Inégalités outre-mer : Audition de la Haute Autorité de santé (HAS)

débuter si vous le voulez bien. Vous nous entendez ? Bonjour madame, bonjour monsieur.

Bonjour. Bonjour madame. Bonjour monsieur.

Merci d'être présent pour notre audition. Donc mes chers collègues, nous poursuivons les travaux de notre commission d'enquête avec l'audition de la haute autorité de santé afin de continuer à examiner les systèmes de santé de nos territoires ultramarins. À cette occasion, je suis heureuse donc de saluer monsieur Lionel Colet, président de la Haute Autorité de santé et madame Céline Monier, directrice de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Madame, monsieur, je vous rappelle que notre commission d'enquête a été constituée à la demande du groupe communiste républicain citoyen écologique Canaqui. Elle a débuté ses travaux le 27 janvier dernier. Ma collègue Éveline Corbière Namazo a né la rapporteur.

Nos auditions ont débuté le 12 février. L'objet de nos travaux est comprendre la persistance voire l'accroissement des inégalités dans les outres mers, notamment en matière de formation, d'emploi, de revenus, de partage de richesse et de santé. Donc cet orientir les causes profondes de ces inégalités économiques, sociales et sanitaires à la fois entre les territoires de Trammarin et la France hexagonale mais aussi au sein des sociétés ultrammarines.

Dans ce contexte, nous souhaiterions connaître la vision de la haute autorité de santé sur le fonctionnement des systèmes de santé dans les outres mères et mieux analyser les difficultés d'accès à la prévention, au dépistage et aux soins dans les outres mers ainsi que l'organisation des soins. En raison de sa tripmission de certification des établissements hospitaliers, de recommandation de bonnes pratiques aux professionnels de santé et de contribution aux stratégies de vaccination, vos observations seront très utiles à nos réflexions. Nous sommes évidemment intéressés par vos constats, mais surtout sur votre analyse des causes profondes de cette situation.

Les difficultés existantes sont-elles le produit d'égalité systémique ? Votre avis sur le choix de ce qualificatif sera aussi intéressant. Nous souhaiterions aussi connaître les indicateurs qui appuient vos observations et votre diagnostic.

Enfin, nous sommes évidemment très intéressés par vos propositions prioritaires de réforme ainsi que votre retour sur des exemples d'initiative ayant réussi et les raisons de leur succès. Je vous rappelle qu'un questionnaire indicatif vous a été transmis en amont afin de mieux centrer nos premières interrogations. Je souhaite maintenant vous rappeler que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat.

Je souhaite et je vous rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête serait passible des peines prévues aux articles 434-13, 484-14 et 434-15 du code pénal. Monsieur Collé, je vous invite maintenant à prêter serment de dire la vérité, rien que la vérité en levant la main droite et en disant "Je le jure". Je le jure.

Je vous remercie. Madame, je vous invite maintenant à prêter tes sermons de dire toute la vérité, règne de la vérité en levant la main droite et en disant je le jure, je le jure. Merci.

Alors, si vous le voulez bien, madame, monsieur, vous pourriez faire une brève présentation liminaire de 5 à 10 minutes maximum après laquelle je laisserai la parole à madame la rapporteur puis à mesdames et monsieurs le commissaire pour vous poser des questions. Je vous remercie et nous sommes à votre écoute. Merci madame la présidente, mesdames messieurs.

D'abord, on vous prie de bien vouloir nous excuser puisque nous sommes à distance car nous n'avions pas trouvé de créneau nous permettant d'être devant vous au Sénat. Et je voudrais de plus vous remercier d'avoir pensé à la haute Autorité de santé pour aborder ce sujet, même si la haute autorité de santé n'est probablement pas la structure la mieux placée pour répondre à l'ensemble des questions. Alors, permettez-moi d'abord de rappeler ce qu'est la haute autorité de santé. vous le savez, c'est une autorité publique indépendante.

Elle a maintenant un peu plus de 20 ans puisquelle a été créée par une loi d'août 2004 relative à l'assurance maladie. Et elle est là, sa mission, c'est d'expertiser la qualité du système de santé et cela va depuis l'évaluation des produits de santé mais l'évaluation à des fins de remboursement. Ce que nous évaluons, c'est l'utilité médicale du produit de santé.

Ce qui relève de la sécurité du produit de santé, c'est le rôle de l'ANSN. ce n'est pas le nôtre mais bien évidemment euh c'est indispensable pour nous d'avoir ces informations-là pour pouvoir évaluer également la place de ces produits dans le domaine je veux dire de la stratégie thérapeutique. Le deuxième point c'est nous élaborons des recommandations de bonnes pratiques.

Élaborer des recommandations de bonnes pratiques aussi bien dans le domaine de la santé que dans le domaine social ou médico-social. Et le troisème grand domaine, nous évaluons des établissements qui peuvent être soit les établissements de santé, c'est ce qu'on appelle la certification, c'estàd que nous évaluons directement, certifions directement les environ 2500 établissements santé français et nous évaluons indirectement, je pourrais préciser pourquoi, les près de 45000 établissements et services sociaux et médicaux-sociaux. Alors, si on veut se recentrer encore sur vraiment sur nos missions, je voudrais bien rappeler que nous avons été créés par une loi relative à l'assurance maladie, c'est-à-dire que la finalité était quand même d'aider à la soutenabilité financière de notre système social sur le volet bien évidemment social et plus précisément de la santé et notamment de savoir ce qui justifiait un remboursement ou non, pardonnez-moi.

Don nous avons été créés pour cela par rapport au au pour y arriver. Le Parlement donc vous-même avait fait le choix de nous confier un statut particulier cel d'autorité publique indépendante que nous ne sommes pas sous tutel ministériel et que de ce fait nous pouvons bien évidemment travailler en nous exprimant comme le nom l'indique en toute indépendance sur les différents dossiers. L'approche de la HAS, c'est une approche scientifique, rigoureuse, scientifique et d'autre part, c'est une approche de transparence.

Donc nous allons être comme nous le sommes par que c'est une de nos valeurs transparent bien évidemment devant votre commission d'enquête. Alors, les questions que vous posez sont des questions relatives à la situation du Tramar. Ce que nous pouvons vous présenter, c'est l'état des lieux tel que nous le voyons dans le cadre de nos missions.

Alors, bien évidemment, vous l'avez abordé, d'abord celle des établissements de santé, la certification, où se situent les établissements ultramarins par rapport aux établissements en métropole. Y a-t-il des différences parmi ces établissements ? Nous allons répondre à ces questions.

Madame Louier reviendra sur ce point-là, mais je pense qu'il sera important aussi qu'on vous explique comment la certification s'opère, quel est le mécanisme, quels sont nos référentiels ? comment en pratique on évalue effectivement un établissement et et tous les combien en fait c'est tous les 4 ans. Donc ça c'est le premier sujet.

Le deuxème sujet c'est quelle est la place de l'outre mer dans les recommandations de bonnes pratiques ? Car il faut vous sachiez que nous avons un volet régulièrement de questions. Quel que soit le sujet, nous l'avons pris sur un sujet sur la prise en charge par exemple de l'obésité savoir s'il y avait une spécificité ou tromè.

Le troisème domaine qui nous concerne directement sont les vaccins et sont les recommandations vaccinales puisqu'il y a des recommandations vaccinales très propres à l'outre mer. Je pense notamment la dingue la chungunia pour prendre que c'est le chikumbunia pardon pour ne prendre que ces exemples là. Donc si ça vous convient madame la présidente, mesdames messieurs, on pourrait aborder ces différents sujets et commencer par la certification des établissements de santé.

Oui, très bien. Ça nous convient très bien. Vous pouvez commencer.

Merci pour cet exposé en tout cas. Je vous remercie. Je vais laisser la directrice madame Mounier vous présenter la certification.

Merci beaucoup. Je prends mon micro. Oui, je reste comme ça.

Merci beaucoup. Euh, monsieur le président. Bonjour mesdames et messieurs.

Alors le depuis une vingtaine d'années effectivement l'S organise la certification des établissements de santé sur la base d'un référentiel qui est travaillé avec l'ensemble des représentants des établissements de santé, des professionnels de santé pour organiser une certification qui a lieu tous les 4 ans sur la base de de ce référentiel et qui vise à apprécier de façon indépendante la qualité et la sécurité des soins qui sont du prodigué dans les établissements de santé qu'il soit public ou privé sur l'ensemble des territoires. on est sur un processus d'amélioration continue euh de la qualité également concernant la la certification puisque ce référentiel a été revu de façon extrêmement régulière et nous avons depuis le mois de septembre 2025 la ce qu'on appelle le la 6e itération la 6e version de ce référentiel et donc nous apprécions la qualité la sécurité des soins en établissement de santé au regard des attendus euh de ce référentiel. Euh la façon dont nous apprécions cette cette sur place, cette qualité, cette sécurité des des soins, euh c'est d'envoyer des équipes d'experts que l'on appelle des experts visiteurs qui sont des paires, des professionnels de santé en exercice ou ou en retraite, des directeurs d'établissement qui et qu'ils vont aller sur place pendant 2 3 à 5 jours dans les établissements de santé. et donc vérifier avec différentes euh procédures la conformité encore une fois des soinsés à aux attendus de ce référentiel de certification.

Euh dans cette 6e itération et celle qui est donc euh en place depuis le mois de de septembre, on a tenu à euh simplifier euh les attendus. Euh donc les les le référencé est organisé autour de de trois chapitres. D'abord autour du patient.

On va vérifier évidemment un certain nombre de d'attendus par rapport au respect de de sa dignité et cetera. Euh donc le patient au cœur au cœur du soin, on va évaluer ensuite le travail en équipe et puis l'établissement de santé, son positionnement, sa sa politique générale. euh ce que l'on peut dire en terme de bilan sur donc la la 5è itération hein qui qui se se termine là puisque comme je le disais depuis le mois de septembre on en est à la 6e itération c'est que on a donc 2144 décisions de certification qui ont été rendu alors je ne l'ai pas dit mais dans le processus de de certification Nous envoyons certes des équipes d'experts visiteurs qui sont formés et avec lesquels on échange de façon itérative pour s'assurer du maintien des des compétences.

Mais euh euh c'est ensuite euh euh c'est les les décisions euh les rapports de fatigation euh des équipes d'experts visiteurs euh font d'abord l'objet d'un contradictoire avec l'établissement de santé euh qui est ensuite rapport qui est ensuite euh examiné euh par la haute autorité de santé et par singé de la commission pardon de certification des établissements de santé qui va rendre la décision finale de certification avec quatre niveaux de certification possibles. La non certification, le la certification sous condition, la certification et la certification avec mention. [raclement de gorge] Donc je le disais euh sur la 5e itération euh LAHS a rendu donc 2144 [raclement de gorge] décisions euh de certification et donc dans 90,5 % des cas, donc 90,5 % des établissements de santé euh ont été certifiés.

Euh on observe euh que parmi donc ces ces 9,5 % d'établissement de santé certifiés, euh près de 24 % sont certifiés euh avec mention, donc avec mention haute qualité des soins. Et par ailleurs, il y a eu 5,7 % d'établissements qui ont été certifiés sous condition et 3,7 % non certifiés. Alors, une précision par rapport au aux établissements qui sont certifiés sous condition.

Euh cela signifie euh sur la base du rapport et des axes d'amélioration bien sûr qui sont euh discutés euh avec euh l'établissement alors au cours de la visite mais ensuite euh entre l'établissement de santé et notamment les agences l'agence régionale de de santé euh référente et bien l'établissement va pouvoir travailler un plan d'action et la HAS envoie une nouvelle équipe pour euh un rendez-vous de une revisite de de certification dans les 6 mois à 24 mois suivant euh et bien la décision de de certification sous condition. Et ce que l'on observe, c'est que de fait effectivement les établissements de santé se saisissent véritablement des résultats de la certification comme levier d'amélioration de la sécurité et la qualité la qualité des soins. Donc je vous ai donné les chiffres euh globaux euh de de la certification.

Euh évidemment les établissements de santé publiques et privés dans les territoires ultramarins euh font l'objet de de visite de certification et de de décisions teles que je l'ai décrite. Et ce que l'on observe, c'est que les taux de certification sont globalement semblables à ceux de la France hexagonale avec et bien des certifiés, des des non certifiés et avec sensiblement le même profil d'établissement. établissement euh privé, privad lucratif ou ou public.

Voilà, il n'y a pas de différence significative. Alors, sur cette 5e itération, il y a une petite exception euh pour la Guadeloupe où où le taux de non certification est un petit peu plus élevé puisque il était de 30 % euh à la Guadeloupe alors que je vous l'ai dit euh sur la France hexagonale, c'est 20 près de 24 euh %. Voilà, c'est euh le je dirais la seule différence euh vraiment significative.

Sinon, on retrouve véritablement le le même profil euh dans les territoires ultramarins que dans le reste des territoires euh de la France euh hexagonale. Euh je pense que euh j'ai fait un premier euh panorama. Je ne sais pas si vous avez des monsieur Oui, si on peut je voudrais quand même qu'on précise même si vous l'aurez dans le document écrit ce qui se passe en en terme de certification de résultat.

Juste sur la Guadeloupe, il y a bon, il y a un nombre d'établissements limités mais il y a quand même 24 établissements. Sur les 24 ne sont pas certifiés. Donc ce qui est un taux relativement élevé de non certification par rapport à aux autres territoires d'une manière générale, que ce soit métropole ou hors métropole.

Il y a une sorte de spécificité de la Guadeloupe sur ce chiffre là. Il n'empêche il n'empêche que 70 % des établissements sont certifiés et pour faire simple 58 % sont certifiés et 12 % sont même certifiés avec la mention haute qualité des soins. Donc si on regarde globalement nous avons donc 70 % qui sont certifiés très bien certifiés et 30 % qui sont pas ce qui est supérieur à effectivement ce que l'on constate en métropole.

En revanche, on a un exemple et je vais revenir sur ce qu'a dit Madame Molie qui est très important, c'est la Réunion. La Réunion, tous les établissements sont certifiés, absolument tous. et quasiment un établissement sur 2, c'est 48 % et certifié avec la mention haute qualité des soins.

C'estàd qu'il y a globalement un très très bon niveau de de d'évaluation de des établissements de santé à la Réunion et qui d'ailleurs par rapport à la moyenne nationale et on pourrait être considéré comme meilleur meilleur par le nombre de certifiés avec mention euh pas avec mention pardon nombre de de certifiés puisque l'absence de non certifiés ou certifié sous condition même s'ils sont rares également en métropole. Je crois qu'on doit pas s'arrêter sur Saint-Pierre et Mic Plomb et je suis désolé s'il y a parmi vous sénateur ou sénatrice parce qu'il y a qu'un seul établissement et qui a été certifié et donc on est dans dans 100 % de certification mais il y a qu'un seul établissement. Donc en fait la difficulté rencontrer les un peu à la Guadeloupe faut faut le dire un peu à la Martinique mais tous les établissements sont certifiés à la Martinique sur les 13 mais quatre des 13 sont certifiés ce qu'on appelle sous condition.

Quant à la Guyane, il n'y a que quatre établissements et c'est assez simple. Trois sont certifiés ou certifiés avec mention et un ne l'est pas mais on est sur des petits chiffres. Donc ce que je crois qu'il faut retenir, c'est que la Réunion euh vraiment à un très haut niveau, je veux dire, de de qualité d'établissement tel que nous les évaluons que la Guadeloupe et la Martinque ont un très bon niveau, même s'il y a des établissements qui montrent effectivement des faiblesses, ce qu'on le voit en certification et notamment, pardonnez-moi à la Guadeloupe avec cet établissement dans certific.

Je remercie mesurie et monsieurs pour ces ces propos préliminaires. Je vais maintenant laisser la parole à madame la rapporteur pour une première série de questions si vous voulez bien. Merci madame la présidente, monsieur le président, madame la directrice, merci d'avoir répondu à notre invitation.

Euh vous l'avez compris, notre commission d'enquête euh se donne pour objectif de travailler sur les inégalités systémiques enrem et il nous a paru essentiel d'aborder la question de la santé. Nous avons hier eu une table ronde sur la question du diabète et euh nous en arrivons aujourd'hui à évoquer avec vous encore une fois la question plus large de la santé enremè. Les inégalités euh la présidente l'a rappelé, les inégalités en outreemè sont persistantes et elles sont criantes en matière de santé.

On a vu les les forts taux de prévalence en cancer, sur certains cancers notamment et également sur la question du diabète et de l'obésité. et ce qui vient tout de suite questionner la question de l'accès aux soins, de l'organisation des soins, du pilotage des politiques de santé dans ces territoires sur ces différentes thématiques que sont bien évidemment le cancer, le diabète, l'obésité mais pas seulement. Moi, je tiens à rappeler que la santé, c'est un droit constitutionnel et que c'est à cet égard que nous vous entendons ce matin.

Hier, leexposomme a été évoqué pour euh pour évoquer effectivement la question de la santé, mais surtout aussi la santé environnementale et le respect du droit à la santé pour nos concitoyens ultramarins euh qui vivent dans des climats et des environnements, des géographies bien différentes les uns des autres. J'ai une première question qui porte et vous avez commencé à le mentionner sur la la certification, vous avez donné quelques chiffres euh par territoire. Est-ce que vous pourriez nous transmettre si vous l'avez ou en tout cas peut-être la le construire si ça ne l'est pas puisque je vois que vous avez quand même les chiffres une cartographie qui nous permettent de visualiser la répartition des des établissements de santé, les les niveaux de certification euh par territoire ultramarin puisque vous nous avez parlé par exemple de la réunion qui était qui qui sortait un peu du l'au euh mais ça serait intéressant de voir un petit peu euh comment cette répartition elle se fait et euh et balayer depuis les premières certifications puisque vous nous dites qu'on en est aujourd'hui à la 6e itération.

Ça serait intéressant de voir comment les choses ont évolué euh depuis euh le départ. Vous parliez aussi dans l'émission euh que se fixe la haute autorité de santé. des recommandations de bonnes pratiques.

Euh si vous aviez aussi pareil des euh un historique en fait des des de ces recommandations qui ont été faites par territoire sur ces b ces bonnes pratiques qui qui viennent finalement conforter ou influer les politiques de santé euh enremè. Et j'avais une autre question qui porte plus précisément du coup sur la santé environnementale. Quels sont les préconisations, les recommandations que vous faites, les observations aussi que vous faites par rapport au aux différences, aux singularités qu'on constate dans nos territoires.

Je pense bien sûr au diabète, à l'obésité, au aux prévalences importantes, mais pas seulement. Je pense aussi euh à l'exposition au chlore déconne, à l'exposition au mercure euh pour la Guyane, chore déconne dans les Antilles et euh bien sûr à la problématique des sargasses euh qui est encore euh euh émergente et et pour laquelle on n' pas encore tous les chiffres en toutes les données en matière de santé, mais j'imagine que vous avez déjà quand même quelques éléments en tant que haute autorité de santé. Vous parliez de la soutenabilité du système social de santé et j'en viens à la question de la vaccination.

Euh quelles sont les préconisations que vous faites puisque les populations ultramarines sont différentes euh déjà d'un point de vue génétique, d'un point de vue de prévalence, d'un point de vue de vulnérabilité puisque la la crise Covid a montré que la pas les les les malades du Covid présentaient plus de combidité, en tout cas des comorbidités importantes. dans nos territoires et le résultat des de la vaccination a fait a fait naître beaucoup de défiance au sein de la population puisque les premières les premiers les premières vaccinations ont ont été dramatiques pour certains malades et il en a été de même pour la question du de la vaccination du chikun. Quelles sont vos recommandations ?

Comment abordez-vous ces sujets-là ? et et et quelle quelle perspective en fait dans le pilotage des santé publique en outre mer pour prendre en compte ces spécificités et protéger véritablement par la vaccination les populations enrem ? Je si si mes questions ne sont pas assez claires, je veux bien les reformuler par la suite dans nos débats.

Merci. Madame la reporteur, vos questions étaient très claires. C'est très dense aussi ce que vous demandez.

On va essayer de répondre à l'ensemble des points. Premier point sur la certification et la cartographie. Il faut savoir deux choses, c'est que d'abord tout est en ligne chez nous.

On a un système qui s'appelle le caliscope qualité qui permet établissement par établissement voir région par région d'avoir les informations sur la certification et puis même de rentrer dans le détail de l'établissement et savoir comment s'est déroulé sa certification et d'avoir l'ensemble des indicateurs concernant l'établissement. Non, à ce que vous nous demandez, c'est deux points de différence, c'est l'évolution des certifications dans le temps puisque nous en sommes à la 6e itération qui a commencé en fin d'année dernière comme vous l'a dit madame Nouier et d'autre part d'avoir véritablement une cartographie. Ce que je vous propose, c'est que puisqu'on a eu un questionnaire que nous allons vous envoyer, nous allons le compléter avec ce point-là, je me retourne vers madame Oier avec les les deux points qui sont très précisément les spécificités des territoires d'outremer parce qu'on vous a donné les chiffres en certification et l'évolution. sur évolution, il faut bien être conscient que les référentiels ont évolué entre le premier référentiel et le 6e et qu'il y a eu surtout une bascule avec le 5e euh cycle car durant ce 5e cycle, nous sommes nous avons utilisé un référentiel euh qui repose sur les résultats et non pas sur les process.

Donc il faut c'est il faut y avoir des difficultés de compréhension, mais on va regarder au mieux comment on peut vous faire ça d'un point de vue de l'historique. sur les recommandations de bonnes pratiques par rapport au territoire, si on le voit de manière générale, lorsque nous traitons des recommandation de bonne pratique générale, je prenais l'exemple de l'obésité tout à l'heure, par exemple sur la question sur la prise en charge de l'obésité, un membre du groupe de travail qui avait exercé en outreem avait fait savoir que les jeunes adolescents étaient plutôt globalement plus en avance, on va dire, physiquement, physiologiquement que de jeunes adolescents de même âge en métropole et qu'il fallait plutôt les approcher en terme de prise en charge comme on prend un adulte et non pas un enfant. C'est ce niveau-là, je veux dire, sur lequel on peut apprécier.

Mais il y a aussi des recommandations qui sont propres à un territoire et ça me permet de couvrir avec votre question sur la santé environnementale, par exemple sur la CordCon. Euh vous savez que plusieurs agences et autorités enfin autorités ça mais plusieurs agences travaillent sur le sujet. Nous, notre rôle sur le sujet et on travaille dessus encore actuellement, c'est la question du dosage de la cord d'économie.

Et qu'est-ce qu'on fait ensuite en terme de prise en charge des personnes qui ont une corps d'économie élevée en l'occurrence comme vous avez rappelé sa situation anti donc Guadeloupe Martinique et nous faisons tout ce qui est possible pour mais parce que nous travaillons pas seul là-dessus pour que ça puisse être rendu dans les on va dire dans les prochaines semaines prochains mois tout au plus sur sur ce point-là. Donc là, c'est un domaine vraiment spécifique à l'outre mer dès qu'on aborde la Cour descomm sur les recommandations vaccinales. Euh vous avez abordé deux aspects si vous me permettez.

Vous avez aspect des recommandations soi et puis la question de la couverture vaccinale hein directement et de la défiance par rapport au vaccin. Nous ne mesurons pas la couverture vaccinale parce que c'est le rôle de santé publique France. Santé publique France a une mission réellement de veille sanitaire dans le paysage des agences sanitaires françaises.

C'est c'est eux qui le font. Je n'ai pas les chiffres spécifiques de la couverture vaccinale, mais de toute évidence ce qu'on a comme information, c'est qu'elle est quand même plus faible dans les territoires ultramarin que dans les autres. Et vous avez bien évoqué effectivement cette défiance.

Mais il y a un autre aspect, c'est qu'il y a des pathologies infectieuses propres à ces territoires. J'ai évoqué tout à l'heure la dingue chez Kungunia puisque vous avez parlé de chez Kungunia qui nous amène à avoir des recommandations propres à la vaccination sur Chikungunia. Et l'année dernière, puisque vous y faisiez allusion, s'est posé la question de Chikungunia euh à la Réunion et à Mayotte et sur lequel nous avons été amené à conduire des recommandations vaccinales.

Recommandation pour simplifier qui était sur une tranche d'âge qui était prioritaire, qui était les plus de 65 ans à 65 ans et plus euh surtout de lors qu'il y avait une comorbidité et puis se posait la question des moins de 65 ans en l'occurrence sont avec comorbidité. Nous avons répondu à ces questions là. Nous avons été amenés parce que comme vous le savez, il y a eu des interrogations sur la tolérance de ce vaccin qui créait des formes qu'on appelle dans notre jargon de chikungania like, c'està-dire ressemblait à des petites formes de de chikungunia qui est une maladie quand même invalidante pour les personnes dès lors qu'elle est très douloureuse avec les arthrralgies, avec ce que subit la personne, il faut aller au-delà de la question de uniquement de la mortalité.

Il y a d'autres d'autres conséquences qui en sont bien conscients et donc ça nous a amené à ce moment-là à la demande du ministre à réexaminer en urgence et en 24 heures, nous avions recommandé par précaution la suspension effectivement de la vaccination chez les personnes âgées de 65 ans et plus par sécurité. Donc nous en sommes là et la question ensuite s'est posée qu'est-ce qu'on fait des personnes avec comorbilité ? Mais je je peux revenir là-dessus.

Tout ça pour dire que nous travaillons spécifiquement sur ces questions-là. Aujourd'hui, la chongounet est une question à l'aiguillane comme vous le savez et nous rendons alors là vraiment c'est une question de jour notre recommandation vaccinale sur la stratégie effectivement en Guyane puisque comme vous le savez sans rentrer dans les détails, il existe actuellement deux vaccins différents et donc nous allons expliquer selon nous la recommandation telle que ça doit être appliqué. Ensuite, il y a une autre dimension que vous abordez, c'est que qu'est-ce qui se passe après nos recommandations en fait hein ?

Qu'est-ce qui se passe après nos recommandations ? Nos recommandations, nous nous sommes saisies dans l'essentiel par le ministre et ensuite c'est une mise en œuvre d'une politique publique à ce moment-là. donc d'information de population, mais ça ce n'est pas nous qui le faisons, je veux dire, c'est au niveau de cette politique publique et euh avec les relais que vous pouvez avoir bien évidemment enremè et à des fins de de mise en œuvre de nos recommandations, ce qui pose la question de l'impact de nos recommandations.

Alors, dans le domaine vaccinal, j'aurais tendance à dire que dès lors qu'elles sont immédiatement prises en main par les pouvoirs publics, par le ministère, il y a un impact. C'est ensuite le choix de la population éventuellement de de s'associer ou non à ces vaccinations. Pour les recommandations de bonnes pratiques, c'est un peu plus compliqué parce qu'il y a des recommandations de bonnes pratiques qui peuvent avoir des conséquences en politique publique.

Ça peut être le cas sur la la question de des suites de la CL d'économie élevée chez certains certaines personnes, mais il y en a d'autres qui sont des saisine où il va dépendre du professionnel de santé, des professionnels de santé de mettre en œuvre ses recommandations, ce qui est très différent de la politique publique, totalement dirigée depuis le ministère. Et pour nous, c'est un de nos préoccupations, je dirais un de nos priorités, c'est de faire que nos recommandations puissent réellement être mis en œuvre. Et quel que soit le sujet, c'est ce que je vous dis est aussi bien sur la prévention de la carie dentaire ou sur le parcours de la personne qui a un accident vasculaire cérébral.

C'est une question. ce qui nous a amené à nous rapprocher des sociétés savantes en France, ce qu'on appelle aussi les CNP qui recouvrent des sociétés savantes, les conseils nationaux professionnels pour élaborer avec ces instances des recommandations. C'est-à-dire que soit nous les élaborons en propre à la chass, soit nous considérons qui est intéressante sa société savante élabore sa recommandation.

Selon la méthodologie de HS, nous les accompagnons, nous accompagnons, nous consacrons du temps humain afin que ça devienne une recommandation de la société savante labellisée par le HS. Et le point important par rapport à notre discussion, c'est que les sociétés, les recommandations des sociétés savantes sont lues par les professionnels de la spécialité et donc ça nous paraît un argument supplémentaire pour la mise en œuvre de politique de bonne pratique. Je crois que j'ai répondu sans je retourne vers madame un point supplémentaire semble avoir ouvert à l'essentiel vos questions mais on a bien entendu les documents que vous souhaiteriez recevoir et que nous allons vous communiquer joindre effectivement au questionnaire.

Merci madame la rapporteur a une autre série de questions sur peut-être collègue. Donc est-ce que nos collègues ont des questions ? Madameus madame madame Petrus.

Merci madame la présidente, monsieur le président, madame la directrice, nous vous avons auditionné en commission des affaires sociales au mois de février dernier. Nous avons alors mis en évidence en avant la télémédecine comme levier d'amélioration de l'accès aux soins dans les outresem. Je souhaiterais aujourd'hui vous interroger plus directement sur votre cœur de mission, la qualité et la sécurité des soins.

Je prendrai l'exemple de Saint-Martin. Nous disposons d'un établissement hospitalier de 94 lits qui jouent un rôle essentiel pour la population de Saint-Martin et de Saint-Bartelmich. des équipes particulièrement engagées.

Mais cet établissement est confronté à des contraintes importantes, une taille limitée, des difficultés d'accès à certaines spécialités, bien évidemment des enjeux de recrutement et de fidélisation. Nous demandons un hôpital de proximité de répondre à des besoins qui dépassent largement ses capacités. Dans ce contexte, dès que les situations se complexifient, notamment pour les maladies chroniques, les patients sont orientés vers la Guadeloupe.

Les parcours de soins s'organisent donc entre plusieurs territoires. Par ailleurs, l'île présente une situation particulière. Elle est partagée entre une partie française et une partie néerlandaise avec des circulations quotidiennes de population.

À Saint-Martin, les parcours de soins ne s'arrêtent pas à la frontière, mais nos organisations, elles s'y arrêtent encore. Dans ce contexte, plusieurs questions se posent. Premièrement, comment la haute autorité de santévalue-t-elle la qualité des soins lorsque le parcours du patient est de fait fragmenté entre plusieurs territoires ?

Deuxièmement, la sécurité des soins repose notamment sur la continuité et la coordination. Comment ces exigences sont-elles appréciées lorsque les patients sont pris en charge en partie hors du territoire notamment dans le cadre des évacuations sanitaires vers la Guadeloupe pour la Martinique ? Troisièmement, les référentiels de certification et les indicateurs de qualité sont construits à l'échelle nationale.

Sont-ils pleinement adapté à des établissements dont l'environnement limite certaines capacités ? Ou existe-t-il un risque d'apprécier défavorablement des situations qui relèvent de contraintes structurelles ? Enfin, comment la HAS intégre-t-elle la question des inégalités territoriales dans son approche de la qualité et de la sécurité des soins ?

Je vous laisse répondre à cette question. Merci. Très bien, je vous remercie madame, je me souviens très bien de votre intervention lorsque nous étions le directeur général et moi devant la commission des affaires scial vous aviez exposé la situation effectivement de de Saint-Martin et vous aviez abordé la question de la télémédecine comme vous l'avez rappelé.

Je je m'en rappelle très très bien. Alors aujourd'hui je je vais ensuite parler de d'outre mère. Il y a une première situation, c'est que nous sommes dans un domaine où il y a des professions en tension et c'estàd nous pouvons pas ne pas faire comme si nous ne savions pas qu'il est difficile de recruter des professionnels dans quelques secteurs et la recherche du médecin n'est pas que du médecin est souvent difficile.

Et donc notre souci à nous HS de pouvoir assurer la qualité des soins que s'assurer qu'il la qualité des soins malgré un système en tension. Et d'ailleurs, je crois que c'est vous, madame la présidente ou vous, madame la rapporteur, qui avez rappelé quand même que la sauvegarde de la santé publique, c'était un principe d'ordre constitutionnel dans notre pays. Donc, il est indispensable effectivement qu'on puisse s'en assurer.

Mais on doit intégrer effectivement ce système en tension et voir comment en pertinent l'ensemble des prises en charge malgré ces difficultés. Alors, lorsqu'on va en outreem et et je vous écoute, madame Pus, je ne peux pas vous dire de de mémoire. Il faudrait qu'on aille sur quel técope comment a été évalué mais madame Monier pour revenir là-dessus les les établissements euh certifiés les établissements de Saint-Martin est indisquentable que nous ne pouvons pas ne pas prendre en considération ces éléments-là et les experts visiteurs, c'estàd ceux qui viennent faire la visite ont ces éléments ils doivent les avoir surtout qu'il y a une note de contexte qui est préparée par le directeur de l'établissement avant la certification.

Donc, ce sont des éléments, j'insiste, qui ne peuvent pas ne pas être pris en compte. Et ensuite, effectivement, il y a il y a une photographie du moment tel qu'on constation. Il y a des mesures derrière à prendre.

Lorsque c'est sur un territoire, on va dire métropolitain, s'il y a une difficulté, il revient au directeur général d'eser de plus près ce qui se passe dans cet établissement et comment le voir. Mais je vais laisser la parole, si vous permettez à la directrice, madame Onier, parce qu'elle a sous les yeux les résultats d'un certain nombre d'établissements mais c'est vraiment Saint-Martin là, ce sont les établissements de que vous l'avez. Allez-y, je vous laisse dire ce qu'il en est.

Merci beaucoup. Euh effectivement, on sur donc l'itération 2025 hein, puisqu'on vient de débuter euh sur le l'itération, pardon, la 5e itération parce qu'on vient de débuter la la 6e euh les euh on a deux établissements hein, le CH Louis Constant Fleming et euh le CH Irréné de Brun euh alors un Saint-Martin à Saint Heremi qui sont certifiés en tenant compte effectivement de ces de ces spécificités. Moi je je crois bon je crois pas que je puisse aller qu'on puisse aller plus loin par rapport à votre question madame la sénatrice vous le permettez.

Madame Guidess avait une question je crois. Oui. Bonjour.

Euh les années 2024 2025 2026 sont réservées notamment à la psychiatrie puisque aujourd'hui on sait qu'il faut travailler là-dessus. Je voulais savoir combien d'établissements existe-t-il euh sur le sujet de la psychiatrie dans nos outres mères ? Y a-t-il des établissements en difficulté pour éventuellement de mauvaises pratiques comme il peut en exister en effet en métropole ?

Je vous remercie. Alors sur la question des établissements, il y a je regarde, pardonnez-moi parce que je m'attendais pas du tout à cette question. un établissement de santé mentale à la Guadeloupe et je ne c'est un EPSM, je ne sais pas s'il y a des CHS ou d'autres établissements ultramarins là dans ce que je vois, je je parle de la partie antille hein au sens large et et malheureusement l'établissement auquel je fais allusion n'est pas certifié.

Voilà, mais je n'ai pas mais ça on peut si vous le souhaitez chercher effectivement les chiffres purement des établissements de santé mentale dans l'ensemble des des de l'outre mer si c'est votre souhait ça on peut le rajouter à notre fiche qu'on va vous renvoyer mais madame dis c'est une c'est alors aujourd'hui les certifications globalement des états de psychiatrie est confronté enfin elle est à plus de difficultés que les établissements généraux. Ça c'est une réalité sur le territoire français même s'il y en a qui sont extrêmement bien certifiés et ça fait partie pour nous de réunion que nous avons avec les directeurs de les présidents de CME plus exactement des centres hospitaliers spécialisés de de psychiatrie pour discuter avec eux des des spécificités qu'on rencontre dans le domaine de la psychiatrie. Mais là c'est un autre sujet mais je vais regarder nous allons regarder spécifiquement ce qui se passe enrem je madame le en Martinique l'établissement effectivement de psychiatrie est certifié sous condition.

Oui. Voilà. Donc dans un Guadel Guadeloupe non certifié et un Martinique certifié sous condition.

Je crois que madame la rapporteur a d'autres questions. Oui, merci. Merci madame la présidente.

Moi je je souhaite quand même rebondir sur la question de ma collègue madame Guidez. En effet, il nous faut avoir les éléments euh les les les chiffres sur les établissements en santé mentale, sur la la qualité des soins, les niveaux de certification. Euh puisqueil avait été dit hier déjà lors de la table ronde sur le diabète obésité que le stress, l'anxiété et donc la santé mentale avait aussi une incidence sur ces pathologies et et la complication qu'on peut observer dans les maladies chroniques telles que le diabète.

Donc euh oui, nous sommes demandeurs de ces éléments. Je le confirme. Euh ma question, j'ai plusieurs questions.

L'une porte sur les établissements certifiés sous conditions. Y a-t-il des réserves ou des difficultés qui reviennent plus fréquemment euh selon vous ? Et même chose pour les établissements non certifiés.

Quelles sont les insuffisances euh que vous identifiez qui justifie ces décisions négatives ? Et si vous avez des exemples précis, nous en nous aimerions que vous nous les exposiez, s'il vous plaît. Et puis une deuxième question, estimez-vous disposer de données suffisamment précises pour pour éditer des recommandations éclairées pour les outresemères, spécifiquement pour les outresemères, je veux dire, hein.

Et est-ce que vous considérez que la faiblesse de la recherche et des effets cliniques enemè est-elle constitue-t-elle un manque un manque important pour justement aller vers ces recommandations ? Et troisièmement, avez-vous fait un retour d'expérience sur la gestion de la crise COVID enemè et quelles recommandations en avez-vous tiré ? Et le raté de la vaccination Chikungunia n'est-il pas finalement le résultat aussi d'un retour d'expérience insuffisant ?

Quel leçon tirez-vous de cette expérience ? Moi, je rappelle que les réunionnais ont eu le sentiment de servir de cobail pour des vaccins homologués un peu trop un peu trop vite sur cet épisode là. Et enfin, en Guadeloupe, vous nous avez dit qu'il y avait sep établissements sur 24 qui ne sont pas certifiés.

Quelles sont les conséquences concrètes de la noncertification euh euh d'un tiers des établissements ? Est-ce que cette non certification va jusqu'à la fermeture ? Et euh y a-t-il une action plus globale qui est envisagée vu ces résultats assez inquiétants ?

Merci à vous pour vos réponses. Merci d'avance. Merci.

Merci le rapporteur. Donc il y a des questions sur les établissements certifiés sous condition certifier des exemples sur quel critères comment ça se passe et je serai madame vous expliquer comment est bâti le référentiel la différence entre des critères qui sont standard ou impératifs comment il faut les réunir on va pas trop rentrer dans la méthode mais que vous compreniez ce qu'il en est et notamment ce qui est constaté en outremer parfois dans ce domaineel sur le le chikongunia et par rapport à la crise Covid je n'étais pas président de HS pendant le Covid, je suis arrivé en 2023 mais la HS a été extrêmement engagé hein, vous savez dans l'ensemble comme l'ensemble des agences sanitaires françaises dans l'ensemble de recommandations de prise en charge notamment les recommandations vaccinales là-dessus le retexte sur la crise Covid n'est pas à mon avis un objet purement H c'est forcément une question de politique publique mais qui a été réévaluée en revanche sur la question chikunia permettez-moi madame de conseiller On peut difficilement parler d'un d'un raté dans le sens où vous l'entendez. Je rappelle la circonstance, une épidémie qui arrive importante qui avait pas eu depuis une vingtaine d'années majeur comme ça sur le territoire de la Réunion. une pour la première fois ce qui n'avait pas avant un vaccin.

Ce vaccin était déjà utilisé depuis un peu moins d'un an comme recommandation pour le voyageur. C'est-à-dire que un grand nombre de voyageurs se déplaçant et notamment en Amérique, je parle dans l'Amérique du Sud, avait ce vaccin et donc il y avait un nombre de un recul suffisant pour considérer qu'en sur le plan de la tolérance, la tolérance étant évaluée par l'agence du médicament, ce vaccin pouvait être effectivement proposé. Les données que nous avions, telles qu'elle nous avaient été fournies par le laboratoire mais qui sont des données de recherche permettaient de recommander ce vaccination non sans prudence parce que nous étions conscients que nous étions sur une population effectivement euh qui était en situation d'épidémie.

Donc c'était le moment où il fallait les vacciner. le nombre de personnes vaccinées, je n'ai plus en tête au total a montré effectivement des effets indésirables. Ce que j'ai évoqué tout à l'heure chez Kungunia like comme je vous disais effectivement une interrogation qu'il y a eu sur des événements beaucoup plus graves chez certaines personnes peu mais chez certaines personnes et qui ont amené effectivement à suspendre cette vaccination avec ce vaccin là qui est un vaccin ce qu'on appelle vivant attinué dans cette population.

Donc ça c'est un élément que nous avons que nous avons su traiter [raclement de gorge] face à une maladie qui se développe, à une épidémie. L'existence d'un vaccin sur lequel la tolérance est globalement établie, sur lequel il y a un recul au travers de la vaccination pour le voyageur fait que il n'y a pas eu en en comme je l'avais entendu dire de certains à la Réunion une sorte de territoire cobail. Pas du tout.

Je veux dire, il y avait nécessité de protéger cette population et en cela d'avoir cette vaccination là sur lequel il y a une réaction rapide au sens sanitaire rapide pour s'en retirer. Nous nous avons effectivement immédiatement dit il doit y avoir nous recommand nous avons recommandé au ministre la suspension de la vaccination chez les plus 65 ans. C'est ce qui s'est passé effectivement dans les faits et ce qu'a choisi le ministre à l'époque sur l'ensemble si vous voulez des de la certification et des conséquences de la noncertification.

Je vais laisser parler la directrice mais vous allez voir que une noncertification n'implique pas une fermeture automatique d'établissement. Je laisse la directrice. Merci président.

Alors euh effectivement, je je le disais tout à l'heure euh sur euh l'évaluation euh qui est faite de la conformité au aux attendus euh euh du référentiel de certification, on a un peu moins de 120 euh critères euh d'évaluation euh avec trois niveaux d'exigence. des critères standards qui sont et bien euh les attendus euh socles euh de la qualité de la sécurité des soins. On a ce que l'on appelle 21 critères impératifs.

Et là, si ces critères, l'un de ces critères n'est pas rempli, et bien c'est notamment là-dessus que la haute autorité de santé va pouvoir être amené à à prendre une décision de non certification ou certification sous condition. Et puis on a euh cinq critères d'y avancé qui là sont optionnels pour euh et bien les les établissements euh les plus mature. Donc juste quelques exemples de de critères impératifs pour la certification et je vous le disais hein, le vraiment euh le patient est au cœur euh du dispositif.

On a par exemple le respect de l'intim de l'intimité et de la dignité du patient, euh le fait que les soins soient adaptés euh à la douleur, euh le fait que la prise en so la prise en charge pardon euh soit bien traitante. Voilà, ce sont par exemple euh des critères impératifs. concernant les établissements de santé outreem qui n'ont pas été certifiés ou certifié sous condition, les principaux critères qui expliquent cette non certification relève de trois natures.

La prise en charge des urgences vitales qui n'est pas nécessairement suffisamment organisé. euh la déclaration euh et l'analyse des effets indésirables, hein. Vous savez, lorsque on a un effet indésirable et notamment un effet indésirable euh grave euh associé aux soins notamment qui euh arrivent euh dans un établissement de santé, et bien il faut le déclarer, le déclarer et puis l'analyser et mettre en place un plan d'action.

Donc ce ce ce cela n'est pas suffisamment euh réalisé ou en tous les cas le processus n'est pas forcément complètement maîtrisé. Et puis on a un troisème type de de critères qui sont moins bien remplis et qui entré à la traçabilité dans le dossier patient de l'information du patient relatif à ses soins notamment. Donc le président disait euh la non certification effectivement ce que elle enclenche puisqu'on est dans vraiment dans un processus d'amélioration continue de la qualité, c'est un rapprochement de l'agence régionale de santé hein et nous nous travaillons régulièrement avec elle pour les informer et et voir un petit peu le le travail qui est fait au quotidien avec l'établissement de santé.

Et donc l'établissement de santé et la RS s'emparent des conclusions euh des rapports de certification qui mettent en avant bien évidemment euh des axes d'amélioration mais aussi des points forts. Et c'est important de de le souligner parce que lorsque on on évalue un établissement, on voit bien qu'il y a des des points qui sont vraiment à mettre en avant et c'est le cas et puis des des axes d'amélioration. Et donc euh euh les établissements et les ARS s'emparent euh de ces conclusions euh mettent en place des plans d'action.

Et donc euh je vous le je vous le disais en introduction, euh la haute autorité de santé organise euh des euh revisites euh pour regarder entre 6 mois et 24 mois comment euh l'établissement euh est évalué et il y a une nouvelle euh décision euh qui euh qui est prise euh de certification ou de confirmation de non certification. Et on voit que et bien il y a véritablement une prise en compte euh et davantage éétablissements qui sont certifiés. à l'issue euh de cette de cette revisite.

Est-ce que cela répond à vos questions madame ? Madame la rapporteur. Oui.

Oui. Oui. Merci.

Oui. Non, je pense qu'il y a il y a une une autre question sur la faiblesse de la de la recherche. En fait, il il a été mis en avant hier lors de la table bronze sur les le diabète que euh cet aspect euh notamment sur les les des privations des essais cliniques et des traitements innovants à cause en fait des frais de transport, des frais de des taxes aussi.

Est-ce que cette réalité vous la voyez ainsi ? Je ne peux malheureusement pas vous répondre, je n'ai pas l'information. Alors, il y a là encore deux aspects si vous me permettez dans votre question. dire, il y a la recherche en soi.

La HS n'a pas de mission de recherche, nous sommes pas organistes de recherche. Mais il y a une question autre qui est est-ce que dans les essais cliniques de médicaments sont inclus des personnes d'outre mer dès lors que il y a une cible spécifique, une population si spécifique ultra marine ? Vous savez qu'aujourd'hui c'est une question qui est vraiment beaucoup plus générale que celle de l'outre mer.

Aujourd'hui, il y a un grand développement de la recherche des essais cliniques en Asie. Une publication récente montrait que dans les essais cliniques sur les tumeurs solides, il y avait presque un essai clinique sur deux qui était sur une population asiatique. Et la question qui s'est posée au moins en métropole, mais c'est la même pour l'outre mè, est-ce que l'effet d'un médicament sur cette population asiatique est réellement comparable et en ce qu'on peut affirmer qu'il sera efficace sur une autre population en l'occurrence une population soit métropolitaine soit française avec le trommer.

Donc c'est une question qui est posée et là vous êtes en train de me la poser aussi au niveau de la population du travail. Je n'ai pas la réponse à cette question. Ça c'est une réponse qu'ont les laboratoires pharmaceutiques lorsqu'ils bâtissent leurs essais cliniques et qu'ils décident des critères d'inclusion clinique.

Mais ça nous n'intervenons pas là-dessus parce que nous nous voyons un médicament arriver que très longtemps après, c'est-à-dire vous saz il faut à peu près une dizaine d'années le temps d'un cycle d'un médicament avant qu'il n'arrive et ensuite toutes les autorisations. Donc les essais cliniques sont très en amont donc ça je ne peux malheureusement pas vous répondre. Nous ne sommes pas dans ce n'est pas dans l'émission de la ch.

Merci pour cette réponse. Madame la rapporteur a une autre question, je pense. Merci.

Merci madame la présidente. Moi je souhaite rebondir sur les éléments que vous nous avez donnés qui sont très clairs sur la la Guadeloupe notamment, mais vu le taux de non certification en Guadeloupe, est-ce que vous prévoyez du coup une revisite dans les 6 mois ou plutôt dans les 24 mois ? Quel est le calendrier ?

Euh et j'avais encore deux questions. Euh l'une concerne la stratégie de vaccination. On sait que la le la vaccination pour le HPV enrem est très faible et que on a du mal à à progresser sur ce sujet.

Et pourtant, le taux de prévalence au cancer euh cancer du sein et cancer gynécologique est important euh aussi. Donc quel est quels sont les euh les initiatives, les recommandations ? Qu'est-ce qui est prévu euh d'être mise en place pour infléchir cette cette basse euh vaccination ?

Et j'ai une autre question qui concerne et je je souhaite revenir sur l'épidémie de Chikungunia à la Réunion puisque il y a 20 ans au moment de la première épidémie, il y avait eu des recommandations qui avaient été faites à la population, des recommandations notamment en direction des femmes des femmes enceintes ou qui prévoyaient euh une grossesse. On leur avait précisé qui si c'était possible qu'elles devait décaler leur projet de grossesse puisque le virus atteignait le le fétus inutérences sur sur l'enfant l'enfant à être et avec un risque de de fausse couche avéré. Il n'y a pas eu ce genre de recommandation faite 20 ans après.

Donc l'expérience de la première épidémie n'a pas été valorisée, j'ai envie de dire. Et euh je voulais savoir si la haute Autorité de santé avait émis des recommandations. Euh la population ne les a peut-être pas reçu.

Je ne sais pas comment ça s'est passé. Euh j'ai noté que la HAS a été créée en 2000 en 2004. Donc, quel a été son rôle dans la première épidémie ?

Quel a été son rôle dans la seconde épidémie ? Il faut savoir que le premier les premiers cas sont apparus en août 2024 et en août 2024 des alertes étaient déjà lancé peut-être pas pas assez audible mais il était clair que le taux d'immunité en population générale était trop bas et qu'une épidémie était à venir les et le la décision d'aller vers le vaccin est arrivée très tardivement hein au milieu de l'année 2025 et j'aurais aimé d'avoir outre la réponse vaccinale quelle aura été la réponse de la HAS sur chacune de ces de ces épidémies. Merci.

Écoutez, [raclement de gorge] merci madame la rapporte. Je laisserai madame répondre sur la Guadeloupe mais qui d'une manière très générale qui sont les les temps choisis la modalité de choix je veux dire pour le moment de enfin de nouvelles visites de certification pour les établissements non certifiés. Juste deux points sur 2004.

La création de l'HS est en 2004, opérationnelle en 2005, mais l'HS à l'époque n'a pas de mission dans le domaine des vaccins. Elle n'a de mission dans le domaine des vaccins que depuis 2018 car il y avait avant un comité technique des vaccinations qui faisait partie du haut conseil de santé publique. Il faudra donc attendre 2018 pour que nous commencions à la HAS puisque ce comité nous a été transféré plutôt la mission nous a été transformée.

Nous avons créé une commission technique des vaccinations. Donc nous étions ce n'était pas la HS en 2004. C'est ce que je dis.

C'était le ce qui était le conseil de santé publique. Il s'appelait peut-être pas ainsi à l'époque en 2004. Juste un point sur Chikongunia, c'est pas en milieu d'année de de mémoire, ça s'est passé au premier trimestre de 2025 que nous avons élaboré notre recommandation vaccinale, me semble-t-il, chez Konguna. ces deux mémoiresl sur la stratégie de vaccination HPV, il y a effectivement globalement il y a une vaccin nous nous avons avec la vaccination HPV un outil pour espérer éradiquer un jour comme ça se passe déjà dans certains pays certains cancers et je pense en premier lieu au cancer du colutérin bien évidemment.

Donc il doit y avoir une politique c'est majeure me semble-t-il de santé publique dans le domaine de cette vaccination. Euh nous avons travaillé sur un sujet qui n'est pas un sujet ultramarin l'an passé, mais qui de dire jusqu'à quel âge doit-on être vacciné et pris en charge. Je rappelle qu'en France, jusqu'à il y a une année, c'était 19 ans pour les femmes, c'était 19 ans pour les hommes.

Mais pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, c'était jusqu'à 26 ans. Donc tout a été mis à 26 ans pour tous indépendamment, on va dire, indépendamment de sexe ou des préférences sexuelles. Donc ça ça c'était le changement.

La situation que vous évoquez euh enremè de moindre vaccination, si je l'entends bien dans nos échanges, ce n'est pas propre uniquement au HPV. Vous avez évoqué tout à l'heure la défiance concernant cela. Je suis désolé mais là nous sommes hormis si nous devions être saisis mais là il faudrait qu'on soit saisi pour des opportunités des de mise en œuvre je veux dire véritablement publique ça relève véritablement par-moi la politique publique.

Nous nous disons voilà c'est comment il faut qui il faut vacciner et ensuite il y a une mise en œuvre de de vaccin. Nous sommes nous au niveau de la stratégie vaccinale et de la recommandation sur les questionsoupéenne. Je vais laisser la directrice vous répondre.

Oui pardon. Excusez-moi mon Merci monsieur le président. mon mon ordinateur vient de vient de s'éteindre.

Je n'avais plus de batterie, pardonnez-moi. Alors, effectivement, on a cette fourchette entre 6 et 24 mois pour pouvoir prendre à chaque fois une décision individuelle parce qu'il faut à la fois bien sûr laisser l'établissement le temps de non seulement de définir un plan d'action en lien avec la RS mais de commencer à le mettre en place mais aussi valoriser la dynamique qui est en œuvre et donc ne pas ne pas attendre de trop. De fait, on prend en compte effectivement euh les résultats de la certification et donc les écarts observés par rapport à l'attendue, mais également encore une fois hein euh voilà l'avancée de de de l'établissement euh et puis des aspects matériels sur la disponibilité des équipes.

Et cette euh donc cette ce délai de revisite, il a à chaque fois échangé. La discussion est prise collégialement en lien avec les établissements de santé et il arrive parfois qu'il nous demande de décaler et lorsque et bien euh nous estimons que c'est légitime, ça peut aussi se faire. Mais c'est vraiment voilà, on on on construit pour chaque visite de ou revisite de certification, on le construit en lien avec l'établissement de santé. [raclement de gorge] Il y a pas d'autres il y a pas d'autres questions la rapporteur non sur la santé environnementale est-ce qu'il y a préconisation spécifique il y a pas de préation donc apparemment il n'y a plus de question donc on va on va terminer cette audition remercie en tout cas pour les les propos que vous avez tenu et je n'hésitez pas à compléter euh le questionnaire ou euh si vous avez des des d'autres sujets à nous adresser, n'hésitez pas à le faire avant le mois de mai euh ou plus tard, on me dit le 17 avril ou plus tard.

Madame la présidente, ce sera fait, vous l'aurez dans les délais. Nous avons déjà un questionnaire prévu. Nous avons simplement le compléter texte qui a été dit effectivement et vos demandes en séance.

Merci beaucoup. Merci beaucoup.