Le gouvernement présente son plan pour éviter un dérapage des dépenses de santé en 2025

Messieurs les sénatrices et sénateurs, merci de nous auditionner cet après-midi et vous imaginez que comme ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles, je vois bien la responsabilité qui est la mienne d'être garante de la soutenabilité de notre modèle social, ce qui évidemment nous conduit à regarder la situation financière en face et donc d'agir en responsabilité. Vous vous souvenez qu'au mois d'avril, le premier ministre a dans ce cadre averti publiquement en rappelant combien la dépense devait être contenue. Et c'est pour cette raison que aujourd'hui nous sommes devant vous avec la ministre Amélie de Montchalin.

Et je voudrais souligner devant vous mesdames et messieurs les sénatrices et sénateur combien nous avons une lecture complémentaire avec la ministre en charge des comptes publics puisque l'objectif c'est effectivement de trouver les voies et les moyens de pr réserver ce modèle social tout en essayant de contenir la dépense. Et donc je vais commencer mon propos par évidemment ce que vous avez bien voulu évoquer monsieur le président à savoir l'alerte on comme chaque année en juin donc le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie a rendu son avis sur l'ondame 25 chacun sait que ce ce comité a été créé en 2004 il a pour mission d'alerter à la fois le parlement le gouvernement les caisses d'assurance maladie en cas de risque de dépassement de l'ondame voté à ce stade effectivement le comité d'alerte considère qu'il existe un risque sérieux que les dépenses d'assurance, maladie, dépassent long d'â fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 avec une ampleur supérieure au seuil de 0,5 % soit 1,3 milliards d'euros. Le comité a donc tiré la sonnette d'alarme.

Les constats sont clairs. Nous avons une dynamique forte de la dépense, aussi bien pour les soins de ville que pour l'hôpital. Et donc la trajectoire est difficile à anticiper.

Et nous avons d'autre part des économies prévues qui à ce stade méritent d'être encore concrétisé. Alors, je vais dans un là encore essayer d'expliquer les raisons de ce dépassement en disant tout de suite qu'il ne s'agit pas d'un dérapage incontrôlé mais de dynamiques spécifiques bien identifié auxquelles nous devons continuer de répondre et d'autant plus que vous allez le voir toutes ne sont pas des sujets sur lesquels on peut agir à l'instant. Je prends le premier point c'est la hausse marquée des arrêts maladies.

La tendance est de + 6 % par an depuis 2019. Donc c'est un phénomène qui est un phénomène récurrent. Et à nouveau entre janvier et avril 25, les dépenses d'indemnité journalière du régime général augmentent de 6,7 % par rapport à la même période de l'année dernière.

Donc vous voyez, non seulement on continue, mais on va même plus loin. Et cette tendance, je dois le dire, ne prend pas encore en compte l'effet de l'abaissement du plafond puisque vous vous souvenez que dans le PLFSS pour 25, vous avez voté un abaissement du calcul du montant des indemnités par rapport au SMIC qui s'applique aux arrêts de travail à compter du 1er avril. Et comme là on prend la période janvier avril par définition ça n'est pas dedans.

La dépense est portée par une proportion plus élevée d'arrêts de longue durée et ces arrêts-là sont ceux qui nous interpellent parce que notamment les arrêts supérieurs à 6 mois sont ceux qui désinsèrent socialement et nous avons donc une proportion plus élevée d'arrêt de longue durée qu'à la même période de 2024. Nous avons un 2è sujet qui est les la dynamique des établissements publics de santé qui connaissent une continuation de la situation financière dégradée avec 3 milliards de déficit en 24 contre 2 milliards en 23 et euh 100 millions en 20. Ensuite 3è dynamique des économies à réaliser sur les médicaments.

Donc ces constats traduisent une pression très concrète sur notre système mais je n'oublie pas que derrière ces chiffres, derrière ces courbes, il y a avant tout des françaises, des Français, des soignants et donc des décisions à prendre en responsabilité. Quand je regarde la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, elle a posé les premières pierres d'une trajectoire de responsabilisation. Nous avons mobilisé des leviers importants, des économies ciblées sur les postes de dépenses les plus dynamiques dont les médicaments, des réformes visant à prévoir le périmètre de certains dispositifs comme la baisse du plafond de charge des indemnités journalaires dont je viens de parler.

Il est aussi important de se dire que un autre point sur lequel nous avons commencé à travailler et vous n'êtes pas sans savoir que ça fait l'objet encore de discussion à Méline Moncharlin avec Yannique Nedertait sur le sujet pas plus tard qu'hier soir. C'est le sujet des dépenses de transport sanitaire dont je rappelle mesdames et messieurs les sénatrices et sénateurs qu'elles ont augmenté de 45 % depuis la période préovid. Je voudrais également redire que LAACNAM discute une nouvelle convention pour les taxis qui entrera en vigueur au 1er novembre.

Je rappelle que la seule partie des taxis représente 100 et que la totalité des transports sanitaires représente 6 milliards3. Nous avons écouté les fédérations, je le viens de le dire, Améline Monchalin et Yannick Neer ont encore passé 3h hier écouter les préoccupations, analyser les propositions, mais je dois dire que nous n'avons pas d'autre solution que cette réforme du modèle de tarification qui est un modèle qui et je je vraiment je veux insister sur le sujet qui est un modèle qui prend parfaitement en compte la ruralité et les besoins de dessert. en ruralité de personnes qui ne peuvent pas se déplacer.

En revanche, dans cette tarification, il y a une réflexion notamment autour de celles qui vivent dans des lieux qui sont des villes, des métropoles dans lesquelles il y a des transports et pour lesquels pour certaines pathologies le transport public est une réponse. Le le travail que nous avons amené sur le sujet, c'est d'adapter la pathologie au mode de transport. certaines consultations, les patients urbains peuvent s'y rendre en utilisant des transports publics.

En revanche, il est clair qu'il y a des pathologies qui nécessite un accompagnement spécifique. C'est cet équilibre sur lequel nous devons travailler. Et donc l'alerte du comité Hondam confirme que les actions reprises par le gouvernement ces dernières semaines sont absolument indispensables et qu'elles doivent être poursuivies.

Alors, je voudrais tout de suite après avoir signalé les trois raisons principales, tout de suite entrer dans les mesures que nous souhaitons prendre et peut-être en une seconde dire que sur la méthode, vous le savez, à partir du moment où l'alerte est déclenchée, nous avons 4 semaines pour proposer des réponses. Nous avons fait le choix de répondre immédiatement, c'est-à-dire que nous avons travaillé tout de suite pour apporter des réponses. vous avez souhaité nous auditionner comme votre commission à l'assemblée et nous souhaitons ensuite adresser les propositions que je vais vous présenter au comité d'alerte dès la fin de cette semaine de façon à ce que le comité d'alerte puisse mesurer les propositions que nous faisons de façon à répondre à cette notion de déficit et vous allez voir que on nous met en avant un risque d' 1 milliard3 et nous nous répondons à hauteur de 1 milliard 7 et donc première Je vais vous le détailler.

Premier élément évidemment respecter l'ondame voté par le parlement exige bien sûr des décision. Hier, la Caisse nationale d'assurance maladie nous a transmis ses recommandations et c'est la raison pour laquelle nous mobilisons des mesures. Les premières sont dans le champ conventionnel.

Vous le savez, la loi telle qu'elle est prévue permet que dès lors que l'alerte est déclenchée, nous pouvons automatiquement reporter toutes les revalorisations au 1er janvier de l'année suivante. C'est le choix que nous faisons. Je dois dire que nous sommes en compéten liée.

C'est une stricte application et le directeur général de la CNNAM a échangé avec le représent les représentants des professions concernées. Je dis également que nous aurions pu faire le choix d'avenant qui aurait permis de continuer mais dans la situation que nous connaissons, nous avons souhaité l'application stricte de la loi et le report de l'ensemble des revalorisations au 1er janvier prochain. Nous mobilisons également les mesures proposées par la CNAM visant à renforcer la maîtrise médicalisée des dépenses et la lutte contre les fraudes.

Dans le champ des indemnités journalières, plusieurs actions sont mises en œuvre pour dégager 100 millions d'euros d'économie. Nous allons avoir une action auprès des principaux prescripteurs d'arrêt de travail, une action donc avec des échanges confraternels renforcés. Nous avons une action de sensibilisation auprès des assurés avec aussi des actions de contrôle et une mobilisation auprès des employeurs.

S'agissant des indemnités journalières, nous je sais d'ors et déjà que nous devons aller plus loin car la la croissance des indemnités journalières aujourd'hui n'est pas sous contrôle. Et sur ce sujet comme sur d'autres, le rapport chargé produit que vous avez dû recevoir publié par la CNAM hier propose 70 pistes de réflexion au total dont certaines sur les indemnités journalières. Et nous vous proposerons dans le casre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 de reprendre bon nombre de ces propositions qui apporte des réponses très concrètes.

Parallèlement, des actions de maîtrise médicalisée sur d'autres postes de dépense seront déployées avec l'objectif d'atteindre un niveau d'économie équivalent. Maintenant, je voudrais venir sur le secteur du médicament puisque vous le savez depuis le début de l'année, nous avons des discussions avec le LEM. Il y a eu de très nombreux échanges depuis plusieurs mois.

Ces échanges ont permis de confirmer un objectif d'économie de 500 millions d'euros. Pourquoi 500 millions ? Parce que nous tenons compte du moindre dérapage de 100 millions de la dépense 2024 qui d'ailleurs a été également identifiée par le comité dans son avis.

Malheureusement, nous n'avons pas des discussions avaient encore hier soir, nous n'avons pas signé avec le LEM. C'est la raison pour laquelle je vous confirme que nous allons mettre en œuvre sans délai ces économies. Il n'y aura pas d'accord signé, mais pour autant nous allons mettre les économies à l'œuvre car nous avons besoin de ces 500 millions d'euros.

Concernant le plan baisse des prix sur les médicaments génériques, les concertations ont été engagées depuis le 20 juin seront finalisées dans les prochaines semaines. Elles doivent permettre de dégager 50 millions d'euros d'économie. Enfin, sur les dispositifs médicaux, des mesures de sécurisation permettront de garantir 50 millions d'euros d'économie.

Ensuite, nous mobilisons trois leviers complémentaires pour sécuriser le respect de l'ondame sans remettre en cause l'ambition de transformation de notre système de santé. Le premier, c'est la réserve de précaution. Vous vous souvenez que dans le dès le début de l'année, dans le cadre du PLFSS, dans un souci de soutenabilité, de responsabilité, le gouvernement avait anticipé les tensions en constituant une réserve d'un montant d' 1 milliard 100 millions d'euros. nous allons la mobiliser à hauteur de 700 millions.

L'ensemble des secteurs sont qui seront concernés sont les établissements de santé, les établissements de santé sociaux médicaux-sociaux, le fond d'intervention régionale opéré par les agences régionales de santé et à ce stade, la mise en œuvre la mise en réserve sur le coefficient prudentiel des établissements de santé n'est pas mobilisé. Nous le gardons pour la fin de l'année si besoin était en fonction de l'activité qui sera effectivement constatée dans le secteur hospitalier. Cette mobilisation de la mise en réserve est un signal important parce qu'elle permet de nous aider à tenir la trajectoire de dépense sans impacter.

Je me permets d'insister, j'oserais dire de ralentir le débit pour vous dire que nous n'allons impacter ni les tarifs hospitaliers ni le soutien aux établissements médicaux-soux. J'insiste sur le sujet parce que c'était des éléments que nous avions discutés au moment où nous avons construit l'ondame et dans le cadre du PLFSS. Donc nous ne touchons pas à ces éléments.

Deuxème point que nous allons mobiliser, c'est une révision à la baisse de la dotation du fond pour la modernisation de l'investissement santé, le fameux le fameux FMI. La dotation allouée au fond de mobilisation sera réduite de 60 millions d'euros. Je voudrais rappeler que le FMI a une trésorerie d' 1 milliard 500 millions d'euros et qui lui permet de faire face aux besoins de trésorerie des projets engagé.

Et donc cette réduction doit permettre de tenir compte d'une révision des chroniques de paiement des projets en cours, voire de ceux qui sont repriorisés. 3è élément, le décalage de la revalorisation des gardes hospitalières libérales. La majoration des gardes effectuées par des médecins libéraux entrera en vigueur au 1er novembre et non au 1er juillet comme nous l'avions initialement prévu.

Ce décalage ne concerne ni les services d'urgence ni les structures crutiques. Il s'applique aux permanences des soins en établissement privé destiné à assurer la continuité des soins non programmés en dehors des heures d'ouverture de médecine de ville. Donc vous le voyez, l'effort est important.

Il représente un total, comme je l'ai dit tout à l'heure d'un milliard7. Nous voulons évidemment traiter l'urgence et c'est l'idée de ce qui est fait aujourd'hui. Pour autant, nous savons que nous devons aller plus loin avec une notion de redressement structurel.

Ça c'est le temps long et c'est le travail que nous devons mener dans le cadre de la préparation du PLFSS26 avec un triple objectif : prévenir les dérapage, renforcer l'efficience et projet garantir la pérennité de la promesse du conseil national de la résist de la résistance. Je c'est pour moi un enjeu absolument indispensable. Évidemment, je le disais ce matin à vos collègues députés, le gouvernement dans le cadre de la préparation du PNFS va travailler sur les rapports qui ont été qui ont été commis, les notions de mission qui ont apporté des réponses, le rapport chargé que je viens d'évoquer parce que nous avons effectivement besoin de travailler sur ces sujets pour renforcer notre efficience, le redressement des comptes sociaux et la préservation de notre modèle de sécurité sociale passe par une plus grande responsabilisation et je pense aussi par une information de nos concitoyens parce que ça n'est pas simplement un enjeu entre le parlement et les le gouvernement entre le gouvernement et la CNNAM ou le parlement et la CNNAM.

C'est un enjeu qui concerne chacun des Français. Euh je prends trois exemples très concrets. La lutte contre le gaspillage des pansements.

Nous avons dès maintenant décidé que les premières délivrances seront limité à 7 jours avant de pouvoir être renouvelées parce qu'on a trop d'exemples de personnes qui vont chercher des prescriptions extrêmement importantes à la pharmacie dont toute une partie n'est pas utilisée. On a le même sujet sur les sorties d'hospitalisation avec des antalgiques très importants qui ne sont pas utilisés mais qui ne peuvent pas être rendus donc qui sont juste gaspillés. De la même manière, je n'en reviens pas sur le transport sanitaire, je viens d'en parler.

Le troisème élément, c'est la présentation systématique de la carte vitale en pharmacie pour bénéficier du tiers payant afin de lutter contre la fraude. Ça fait partie de première mesure symbolique, mais nous devons aller plus loin sur le sujet et nous devons continuer à travailler. Je suis consciente que les décisions que nous avons à prendre ne sont pas simples.

Je vais même aller plus loin. Plusieurs de vos collègues disaient ce matin que ça donnait une impression de rabot. La question c'est que le temps imparti dans pour répondre à ce comité d'alerte est un temps qui ne permet pas de réforme structurelle mais qui est un temps de freinage de la dépense.

Donc nous sommes vraiment dans ce freinage de la dépense mais qui doit en lui-même être un temps qui permette de discuter avec chacune et chacun des Français sur à la fois l'intérêt de l'accompagnement de l'assurance maladie mais aussi notre capacité collective à préserver cette assurance maladie et c'est notre responsabilité collective et c'est le sens en tout cas de notre engagement puisque l'idée finalement c'est que c'est l'édifice sécurité sociale que nous devons consolidé. On parle beaucoup du 80e anniversaire. Moi, je dirais qu'en 2045, c'est le centenaire.

Comment est-ce qu'on a capacité à préparer le centenaire pour éviter que celles et ceux qui vont nous succéder ne soi réduit à faire le le récit d'une magnifique idée qui aurait été abandonnée par manque de financement ? [Musique]