Alerte sur l'Ondam : audition des ministres

Belle salle Monorie. D'ailleurs, je pense qu'on va en profiter pour négocier un échange de salle entre la commission des affaires étrangères et la nôtre. He je pense vous êtes d'accord.

Je mets pas au voix. Enfin voilà, c'était une proposition de changer de salle avec changer de salle. Exactement, ça c'est sûr.

Peut-être même décier. Allez. Bon alors nous allons entendre à présent mesdame Catherine Vrin, ministre du travail de la santé des solidarités des familles et Amélie de Monchalin ministre chargé des comptes public.

Je vous ai dit que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est retransmise en direct sur le site du Sénat et sera disponible en vidéo à la demande. Mesdames les ministres, dans son avis numéro 20252 et c'est précis, en date du 18 juin 2025, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie a notifié au Parlement, au gouvernement et aux CES nationales d'assurance maladie dans le cadre de cet avis, son appréciation selon laquelle il existe un risque sérieux que les dépenses d'assurance maladie dépassent l'ondame fixée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 avec une ampleur dépassant le seuil de 0,5 %.

Je vous rappelle environ 1,3 milliards d'euros. Au terme de l'article L1141 du code de la sécurité sociale, il revient alors aux caisses et à l'État de proposer des mesures de redressement. Tel est le cas de notre audition de ce jour nous souhaitions avoir votre regard déjà sur la situation bien entendu et bien entendu en même temps sur les dispositions qui pourraient être envisagées pour réagir à la situation de dépassement du seuil.

Voilà. Donc je vous propose mesdames d'intervenir dans un premier temps et comme le veut la règle, nous donnerons la parole ensuite à nos sénateurs en commençant par nos deux rapporteur, notre rapporteur général de la commission et le rapporteur de la branche maladie puis ensuite nous ouvrirons le débat. Voilà.

Alors je sais pas qui commence. Catherine Votrein c'est à vous. Monsieur le président, cher Philippe Mouiller, madame la rapporteur générale de la commission d'affaires sociales, madame la rapporteur de la branche maladie de la commission d'affaires sociales, mesdames messieurs les sénatrices et sénateurs, merci de nous auditionner cet après-midi et vous imaginez que comme ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles, je vois bien la responsabilité qui est la mienne d'être garante de la soutenabilité de notre modèle social, ce qui évidemment nous conduit à regarder la situation financière. en face et donc d'agir en responsabilité.

Vous vous souvenez qu'au mois d'avril, le premier ministre a dans ce cadre alert publiquement en rappelant combien la dépense devait être contenue. Et c'est pour cette raison que aujourd'hui nous sommes devant vous avec la ministre Amélie de Montchalin. Et je voudrais souligner devant vous mesdames et messieurs les sénatrices et sénateur combien nous avons une lecture complémentaire avec la ministre en charge des comptes publics puisque l'objectif c'est effectivement de trouver les voies et les moyens de près réserver ce modèle social tout en essayant de contenir la dépense.

Et donc je vais commencer mon propos par évidemment ce que vous avez bien voulu évoquer monsieur le président à savoir l'alerte on comme chaque année en juin donc le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie a rendu son avis sur l'ondame 25 chacun sait que ce ce comité a été créé en 2004 il a pour mission d'alerter à la fois le parlement le gouvernement les caisses d'assurance maladie en cas de risque de dépassement de l'ondame voté à ce stade effectivement le comité d'alerte considère qu'il existe un risque sérieux que les dépenses d'assurance, maladie, dépassent long d'âme fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 avec une ampleur supérieure au seuil de 0,5 % soit 1,3 milliards d'euros. Le comité a donc tiré la sonnette d'alarme. Les constats sont clairs.

Nous avons une dynamique forte de la dépense, aussi bien pour les soins de ville que pour l'hôpital. Et donc la trajectoire est difficile à anticiper. Et nous avons d'autre part des économies prévues qui à ce stade méritent d'être encore concrétisé.

Alors, je vais dans un là encore essayer d'expliquer les raisons de ce dépassement en disant tout de suite qu'il ne s'agit pas d'un dérapage incontrôlé mais de dynamiques spécifiques bien identifié auxquelles nous devons continuer de répondre et d'autant plus que vous allez le voir toutes ne sont pas des sujets sur lesquels on peut agir à l'instant. Je prends le premier point c'est la hausse marquée des arrêts maladies. La tendance est de + 6 % par an depuis 2019.

Donc c'est un phénomène qui est un phénomène récurrent. Et à nouveau entre janvier et avril 25, les dépenses d'indemnité journalière du régime général augmentent de 6,7 % par rapport à la même période de l'année dernière. Donc vous voyez, non seulement on continue, mais on va même plus loin.

Et cette tendance, je dois le dire, ne prend pas encore en compte l'effet de l'abaissement du plafond puisque vous vous souvenez que dans le PLFSS pour 25, vous avez voté un abaissement du calcul du montant des indemnités par rapport au SMIC qui s'applique aux arrêts de travail à compter du 1er avril. Et comme là on prend la période janvier avril par définition ça n'est pas dedans. La dépense est portée par une proportion plus élevée d'arrêts de longue durée et ces arrêts-là sont ceux qui nous interpellent parce que notamment les arrêts supérieurs à 6 mois sont ceux qui désinsèrent socialement et nous avons donc une proportion plus élevée d'arrêt de longue durée qu'à la même période de 2024.

Nous avons un 2è sujet qui est les la dynamique des établissements publics de santé qui connaissent une continuation de la situation financière dégradée avec 3 milliards de déficit en 24 contre 2 milliards en 23 et euh 100 millions en 20. Ensuite 3è dynamique des économies à réaliser sur les médicaments. Donc ces constats traduisent une pression très concrète sur notre système mais je n'oublie pas que derrière ces chiffres, derrière ces courbes, il y a avant tout des françaises, des Français, des soignants et donc des décisions à prendre en responsabilité.

Quand je regarde la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, elle a posé les premières pierres d'une trajectoire de responsabilisation. Nous avons mobilisé des leviers importants, des économies ciblées sur les postes de dépenses les plus dynamiques dont les médicaments, des réformes visant à prévoir le périmètre de certains dispositifs comme la baisse du plafond de charge des indemnités journalaires dont je viens de parler. Il est aussi important de se dire que un autre point sur lequel nous avons commencé à travailler et vous n'êtes pas sans savoir que ça fait l'objet encore de discussion à Méline Manchlin avec Yannique Neder était sur le sujet pas plus tard qu'hier soir.

C'est le sujet des dépenses de transport sanitaire dont je rappelle mesdames et messieurs les sénat tress et sénateurs qu'elles ont augmenté de 45 % depuis la période préovid. Je voudrais également redire que LAACNAM discute nouvelle convention pour les taxis qui entrera en vigueur au 1er novembre. Je rappelle que la seule partie des taxis représente1 et que la totalité des transports sanitaires représente 6 milliards3.

Nous avons écouté les fédérations, je viens de le dire, Améline Monchalin et Yannick Neer ont encore passé 3h hier écouter les préoccupations, analyser les propositions, mais je dois dire que nous n'avons pas d'autre solution que cette réforme du modèle de tarification qui est un modèle qui et je je vraiment je veux insister sur le sujet qui est un modèle qui prend parfaitement en compte la ruralité et les besoins de dessert. en ruralité de personnes qui ne peuvent pas se déplacer. En revanche, dans cette tarification, il y a une réflexion notamment autour de celles qui vivent dans des lieux qui sont des villes, des métropoles dans lesquelles il y a des transports et pour lesquels pour certaines pathologies le transport public est une réponse au le travail que nous avons amené sur le sujet, c'est d'adapter la pathologie au mode de transport. certaines consultations, les patients urbains peuvent s'y rendre en utilisant des transports publics.

En revanche, il est clair qu'il y a des pathologies qui nécessite un accompagnement spécifique. C'est cet équilibre sur lequel nous devons travailler. Et donc l'alerte du comité Hondam confirme que les actions reprises par le gouvernement ces dernières semaines sont absolument indispensables et qu'elles doivent être poursuivies.

Alors, je voudrais tout de suite après avoir signalé les trois raisons principales, tout de suite entrer dans les mesures que nous souhaitons prendre. et peut-être en une seconde dire que sur la méthode, vous le savez, à partir du moment où l'alerte est déclenchée, nous avons 4 semaines pour proposer des réponses. Nous avons fait le choix de répondre immédiatement, c'est-à-dire que nous avons travaillé tout de suite pour apporter des réponses. vous avez souhaité nous auditionner comme votre commission à l'Assemblée et nous souhaitons ensuite adresser les propositions que je vais vous présenter au comité d'alerte dès la fin de cette semaine de façon à ce que le comité d'alerte puisse mesurer les propositions que nous faisons de façon à répondre à cette notion de déficit et vous allez voir que on nous met en avant un risque d' 1 milliard3 et nous nous répondons à hauteur de 1 milliard 7 et donc première Je vais vous le détailler.

Premier élément évidemment respecter l'ondame voté par le parlement exige bien sûr des décision. Hier, la Caisse nationale d'assurance maladie nous a transmis ses recommandations et c'est la raison pour laquelle nous mobilisons des mesures. Les premières sont dans le champ conventionnel.

Vous le savez, la loi telle qu'elle est prévue permet que dès lors que l'alerte est déclenchée, nous pouvons automatiquement reporter toutes les revalorisations au 1er janvier de l'année suivante. C'est le choix que nous faisons. Je dois dire que nous sommes en compéten liée.

C'est une stricte application et le directeur général de la CNNAM a échangé avec le représent les représentants des professions concernées. Je dis également que nous aurions pu faire le choix d'avenant qui aurait permis de continuer mais dans la situation que nous connaissons, nous avons souhaité l'application stricte de la loi et le report de l'ensemble des revalorisations au 1er janvier prochain. Nous mobilisons également les mesures proposées par la CNNAM visant à renforcer la maîtrise médicalisée des dépenses et la lutte contre les fraudes.

Dans le champ des indemnités journalières, plusieurs actions sont mises en œuvre pour dégager 100 millions d'euros d'économie. Nous allons avoir une action auprès des principaux prescripteurs d'arrêt de travail, une action donc avec des échanges confraternels renforcés. Nous avons une action de sensibilisation auprès des assurés avec aussi des actions de contrôle et une mobilisation auprès des employeurs.

S'agissant des indemnités journalières, nous je sais d'ors et déjà que nous devrons aller plus loin car la la croissance des indemnités journalières aujourd'hui n'est pas sous contrôle. Et sur ce sujet comme sur d'autres, le rapport chargé produit que vous avez dû recevoir publié par la CNAM hier propose 70 pistes de réflexion au total dont certaines sur les indemnités journalières. Et nous vous proposerons dans le casre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 de reprendre bon nombre de ces propositions qui apporte des réponses très concrètes.

Parallèlement, des actions de maîtrise médicalisée sur d'autres postes de dépense seront déployées avec l'objectif d'atteindre un niveau d'économie équivalent. Maintenant, je voudrais venir sur le secteur du médicament puisque vous le savez depuis le début de l'année, nous avons des discussions avec le LEM. Il y a eu de très nombreux échanges depuis plusieurs mois.

Ces échanges ont permis de confirmer un objectif d'économie de 500 millions d'euros. Pourquoi 500 millions ? Parce que nous tenons compte du moindre dérapage de 100 millions de la dépense 2024 qui d'ailleurs a été également identifiée par le comité dans son avis.

Malheureusement, nous n'avons pas des discussions av encore hier soir, nous n'avons pas signé avec le LEM. C'est la raison pour laquelle je vous confirme que nous allons mettre en œuvre sans délai ces économies. Il n'y aura pas d'accord signé, mais pour autant nous allons mettre les économies euh à l'œuvre car nous avons besoin de ces 500 millions d'euros.

Concernant le plan baisse des prix sur les médicaments génériques, les concertations ont été engagées depuis le 20 juin seront finalisées dans les prochaines semaines. Elles doivent permettre de dégager 50 millions d'euros d'économie. Enfin, sur les dispositifs médicaux, des mesures de sécurisation permettront de garantir 50 millions d'euros d'économie.

Ensuite, nous mobilisons trois leviers complémentaires pour sécuriser le respect de l'ondame sans remettre en cause l'ambition de transformation de notre système de santé. Le premier, c'est la réserve de précaution. Vous vous souvenez que dans le dès le début de l'année, dans le cadre du PLFSS, dans un souci de soutenabilité, de responsabilité, le gouvernement avait anticipé les tensions en constituant une réserve d'un montant d' 1 milliard 100 millions d'euros. nous allons la mobiliser à hauteur de 700 millions.

L'ensemble des secteurs sont qui seront concernés sont les établissements de santé, les établissements de santé sociaux médicaux-sociaux, le fond d'intervention régionale opéré par les agences régionales de santé et à ce stade, la mise en œuvre la mise en réserve sur le coefficient prudentiel des établissements de santé n'est pas mobilisé. Nous le gardons pour la fin de l'année si besoin était en fonction de l'activité qui sera effectivement constatée dans le secteur hospitalier. Cette mobilisation de la mise en réserve est un signal important parce qu'elle permet de nous aider à tenir la trajectoire de dépense sans impacter.

Je me permets d'insister, j'oserais dire de ralentir le débit pour vous dire que nous n'allons impacter ni les tarifs hospitaliers ni le soutien aux établissements médicaux-soux. J'insiste sur le sujet parce que c'était des éléments que nous avions discutés au moment où nous avons construit l'ondame et dans le cadre du PLFSS. Donc nous ne touchons pas à ces éléments.

Deuxème point que nous allons mobiliser, c'est une révision à la baisse de la dotation du fond pour la modernisation de l'investissement santé, le fameux le fameux FMI. La dotation allouée au fond de mobilisation sera réduite de 60 millions d'euros. Je voudrais rappeler que le FMI a une trésorerie d' 1 milliard 500 millions d'euros et qui lui permet de faire face aux besoins de trésorerie des projets engagé.

Et donc cette réduction doit permettre de tenir compte d'une révision des chroniques de paiement des projets en cours, voire de ceux qui sont repriorisés. 3è élément, le décalage de la revalorisation des gardes hospitalières libérales. La majoration des gardes effectuées par des médecins libéraux entrera en vigueur au 1er novembre et non au 1er juillet comme nous l'avions initialement prévu.

Ce décalage ne concerne ni les services d'urgence ni les structures crutiques. Il s'applique aux permanences des soins en établissement privé destiné à assurer la continuité des soins non programmés en dehors des heures d'ouverture de médecine de ville. Donc vous le voyez, l'effort est important.

Il représente un total, comme je l'ai dit tout à l'heure d'un milliard7. Nous voulons évidemment traiter l'urgence et c'est l'idée de ce qui est fait aujourd'hui. Pour autant, nous savons que nous devons aller plus loin avec une notion de redressement structurel.

Ça c'est le temps long et c'est le travail que nous devons mener dans le cadre de la préparation du PLFS26 avec un triple objectif : prévenir les dérapage, renforcer l'efficience et projet garantir la pérennité de la promesse du conseil national de la résist de la résistance. Je c'est pour moi un enjeu absolument indispensable. Évidemment, je le disais ce matin à vos collègues députés, le gouvernement dans le cadre de la préparation du PNFSS va travailler sur les rapports qui ont été qui ont été commis, les notions de mission qui ont apporté des réponses, le rapport chargé que je viens d'évoquer parce que nous avons effectivement besoin de travailler sur ces sujets pour renforcer notre efficience, le redressement des comptes sociaux et la préservation de notre modèle de sécurité sociale passe par une plus grande responsabilisation et je pense aussi par une information de nos concitoyens parce que ça n'est pas simplement un enjeu entre le parlement et les le gouvernement entre le gouvernement et la CNNAM ou le parlement et la CNNAM.

C'est un enjeu qui concerne chacun des Français. Euh je prends trois exemples très concrets. La lutte contre le gaspillage des pansements.

Nous avons dès maintenant décidé que les premières délivrances seront limité à 7 jours avant de pouvoir être renouvelées parce qu'on a trop d'exemples de personnes qui vont chercher des prescriptions extrêmement importantes à la pharmacie dont toute une partie n'est pas utilisée. On a le même sujet sur les sorties d'hospitalisation avec des antalgiques très importants qui ne sont pas utilisés mais qui ne peuvent pas être rendus donc qui sont juste gaspillés. De la même manière, je n'en reviens pas sur le transport sanitaire, je viens d'en parler.

Le troisème élément, c'est la présentation systématique de la carte vitale en pharmacie pour bénéficier du tiers payant afin de lutter contre la fraude. Ça fait partie de première mesure symbolique mais nous devons aller plus loin sur le sujet et nous devons continuer à travailler. Je suis consciente que les décisions que nous avons à prendre ne sont pas simples.

Je vais même aller plus loin. Plusieurs de vos collègues disaient ce matin que ça donnait une impression de rabot. La question c'est que le temps imparti dans pour répondre à ce comité d'alerte est un temps qui ne permet pas de réforme structurelle mais qui est un temps de freinage de la dépense.

Donc nous sommes vraiment dans ce freinage de la dépense mais qui doit en lui-même être un temps qui permette de discuter avec chacune et chacun des Français sur à la fois l'intérêt de l'accompagnement de l'assurance maladie mais aussi notre capacité collective à préserver cette assurance maladie et c'est notre responsabilité collective et c'est le sens en tout cas de notre engagement puisque l'idée finalement c'est que c'est l'édifice sécurité sociale que nous devons consolidé. On parle beaucoup du 80e anniversaire. Moi, je dirais qu'en 2045, c'est le centenaire.

Comment est-ce qu'on a capacité à préparer le centenaire pour éviter que celles et ceux qui vont nous succéder ne soi réduit à faire le le récit d'une magnifique idée qui aurait été abandonnée par manque de financement ? Merci madame le ministre. Je donne maintenant la parole à madame Nomchall.

Merci monsieur le président, madame la ministère Catherine, monsieur le bad la rapporteur général, mesdames et messieurs les sénatrices et sénateurs. Bon, les circonstances dans lesquelles on se réunit aujourd'hui, vous les connaissez. Nous avons pu en parler dès lundi lors du projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale qui n'a pas amené à l'approbation des comptes puisque ils n'ont pas été validés.

Il en reste que nous nous tenons aujourd'hui devant cette alerte d'un risque sérieux de dépassement et le rapport du comité d'alerte montre que les risques sont cumulés à 2,3 milliards d'euros, ce qui doit nous alerter mais surtout nous faire agir. Vous vous en souvenez, le Premier ministre s'était engagé à un déficit de 5,4 % en 2025 et il nous semble qu'il est essentiel, vu les conditions dans lesquelles ce budget a été établi, que nous soyons particulièrement mobilisés pour le tenir dans tout ce qui est à notre main et donc en particulier les dépenses. Alors que l'environnement économique lui est très incertain, vous savez qu'on a déjà baissé par deux fois la prévision de croissance puisque elle était de 1,1 % quand on était arrivé.

On l'a révisé à 0,9 puis à 0,7. Aujourd'hui, on voit quand même que l'environnement international fait peser sur toute l'Europe en particulier des alléat de croissance fort. Et donc cette règle de prudence et de bonne gestion, nous nous l'appliquons à tous.

L'ondame a une procédure particulière pour les autres secteurs de la dépense publique, l'État, les collectivités. Nous avons rendez-vous demain pour notre deuxième comité d'alerte qui après celui du 15 avril sera un moment où nous présenterons avec Éric Lombard, Catherine Vautrin, François Repsamen l'intégralité de ce que nous avons à date de connaissance à la fois sur la croissance, sur les recettes, sur les dépenses et que nous puissions prendre avec vous parlementaire, avec les partenaires sociaux, avec l'ensemble des acteurs publics des décisions sur la manière de gérer ses risques et ses aléas. C'est une nouvelle méthode et c'est le fruit des enseignements de ce que nous avons vu se produire en 2023 et 2024 qui a été largement travailler dans vos assemblées ici au Sédar mais aussi à l'Assemblée nationale pour dire que dans un monde incertain, nous manquions d'éléments de pilotage infraannuel comme on dit au cours de l'année pour au fond nous recaler face à des évolutions parfois très brutales.

On l'avait vu en 2023 notamment sur l'inflation. Alors, les mesures qui ont été annoncées, je vais pas y revenir, vous les venez de les comprendre. Le monde de la santé est un monde par définition plus difficile à piloter que d'autres secteurs de la dépense publique.

C'est plus aléatoire ça, comme dit souvent Catherine Vra, on gère du vivant. Néanmoins, des leviers existent de régulation et donc des mesures peuvent être prises et j'en suis pour ma part voilà très consciente à la fois de ce qu'il représente mais aussi de leur nécessité. Et je voulais mettre devant vous en avant quatre caractéristiques des efforts qui vous sont proposés qui nous qui nous allons mettre en œuvre et que nous avons présenté qui me semble essentiel.

Tout d'abord, c'est la valeur des outils prudentiels que nous avons mis en place en début d'année. Vous vous souvenez, on a mis 1,1 milliard d'euros de côté en réserve. C'était inédit.

C'est une vraie réserve qui n'est pas juste les coefficients prudentiels que vous savez seront libérés aux hôpitaux si l'activité n'a pas été au niveau prévu. Mais cette réserve, elle est inédite et on voit bien à quel point elle est utile. Deuxième caractéristique, c'est que ces mesures proposées cherchent à être équilibrées dans qui les porte.

Il aurait été très simple comme souvent de dire c'est l'hôpital qui est au fond plus facilement pilotable qui va éponger les dérives. Sauf que ces dérives, on le voit bien, ne sont pas qu'à l'hôpital. C'est pourquoi vous avez entendu parler de mesures qui sont à la fois sur l'exercice en ville avec notamment les reports de revalorisation.

J'insiste sur le fait que c'est bien report de revalorisation. Les professionnels libéraux ne perdent rien. Simplement qu'ils gagneront un peu plus un peu plus tard.

Vous avez vu également qu'il y avait des mesures sur le médicament, sur les dispositifs médicaux, sur les transports et sur les indemnités journalières. sujet sur lequel avec Catherine Vin et je dois dire le premier ministre et tout le gouvernement, nous sommes très mobilisés parce qu'il y a là un élément qui doit nous interroger sur ce qui est de la responsabilité des prescripteurs et donc que la KNAMP notamment contrôle plus activement ce qui est de la responsabilité des employeurs sur les conditions de travail, sur le management, sur l'organisation du travail et ce qui est de la responsabilité des assurés avec euh je crois une conscience collective qui doit être que quand la collectivité paye, c'est pas gratuit, ça repose sur l'ensemble des Français et donc il y a un enjeu à la fois de responsabilité et de lutte contre la fraude. Sur ce plan, vous savez qu'on passe à 1,4 SMIC de plafond de prise en charge depuis le 1er avril, mesure qui ne se voit pas encore dans les chiffres.

Et nous avons pris une deuxième mesure importante, c'est qu'à partir du 1er juillet, aucun acte d'arrêt maladie ne pourra plus être fait sur papier ou sur papier classique. Il y aura encore du papier pour certains cas, mais il sera sur un formulaire sécurisé et unique qui permettra là aussi d'éviter les dérives. Donc ça c'est important.

Premier élément, cadre prudentiel. Deuxème élément, cadre partagé, mieux réparti sur les sources au fond de la dépense. Troisème élément, c'est que nous assumons que ces mesures soient des mesures de court terme, donc il ont un rendement à court terme.

Mais en disant cela, nous assumons aussi que ce ne sont pas des mesures qui vont corriger euh pour 2026 ou la suite les éléments sous-jacents de croissance de la dépense. Donc, il faut aussi le reconnaître, ce ne sont pas des mesures qui parce qu'on les a prises aujourd'hui porteront du fruit au-delà de la fin de l'année. Et dernier élément très important pour moi, c'est que les efforts et les économies présentées sont crédibles.

C'est-à-dire que quand elles sont chiffrées, elles peuvent être atteintes. C'est pas un chiffre qui a été mis là pour se rassurer. Ce sont des économies crédibles.

Ce ne sont pas des économies insincères. Ce sont des économies que nous pouvons faire. Au fond, nous ne sommes pas les bras croisés, nous ne sommes pas là pour nous lamenter.

Nous sommes là pour agir et nous sommes là aussi pour agir dès que cette alerte a été prononcée pour que nous puissions à nouveau et bien faire face à ces aléas, faire face à ces risques et tenir la dépense. Je conclurai en en vous disant que dans ma fonction de ministre des comptes publics, il y a trois choses qui voilà me font travailler et réfléchir. La première, c'est qu'on a augmenté de quasiment un point de PIB le poids de la dépense de santé dans notre pays en 5 ans.

Et on est en train en 2025 de refaire la même chose puisque l'ondame prévu est à 3,4 % de croissance et la croissance en ce moment dans notre pays PIB plus inflation est autour vaguement en dessous de 2 %. Si vous avez 2 % de croissance PIB plus inflation et un nom d'âame qui croit 3,4 %, ça veut dire que dans le PIB la santé prend de plus en plus de place. On peut considérer que c'est une bonne nouvelle parce que c'est un investissement.

On peut aussi considérer que si les recettes elles ne croissent en gros que de au mieux 2 %, bah si vous avez une dépense qui croit de 3,4 %, il y a pas de mystère. C'est soit du déficit, soit de la dette qui viendra après le déficit. Donc ça c'est une question de fond et dans le rapport chargé produit dans nos échanges avec Catherine Vrin pour envisager une trajectoire de retour à l'équilibre de la sécurité sociale avant 2029, il est évident qu'il nous faut arriver à maîtriser la croissance de nos dépenses quelle qu'elles soi d'ailleurs avec en ligne de mire la croissance des recettes et qu'à partir du moment où vos dépenses augmentent plus vite que vos recettes, c'est la base de la pensée budgétaire, c'est que vous avez une difficulté difficulté qui peut être assumée mais en tout cas qu'il faut regarder comme tel.

Deuxème élément de ce que je voulais vous rappeler, c'est que le chiffre de déficit, c'est pas qu'un chiffre. Ce sont des dépenses futures que nous ne pourrons plus payer. Dit autrement, quand vous avez 22 milliards de déficit, vu le niveau des taux d'aujourd'hui, des taux d'intérêt, c'est à partir de l'année prochaine 700 millions d'euros chaque année jusqu'à temp que nous puissions rembourser la dette.

C'est vous savez que c'est toujours très difficile de les rembourser. Chaque année, nous allons lever des charges, lever des impôts et chaque année, 700 millions d'euros de ces charges et impôts vont payer des créanciers pour la seule année 2025. Et ces 700 millions, c'est autant qu'ils n'iront pas dans les hôpitaux, dans les infirmières, dans les ÉPAD, dans les structures sociales ou de soins.

Je le dis parce que trop souvent quand on parle de milliards, on oublie que derrière il faut les financer. quand les finances, ben c'est la dépense future qui sera versée à nos créanciers plutôt que aux politiques publiques. Et dernier élément sur lequel je voulais revenir, c'est que en terme d'outil de pilotage, nous avons je crois des leçons à tirer à la fois de la période récente et de ce que nous faisons aujourd'hui.

Beaucoup de propositions sont sur la table sur la manière de renforcer ces outils de pilotage au cours des de l'année. Est-ce qu'il faut renforcer ce comité d'alerte ? Est-ce qu'il faut qu'on fasse aussi plus de pilotage et de réserve du côté de la ville ?

Est-ce qu'il faut réformer la clause de sauvegarde sur les médicaments ? Est-ce qu'il faut au fond piloter une dépense effective plutôt que de piloter des soldes dans les hôpitaux ? Autant de questions assez structurantes qui à mon avis peuvent faire une assez grande différence dans la lisibilité de ce que nous faisons, mais aussi dans votre capacité vous parlementaire de nous évaluer, de nous contrôler et au fond de représenter les Français dans ce qui est un des piliers de notre pays, la sécurité sociale qui a 80 ans qui n'a plus complètement comme on dirait toutes ses dents et qu'il nous faut renforcer.

Merci beaucoup madame le ministre. Je vais donc maintenant donner la parole à nos rapporteurs et je commence par Élisabeth Doan. Merci monsieur le président.

Merci mesdames les ministres, chers collègues. Deux deux réflexions avant d'attaquer peut-être les questions. La première étant que voilà le comité de suivi lance l'alerte mais l'alerte n'a pas manqué ici au Sénat.

Euh on l'a montré par le vote aussi de lundi dernier sur le compte d'approbation des comptes. Euh le déficit était en partie la raison pour laquelle euh on n' pas on n' pas voté. Bien sûr qu'il y a des imperfections encore sur ces cette loi d'approbation des comptes, mais cependant le fait que on continue de creuser le déficit n'a pas aidé non plus à ce que nous soyons favorables.

Euh et donc une alerte qui est qui passe mais qui passe finalement pas dans le public alors que la situation est très grave et que en fait on se trouve devant une réalité. C'est-à-dire que quand on prend pas des décisions suffisamment tôt et bien euh voilà, on est obligé d'accepter celle qui arrive. Voilà, en en en terme de d'anticipation, on on peut faire mieux, je pense.

Mais alors que l'occasion d'un PLFSS et le moyen de trouver ensemble euh la capacité à trouver la performance de la dépense, à trouver peut-être l'efficacité aussi de recettes et et les efforts qui soient portés par le plus grand nombre. On n'arrivera jamais à faire porter les efforts par tout le monde, mais en tout cas par le plus grand nombre, mais surtout de se dire que voilà la situation est grave et donc le comité d'alerte pose voilà ces ces difficultés sur la table et vous nous présentez les mesures certes qui sont des mesures à court terme et moi je l'entends parfaitement parce que quand je vois euh la progression de ces derniers mois, de ces dernières années euh et celle qui arrive avec euh on le sait tous le vieillissement de la population et les efforts qu'il faudra faire face à cela là euh la situation est est extrêmement grave et il faudrait que chacun puisse s'approprier en tout cas une part de responsabilité et moi je dirais que que chacun devienne plutôt citoyen plutôt qu'usager. C'est-à-dire qu'on prenne vraiment cette forme de responsabilité de ne pas consommer du soin mais de de faire en sorte que que chacun soit responsable de la dépense. en quelque sorte, il s'agit pas de stigmatiser, mais si on veut que ça continue pour tout le monde dans les meilleures conditions, on a une responsabilité les uns et les autres et pas seulement ici au Parlement ni au gouvernement, mais c'est dans toute la population.

Alors, mes questions sont les suivantes. Euh donc, l'avis du comité d'alerte a mentionné un certain nombre de risques, vous les avez énuméré madame la ministre, et qui permettent d'atteindre un un seuil de 1,3 milliards d'euros et de justifier le déclenchement de la procédure d'alerte. Mais il évoque d'autres risques de dépassement, vous l'avez dit, en particulier, le risque d'un dépassement d'un milliard d'euros de l'activité tarifaire MCO.

Alors, faut-il comprendre selon vous, qu'en l'absence de réaction du gouvernement, le dépassement pourrait atteindre la somme des différents risques, soit plus de 2 milliards d'euros ou cela vous semble-t-il exclu ? Ma deuxème question, le comité d'alerte met particulièrement en avant trois risques de dépassement pour parvenir au seuil de 1,3 milliards d'euros. Parmi ces risques figurent pour 0,7 milliards d'euros l'absence de protocole d'accord avec le LEM.

Vous avez expliqué qu'il n'y a pas d'accord, mais qu'est-ce qu'il faudrait pour qu'il y ait un accord ? Parce que on peut pas rester devant euh voilà quelque chose qui ne se fait pas. Il faut chercher quel pas il faut faire les uns vers les autres mais en tout cas il faut avancer parce que ce risque vous semble-il pouvoir être levé et si oui à quelle échéance et avec quel rendement sur l'année 2025 ?

La question suivante, l'article L114.4.1 du code de la sécurité sociale prévoit que le comité d'alerte rend son deuxème avis obligatoire.

C'est une question de date. Oui, avant le 1er juin. Là, l'échéance n'a pas été respectée puisque c'est arrivé le 18 juin.

Est-ce que ça vous semble compatible avec une gestion infraannuelle efficace ? En tout cas, nous on l'a jugé plutôt pas efficace parce que avec le compte d'approbation, ça aurait pu être plus intéressant d'avoir ce cet avis. lorsque nous avons débattu et euh si ce n'est pas le cas, que faudrait-il faire pour que le comité d'alerte rende ses avis plus tôt ?

Et puis euh la dernière question, la gouvernance de Londame pose un double problème depuis la crise sanitaire, les prévisions présentent un biais optimiste. Ça, je crois que on a partagé euh euh cela sur ces rangs et il n'existe pas de véritables instruments de régulation infraannuelle. Que faut-il faire selon vous pour progresser sur ces deux points ? en particulier, que pensez-vous de la proposition de LAACNAM de charger un organisme indépendant comme le comité d'alerte de réaliser un examen approfondi de la construction de l'ondame ?

Merci beaucoup. Je continue avec Corine Aber puis on fera votre réponse. Merci monsieur le président.

Merci mesdames les ministres pour pour vos exposés. Al, c'est pas moi qui vais me plaindre que le comité d'alerte est alerté puisque lors d'une discussion de PLFS précédent, je réclamais que le comité d'alerte alerte le plus tôt possible. Donc voilà, maintenant que cet avis est donné, qu'est-ce qu'on en fait ?

Effectivement, alors j'ai j'ai pardonnez-moi, mais dans la mesure où la branche paladie pèse un tout petit peu dans le déficit de la sécurité sociale, j'ai évidemment plusieurs questions à vous poser, mesdames les ministres, mais essentiellement à vous, madame madame Votre. Euh tout d'abord euh la situation particulièrement critique des établissements de santé. Euh un point de fit majeur de Londame selon le comité d'alerte, une véritable impasse financière selon la cour des comptes.

La situation financière des hôpitaux euh poursuit sa dégradation dans des proportions inquiétantes. Ça s'est très vite dégradé, reconnaissons-le. euh 1,1 milliard d'euros en 2022, 2 milliards d'euros en 2023 et nous arrivons à 3 milliards d'euros sur l'année écoulée.

Donc se pose la question de l'utilisation des mises en réserve de financement que vous avez évoqué qui sont destinés aux établissements de santé pour couvrir le déplacement prévisible du sous-objectif soin de ville. Les déséquilibres financiers auquels font face ces établissements de santé les mettre dans l'incapacité de financer l'investissement lourd en parulier l'investissement immobilier. Comment poursuivre en même temps un objectif de soutien durable à l'investissement ?

Parce que faut pas se cacher à la face, il y a des besoins d'investissement et le désentement des hôpitaux. Les dépenses d'indemnité journalière, vous l'avez dit, elles ne sont pas sous contrôle. Je vais pas revenir sur les chiffres.

Euh le gouvernement envisage-t-il au vu du prochain PLF 16 de prendre des mesures plus fortes pour assurer enfin la maîtrise des dépenses indébit journalière comme l'allongement du délai de carence voilà qui a déjà été évoqué dans cette maison. Euh on voit bien aussi bien en montant qu'en pourcentage ça dérape et je pense qu'il y a le sujet doit n'est pas un sujet tabou. La question très sensible pour les professionnels de santé et comme vous l'avez rappelé à juste titre, l'avis du comité d'alerte permet par le code de suspendre jusqu'au 1er janvier 2026 les revalorisations qui étaient envisagées sont notamment concernés les masseurs kinésithérapeutes, les médecins spécialistes et les chirurgiens dentistes.

D'abord, madame la ministre, même si le code permet la suspension automatique de des revalorisations conventionnelles, elle peut-être dépassée par un avenant euh qui permettrait une entrée en vigueur avant le 1er janvier 2026. Voilà. Euh est-ce que alors j'ai cru comprendre que vous vous avez fait un choix, vous l'assumez et c'est bien ce qui crée quelques tensions.

Aujourd'hui, euh le Sénat dénonce plus depuis plusieurs années l'insuffisant pilotage euh financier de l'activité conventionnelle. C'est quelque chose qu'on a souvent fait remarquer le manque d'information transmise au Parlement. Êtes-vous en mesure de nous indiquer si les professions concernées sont impliquées dans le dépassement des prévisions ou s'apprêtent à payer pour d'autres ? parce que c'est quand même en partie la question.

Tout à l'heure, vous disiez, madame la ministre, euh que j'ai noté euh les les dérapage n'est pas qu'à l'hôpital, mais il est aussi à l'hôpital. Voilà. Donc attention euh parce qu'il y a il y a rien de pire qu'un sentiment d'injustice.

Euh donc, êtes-vous en mesure de nous indiquer si les professions concernées sont impliquées dans le dépassement ou s'apprêtent à payer pour d'autres ? ce type de régulation ne visant pas spécifiquement les professions ou les actes à l'origine du déplacement, vous semble-t-il satisfaisant ou faut-il revoir ce déficit ? Et puis j'en terminerai avec le le médicament.

Côté médicament, vous nous annoncez un objectif de 500 millions d'euros d'économie. Est-ce que vous pouvez nous les détailler et puis permettez-moi de réagir mais vous serez pas surprise, la carte vitale systématique, les professionnels de santé, j'allais dire vivez ma vie. Euh on on on ne souhaite que ça.

La carte vitale systématique pour bénéficier du tiers payant particulièrement pour les médicaments onéreux. Hm hm. On va arriver à ce qu'on connaît dans certaines régions de France où vous avez des officinaux pour ne pas se prêter prendre le risque d'un du qui refuse aujourd'hui de délivrer des médicaments.

Alors il le refuse pas comme ça bien évidemment mais c'est plus difficile d'obtenir certains médicaments chers dans certaines officines que dans d'autres parce que les professionnels de santé n'en peuvent plus des indus qu'on leur impute. Et je pense que la carte vitale systématique pour bénéficier du tiers payant, moi je moi je souhaite que tout le monde soit responsabilisé mais on aura des cas de figure parce que les patients ne s ne peuvent pas être en mesure de se déplacer eux-mêmes. C'est quelqu'un qui vient pour eux qui oublie la carte vitale.

Qu'est-ce qu'on fait ? On peut toujours redire dire "Revenez-nous voir" bien sûr, mais franchement franchement attention aux décisions qui seront prise franchement je encore une fois je crois que les officinaux souhaitent tous que le patient présente la carte vitale évidemment mais attention à ce qui en découlera d'une mesure comme celle-là. Voilà, je m'en arrêterai là et je vous remercie.

Mesdames, mes ministres, je vous laisse répondre. Merci monsieur le président. Alors je remets mes feuilles dans le bon ordre.

Madame la rapporteur générale évidemment je partage sur le fait et je crois l'avoir dit moi aussi que finalement cette notion d'alerte elle nous concerne nous mais nous devons l'avoir en partage avec nos concitoyens. Je pense que c'est vraiment un élément extrêmement important et moi je dis toujours que rien n'est gratuit, tout a un coût et que le choix qui a été fait dans notre pays, c'est effectivement d'accompagner les uns et les autres mais que chacun doit mesurer l'importance et j'en profite à ce stade pour dire d'ailleurs que la CNAM va de nouveau adresser par mail des états de la consommation aux patients. ça ne se faisait plus parce que à une époque que je ne sais pas situé pour être tout à fait honnête, on envoyait des courriers et je pense qu'à juste trit, on a considéré que les courriers coûtaient de l'argent, générer du papier avait avait beaucoup de défauts.

Bon aujourd'hui, si vous allez sur votre compte Amélie, vous avez bien évidemment cet élément, mais si vous n'y allez pas, vous ne voyez pas forcément d'où l'idée de mettre en plus un mail qui permettra d'inviter nos concitoyens à aller sur le compte Améli et avoir les népates culpabilisés. Elle est juste de faire prendre conscience. Je pense que ça c'est un élément tout à fait important.

Euh ensuite vous évoquiez, madame la rapporteur générale, la zone de risque total autour de 2 milliards. Là-dessus, le milliard d'écart, il est sur une notion de quel comment on situe l'activité à l'hôpital et notamment les notions d'épisode gripp par exemple. Et suivant la période où se passe le fameux épisode, le on peut aller de 400 millions à 1 milliard si la période est celle ou pas de la grippe.

Et c'est la raison pour laquelle nous nous sommes basés. Vous avez bien remarqué que le comité d'alerte dit 1 milliard 3 et que nous nous répondons à hauteur de 1 milliard 7. Ce qui veut dire que autant vous dire qu'on est bons élèves, mais il y a des limites.

Et encore, je sais pas si on est bons élèves, mais enfin en tout cas répondre à Mard 7 par rapport à MAR 3, c'est justement pour bien montrer que nous avons conscience que il peut y avoir cet élément supplémentaire, d'où ce différentiel et d'où finalement ces 400 millions supplémentaires par rapport à ce qui a été évoqué. En ce qui concerne le LEM, très concrètement, nous avons donc discuté, on a des points d'accord mais pas d'accord total. En fait, l'idée, ce sont les mesures de bon usage qui représentent 100 millions.

L'inclusion des volumes drô dans les dans les remises, c'est 180 millions. Les négociations individuelles au CEPS, c'est 50 millions. Et les négociations avec les industriels du plan de baisse 26 pour sécuriser une anticipation du plan, c'est 170 millions.

Voilà comment nous déclinons et très concrètement bien nous allons mettre en place de façon unilatérale cet objectif de 500 millions puisque nous n'avons pas pu travailler et signer avec le LEM, on va le faire de manière unilatérale car effectivement nous avons besoin d'appliquer cette approche. Ensuite, en ce qui concerne le sujet, votre question plus spécifique sur date du comité d'alerte, je me permets de rappeler que ce qui a joué, c'est la date à laquelle le PLFS a été voté et que par définition, nous avons un décalage qui est lié à cela et qui cette année donne une lecture effectivement tout à fait particulière. En en ce qui concerne maintenant euh les établissements de santé, effectivement euh nous avons euh un sujet et notamment sur le financement, nous avons euh une ambition qui reste intacte et elle reste d'autant plus intacte que euh nous avons à travers le FMICIS un accompagnement qui permet de tenir compte des besoins d'adaptation dans les calendriers de paiement.

Après, je suis parfaitement consciente, madame la rapporteur, que pour se faire, encore faut-il que la capacité d'emprunt de l'hôpital concerné puisse lui permettre de participer à la partie qui est la sienne. On a également un autre sujet que vous connaissez comme moi et c'est la raison pour laquelle j'ai demandé aux différentes ARS avec lesquels je fais un point hebdomadaire que nous puissions regarder l'état des projets d'investissement puisque les évolutions notamment des coûts des matières premières qu'on a connu sur l'exercice 23 et 24 ont généré pour un certain nombre de projets des retards, des difficultés, des phasages qui méritent qu'on fasse un point précis opération par opération de façon à regarder comment nous pouvons effectivement aller euh plus loin. En ce qui concerne votre question sur les activité conventionnelles et plus particulièrement sur les revalorisations, effectivement, je l'ai dit, nous avons choisi la stratégie qui a été de faire une application automatique parce qu'il ne nous semblait pas crédible de commencer à discuter d'un avenant alors même qu'on avait une alerte et une difficulté financière.

Il y a une augmentation des soins de ville. Moi, je suis pas là pour dire que telle ou telle spécialité est plus génératrice de dépenses que d'autres. Ce que je peux dire, c'est que parallèlement à ça, nous avons actuellement une mission qui va démarrer à l'Assemblée nationale portée par deux parlementaires sur notamment le secteur 2 et les dépassements d'honoraires en secteur 2.

Elle a les deux parlementaires qui sont Jean-François Rousset et Yannick, je pas Monet, je voulais pas carcher son nom. viennent de démarrer, leur rendez-vous commence à être pris. Je pense que là, on a un élément important.

Après, on a aussi de l'efficience dans à l'hôpital et je vais prendre un exemple très concret dans l'excellent travail qui a été fait par la CNNAM dans le rapport charge et produit. Vous avez par exemple des chiffres sur l'ambulatoire notamment dans les chus qui sont extrêmement impressionnants par on est à moins de 40 % quand ou 40 % tout juste quand on est à 70 ou 80 ailleurs. Donc on voit bien qu'on a et en disant ça, je ne suis pas là pour critiquer les uns et les autres.

Je suis là pour dire que nous avons des recherches en matière d'efficien tout à fait importantes sur lesquelles il me semble indispensable que nous nous devions nous devons avancer. En ce qui concerne la carte vitale, je comprends bien votre vie ma vie et le lien avec tel patient. Mais le patient que vous connaissez qui a oublié sa carte vitale une fois, j'oserais dire que celui-là on doit pouvoir notre difficulté c'est qu'on a quand même 20 % des paiements en pharmacie qui aujourd'hui se font sans carte vitale et c'est là où il y a un principe sur lequel on doit rappeler à chacun que cette carte vitale c'est la condition sinéquanon du tierspayant parce que d'une manière qu'on le veuille ou non lutter contre la fraude et je sais qu'Améline Monchalin dans notre duo Ça fait partie des des répartitions.

Nous avons besoin de cet élément là autour de la carte vitale pour lutter contre la fraude. C'est vraiment un sujet. Alors je ne doute pas que dans la dans l'officine vous connaissez le patient, il y a pas de sujet.

C'est tous les patients qu'on connaît pas forcément et c'est sur ce sujet-là vraiment sur pour nous. Je ne dis pas que la fraude est responsable de tout mais en tout cas ça fait partie des sujets sur lesquels nous voulons aller plus loin. Je vous laisse intervenir.

Oui, merci beaucoup. Euh pour être très clair, madame la rapporteur générale, en fait, si le comité d'alerte identifie des risques de surdépenses de 3 de 2,3 milliards, comme on a mis en réserve 1,1, le dérapage sur le déficit direct après donc reprise du coefficient présidentiel des hôpitaux et annulation de la réserve, c'est 2,3 -11, c'est-à-dire 1,2. Ça c'est le risque.

D'où le fait que quand il y a des mesures annoncées qui font 1 set, en fait c'est 1 milliard 1 de mesures plus 600 millions d'annulation de réserve, c'est précisément pour tenir le risque de dérapage de déficit. Dit autrement, l'action qui est prise aujourd'hui, elle est là pour sécuriser un déficit qui ne dépasse pas les 22,1 milliards que vous avez voté, enfin que nous avons mis dans le PLFSS qu'il a été finalement promulgué. C'est qu'au fond, on cherche à tenir ce qui a été décidé dans un monde incertain.

Ce qui est certain, c'est qu'on doit pouvoir faire des choses sur ce qui est sous notre contrôle. Et ce qui est sous notre contrôle, c'est la dépense parce que la recette elle est, on le sait, une partie est pilotable mais en cours d'année, une partie dépend de la conjoncture. C'est ça qu'on essaie de de bâtir avec nos décisions.

Et en vous envoyer les les plus et les moins, on retombe sur nos pieds, ça tombe bien. Ça veut dire qu'à priori, on on est assez clair sur ce qu'on fait, sur les prévisions économiques. Euh vous dites "Elles sont trop optimistes depuis la crise Je conteste un peu ce point puisque sous commission d'enquête à l'Assemblée, la Cour des comptes elle-même dit qu'il n'y a pas de biais dans nos modèles.

Vous avez une année 2021 mais surtout une année 2022 qui a été exactement l'inverse où en fait les résultats budgétaires ont été vous savez bien meilleurs que ce qui avait été prévu et ça on en a beaucoup moins parlé parce que quand ça va dans le bon sens évidemment on oublie de se dire que ça va dans le bon sens. Bon, ce qui est d'ailleurs amené d'ailleurs après à une forme de dééalisation de l'état réel de l'économie puisqu'on avait eu cette très bonne surprise qui a amené ensuite à une faiblesse de prévision. Ce qui moi compte, c'est qu'on a pris des une nouvelle méthode.

Comme vous savez, on a réuni un club des prévisionnistes qui se réunit maintenant deux fois par an, qui à l'appui de ce que fait la direction générale du trésor et en lien avec le haut conseil aux finances publiques, précisément cherche à améliorer nos modèles et à donner une plus grande fiabilité à nos prévisions, prévision de PIB, d'inflation, du coût de masse salariale, du coût des sous-jacents macroéconomiques qui valent temps pour le PLF que pour le PLFS. Et cette méthode de dire au fond, on ouvre un peu la boîte noire de Bercy, on ouvre nos modèles, on essaie de comprendre ce que les autres prévisionnistes font quand ils sont dans des laboratoires de recherche, quand ils sont aussi dans le secteur privé. Ça nous aide en tant que nation, parlez d'être citoyen, à partir sur une prévision de l'avenir qui soit le plus proche possible de ce qui est la meilleure compréhension du monde à l'instant où on se parle.

Évidemment, sans préjuger des aléas et des risques. Au fond, le comité d'alerte, quand vous dites "Est-ce que ça vaudrait pas le coup de lui présenter le PLFSS en amont pour qu'il donne un avis ?" C'est le miroir de ce qu'on fait avec le haut conseil aux finances publiques qui regarde le PLF, qui regarde tous les textes financiers.

Euh et sur il est vrai que sur le PLFSS, on n' pas cette construction parce qu'on parle pas exactement de la même chose. Le PLFSS, c'est un objectif de dépenses et en fait c'est un c'est un texte de financement. Aujourd'hui, ce qui est le parallèle est difficile à faire entre le PLF côté État et le PLFS côté sécurité sociale, c'est parce que la construction même de ce qu'est la dépense n'est pas n'est pas symétrique.

On n' pas d'objectif de dépense. On ne pilote pas une dépense. On cherche des financements face à des besoins.

Et donc c'est là qui commence la la parfois un peu la confusion sur des outils qui du coup peuvent pas être rendus exactement similaires. Ce qui est certain sur le comité d'alerte. Effectivement, il a rendu ses conclusions avec quelques jours de délai, mais le but était d'avoir les dernières remontées comptables, notamment les plus complètes, notamment du mois d'avril, de pouvoir les exploiter et de pouvoir donner un avis le plus complet.

Moi le cadrage, voyez qu'on a eu comme on a là un comité alerte le 15 avril, un autre donc maintenant le euh 26 juin 26 18 juin pour Londame, 26 juin pour tous l'état et un autre en septembre me semble être un ris un rythme infranuel trimestriel qui à mes yeux en tout cas pour la pratique que nous avons pour l'instant nous amène à faire des choses de manière un plus transparente et de beaucoup plus réactive et je pense que c'est sain de nous piloter comme ça. Madame madame la sénatrice Humbert sur la situation financière des hôpitaux, je voudrais porter à votre connaissance des éléments dont on parle assez peu mais qui pour moi me semble être nécessairement connu. On parle beaucoup du déficit hospitalier, à peu près 3 milliards d'euros en 2024 dans un monde où vous savez ce déficit a augmenté d'un milliard alors que les tarifs avaient augmenté de 4,4 % 2024.

Ce qui veut dire qu'on a des enjeux structurels au-delà de la hausse des tarifs, notamment une sous-utilisation, on peut dire comme ça d'un certain nombre de d'infrastructure hospitalière, d'une carte hospitalière qui n' pas calibrée par rapport dans certain territoire réellement aux besoins et à la demande. Ce qui peut paraître paradoxal quand on le dit comme ça, mais ça veut dire quand même qu'il y a des territoires où on a une base de coût fixe qui est très élevée pour une réalité des pratiques qui elle est moins élevée. Le sujet sur lequel je voulais venir, c'est la dette sociale et fiscale.

Pour dire très clairement les choses, les hôpitaux sont devenus des mauvaises payeurs des impôts et des mauvaises payeurs de leurs charges. Moi, je suis ministre des comptes publics. Alors, dire pour le déficit, tout ça, c'est un peu c'est un peu l'un dans l'autre, l'autre dans l'un.

C'est que ça change pas grand-chose parce que c'est des choses qui manquent aux impôts mais qui sont dans les hôpitaux. Il en reste que quand vous avez 2,2 milliards de dettes sociales et 800 millions de dettes fiscales dans les hôpitaux, c'est ça, c'est un élément je pense que vous parlementaires pourriez vouloir suivre et qu'en tout cas moi je suis maintenant mensuellement et qui a été incluse dans la circulaire du premier ministre aux ARS le 15 avril dernier pour leur dire on préfère avoir la vérité. Payez vos charges, payez vos impôts et dites-nous où vous en êtes parce que sinon tout ça contribue aussi à une forme de difficulté de lisibilité.

Je terminerai en disant que sur l'investissement, il y a une partie qui est portée par les hôpitaux, il y a aussi une partie qui est portée par les différents fonds de soutien, les fameux Séure l'investissement, les H7, les H12 qui existent toujours hein, si ma mémoire est bonne. Et donc ce qui veut dire que il y a une partie qui est portée par les bilans des hôpitaux, il y a une partie qui est aussi en qui est du soutien extérieur. Donc on peut pas dire dès qu'il y a un déficit, il y a plus d'investissement.

Il y a quand même et heureusement eu des moments qui ont contribué à l'investissement au-delà de ça. Enfin, sur les indemnités journalières, est-ce qu'il faut prendre des mesures plus fortes ? J'en ai aucun doute.

Est-ce que la CNAM propose des choses ? Oui. Est-ce que ce matin, voyez, les députés que nous avons qui nous ont auditionné avaient eux-mêmes des idées ?

Ai, il y a les enjeux de téléconsultation qui permettent d'avoir des prescriptions, les enjeux de durée de prescription des arrêts. Il y a aussi un enjeu de reprise du travail avec ou sans contrevisite médicale dans un centre de cas qui en fait engorge des services de santé au travail sans avoir une valeur ajoutée médicale tout à fait tout à fait probante dans tous les cas. Bref, il faut qu'on arrive à avoir un système qui protège ceux qui sont malades, qui protègent les employeurs de situation où effectivement financièrement, ils n'ont pas les moyens d'assurer directement le le paiement de ces arrêts.

Et il faut qu'I on protège la société. Et donc au fond, c'est une question d'équilibre et madame la rapporteur générale disait de citoyenneté. Je pense que on cherche ce nouvel équilibre parce que manifestement depuis le Covid, l'équilibre n'est plus là.

Très bien. Alors, nous allons ouvrir le débat et je donne la parole tout d'abord à Dominique Théophile. Merci mesdames les ministres, mes chers collègues.

Alors, avant de pour ne pas me tromper, j'ai j'ai écris quelques lignes parce que je me suis penché sur euh la loi de finance de sécur de la sécurité sociale de 2014 et 2024. Je voulais faire un état des lieux sur 10 ans. Ça me paraît bien comme toute entreprise ou je m'exprime vraiment au-delà de l'idéologie de la perception qu'on pouvait avoir idéologiquement de la santé du point de très pragmatique. objectif national des dépenses maladie un objectif et d'ailleurs c'est ce que je voulais dire mais ma ministre m'a coupé l'herbe sur les pieds madame monchalin c'est une autre une autre conception du budget de l'état normal c'est un objectif de pilotage de la dépense. l'endame devrait en toute logique incarner cela sur des dépenses qu'on connaît sur les champs, les trois champs, on va le voir, une ambition de progrès dans nos politiques de santé devrait être le reflet de meilleur usage des moyens, d'une médecine plus efficiente, d'organisation plus agile et d'une prévention renforcée.

Ça devait être à la disposition de ce que nous mettons en place un plan de progrès sur tous ces questionsl quand on regarde le plus près, on constate que sur la période 2014 2024 soit 10 ans, l'ondame a augmenté de 43 %. En détaillant, on s'aperçoit que les dépenses de ville ont augmenté 33 %, le médicocial de 100 % mais avec toute proportion gardée puisque le médicocial représente quelques 10 % à 13 % sur les années de la dépense totale. Le 100 % n'est pas trop significatif mais l'ame hospitalier augmente de 40 %.

Et quand je regarde pourquoi 2014, les préconisations que nous faisons ici en 2014, moi je m'échappe de l'idéologie puisqueen 2014 euh toutes les préconisations sont à peu près les mêmes. On parlait de T2A qu'il faut réorienter, le virage ambulatoire, euh le contrôle des hôpitaux, euh un certain nombre de choses. On y on y est encore.

Vous comprenez qu'il soit en toute logique, on doit s'interroger car si cette dynamique n'est pas portée par une amélioration des résultats ou par une rationalisation des pratiques, alors deux hypothèses s'imposent. Soit les besoins sont mal évalués en amont, soit les moyens sont mal employés en aval au profit d'une dérigidité du système. dans un contexte de progrès technologique de monter en puissance des actions de prévention, l'âge de prévention, on a des médicaments nouveau, on aurait pu penser que l'ame devrait soit se stabiliser ou diminuer les moyens de de santé si tu étais à la disposition du point de vue arithmétique.

Alors, je me demande s'il ne serait pas plus judicier de fixer un cadre plus annuel pluriannuel par exemple sur 5 ans pour le nom d'âame assorti d'objectif de résultat d'indicateur de performance et d'une clause de revoyure permettant d'ajuster les moyens regard des résultats obtenus et des progrès réalisés. Par exemple, les hôpitaux. Il y a une période, je sais pas si c'est 2016 ou 2012, j'étais président de la Fédération des hôpitaux de la Guadeloupe où on a avait assigné à chaque centre hospitalier un objectif de progrès.

Mais tout ça se discutait à la Fédération Hospitalière de France. objectif de progrès ça s'assigner à cela et était suivi par un pilotage corps à corps et ça avait donné quelques résultats. Après, on a pris d'autres obligations.

Je pense que là on a des progrès à faire pas sur le soin. Quand je dis ça, je ne parle pas du soin. Je parle de d'interroger nos organisations parce que visiblement, on peut dire ce qu'on veut.

Il y a une marge à faire sur les organisations dans les hôpitaux pour gagner de l'efficacité. Vous comprendrez aussi qu'en tant que responsable politique, je ne me satisfais pas de cette trajectoire budgétaire inflationniste qui au fond ne garantit ni efficacité ni équité. Alors, une question pour finir quand même.

Très bien. Comment pourrions-nous expérimenter un nouveau cadre budgétaire qui s'articule mieux euh euh en évaluant et optim en optimisant et qui euh qui fasse enfin rimerd avec responsabilité publique ? Je dis ça parce que aussi changer de paradigme de fond notre cadre budgétaire et je pourrais continuer de prendre un exemple qui est est frappant et que vous connaissez très bien euh et on l'a dit tout à l'heure, l'endame augmente en moyenne de 4, et quelques pour chaque année, donc supérieure à l'inflation.

Donc là aussi pour les les les gestionnaires, ça ça crée véritablement un problème de d'équilibre dans le système et si on continue comme cela euh on y arrivera dans 30 ans à le rythme à à tripler le le le montant. Merci beaucoup. Et dernière chose sur la médecine de ville, il y a un sujet sur la médecine de ville, il y a un sujet de vérification.

Il faut pas être frileux de vérification. Il y a pas suffisamment d'outils à la disposition de contrôle sur la médecine de ville. Il faut renforcer le contrôle de la médecine de ville.

Merci beaucoup. Je donne la parole maintenant à Danard Jumier. Merci monsieur le président.

Merci mesdames les ministres. Qu'est-ce qu'il y a comme surprise au fond ? Enfin, je je vous remercie pour vos exposés, ils sont très intéressants.

J'ai eu l'impression d'entendre vos prédécesseurs, ceux qui étaient encore là avant et ceux qui étaient là encore avant et qui viennent nous dire il faut qu'on prenne des mesures et puis mais on est bien d'accord, il faut des réformes de structure. Bon euh lors du dernier PLFSS, on a présenté un pas tout à fait un contreprojet mais on a dit il faudrait augmenter de il va manquer 2 milliards dans les dépenses. C'était le chiffre qu'on a avancé et c'est le chiffre qui manque.

Je veux pas voir la question des recettes aujourd'hui mais bien conscience que voilà on n pas forcément la même approche. Mais pourquoi ? Parce que vous prenez l'hôpital tant qu'on ne change pas les logiciels, tant qu'on demande hôpital de faire la même chose, tant qu'on bref, on reste et on fait du paramétrique et ben on sait que le budget qui a été voté, il est insuffisant.

On peut toujours dire ce sera plus de 3 + 2 plus quand les directeurs d'hôpitaux font la somme en fait ils ont besoin de plus. Et faire ça année après année, vous connaissez par cœur le résultat, c'est la dette hospitalière qui explose. Le déficit des hôpitaux d'abord qui a explosé et puis la dette hospitalière.

Donc de toute façon, le budget qui a été voté n'était pas juste. Je ne dis pas qu'il était insincère, je pas prononcer des mots forts, mais il n'était pas juste. Donc rien d'étonnant.

Donc maintenant, vous venez nous proposer une série de mesures. Enfin, vous allez décidé d'une série de mesures immédiates de régulation. Je vais en commenter juste une et puis après poursuivre ce que Dominique Théophil a dit qui est très intéressant.

Je vais juste prendre l'exemple des arrêts maladies. Bah, vos prédécesseurs là aussi nous ont dit voilà l'année derrière ça va pas du tout les arrêts maladies et la CNNAM a lancé une grande opération de contrôle sur 10000 médecins prescripteurs. Voilà.

Qu'est-ce que ça a changé ? C'est quoi les résultats ? Non, ça a rien changé madame la ministre.

Ça a rien changé parce que il y a on on on voit bien, on sait bien comment se décompose à des des résars maladies 60 %, c'est le vieillissement de la population, c'est cetera et cetera et cetera. Et puis la part qu'on a du mal à appréhender au fond, on le voit, on on le voit d'abord, moi je suis soignant en exercice mais les tout le monde le le constate. De nouveaux mécanismes apparaissent liés à la pénurie, liés à des désorganisations qui majorent les arrêts maladies et ça ne sert à rien.

Cette année, Laaknam a décidé de déclencher une nouvelle opération auprès des médecins pour les contrôler encore. Mais vous pouvez continuer comme ça tant que vous voulez, ça va rien changer. et elle pose de nouvelles idées sur la table un peu baroque.

Alors on va limiter la durée de première prescription d'é jours. Ah bah oui, mais c'est sûr quand vous avez eu un pontage coronarien, ça va tout changer de dire au médecin vous prescrivez pas plus de qu'un jour. J'étais ce matin un colloque, je je suis un peu fâché, je vous le dis hein.

J'étais ce matin un colloque avec une de vos prédécesseurs, ministre de la santé qui a dit, si c'était à moi, je le répéterai pas, mais elle l'a dit devant tout le monde dans le colloque. Il est temps que les ministres reprennent la main sur les idées de leur très compétente haute administration. Bah, je suis désolé de vous dire mais quand je vois un certain nombre de propositions sur les arrêts maladies, il est temps que voilà, c'est comme sur l'histoire de la carte vitale qu'a soulevé Corineer, c'est exactement la même chose.

Vous n'obtiendrez rien. J'en prends le paris avec vous. Je ne sais pas si vous serez là dans un an, mais transmettez à votre prédécesseur.

Je lui avais dit que ça changerait rien déjà. Alors maintenant, très rapidement, vous nous dites "Bon, oui, il va falloir faire des réformes de structure, faire autrement et ce sera l'FSS." Nous ne nous racontons pas d'histoire.

Certes, la LFSS est une occasion importante, mais ce n'est pas le rendez-vous des réformes de structure du système de santé. Et vous le savez parce que si on veut sortir, si on veut mieux corréler et moi je vous suis là-dessus, je pense qu'on a toute cette tous cette volonté, mieux corréler les besoins de santé de notre population à la location de moyens, à l'engagement de la dépense. Il faut prendre de vrais virages, celui de la prévention et celui de la territorialisation. et que quand et et quand on met en place au niveau d'un département un parcours de soins autour de l'insuffisance cardiaque, il y a moins d'hospitalisation à l'hôpital, il y a moins de décompensation, il y a moins de coûts et cetera.

Mais ces deux virages là, on ne les prend pas. On ne les prend pas. Un peu dans les discours et quasiment pas dans les actes.

Madame ministre, vous le savez, le jour l'ondame est à bout de souffle. L'ondame est à bout de souffle. La façon dont on adopte l'ondame ne fonctionne plus.

Le jour où on confiera à des acteurs plus peut-être au niveau du département, en tout cas un niveau plus territorial, le soin de budget de prévention, d'engagement de dépenses et cetera, on avancera le jour où madame la ministre des comptes publics a parlé de la carte sanitaire. Mais oui, elle va pas la carte sanitaire, elle se ment en fonction des pénuries et des fermetures de manque de personnel et cetera. les Suédois sur la la puisque une hausse de la mortalité néonatale.

Nous on est passé de à 4 pour 1000. Eux ils sont passés de 4 à 2 pour 1000 dans le même temps. Ils ont fermé plein de maternité mais ils ont pas fait comme nous on fait où ça ferme parce qu'il y aage et donc c'est incohérent, ça surcharge la maternité d'à côté.

C'est pas le ministre et les DGS réviso qu'on dit bon alors on va tous chacun ferme et cetera. On va tant pis. Ils sont fait ils ont fait l'inverse.

Ils ont pris par bassin de vie de la population de dire quels sont les besoins des femmes qui vont avoir un enfant ? Est-ce qu'il faut descendre périnatau de proximité ? Est-ce qu'il faut des maternités ?

Et ils ont dit et quand on fait des maternités faut 100 % de néonate parce que c'est indispensable pour l'enfant. Alors que nous c'est 40 % des maternités qui en ont. Donc quand on confie, quand on change la la méthode, je vais conclure monsieur le président, vous inquiétez pas.

Mais quand on change la méthode et qu'on fait un peu plus confiance aux acteurs locaux et qu'on élabore le budget santé du pays, pas de cette façon ultra centralisée, verticale, mais plus avec l'ensemble des acteurs, et bien là, on obtiendra de meilleurs résultats et je vous le dis, vous le savez, on soigne pas un patient l'asphixiant, on soigne pas nos finances sociales et là par des mesures qui portent atteinte aux hôpitaux qui vont souffrir encore plus. Très bien. Maintenant, je donne la parole à Raymond pour ses manges.

Oui, merci monsieur le président. Merci mesdames les ministres. Alors effectivement là, on est dans un exercice euh enfin un peu particulier, c'est-à-dire bon oui, je vais prendre l'exemple des IJS, mais je on pourrait prendre les autres hein sans sans aucune difficulté ou en fin de compte vous mobilisez des leviers apparents, je dirais oui apparents euh sans revenir sur les causes, enfin sans sans dire parce que comment vous voulez trouver des leviers si effectivement il y aura pas de résultat.

Pourquoi ? Parce que effectivement pour les les le vieillissement de la population active, il faut dire le vieillissement de la population active he pour les IJS, c'est pas le vieillissement qui qui a des impacts sur les dépenses de santé puisqu'on a une dépense de santé par âge qui est différente. Non, là de façon un peu pudique, on dit le vieillissement mais c'est le vieillissement de la population active.

Et donc où où sont les véritables enfin enfin dynamique hein ? On sait que l'adresse vous le disait déjà parce que entre 2019 et 2023 et on va voir la même chose après la réforme des retraites pour les plus de 60 ans. C'est là on parle de l'avillissement de la population active.

Euh c'est une explosion des enfin c'est une explosion, c'est plus d'arrêt de 6 mois de à l'époque la l'adresse disait de moitié, c'est-à-dire de 50 %. Madame la ministre, l'autre jour, vous nous avez dit le vieillissement sans dire de la population active, mais bon, c'est un implicite. Euh c'est 40 %.

Ben oui, parce que ces arrêts-là, c'est 7 % des arrêts, hein, vous le savez, mais c'est 50 % des dépenses. Comment voulez-vous vraiment avoir un effet alors que là, il s'agit pas les plus de 60 ans ? C'est plus les ceux qui sont de 60 à 62 ans, c'est ceux qui sont touchés par la réforme des retraites qui arrivaient à la retraite et qui vont faire 2 ans de plus.

Et ces arrêts là, ils sont Alors, vous allez me dire bah si, on va voir parce que c'est 7 % d'arrêt qui font 50 % des dépenses, on va les contrôler le prescripteur, on va les contrôler. Bon, mais est-ce que vous allez c'est la même catégorie d'âge. Je je vous donne un autre élément où la fréquence des accidents mortel croit avec l'âge les salariés âgés de 60 ans ou plus enregistrent le risque le plus élevé un risque trois fois supérieur à la moyenne.

Est-ce que vous allez contrôler que ils ont pas des accidents mortels un peu de confort ? dirais, hein. Donc là, vous avez une sinistralité qui qui est évidente et donc vous n'allez pas avoir de résultat, sauf effectivement euh et je trouve que c'est intéressant ce que vous dites sur les arrêts de travail, madame le ministre, vous l'avez dit l'autre jour déjà, c'est-à-dire monsieur, il y a pas de valeur ajoutée déjà les arrêts ou les arrêts après un mois, il y a pas de valeur ajoutée à passer devant la médecine de travail. vous l'avez redit tout à l'heure.

Ben je suis désolée si parce que les arrêtes de plus de d'un mois, on peut aussi en parler pour les jeunes he puisque c'est la deuxième catégorie, les jeunes dont on parlait tout à l'heure qui sont sévèrement dont la santé mentale a sévèrement augmenté et dont 39 % des arrêts de travail des jeunes de 18 à 29 ans concernent la santé mentale en 24 et ça recoupe une dégradation, j'y reviens pas, de Ligas, j'en ai souvent parlé sur le management et le stress au travail. Donc vous dites ça pas de Mais si, je suis désolée, c'est que vous ne croyez pas la médecine du travail, ça vous ça vous vous êtes financière, on va pas vous le reprocher. Préciser, préciser.

Oui, mais non, mais il faut voir que si vous si vous vous ne passez ce stade là et et mon mon collègue disait bien, c'est plutôt le fait qu'il faut attendre quelquefois 2 mois, un scanner et cetera. le parcours euh comme ça qui rallongit qui rallonge pardon le retour à domicile. Donc je plus euh ma ma euh mes questions si vous voulez c'est elles sont un peu toujours euh les mêmes hein, c'est de voir le le lien tout ça avec la santé parce que je sais pas ce que vous demandez aux employeurs.

Donc ma première question c'est ça. Qu'est-ce que vous demandez aux employeurs dont effectivement je le redis et vous le savez, la DARES l'IGAS dit que il y a une détérioration des conditions de travail, donc une détérioration de la santé au travail. Donc qu'est-ce que vous demandez à ce à ce 4e et qu'est-ce que vous allez vraiment faire euh là pour attaquer cela ?

Est-ce qu'autrement parce que on est limité dans le temps et là on est dans les détails de détails. Là on est en train de plutôt faire une audition globale pour rentrer dans les détails détails. Donc voilà donc voilà préciser et bien la précision pour le les EGSS.

Qu'est-ce que vous allez demander au prescripteurs ? Alors on a vu des arrêts de 15 jours. Qu'est-ce que vous allez bon contrôler sur les assurés et qu'est-ce que vous allez demander sur les employeurs puisque vous les avez évoqués et là pour le coup on voit pas trop ce que c'est.

Merci Anne Spiris. Merci. Je vais je vais essayer de faire cours comme il y a mes mes collègues ont beaucoup parlé.

Je du coup j'ai je peux réduire mon intervention euh parce que évidemment sur la question des hôpitaux juste là une phrase, moi je m'inquiète hein. On a vu qu'à chaque fois les hôpitaux dépassent donc cette réserve c'était pas du luxe. C'était nécessaire.

Je je crains pour la suite et quand je vois qu'il y a aussi les établissements médicaux-sociaux, ça on en a pas parlé, qui sont dans cette réserve là alors qu'on voit qu'il y a énormément de problèmes en ce moment. Bien je m'inquiète aussi, mais je je voudrais juste intervenir sur un sujet qui est la question de la financiarisation de la santé. Je trouve que dans les économies dont vous parlez, vous ne parlez pas de cette questionlà qui est la fraude majeure plus que la question des pensements.

Bon, je je il me semble qu'il y a pas un trail systémique en tout cas que vous avez évoqué sur cette question là sur bah les quand on sort des cliniques et que tout d'un coup enfin en fait il y a toute une filiation et tout un parcours entre les systèmes de santé privé lucratifs qui qui font des des dépenses de santé très particulières très systématiques. C'est pas c'est pas c'est pas regarder les actes les actes chers payants pour les gens qui en ont peu besoin. Ça n'est pas évoqué et je je le dis parce que ça coûte de l'argent à la sécurité sociale.

C'est de plus en plus systémique avec derrière des adossés à des fonds internationaux qu'on connaît. On a vu ça sur les épades, on a vu ça sur les crèches, mais c'est aussi les hôpitaux privés, abus lucratif, les centres de santé qui ferment les uns après les autres mais qui réouvrent avec un autre nom. Enfin, je je le dis parce que là, je ne vois rien et je pense que ce serait peut-être plus intéressant d'aller dans ce sens-là que d'aller dans les petites effectivement ce que vous dites sur les sur les cartes vitales, sur tous ces sujets-là.

Oui, mais qui font en fait effectivement est-ce qu'on fera vraiment des économies alors que là est-ce qu'on a pas besoin d'avoir un vrai chantier sur cette questionlà ? C'est bienci. Parole à Anna Milon.

Merci monsieur le président. Mon intervention sera un peu différente de celle de Raymond ou de celle de madame Souiris mais assez semblable à celle de Théophile et de Bernard Jaumier. D'abord, je voudrais madame la ministre que vous avez dit que le budget de la santé était très aléatoire.

Il est pas aléatoire, il est aléatoire. Il n'est pas aléatoire hors épidémie, hors épisode épidémique. S'il y a pas d'épisode épidémique, on peut prévoir un budget de santé relativement facilement.

Ensuite, notre pays et le troisème pays au monde à consacré autant d'argent par rapport à son PIB pour la santé. Les États-Unis devant nous, l'Allemagne devant nous. Je parle pas des États-Unis parce que les régimes sont différents mais en Allemagne, il y a quasiment pas de déficit.

Donc, il y a un problème structurel en France qui n'existe pas, en particulier en Allemagne. Enfin, je voudrais vous dire que je crois être ici le plus ancien puisque c'est mon 20e PFSS. Euh et euh depuis depuis le tout début, c'est-à-dire depuis 2005, puisque le premier PFS que j'ai fait c'est 2005, je suis au regret de vous dire que comme Bernard Jaumier, j'entends les mêmes discours.

C'estàdire qu'on essaie toujours de faire des maîtrises de dépenses. On parle de fraude, on parle de maîtrise de dépenses, on ne parle jamais de de recherche sur des recettes nouvelles. On parle aussi que l'ondame est toujours en permanence au-dessus du taux de croissance.

Mais c'est normal, c'est normal. C'est pas possible autrement. La population vieillit, les méthodes de soins sont différentes.

Je vais prendre un exemple simple. un cancer du pancréas il y a seulement 10 ans en arrière on faisait gnostic quand la personne se réveill un matin tout jeune. Maintenant on fait des tests fait des marqueurs qui si c'est sont positifs entraînent un pet sccan, entraînne entraîne un une endoscopie avec dopler tous des examens qu'on faisait pas à l'époque et qui nous permettent quand même qui coûtent très cher mais qui nous permettent d'avancer aussi dans les soins.

Et donc un un malade du un porteur du cancer du pancréas qui durait 6 mois peut vivre maintenant 5 à 6 ans avec traitement avec traitement. Donc il y a des dépenses nouvelles qui arrivent qui sont importantes et qu'il faut bien prendre en considération. Alors je rejoins Bernard sur les propositions maîtrise de dépenses.

Oui bien sûr. Lutte contre les fraudes. Oui.

Mais les Allemands sont pas plus cons que les Français. Ils sont autant fausses de que les Français et il a pas de de déficit chez eux. Euh on ne parle pas et je regrette beaucoup euh de de décentralisation de l'organisation de la santé.

On parle pas d'autonomie des hôpitaux pour l'instant hein. Tout au moins, j'ai pas encore entendu. Ça viendra peut-être étant mieux si ça vient.

On parle pas de territorialisation, d'accès aux soins. Je pense que ces procédés, ces recherches devraient permettre probablement des économies de dépenses et peut-être des recettes nouvelles pour faire en sorte que notre santé reste, que notre sécurité sociale reste parce que j'ai le sentiment depuis 20 ans aussi que finalement, comme le disait un petit peu monsieur Jomier tout à l'heure, c'est plus l'administration que les ministres politiques qui dirigent et j'ai le sentiment très net et là je vais être méchant et je m'en excuse Tout de suite, j'ai sentiment très net que l'on favorise beaucoup plus actuellement la financiarisation de la santé que la sécurité sociale. Très bien.

Je donne la parole à Annie Luou. Merci monsieur le président. Alors, je vais pas reprendre les éléments qui ont été donnés par mes collègues et que je partage.

Les dérives de dépenses, nous en prenons acte et j'ai bien entendu la votre recherche d'équilibre mais aussi de d'équilibre quant au contributeurs à faire en sorte que les comptes aillent mieux. Donc les prescripteurs, les employeurs, les assurés. Donc on regardera de près cet équilibre quand j'entends que les arrêts de longue maladie, bon il y a une dérive du nombre d'arrêts et que vous envisagez d'allonger le délai de 40, je suis pas sûr que ça soit une réponse adaptée parce que si il y a des arrêts de maladie de plus en plus longs et de plus en plus nombreux, c'est aussi que l'on constate un un grand mal-être, ça a été dit par Raymonde. de la population et en particulier des personnes qui travaillent.

Je voulais revenir sur la non la pertinence des actes et j'ai lu il y a quelques jours qu'on évaluait à 50 milliards d'euros le la non pertinence des actes et des médicaments qui peuvent être prescrits. Par exemple, nous sommes en France les plus grands consommateurs d'antibiotiques malgré toutes les campagne de de communication qui ont été faites en indiquant que les antibiotiques n'étaient pas automatiques. Pour autant, on reste les premiers.

On est aussi les premiers consommateurs d'antidépresseur. En tous les cas, on a là des dépenses sur lesquelles il faut vraiment s'interroger et qui peut-être pourraient être revu. Je pense aussi aux trodes qui sont proposés dans les pharmacies et il semblerait que ça ne fonctionne pas, c'est-à-dire qu'ils sont très peu utilisés et que en réalité on passe à des traitements beaucoup plus lourds directement.

Je pense aussi à la biologie médicale, aux euh aux radiologies et donc à la multiplication des actes médicaux alors même qu'on utilise qu'on continue à peu utiliser le dossier médical partagé qui fait que finalement on a des actes redondants et euh je ces ces économies qui pourraient être faites sur ces points que je viens de citer ne sont pas négligeables. vraiment très conséquent et je pense que tant qu'on aura pas revu le système de santé, il faut changer vraiment de logique, travailler sur la prévention. Ici, on est sur des réponses à l'alerte, je dirais dans les mois qui viennent.

Le PLFASSAS, on le sait déjà, annuel, ne répond pas aux besoins de santé et il faudrait vraiment qu'on travaille dans la pluriannualité et reprendre les questions de prévention. Juste une question euh concernant la territorialisation, ça a été euh posé, mais est-ce qu'on aurait des chiffres, une évaluation euh finalement des dérives de dépenses de santé au regard des départements par exemple ou des régions ? Ça serait un indicateur peut-être intéressant parce que dans certains territoires où la prise en charge est de plus en plus tardive compte tenue du fait qu'on a pas de médecin, on a aussi une des dérives de de dépenses de santé qui pourrai par lesquelles on pourrait agir.

Merci. Merci. Dernier intervenant Anne Sophie Romanier.

Merci monsieur le président. Mes chers collègues, je voudrais mettre sur la table un sujet qui me semble assez paradoxal aujourd'hui puisque et nous l'avons vu, nous devons à la fois diminuer nos dépenses de santé de manière responsable et citoyenne, je dirais. Mais dans un temps parallèle, l'industrie pharmaceutique dans son objectif d'efficacité commerciale que j'entends par ailleurs he qui est entendable en tant que en tant qu'entreprise.

Une entreprise doit être rentable. J'ai pas de sujet là-dessus. La libérale que je suis n'a pas de sujet là-dessus.

Pour autant, euh aujourd'hui euh l'industrie pharmaceutique pousse à la prescription de médicaments par l'intermédiaire euh de ces objectifs commerciaux fixés auprès de des délégués médicaux. et ce sont des des objectifs de médicaments qui sont remboursés par la sécurité sociale. Et moi ça me pose un problème aujourd'hui encore une fois d'avoir à la fois cette cette nécessité de devoir diminuer les remboursements de médicaments et parallèlement et de manière très paradoxale d'avoir une industrie pharmaceutique qui pousse à la prescription et du coup à la consommation de médicaments remboursés par la la sécurité sociale.

Les les remboursements enfin les médicaments qui font pas l'objet d'un remboursement pour moi, c'est un sujet à part. Mais en tout cas euh on a euh effectivement un devoir de responsabilité et euh j'aurais souhaité savoir s'il n'y avait pas une action à mener sur le sujet euh et une réflexion en tout cas qui doit peser dans nos débats. Je vous remercie.

Merci beaucoup madame la ministre. Je vous laisse répondre. Oui, merci monsieur le président.

Alors, plusieurs éléments. Monsieur Théophile, j'ai écouté avec beaucoup d'intérêt ce que vous avez mis en avant et qui a été repris par nombre de vos collègues sur le fait que c'est un peu bis répétita tous les ans. Alors moi, je sais pas que dire parce que j'ai pas fait en fait un PLFSS entier eu égard aux évolutions.

Je veux dire que de demi PLFSS font peut-être un PLFSS. Mais euh dans dans tous les cas euh ce qui est certain plusieurs éléments qui me paraissent importants et vous avez notamment évoqué la prévention. Je regardais et je tournais des pages qui je vous donne ma source, moi j'aime bien sourcer ce que j'avance.

Ma source c'est le rapport chargé produit euh qui a été donné hier par la CNN. Je prends un seul exemple, la vaccination contre la grippe. On dit tout le temps, il y a 80 % des gens qui arrivent avec des détresses respiratoires qui sont pas vaccinés.

On a un en France un taux de vaccination contre la grippe de 25 de 65 % quand en moyenne en Europe, on est à 75 %. Je vais prendre un deuxième exemple. Les professionnels de santé, les médecins sont vaccinés à 33 %, les sages-femmes à 25, les infirmiers à 14 et le personnel hospitalier à 27.

Voilà. Concrètement, moi là-dessus, si on peut se dire qu'au PLFSS, on travaille sur des sujets y compris de vaccination obligatoire, c'est sûrement pas la seule réponse, mais c'est typiquement un sujet. Je vais en prendre un deuxième.

L'hypertension artérielle, 17 millions de français concernés, la plupart la plupart beaucoup non diagnostiqués. Ça veut dire que ces gens-là, malheureusement, ils sont diagnostiqués soit qu'il quand ils arrivent à l'hôpital sur une autre affection, soit parce que malheureusement ils font un accident cardio-vasculaire et qu'à ce moment-là, il basculent immédiatement en en infection longue durée. Vous voyez, je vais pas vous faire un catalogue, mais je vous dis ça parce que je partage ce que vous dites.

Ça veut dire que concrètement oui, la prévention, il faut qu'on y aille probablement au-delà de l'incitation parce que il y a des réponses qui existent et qu'il faut qu'ensemble on se mobilise entre d'un côté le scepticisme pour ne pas prendre un autre terme et d'un autre côté des réponses très concrètes qui peuvent arriver. Ça n'exclut pas ce que vous avez été plusieurs à évoquer sur la notion de pluriannuel parce que effectivement et là aussi je vais prendre un exemple global, je pense que un de nos sujets et je ne critique personne dans le défilé des différents ministres de la santé même on exchangera après. Je pense qu'on a vu la même, moi je l'ai vu à l'heure du déjeuner et qui notamment pensent que à laam on aurait besoin de médecin.

Vous allez me dire si c'est la même. Je à votre regard je pense que nous parlons de la même personne. Ceci étant dit, je pense que et c'est ce que je je voulais mettre en avant, je pense que très concrètement le pays a été organisé pour répondre à des pathologies aigues.

Pas de chance, on est on est en chronique. Et donc toute notre question et ça revient mesdames et messieurs les sénateurs sur ce que vous avez dit sur le bassin de vie. C'est-à-dire que on a d'un côté une première réponse qui est une réponse démographique exacte qui est effectivement le vieillissement.

Ça c'est un élément. Mais derrière, on voit ces pathologies qui sont des pathologies chroniques qui nécessitent donc des réponses qui sont des réponses à l'échelle du bassin de vie et qui méritent probablement qu'effectivement on travaille sur une organisation nouvelle et c'est à mes yeux un élément important et quand vous vous faisiez allusion les uns ou les autres tout à l'heure sur le sujet par exemple de l'hôpital, on est on est encore très faible sur l'hospitalier sur l'ambulatoire au chu par exemple. Donc on voit bien que dans ces réponses, on a là à ma connaissance des réponses concrètes sur lesquelles on peut avancer.

Donc monsieur Théophile, oui à la plurianualité, oui à la performance et euh bien évidemment euh à euh l'efficience qui sont des sujets sur lequels je pense nous devons aller plus loin. 3è question qui a été évoquée, c'est le contrôle de la médecine de ville et je pense au secteur 2. Je l'ai dit tout à l'heure, ça pour moi c'est la mission Rousse moné qui peut répondre.

Monsieur le sénateur Jaumier, je crois avoir dit un mot sur la prévention. J'ai un autre sujet sur lequel je veux aller plus loin, c'est l'article 51. Il y a des choses très intéressantes qui sont faites.

Je vais prendre un seul exemple ICOP aujourd'hui qui est sur le vieillissement. Un élément important. Tout notre sujet, c'est comment cette expérimentation article 51 sur 5 ans peut devenir parce que là on peut se on peut essayer les uns et les autres de prendre notre téléphone, on prend l'application ICOP et on répond.

Sauf que si on n'est pas dans le secteur de Montpellier, on n' pas le le lien pour aller faire la consultation et cetera. Donc on voit bien que dans ces domaines-là, on a effectivement cet élément. En revanche, monsieur le sénateur, sur l'efficience à l'hôpital, je rappelle quand même et c'était le fruit de la négociation qu'on a eu euh au mois de janvier et février, le budget 2025 portait une augmentation de crédit de 3,8 %.

Donc là-dessus, je pense que il y a quand même eu une prise en compte, vous la trouvez insuffisante mais en tout cas, il y a bien eu une prise en compte de la nécessité d'aller plus loin sur l'hôpital. Madame Ponémonge, vous êtes allé très loin sur les IJSS. Monsieur Job en avait parlé également.

On va pas se mentir, je suis pas là pour parler. Et d'abord, il y a pas d'IG de dans un accident mortel malheureusement, j'ose dire. Bon et derrière moi les chiffres que j'ai là quand pour l'asiatique j'ai 13 % des arrêts qui dépassent la durée recommandée de 35 jours, je suis pas dans un accent mortel.

Je suis sur des sujets qui méritent d'être regardés. Quand pour la lombalgie commune, j'ai 71 % des arrêts qui dépassent la durée recommandée de 5 jours. Je pense que là aussi, il y a des sujets.

Je peux aussi vous sortir les gens qui ont des quand vous savez que 72 que il n'y a que 72 % des personnes qui soient en arrêt pour des troubles musculosquéctiques qui ont rencontré un masseur kinésithérapeute, on peut quand même se j'ai aucune action chez les masseurs kinésithérapeutes, mais on peut se poser la question du lien entre l'arrêt de travail d'un côté et l'efficience de la réponse en matière de soin. Donc voyez, moi je pense, j'entends complètement ce que vous dites, mais ma question c'est les bons IGIS avec la bonne réponse et un seul souhait que le patient a mieux et dans les meilleures conditions et elle n'a pas besoin de ça mais je viens au soutien de ma collègue membre du gouvernement sur l'histoire de la reprise du travail parce que là-dessus, je comprends que quand il y a un accident du travail est un lien avec la médecine du travail, mais est-ce que systématiquement pour tout arrêt on a besoin de et est-ce qu'on a besoin surtout à chaque fois de plus d'un mois, vous avez raison. Est-ce qu'à chaque fois on a besoin d'une d'attendre un rendez-vous à la médecine du travail ?

Est-ce que dans certains cas on peut pas reprendre le travail ? Parce que du coup de facto vous augmentez vos ig parce que la personne elle veut bien les bosser sauf que comme elle a pas eu son rendez-vous avec le médecin du travail, elle reprend pas. Donc vous voyez là, oui, c'est un problème.

Et donc ce problème, alors vous allez me dire, vous avez qu'à former plus de médecins du travail, je l'entends. Mais au-delà de ça, je pense que voyez, c'est un point sur lequel on peut avancer et je crois euh aller plus loin. Bon et concrètement les contrôles d'IG, vous disiez monsieur le sénateur Jaumier que ça ça portait rien.

Je vais vous donner la campagne 2324. On a eu 30 % de baisse des arrêts de travail sur euh les les prescripteurs les plus atypiques qui ont eu un échange confraternel. Donc on peut pas dire que ça marche pas.

Mais non, mais l'idée c'est qu'on puisse justement avancer. Et maintenant, je vais aller plus loin. Je vais venir sur les plateformes.

Sur les plateformes aujourd'hui dans la dans le PLFS pour 25, on a mis 3 jours. Peut-être qu'il faut se réinterroger et se dire que arrêt de travail, c'est suffisamment grave pour avoir un examen et donc un travail en présentiel et que là-dessus, il faut peut-être se dire que il y a pas d'arrêt de travail quand il y a une téléconsultation. Moi, j'ai aucun problème si on est encore là pour le PLFS à ce qu'on discute de ces sujets-là parce que vous savez très bien que malheureusement on a une partie de nos concitoyens qui dès qu'on met une règle cherche à la contourner.

Donc celui qui a tr que 3 jours, il peut appeler différentes plateformes pour essayer d'accumuler plusieurs fois 3 jours. Donc ça évidemment je suis parfaitement d'accord avec vous pour dire que c'est pas ce que l'on veut faire. Après, on a aussi un une action vis-à-vis des entreprises.

J'ai bien entendu la question. Et là-dessus, on a l'assurance maladie a déployé une action autour des entreprises qui ont ce qu'on appelle un absentéisme atypique, c'est-à-dire 25 % supérieur au secteur d'activité. En 24000 entreprises ont fait l'objet d'un accompagnement par l'assurance maladie.

On a économisé 50 millions. Je vous dis pas que c'est énorme mais c'est n'empêche que c'est une démarche et que ça concerne l'assuré, le prescripteur, l'entreprise. Je pense qu'il faut qu'on joue sur tous les tableaux.

Euh madame souris, sur les hôpitaux, on a préservé le coefficient euh prudentiel d'une part et d'autre part, on ne touche pas aux campagnes tarifaire dont je rappelle que euh pardon madame Souré, je excusez-moi. Euh on a euh également euh pas touché aux campagnes tarifa dont je rappelle que à la suite des discussions que nous avions eu, elles sont positives pour les établissements médicaux-soux comme pour les établissements qui sont les établissements hospitaliers. Maintenant sur la financiarisation, je vous invite à consulter la page 47, voyez, je suis précise, toujours du rapport chargé produit de la CNNAM.

Et vous verrez que sur la radiothérapie, on a effectivement une évolution moyenne de ratio de rentabilité qui n'est pas acceptable. On est à 27,2, je vous donne le chiffre. Je peux vous en dire autant sur la biologie, on est à 23,7 et donc là, oui, moi je suis prête à travailler sur ce sujet.

On a les chiffres et bien ces analyses permettent d'établir une transparence sur le niveau de rentabilité et dans un contexte de déficit important, il est normal que ces activités y participent et je souhaite qu'on puisse travailler et je me réjouis que nous disposions de ces éléments parfaitement factuels qui nous permettent de travailler. Il y a pas d'idéologie et il y a rapport IGAS IGF qui va être publié dans quelques semaines et je pense que nous pouvons nous en inspirer pour le PLFS. Alors Alain Millon disait que euh le déficit n'est effectivement n'est pas une fatalité, mais à nous d'organiser sur l'ondame, on a effectivement euh une évolution et je pense que effectivement plus on parlera de prévention, plus on aura capacité à apporter des réponses.

Mais il n'en reste pas moins vrai qu'on a besoin que nos comptes soient tenus de façon à ce qu'on puisse effectivement apporter des réponses. Et on parlait de transport, on a évoqué les taxis. Je rappelle que les 6 milliards de transport doivent probablement aussi nous interroger sur le bassin de vie et la proximité que vous évoquiez parce que aujourd'hui on transporte des gens sur des sujets qui mériteraient peut-être qu'on soit plus en proximité.

Ça me permet de revenir, j'ai oublié tout à l'heure monsieur Jaumier sur la mortalité infantile. J'ai pris la décision de sortir le registre parce que pour moi, nous avons besoin d'un élément factuel qui nous permette de regarder l'ensemble des causes. Mais comme vous, j'ai plusieurs alertes.

La première, c'est notre réseau de réanimation néonatale. On a aussi un sujet. Il y a 10 ans, on avait des enfants qui naissaient à 30 semaines d'aménorée.

On est aujourd'hui à 22 24. Je dis pas que c'est la responsabilité, mais on a on a plusieurs éléments qui doivent être regardés. Regardons l'ensemble des éléments.

Vous m'aviez interrogé madame la sénatrice sur ce sujet et moi je pense que quelque part le meilleur moyen c'est quand même le registre parce que ce registre c'est la capacité d'avoir des éléments précis et d'apporter ensuite les réponses qui sont les plus précises possibles. Madame Luou, vous avez évoqué le sujet du dossier médical partagé. Vous avez porté des mesures dans le précédent PDFSS.

Je pense que quand je dis vous c'est le Sénat, je pense qu'il faut qu'on aille plus loin parce que effectivement nous avons là une capacité de suivi et de prévention qui me paraît tout à fait euh intéressante. De la même manière, on a des dépenses hétérogènes selon euh les accès aux soins et là encore, je pense qu'il y a des notions de pertinence des soins qui méritent d'être regardé. Madame la sénatrice Romanie, vous avez évoqué le sujet du prix du médicament.

Moi, là-dessus, je voudrais venir sur quatre éléments. Euh je pense que nous avons un sujet qui est un sujet de souveraineté absolument majeure. Maintenant, la question qui se pose, c'est est-ce que cette souveraineté, elle est nationale ou est-ce qu'elle est européenne ? parce qu'il faut quand même qu'on soit conscient qu'à l'échelle mondiale, la France avec tout mon attachement à notre pays est peut-être une notion un peu courte et que c'est probablement à l'échelle européenne que nous devons être en capacité de travailler.

Deuxième élément, c'est que je pense que nous avons à travailler dans les élaborations de prix sur les notions des CF en France, sur les notions de alors ou en Europe, de produits qui sont également des produits qui sont réalisés sur le territoire européen et c'est d'autant plus vrai dans le contexte international que nous connaissons où on voit bien aujourd'hui ce qui se passe de l'autre côté de l'Atlantique. Donc vraiment et et on l'avait vu au moment du Covid, les achats de vaccin pour le Covid au niveau européen avaient permis des accès qui étaient des accès extrêmement intéressants. Après pour aller au bout de votre question madame Romanie, c'est le sujet du prix facial du médicament.

En d'autres termes, au moment où on se parle, le médecin qui prescrit ne connaît pas le prix réel du médicament. Et donc, c'est d'autant plus compliqué que le médecin réfléchisse entre deux produits alors même qu'il ne connaît pas le coût du traitement. C'est dire si effectivement je pense que sur la notion des prix du médicament, nous avons avancé.

Est-ce que c'est CEPS européen ? Est-ce que c'est une démarche différente ? En tout cas, je pense que nous devons avoir cette conversation et ce travail.

Ça me paraît absolument indispensable. Madame Demanchalin, peut-être en complement parce qu'il beaucoup de ch Merci beaucoup. Euh quelques éléments.

Moi, je pense sénateur de la Guadeloupe qui nous a dit des choses très justes. Est-ce qu'on veut piloter un déficit ou est-ce qu'on veut piloter la dépense ? Je je le résumerai comme ça.

Et en fait quand on pilote un déficit, on oublie que le déficit des hôpitaux pour le combler, il faut de la dépense nationale. Moi, je suis la mise des comptes publics de toute la nation. Et donc si on rend tel ou tel acteur moins en déficit mais que du coup en faisant ça, on augmente le déficit de la nation, on s'est fait plaisir et c'est une illusion.

Donc je pense que votre approche à la fois de performance territorialisée avec une logique vraiment de soin avant d'être une logique technocratique ou de calcul d'apothicaire me semble être une une piste et je dois dire que nous réfléchissons avec nos deux administrations sur la manière de piloter une dépense, de fixer des objectifs de soins, de qualité et effectivement les organisations comptent beaucoup. Donc je je voulais voilà apporter un plein soutien à votre approche qui me semble être tout à fait pertinente. Monsieur le sénateur Jaumier sur la prévention, je le dis très solennellement parce que j'ai compris que certains de mes prédécesseurs historiquement quand on était à Ber en général on dit la prévention c'est bien mais ça rapporte trop tard.

Donc je tiens à vous dire très solitement je suis d'illeur c'est une totologie mais d'ailleurs le dire étant soit un problème je suis pour la prévention. J'ai déjà dit plusieurs fois à Catherine et à tous les acteurs de santé que la meilleure chose qu'on puisse faire pour arrêter d'augmenter notre dette, pour revenir à 3 % de déficit en 2029, pour remettre la sécurité sociale à l'équilibre durablement, c'est que comme je dis souvent, le moyen terme, il commence un jour. Et ben le jour du moyen terme qui commence, on va dire que c'est l'année prochaine et puis l'année prochaine, on va la fois avoir des mesures de court terme parce qu'on peut pas laisser les choses dérivées quand elles sont à justifier.

Mais oui, c'est extrêmement utile d'investir pour que les patients viennent pas trois fois par an dans une crise de décompensation qui aurait pu être évité si on les met sur une balance qui leur permet de savoir queils sont en train de se remplir d'eau quand ils ont une insuffisance et que s'ils se remplissent d'eau, c'est qu'ils sont en train manifestement d'être déréglés par rapport à un équilibre qu'on a essayé de trouver pour eux. Euh enf je parle trivialement mais vous voyez vous qui êtes médecin de quoi je parle. Donc ça c'est des choses qui existent dans certains pays.

Je pense au Portugal. Portugal a drastiquement fait baisser son nombre d'interventions et d'apparition de notamment insuffisant cardiaque et respiratoire dans les hôpitaux en ayant des suivis de coortes euh très massifs. Euh ça a été développé, je fais une aparté, part au départ des assureurs privés par des d'équivalent de complémentaires et ça marchait tellement bien que c'est devenu une politique nationale.

Donc je pense qu'il y a aussi une part, c'est les articles 51, mais c'est aussi de donner des incitations à des acteurs qui sont pas forcément des acteurs strictement publics de tester des choses et c'est une forme d'innovation qui est qui avec les techniques d'aujourd'hui peut être rentable. Deuxième élément que je souhaite ici verser à votre moulin, c'est qu'aujourd'hui entre la ville et l'hôpital, le fait qu'on ait au fond deux pilotages, on a quasi deux systèmes de santé. On a un qui est piloté plutôt par les ARS et on a un qui est piloté plutôt par la par la CNAM.

Aujourd'hui, dans ce système, la prévention, elle a du mal à prendre parce que chacun a intérêt à faire son acte. Les tarifications, les modes de rémunération n'incitent pas à cette bonne collaboration. Et du coup, on a ce débat un peu perpétuel sur qui a intérêt à la prévention.

Est-ce que les médecins de ville ont intérêt à la prévention ? Est-ce que les hôpitaux ont intérêt à la prévention ? On parle beaucoup des intérêts des acteurs, on parle un peu moins de l'intérêt des patients et à la fin du système.

Et ça, je pense que l'articulation ville hôpital, plus je me penche sur le sujet, plus je pense que c'est un peu le nœud gordien. à la fois de notre capacité à piloter le système, à le comprendre et à une fin rendre efficace. Madame la sénatrice Poné Monge, les employeurs, ils ont sur les IGIS une responsabilité très grande.

À partir du 1er avril, le plafond de remboursement par la sécurité sociale est passé de 18 SMIC à 1,4 SMIC. à la différence c'est les employeurs. C'est qu'on on met les employeurs aussi en responsabilité de s'intéresser à leurs organisations, à c'est les prévoyances, mais les prévenances sont bien payé par quelqu'un, ils sont payés par les entreprises et et donc ça veut dire qu'il y a un coût et ce coût on le rend visible. les employeurs.

Euh, bon, par ailleurs, dans le PLFSS 2025, vous savez qu'entre la réduction des allégements généraux, euh la forfait sur les actions gratuites, euh les forfaits sur les les avantages en nature, bref, il y a quand même eu un paquet de aussi de sollicitations pour qu'il contribue euh à à à la recette et donc aux éléments. Je voulais revenir juste sur les arrêts maladies parce que vous avez dit tout ça c'est le vieillissement de la population active. Bon effectivement, mais vous avez une partie ce qui est très intéressant c'est que la moitié de la hausse s'explique par les deux extrêmes de la courbe de démographie. les personnes âgées qui sont pas parfois très âgées, elles sont juste avant le voilà senior seior plutôt dire active c'est les plus âgés des actifs, on va les appeler comme ça pour être clair mais c'est aussi les moins de 30 ans.

Moi j'ai devant envoyé les yeux un tableau sur le taux de recours aux indemnités journalières par bénéficiaire potentiel. En 2019, les moins de 19 ans étaient 12 % à déclarer à demander des IG. Aujourd'hui, c'est 16 %. les 20 24 ans, c'était 20 %, aujourd'hui c'est 25 %.

L'élément taux de recours, il doit nous interroger pour qu'on comprenne ce qui est derrière et qu'on comprenne il la santé mentale. Mais quand mais quand vous voyez les chiffres qui nous sont donnés sur ce qui se passe pendant ces arrêts, est-ce qu'il y a une prise en charge ? Est-ce qu'il y a un accompagnement ?

Est-ce qu'il se passe quelque chose à part de la médicamentation qui ne résout rien ? On voit bien que là, on voit bien que là on a un enjeu qui dépasse sur le seul arrêt maladie et donc on voit bien que c'est un enjeu de de parcours sur la financiarisation. C'est un point important.

Je pense qu'il faut faire la part des choses entre ce qui a été je crois tout à fait bien pointé et rappelé par Catherine Votrein sur des secteurs notamment où par exemple la radiothérapie passer de la séance au forfait c'est quand même le la première chose à faire et ce sera fait d'ici la fin de l'année 2025. Il y a les il y a les enjeux qui sont suivis par une mission d'ailleurs de l'Inspection générale des finances et de l'inspection générale des affaires sociales qui sera remis dans les prochaines semaines précisément sur les éléments de transparence, de tarification et de création de rente. Mais je veux pas qu'on mette dans ce paquet là une autre réalité, c'est que notre système de santé, il est pluriel.

Il y a aujourd'hui, des acteurs euh non lucratifs, des acteurs lucratifs. Mais les acteurs lucratifs sur la partie hospitalière permettent d'avoir pour 30 % de l'offre hospitalière 17 % des dépenses. Et ça, je veux le mettre en avant parce que on entend souvent parler des radiologues, des l'imagerie et cetera.

Cet élément-là, il faut quand même le mettre en avant parce que si dans certaines régions, je pense pas par exemple la région sud-ouest, si on se dit le but c'est que toutes ces structures deviennent des structures publiques, je ne sais pas aujourd'hui avec quel financement avec quel financement on couvre ces besoins. Enfin, monsieur le sénateur Millon, je n'ai effectivement pas votre antériorité mais j'ai regardé deux choses. Entre 2010 et 2019, quand on remet la sécurité sociale dite à l'équilibre après la crise de 2010, il y a que 4 années, il y a que 4 années où l'ond d'âme est supérieur à la croissance pi toutes les autres années, on a réussi à se mettre au niveau de la croissance ou un peu en dessous ce qui a permis de reprendre les choses. en Allemagne des hôpitaux.

Aujourd'hui, on a 3 milliards de déficit dans les hôpitaux et on a 22 milliards de déficit de la sécurité sociale. Donc, si on en était au chiffres que vous signalez, on pourrait trouver qu'on a déjà fait une bonne part du chemin. On n'y est pas du tout.

L'Allemagne, c'est un cas intéressant. Je finirai là. Il se trouve que j'ai eu la chance d'avoir été quelques mois, quelques années même à l'OCDE et à pouvoir du coup regarder en détail les comparaisons internationales.

L'Allemagne, il faut regarder un peu en détail. Le modèle est très différent d'une autre sans son financement. Mais il y a une chose qui est vraie, c'est que la décentralisation par les lenders allemands conduit à une chose qui en fait est assez délétaire et qui est aujourd'hui une vraie source de difficulté en Allemagne, c'est que la concurrence entre lender aboutit à une forme de chasse au personnel soignant, à une très forte hausse des salaires, à une très forte turnover puisqueen fait les lenders se volent les patients en faisant des augmentations.

Ça leur coûte plus cher, ils demandent plus de financement, ils ont une session de finance publique qui est meilleure que la nôtre. Donc en fait, ils sont à 12 plus de 12 % de PIB pour leur santé. Ils ont des résultats de santé qui dans beaucoup de domaines sont pas meilleurs que les nôtres et qui sont même parfois sont plus bas.

Et vous avez une espèce de noria des personnels qui font en fait monter les les les enchères hein, les prix et vous avez pas forcément une couverture médicale. Voilà. Et il se trouve par ailleurs que dans beaucoup de pathologies, l'accompagnement qui est offert en Allemagne n'a juste rien à voir avec ce qu'on fait chez nous.

Donc on peut regarder ce qu'il faut apprendre des autres. Pour ça, j'en suis la première à le vouloir. Il faut aussi qu'on soit lucide.

Je suis pas sûr que les Français aujourd'hui et même notre République très unitaire, très égalitaire accepte les très grandes différences qui existent entre les lenders allemands et qui ont une forme de sous-performance. Enfin, je terminerai en vous disant une chose qui est vraiment fondamentale pour moi en tant que ministre des comptes publics et qu'on comprenne bien l'engagement quel est le nôtre. À la fin, ce qu'on veut, c'est que les Français qui sont des contribuables continuent de vouloir consentir à payer des charges des impôts pour un service public qui leur rend le service qu'ils attendent. et qui est à la hauteur de leurs besoins.

La fierté, c'est qu'on est un des pays où la l'espérance de vie en bonne santé est le plus élevé du monde. Et ça, c'est une bonne nouvelle. La difficulté, c'est que les Français ne comprennent pas comment c'est financé, ne comprennent pas où sont les coûts, ne comprennent pas quel est l'investissement collectif qu'on fait pour nous tous.

Et je pense que l'enje de la transparence qui a été largement évoqué par Catherine Votrein est clé. Tant qu'on ne comprendra pas combien collectivement on investit les uns pour les autres, je pense qu'on se met en difficulté pour défendre un système qui a quand même beaucoup de vertu. Merci beaucoup.

Merci beaucoup. Merci pour toutes ces précisions. Merci pour votre présence et puis je crois que on va demander à ce que la clim soit réinstallée.

Mais à partir de là, on est prêt à changer de salle de commission.