitaires pour faire face aux menaces pour faire face aux crises pour les anticiper pour les prévenir et euh Infiné pour protéger la population contre ces dernières notre deuxième mission c'est de concevoir et de mener des politiques de prévention en santé dit autrement on souhaite s'assurer que les Françaises et les Françaises soit en meilleure santé en leur donnant des clés les clés pour adopter des comportements plus favorables à la à leur santé quel que soit les âges de la vie de la petite enfance au grand âge que ce soit effectivement en terme de politique de prévention pour les jeunes enfants de lutte contre les addictions de promotion de l'activité physique ou encore de vaccination et de dépistage notre troisème mission est de garantir la sécurité et la qualité des produits de santé dit autrement les médicaments notamment ou les pratiques de soins avec un objectif assez simple qui est de permettre l'accès des patients à la fois des produits innovants donc c'est faire que l'innovation soit mise au profit des patientes et des patients tout en négociant et c'est un point important ces médicaments à des prix équitables dans les instances qui vont bien et également de lutter contre les pénuries de produits de santé qui est une préoccupation de nos concitoyens et de nos concitoyens la 4è mission est de protéger les Français en favorisant un environnement favorable à leur santé dit autrement ça veut dire prévenir les risques sanitaires liés à l'alimentation au milieu de vie et les milieux de vie c'est soit l'air intérieur soit l' extérieur ou les questions d'eau qu'elle soit du robinet ou en bouteille ce qui fait l'actualité en ce moment pour mener à bien nos missions la Direction générale de la santé peut compter sur un réseau d'acteurs dont six agences sanitaires dont elle assure la tutelle métier je vais les citer de manière dérou je ferai les abréviations ensuite pour gagner du temps l'Institut National du Cancer d'abord l'Agence nationale de la sécurité sanitaire de l'alimentation de l'environnement et du travail pour les sujets principalement environnementaux santé publique France je reviendrai dans vos question monsieur le le le président qui assure à la fois la veille sanitaire la promotion de la santé la préparation aux crises issue d'une fusion vous l'avez dit qui date de 2016 l'Agence de la biomédecine principalement sur les questions de grève sur les questions de gamettes ou sur les question de génétique l'Agence nationale de la sécurité de médicaments et des produits de santé à la fois sur la recherche sur l'innovation mais c'est aussi sur la qualité la sécurité des produits de santé et enfin l'Établissement français du sang dit autrement le FS qui permet à la fois de disposer au quotidien dans notre pays de manière éthique et autonome de sang rouge c'est effectivement les culot de lobulaire que vous voyez quand vous faites le tour d'un service à l'hôpital les plaquettes qui sont effectivement un autre produit dérivé du sang ou encore des médicaments dérivés du sang peut-être raeler simplement en matière de financement parce que ma réponse en plus je suis dans le cadre d'une commission d'enquête donc je ne pourrais pas aller plus loin que mes prérogatives euh directes en matière de financement l'Inca donc l'Institut national du cancer et l'ancè sont financés par des crédits état sur le programme de 104 les quatre autres agences santé publique France agence de la biomédecine ansm et EFS sont financés par des crédits assurance maladie et plus précisément sur le 6e s objectif de long dame je me permets de le rappeler parce que ça veut dire que la tutelle financière n'est pas exercée par la direction de la générale de la santé mais la Direction de la Sécurité sociale et donc sur ce qui relève des aspects financiers des quatre agences que je viens de citer c'est effectivement la Direction de la Sécurité sociale qui a est une des autres directions du ministère qui a la tutelle financière j'en assure pour ma part la tutelle dite métier euh je préfère le dire dès maintenant euh je n'exerce pas la tutelle des agences régionales de santé euh c'est un fait les agences régionales de santé et Denis Robin vous expliquera comment s'exerce la tutelle des ARS au sein des ministères sociaux mais je te t'ai indiqué que que mon propos liimminire ça se centrer sur mes agences sanitaires mais que bien évidemment celles et ceux qui au quotidien font vivre nos politiques publiques sur les territoires en proximité ce sont les agences régionales de santé tous les missions de la DGS que j'ai cité que ça soit l'environnement et l'exemple de l'eau la vaccination le dépistage que ce soit la préparation aux crisees l'acteur de terrain de proximité ce sont bien les agences régionales de santé et nous échangeons de manière mensuelle avec les directeurs de la santé publique de manière mensuelle avec les directeurs générauxx d'Ars et bien évidemment au quotidien en fonction des des des besoins donc le mon le reste de mon propos sera simplement comment nous nous exerçons la tutelle de nos agences parce que finalement c'est aussi une des questions qui se pose j'exerce la tutelle des agences à trois niveaux euh c'est pas pour complexifier la chose mais d'abord il y a un niveau que j'appelle stratégique c'est une fois par mois euh faire que tous les directeurs généraux d'Agen donc EFS SPF nm donc mon propos sera agent sanitaire dans le reste de mon de mon propos on puisse partager à la fois l'actualité à la fois les urgences à la fois notre les grands calendriers du PLFSS à des à des projets de loi ou la préparation à certains grands événements il y a un texte législatif qui prévoit ce ce comité d'animation c'est le c'est le Casa qui est un comité d'animation des agences j'ai souhaité depuis que je suis directeur général adjoin de la santé ou directeur général de la Santé pour animer mon réseau de directeur de manière beaucoup plus directe sur l'ensemble des sujet qui on va dire nécessite une mutualisation dans tous les cas des synergies la cybersécurité les questions de santé mentale la préparation aux Jeux Olympique la préparation à une épidémie toutes nos agences sanitaires contribuent dans le champ qu' qui est l'heure à à cette préparation la deuxième le deuxième niveau d'exercice de la tutelle c'est un pilotage on va dire stratégique individuel de de l'agence ça se matérialise par des outils assez classiques d'abord les contrats d'objectif qu'on signe avec les agences he toutes nos agences ont des contrat d'objectif et de et de performance donc discuter avec l'ensemble des administrations concernées en général on est sur un COP qui dure 4 ans avec des indicateurs et des relevés de ces indicateurs de manière annuelle et un suivi du COP également il y a une manière d'évaluer l'exercice de la tutelle ce sont les directeurs généraux en l'espèce moi-même et mon adjoint la directrice générale adjointte de la santé qui nous assurons de l'évaluation professionnelle de chaque DG on est dans la période d'évaluation des DG nous évaluons les DG comme on évalué dans la sphère publique les personnes avec lesquelles on travaille il y a des objectifs qui sont chiffrés une partie de leur rémunération et d'ailleurs fixé sur la réussite et fixé sur l'atteinte de ces de ces objectifs par ailleurs en terme d'exercice de la tutelle le DGS ou la DGS adjointe préside l'ensemble des préconseils d'administration et nous participons bien évidemment à tous les conseils d'administration de de nos agences donc là on est dans un exercice de la tutelle qui est un cadre qui est bien évidemment défini je parle pas des sujets du quotidien on av von des ce qu'on appelle des bilatérales des échanges mensuels avec les agences sur les aspects très opérationnels de la vie de de tous les jours enfin le dernier point c'est comment on assure le pilotage des des des moyens de chacune des agences donc ça on a une animation d'un réseau de directeur adjoint d'agence don plutôt les fonctions support si je devais caractériser et on partage sur des questions très pratiques comme comment on peut homogénéiser les marchés publics comment on peut mieux travailler la question des ressources humaines des systèmes d'information ou encore une des priorités de ces dernières années la transition écologique notre administration est ainsi faite j'ai pour chaque agence un collaborateur qui me permet d'avoir à chaque instant la vision de l'activité de de cette agence donc vous voyez j'ai souhaité dans cette introduction vous présenter comment on organise la tutelle est-ce àd que aujourd'hui en 2025 on ne peut pas progresser sur l'exercice de la tutelle la réponse est très clairement NON et d'ailleurs je me pose depuis de nombreuses années la question de comment en fait on arrive à exercer sur des agences qui ont des métiers différents parce que la réalité c'est que elles ont tous des champs différents comment on arrive à exercer en administration centrale euh une tutelle qui soit une tutelle performante et une tutelle efficiente et donc bien évidemment que ça soit les travaux de votre commission ou les exercices qui sont menés sous l'égide du Premier ministre sur le rôle et la place des opérateurs de l'État nous conduirons inexorablement à mettre en place des plans d'action pour s'assurer que notre tutelle soit plus stratégique et je terminerai sur ce point-là comment dans ma vision on arrive à exercer une tutelle stratégique d'abord ne pas passer à côté des grands enjeux qui vont être cell de nos opérateurs de main je pense bien sûr à la question de l'intelligence artificielle je pense à la question des données je pense à la question de la cybersécurité c'est des choses sur lesquelles nous devons aligner nos agences alors une manière de les aligner ça ét effectivement de mettre que tous ces items là ou toutes ces priorités là se retrouvent dans les cops dans les contrats d'objectifs et de performance excusez-moi mais c'est de s'assurer effectivement qu'on a une forme de mutualisation de l'expertise parce que que ça soit en cybersécurité ou en intelligence artificielle on ne peut pas essémer les expertises au sein des différentes agences ensuite c'est de pouvoir sans doute exercer les les les notre tutelle en revenant aux missions fondamentales de ces agences c'est effectivement pourquoi on a créé ces agences quels sont les objectifs qu'on se fixe en termees de politique publique comment ces agences là elles arrivent à transformer le le quotidien de de nos concitoyens et c'est effectivement faire que les contrats d'objectifs et performance qui ont été complexifiés au fur et à mesure des années et aussi une tradiction en terme d'objectif de politique publique matérialisable par des élus matérialisable par des citoyens matérialisable par celles et ceux qui pourraient s'intéresser à cette à cette politique publique et c'est finalement le le travail qu'on est en train de de de mener qu'on est en train de mener pour répondre à votre question monsieur le Président avec santé publique France vous avez raison on est 10 ans après la création de santé publique France où trois cultures communes ont été euh euh se sont euh euh réunis une culture de la promotion et de la prévention en santé une culture de la surveillance en santé une question de la gestion de crise et euh c'est pour cette raison que les ministres Yannick Catherine Vautrin et et Yannick nuder ont souhaitaé effectivement qu'une mission IGAS soit conduite euh sur euh la bonne réalisation des missions de santé publique France 10 ans euh après leur création et cette mission a été lancée il y a de ça euh quelques semaines euh voilà ce que je voulais euh partager peut-être en en en introduction euh ce qui est certain c'est que exercer la tutelle d'agence sanitaire dans un paysage comme vous avez dit monsieur le Président qui est particulièrement complexe et quelque chose qui doit justifie qu'on qu'on modernise notre notre notre approche de manière de manière régulière euh il y a des questions très simples mais qui pour le coup je suis médecin de santé publique donc j'ai fait mes études sur ces sur ces sujets là ne sont pas forcément évidents qu'est-ce qu'on attend de l'État en matière de santé qu'est-ce qu'on attend d'une agence sanitaire en matière de santé c'est des questions qui pour celles et ceux qui sont dans la salle et nous regardent à distance peuvent paraître très simples mais au fur à mesure des années en fait ces questionsl se sont distendu et oui il y a certaines missions aujourd'hui mis en œuvre dans des agences qui pourraient à un moment un autre rejoindre le champ de l'État et à l'inverse des missions qui sont aujourd'hui réalisées par l'État qui pourraient dans un mondre peut-être plus intégré soit être fait totalement déconcentré je pense effectivement à des missions qui n'ont peut-être pas plus leur place au niveau national et qui pourraient trouver leur place dans les agences régionale de santé ou trouver la placeance dans les opérateurs dans tous les cas et c'est mon message de fin oui il y a des cnergie à trouver j'ai bien lu avec attention et et nous vous l'adresserons après cette audition vos questions concernant certaines agences il faut plus de synergie entre la Haute Autorité de Santé et l'Agence nationale de la sécurité du médicament dans le champ du médicament il faut plus de synergie entre santé publique France et lançis dans le champ de la surveillance parce qu'effectivement la surveillance animale ou la surveillance humaine typiquement quand parle de gripe aviaire bah ça nécessite d'être plus intégré c'est le cas aujourd'hui hein je pourrais répondre à toutes vos questions mais on par pas du tout de zéro mais on peut toujours aller un cramp plus loin et bien évidemment j'en prends ma propre part de responsabilité en matière de gestion de crise j'ai cité santé publique France qui est un opérateur de gestion de crise nous avons moi-même au sein de la Direction générale de la santé un centre de crise sanitaire c'est certain qu'il y a des synergies voire des mutualisations voir des versions plus intégrées à trouver sur ces sujets là voilà pour ces proposuminaires mesdames Messieurs les sénatrices et sénateurs merci merci avant de passer la parole à à Denis Robin madame la rapporteur à deux petites questions vous concernant oui merci monsieur le Président effectivement deux question assez précise vous avez mentionné un comité d'animation des agences je souhaitais savoir s'il s'agit d'un document de portée nationale et interministérial ou si c'est un document propre au ministère de la Santé et juste peut-être que vous puissiez nous nous préciser les missions que vous avez en tête quand vous dites que que certaines pourrai être fait de manière déconcentrée est-ce que vous pouvez expliciter un peu plus ce propos alors sur le premier point le comité d'agence le comité d'animation des agences sanitaires non c'est un comité qui trouve sa place dans le code de la santé publique d'ailleurs dans les mesures de simplification je le dis aussi si on cherche des comités à supprimer celui-ci peut être supprimé parce que je pense que ça n'a pas sa place dans la loi et que c'est pas parce que c'est dans la loi qu'on le fait forcément mais là c'est vraiment une réunion des directeurs d'agence avec pour objectif l'animation et la mutualisation et l'animation de la réflexion en l'espèce c'est le directeur général de la Santé qui réunit une fois par mois tous les directeurs généraux d'Agen sanitaires donc que j'ai cité mais qui n'a pas de porté interministériel ça a été mis dans la loi à un moment où on voulait sécuriser cette coordination je pense que aujourd'hui en terme purement d'animation ça n'a pas besoin d'un vecteur législatif la deuxième question qui est sur les missions qui pourraient être qui aujourd'hui sont faites au National et qui euh demain pourrait être faite à un niveau régional ça pour répondre précisément à cette à cette question là ça nécessiterait euh sans doute beaucoup de développement mais quand on on et et Denis Robin peut totalement dans son propos me me contredire mais je pense que ce qui est important d'un point de vue national c'est qu'on fixe une cipe à atteindre par exemple si je parle de la vaccination ou je parle du dépistage qu'on se dise effectivement il faut que sur la couverture vaccinal contre la grippe je donne un exemple qui est très contemporain il faut que l'année prochaine sur les professionnels de santé ou sur la population âgée de plus de 65 ans on est je je vais pas m'engager sur des chiffres aujourd'hui mais un pourcentage et après effectivement c'est aux agences régionales de santé par les moyens qui sont les leurs de les mettre en œuvre je pense qu'effectivement on on on on fait très attention à ce que notre politique ne soit pas non plus créatrice que de normes et d'instruction pour les agences régionales de santé parce que c'est pas dans cet espritlà qu'elle a été créée et donc en fait on peut prendre plein plein de missions de la Direction générale de la santé on pourrait très bien se dire en administration centrale il faut fixer les objectifs à atteindre fixer les grands leviers de la et après par contre la déclinaison c'est vraiment à chaque agence régionale de santé de de le mettre en œuvre et je vais vous donner un exemple très très concret qui met en place la la qui peut pointer la tension entre le propos que je viens de dire et la réalité de ce qu'on fait dans nos administrations il a été décidé l'année dernière et c'est une bonne chose que dans tous les collèges de France soit mis en place une campagne de vaccination pour protéger les les les jeunes femmes et les jeunes garçons de 11 ans contre le virus HPV on peut fixer un objectif de vaccination ou de ouverture la première année 30 40 % bon on pourrait se limiter à ça la réalité derrière c'est que systématiquement et c'est le vrai dans tous les champs de l'action publique les agences régionales de santé ont ont besoin d'orientation nous administration on a envie de bien cadrer les choses sur certaines sur certaines politiques et que je pense que entre les deux il y a un juste milieu et donc c'est c'est ça que j'essaie d'expliquer c'est-à-dire que moi j'ai grandi au ministère de la Santé à un moment un autre où on faisait des circulaires qui étaient très fermés on expliquait aux agences régionales de santé qui n'étaient pas les ARS à l'époque comment elle devait fonctionner je pense que aujourd'hui il faut effectivement plutôt aller sur des politiques de résultat et laisser la la manière de développer les moyens aux acteur de proximité ou ou avec un principe de subsidiarité qui est qui est fort parce que je ne prétends pas de mon bureau avenue du weekend savoir comment fonctionne chaque territoire de France très bien monsieur Robin monsieur le Président Madame la rapporteur mesdames les sénatrices messieurs les sénateurs vous avez souhaité m'entendre en tant que président du Collège des directeurs généraux d'agence régional de santé ce collège n'a pas d'existence juridique c'est un c'est une coordination de fait qui a été créée entre les directeurs généraux pour faciliter les prises de contact notamment avec nos autorités politiques ministérielles et pour rationaliser le le travail entre nous mais je n'ai évidemment aucune responsabilité hiérarchique vis-à-vis de de mon de mes collègues directeurs directeurs généraux pour ma part je suis actuellement directeur général de l'ARS île-de- France et auparavant j'étais directeur général de l'ARS Provence Alpe Côte d'Azur en fait moi je ne suis pas comme le directeur général de la santé je ne suis pas un produit du ministère de la Santé puisque je ne suis pas médecin je ne suis pas directeur d'hôpital je ne suis pas inspecteur des Affaires Sanitaires je ne suis pas je suis préfet ce qui est inattendu dans la communauté des directeurs généraux d'Ars j'ai fait toute ma carrière au ministère de l'intérieur comme préfet j'ai été préfet de Mayotte préfet du pas decalis j'ai terminé ma carrière au ministère en tant que secrétaire général du ministère de l'Intérieur qui est comme vous l'avez dit je crois la préfè Bernadette malgorne lorsque vous l'avez auditionné un peu le chef de corps préfectoral au au sein du ministère ensuite j'ai souhaité diversifier mon mon parcours j'ai j'ai pendant euh 4 années environ était secrétaire général de la mer auprès du du Premier ministre et j'ai fait le choix de rejoindre la communauté de de santé au ministère de la Santé pour exercer ses fonctions de directeur général d'Ars qui à la fois me permettait de retrouver une activité de terrain que j'avais beaucoup aimé dans ma carrière dans un autre domaine avec d'autres outils sur d'autres d'autres priorités et de découvrir euh une nouvelle façon de de travailler au au sein de l'État c'est donc avec deux casquettes successive que je je peux répondre aux questions que que vous m'avez posé monsieur le Président en rajoutant d'ailleurs une petite troisième casquette qui n'a pas duré très longtemps mais au moment du premier déconfinement du covid le Premier ministre Édouard Philippe m'avait demandé de créer le centre de crise sanitaire pour accompagner le le déconfinement et faire en sorte que cette pensée sur le déconfinement ne soit pas que sanitaire et ne soit pas que porté par des autorités sanitaires mais qu'elle qu'elle fasse bien appel à toutes les compétences interministérielles et qu'elle prenneent bien en compte toutes les composantes de la vie économique sociale et cetera à partir de ce moment j'ai j'ai créé dirigé ce centre de crise pendant environ 7 mois jusqu'à la fin jusqu'à la fin de l'année 2020 alors pour répondre pour répondre à à vos questions monsieur le Président d'abord moi j'avais envie enfin je je je suis évidemment attentif à à l'actualité aux commentaires et au débat que je peux écouter dans les deux chambres et je vois bien que la question du du modèle des agences régionales de santé est encore aujourd'hui régulièrement réinterrogé et le fait que cette compétence territoriale s'exerce sous forme d'une agence fait encore l'objet d'interrogation du coup le point de départ de de ma réflexion c'est c'est de se dire qu'est-ce que le législateur souhaitait faire dans la loi HPST du 21 juillet 2009 avec la création de ces agences et et est-ce que aujourd'hui on peut considérer qu'on est au rendez-vousou pas ça me permettra monsieur le Président de répondre à à vos à vos des questions vos deux trois questions première volonté du du législateur c'était de mettre fin à une rupture entre des segments de la politique de santé sur le territoire pour avoir une politique inclusive de de santé qu'est-ce que je veux dire par là premièrement de de le point de départ d'avoir une réflexion sur la promotion et la prévention de la santé et d'en faire le socle de nos politiques avec tout le volet de de santé environnement que nous cherchons à développer aujourd'hui d'y rajouter ensuite le deuxième segment qui était un peu séparé du premier qui était même totalement séparé du premier avec toutes les composantes de l'offre de soins l'offre de soins hospitalière dans ces deux comp trois composantes public privé non lucratif et privé lucratif l'offre de soins de ville qui était très coupé dans sa gestion de l'offre hospitalière à à cette époque et puis troisièmement de rajouter à toutes ces composantes le volet médico-social qui était traité complètement différemment avant la création des ARS dans une relation entre les dras ou les das et les conseils départementaux qui s'appelaent encore généraux généraux à l'époque et de rajouter enfin le dernier volet qui étit plutôt exercé par l'autorité préfectorale mais de façon je peux en témoigner parce que j'étais préfait à l'époque de façon un peu éloigné de toutes les politiques de prévention de promotion de la santé qui était la veille sanitaire et la gestion de crise et l'ensemble de ces compétences se sont retrouvé dans un segment unique piloté au niveau régional par les agences régionales de santé avec tous les partenaires évidence d'où deuxème volonté du législateur qui est la compétence de l'intégration de ces politique c'est la simplification du panorama des acteurs politiques de santé sur un territoire il y avait auparavant les agences régionales de l'hospitalisation les directions régionales de l'action sanitaire et sociales les directions départementales l'action sanitaire et social les groupements régionaux de santé publique les maisons régionale de santé l'assurance maladie l'autorité préfecturale qui avait certaines compétences et puis les collectivités territoriales bien sûr qui avaient elles-mêm leurs compétences notamment en matière médico-sociale on dénombre environ u acteurs sur les territoires régionaux qui portaiit chacune un segment de la politique de santé et de ces neuf acteurs nous avons aujourd'hui un pilote qui s'appelle l'Agence régionale de de santé qui nous les partenariats nécessaires mais en tout cas qui a remplacer de nombreux acteurs la TR la conséquence troisème conséquence voulue par le le législateur de cette situation c'est que ça nous a permis vous l'avez cité monsieur le Président de de rapprocher les financeurs des décideurs puisque la politique de santé était très largement financée par l'assurance maladie avec une multiplicité de décideurs administratifs ou institutionnels en face la création des agences régionales de santé avait pour ambition de transférer à ce décideur pas unique faut pas exagéré mais un peu référent sur le territoire les financements correspondant à sa politique et c'est ce qui a été fait puisque aujourd'hui les Agences Régionales des de santé gèent des budgets notamment les budgets d'intervention notamment le fond d'intervention régionale le fir que vous connaissez bien sur les territoires est alimenté à la fois par des crédits de l'État ministériel par des crédits très majoritaires de l'assurance maladie et depuis quelques temps par la 5è branche de de la sécurité sociale par la CNSA la Caisse nationale de de l'autonomie donc la des ARS a permis de de créer un acteur d'une politique inclusive d'une politique coordonnée qui aborde tous les segments de la politique de santé en lui donnant en plus les moyens de cette politique deuxième sujet du coup pourquoi est-ce que au moment où on l'a fait on a fait le choix de recourir à une agence c'està-dire en fait un établissement public puisque chaque agence régionale de santé est un établissement public national al est-ce que à cette époque là il y avait un effet de mode pour les agences possible je je ne saurait pas répondre à cette question mais c'est certainement pas la réponse la plus pertinente la réponse la plus pertinente c'est que en créant cette cet acteur référent sur les territoires et en voulant lui donner des moyens fangibles d'origine diverses ministérielle et non ministérielle il fallait créer la structure administr tive et financière capable de le gérer et l'administration traditionnelle de l'État éré dans ces programme et dans ces bop que j'ai bien connu comme secrétaire général du ministère de l'Intérieur n'avait pas l'agilité nécessaire pour gérer de façon de façon fongible des crédits de l'Assurance Maladie de la CNSA et des crédits ministériels et du coup le choix a été fait d'avoir recours à cette formule d'agence pour donner tout son ple effet à l'agilité que l'on que l'on recherchait alors moi je voudrais insister sur sur un point c'est que l'autonomie qui est dans les gènes de l'agence de l'établissement public ne s'exerce pas de la même façon pour ce qui concerne les agences régionales de santé qu'il s'agisse de la définition des missions et de nos priorités et de ce qui de ce qui concerne la façon dont on va les atteindre et donc la façon dont on va mettre en œuvre les politiques qui nous sont confiées s'agissant des politiques que nous portons des objectifs qui nous sont fixés ils sont très enserrés par un un réseau de dispositions législatives réglementaires que j'ai rarement connu dans ma carrière professionnelle notamment quand j'étais préfet euh nous nous gérons un domaine normé euh parfois un peu à l'excès pour tout dire et comme il s'agit du domaine de la santé de la vie de la mort des des cons ça ne me paraît pas anormal sur le plan sur le plan des principes mais en tout cas les ARS parce qu'elles sont agences n'ont pas la liberté évidemment de de du cadre national dans lequel elles vont elles vont intervenir deè deuxè point important nouveau alors point important quand même il faut relativiser un petit peu selon les secteurs on a des domaines dans lesquels la normalisation va très très loin c'est les cas de toutes les autorisations d'activités par exemple c'est tout le domaine de la pharmacie moi je suis fréquemment en contact avec des élus de terrain qui aimeraient que la RS autorise transfert des pharmacies et ça nous sommes enserrés par un ensemble de règles nationales d'une telle précision notre action est notre action est est très contrainte sur sur ces sujets-l le deuxième sujet qui est moins visible que des dispositions législatives au réglementaires mais qui qui pèseent lourd dans la définition des priorités de l'action du d'une ARS c'est l'ensemble de ce qu'on appelle pour faire simple les sociétés savantes al les sociétés savantes ça peut être des agences nationales piloté par le docteur Emry mais ça peut être aussi d'autres structures euh commein la Haute Autorité de santé ou et cetera qui rendent des avis qui s'imposent de fait aux agences régionales de santé qui peuvent éventuellement les adapter les au territoire mais enfin qui sont malgré tout des lignes directrices notamment sur la sécurité la qualité des soins auquel aucune agence régionale de santé ne ne ne ne dérogera trème autre point sur cette question de des missions très enserrées des des ARS c'est que il existe une tutelle qui est très très exercé par nos autorités ministérielles donc les ARS sont placés sous la tutelle des différents ministères composants et ministères sociaux donc aujourd'hui Catherine vautin Yannick ner et et Charlotte Parmentier Lecoq euh cette tutelle s'exerce de différentes façons d'abord chaque RS en tant qu'agence dispose d'un CPOM donc d'un contrat d'objectif moyen qui est très suivi euh par les ministères chaque année nous avons une un une réunion straté un comité stratégique avec l'ensemble des directeurs du ministère euh piloté par le le secrétaire général du ministère et chaque ARS pour faire le point sur l'avancée de de son spom donc nous sommes très suivis par le niveau ministériel de en plus de ces spom nous recevons chaque directeur général reçoit chaque année une lettre de mission signée des des trois ministres que j'ai cité et qui détermine une part de rémunération des des des directeurs généraux et puis comme le signalit le directeur général de la Santé le ministère a inventé aussi une autre forme de tutelle assez moderne agile et intelligente me semble-t-il ce sont les séminaires mensuels des directeurs généraux d'Ars donc tous les mois les directeurs t l'ensemble des directeurs généraux sont reçus par les trois ministres ou leur cabinet par le secrétaire général du ministère et par chacun des directeurs généraux des ministères pour bien caler les politiques que nous portons les résultats que nous obtenons et pour avoir les consignes donc sur le plan des missions contrairement à l'idée qu'on a traditionnellement d'une agence qui est assez libre d'inventer ses missions ou de les adapter les ARS sont quand même très contraintes par un un un ensemble de règles par contre les ARS sont utilisent à fond me semble-t-il leur leur agilité administrative et financière grâce notamment au fond d'intervention régionale qui est totalement fongible à la main des directeurs généraux et qui permet d'adapter au territoires aux partenariats aux attentes des uns des autres aux opérateurs qui sont présents dans une région et pas forcément dans une autre de de d'adapter les la façon de mettre en œuvre les politiques et de s'appuyer selon les territoires sur tel ou tel acteur tel collectivité tel opérateur telle fondation tel association ou tel tel établissement hospitalier dernier point introductif et qui répondra plus directement à vos questions monsieur le Président j'ai essayé de réfléchir à l'impact de la création des agences régionales de santé sur leur environnement institutionnel et administratif régional le premier impact qui me paraît important ça été l'impact auprès des des professionnels de santé euh je crois me souvenir même si à l'époque j'étais plus j'étais du côté préfectoral que la création des ARS en 2019 avait suscité des craintes chez certains professionnels notamment chez les directeurs d'hôpitaux qui ne voyaient pas forcément d'un très bon œil l'arrivée de cette tutelle surtout d'une tutelle qui englobé l'ensemble du du segment de soins aujourd'hui je crois pouvoir dire alors il y aura sans doute des exceptions mais je crois pouvoir dire que cette tutelle a été bien comprise et notamment les bienens les professionnels ont bien compris l'intérêt majeur qu'il y a pour eux à pouvoir travailler avec une agence qui bénéficie de crédit venant de l'état de l'assurance maladie ou de la CNSA de façon totalement fongible et et et décider localement sans être obligé de redemander en permanence au ministère des transferts de crédit d'un programme à un autre et cetera et ça donne une agilité une efficacité une rapidité dans la décision qui est très très intéressante deuxème élément de comparaison la relation avec le corps préfectoral je la relation était difficile tendue compliqué et pour tout dire pas très confiante au moment de la création des ARS et je l'ai vécu en en étant moi-même préfet parce que les préfets vivaient mal la création d'un d'un d'un décideurs nouveaux sur le territoire qui n'étaiit pas placés sous leur autororité hiérarchique directe cette période de tension se traduisait dans des choses qu'on Nimagine plus aujourd'hui par exemple à l'époque il il n'était pas envisageable enfin le directeur général de Laars participa au quart à la conférence administrative régionale du préfet de région que s'il avait un point d'intervention sinon il ne venait pas écouter les autres interlocuteurs les directeurs département mentau de la RS ne particip aux réunions des chefs de service de préfet que très exceptionnellement s'il y avait vraiment un sujet qui les concerné à l'ordre du jour tout ça est totalement révolu je participe à toutes les conférences administratives régionales du préfet de région que je y a des sujets ou pas et tous mes collègues font évidemment la même chose tous mes directeurs départementaux participent aux réunions des chefs de services départementaux autour du préfet de département toutes les semaines qu'ils aient des sujets ou qu'il n'en ai pas donc l'ARS est totalement intégré dans les instances de dialogue animé par le préfet de région ou le préfet de département pour assurer la communauté de vue des des services des services de l'État deè 2è sujet les préfets ont malgré tout conserver on oublie de le dire mais conserver des compétences en matière sanitaire ils ils sont responsables de la police de l'hygiène publique et à ce titre ils ont des compétences et la loi elle-même le code de la santé publique organise la relation entre le préfet dans ses compétences sanitaires et l'ARS il est dit clairement par le code de la santé publique que l'ARS a le devoir d'information du préfet et des des des élus concernés chaque fois que la RS identifie un risque sanitaire particulier dans un territoire deuxièmement si ce risque sanitaire est susceptible de générer des troubles à l'ordre public l'auto les moyens de l'agence régionale de santé sont mis à la disposition du Pr fait pour piloter la lutte contre ces troubles à l'ordre publi si on bascule même en gestion de crise l'ensemble des moyens de l'agence passe sous l'autorité du préfet pour ce qui concerne la gestion de crise tout ça est écrit tout ça est dit et tout cela fonctionne le le docteur Emry a a évoqué tout à l'heure la question de des Jeux olympiques de Paris pendant toute cette période l'ensemble des moyens de l'agence régionale de santé était à la disposition du préfet de police et des préfets de département pour assurer l'ordre le respect de l'ordre public sanitaire à l'occasion des des jeux des Jeux Olympiques donc je pense que aujourd'hui la forme de l'agence n'est plus vraiment un sujet dans la relation avec le corps préfectoral les sujets sur lesquels nous n'avons pas le droit absolument pas le droit d'avoir des vues discordantes ont été traité par la loi par les textes mais aussi par la pratique et dernier petite remarque que je ferai je crois que monsieur le Président vous allez bientôt rencontrer les services de l'état d'un département d'Île-de-France autour du préfet je ne suis pas complètement certain que la situation soit très très différente de la relation entre les recteurs et les préfets des DRFIP et des préfets alors que il s'agit de services parfaitement classiques qui ne sont pas des agences des services de l'État et je ne pense pas que les AR soi dans une situation spécifiquement différente dernier dernier point dernier relation d'acteur ce sont tous les partenaires locaux les collectivités territoriales et et les élus c'est me semble-t-il là où il y a le plus de de de transformation encore à réaliser dans dans les agences au moment du Congrès des Maires il y a un sondage qui avait été réalisé par Ipsos qui demandait au maire s'il connaissait un peu les ce qu'il connaissaiit des agences s'il connaissaient des missions des agences ce qu'il pensaient des agences 86 % des maires ont intéress interrogé connaissait les missions des ARS 73 % des maires ont dit avoir une bonne image des ARS et dans le contexte actuel était une divine surprise pour pour les pour les ARS mais il y avait quand même des points plus sombres 60 % des maires avaient le sentiment que les ARS restaient des structures trop éloignées de leur communes 45 % des maires souhaitaent que les ARS leur communiqu beaucoup plus systématiquement des éléments de communication permettant d'améliorer leur dialogue avec leur concitoyens dans leurs communes et 46 % des maires sollicitent plus de transparence et d'ex de pédagogie sur la réglementation et les obligations des élus en matière de politique publique de de santé donc j'en ai conclu que nous avions un vrai sujet de d'incarnation de nos politiques sur les territoires et notamment au niveau départemental et et communal que les ARS étaient au bout de 15 ans peut-être rester des structures beaucoup trop régionales et des structures d'expertise et donc c'est cette transformation qui est est en cours alors pour ce qui concerne l'î-de-fance elle prend plusieurs moyens j'ai décidé de renforcer très fortement les directions départemental de l'ARS y compris en matière financière puisque j'ai délégué à partir de 2025 une part de mon fond d'intervention régionale à mes directeurs départementaux pour qu'ils puissent nouer des partenariats à leur niveau de façon réactive rapide immédiate et sous leur responsabilité dans le dialogue qu'ils entretiennent avec avec avec leurs acteurs très bien merci messieur on je passe la parole à madame le rapporteur merci je je vais poursuivre sur la question des ARS j'ai vu que ça suscitait que vos propos suscitaent voilà des des sousbressau parmi mes collègues donc après je pense que ça sera bien de rester sur le sujet des ARS j'ai d'autres questions qui concernent les les autres agences juste peut-être revenir sur la relation ARS préfet puisqueon a entendu euh quand même un certain nombre de critiques dans nos premières auditions notamment sur la gestion de la crise sanitaire et sur le sentiment qui avait pu avoir des préfets de département euh que la RS enfin était un peu au courant de rien et il y avait un problème de remonter de remonté d'information euh donc vous vous nous dites que aujourd'hui pour vous cette question euh la relation entre les ARS et le préfet n'en est plus une si jamais on conservait euh ce schéma euh des ARS tels qu'elles existent est-ce qu'il vous paraîtrait opportun de prévoir que par exemple les les directeurs départementaux soi directement sous la tutelle du préfet de département c'est ma première question on a cru aussi comprendre dans ces premières auditions que finalement euh les effectifs départementaux des ARS étaient quand même assez réduit euh est-ce qu'on ne pourrait pas envisager euh d'avoir une fusion avec les départements qui finalement portent la politique sociale au lieu d'avoir et d'ailleurs vous l'avez dit un peu après dans vos propos vous avez des partenariats qui peuvent être forts avec les collectivités et vous venez les aider à cofinancer donc finalement pourquoi est-ce qu'on a deux bâtiments avec des personnes qui font peu ou prou la même chose alors peut-être pas avec les mêmes pouvoirs mais on ne s'interdit rien dans cette commission donc voilà comment est-ce que vous verriez cette possible organisation petit petite contrainte on on termine à 17h30 on a 3/4 d'heure euh de façon à ce que chacune à chacun puisse poser ses questions on va essayer de faire des réponses relativement courtes mais évidemment il faut qu'on aille au fond des sujets alors sur la question de la relation avec les préfets le si le point de départ de de la crise de la crise sanitaire que nous avons vécu moi je pense que enfin j'ai vécu ça en tant que responsable du centre de crise nationale covid c'est que euh disons les choses les ARS faisaient avec les information qui leur été donné qui leur été transmise et heureusement que chaque ARS n'a pas inventé localement régionalement une solution ou ou un diagnostic ou des idées et cetera et que je pense que là je me mets à la place des collègues préfets qui avaient besoin de certitude et cetera personne à l'époque n'était capable de leur donner ces certitudes là donc c'était un inc fort pour eux comme c'était un inconfort pour tout le monde mais je pense que on a beaucoup amélioré les choses avec l'initiative qui avait été prise par le Premier ministre à l'époque qui était de dire il ne faut plus que le centre de crise ne soit qu'un centre de crise sanitaire il faut le rendre interministériel pour que l'ensemble des réseau de l'État les préfets les ARS les rectorats et cetera soit irrigué par les connaissances tel qu'on les avait et par la politique du gouvernement et c'est comme ça que progressivement on a pu traiter les choses et donc on espère évidemment pas revivre une crise de cette ampleur mais enfin si c'était le cas je pense que maintenant on aurait de meilleurs réflexes plus rapide pour faire en sorte que l'ensemble des réseaux territoriaux soit bien alimenté de de ces informations de ces informations là deuxièmement moi je dis pas que je dis pas qu' il y aura pas de problème entre les préfets et les ARS après il peut toujours y avoir des mais je pense que les problèmes se situront plutôt au niveau des personnes malheureusement que c'est un sujet qu'on rencontre dans tous les domaines comme il peut y avoir entre un préfet de région un préfet de département ou un mais donc ça ne se traite pas de façon institutionnelle sur les les directions départemental est-ce qu' on peut les mettre sous l'auto sous la tutelle des préfets je ne sais tout dépend ce que veut dire la tutelle des préfets ce sont des agents d'une ce sont les agents d'une d'une agence régionale dont je suis le directeur et ils sont placés sous ma responsabilité mais je considère déjà que aujourd'hui dans le dans la mise en œuvre de leur action au quotidien ils sont déjà très en phase très en lien avec l'autorité préfectorale et que d'ailleurs ils exercent un certain nombre de compétences par délégation des préfets j'aurais dû le dire dans mon propos par exemple tout ce qui est la lutte contre l'habitat indigne qui est une compétence très très importante en Île-de-France tout ce qui est le suivi de la radicalisation tout ce la les mes directions départementales sont intégré dans des instances pilotés par les préfets qui fixent la ligne qui fixe les objectifs et nous y participons nous y participons pleinement est-ce qu'on peut aller vers une un transfert des directions départementales vers les collectivités départemental alors là c'est un tout autre choix c'est le choix de la décentralisation donc ça moi je n pas de me prononcer sur une orientation politique très très différente là où j'attire l'attention c'est que aujourd'hui les départements comme vous le rappelez madame la rapporteur sont très mobilisés sont en en dans les PO sociale et Cartage avec nous le toute la relation avec le médicosocial donc les pour faire simple les éepades et les toute la politique des personnes vivants avec avec un handicap euh aller vers une décentralisation et transférer ses compétences de l'État vers les les collectivités départementales est un choix politique qui appartient au gouvernement et au Parlement mais juste peut-être pour que vous nous appelez à préciser votre réponse parce qu'effectivement le choix politique appartient mais moi ce que j'aurais voulu entendre de votre part c'est si jamais il y avait des obstacles techniques à ce transfert ou des mises en garde que vous souhaiteriez faire sur le fait que la politique pourrait être demain moins efficace du seul fait de se transfert j'entends bien qu'effectivement vous avez pas dire que c'est mieux ou c'est mais c'est voilà concrètement si jamais on ok je alors j'en vois c'est que le le médicosocial est est devenu un segment à part entière de notre politique de santé alors que jusqu'à présent il était traité un peu différemment et justement le fait que les ARS s'en emparent fait a permis cette inclusion le fait que demain nous savons tous que demain les les épades vont devenir de plus en plus des structures d'aval de l'hôpital nous savons que de plus en plus les épades devront être médicalisés parce qu'ils accueilleront des personnes de plus en plus tard mais avec des situations de santé de plus en plus dégradées et donc l'intégration entre l'offre de soins sanitaire l'offre sanitaire et l'offre médico-sociale me paraît absolument indispensable si on veut préparer cette évolution et si on veut préparer le décloisionnement et le transfert du médico-social à la collectivité départementale dans un pôle social qui aurait sa corécon couperait casserait me semble-t-il cette intégration du M socicial dont on va vraiment avoir besoin pour conduire nos politiques sanitaires euh Hervé Moray a a une question je pense que sur les j'imagine pas seulement principalement mais pas seulement merci monsieur le Président moi ce qui m'a beaucoup étonné en entendant monsieur Emry et Monsieur Robin c'est que vous avez l'un et l'autre dit que vous aviez à cœur de vérifier si votre action est conforme à l'objectif de la loi alors ça me paraît tout à fait normal mais aucun moment vous avez dit que parfois vous vous interrogiez sur le fait de savoir si votre action était conforme et optimal par rapport au besoins d'aujourd'hui et pas par rapport à des textes législatifs qui pour certains notamment les ARS ont 15 ans et ça je trouve ça assez assez fascinant et et moi ce qui m'aurait intéressé c'est que vous puissiez l'un et l'autre dresser un bilan de la création à la fois des agences qui sont sous l'autorité de la dire Gén de la santé et et des ARS que vous puissiez nous dire concrètement ça a apporté ça concrètement ça a coûter ça parce qu'on a créé beaucoup de postes je suis pas certain qu'en face on en a supprimé ni dans les départements comme le disait la rapporteur ni dans les servic de l'État euh voilà donc je vais ressortir de cette salle sauf à ce que les réponses aux questions me retirent une éventuelle frustration en me disant finalement j'ai rien appris sur l'utilité l'intérêt de de ces agences euh l'éventualité de les regrouper d'en supprimer d'en fusionner donc je je reste vraiment sur sur ma fin je suis désolé de vous le dire par par rapport à à à vos propos et puis pour terminer pour pas être trop long par rapport au aux ARS vous avez monsieur le Président Monsieur le Directeur Général euh évoqué les contacts qui avaient lieu régulièrement dans les ministères et cetera euh là où il y a vraiment une marge de progression c'est avec les élus et pas seulement locaux parce que vous avez pass c'est parler des élus locaux et aussi une catégorie qui s'appelle les élus nationaux euh je je rencontre rarement mais je Seris peut-être démenti un un sénateur heureux de de son ARS c'est pas une question de personne he c'est une question de structure par qu'on a tous eu toute une série de d'Ars dans No départements et c'est quand même assez unanime j'ai rien à dire de l'actuelle ARS je l'ai toujours pas rencontré au bout de 18 mois de présence donc j'ai pas d'avis sur ça personne peut-être sur le le votre première interpellation sur le le fait qu'on n'est pas évoqué les besoins auxquels on répond premièrement on on a la chance dans le système de santé d'avoir un PLFSS chaque année que vous examinez si bien que beaucoup des missions en fait que ça soit nos directions nos agences sanitaires évoluent au gré du PLFSS si bien que effectivement vous votez chaque année de nouvelles missions pour les agences vous Vitez votez chaque année de nouveaux moyens pour les agences au titre du 6e sous objectif donc en fait je je répondais d'abord à votre question sur est-ce qu'il y a un écart donc effectivement quand dans un projet de loi vous avez des évolutions de mission sur les agences que j'ai cité sanitaires c'est bien précisément parce que on considère qu'il faut les faire évoluer donc on a un réseau d'agence qui n'est pas figé dans le temps sur les évaluations c'est là où je m'inscris en faux par rapport à vos propos premièrement tous les COP sont évalués soit par l'Inspection générale des affaires sociales soit font l'objet d'un d'un rapport de la Cour des comptes donc j'ai transmis à la commission où je vais transmettre j'ai un petit doute il y a beaucoup de commissions en ce moment je pense que je vais transmettre à votre commission l'ensemble par exemple des des des contrats d'objectif et performance les contrats d'objectif et performance c'est très concret l'Agence nationale de sécurité du médicament c'est le la réduction du nombre de de de de pénurie l'Institut national du cancer c'est le nombre de projets de recherche qu'on va financer pour le cancer ou l'augmentation du dépistage ça c'est de l'évaluation c'est c'est quand je dis c'est des objectifs c'est que ces objectifs dans les dans les cops alors je je pour celles et ceux tous les cops ils sont structuré de la j'ai tous les cops des agences qui sont là on a des objectifs c'est publique sur les sites des des des agences donc c'est assez transparent pour celles et ceux qui nous regardent c'est très transparent pour la représentation nationale après effectivement vous me demandez aujourd'hui de de répondre j'ai essayé de présenter la différence entre l'Agence de la biomédecine santé publique France l'Agence nationale de la sécurité du médicament je peux si on a le temps agence par agence vous dire que ce que je retient après je vais prendre un exemple assez simple qui m'occupe au quotidien en matière de surveillance sanitaire on a santé publique France qu'est-ce qu'on a sorti de la crise du covid on a aujourd'hui une surveillance des Z qui fonctionne on a une surveillance génomique qui fonctionne on a une surveillance des dit syndromique c'est-à-dire les indicateurs qui remontent des des cabinets de médecins qui fonctionnent on a pour le coup des couvertures vaccinales et G les chiff donc effectivement est-ce que la mission de santé publique France qui était donné aux décideurs des outils de pilotage pour piloter des dynamiques épidémiques fonctionnent la réponse est sans Bigué oui après dans mon propos j'ai aussi insisté sur le fait que toutes ces missions là il fallait la regarder au regard du contexte et qu'on pouvait aussi se dire que c'est pas parce que on on souhaite faire évoluer les choses non pas parce que ça ne fonctionne pas mais parce qu'il faut aussi les les les adapter au au N nouveaux enjeux dans cette salle si on s'était intéressé à la question il y a 5 ans il y a 10 ans ou il y a 15 ans et je vous aurais dit c'est quoi la politique une seule santé ou si même je fais l'exercice aujourd'hui de vous dire quelle est la politique one HES et les indicateurs de la politique one HES je suis désolé mais je pense qu'on peut faire le travail à main levée peu de personnes vont me dire effectivement c'est quoi les objectifs de la politique une seule santé il se trouve que la politique une seule santé c'est l'imbrication entre la santé animale la santé environnementale et la santé humaine et que ça c'est au fort des différentes crises que ça soit l'épidémie avire de la crise du covid ou effectivement de l'accélération du dérèglement climatique qu'on a pris conscience de ces enjeux-là donc c'est c'est ça mon propos c'est de se dire effectivement est-ce que l'anè aujourd'hui euh conduit bien les missions votre Sénat le le Sénat examine vos commissions examine actuellement euh des les missions de l'anè au regard des phytosanitaires est-ce que l'anè évalue les phytosanitaires la réponse est à l'ESS basique la réponse est oui est-ce qu'elle fait dans des délais suffisants dans le cadre du texte qui est présenté au Sénat ou qui a été discuté il y a pas il y a pas longtemps voilà en fait c'est moi je veux bien revenir indicateur par indicateur parce que dans chaque COP je vous assure hein c'est c'est pas euh en en pour euh pour diluer la réponse dans chaque COP en fait il a un indicateur il y a un relevé de Cop qui est fait à la fin de chaque COP il y a un relevé mensuel qui est fait et par ailleurs il a l'Inspection générale des affaires sociales qui passe systématiquement pour évaluer les cops et par ailleurs il a la Cour des comptes qui de manière régulière vient s'intéresser au financement des agences donc tout ceci c'est à la fois transparent parce que disponible sur les sites Internet des des des des ministères ou des agences mais mon propos était aussi de se dire qu'on peut toujours adapter notre réseau d'agence on poursuit avec la RS oui alors est-ce que cette évolution a permis d'obtenir des résultats ouif enfin je moi ce qui me frappe beaucoup si vous voulez par rapport au au schéma initial que j'avais pu voir se construire en étant en étant préfet je constate qu'on a on a dépassé beaucoup de beaucoup de difficultés beaucoup d'obstacles et aujourd'hui on arrive alors même s'il est encore perfectible bien entendu auout 15 ans c'est pas très long pour une institution publique si on est perfectible je constate que on on a créé ce décloisonnement entre les structures que on est capable aujourd'hui de beaucoup mieux gérer l'offre hospitalière en relation avec l'offre de ville sur un territoire qu'on est beaucoup plus capable qu'on le faisait auparavant de réfléchir à l'aval à l'amont et à l'aval d'une structure hospitalière et que on est capable de financer des actions de financer des parcours que que qui n'existaiit pas qui n existait pas auparavant et je trouve que progressivement on apporte une fluidité dans dans des réponses qui si elle n'existerait pas nous mettrait dans dans dans des blocages et des difficultés bien plus grandes que celles que l'on vit à chaque période de tension estivale ou de période ou de tension ou de tension hivernale donc moi je crois beaucoup à cette évolution la relation avec les élus monsieur le sénateur comme je vous l'ai je vous l'ai dit sans phare dans mon propos je pense que c'est une des pistes euh d'évolution majeure pour les ARS dans les années qui viennent et queelles ont peut-être pas été suffisamment attentives à leur relation avec les acteurs du territoire et que si elles ne le font pas elles continueront à traîner ce boulet d'une structure technocratique lointaine et cetera et mal comprise et c'est pour ça que moi je reste absolument persuadé que pour nourrir le débat sanitaire au niveau territorial il fallait lui donner des moyens pour construire des partenariats et des actions d'où la décision j'ai prise jeavais prise enemp sac d'Azure et je l'ai prise en Île-de-France de déconcentrer des moyens financiers au niveau départemental pour permettre ce ce partenariat un point je n'ai pas dit la dernière réforme des conseils de transformation du conseil de surveillance des ARS en conseil d'administration c'est traduit par l'arrivée par l'entrée très importante d'élu au sein des des instances de contrôle de de la RS puisque maintenant siège au conseil d'administration un sénateur un un un député euh le président du conseil régional et dans mon agence qui qui est la plus grosse trois présidents de conseil départementaux et quatre représentants des maires donc vous voyez que il y a une une représentation élue très importante qui change complètement la tournure des des des conseils d'administration qui traditionnellement étai des des instances très financières et très condable pour tout dire et qui sont en train de devenir des instances de débat autour des politiques portées par la RS madame la rapporteur oui non merci c'était juste pour revenir sur les propos de Monsieur Godin parce que vous nous avez parlé de onese très bon sujet parce que quand on a créé cette structure on a créé de nouveau un Comité pour la surveiller si je me trompe pas il s'agit je l' là du groupe santé environnement donc finalement pourquoi est-ce qu'on a dû créer cette entité alors même qu' on avait déjà l'anè qu'on avait enfin qu'on a eu ensuite centre républ France c'est un peu en contradiction avec ce que vous nous disiez d'avoir une vision de santé intégrée un seul alors vous allez peut-être me dire que c'est qu'un comité de surveillance qui en fait n'a pas de rôle exécutif et quoi que ce soit mais enfin voilà comme notre commission elle s'intéresse aussi à tout ce qu'on crée comme instance comme comité qui certes ne génère pas de coût en tant que tel mais enfin à la fin quand il y a des agents publics qui vont participer à des comités il y a quand même un coup hein alors Mons sur le GSE euh d'abord c'est une initiative parlementaire euh donc je pour le coup je je renvoie aux parlementaires euh le le GSE et c'est pour le coup la présidente du GSE a été madame toutupicard puis Anne Cécile violent euh et effectivement euh si vous répondez à l'administration est-ce qu'on a besoin d'un GSE moi je réponds je pose la question au parlementaires est-ce que vous avez besoin de groupe d'interface avec les partis prenante pour discuter entre l'État et vous des sujets euh santé environnement parce que c'est pas une initiative qui qui est on va dire administratif je vote pas en touche he je je je je me permettrai pas ce qui l'objectif du GSE c'est effectivement de mettre des élus de des représentants des ONG des représentants de l'État pour définir ensemble une une politique publique cohérente en matière alors je le dis avec mes mots de santé environnementale c'est précisément pour éviter que la politique santé environnementale tel que mise en œuvre ou pensé par l'État soit critiqué comme non concerté hors sol ou déconnecter des réalités le GSE c'est un groupe de concertation je je je je le dis des groupes de concertation on en a besoin dans plein de de domaines alors après là où vous avez raison c'est est-ce que à chaque fois qu'on crée un comité ou qu'on a besoin de faire de la concertation il faut lui donner un nom un article dans le code une composition et fixé par décret sa composition alors ma ma position là-dessus elle est très claire non et heureusement que les gens arrivent à travailler dans toutes les sphères en dehors de cadres réglementair mais malheureusement pour faire de la santé publique depuis très longtemps maintenant on a souvent et dans toutes les propositions de loi que je vois passer on a souvent la création du Comité Théodule de l'instance Théodule de l'instance de suivi Théodule et que ça c'est un travers et un mal français qui est de tout mettre dans de la norme ce qui pourrait être dans on va dire du travail du quotidien donc sur ce pointl je je vous rejoins pleinement bien on va pe prendre de deux autres questions Cédric Vial et Pauline Martin après oui merci Monsieur monsieur le Président on est ici l'objectif c'est de réfléchir à à la meilleure organisation pour avoir la meilleure action publique dans dans certains domaines et donc en l'occurrence le domaine de la santé moi j'ai j'ai plusieurs petites questions mais qui qui sont lié pour essayer de comprendre l'organisation qui pourra être la plus efficace pour vous peut-être monsieur le directeur général de la santé mais c'est le c'est Monsieur Robin qui qui m'a appelé à réagir sur ce sujet vous parliez des pharmaes l'installation des pharmacies al moi je voudrais dire j'ai aucune aucun problème de relation avec mon IRS et ça se passe plutôt bien chez moi je suis sénateur de la Savoie euh néanmoins sur les pharmacies vous en avez parlé on a c'est des sujets effectivement qu'on a traité à plusieurs reprises aussi au Sénat pourquoi parce qu'on a un peu des difficultés dans la courte transmission après avec l'administration euh je fais partie de ceux qui ont insisté un petit peu pour qu'on sorte un décret pour favoriser l'installation des pharmacies en milieu rural un décret qui fait suite à une ordonnance de de janvier 2018 on a mis 7 ans quasiment pour sortir ce projet de décret euh qu'est-ce qui a bloqué monsieur le directeur général de la Santé pourquoi on a mis 7 ans sortir ce décret est-ce que c'est le cabinet donc c'est une décision politique est-ce que c'est l'administration est-ce que c'est les lobbyes de de certaines organisations constituées qui ont empêché pendant 7 ans ou est-ce que c'est juste un refus de l'administration de mettre en application la loi comment ça s'est passé et moi je me suis félicité que ce décret sorte jusqu'à ce que je le lise et m'aperçoive que ce décret finalement empêche l'application de la loi qu'est-ce que est-ce que vous avez un sentiment là-dessus et pourquoi on arrive à ce genre de situation on peut arriver à ce genre de situation VO question pour pour vous monsieur monsieur Robin parliez de la crise covid moi je je je l'ai vécu comme maire à l'époque hein on a travaillé en proximité avec les préfets et et les les ARS c'est des sujets que j'ais côtoyé dans une autre vie comme cab en cabinet ministériel à l'époque on a trava sur la gripe avière on avait mis en place un certain nombre de de protocoles dont les à un moment donné il s'appliquaiit au début de la crise et puis finalement ça s'est arrêté pour avoir une autre organisation euh qui a décidé de de ces choix parce que par exemple c'est la RS qui qui a pris le pilotage de la gestion de crise alors que c'est le ministère de l'Intérieur habituellement qui est plutôt le ministère de la gestion des crises euh ça a eu des des des conséquence de mon point de vue c'est que notamment on a une vision très hospitalière de de la gestion de la crise qui qui correspondait peut-être à une approche que qui vous était plus familière euh on a eu beaucoup de difficultés certaines collectivités euh ou ou ou à mettre en place des travails avec le la médecine de ville ou ou ou avec les collectivités territoriales qui il a fallu se battre pour qu'on rentre un peu dans les dispositifs qui a a conduit à ce type de choix est-ce que vous les regrettez ou est-ce que vous pensez que c'était les les meilleurs choix qui pouvaient être fait à l'époque avec le le recul et et et enfin euh ça ça me faire ce qui m'a fait réagir avec votre situation sur sur la gestion future que vous prévoyez des éepad parce que là on est bien dans suivant qui décide ce qui peut se passer cette intégration que vous imaginez hospitalière moi j'étais 13 ans président d' d'un épad de la fonction publique territoriale pour en connaître un peu sur le sujet c'est pas forcément les épades Hospitaliers aujourd'hui qui sont ni les moins chè ni qui sont forcément les les les mieux gérés est-ce que cette intégration hospitalière finalement est pas là aussi une une résultant de la culture qui est celle des ARS et et et donc si si c'est vous qui pilotez ça est-ce que voilà on prend pas sur chaque politique publique ce risque là plutôt que d'avoir une vision plus intégrée dans la société qu'on peut avoir avec une approche un peu plus systémique je vous remercie on prend la question de Paul Martin ah oui impeccable merci merci beaucoup alors moi je vais un petit peu moins sénatorial que mes collègues mais c'est un peu dans mon ADN euh alors j'ai bien compris la tactique je plutôt m'adressé à la RS la tactique qui consiste un petit peu à nous renvoyer la patate chaude c'est les parlementaires c'est vous qui avez décidé d'ux ou vootter deux pour moi une agence c'est avant tout de l'agilité la création d'une agence l'ADN d'une agence c'est de l'agilité et de la la flexibilité or euh dans vos propos d'ailleurs tous les deux vous ne faites référence que effectivement aux directives ministérielles auou euh lois que les parlementaires ont pu voter euh donc je voudrais quand même que vous me vous nous donniez un tout petit peu euh votre point de vue sur la nécessité d'avoir une agence une ARS spécifique plutôt que de rattacher ça à un ministère ou à la direction générale de de la santé euh et puis euh euh deuxième chose il y a un problème quand même prignant qui est la désertification médicale vous parliez de la relation avec les élus locaux euh aucun de nous ne doute que ce sont quand même les élus locaux aujourd'hui qui se sont emparés du problème parce qu'ils sont en contact direct avec la population et que ce sont eux qu'on vient voir quand il y a plus de médecin ou quand il y a pas de problème et que le moins qu'on puisse dire et même si les relations avec les les ARS locales sont fort sympathiques euh on a quand même toujours tendance à avoir comme réponse ça va être compliqué c'est pas possible euh et euh euh et finalement on se sent bien isolé dans cette problématique qui consiste à équiper nos territoires en terme de de continuité de soins monsieur sur la première question monsieur le sénateur euh je je vais pas pouvoir y répondre parce que la question sur laquelle vous posez sur la pharmacie comme les question des désins médicaux relève de la Direction générale de l'offre de soin euh pour le coup je ne suis pas en charge des questions d'offre de soin donc effectivement ça rentre pas dans la compétence de de ma direction ni l'installation ni tout ce qui relève de l'offre de l'offre de soin donc je peux pas y répondre et alors après je peux vous donner mon point de vue sur ces chosesl mais il n'importe peu au sens où je n'ai pas les tenant et et les aboutissants ce que je sais pour avoir travaillé pendant longtemps à la direction générale de l'offre de soins c'est que la question du du maillage territorial ou les indicateurs pour définir le bon maillage territorial et quelque chose qui est particulièrement difficile et effectivement sur la question alors là qui m'intéresse cette fois-ci en tant que directeur général de la santé sur comment les Françaises et les Français arrivent à accéder aux 21000 officines et s'assurer qu'on a pas de zone blanche au sein de notre territoire c'est finalement des questions qui sont posées de manière régulière mais qui quand je dis qui sont posées de manière régulière qui aussi trouvent euh des des réponses certes dans le ce qui me regarde pas l'offre de soins mais aussi des des manières que quand on prolonge certaines ordonnances typiquement cela qui relève de ma de ma compétence c'est aussi pour permettre effectivement que les personnes qui sont très loin d'une pharmacie n'aille pas s'y rendre de manière trop trop régulière je vais laisser ensuite Denis pardon si vous permettez il me semble Monsieur le Directeur qu' l'époque vous étiez conseiller du ministre de 2018 à à 2020 vous étiez pas en charge des questions de santé publique et de sécurité sanitaire j'étais pas en charge des des questions d'offre de soin vous savez pas comment ça se passé ok pour le coup c'est un c'est un conseiller qui est en charge des questions d'offre de soins j'étais vraiment que en charge des questions de santé publique sécurité sanitaire je vous crois parce que vous êtes serment exactement euh le le deuxième point sur la question de la sécurité sanitaire avant de laisser Denis Robin répondre et sur votre votre question sur le début de la crise du covid d'abord on est 5 ans quasiment jour pour jour après le le premier confinement ce qui est certain c'est qu'en 5 ans on a tiré des leçons on a tiré des enseignements sur la gestion de ce que serait de demain une crise équivalente en matière de risque infectieux la manière de travailler entre les préfets et entre les ARS on a maintenant des cadres de préparation de l'action de la préparation des établissements de santé alors dans le champ santé c'est effectivement Hane dans le champ préfectoral c'est c'est hororsse si bien que effectivement que ça soit dans le casadre du risque infectieux dans le cadre d'autres risques dont la menace est présente aujourd'hui il y a eu aujour il y a une préparation et une anticipation qui a été mise en œuvre et Pr prisément dans le casadre du de la question d'un risque infectieux hier le covid potentiellement une influenza avière ou une grippe avière ou demain un autre une un autre risque infectieux ça a été souhaité sous l'égide des premier ministres effectivement on a un plan pandémieque qui maintenant répartit bien la compétenence entre le ministère de la Santé le ministère de l'Intérieur d'abord au niveau national ensuite au niveau régional et territorial et c'est via la déclinaison encore une fois h sans je m'excuse pour les abréations mais qui sont des outils de planification en gros c'est savoir qui fait quoi au début une crise et à chaque étape d'une crise et ça ça a été normé et côté Direction générale de la santé via la création d'un centre de crise sanitaire en mars dernier on s'est assuré en Amon des jeux olympiqu que les agences régionales de santé avaient actualisé ou créé les les plans Hsan précisément pour le moment venu pouvoir déclencher les actions plus rapidement possible oui monsieur sénateur si je vais continuer sur la crise sanitaire je peux vous dire telle que je l'ai vécu c'est vrai que ministère def la gestion de crise dans notre pays est une compétence du Premier ministre qui dirige le Centre interministériel de crise et qui peut déléguer sa compétence à un ministre c'est vrai que compte tenu de la nature des crises que que nous avons à gérer il est assez traditionnel que le premier ministre délègue sa compétence de pilotage de la crise et de gestion de la sale crise au ministre de l'intérieur lorsque nous sommes rentrés dans la crise sanitaire ce n'est pas ce schéma là qui a été choisi ce schéma assez classique puisque le président de la République a fait le choix de gérer la crise en conseil de défense et donc de gérer lui-même directement avec les ministres associés au Conseil de défense cette crise sanitaire au niveau ministériel et c'est sans doute une des difficultés qu'on a rencontré au début de la crise c'est que comme nous étions en confinement avec l'arrêt des activités économiques et sociales du pays il a été considéré que que l'animation ensuite territoriale de cette gestion de crise relevait du ministère de la santé parce que nous étions clairement dans une crise sanitaire ce qui est intéressant c'est que c'est au moment où on prépare le premier déconfinement que la question est posée de se dire cette le pilotage de cette crise ne peut plus être que sanitaire puisqu'on va devoir traiter de sujets économiques sociaux de vie quotidiennes des Français et cetera et c'est à ce moment que le premier ministre Édouard Philippe m'a demandé de d'activer le Centre national de crise qui était une façon de relooker un peu la cellule interministérielle de crise pour faire en sorte comme je vous le disais tout à l'heure que les information ne soit plus que sanitaire et adressé exclusivement aux ARS mais à l'ensemble des réseaux de l'État et donc moi j'ai dû prendre mes fonctions à la tête du centre de crise sanitaire début avril c'est ça mémoire début avril 2020 et à partir de là je me suis employer à ce qu'il y ait à ce qu'il y ait cette diffusion et je pense dans les dans les points sur lesquels nous avons capitalisé comme dit le docteur Emry je pense que si on devait revenir vers une gestion de ce type là on irait directement vers ça et et et et je pense pas qu'on aurait une phase de de de peut-être je pas dire de tatonement le mot est serait mal choisi mais en tout cas d'hésitation sur les épades je me suis très mal fait comprendre monsieur le sénateur donc je je je je ne suis pas un défenseur des épad d'hospitaliers je vous confirme que lors du du contrôle vous savez le contrôle exhaustif que nous a demandé les ministres sur l'ensemble des épad de nos régions j'ai essayé de faire un petit contrôle qualitatif pour voir sur plusieurs critères comment se situent les différents épades en fonction de leur forme de leur taille de leur gestion de leur et cetera et je vous confirme que les état les épades Hospitaliers n'apparaissent pas comme la forme d'avenir de la prise en charge des personnes des personnes vieillissantes dans notre pays je par partage complètement ce point de vue mon sujet n'est pas de faire des épades des épades Hospitaliers mais plutôt de voir avec quels moyen médicaux on va assurer une prise en charge médicale des personnes de plus en plus âgées et avec des situation de santé de plus en plus lourde dans les épades quel que soit leur statut il s'agit despades privés lucratifs despades privés non lucratif des pades public dans dans tous les cas et nous savons que aujourd'hui c'est un des points faibles de nos épades la désignation de médecins coortonateurs dans les épades est un sujet extrêmement douloureux sur de nombreux territoires et donc c'est c'est c'est à cela que je faisais allusion et pas du tout à la forme à la forme de l'épad sur la question agilité flexibilité qu'est-ce qu'on fait finalement de cette agilité dont on nous on a voulu nous doter mais plein de choses madame la sénatrice et et et et heureusement et ce qui est intéressant c'est voyez je peux vous dire que je je ne met pas en œuvre les mêmes initiatives que je faisais lorsque j'étais directeur en provenceal cô d'Azur parce qu'il y avait un écosystème un environnement des acteurs qui qui étent positionnés d'une certaine façon que les initiatives que je prends en île-de-fance où le l'organisation du secteur est complètement différent je suis dans un milieu beaucoup plus urbain beaucoup plus homogène je voilà donc quel type d'initiative on on prend par exemple grâce au fond d'intervention régionale que je peux mobiliser à tout moment de façon extrêmement l libre par exemple mettre en place une cellule régionale de gestion des urgenence psychiatrique au moment des fortes tensions de estival et et hivernal pour décharger les urgences classiques qui souvent se retrouve extrêmement en difficulté avec des patients relevant de la santé mentale qui se retrouve dans les urgences mettre en place une cellule la cellule EMA qui permet aux femmes en grande précarité de trouver une place enans maternité quand elles n'en ont pas sur la région la région Île-de-France la cellule est état qui nous permet de trouver une place en urgence absolue en néonatologie pour un enfant qui en a besoin voilà le le genre de de filière d'initiativ de réponse que je suis capable de financer quasiment immédiatement sur mon fond d'intervention alors que dans le cadre de programme ministériel de bop qui nécessite des accords interministériel et cetera cette agilité là n'existerait pas très bien madame le rapporteur oui merci on va bientôt arriver au terme de cette de cette audition et j'ai l'impression à vous entendre qu'il ne faut rien changer parce que tout va très bien donc je vais vous poser trois questions assez précise qui peut même appeler des réponses par oui ou par non première question pensez-vous qu'il est pertinent de faire financer Sané publ France par londame alors que c'est l'État qui prend les décisions stratégiques qui s'impos à elle et dit autrement est-ce que le décideur ne devrait pas être le payeur est-ce que cela aurait des conséquences en matière de tutelle seconde question jugez-vous positivement le le transfert vers londam du financement de la NSM autrefois qui était autrefois rattaché à la mission santé dernière question pourrait-on simplifier le dialogue entre CPAM et ARS au niveau territorial en réorganisant et en remettant au goût du jour les plans pluriannuels régionaux de gestion du risque et d'efficience du système de soins afin d'en faire des documents uniques de référence au côté des schémas régionaux de santé et on pourrait imaginer qu'à ce moment-là la RS en serait le pilote il nous reste deux petites minutes ou de grosses minutes tout dépend comment on les occupe et j'ai encore deux questions de Ludovic a et selon jeenad mais peut-être répondez déjà aux questions de madame le rapporteur et après ça on passera sur les deux deux premières questions même si encore une fois la tutelle financière exercé par la Direction de la Sécurité sociale je vais je vais répondre sur le le transfert de du budget total de santé publique France ou le 6e sousobjectif de long dam la réponse est le l'initiative était intéressante parce que ça permet de traiter le maximum d'opérateurs sous un même objectif et donc effectivement quand on fait de la construction budgétaire ce qui est pas mon métier premier de pouvoir faire que tous les les opérateurs soient regardés de la même manière la seule chose effectivement sur laquelle je je j'aimis non pas des réserves mais des des questionnement et notamment c'est la raison pour laquelle il y a aussi une mission IGAS qui a été lancée en la matière c'est santé publique France gère des stocks stratégique les stocks de masque les stocks de de vaccin c'est une fonction très régalienne au sens effectivement contreemesure régalienne je ne sais pas si le meilleur endroit y compris d'un point de vue budgétaire c'est dans le 6e sousobjectif ça c'est une question qui est posée sur lequelle je n'ai pas la réponse sur le le l' NSM et le transfert du budget de la NSM vers le 6e sous objectif de rondam ça participe de la même logique c'est de se dire qu'effectivement tous les toutes les agences sanitaires sont gérés par l'ONDAM donc par la Sécurité sociale plutôt que par le budget de l'État moi je pense que que ça soit l'état ou l'assurance maladie ce qui est important c'est effectivement d'avoir une cohérence d'ensemble et le 6è s objectif de l'ONDAM apporte une cohérence d'ensemble juste soit j'ai mal pris mes notes au début de votre introduction mais vous nous avez dit spécifiquement que Linka vous m'avez dit LAN et Linka sont financés sur le programme 204 donc ma question si je la pose autrement pourquoi est-ce qu'on aurait pas pu imaginer que finalement remet santé publique France et NSM sur le 204 ou sur un autre programme de la parce que là vous venez de me dire la logique c'est de l'avoir et après vous me dites c'est pas bien parce qu'en fait on gère des stocks et on fait une activité qui relève pas de la sphère soci de santé ah c'est ce que je je me suis alors très mal exprimé je m'en excuse ce que j'ai compris je sais pas si mes collègues a compris la même chose mais mon propos est que il faut que les agences sanitaire soit géré au même endroit programme 204 ù on dame je renvoie la pertinence à celles et ceux qui construisent le budget la relation entre les ARS et les et l'assurance maladie a complètement changé par rapport à ce qui existait avant pour une bonne raison c'est que nous sommes financés par assurance maladie et il y a beaucoup de collaborateurs de l'assurance maladie qui travaillent au sein des ARS donc il y a aujourd'hui une communauté de vue de compréhension et et et et de culture qui n'existait pas dans le modèle dans le modèle antérieur deuxièmement nous avons des réunions extrêmement régulières avec l'Assurance Maladie pour piloter des sujets autour notamment de la permanence des soins de l'organisation de la garde sur les territoires ou sur les centres de soins point les maisons de garde autour et cetera moi je suis en relation permanente avec l'assurance maladie dans ma région pour porter ces sujets et sur le schéma pluriannuel l'ARS pilote la Constitution l'écriture du projet régional de santé qui fixe les grandes lignes de ce que doit être la politique de santé dans la région ce plan régional de santé n'est pas pas le plan de la RS il est le plan de toute la communauté de santé et elle et il il emporte tous les acteurs de santé ou sinon c'est qu'il a été mal rédigé et donc il appartient à l'Assurance Maladie de le décliner dans ses documents internes donc pour vous il y a pas de rondance avec le schéma les schémas régionaux de santé je je je je ne suis pas choqué que chaque acteur dispose de de sa propre ligne de priorité de de sa propre feuille de route pour autant qu'elle respecte les grandes priorités régionales qui ont été défini ensemble on a deux dernières questions Ludovic Aï merci merci monsieur le Président merci Madame la rapporteur merci messieur d'avoir rappelé le toute l'utilité et le périmètre notamment de d'intervention des dars j'ai bien noté tout le bien fondé de de de de la démarche et ça rejoint un petit peu la question de Madame la rapporteur à l'instant je me disais simplement que si demain nous recevions le le le responsable de de la NSM l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de S qui est à la tête de 1000 d'une peu près 1000 agents l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'anes donc 1400 agents la Haute Autorité de Santé 443 agents la santé publique France 590 agents pour les mon C clé principal je pense qu'effectivement chacun nous dirait aussi que il y a toute toute une utilité moi le fait on le sait pertinemment il y a des chevauchements et des superpositions dans vos missions et si vous voulez les chevuchements et les suppositions ne me pose pas de problème dans la mesure où elles viennent combler des lacunes qui dans le domaine de de la santé ne sont pas toujours évidentes à traiter euh par contre euh je donne un exemple très très concret hier on et je pense que pas mal de mes collègues sont confronté à ce sujet-là on était tous autour d'une table à essayer de répondre à la question comment on peut essayer de recruter des des des des praticiens de santé dans des déserts médicaux il y avait tout le monde du formateur du doyen de la fac de médecine jusqu'à jusqu'aux élus jusque directeur d'hôpitaux collectivité il y avait tout le monde on n' pas été capable de s'entendre sur le chiffre de combien de patrici de praticiens de santé avant nous sur le territoire voilà c'est mais je vous assure que c'est vrai hein mais pour des raisons qui sont l'ordre des médecins à ses propres chiffres parce que derrière il y a des médecins qui sont là mais ne pratiquent pas vraiment mais sont quand même dans le reg je peux vous assurer que c'est vrai hein c'est pas du tout une exagération bon ben typiquement euh les sénateurs sont des législateurs mais ils peuvent aussi à un moment être scientifiqu et s'appuyer sur des chiffres pour répondre à cette question de savoir combien de médecins on doit former et recrué il faut qu'on ait un chiffre précis de l'état des lieux et je peux vous assurer qu'aujourd'hui la multiplication des agences ne nous a absolument pas aider donc pour rejoindre la question de Madame la rapporteur c'est aujourd'hui comment on peut simplifier tout cela sans se dire que nous on est prêt à garder tout le monde he si derrière on arrive à on arrive à à à ce que chacun puisse travailler dans le même sens nous ça nous va bien voilà voilà ma question Solange merci monsieur le Président messieur merci pour vos premiers propos alors moi je seraai rapide je ferai pas de propos introductif puisque le temps est limité euh euh permettez et moi de vous dire que je vous trouve hors sol je trouvais mon directeur d'Ars hors sol en Guadeloupe mais vous vous êtes aussi hors sol connaissez-vous la Guadeloupe oui sa dimension archipélagique non mais pour avoir fait l'incendie du chut de Guadeloupe et avoir participé sur le terrain à la relève de la réserve sanitaire je peux effectivement dire que je connais au moins ce terrainl au moins ce terrainlà donc pas la dimension archipélagique donc j'aurais deux questions puisque vous me parlez du CHU j'aimerais savoir votre positionnement puisque le CHU n'est toujours pas ouvert et quand on y entre franchement il fait peur en Martinique je sais que mon collègue le sénateur Buval en parle presque tous les jours de la situation du chut de de de la Martinique moi je je j'aimerais vous présenter un exemple médecin me dit je suis sur une île il n'y a pas d'urgence il y a pas de moyen d'évacuation la RS me reproche d'ouvrir une seringue avant 20h dites-moi qu'est-ce que je dois lui répondre je vous remercie et vous avez 3 minutes non mais al je vais être très honnête j'ai pas je m'occupe pas de l'offre de soin je ve bien répondre à votre question mais j'ai pas compris votre question là en l'espèce pardon la dernière question oui la dernière question parce que je m'occupe pas du tout des pour le coup là je ne suis pas en charge comme pour le monsieur le sénateur sur les questions d'offre de soins les C relève de la Direction générale de l'ofre offre de soins et de la compétence de l'ARS donc vraiment pas de la Direction générale de la santé alors la dernière question l'ARS concernant l'ARS qui refuse d'entendre qu'un médecin doiv ouvrir une seringue pour soigner un patient qui est tombé sur un scooter sur une île alors qu'on ne peut pas l'évacuer l'hélicoptère de la sécurité civile n'est pas disponible l'hélicoptère sanitaire n'est pas disponible il est obligé de mentir sur le où il a fait le soin on peut je peux regarder et interroger le collègue en question alors on n'est pas totalement dans mon dans mon champ non plus effectivement mais dans ce CASL on va regarder la situation précise que vous que vous discutez on réchangera avec RS je peux pas prendre d'autres engagement devant vous aujourd'hui que que ça sur la votre présentation qui qui est très claire vous avez parlé d'acteur référen sur le territoire et d'agilité est-ce que vous trouvez que les ARS ont cette agilité qu'il faut je vais vous donner un exemple d'une d'un été que j'ai bien connu l'été 2021 en Martinique et en Guadeloupe pour celles et ceux qui ne s'en souviennent pas et je vais en profiter pour saluer tous les professionnels de santé qui ont travaillé malheureusement toutes les familles qui ont perdu approche à l'été 2021 j'ai été recruté pour prendre la tête du centre de crise sanitaire au moment où l'épidémie de covid frappe mortellement et dans des nombres importants la Martinique et la Guadeloupe c'est des milliers de patients qui ont été évacués de manière sanitaire vers la métropole des milliers des milliers de réservistes sanitaires qui sont arrivés sur les territoires des milliers de professionnels de santé qui sont venus prêter en for ça n'aurait pas été possible sans les agences régional de santé je le dis donc vous êtes satisfait de vous vous me posez la question est-ce que c'est agile je vous ai donné un exemple où effectivement la France a été le seul pays au monde à faire massivement des évacuation sanitaire si on était pas agile on aurait pas pu le faire c'est un exemple je je suis pas en train de vous dire que j'ai l'agilité absolue je suis combien de morts en Guadeloupe je c'est pour ça que je me suis permis de rappeler leur mémoire au début de mes proposord pour parce que l'agilité c'est un propos qui revient régulièrement dans vos propos à tous les deux mais pour vous l'agilité elle vient du fait qu'on est l'agence qui échappe au bop à la LOLF et au cadre ou parce que si l'agilité là pour faire de l'évacuation sanitaire pour moi c'est plutôt les compétences logistiques et humaines des les agents et eux il je enfin sauf sauf à ce que vous me disiez que pour commander un hélicoptère voilà il faut le cadre de la LOF le permet pas mais je pense que derrière la question aussi que nous on se pose c'est est-ce que on aurait pu faire la même chose en ayant les agents au sein du ministère de la Santé et pas dans des agences régionales après j'entends le sujet budgétaire mais il y a aussi le reste quoi enfin Madame la sinatrice ayant commencé en disant que j'étais hors sol moi je suis médecin donc la question que vous vous posez sur effectivement savoir si c'est le bob la LOLF et tout moi c'est des abréviations que je ne maîtrise pas au quotidien moi l'objectif à atteindre c'est l'amélioration de santé de la de de de la de la population non mais vous me posez la vous me posez la questiontion CISS vous me posez la question de savoir si oui ou non la LOLF aurait laissez-moi juste terminer ma réponse si si la LOLF aurait ou pas modifié notre capacité d'intervention le moment venu au moment d'une crise la réponse c'est que je vais vous dire aussi ce qui a été fait avec Mayot qu'on a piloté depuis le 13 décembre c'est certain que si le budget avait été celui du ministère de la Santé toutes les initiatives qui ont été prises sur place à Mayotte n'auraiit pas été possible oui je vous le dis moi je ne sais pas acheter de mon bureau des bouteilles d'eau pour le territoire de Mayotte je ne sais pas contractualiser en urgence avec des grossistes répartiteur je ne sais pas acheter en urgence des lipicot pour pour détendre quand je dis je ne sais pas c'est effectivement mon mon cadre d'intervention ne me le permet pas alors que le cadre d'intervention de la RS le permet désolé d'insister mais ça sera peut-être des éléments que vous pourrez nous préciser par écrit c'est vraiment nous comprendre en quoi le cadre d'intervention de la RS si c'est que des contraintes de nature budgétaire ou si c'est des contraintes de compétence c'est que les gens sont plus compétents dans les ARS qui ne pourrai l'être si jamais ils étaient dans une direction générale de santé ou dans un un service préfectoral hein parce que on peut aussi se voilà c'est c'est ça nous qui nous intéresse après euh vous voilà peut-être que ça nécessite que vous replongiez un peu dans ce ce qu'on peut faire et ce qu'on peut pas faire mais c'est vraiment au cœur de nos de nos réflexions donc si vous pouvez nous apporter des éléments dans votre réponse écrite ça sera très intéressant merci Monsieur Robain peut-être un mot la vision d'une ARS donc enfin je pense connaître un petit peu les les spécificités ultramarines parce que j'ai été j'ai servi deux fois outreemè j'étais directeur de cabinet de d'une ministre de l'outreemè et c'est vrai que que une ARS aujourd'hui outreemè ne ressemble pas totalement à une ARS métropolitaine je crois qu'il faut qu'on qu'on qu'on dise les choses deuxième élément sur la question de l'agilité ça n'est pas qu'une question financière ce que la RS a permis de faire aussi si vous voulez par ces financements multiples c'est de faire venir au sein de ces services des métiers qui qui n'étaient pas avant dans les ni dans les services préfectoraux des dras et des DAS ni dans dans les ARH notamment nous avons aujourd'hui des fonctionnaires qui viennent de l'assurance maladie nous avons des fonctionnaires hospitaliers nous avons des médecins nous avons des spécialistes nous avons des médecins de ville je peux payer avec mon budget des médecins de ville qui viennent travailler à temps partiel à la RS tout cela aurait été pas impossible madame la rapporteur je pense son l'intelligence collective finit toujours par l'emporter j'espère mais aurait été très difficile dans un service administratif classique dans ce qu'on appelle une administration territoriale de l'État pour faire simple sous l'autorité du préfet et donc on peut effectivement financer au sein de la RS des compétences très particulières très atypiques dont on dont on a besoin dernier point c'est que sur l'efficacité collective de tout ça comme je j'ai cité tout à l'heure le code de la santé publique dès que nous entrons en gestion de crise la RS est placée sous l'autorité du préfet et ça ne suscite aucune exception et si le préfet demande à RS de réaliser des prestations de réaliser des missions sur le territoire ça ne sera discuté par personne très bien ben je pense qu'on peut en rester là pour cette audition messieur merci pour le temps que vous avez consacré à nos travaux et puis B de toute façon on poursuit l'audition tout de suite avec et sans transition vraiment parce qu'on c'est des questions de de prise de rendez-vous donc avec le crema merci messieur bonour cour merci