Quels enjeux pour la réforme des ARS ?

Je vous propose que nous commencions. Merci. Merci à nos collègues qui ont pu répondre à notre invitation pour cette cette réunion.

La parité n'est pas au rendez-vous parmi les collègues, hein, je voulais dire d'affaires. Ouais, c'est ça, c'est ça. Voilà.

Bon, en tous les cas, merci à vous pour cette Oui, oui, oui, oui, oui. Euh merci à à vous d'être d'être présent pour euh pour cette réunion qui va nous permettre de de lancer euh un travail sur la question des ARS puisque notre délégation a souhaité engager un travail sur ce sujet. Donc c'est en quelque sorte une réunion de de lancement.

Un travail que nous avons confié à trois rapporteurs. Pascal Gruny qui est ici, Guillen Pantel qui est ici et Céline Brin qui est je crois peut pas être là ce matin dans tous les cas qui travaillera qui travaillera avec vous. Euh et on est tout à fait dans l'actualité puisque en novembre dernier devant les assises et départements de France puis devant le congrès des maires le premier ministre a annoncé une refonte de l'organisation des ARS et l'ouverture d'une réflexion sur une possible évolution de la répartition des compétences entre l'État et les collectivités locales en matière sanitaire et médico-sociale.

C'est un sujet qui revient régulièrement dans nos départements. Cette annonce répond aussi évidemment à des préoccupations qui sont exprimées par les élus locaux qui sont confrontés à des questions d'accès aux soins qui sont devenus un sujet de préoccupation majeure pour nos concitoyens. C'est dans ce contexteel donc qu'on a souhaité s'emparer de ce sujet.

Alors pour euh lancer ce travail si j'ai si je peux dire, nous avons souhaité inviter madame Virginie Man, que je remercie vraiment de de sa présence. qui est secrétaire général des ministères en charge des affaires sociales et à ce titre en charge du pilotage des ARS. Par ailleurs, jusqu'au début de l'année, euh vous étiez directrice de cabinet adjointe du Premier ministre et donc auprès de lui lorsqu'il a annoncé euh ses travaux sur les ARS.

Point important aussi pour faire le lien avec les préoccupations de notre délégation et les collectivités locales et sans énumérer d'autres fonctions importantes que vous avez occupé. Vous avez également exercé des fonctions en collectivité locale puisque vous avez été conseillère auprès de la présidente des régions Île-de-Fance. Donc vous êtes parfaitement en situation pour nous apporter des éclairages sur la question des ARS, sur leur fonctionnement aujourd'hui, sur peut-être des évolutions qui sont opérées depuis la crise Covid où chacun dans nos départements, on a vu comment se se passerai les choses, j'ai envie de dire spontanément pour essayer de répondre aux problématiques euh très souvent entre d'ailleurs le préfet de département, le président de département, le maire de la commune, les ARS où s'est posé D'ailleurs sont posé les questions des des compétences des ARS à l'échelle départementale par rapport au régional.

Bon, tous ces sujets. En tous les cas, vous allez nous apporter un éclairage sur aussi peut-être les évolutions qui pourraient être envisagées pour rendre toujours plus efficace l'action l'action que mènent les ARS. Voilà, je vais pas être plus long.

Euh encore une fois, merci à nos rapporteurs qui ont accepté de de consacrer du temps et de l'énergie à ce sujet qui est important. Et encore une fois, on est en phase avec l'actualité. Donc je vous passe tout de suite la parole si vous le voulez bien.

Encore une fois, merci d'être parmi nous. Je remercie aussi les évidemment les personnes qui vous accompagnent. Euh et puis ensuite on passera la parole à à nos rapporteurs.

Voilà, c'est à vous. Merci beaucoup monsieur le président. Mesdames les sénatrices, monsieur le sénateur, euh je suis très heureuse d'être d'être avec vous ce matin, presque un mois après ma prise fonction comme secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales.

Je vous remercie comme vous l'indiquez de de démarrer vos travaux par mon audition puisque en effet si les secrétaires généraux de ministère ont tous en commun d'avoir comme mission cœur l'articulation entre les directions d'administration centrale de leur ministère et les services déconcentrés, c'est vraiment un point fort de l'organisation des secrétaires généraux de l'ensemble des ministères posés par des textes déjà anciens qui a vraiment une spécificité au sein des ministères sociaux et singulièrement du ministère chargé de la santé que d'avoir confié au secrétariat général au secrétariat général un rôle spécifique de pilotage effectivement de la coordination des directions d'administration centrale qui concourent au pilotage de la santé pour piloter effectivement les agences régionales de santé et d'ailleurs la création du secret secrétaire général au sein des de ce ministère est pratiquement concomitant dans son format dans son périmètre avec la création des agence régionale de santé par la loi hôpital patient santé territoire. Alors vous nous aviez autorisé à vous préparer un petit support. C'est ce qu'on a fait pour cette intervention liminaire.

On va se permettre, je vais me permettre et pardon, j'ai oublié de présenter Yan de Bos qui est chef de pôle ARS au secrétariat général en soulignant que le pôle ARS au sein du secrétariat général, il est précisément là pour structurer la gouvernance nationale des ARS et pour renforcer leur pilotage. Donc les créations des RS, je viens déjà d'en dire un mot très bref, c'est lo hôpital patience santé et territoire. Elles sont presque donc 16 ans cette année.

Euh c'est on sort de l'adolescence, on rentre dans la maturité. C'est c'est un horizon qui peut paraître court, 15 16 ans et pourtant je pense qu'on ne mesure pas complètement quand l'actualité va si vite les changements profonds qui ont été opérés dans la gouvernance territoriale et le pilotage territorial de la politique de santé au sens large par la création des RS. Donc je vous propose de faire un petit retour dans l'histoire en en en réattirant votre attention sur deux rapports qui ont notamment concouru à à faire germer l'idée de la création de ces structures. des rapports effectivement déjà un peu anciens, rapport subit de 93 qui se projetait sur le système de santé à l'horizon 2010 qui pointait l'organisation alors du système de santé qui était considéré comme trop centralisé, peu efficace et coûteux.

Et puis un peu plus tard un rapport ritaire de de 2008 hein qui soulligne euh qui pointe les mêmes difficultés et soulligne euh en contrepoint les effets possiblement négatifs de ce pilotage en soulignant les disparités sociales et régionales d'accès aux soins, le manque de moyens et de coordination, le cloisonnement des services, donc la création des agences régionales de santé, elle est aussi le fruit d'une réflexion régulière et centre comme c'est logique dans nos organisations, nos dispositifs de politique publique sur le pilotage et donc dans les années 90, le début des années 2000 vraiment grandit, s'amplifie le questionnement autour du pilotage et notamment du pilotage territorial de la politique de santé. Donc la création des ARS, elle vise à à en se nourrissant de ces constats, de ces propositions, à décloisonner les politiques de santé. C'est un objectif qui est toujours d'actualité, à les territorialiser.

Je pense que c'est un objectif qui parle particulièrement dans cette maison. Et puis à maîtriser les dépenses, on est sur des logiques d'efficience. Donc quelque part, on est sur les deux grands pieds qui restent complètement d'actualité he du pilotage de la politique de santé.

La pertinence parce que elle elle le décloisonnement des politiques de santé aussi la territorialisation qui vise à adapter l'organisation du système aux réalité du territoire. On est réellement dans la pertinence et l'efficience qui est un objectif constant euh du système de santé au regard évidemment des coûts importants qui sont mobilisés. Euh voilà.

Donc ensuite l'histoire elle est elle est plus connue la mise en place au 1er avril 2010 après une préfiguration extrêmement courte, il faut bien le le redire. la création d'une agence régionale de santé par région à l'époque 26 aujourd'hui moins nombreuse après la réforme de la carte régionale. Et puis une structuration sous forme d'établissement public euh placé sous la tutelle des ministères chargés de la santé et des solidarités.

Donc la forme d'établissement public, je vais y revenir, euh c'est elle est choisie dans un double contexte, j'allais dire 2010, on est un peu dans les années RGPP, agencisation de l'État euh et reconnaissance de la de la pertinence de cet outil, mais c'est aussi un outil qui est complètement adapté en réalité à la fusion des organismes dont que je vais vous préciser dans quelques quelques instants et au fait qu'on va regrouper dans cette structure des organismes de statut très différents, service de l'État, de l'assurance maladie, de la MSA et que donc c'est la structure juridique qui est adaptée pour faire cohabiter ces ces ces différents statuts avec un directeur général nommé en en conseil des ministres euh qui est donc directement relié à la ministre des ARS Brm et des ministres de la santé. Je crois que le slide d'après, il décrit voilà le l'importance euh enfin la diversité des structures qui sont rassemblées en une entité à la création des agences régionales de santé. Euh et il me semblait important de de se remémorer cette histoire parce que on entend encore beaucoup de critiques ou de point d'alerte sur la complexité de notre système.

Euh l'organisation de l'offre de soins, elle peut apparaître parfois profuse dans la diversité des structures qui répondent aux besoins des populations. En tout cas, vous le voyez, le pilotage régional de l'ensemble, il a quand même été drastiquement simplifié. puisque neuf entités euh euh intervenant à l'échelle régionale ou départementale euh euh ont on ont donc fusionné euh dans cette structure unique euh vous voyez avec à la fois des structures émanant de l'assurance maladie, une partie des Crames, Urcam, une partie des caisses de RSI de la et de la MSA, donc la sphère sécurité sociale, la partie pilotage et contrôle de ces de ces de ces ces entités évidemment une partie des Dracédas d'As celle consacrée au pilotage de l'offre de santé la les agences régionales d'hospitalisation qui étaient alors récente et puis des groupements régionaux de santé publique ou des missions régionales de santé.

Voilà, neuf structures qui deviennent une et qui permettent aux professionnels, aux élus d'avoir aujourd'hui avec les agences régionales de santé et leur directeur un interlocuteur unique pour une diversité de sujets. peut-être l'interlocuteur unique pour adresser beaucoup de critiques du coup, mais c'est aussi une organisation qui est quand même très lisible, trop. Euh si on avance dans la présentation, je je passerai vraiment très rapidement sur l'émission des agences régionales de santé.

J'imagine qu'elles sont très connues mais elles permettent de réinsister sur l'ambition originale. Je parlais de pertinence. vraiment d'organiser une cohérence dans l'ensemble euh de la gouvernance de la politique de santé pour décloisonner les parcours de santé, sortir de de logique en silo.

Donc avec en allant de la prévention et la promotion de la santé, la veille et la sécurité sanitaire pour aller vers l'organisation de l'offre de soins, qu'elle soit ambulatoire, en établissement hospitalier, en en médico-social et donc un vrai un continuum avec une double logique, le redit de pertinence et puis déficience. Euh on a déjà la préoccupation euh euh régulière constante de faire porter aussi le poids davantage sur les dépenses sur le les actions pardon de prévention et de promotion de la santé euh qui euh sont censés euh permettre de diminuer ensuite le recours au soins. Et donc tout ceci est articulé sous un pilotage unique. le l'action des agences régionales de santé.

Euh j'ai évoqué la cohérence, la cohérence par le regroupement de ces différents domaines d'intervention. La cohérence aussi parce que elle s'inscrit euh les agences régionales de santé, pardon, elles sont le bras armé pour territorialiser, donc décliner localement une stratégie nationale de santé qui est validée, adoptée par le gouvernement. Euh et donc il y a une un vrai cadre d'orientation stratégique qui se décline dans le projet régional de santé avec sa décomposition en cadre d'orientation stratégique schéma régional de santé et programme régional d'accès à la prévention aux soins pour les personnes les plus démunies.

Alors les agences régionales de santé aujourd'hui, comment sont-elles organisées singulièrement à leur échelle ? à l'échelle territoriale départementale et de quel moyen dispose-t-elle ? Donc évidemment, il faut rappeler que les agences régionales de santé, comme leur nom l'indique, elles sont structuré à l'échelle régionale qui a été considéré comme pertinente pour l'organisation globale des soins.

Néanmoins, il me semblait important de rappeler que nativement dès la loi de patience hôpital patience santé et territoire l'échelon territorial départemental des ARS est posé. Donc l'ARS est instituée euh dans sa double dimension d'agence régionale de santé mais qui s'appuie sur des délégations territoriales euh au sein de chaque département qui euh est après le enfin l'intérêt de de l'écheton régional pour planifier globalement l'organisation des soins et concevoir une stratégie régionale. L'échelon départemental, c'est évidemment l'échelon, le bassin de vie et l'échelon de proximité.

Donc, il est très important. Euh en matière d'organisation et de fonctionnement, euh environ un peu moins de la moitié des agences sont en direction départementale avec des différences notables qui sont rappelées ici entre les grandes régions et les et les plus et les plus petites régions. Euh pourquoi cette différence ?

Et bien, on le verra un peu plus tard lorsque je vous présenterai les effectifs des agences régionales de santé qui ont ont décru d'un peu plus de 1000 ETP depuis la création des agences. Donc, il y a eu de l'efficience qui a été fait. euh cette efficience, il a été portée sur un certain nombre de dispositifs un peu cœur de métier, autorisation, tarification euh par euh un meilleur outillage des ARS, des systèmes d'information et euh euh il a été porté aussi par la recherche d'organisation efficiente.

Donc au niveau régional, on a des fonctions, j'allais dire de de qui qui qui permettent d'organiser le le pilotage régional, les fonctions stratégiques, la planification. C'est aussi le lieu où on on centralise les fonctions qui peuvent l'être dans la recherche de cette efficience. Et puis euh à l'échelle départementale euh c'est euh c'est le c'est le lieu de l'animation euh en proximité euh des politiques des de santé.

J'y reviendrai. Donc les la l'échelon régional notamment dans les dans les régions de plus petite taille euh où les moyens sont moins significatifs, il peut relativement être plus important dans le cadre de cette centralisation relative, cette mutualisation de fonction transversale ou de type autorisation tarification. Euh un un point qui n'est pas mentionné ici hein sur l'organisation et le fonctionnement des RS.

Je je vous ai rappelé la diversité des organismes qui ont été fusionnés au sein des agences régionales de santé. Et ben cette diversité d'organismes et donc de statut des agents initialement rattachés aux ARS se retrouve une saison après dans le dans le statut des agents qui œuvrent au quotidien dans les agences régionales de santé avec un peu plus de la moitié des agents qui sont des fonctionnaires de l'État. Un peu de l'ordre de 20 % de contractuels de droits privés sous statut can.

Donc ça c'est euh ce sont les agents euh qui euh qui sont venus, j'allais dire de la sphère sécurité sociale et puis environ 30 % de contractuel de droits public. les les directions départementales des acteurs de proximité je je l'ai indiqué qu'ils sont qui sont mobilisés sur le dialogue avec les élus avec les préfets de département avec les acteurs sanitaires et et médico-sociaux de de leur territoire qui sont aussi investis dans l'animation des politiques de contractualisation locale. évidemment les contrats locaux de santé, mais aussi la construction des dispositifs d'appui à la coordination, la la structuration des CPTS, donc des contractualisations avec des collectivités CLS ou avec des communautés professionnelles en vue de favoriser leur coopération et leur coordination en faveur des populations locales. sont aussi bien entendu les les directions déléguées qui sont en charge quotidiennement de l'accompagnement des projets locaux et puis concours à l'animation de la démocratie en santé qui est un point structurant pour les agences régionales de santé tant à l'échelle régionale que départementale.

Vous m'interrogiez, monsieur le président, dans vos propos liminaires sur les évolutions qui pouvaient être perceptibles dans le fonctionnement et l'organisation des RS depuis la crise Covid. et bien la recherche d'une meilleure d'une plus grande territorialisation de l'action des agences euh et manifeste avec un travail continu pour euh renforcer l'échelon départemental, j'allais dire non seulement en en en effectif, mais aussi pour pour armer véritablement les directeurs départ les directeurs délégués comme euh des interlocuteurs euh de poids vis-à-vis des élus, vis-à-vis des professionnels. Euh ça ça passe par le reclassement des postes de directeur délégués en emploi Commex.

Donc euh les directeurs délégués euh sont pleinement membres du du commerx ou c'est-à-dire de de de la des groupes de coordination stratégique des ARS. Ça ça emporte de conséquences évidemment pour pour les intéressés. Ça permet de requalifier le poste et ça dit l'importance qu'on accorde à ces fonctions.

Ça rend aussi les directeurs délégués pleinement membre de la gouvernance des agences régionales de santé et donc toutes chacune des agences régionales de santé, elles réunissent de manière hebdomadaire en général leur commerce. Et donc ça favorise vraiment l'intégration et la prise en compte de la dimension territoriale de la de l'action de l'ARS au quotidien puisque les directeurs métiers, les RS, elles sont généralement organisées au niveau régional au siège en direction métier, organisation des soins, prévention, promotion de la santé euh sécurité sanitaire. Donc ces directions métiers qui concentrent, on va dire, les expertises euh transverses en la matière, elle coopère dans une forme d'organisation matricielle avec les directions départementales et donc au sein du commerce se construit le pilotage euh et se construisent les l'organisation et les dispositifs de politique de santé. donc dans un aller-retour constant entre les expertises spécifiques et la prise en compte des attendus territoriaux et donc singulièrement départementaux dans le l'importance aussi particulière que le ministère que les ministères sociaux et de la santé euh accordent à ces postes.

On peut noter donc que les postes des directeurs départementaux sont aujourd'hui des postes de sortie INSP et donc dans les trois dernières années, nous avons ouvert et des sortants de l'INSP se sont positionnés sur des postes de directeur départementaux en l'azer madame la sénatrice. Et et voilà, il y a eu des candidats enthousiastes qui se sont et un heureux élu qui a pru prendre ses fonction dans votre territoire, dans le Lotte, dans l'Avyon, dans le Morbian et dans l'Essonne. Donc on voit une diversité euh de territoires qui euh voilà on permettent des trajectoires professionnelle intéressante et à des cadres de la haute fonction publique d'être en prise avec les réalités territoriales.

J'ai évoqué donc l'intégration forte des des directeurs délégués dans le dans le commerx des RS pour coconstruire vraiment la la stratégie territoriale puis les directeurs délégués de plus en plus se voir connaître des marges de manœuvre plus grande. un mouvement est est engagé dans les RS qui est encore inégal selon leur taille et les spécificités régionales mais pour renforcer les marges de manœuvre notamment sur la mobilisation du fond d'intervention régionale qui est souvent un objet de préoccupation. Euh j'avais j'ai évoqué un peu plus tôt donc la question des moyens et notamment des moyens en effectif euh des agence régional de santé pour expliquer la recherche évidemment constante d'efficience dans l'organisation des missions des des agences et ce qui peut conduire à des à des mutualisations et donc l'échelle départementale qui est propice pour cela.

Donc vous voyez les le nombre d'effectifs des agences régionales de santé est passé depuis leur création en 2010. Donc je crois que le chiffre est petit mais on le va être à 9000 9500 un peu plus de 9500 ETP. On est aujourd'hui à environ 8200 ETP donc moins 1300 effectifs qui ont été permis par des des gains d'efficience. le budget principal des agences régionales de santé, le budget de fonctionnement, il s'élève à environ 800 millions d'euros et il reste réparti entre l'État et l'assurance maladie.

Donc c'est là encore le reflet he de la de la des des coactionnaires entre guillemets des des de l' RS que sont l'État et l'assurance maladie. Enfin, avec une part prépondérante de l'État, la subvention pour charge de service public, elle s'élève à 620 millions d'euros euh et vous la votez chaque année en votant euh les moyens du programme 155 qui est le programme support euh des du ministère des ministères sociaux. Un dernier mot, enfin un avantdernier mot avant de venir sur un point de de d'intérêt et de préoccupation, je crois de de votre avoqué le droit de délégation.

Euh un mot donc sur le pilotage des RS au travers d'une instance spécifique qui a été qui qui est mis en place par la loi hôpital patiencience santé et territoire, le conseil national de pilotage des ARS qui est euh qui a été conçu comme pour donner aux ARS des directives nationales cohérentes. Quand on est dans la recherche de la pertinence que j'ai évoqué en début d'intervention, les le conseil national de pilotage de il rassemble l'ensemble des directions d'administration centrale du ministère des solidarités et de la santé, le directeur général de la de l'assurance maladie euh la direction générale actuellement c'est un directeur de la CNS donc la l'assurance autonomie la directrice du budget, le chef de l'IGAS et les directions, on va dire support du secrétariat général des ministères sociaux, ainsi depuis 2019 que de représentants des agences régionales de santé elles-mêmes. Donc, j'avais évoqué la participation des directeurs délégués au commex des RS comme un élément de coconstruction d'une stratégie régionale en intégrant une représentation de l'échelon territorial.

En miroir, le Conseil national de pilotage, il intègre dans l'instance de pilotage national des représentants des agences régional de santé, des directeurs généraux précisément pour garantir cette vision territoriale, la déclinaison à venir des politiques dans l'instance de gouvernance. Donc outre que le CNP est présidé par la ministre ou son représentant secrétaire général devant vous, il a pour rôle au quotidien de valider les instructions qui sont données aux ARS avec l'organisation de consultation dématérialisée. Il évalue les résultats des actions.

Il assure aussi la coordination à la fois des demandes d'information aux RS et de leur remonté. Et c'est à travers cette instance que le secrétariat général prépare un certain nombre de documents de de synthèse, y compris pour la représentation nationale comme les synthèses de de la consommation du FIR ou des synthèses. J'évoquerai juste après sur la mise en œuvre du droit des de dérogation.

Euh et puis il y a une instance ADOC qui est rappelée ici pour travailler sur les indicateurs les indicateurs et le pilotage par la donnée. Alors, je je m'étends pas sur sur la diversité des de la committologie qui qui qui s'est structuré à l'échelle nationale pour à la fois favoriser l'animation des agences régionales de santé dans les domaines dans les divers domaines des politiques de santé qu'elles pilotent à l'échelle régionale. Ce sont dans leur diversité des instances qui ont un double objectif de partager les objectifs de politique publique de manière descendante, de construire le plus en amont possible les dispositifs de politique publique avec les agences régionales de santé.

C'est un principe qui encrée vraiment très solidement au sein de du ministère chargé de la santé. essayer de construire avec les ARS le plus précocément possible les dispositifs. Donc nous considérons que c'est un élément garant d'une mise en œuvre ensuite diligente des dispositifs.

Les dispositifs construits avec les territoires, ben ils sont mieux plus aisément ensuite déglinaables. C'est aussi une manière de ménager dans la construction même des dispositifs des marges de manœuvre de de de bien savoir ou faire passer la ligne de crète entre des objectifs de politiques publiques nationaux et puis les souplesses qui doivent être laissés au territoire parce que c'est l'esprit même de la création des RS pour le décliner, donc de définir des modalités adaptées aux réalités. Donc le droit de dérogation des DGDS, il s'inscrit évidemment très logiquement dans dans cet esprit euh avec un un un droit qui a été reconnu en 2023 en miroir du droit qui a été reconnu au préfet avec sep domaines ouvert au droits de la de dérogation.

Mais lorsque vous les euh observez les uns après les autres, comme vous pouvez le faire à l'instant, bah vous voyez que en réalité c'est l'ensemble euh des domaines de compétences des agences régionales de de santé he qui sont bien qui font bien l'objet de ce ce droit de dérogation. Si on si on balaye les sep domaines, on voit que euh il s'agit à la fois de l'observation de la santé, de la veille sanitaire, de l'action en matière d'information, d'éducation à la à la santé et de prévention de l'évaluation de la promotion des formations des professionnels de l'activité cœur des RS que sont les autorisations en matière de création d'établissement ou d'installation. la répartition territoriale de l'offre, l'accès à la prévention, à la santé des personnes en situation de précarité, la mise en œuvre d'un service unique d'aide à l'installation.

Donc voilà, le le choix était fait de de détailler l'ensemble des domaines de compétences, mais en réalité aucun n'est exclu de ce pouvoir de dérogation. Euh si on avance dans la présentation, le droit de dérogation, il est ouvert évidemment dans à une double condition tenant à l'intérêt général et aux circonstances locales. Ça va de soi.

Euh euh il doit avoir l'exercice du de la dérogation doit avoir pour effet d'alléger les démarches administratives, de de réduire les délais, de favoriser l'accès aux aides et au financement. Donc c'est un pouvoir qui est un pouvoir exercé à des fins de facilitation euh sans changer l'esprit des dispositifs tels qu'ils ont été conçus euh souvent votés d'ailleurs par la représentation nationale mais pour faciliter en réalité le déploiement des politiques de santé dans les territoires. Évidemment, les agences régionales de santé, les directeurs généraux lorsqu'ils il exerce ce ce pouvoir ou ce droit de dérogation, ils doivent s'assurer que ce que la décision qui en résulte évidemment ne porte pas atteinte à la non ni à la sécurité des personnes et des biens ni à la qualité et la sécurité des prises en charge parce que ça c'est ce pourquoi les agents sont été institué puis que ça reste compatible avec les engagements européens et internationaux.

Lorsqu'on fait le bilan, si on avance de de la de la de la manière dont les directeurs généraux d' se sont emparés de ce droit de dérogation, euh on note que 64 décisions ont été prises depuis depuis le décret de d'avril 23. et qu'il y a un peu une proportion à peu près équivalente de projets qui sont qui sont à l'étude, que une très forte majorité des dérogations concerne les autorisations et on est vraiment dans l'esprit de ce pouvoir. Donc il s'agit de débloquer des projets et donc d'alléger les procédures.

On voit qu'on a une très grande majorité des des décisions de dérogation qui portent sur les les les calendriers en général ou la forme des procédures. Donc s'agissant des calendriers dans l'objectif d'accélérer he la déclinaison de la des dispositifs. On a par exemple le le raccourcissement des fenêtres de dépôt ou bien le fait de au contraire de déroger à des à des à des échéances pour éviter des caducités et du coup des interruptions dans l'offre de soins.

On note que territorialement une part plus importante des des décisions dérogatoires qui ont été prises concernent l'outre mer. Euh et je formule l'hypothèse que bien que la plupart des dispositions euh s'articule en général lorsque les dispositifs sont créés de dispositions d'application spécifique à l'outre mer, il est possible que les travaux que nous conduisons collectivement pour nous assurer de la bonne adéquation entre nos dispositions et les territoires d'outreem reste peut-être malgré tout insuffisamment adapté. Donc le le droit d'érogation, il est particulièrement bienvenu pour ces territoires.

Je pense à Mayotte par exemple qui a fait recours à plusieurs reprises y compris pour faciliter des exercices de vaccination. Donc c'est un un droit qui s'utilise euh de manière qui qui apparaît de manière très pertinente. Euh et puis c'est et c'est des dérogations qui euh comme vous le voyez permettent d'accélérer l'implantation d'équipements lourds euh ou d'autoriser ces implantations soit sur des sites, soit sur des implantations dérogatoires.

Toujours dans l'objectif de faciliter l'accès aux soins. que lorsque la proximité des des soins, la sécurité d'Axel exige. Donc du point de vue des du ministère de la santé hein, c'est ce droit de dérogation, il est tout à fait bienvenu.

Il est utilisé avec modération, une forme de prudence. Il y a des contentieux évidemment qui ont été formés contre ces contre ces décisions. En petit nombre, on en avait relevé deux seulement et le juge, le conseil d'État, a pu rappeler que dans son dans sa décision, mais en miroir, je crois, de de décisions qui ont été prises sur le droit de dérogation accordé au préfet, vraiment, il a pu rappeler le fait que ce droit il il vise à alléger la forme, les procédures, les formalités. euh ils peuvent apporter des atteintes à des dispositions au fond, par exemple la qualification des professionnels euh bien entendu qui euh concourent à la sécurisation hein de la dispensation des soins.

Voilà euh pour les propos euh les propos liminaires euh que vous m'aviez autorisé à euh à présenter. Merci beaucoup madame la secrétaire générale. Alors de ce balayage assez complet finalement de l'action du rôle des évolutions des ARS.

Alors, il y a quelques sujets sur lesquels on on va revenir bien sûr, mais peut-être en tout premier lieu, je vais passer la parole à nos rapporteurs. Euh donc Pascal Gruny qui est sénateur de l'INE et Guillène Pantel qui est sénatrice de laer en absence de Céline mais qui qui sera tenu au courant de ces travaux. Oui, merci monsieur le président.

Merci secrétaire général euh pour vos propos. Euh donc juste euh quelques compléments et on se permettra certainement parce que c'est la première voilà première audition de de revenir vers vous euh peut-être par écrit pour vous demander les questions peut-être plus précises. Moi, j'en ai une parce que bon là tout ça c'est bien.

Mais pourquoi ça pourquoi en fait peut-être c'est le ressenti ? Les élus en fait quand on leur parle d'ARS, il y a une certaine agressivité, on pas dire autre chose. C'est vraiment c'est c'est très très compliqué.

Vous avez parlé euh du Covid bien sûr. Oui. Ou euh finalement moi personnellement en tant qu'élu, je suis conseillère départemental euh j'ai vu vraiment le notre directeur départemental toutes les semaines.

Il est parti pour épuisement professionnel. Voilà. Donc même en interne, je pense c'est très compliqué.

On peut parler bien sûr de du Covid, mais on peut pas tout mettre sur sur le sur le Covid. Mais en tout cas, avec les élus, vraiment le le le nouveau directeur quand il est arrivé, il a eu un passage au conseil départemental, il s'est fait vraiment agresser énormément par euh par les les élus du département. Mais c'est comme ça je pense à peu près partout parce que quand on en discute entre nous vraiment ARS c'est un irritant.

Donc euh voilà euh si vous pouvez nous en parler et nous dire justement euh dans les les pistes euh qui sont lancées pour euh essayer d'améliorer euh l'organisation, le pilotage et cetera, euh est-ce que ça c'est bien envisagé sur euh alors un point de détail sur les effectifs ? Est-ce que vous ne pourrez nous donner les effectifs euh par département, région ? Voilà. les et puis par fonction aussi parce que des fonctions support, c'est pas c'est pas la même chose hein quand on donne total des des effectifs.

Je pense que ça c'est important. Euh est-ce que vous avez des organisations qui sont meilleures à un certain endroit, un département, une région et qui pourrait servir de de base parce que finalement les exemples concrets, c'est quand même ce qui fonctionne le mieux. Euh dans le droit de dérogation, est-ce que vous pouvez nous donner vraiment euh peut-être deux exemples précis, très concrets pour que qu'on voit parce que là c'est ça ça semble vraiment très très administratif et euh et donc si vous pouvez nous éclairer sur sur ça.

Et ensuite, moi je vais vous demander si vous avez regardé à l'international à côté chez chez les nos collègues européens s'il y avait aussi une meilleure organisation. Merci. Merci Pascal.

Madame la rapporteur Guilène maintenant sénatrice de l'oser. Merci président. Ben merci, merci pour votre présentation et votre préliminaire et c'était très très intéressant, très complet.

Alors moi je vais aller je suis pas tout à fait de la vie de de ma collègue rapporteur parce que parce qu' en laer nous avons nous travaillons avec notre le directeur départemental ainsi que le directeur régional mais vraiment main dans la main. Je vraiment je tiens à le dire parce que parce que ça ça se passe alors je ne sais pas si ça vient des des Non mais c'est important euh justement et oui oui oui vraiment on travaille très bien ensemble. On a euh on a on a un exemple alors je ne sais pas si vous s'il a usé le droit de dérogation ou pas, mais on a un exemple du euh camion euh qui qui circule en loser pour pour voilà le bus voilà le bus médical avec des médecins retraités qui viennent une demi-journée et qui vont dans plusieurs villages très éloignés.

Donc ça c'est quelque chose qu'on a mis en place. RS a de suite de suite été d'accord, à donner des financements. Enfin voilà, c'est c'est vraiment ça ça c'est ça ça aide.

Alors évidemment, nous manquons de médecin comme partout, mais euh voilà, ça quand même ça aide le territoire avec ce genre de de solution. Donc voilà, pour vous dire que nous travaillons euh euh vraiment très très bien avec la RS euh avec le la RS, le département, le préfet, enfin voilà, on travaille vraiment et euh dans nous avons fait nous avons fait un rapport sur le pouvoir préfectoral avec mon collègue Réy Pointro et euh justement il y a il y a quelques quelques organismes comme l'ARS, comme l'éducation nationale, enfin voilà qui ne sont pas sous je veux ce terme sous le pouvoir préfectoral mais euh euh et les élus les élus dans notre dans le droit pour demander à ce que vraiment le préfet soit le patron du du soit le patron de tout de toutes les les comment dirais de tous les ministères qui représentent vraiment l'état dans le dans le département. Je voulais savoir ce que vous en pensiez par rapport à par rapport à ce à cette ce rapport qu'on qu'on avait fait et et ça ressortait de nos auditions avec les élus.

Voilà, je vous et oui et et justement enfin je crois que Pascal l'a dit mais est-ce qu'il y a des modalités différentes de dans les différentes ARS sur le territoire ? Je vous remercie. Merci.

Je propose qu'on prenne les questions des des collègues et puis et puis vous pourrez vous pourrez répondre. Sonia. Oui, merci beaucoup euh madame la secrétaire générale.

Donc un certain nombre de questions. Ma première question concerne euh les dérogations. En fait, jusqu'où on va dans le pouvoir de dérogation ? les les considérations de simplification que vous avez évoqué et d'allègement de la règle ou de la norme.

Donc aller plus vite quoi, être plus efficace parce qu'en réalité les vrais sujets de dérogation sont des sujets de dérogation organisationnelle. Euh en d'autres termes, quand dans un CHU, il y a un problème aux urgences en effectif de présence, quand il y a un problème d'organisation territoriale à l'échelle de GHT pour assurer les urgences dans le CHU qui sont juste les urgences de référence à l'échelle du territoire. Euh comment se positionne la RS à ce moment-là pour proposer des dérogations à la fois d'organisation euh qui peuvent aller évidemment, c'est un gros mot, jusqu'à la réquisition, mais aussi euh financière et budgétaire.

Donc ma deuxième question porte sur la liberté et l'autonomie des ARS en matière de financement et de budgétisation, y compris de l'expérimentation parce qu'il y a les MIGES, on le sait bien mais les MIGES quand ils sont versés enfin quand elles sont versées, enfin les budgets des mig quand ils sont versés dans les hôpitaux reviennent au POT global et donc c'est pas tout à fait fléché sur la mission qui avait justifié qu'on dégage des MIG mission d'intérêt général, mais aussi il y a des budgets exceptionnels pour accompagner l'expérimentation et là pour le coup, il y a aucune lisibilité, aucune transparence et parfois l'urgence de la situation pourrait nécessiter qu'on dégage rapidement des budgets exceptionnels pour pouvoir accompagner un certain nombre de sujets et je reviens je reviens à ce sujet des urgences, ça pourrait parfaitement le le justifier puisqu'il y a des problématiques sanitaires euh et d'urgence sanitaire. Ma troisème question repose sur la relation entre les préfets effectivement et les ARS parce que en réalité on souhaiterait que le préfet de département comme l'a dit ma collègue Guilène Pantel prenne un peu la main sur les décisions ou en tout cas coprenneent la main on va dire ça comme ça c'estàd un accord mutuel étacite. Il est prévu un plan court avantage par les préfets et les ARS sur un certain nombre de quand la vie du préfet est requis sur un certain nombre de sujet d'ordre sanitaire.

Comment vous voyez la façon dont les choses peuvent se dérouler ? c'estàd qu' l'emporte au final sur la décision parce que c'est ça le sujet en réalité et ça peut être des décisions d'installation de certains équipements y compris commerciaux sur lesquels dans des territoires pour lesquels il y a eu des dérogations il y a une trentaine d'années puis là on fait plus la dérogation parce que la règle a changé pour autant ça pourrait se discuter. Donc vous voyez ces choses-là, elles sont difficiles à arbitrer parce qu'il y a des instances, il y a des des services déconcentrés de l'État qui sont régionaux, par exemple les Dréal et cetera qui interviennent et les ARS doivent prendre la décision mais en lien avec le préfet de département.

Donc il faut euh à un moment il va falloir clarifier euh euh les choses. Et puis ma dernière question porte sur les effectifs et euh vous avez parlé des effectifs dans les ARS, la typologie des effectifs et le nombre de médecins présents. C'est quelque chose qui me paraît intéressant parce que ce ne sont pas des médecins de terrain et on sait bien que les médecins de terrain, ils sont quand même juste essentiels en ce moment.

Je vous remercie. Merci Sonia. Alors Nadia et Gérard.

Oui, merci monsieur le président, merci madame pour votre proposiminaire. Moi j'ai une question qui porte sur en effet le pouvoir de dérogation et le risque de recours parce que on donne une possibilité théorique de déroger mais en fait quelle garantie sur le risque de recours ? Alors vous avez euh effleuré le la réponse en disant qu'il y avait eu seulement deux recours mais moi je suis concernée par un des deux.

Je suis élu dans le département de La Nièvre et bon c'était vous connaissez le dossier évidemment pour maintenir un établissement de de rééducation de soins de suite et de rééducation ouvert de pouvoir autoriser à un pharmacien de ville d'occuper les fonctions de pharmacien. Il avait pas le diplôme pharmacien H mais il y a eu un recours et il a été perdu. Donc voilà à quoi sert de donner un pouvoir de dérogation.

Alors, je je comprends parce que évidemment il y a une peut-être que le la personne qui a fait le recours était dans son rôle aussi, mais euh voilà à quoi sert le ce possibilité d'avoir un recours si enfin de pouvoir déroger si finalement il y a aucune protection contre le risque de recours. Moi ça m'a ça m'avait ouvert les yeux sur finalement un recours qui n'est que théorique puisque une dérogation qui n'est que théorique parce qu'elle est pas protégée. Merci Nadia Gérard.

Oui, merci monsieur le président. Ça sera plutôt une contribution, une réflexion à partir de ce que j'ai écouté attentivement. Merci tout d'abord pour les éléments que vous nous communiquez parce que nous en avons grandement besoin pour conduire et objectiver la mission.

Je le dis avec un peu de solennité parce que disons-le clairement, les agences sont quand même dans l'œil du cyclone d'une façon générale et pas seulement les ARS. Et si on ne veut pas tomber dans la démagogie, il faut pouvoir objectiver et c'est le sens de la mission et des questions qui sont posées ici. Alors, je dis cela en ayant conscience que l'émission des ARS ne sont pas faciles et leur marges de manœuvre ne sont pas non plus extensibles à l'infini.

Et permettez-moi de citer Guilen m'en voudra pas, un député de la révolution de laer je crois qui disait "On peut gouverner de loin, mais on ne peut administrer que de près." et il rajoutait d'ailleurs quand on a le ministre de presse, c'est toujours le marteau de l'État qui tape mais on lui a raccourci une manche et moi je rajoute peut-être pour taper plus juste. Bon donc mais je pense qu'il ne faut pas perdre de vue le fait que on est quand même dans ce cadre là.

Les missions sont pas simples à assumer. La troisième réflexion que je veux faire, c'est la place des parlementaire et des élus en général dans le rapport aux ARS. Il n'est pas spontané.

Alors ça peut varier mais il y a des histoires différentes, il y a des structures différentes, il y a des endroits où on a des CU, d'autres on en a pas. Vous voyez ? Mais en tout cas, le rapport des ARS aux élus et à la représentation démocratique n'est pas spontané.

C'est ça que il n'est pas spontané. Voilà. Et donc c'est un petit problème.

Euh voilà. Et dernière chose que je voulais dire, c'est que alors vous l'avez pas dit et c'est bien que vous ne l'ayez pas dit, mais donc je vais me permettre moi de le dire, c'est que le dénominateur commun de nos problèmes, c'est que ça coûte toujours un peu trop cher. Vous voyez que j'utilise des mots tout à fait équilibrés pour l'exprimer.

Et du coup euh voyez dans l'objectivation des choses auquel on est contraint à l'égard des élus puisqu'on est sénateur donc on est en rapport avec les collectivités territoriales. C'est parfois compliqué. Moi, je je vis des expériences intéressantes où par exemple quand je me focalise sur la situation d'une maternité qui est fermé depuis 2 ans et demi, c'est pas facile.

Il faut avoir conscience que c'est quelque chose de ou une régulation d'urgence qui est reconduite. Et pourtant, l'argument qui consiste à faire ces choix-là, ils sont fondés au plan médical et au plan scientifique. Et en même temps, on considère que ça n'est pas acceptable.

Vous voyez donc nous sommes confrontés à ça. Je pense donc qu'on a un petit problème quand même, j'allais dire démocratique si je puis c'est un bien grand mot mais enfin en tout cas dans le rapport de la représentation élue aux ARS. On a on a un petit sujet.

J'en dis pas plus monsieur le président. Mais merci euh Merci Gérard. Euh et oui Pascal, je passe la parole.

Et par rapport aux questions qui ont été évoquées sur le le poid de dérogation, selon vous pour sécuriser, pour aller dans le sens de Nadia, faudrait-il à un moment changer la loi pour apporter plus de sécurisation ? Est-ce possible ? Est-ce souhaitable ?

Pascal, oublié. On on a créé France Santé, ça manquait dans les Frances. Donc on a créé France Santé et euh donc moi je voulais savoir ce que ça allait apporter.

Est-ce que ça va simplifier ? Est-ce que c'est plutôt, comme nous l'avons compris un financement supplémentaire, complémentaire ? Euh voilà.

Oui. Oui. Par qui ?

Pour qui ? Donc donc voilà. Et une question vraiment euh subsidiaire.

Euh j'ai un dentiste dans mon département qui vient d'être arrêté pour des raisons sanitaire. Euh donc je sais qu'il a déménagé dans la région parisienne, je sais pas s'il va exercer à nouveau. Je posais la question au niveau de mon ARS pour savoir si on avait bien signalé pour pas qu'il aille s'installer dans une autre région.

Et là, on m'a dit bah non, ça ne se fait pas. Donc je voulais savoir parce que moi c'est pas la le dentiste, je m'en moque tout à fait. Ce sont les patients parce que là je vais vous dire derrière les patients actuellement tous ceux qui qui sont passés dans ses mains, c'est pris de sang et cetera parce que c'est VIH et compagnie.

Merci. 47 secondes supplémentaires sont accordées à Sonia de la provot. C'est c'est une micro question parce que c'est en lien avec la la comologie sanitaire.

L'ONDPS a arbitre tous les ans, enfin contribuer arbitrer tous les ans la répartition des postes d'interne par spécialité. En quoi les ARS auront un rôle sur cette répartition, notamment sur la priorisation de certaines spécialités ? Je pense notamment à la médecine d'urgence quand il y a besoin d'avoir des urgentistes et des internes euh formés et comment se font les arbitrages ? parce que finalement on a l'impression qu'il y a des ARS qui obtiennent et d'autres qui n'obtiennent pas.

Merci. Et bien à vous de soit de répondre soit de réagir aux différentes interventions des des collègues. Euh madame la secrétaire générale merci beaucoup.

Je vais peut-être en premier revenir et et et apporter quelques éléments concrets donc en en vous en réponse à vos questions sur plus précis sur le le droit de dérogation qui est qui est revenu qui est revenu à plusieurs reprises. Euh d'abord sur euh euh des exemples très concrets. Euh euh donc j'ai déjà évoqué le droit de dérogation qui a été utilisé pour déroger à des règles relatives, à des délais, à des fenêtres de dépôt, à des des éléments de caducité.

Euh donc par exemple, c'est autoriser l'implantation d'un scanner ou d'un IRM en ouvrant une fenêtre spécifique pour le dépôt de la demande permettant cette cette autorisation suite ou alors autoriser le dépôt hors période pour de la demande ou autoriser un un un un SSR là où l'offre manque. Donc voilà, allègement des allègement enfin assouplissement des conditions relatives à la forme et à la temporalité des dépôts. J'ai évoqué aussi la caducité.

C'était le cas d'une décision dérogatoire pour autoriser des transports sanitaires à Mayotte. Donc l'autorisation devenait caduc mais elle a été prolongée à titre dérogatoire le temps d'organiser la la suite et pour préserver l'offre opérationnelle. Euh il y a il peut y avoir aussi des dérogations euh à euh des seuils capacitaires euh qui s'agit en particulier en matière médico-sociale en dépit d'ailleurs même du fait que euh les dispositions relatives euh au droits de l'autorisation euh des établissements et services médicaux-sociaux pr enfin prévoit eux-mêmes a été assoupli euh pour pour faciliter des des extensions en dérogation au au seuil qui normalement déclenche des procédures d'autorisation spécifique et donc euh des une des décisions pu être prises pour euh organiser le relèvement du du capacitaire d'IME ou de CSAD pour répondre aux besoins sans en dérogeant donc au ceux qui auraient justifié de de passer par une procédure plus lourde, plus lente.

Donc on est dans dans l'effectivité de la réponse et donc dans l'accélération de la mise en service de place et de solution pour accompagner les enfants en situation de handicap dans le contexte du déploiement des 50000 solutions que vous connaissez par ailleurs. Évidemment, il y a un enjeu à rendre effective rapidement euh ces créations et à fluidifier les parcours. J'ai évoqué aussi des dérogations aux conditions géographiques d'implantation dans l'objectif là de de concilier proximité et sécurité.

Ce sont par exemple des décisions d'autorisation de radiothérapie externe en exception géographique ou en double site d'exploitation en territoire insulaire. Donc on est vraiment sur l'objectif de continuité des soins, de réponse en urgence dans des zones isolées. On a des décisions par exemple relatives à la création de centre de santé ou d'antennees à Mayotte qui déroge à la contrainte de 30 minutes pour palier la pénurie de médecin, réduire les distances.

Voilà. Donc objectif là encore prise en charge de proximité, sécurité des parcours, capacité à répondre à des géographies he particulière, euh des décisions aussi en matière de de laboratoire de biologie avec sur l'île de Grois l'autorisation d'une de la phase analytique d'examen hors laboratoire de biologie médicale dans des conditions strictes bien entendu faute de laboratoire sur l'île. Donc là, c'est l'objectif d'éviter des transferts urgents, de pouvoir commencer de faire l'analyse sur l'île et d'accélérer la prise en charge avec évidemment un impact favorable à la fois sur la diminution des passages aux urgences et sur des évacuations sanitaires inutiles.

Donc, je crois que ces ces exemples vous permettent de de comprendre le sens dans lequel ce droit de dérogation est utilisé. Alors, vous vous m'interrogiez madame la sénatrice de la Nièvre sur la sécurisation de ce de ce droit au recours. Euh il me semble que le fait de pouvoir faire un recours contre une décision administrative, c'est au fond de moi-même de l'état de droit.

Donc il est un peu compliqué d'imaginer qu'on interdit les recours. En revanche, ce que votre ce que l'exemple très concret que vous avez pris révèle, c'est que donc le le droit, il a le juge a considéré que la condition de diplôme ou de qualification professionnelle participait de la sécurité, de la qualité des soins et donc était un un un était un un élément central auquel l'organisation actuelle du droit la dérogation ne permettait pas de déroger. Mais euh comment dire dans ces circonstances, il est tout à fait loisible au législateur de reprendre la disposition originelle à laquelle le droit de dérogation ne permet pas euh euh aujourd'hui de déroger et de réinterroger le cas échéant.

Il a paraît pertinent la représentation nationale euh la condition euh de titre qui aujourd'hui réserve euh l'exercice à un pharmacien titulaire d'une qualification spécifique et donc qui distingue de manière très différente un pharmacien en ville et un pharmacien hospitalier. Donc là, le juge considère qu' n'est pas dans la qui n'est qui n'est pas dans la capacité du DG de déroger parce qu'on est il considère qu'on est dans la sécurisation du soin. Le législateur est tout à fait fondé à réinterroger la différence qui a été opérée originellement entre les deux titres et apprécier souverainement dans quelle mesure le titre de Fation Fil est suffisamment sécurisant pour faire cette pour pour répondre au besoins dans des circonstances qui lui appartiendrai le cas échéant de préciser ou d'encadrer.

Vous m'avez interrogé également sur la place des élus euh dans la gouvernance des des ARS et plus généralement de l'articulation du dialogue des directeurs généraux, des délégués départementaux, des responsables des ARS avec les élus dans leur territoire. Euh alors, je veux rappeler d'abord que la loi 3DS, elle a fait évoluer la gouvernance des agences régionales de santé. C'est une loi assez récente.

Donc, il est possible he que l'ensemble de ces effets ne soit pas encore complètement approprié et qu'on ait des critiques qui soient encore adressées à des fonctionnements antérieurs d'agence sans complètement euh voilà être atténué par la prise de conscience que les choses ont changé. Mais les choses ont changé. Euh les conseils qui ne sont plus des conseils de surveillance, mais les conseils d'administration des agences régionales de santé intègrent un député et un sénateur.

Et dans les quatre vice-présidents des conseils d'administration des agences régionales de santé figurent trois élus locaux. Donc, il y a vraiment une participation aujourd'hui très forte des élus aussi bien nationaux que territoriaux dans la gouvernance des conseils d'administration des ARS pour euh peser sur les choix, adopter les budgets, être également destinataire d'information de de rendu compte euh de manière extrêmement précise pour pouvoir contrôler le l'action des ARS et et la déclinaison territoriale. Est-ce que cette cette ce renforcement de du dialogue avec les élus, du dialogue institutionnel avec les élus au travers de la participation à la gouvernance et puis du dialogue, j'allais dire quotidien dans les territoires qu'on les les DG et les DD est suffisante euh à l'évidence non.

Euh à l'évidence, non, les les élus sont euh, j'allais dire légitimement euh préoccupés euh des questions de santé parce que euh dans une France qui vieillit euh et dans une France dans lequelle euh euh la démographie médicale accuse des retards pour répondre à des besoins accrus de santé de cette population vieillissante et qui présente euh souvent des besoins de soins plus importants en lien avec l'accroissement des infections de longue durée. Ben la question de la santé, elle devient prignante. Ça fait partie du top 3 des préoccupations des Français et c'est donc tout à fait légitime que les élus soient interpellés par leurs concitoyens sur l'accès aux soins puisse être interpellé aussi le cas échant par des professionnels de santé.

Donc cette préoccupation centrale des Français devient une préoccupation naturellement centrale pour les élus et vous conduisent à euh à à à vouloir naturellement être informé en continu euh de l'action euh qui est prise et déclinée par euh les ARS pour répondre aux besoins. C'est c'est juste naturel et évident et ça implique que les ARS elles redoublent d'effort et peut-être qu'on réinterroge encore la committologie pour pour favoriser ce flux enfin permettre une information tout à fait continue sur sur ce qui est fait sur ce qui se déploie. Je veux faire part de ce que l'exercice de du CNR.

Alors, j'ai j'ai toujours eu du mal à me souvenir du contenu. Le Conseil national de la Refondation a placé la démocratie locale un côté là et territoriale au cœur de l'exercice. Et donc c'est un moment où les ARS, elles ont vraiment déployé des espaces de de de des moments de concertation au plus près. souvent d'ailleurs en au niveau des circonscriptions en lien avec les sous-préfets d'arrondissement pour voilà interroger les populations sur le service rendu, susciter des idées, des initiatives et et d'ailleurs, je fais le lien avec le droit de dérogation.

Euh, on estime que une cinquantaine des dérogations sur les 63 qu'on a relancé sont issus de l'exercice CNR et donc d'un exercice, on va dire, d'aller vers les élus, les professionnels, les populations au plus près du territoire pour recueillir non seulement des besoins mais aussi des propositions d'action innovantes du type du type de de celle qui a été relayée par la sénatrice de laer. Donc voilà, cette cet exercice, il doit être de de de territorialisation, il doit être absolu et et les RS, ils travaillent évidemment le renforcement des délégations départementales que j'ai évoqué, il vise à répondre à ce besoin pour les élus de disposer d'un interlocuteur de haut niveau intégré au commex des RS qui peuvent donc leur répondre efficacement sur l'ensemble des champs qui embrasser ou trouver des réponses et trouver des solutions avec eux. Euh évidemment, dans ce contexte, il est légitime euh de d'articuler euh et de d'organiser une articulation et une information réciproque extrêmement étroite entre euh les RS, les délégués départementaux et et les préfets de département notamment qui sont l'interlocuteur privilégié des élus locaux ou des sous-préfets.

C'est c'est déjà une réalité hein. L'ensemble des DGRS en témoigne et puis vous avez pu aussi en rendre compte de de ce caractère quotidien des relations. Euh le dans et déjà, il faut rappeler que les ARS agissent pour partie depuis l'origine sous l'autorité des préfets.

S'agissant de la sécurité sanitaire et des missions de crise. Les RS sont placés sous l'autorité des préfets et on l' naturellement vu au monde de la crise COVID pour déployer les dispositif de gestion de crise sanitaire. Donc c'est une activité régalienne et euh euh voilà, je le redis, les RS sont dans ces circonstances et pour l'exercice de ces missions euh directement placé sous l'autorité des préfets.

Euh en matière, me semble-t-il également de santé environnementale, une partie des des décisions sont instruites ou d'hygiène et de salubriel. Les décisions sont instruites par les équipes des agences régionales de santé, mais les décisions sont prises, signées, en dossé par le préfet. Donc euh là encore euh les organisations territoriales peuvent être un peu différentes.

Les DGS sont je crois assez systématiquement présent dans les quarts euh qui sont euh les codirs, on va dire régionaux des préfets. les préfets de département associent régulièrement et quasiment systématiquement aussi les les directeurs délégués dans leurs instances de pilotage départemental à côté des chefs de service. Donc le il y a une intégration évidemment qui s'est renforcée qui s'est renforcée mais qui est aujourd'hui très forte indépendamment des textes entre la sphère pilotage territorial de la santé et le pilotage global des politiques de l'État qui assure naturellement le préfet à l'échelon départemental ou ou régional.

Euh peut-être vous m'interrogiez. Je je vous vois président, regardez l'heure. vous m'interrogiezè euh vous m'interrogiez sur les raisons de euh de de des crispation, si je peux m'exprimer ainsi que que ce qui semble se manifester encore dans la dans la relation aux élus ou dans l'évocation de l'action des RS par euh par les élus.

Merci monsieur le sénateur des d'avoir rappelé la difficulté euh des enjeux hein qui sont adressés et donc évidemment euh euh le fait qu'il ne qu' soit que la difficulté de ces questions de ces enjeux appelle des débats, des discussions ne suscitent pas des réponses évidentes. C'est tout à fait naturel. Les RS déploient des dispositifs qui sont validés par la représentation nationale le font en en cherchant à adapter ces dispositifs le plus possible aux réalités territoriales.

Je l'aurais dit, c'est pour ça qu'elles ont été créées et en mobilisant des financements très importants, mais jamais suffisant, regarder besoins qui sont infinis comme chacun sait, les les moyens très importants de de l'assurance maladie notamment pour se faire. Donc c'est des une articulation et une pondération qui qui sont toujours complexes à organiser. Si je peux me permettre cette cette comparaison qui n'est certainement pas raison comme on sait, mais en ayant dirigé pendant 5 ans la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, je pense que j'ai peut-être une une vision assez précise ou plus précise en matière de de politique médico-sociale et de politique du handicap que je peux avoir en matière sanitaire.

Et euh quand on quand on s'interroge ou quand on interpelle l'efficacité des des agences régionales de santé, je peux pas m'empêcher de penser au aux critiques qui sont très fortement très fréquemment orientées en direction des maisons départementales des personnes handicapées qui qui sont des structures créées par la loi de 2005 de manière tout à fait originale pour permettre une gouvernance partagée de de la politique du handicap et faire coopérer autour des des décisions importantes pour la vie des personnes handicapées, les structures financeures, des droits des personnes et les personnes elles-mêmes représentées par leurs les associations qui les représentent dans des CDAPH, les comités départementaux des personnes handicapées qui sont les instances de décision des MDPH et fréquemment les partenaires de ces politiques, les personnes elles-mêmes critiquent les MDPH, la lenteur éventuelle de la décision les décisions qui sont prises en considérant souvent de la part des personnes ou des parents d'enfants digapés que les droits qui sont ouvert sont insuffisamment protecteurs, ne permettent pas complètement de répondre au besoin ou interpeller MDPH parce que les décisions qui sont prises ne sont pas suivies des faits. et euh vu de la fenêtre de l'ancienne directrice de la CNSA que je suis en réalité, on on critique un messager mais qui ne fait que remplir une mission qui lui ont été confiées par le législateur qui ouvre des droits dont la dans des conditions normatives législatives et réglementaires, parfois complexes mais en veillant à à la parfaite légalité de ces ces décisions et puis qui se déploi bah selon les capacités de l'offre locale à y répondre. euh mais parce que ce sont les MDPH euh et souvent euh les personnes font l'amalgamme entre les MDPH qui instruisent les demandes et les CD à PH qui sont euh les seuls instances habilités à prendre ces décisions.

Je referme la parenthèse. Il y a voilà, on confond euh la MDPH et la décision prise et les critiques qui peuvent être formées contre un droit qui serait insuffisant et son application qui pourrait être complexe. Voilà, il me semble que les ARS, elles peuvent être souvent critiquées parce que les besoins et les attentes de nos concitoyens dans le contexte démographique que j'ai rappelé sont très élevés. s'agissant de la santé que notre système fait face à de fortes tensions euh en matière de de ressources médicales, nous le savons tous et ça a conduit à des réorientations très fortes avec à la fois l'ouverture du numérus claus avec la recherche de disp de de de de dispositions beaucoup plus favorables qui qui qui sont destinés à alléger la mobilisation du temps médical. médical à rechercher de des des organisations plus efficientes pour être vraiment le plus économe possible de cette ressource médicale qui est rare, mais voilà, cette offre de santé est en tension et évidemment les ARS derrière les critiques des ARS qui s'expriment c'est les attentes fortes sur sur notre capacité à répondre en besoin et les limites de notre système quelle que soit la bonne volonté de ceux qui pilotent organisent et finance le système de santé au regard de ces tensions.

Voilà, me semble-t-il ce que je pouvais répondre à ce tas des centraux débordés ? Ce que je vous propose, c'est d'apporter des compléments écrit France santé. Euh France Santé, ben France Santé, me semble-t-il participe pleinement euh de de la recherche euh justement de répondre à ces à ces tensions qui s'expriment sur les territoires.

Donc l'ambition consiste à proposer aux professionnels qui désirent s'engager dans des maisons labellisées France Santé. Donc euh voilà, c'est c'est ce le dispositif repose sur un cahier des charges euh qui vise à à renforcer donc la coordination entre ces professionnels pour garantir euh des réponses nouvelles aux besoins des territoires avec le cas échéant, des organisations plus intégrées, le recours à des des organisations le cas échéant permettant l'accès à des soins en télémédecine. Euh je vais peut-être laisser Yann compléter sur la la vision du dispositif puisque il a suivi plus précisément que moi ce qui s'est passé sur les derniers mois qui ont été très enfin les courts mois qui ont été très en matière.

Mais on est enfin et les RS sont très mobilisés effectivement pour permettre le déploiement rapide du dispositif. Hm hm. Voilà, on on est là encore dans une dans recherche de nouvelles formes d'organisation et de coordination des professionnels de santé pour répondre à des besoins territoriaux.

Secrétaire général a presque dit effectivement sur France santé. Donc d'une part les l'objectif premier objectif quantitatif qui était visé, on est en en passe de le de le de de de le remplir. Donc il y a beaucoup de maisons pluri professionnelles de santé, certain nombre de de centres de centres de santé, des structures qui effectivement dans un premier temps existaient déjà hein.

Pour le moment, il y a pas forcément de nouvelles de de de nouvelles structures, mais qui comme la secrétaire générale l'a dit, remplissent un un un cahier des charges pour voilà notamment assurer à être avoir des disponibilités et pouvoir accueillir des personnes dans un temps dans un temps court et dans des dans des zones sur lesquelles il peut y avoir des des besoins particulièrement des particulièrement importants. sur la suite, les discussions se se poursuivent et notamment sur vous l'avez évoqué sur une aide financière éventuelle enfin voilà dans l'optique là pour le coup d'avoir vraiment une offre une offre une offre complémentaire une offre supplémentaire par rapport à ce qui peut exister aujourd'hui. Mais ça pour le coup les sur ce sujet là précis les les choses sont encore en discussion.

Merci merci beaucoup. On s'en tient là. Oui.

Écoutez, merci beaucoup madame Magan et à vous-même aussi pour pour l'ensemble de ces ces explications, ces précision pour voilà pour votre analyse des informations que vous nous avez fournies et je pense que ces échanges seront tout à fait utiles à nos rapporteurs pour conduire leur travail qui doivent nous remettre pour le 9 avril. Madame la vice-présidente, Oui. Oui.

Vous devez nous transmettre aussi les réponses écrites. Ouai. Et si vous dans vos réponses écrites sur la partie ce qui se passe à côté de chez nous, si vous avez des éléments, ce sera ça nous intéressera.

Merci. Merci beaucoup. Ben écoutez, encore merci puis je pense que voilà, vous restez en contact nécessaire pour apporter des précisions pour alimenter ce travail qui va être conduit sur les ARS.

Merci beaucoup.