Les maladies chroniques en outre-mer

Bonjour mesdames. Vous nous entendez ? Oui, très bien.

Très bien. Bonjour. Bonjour.

Bonjour. Donc ben merci d'être présente. Donc nous allons commencer.

Donc nous poursuivons aujourd'hui nos les travaux de notre commission d'enquête avec une première table ronde concrée à l'enjeu de la santé dans les outresem qui est plus spécialement consacré à la prévention et à la lutte contre les cancers dans les territoires ultramarins. À cette occasion, je serais heureuse de saluer madame Nathalie Lemoule, endocrinologue diaboltologue responsable du Centre spécialisé de l'obésité. du CHU de la Réunion.

Bonjour. Madame Nadia Saba, professeur des universités patriciens hospitaliers en endocrologie au CHU d'Orléan, représentant de la société francophone du diabète. Bonjour.

Et madame Niadia et madame Monique Ribbau, directrice des études de à l'Observatoire régional de la santé de la Réunion. Mesdames, je vous rappelle que notre commission d'enquête a été constituée à la demande du groupe communiste républicain citoyens écologiste et elle a débuté ses travaux le 27 janvier dernier et ma collègue Éveline Corbière Mzo en est la rapporteur. Nos auditions ont débuté le 12 février.

L'objet de nos travaux est de comprendre la persistance voir l'accroissement des inégalités dans les outres Mers. notamment en matière de formation, d'emploi, de revenus, de partage de la richesse et de santé. Nous souhaitions saisir les causes profondes de ces inégalités économiques, sociales et sanitaires à la fois entre les territoires ultramarin et la France hexagonale, mais aussi au sein des sociétés ultramarines.

Nous voudrions vous interroger sur les spécificités de la prévalence des maladies chroniques et en premier lieu du diabète de type 2 dans les territoires ultramarins. spécificité par rapport à la France hexonale hexagonale, excusez-moi, mais aussi le cas échéant au sein de ces territoires en vous basant en particulier sur l'exemple de la réunion. Aujourd'hui, le diabète est parfois qualifié d'épidémie dans les outresem.

Sa prévalence étant le double de celle constatée dans la France hexagonale. Nous voudrions aussi savoir quelles sont les personnes les plus vulnérables, en particulier les jeunes ultramarins, sont-ils plus touchés que leur homologue de l'hexagone ? Nous sommes évidemment intéressés par vos constats, mais surtout sur votre analyse des causes profondes de cette situation.

Quels sont en particulier les liens existants entre la prévalence de l'osé obésité et du diabète et les inégalités sociales constatées dans les territoire ultramarin ? Selon vous, cette situation est-elle le produit d'inégalité systémique ? Votre avis sur le choix de ce qualificatif sera aussi intéressant.

Nous souhaiterions aussi connaître les indicateurs que vous qui vous conduisent à ce diagnostic. Enfin, nous sommes évidemment très intéressés par vos propositions prioritaires de réforme ainsi que votre retour sur des exemples d'initiative qui réussissent et sur les raisons de leur succès. Je rappelle qu'un questionnaire indicatif vous a été transmis en amont afin de mieux cerner nos premières interrogations.

Je souhaite maintenant vous rappeler que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat. Je vous rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête serait passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal. Madame le Mouliec, je vous invite maintenant à prêter serment, dire toute la vérité, rien que la vérité et en disant le je le jure je le jure.

Je vous remercie madame Saba. Je vous invite à votre tour à prêter serment, à dire toute la vérité, rien que la vérité en levant la main droite et en disant je le jure. Je le jure.

Merci. J'envens maintenant madame Rbourg. Je vous invite à prêter serment à dire toute la vérité, rien que la vérité et en disant je le jure.

Je le jure. Je vous remercie. Alors si vous le voulez bien mesdames, vous pourriez faire une brève présentation linéaire de 5 à 10 minutes maximum après laquelle je cèderai la parole à madame la rapporteur puis à messieurs et mesdames les commissaires pour vous poser des questions.

Donc vous nous allons vous écouter. Donc je donnerai la parole en priorité à madame Rbourg pour commencer. Merci.

Je tenais déjà à vous remercier de m'avoir invité à participer à cette table ronde pour parler des maladies chroniques et en particulier du diabète qui est une maladie chronique très fréquente dans les outres mères. Je tiens avant tout euh à vous préciser que nous allons parler des départements et régions d'outre mer et non pas de l'ensemble des territoires ultramarins et que mon propos va évidemment se focaliser sur le territoire de la Réunion qui est le territoire que je connais. Je ne suis évidemment pas légitime pour parler des autres territoires et et des autres territoires au contexte et aux réalités qui sont bien différentes du contexte réunionné.

Voilà, on peut commencer la présentation peut-être la première diapo. On la voit. Merci.

Vous la voyez parce que moi je ne la vois pas. Bon alors je très bien. Euh sur cette première diapo sont présentées les prévalences régionales du diabète.

Et ce que l'on peut dire c'est que quels que soient les indicateurs, les méthodologies, les définitions utilisées, les différents travaux disponibles actuellement montre enfin rendent compte d'une prévalence qui est 1,5 à deux fois plus élevée dans les dromes. La Réunion est un territoire particulièrement concerné. À structure d'âge comparable, nous avons la prévalence la plus élevée du diabète prise en charge et du diabète traité pharmacologiquement.

C'est ce qui apparaît sur les deux dernières cartes à droite. En 2023, 87400 réunionnés étaient prises en charge pour le diabète par le système de santé. La suivante, les travaux disponibles mettent en exerc plusieurs particularité dans les les outresemes concernant cette maladie dont plusieurs sont présentées sur cette diapo.

Je vais insister déjà sur deux d'entre elles. La première, c'est la prédominance féminine parmi les personnes vivants avec le diabète enremè. Contrairement à ce qui est observé en France hexagonal à la Réunion.

Comme vous pouvez le constater, 54 % des personnes diabétiques sont des femmes, compte 45 % sur l'ensemble hexagonal et cette part est proche de 60 % sur les autodromes. Le deuxième constat qui émerge des travaux concerne la survenue plus précoce de la maladie sur certains dromes en Guyane, à Mayotte et à la Réunion. Si je prends le cas de la Réunion, la maladie survient en moyenne 5 ans plus tôt, quels que soient les travaux réalisés.

On va continuer avec la suivante. Le diabète est une pathologie dont les conséquences peuvent être graves s'il n'est pas dépisté suffisamment tôt et prise en charge de manière adaptée et régulière selon les recommandations des sociétés savantes. Aujourd'hui, les données disponibles montrent que les fréquences des complications sont supérieures à celles de l'hexagone en ce qui concerne notamment les complications chroniques, podologiques et rénales.

Et cette gravité, elle est particulièrement accrue et visible euh à la réunion où les fréquences sont supérieures quelle que soit la complication concernée. La suivante pour pouvoir étayer mon propos sur les complications. Sur notre territoire, les complications, c'est une réalité qui touche environ un patient diabétique sur 20 chaque année.

Euh ce qui représente environ 3000 personnes qui sont concernées par au moins une complication sur notre territoire. Je tiens particulièrement insister sur l'importance des complications rénales épodologiques chez les personnes diabétique à la Réunion avec des surincidences aux avec des des surincidences pardon liées aux insuffisances rénales chroniques et aux amputations des membres intérieurs qui placeent notre région comme première région concernée par ces complications par rapport aux autres régions françaises. La suivante, le diabète est une maladie révélatrice des inégalités sociales de santé sur nos territoires comme partout ailleurs.

Euh le diabète touche toute la population mais de manière très inégalitaire. Plusieurs constats pour illustrer ces inégalités sur nos territoires et montrer que plusieurs groupes de la population sont plus exposés au risque de développer la maladie. Donc euh je vais euh commenter les trois graphiques qui apparaissent et qui ont été présentés sur la Guyane et la Réunion, mais je vais encore une fois prendre l'exemple de la Réunion.

Donc sur le premier graphique euh on voit la fréquence du diabète qui augmente avec l'âge pour atteindre plus de 4 personnes sur 10 à partir de 70 ans à la réunion. Le deuxème graphique, le 2è et le 3è graphique nous montre en fait que les personnes les moins diplômées et aux revenus les plus modestes sont davantage exposé au diabète. Ainsi, à la Réunion, les personnes pas ou peuvent diplômées sont quatre fois plus concernées par le diabète que les personnes avec un niveau de diplôme supérieur en bac.

Et les personnes sans emploi sont les moins concernées avec des disparités selon les catégories socioprofessionnelles puisque les ouvriers sont près de trois fois plus concernés par le diabète que les cadres. Le lien entre diabète et et précarité est retrouvé partout ailleurs et il est déjà très documenté dans la littérature nationale et internationale. Cependant, le gradient socio-économique est encore plus fort dans les dromes dans des contextes où nos populations sont très touchées par dulnérabilité, par la précarité et la pauvreté.

La suivante, pour compléter cette photographie régionale, il faut aussi prendre en compte les inégalités territorial qui sont visibles au sein même d'une région. À la Réunion, la répartition territoriale de la fréquence du diabète montre que les communes les plus concernées sont aussi celles qui ont les taux de pauvreté les plus élevés dans notre région. Et j'attire votre attention notamment sur ben le territoire est, la face est de Lille qui présente les territoires socio les indicateurs pardon socio-économiques les plus défavorisés et qui est le territoire le plus concerné par le diabète.

Une illustration de plus pour le lien entre le diabète et la précarité. La suivante. Alors, on nous pose souvent ces questions.

Pourquoi ces situations dans les dromes, ces situations qu'on le retrouve dans nos territoires ne sont pas le fruit du hasard ? Elles résultent d'une combinaison de facteurs parfois spécifiques à notre territoire. Il y a déjà des facteurs démographiques avec un processus de vieillissement qui concerne certains de nos territoires et qui accroit la survenue des maladies chroniques dont le diabète.

Il y a des facteurs socio-économiques importants. Comment ne pas parler de la vie chère sur nos territoires ? Euh de la précarité, de la pauvreté particulièrement élevée et qui touche nos populations, en particulier en Guyane et à Mayotte.

Il y a des facteurs historiques marqués par les migrations, la transition nutritionnelle rapide, notre dépendance alimentaire. Il y a des facteurs aussi biologiques et génétiques avec la forte prévalence de l'obésité en notre mère et de ses particularités. Il y a également des facteurs culturels et comportementaux avec des normes alimentaires qui sont différentes de celles qu'on retrouve en France hexagonale.

Des représentations du corps, du bien manger, de l'activité physique ou du sport qui sont également très différentes de celle de de la France hexagonale. Il y a également l'influence des croyances et des traditions locales qui sont fortement ancrées au sein de nos territoires. Les facteurs structurels et environnementauxésauxés sont également importants avec le coût et l'accessibilité à une alimentation saine, l'urbanisation qui favorise la sédentarité et puis les difficultés d'accès à la santé qui sont majeures sur nos territoires pour ne citer que ces exemples.

On pourrait évidemment parler longtemps de toute cette concentration de vulnérabilité sur nos territoires. Mais moi je vais parler de la réunion tout particulièrement puisque nous avançons en général trois explications pour pour expliquer cette situation élevée et nos particularités. C'est la fréquence élevée des facteurs de risque que sont l'obésité d'une part et les comportements nutritionnels qui sont très éloigné des recommandations en terme d'alimentation, d'activité physique et sportive mais aussi en terme de sédentarité avec des inégalités qui apparaissent dès l'enfance.

Nous avons un fort gradient socio-économique qu'on a déjà évoqué avec des fragilités qui sont très présentes sur le territoire réunionné. Je rappelle qu'à la Réunion, nous avons trois fois plus de personnes qu'au niveau hexagonal, deux fois plus de personnes pauvres, deux fois plus de personnes sans dipôme et deux fois plus de familles monoparentales à titre d'exemple. Et puis nous avons une une population à l'histoire et aux origines génétiques différentes de la France hexagonale avec des prédispositions génétique aux maladies métaboliques.

Je rajouterai une explication qui qui n'apparaît pas sur la diapo qui est une politique volontariste en matière de dépissage en population générale comme chez les femmes enceintes avec un dépistage qui est universel chez les femmes enceintes et comme on dit assez souvent quand on cherche on trouve aussi donc nos patients diabétiques. On va aller diapo plus loin pour peut-être conclure et éviter d'être trop longue. Avant de terminer, j'aimerais vraiment insister sur certains points de vigilance.

Le premier, c'est qu'il est difficile de mesurer le diabète. On utilise des indicateurs et des méthodologies différentes. On ne parle pas de la même manière du diabète.

Il y a plusieurs manières de voir le diabète. On parle du diabète traité, du du diabète prise en charge, du diabète traité pharmacologiquement. Vous voyez que les formes d'entrée sont différentes et puis on ne distingue pas systématiquement le type de diabète.

C'est-à-dire les travaux ne parlent pas euh de manière différentielle du diabète de type 1 et du diabète de type 2. Il existe donc des écarts réels de mesure sur le diabète. Ensuite, malgré la richesse des données, les indicateurs disponibles sous-estiment la réalité puisque n'est pas prise en compte dans les différents travaux qui sont disponibles.

Le diabète non diagnostiqué, le diabète non connu à Mayotte. La dernière enquête réalisée en 2019 en population générale montrait que qu'un patient sur tro ignorait sa maladie à la réunion. Des travaux réalisés au début des années 2000 montr également ce constat.

Nous avons une une enquête en cours qui permettra d'actualiser ce constat 25 ans après ces premiers résultats. Le deuxième point, c'est que malgré le développement des dispositifs sur cette problématique de santé publique, il existe des inégalités très fortes en matière de connaissance et d'observation selon nos territoires. Et nous avons une question qui est toujours permanente sur la pérénisation de ces dispositifs dans les dromes.

Les grandes enquêtes nationales continueront-elles à être déclinées dans les Romes ? On a eu à batailler si je puis dire et si je puis m'exprimer un CIP pour faire en sorte que ces travaux, ces dispositifs nationaux intègrent les DOMES et nous avons cette incertitude permanente concernant la pérennité de ces de ces travaux. Et puis pour améliorer les connaissances locales, il est souvent nécessaire de déployer des dispositifs locaux complémentaires qui nécessitent également des moyens financiers important.

Le troisième point, je réinsiste sur le fait que la situation de la Réunion n'est pas du tout le reflet des autres territoires. Les drôme, c'est une diversité de contexte à la fois géographique, démographique, historique, socioc-culturel et économique. Et nous avons longtemps été très frustrés de voir des résultats ou des cartes où les dromes n'apparaissaient pas ou d'avoir des résultats globalisés pour l'ensemble de nos territoires.

Nous avons souvent réalisé des clé loyers et nous continuerons à le faire si nécessaire pour faire apparaître les dromes et ce de manière individuelle. Enfin, je terminerai pour dire que la comparaison avec l'hexagone n'est pas toujours pertinente, même si elle permet elle nous permet d'objectiver les situations dans les dromes, elle invisibilise les dynamiques locales puisque certaines régions réhxagonales ne se rapprochent en tout cas de nos territoires Utamar. Pour conclure, je dirais qu'il faut évidemment une approche territorialisée sur cette enjeu de santé publique comme sur d'autres enjeux de santé avec une surveillance pérenne qui nous permet de produire des connaissances actualisées et fiables pour ajuster les actions publiques aux évolutions des pratiques mais aussi des représentations des individus. d'évaluer l'impact des dispositifs existants et de contribuer à réduire les illégalités sociales et territoriales de santé qui touchent nos populations.

Je vous remercie de votre attention. Hop ! Oui, madame Loulec, si vous voulez bien prendre la parole.

Merci. Merci à vous. Bonjour à tout le monde.

Donc c'est dans ce contexte là qu'a décrit madame Rbourg, le tableau qu'a brossé madame Rbourg euh que ben l'on va intervenir un petit peu sur quelles réponses sont apportées à la Réunion. Il faut bien dire que depuis tous les travaux que qu'a présenté Monique Ricbourg, c'est aussi un travail ben de de plusieurs décennies, au moins de d'une dizaine, quinzaine, vingtaine d'années, on a accumulé des données qui sont très importantes et des programmes aussi d'action qu'on va essayer de décliner un petit peu. La suivante, s'il vous plaît, sur le premier niveau de réponse bien entendu, c'est l'offre de soins.

Donc l'offre de soins sur notre territoire. Donc là encore sur cette deuxième présentation, on va parler beaucoup de de la Réunion, un tout petit peu de Mayotte. On pourra, si vous le souhaitez en parler aussi dans la discussion.

Donc ce cette organisation des soins, vous revoyez la carte de la Réunion, vous revoyez aussi les différents structures euh sanitaire, qu'elle soit hospitalière, qu'elle soit privée en particulier avec également des exemples sur le l'exercice coordonné notamment en maison MSP. Et euh on voit qu'il est assez bien réparti en fait, il peut paraître comme ça, assez bien réparti sur le territoire. Vous voyez que les petits cercles bleus en fait c'est le CHU hein.

Vous voyez qu'il est multisite, il a déjà deux sites principaux au sud et au nord Saint-Pierre et Saint-Denis, mais il est aussi multicite. Les cercles rouges, c'est les deux autres établissements de santé publiqu et donc vous voyez qu'on définit donc quatre sous-régions : nord, est, sud et ouest au niveau de de la Réunion. Première première élément, cette répartition territoriale de l'offre de soins.

Deuxème élément sur cette diapositive, les ressources humaines, en particulier les médecins spécialistes endocrin diabétonutrition. Nous sommes à peu près un peu moins de 40 médecins spécialistes. Alors, ce n'est pas si mal comparé à la situation hexagonale notamment et différentes régions sont d'ailleurs moins bien pourvu que la Réunion, mais avec une prévalence bien entendu du diabète et des maladies métaboliques qui est beaucoup plus faible.

Et puis les hospitalisations sont nombreuses en fait comme l'a expliqué Monique Grigbourg puisque on a des complication chez nos patients diabétiques plus précoces et plus graves avec un niveau d'hospitalisation notamment pour amputation qui est 1,3 supérieur à la fréquence hexagonale, 1,5 pour les AVC et 1,7 on parle d'hospitalisation pour les insuffisances rénales chroniques terminantes. la suivante, s'il vous plaît. Pour autant, ce maillage, il est il est différent selon les territoires.

On reprend la carte que vous a présenté déjà Monique Rigbourg avec la prévalence du diabète, voyez, qui est très contrastée selon les territoires. Et vous pouvez voir aussi que la répartition des professionnels de santé ou des structures de santé est tout à fait aussi contrasté selon les régions et ce n'est pas forcément la région notamment la région est qui est la plus marquée par la prévalence de cette pathologie qui est forcément la mieux qui pour lesquelles il y a le plus on va dire de professionnels de santé par rapport et vous avez également par rapport au taux régional global. La suivante donc ça c'est un élément important.

On a parlé territorialisation. Chaque dome est différent Drome, mais également au sein de nos territoires, il y a des différences territoriales qui sont tout à fait nettes et qui doivent être bien entendu prises en compte dans les politiques euh de santé régionale. La suivante, s'il vous plaît.

Donc le deuxème niveau, c'est avec tous ces éléments, bah qu'en est-il un petit peu des résultats qu'on observe ou de la situation qu'on observe au niveau de la prise en charge des patients diabétiques à la Réunion. Donc là, vous avez deux éléments un petit peu différents. Le premier c'est le niveau, c'est la toile d'araignée des niveaux pardon de des recommandations donc de la réalité de la prise en charge des patients au niveau du suivi que ce soit en consultation au niveau des examens recommandés par rapport justement aux recommandations avec une évolution bon de de faible amplitude hein sur de années. on voit que ça ne se modifie pas beaucoup et c'est toujours intéressant d'ailleurs de savoir un petit peu les raisons qui sont pas non plus forcément des raisons de de disponibilité, on va dire, des ressources médicales.

On pourra en discuter notamment des spécialistes. Et le deuxième sur la droite en fait c'est un une étude qui avait été réalisée en 2020 sur le parcours des patients diabétiques à la Réunion. On avait pris des patients qui avaient un primo diagnostic de diabète en 2010 et ils ont été suivis à partir des données de l'assurance maladie pendant 8 ans.

Et donc, on a pu évaluer un petit peu quel était leur parcours ou quels étaient leur parcours d'ailleurs euh pendant toute cette durée. suivante, s'il vous plaît, sur les recommandations euh non, je crois qu'il y en avait une autre en fait avant sur la recommandation donc de de sur les recommandations, un élément important, c'est de voir que 80 % de ces patients diabétiques de type 2 en l'occurrence sont suivis par leur médecin généraliste hein, ils sont que 20 % avoir un médecin spécialiste diabétologue. Ce sont pas des chiffres non plus extravagants par rapport à l'hexagone, mais ça veut dire qu'on a un enjeu important de formation sur les médecins généralistes, ça c'est certain.

Et puis on a aussi à réfléchir sur les moments les les moments particulièrement cruciaux pour lesquels il va falloir que ces patients diabétique puisse voir un médecin spécialiste diabétologue. Il est certain que à moins de 40 diabétologues, on peut pas suivre non plus 86000 diabétiques, hein, ça c'est sûr. Et puis sur le la partie parcours, l'élément important c'était ben que quatre patients sur 10 après 8 ans, je vous ai dit que ça avait ce suivi avait duré 8 ans, et bien 4/ 10 donc 40 % de ces patients se retrouvent sans traitement antidiabétique médicamenteux.

Ça veut pas dire qu'il y en a pas d'autres. Ça existe aussi dans l'hexagone, hein. Ça n'est pas du tout une particularité euh de dromienne, on va dire ou réonnaionnaise, mais par contre c'est presque deux fois plus que la situation nationale générale.

Alors dans ce contexte là, ça fait maintenant quand même une quinzaine d'années qu'à la Réunion, cette réflexion sur la prévalence très très importante du diabète, sur la présence du diabète, le coût du diabète. on compte plus les études hein qui ont qui ont qui ont marqué tout toute cette évolution et ce temps. Là, il y a une réflexion qui s'est faite aussi sur que faire, comment on peut le faire et la réponse qui est apportée, je pense tout à fait quand même particulière, assez unique et intéressante et que c'est une réponse qui se veut globale qui est apportée, coordonnée et construite et c'est le programme réunionné de nutrition et de lutte contre le diabète et l'obésité qui on est tout à fait de d'actualité puisque le PRDO, la nouvelle formule euh si on peut dire ce nouveau programme, il a été il démarre officiellement en février 2026. il est bien sûr euh en coconstruction depuis déjà plusieurs mois, mais on voit qu'il s'inscrit aussi dans une euh dans un dans un temps long, hein, depuis 2012 et qu'on a suivi différents différents programmes et différents moments importants qui nous ont apporté des informations qui ont construit aussi ce PRDO.

Aujourd'hui, on a rajouté la thématique de l'obésité au PRND qui était le premier programme entre 2020 et 2023 et on a associé de façon tout à fait logique l'obésité. Super NO, c'est aussi un certain nombre de partenaires, vous les avez en bas à droite, qui veulent justement que la réponse ou les réponses qui sont apportées en terme de dépistage, prévention, dépistage, prise en charge le soit de façon coordonnée entre les différents services de l'État, si on peut dire. Alors, ce perendo, il se décline en objectif stratégique.

Je vais pas vous les détailler, vous les avez. concernant les enfants et les adultes et euh avec un élément important sur l'évaluation de ce programme qui manquait sans doute un petit peu au programme précédent et qui fait d'emblé d'ors et déjà euh un objectif stratégique à part entière qui est vraiment de déployer cette cette démarche d'évaluation du programme sur les différents items et indicateurs. Donc j'ai simplement fait le focus.

Vous avez vu qu'il y avait huit objectifs principaux sur euh la prévention, sur agir sur les déterminants de la santé nutritionnelle. On a vu que c'est pas par hasard non plus que le diabète survenait dans nos populations et là on est vraiment en amont de l'arrivée du diabète ou d'obésité et du diabète. Et ces éléments-là, on va pas non plus tous les les détailler.

On va détailler un des programmes des actions de prévention et d'éducation nutritionnelle qui est nutrition marmaille et puis un élément de dépistage également ciblé et qui nous paraissait important à vous présenter. La suivante donc sur l'opération Nutrition Marmaille, c'est complètement d'actualité puisque le lancement officiel c'est demain au niveau régional. Donc c'est vraiment un programme destiné aux très jeunes enfants, donc dès le plus jeune âge, pour agir le plus tôt possible sur les enfants et bien sûr l'entourage et leurs parents.

Et on va justement, il existe déjà des actions d'éducation nutritionnelle euh réparti un petit peu depuis de nombreuses années, mais on va vouloir le faire à un niveau un petit peu supérieur, on va dire. Vous avez le site qui est là, vous avez les éléments sur lesquels vont intervenir ces cette opération et ces programmes. C'est intéressant puisqu'on va décliner, on a déjà des outils pratiques prêt à l'emploi.

On a un guide méthodologique pour ceux qui voudraient se lancer justement dans une nouvelle action et avec un accompagnement euh la région et la RS euh Réunion a justement mis euh des moyens importants justement sur cette action. de façon à ce qu'elle rencontre le maximum de public. La suivante, s'il vous plaît.

Ensuite, miser fortement sur la prévention, ça veut dire agir aussi très précocément. Et donc là, on a depuis 2021 conçu, ça c'était au niveau du CHU de la Réunion, conçu euh un outil particulier pour savoir si on était particulièrement à risque de développer un diabète. et c'est le fin risque pays.

Alors, on s'est bien sûr inspiré d'autres sports, on va dire, mais qui est appliqué à la population réunionnaise. Et donc, elle rentre, elle est utilisée dans des programmes de dépistage euh généralisés qui maintenant sont euh centralisés, on va dire, tous les dépistages de façon à ce qu'il y ait une démarche et une cohérence commune. Et donc face à côté de cet outil et bien on a un guide également pour les actions de dépistage.

Il y a des flyers destinés au public qui va faire ce dépistage pour savoir bah justement dans quelle zone de risque il se situe et pour chaque zone de risque un petit peu les conseils et les recommandations qui sont apportées et des applications en ligne à la fois pour développer une action et également pour l'évaluer. Et puis il y a des parcours qui s'adressent au avant le diabète, ce qu'on appelle le prédiabète. Donc une situation qui peut évoluer dans 50 % des cas vers le diabète, mais qui peut aussi tout à fait revenir à une situation de normoglycémie à condition qu'il y a un certain nombre de d'éléments et de de d'activités autour de l'alimentation, notamment l'activité physique et cetera qui soit mise en place.

Et donc c'est euh les ces parcours de prévention près prédiabète concernant le prédiabète. La suivante s'il vous plaît. Et pour terminer bien sûr on a de multiples actions sur ces 15 dernières années et voire plus.

D'ailleurs, moi qui suis depuis 30 ans à la Réunion, c'est vrai que c'est on a toujours beaucoup énormément travaillé autour du diabète. C'est une priorité des projets régionaux de santé depuis depuis le début. C'est une c'est un axe thématique prioritaire au niveau notamment du centre du CICEC du centre d'investigation clinique.

C'est aussi ça fait partie des maladies nutritionnelles des priorités dans les projets des établissements de santé du CHU en particulier. Mais néanmoins euh j'attire votre attention sur ce sur ce diagramme qui concerne quoi ? Ben qui concerne en fait l'évolution du surpoids, de l'obésité et du diabète pendant la grossesse que l'on appelle le diabète gestationnel depuis 20 ans hein puisqu'on le on le collige en fait dans le sud de la Réunion depuis 2004. toutes les femmes qui ont accouché donc on recueille un certain nombre de données chez ces femmes et on constate quoi ?

Ben on constate l'évolution du surpoids et de l'obésité hein de façon linéaire. Alors, on peut se dire bah oui, vous avez fait tout tout ce travail depuis 15 ans, on voit peut-être pas encore tout à fait le euh la trace ou la marque. Peut-être que ça serait pire, hein, si on avait pas fait tout ça.

On a aussi l'impression que peut-être on a atteint le plafond et qu'on est peut-être euh en train de stabiliser, mais c'est trop tôt pour le dire, on attend les chiffres de 2025 qui devraient pas tarder. Et donc dans ce contexte, il est vraiment important euh de d'avoir en tête que on a quand même de sérieuses tensions sur les ressources humaines. Bien sûr, pas seulement les médecins, mais d'une manière euh générale, il faut garder ça en tête.

Une vigilance sur les capacités d'hospitalisation. On a vu que encore pour un moment, on a des complications qui sont plus graves, plus fréquentes. Il va falloir en tenir compte sur notre capacitaire. on garde des inégalités d'accès aux soins sur des sous-territoires de notre territoire et ça ça doit impliquer des actions spécifiques qui sont déjà d'ailleurs pour certaines conduites. ruptur dans les parcours de soins qu'on a bien mis en évidence et qu'on essaie d'analyser parce qu'elle nous interroge bien sûr sur sur nos pratiques et souligner encore une fois la grande vulnérabilité des femmes et des jeunes enfants.

Euh des femmes qui à la réunion comme dans beaucoup d'endroits, sont particulièrement vulnérables en terme de précarité également. Et puis parce que on sait aussi maintenant de mieux en mieux que tout ce qui se passe pendant la grossesse et tout ce qui se passe au niveau de ces enfants qui vont naître de mères qui ont soit en qui sont soit en surpoids, soit en situation d'obésité, soit qui ont un diabète ou même un diabète de la grossesse vont être eux-mêmes fortement exposés à un risque accru d'obésité de diabète dans leur vie future. Et donc ça nous interroge aussi beaucoup.

Si l'on veut intervenir et casser ce cercle vicieux, c'est aussi à ce niveau-là qu'il faut intervenir. C'est ce que le professeur Saba va aussi vous parler sur ce fameux exposome. Voilà.

Alors, je vous je termine, si vous me le permettez par un petit mot sur Mayotte. Alors, je me permettrai pas de de faire un diagnostic sur Mayotte. Je n'y vis pas, je n'y travaille pas.

On y fait des missions euh endocrinaux euh tous les deux mois. sur Mayotte parce qu'il n'y a pas de médecin endocrinologue sur Mayotte. Il y a un médecin qui est formé à la diabétologie, fort compétent mais il est seul.

Mais en endocrinologie, il n'y a pas de médecin sur Mayotte. Donc on fait des missions et vous voyez que le CHU bah accueille aussi de nombreuses Evassanes. Vous avez depuis 20 ans bah le la croissance de son nombre d'évassales.

Alors ils sont il concernent bien sûr beaucoup de spécialités hein. Euh et puis ben on en on est à plus de 1800 actuellement par an hein. Sur l'année dernière on a accueilli 1800 patients dont la moitié sont des patients non affiliés.

Euh ça veut dire qu'essentiellement ils viennent de l'archipel des comors euh dans différentes spécialités, mais ça concerne aussi les mineurs et les enfants, hein, qui ne sont pas tous accompagnés. Et ça soulligne aussi, si vous le souhaitez, il sera possible d'en parler sur la coopération qu'il existe entre la Réunion et euh et au niveau de l'océan Indien et en particulier des comoration en matière sanitaire et de formation. Je vous remercie.

Merci madame. On laisse je vais laisser la parole maintenant à madame Saba si vous voulez bien. Merci beaucoup.

Déjà, je remercie vraiment la la commission d'enquête d'avoir initié ce travail parce que c'est un sujet qui est vraiment extrêmement important. Et alors, vous vous demandez pourquoi une professeure qui a Orléan parle de la Guyane et des Antilles ? tout simplement parce que je suis orléante que depuis 5 mois et mon cœur est encore aux Aniguyanes.

J'ai travaillé 20 ans, 10 ans en Martinique et et 10 ans en Guyane. Euh donc aujourd'hui, je vais moi aussi axer mon propos sur des territoires que je connais mieux que les autres puisque j'y ai travaillé et je connais donc les les problématiques. Alors première diapositive.

Donc effectivement l'exposome c'est un point qui est fondamental dans toutes les discussions qu'on va avoir parce que finalement les maladies, la santé en général, ça ne dépend pas que de la génétique et d'un microbe ou la maladie c'est tout ce à quoi on va être exposé tout au long de notre vie. Et l'exposome comprend à la fois l'alimentation, la pollution, le mode de vie, les les infections auxquelles on va être confronté, mais aussi les facteurs sociaux, la précarité, le stress que ça peut engendrer. Et ça vraiment beaucoup d'études le montrent.

Quand on est dans la précarité, le stress est plus important et ça peut engendrer des pathologies notamment cardio-vasculaires également quand on a une maladie chronique comme le diabète. Donc tous ces facteurs et la publication que je vous ai mis là à gauche montre vraiment qu'en Guyan française, ils sont extrêmement présents. Euh et bien ils peuvent augmenter le risque finalement de de pathologie et diminuer l'espérance de vie.

C'est le tableau que vous avez à droite avec les espérances de vie en fonction des territoires et je compare souvent quand même si je connais beaucoup moins bien Mayotte mais Mayotte à la Guyane où très clairement le retard structurel qu'on a dans ces territoires fait que et bien la population est quand même exposée à un exposome très défavorable et on voit que les espéances de vie du coup sont beaucoup moins importantes. Diao suivante. Alors en Guyane, tout comme à Mayotte, mais c'est le cas dans beaucoup de territoires ultramarins, mais je trouve que la Guyane et Mayotte sont vraiment les deux extrêmes.

La précarité extrêmement forte et ça joue beaucoup dans la prise en charge. En Guyen, la moitié de la population vit sous le seuil de pauvreté. Il y a beaucoup d'immigration, la moitié de la population est d'origine étrangère.

Il y a beaucoup de personnes en situation régulière. Tout ça complique le soin hein. Quand on est dans une situation de grande précarité, c'est plus difficile d'aller vers le soin et de se faire soigner et de prendre soin de soi.

Il y a un accès très limité en Guyane aux infrastructures de santé parce que c'est un territoire qui est très grand, il fait 84000 km². Sur la carte que je vous ai mis là, les points noirs représentent les centres hospitaliers principaux qui sont en fusionnés en CHU. Et les autres petits points euh sont euh pour la plupart des centres de prévention et de soins euh qui sont relativement isolés et euh on a quand même 10 % 10 à 15 % de la population qui vivent dans euh ces zones-là.

Ce sont des populations qui vont être donc très en retrait des centres hospitaliers principaux. Sachant que dans les centres de santé et de prévention, il y a parfois un infirmier et parfois un médecin que c'est il y a un gros turnover à part sur Marie Passou et Saint-George qui sont des centres un peu plus importants. Donc tout ça complique l'accès aux soins et le fait qu'il n'y ait pas non plus d'infrastructure routière et là on voit toute l'importance de cet exposome.

L'infrastructure routière en Guyane par exemple, elle est elle est pas optimale, on va dire. Et il y a des territoires comme Camopi où on ne peut pas accéder sans passer par la pirogue ou par le ciel, donc par l'hélicoptère. Et ça pose évidemment souci sur l'accès au soin.

Excusez-moi, on est au congrès français de la SLD, du coup vous entendez peut-être. Donc cet accès aux soins, il va être très limité aussi en fonction de là où on se trouve parce que il y a pas de route. Et c'est pareil quand nous soignant on veut développer l'allée vert, c'est extrêmement compliqué parce qu'on est déjà pas très nombreux quand on est dans ces territoires là.

C'est très compliqué de se dire que un d'entre nous va se détacher ne serait-ce que pour le trajet qui va durer de tr jours. Et bien voilà, on a une semaine où le soignant ne sera pas là pour se déplacer. C'est donc compliqué quand on n'est pas assez assez nombreux. diabo suivante.

Alors là pour revenir sur justement cet axe qui pour moi est fondamentale qui est la précarité et la pauvreté, voyez sur le graphique de droite, vous avez les antis Guadeloupe Martinique, vous avez la Guyenne et la Réunion et puis la France hexagonale. Et on voit que les territoires ultramarins ont une pauvreté qui est plus importante que en France hexagonale. Et en Guyane.

Alors, il y aurait eu Mayotte, je pense que Mayotte aurait été encore pire. Mais on voit bien que il y a une très grande pauvreté en Guyane. Beaucoup de nos patients et de la population vent dans des habitats informels sans eau et sans électricité, ce qui complique forcément le soin et la prise en charge thérapeutique ou même la même la prévention parce que déjà pour accéder à l'information souvent pour ces populations, c'est extrêmement compliqué et donc c'est à nous d'aller vers mais c'est des fois pas simple, j'y reviendrai tout à l'heure diapo suivante.

Alors beaucoup de patients renoncent au soin 31 % donc ça c'est une étude qui a été publiée je crois que c'était 2019 si je me trompe pas en Guyane. 31 personnes des personnes qui ont été interrogées ont renoncé aux soins pour raison financière. Ça c'est déjà pour moi une inégalité très marquante.

Ça veut dire que un tiers des personnes ne consultent pas parce que elles n'ont pas de ressources. Quand on regarde la table une, le tableau numéro 1, on voit la comparaison entre la Guyane et la Réunion euh où on analyse si les diabétiques ont un accès dans l'année à un médecin généraliste et on voit que et ben même par rapport à à nos collègues à la Réunion, c'est un peu moins. La Guyane.

Les patients ont du mal à voir ne serait-ce qu'un un médecin généraliste, les patients diabétiques. Pareil sur le tableau 2 quand on regarde s'ils ont accès à un dentiste et ça c'est fondamental les diabétiques font parfois des parents dentis donc il faut examiner au moins une à deux fois tous les 2 ans les dents. Et ben l'accès au dentiste est très compliqué quand on compare à la réunion ou même aux antill et ben la guyane c'est beaucoup plus difficile idem pour pour les consultations chez l'ophtalmologue.

Diapo suivante. Alors, on a pu comparer, j'en profite d'ailleurs pour remercier Monique et Nathalie des échanges qu'on a eu qui étaient très riche et on a pu comparer notre parcours de soins puisqu'on avait fait le même travail en Guyane sur le parcours de soins et j'avoue quand j'ai vu les chiffres qui donc sont des chiffres 2019 2018-29 euh des patients traités et enregistrés à la sécurité sociale parce qu'il faut savoir qu'on a beaucoup de patients qui sont euh non enregistrés hein puisqu'ils ont l'AME Donc forcément nos chiffres sous-estiment un petit peu la population diabétique. On voit que le parcours de soins, il est vraiment pas du tout pas du tout optimal avec des patients qui ont pas les prises de sang pour l'équilibre de leur diabète, qui ne voi pas l'ophtalmologue ou quasiment pas, qui voient jamais le polyologue, pas le dentiste, pas le cardio.

Je vous avoue que quand j'ai vu les chiffres, quand on a fait ce travail là avec la le service médical de la sécurité sociale, j'ai été surprise et et déçu et j'avais l'impression que le travail qu'on avait mis en place ne payait pas. Mais je pense que euh voilà, il y a il y a beaucoup de choses qu'on ne peut pas et ma collègue l'a très bien dit, transposer non plus à la France hexagonale au vu de tout ce que je vous ai expliqué avant. Euh mais quand même euh le le le ce parcours de soins qui devrait être celui de tous les patients diabétiques, bah voilà, en gros, on a à 10 % du parcours qui est fait correctement.

Alors, il faut savoir aussi que la Guyane est à un point un peu entre guillemets original par rapport aux autres départements, mais c'est le cas aussi de Mayotte, c'est que jusqu'à mon arrivée, donc c'était en 2015, il y avait pas de service d'endocrinologie donc de service de spécialité. Ça veut dire que les patients diabétiques allaient un peu dans des services polyvalents et ça c'est un gros problème. La diapo suivante donc vous nous avez posé la question de la prévention qui est un sujet euh pour moi primordial et pour mes collègues aussi pour en avoir discuté du coup avec elle et qui nécessite vraiment qu'il y ait un suivi.

C'est-à-dire que sur le terrain et j'ai également constaté aux Antillations, de soignants qui sont volontaires, il y a beaucoup d'actions qui sont menés de dépistage mais ce sont souvent des actions ponctuelles même quand elles sont répétées et elles ne sont pas organisées. C'est-à-dire que chacun fait un peu sa prévention. C'est déjà bien, c'est mieux que rien.

Mais vous nous avez posé la question de savoir si tout ça après était évalué. Et c'est bien le problème, c'est queon fait des actions qui après ne sont pas évaluées. Non pas parce qu'on ne veut pas, mais parce qu'on a pas le budget pour ça prend du temps.

Ça demande de faire des statistiques, d'avoir des attachés de recherche qui rentrent les données, de les analyser et puis il faut le faire sur plusieurs années et ça nécessite que quelqu'un coordonne tout ça et c'est ce qu'il faudrait faire mais c'est ce qui n'est pas fait. Donc ça, je trouve que c'est ce qui pêche et c'est ce qui fait qu'on n pas vraiment de chiffre sur l'efficacité de ce qu'on met en route. Alors, la Réunion est quand même beaucoup plus en avance que les Antill et la Guyane sur les programmes.

On l'a vu avec le programme nutrition, diabète et obésité qu'ils ont mis en place. Je pense que très clairement sur les entiers et la Guyane, ce sont des projets comme cela coordonnés avec vraiment les institutions référente et les associations patients les soignants qu'il faut travailler. Alors le manque de pérenité, Monique l'a dit, c'est un problème fondamental en fait.

C'est-à-dire que il y a parfois des choses qui sont faites et qui potentiellement ont l'air de marcher mais qui sont pas pérennes et ça décourage les équipes. Et puis c'est ce que ce qui se passe maintenant, c'est que je ne peux pas vous répondre sur l'efficacité de ce que j'avais mis en place à l'époque aux Antillanguyanes. Il y a un autre point qui est fondamental dans la culture et qui fera que chaque territoire va être vraiment différent, c'est que et bien ça dépend des populations qu'on a sur chaque territoire.

En Guyane, il y a plus de 22 ethnies avec chacune leur conviction et leur culture. En Guyane et je l'ai vu sur la diapo, je crois que c'est Monique ou ou toi dans ta vie, je ne sais pas, sur le l'utilisation des plantes qui est très forte anguyane et c'est tout à fait le vécu qu'on a en pratique et il faut arriver à travailler sur ça avec les patients parce que si on comprend pas leur culture et ben on narrive pas à les prendre en charge et on narrive pas à faire de la prévention. L'exemple assez typique, ce sont les populations amèindiennes où il faut d'abord aller discuter avec le chef coutumier pour expliquer ce qu'on a envie de faire passer comme prévention et avec les médiateurs culturels pour que l'information passe bien.

Et ça c'est fondamental. En Duyan, on ne peut pas travailler sans médiateur en santé. Je pense que c'est un point nous on faisait des missions délocalisées sur les centres de prévention Camopi Grand Santi un petit peu Marie Tassoua et Saint-Georges et on travaillait toujours avec les médiateurs en santé.

Et puis ce que je vous ai cité sur l'introduction pour l'infrastructure en fait voilà la santé saint et la prévention et bien ça passe aussi par des infrastructures routières et puis des structures aussi où les patients ou la population générale puisse aller faire de l'activité physique. Monique l'a dit la sédentarité est quand même un point important de nos territoires. Autrefois, il y a 15 20 ans en Guyan les gens avaient leur abatti, cultivait beaucoup plus et c'était aussi le cas aux Antilles et c'est beaucoup moins le cas.

Les gens prennent la voiture pour tout. Enfin bon, c'est aussi ce qu'on voit en France hexagonale, mais ce virage ce virage vers les maladies métaboliques qui s'est fait beaucoup plus brutalement dans les Dromcom. Et donc le fait qu'il n'y ait pas de structure puisqueen métropole en France hexagonale, on a quand même voilà des parcs pour marcher.

En Guyen, il y a des pistes cyclables, elles sont toutes utilisées par les scooters et pour avoir tenté de courir sur les pistes cyclables, c'est pas possible. Donc les patients la population générale ne peut pas avoir n'a pas d'endroit pour marcher, faire un peu d'élé tranquille sans danger. Un exemple qui marche bien, je pense c'est l'exemple de la Guadeloupe où euh un cardiologue a monté avec la collectivité des parcours qui appellent des P3S, sécurité, sport, santé, sécurité euh où il y a parfois un coach et puis il y a un surveillant qui est là sur ses parcours santé qui sont donc sécurent faire de l'activité physique.

Je trouve que ça c'est un exemple de réussite de de mise en place d'infrastructure pour favoriser l'activité physique. Diapo suivante sur un exemple. Donc comme vous nous demandiez des exemples de ce qui peut marcher mais comme je vous ai dit tout à l'heure que on n pas vraiment évalué ce qu'on a fait.

Je ne peux pas vous dire si ça marchait. En tout cas je peux vous dire que c'était une belle expérience et que je pense que cette expérience là je vais la renouveler bah voilà pour le coup sur le la région cent de Loire. C'est Nutr School.

Nutri School c'était tout quoi ? c'était euh former des enseignants primaires à la la base de la nutrition. On a fait ça pendant 3 mois.

On leur donner des cours de 3 heures par semaine pour qu'ils soient ensuite autonomes pour enseigner pour faire de l'éducation nutritionnelle à leur classe. Et donc c'était des enfants en primaire à qui à la fin de tout ce travail là on a posé des questions. C'était en juin.

On leur a demandé bah pour toi qu'est-ce que le diabète ? Pour toi qu'est-ce que manger équilibré ? Et ils ont fait des dessins pour nous répondre.

Ça a donné lieu à un livre qui est le monde coloré de la nutrition et si ça vous intéresse, je pourrais vous envoyer un exemplaire. Et on a été ravi de de voir ce travail avec des enfants qui ont compris les messages parce que je pense que comme l'a dit Nathalie, il faut absolument passer ces messages nutritionnels dès le plus jeune âge pour ne pas reproduire ce qu'on a sur les générations actuelles, hein, où vraiment on voit bien que sur le l'équilibre alimentaire et l'alimentation, on a vraiment un gros problème et Monique l'a dit aussi avec une diapo. Donc c'est c'est un travail qu'il faut je pense commencer avec les tout petits pour avoir des résultats dans quelques années.

Diapo suivante. Là pour vous montrer que vous le savez les boissons sont souvent plus sucrées hein et la pétence au sucre du coup bah ne diminue pas y compris chez les petits. La pétence elle naît au départ quand on est petit et après on garde cette appétence au sucre.

Malgré la loi de monsieur Lurel et bien il y a toujours quand même globalement plus de sucre et du coup aux enters on consomme beaucoup de boissons sucré et on voit dans le tableau du bas qu'il y a aussi une consommation de produits sains beaucoup moins importante que en France hexagonale. Donc on voit qu'on a aussi ce problème là sur donc l'alimentation. Diapo suivante sur les offres de soins.

Puisque vous nous aviez posé la question de quelles sont les offres de soins et comment ça se passe ? très différent en fonction des territoires et vous voyez qu'à la Réunion Nathalie l'a dit finalement il y a quand même pas mal de spécialistes ça n'est pas le cas en Guyan et et aux Antis c'est pareil ils sont quand même moins déficitaires que en Guyan en Guyane il y a qu'un seul endocrinolibéral là qui va partir à la retraite. Il y a en moyenne 3 qu praticiens hospitaliers.

Et il y a une autre problématique peut-être qui n'est pas la même d'ailleurs à la Réunion, c'est que vous le voyez sur les cartes que je vous ai mis he tant sur la densité médicale que sur la présence des praticiens hors Union européenne qui est un vrai sujet. La moitié euh des praticiens anguan sont des praticiens en Union européenne. Ça ne poserait pas de souci si euh chaque service avait des seigneurs pour former ses praticiens à la fois pour eux, pour leur parcours, euh mais aussi pour les patients quand il y a pas de de référents de seigneur, ça pose souci d'avoir des praticiens seuls dans les services.

Donc ça c'est aussi sur l'offre de soins, ça dépend des territoires et ça dépend des spécialités. En endocrino, il reste encore quelques praticiens mais c'est très fragile. C'est le problème de ces départements, c'est que le turnover est souvent important.

Non pas parce que les gens veulent partir, mais parce que souvent on les garde pas pour plein de raisons. Et si ça vous intéresse, on pourra en discuter lors de de la discussion tout à l'heure. Euh pareil sur Saint-Martin, j'ai retrouvé les chiffres de densité médicale.

Il y a pas d'endocrino, il y a beaucoup moins de médecins généralistes, y compris évidemment que l'hexagone, mais y compris que la Guadeloupe et la Martinique. Et d'ailleurs, c'est la Guadeloupe qui vient en renfort pour les consultations endocrinaux. Il y a moins de praticiens hospitaliers.

Il y a beaucoup plus de postes vacants dans les outresem en moyenne 37 % ce qui est 10 à 15 % de plus que en France hexagonale. Et puis euh très clairement, il y a pas de partenariat franc avec des centres de référence dans l'hexagone, ce qui je pense serait important, y compris pour la recherche et je vais y venir. Diapo suivante.

Alors sur les filières de soins, une filière qu'on avait montée et qui a duré 5 ans qui est la filière diabète amazonier métabolisme, c'était une filière bilhôpital parce que je pense que sur ces territoires et en particulier sur les territoires où l'accès aux soins est compliqué, il faut absolument décloisonner la vie de l'hôpital. Ça pour moi c'est une priorité. Ce qu'on a essayé de faire avec une filière pour lequelle on a eu un financement des GOS sur un appel à projet article 51 IPEP.

Donc, on a fait fonctionner cette filière pendant 5 ans. Euh alors sur les indicateurs, j'ai moi eu des indicateurs de la DGOS euh mais qui étaient des indicateurs assez imprécis mais qui faisaient partie de l'article 51. Donc finalement sur des indicateurs propres au diabète.

Je ne sais pas si vraiment on a amélioré l'efficience du soin et et la qualité du soin. En tous les cas, les patients étaient contents parce qu'on a eu beaucoup de retours positifs de cette filière. Malheureusement encore une fois la pérennité et ben n'était pas là puisque ça s'est arrêté avec l'arrêt du financement et peut-être un petit peu mon départ mais pas que.

En Guadeloupe, il y a un réseau qui interagit avec les patients souffrants de diabète et qui sont au RSA pour les accompagner avec de l'éducation thérapeutique adaptée, une diéticienne, un appart et donc pour un gros travail. Par contre, là aussi, je n'ai pas trouvé d'évaluation et de chiffres, mais peut-être parce que voilà, c'est encore en cours. Mais en tout cas, ça mériterait, je pense, tous ces toutes ces filières de soins, toutes ces filières éducatives d'avoir des chiffres régulièrement pour voir si ce qu'on fait et ben marche.

Et puis sur la Martinique, un projet d'accompagnement diapo suivante, pardon, sur le diabète gestationnel, vous l'avez compris qui est aussi un enjeu de nos territoires. mes collègues l'ont exprimé pour la réunion, mais c'est la même chose pour les Antillers et la Guyane avec une prévenance qui augmente et des risques de complication pour pour l'enfant et pour la maman. Donc en Martinique, il y a un programme qui s'appelle 1000 jouant qui suit les femmes atteintes de diabète gestationnel avec pareil de l'éducation thérapeutique, des consultes diététiques et cetera pour limiter justement euh les problèmes.

Là encore, je n'ai pas d'évaluation de cette filière. diapo suivante sur la recherche que vousz vous nous avez posé la question et j'en suis très heureuse. C'est pour moi un sujet central.

Pourquoi ? Parce que un un CHU, on le voit à la Réunion qui est beaucoup plus attractif sur ses soignants, sur la recherche. Du coup, les projets sont souvent beaucoup plus florides et accompagnés.

Et bien euh tant qu'on n pas d'universitaire, c'est compliqué de faire de la recherche. En tous les cas, il faut des chercheurs, il faut des praticiens qui ont une appétence pour la recherche. C'est extrêmement difficile.

Juste avant d'arriver ici pour l'audition, j'ai rencontré euh une praticienne de Guadeloupe qui travaille beaucoup sur le pied diabétique et elle m'exprimait toutes ces difficultés pour publier puisquis qu'elle a un parcours qui se veut universitaire mais elle me disait toute seule, j'y arrive pas. Et c'est un des problèmes fondamentals. Euh moi qui euh effacer mon agrégation en étant dans les outresem, c'est extrêmement difficile.

On se sent très isolé et effectivement il faudrait absolument qu'il y ait des partenariats avec les grosses équipes euh pour qu'on puisse avoir des publications dans des revues correctes pour pouvoir justement développer des projets ambitieux. Une de vos questions était aussi pourquoi les laboratoires est-ce qu'on participe à des essais nationaux ? Pourquoi les laboratoires ne nous font pas participer ?

Bien pour un point assez facile à comprendre, c'est l'aspect financier. C'est chaque fois qu'on va aller dire "Moi, je je voudrais bien participer à votre étude", on nousurait torque que c'est beaucoup trop cher pour eux parce que il y a les droits de douine, nos droits de mer et que le surcoup, il est en moyenne de 30 à 40 %. Donc ça c'est un vrai problème.

On l'a vu avec une corte nationale qui pour les diabètes de type 1 qui s'appelle SFDT1, on a mis 2 ans pour être centre includeur en Guyan parce que il y avait des problèmes de surcouts. Donc ça c'est un une vraie problématique. La recherche permettrait l'attractivité du territoire sur des projets ambitieux et des médecins ayant des compétences et des appétences pour la recherche avec peut-être des profils universitaires qui permettent du coup d'enseigner au niveau local et de porter des projets locaux.

Donc une de mes propositions et que je referai à la conclusion, c'était de monter un groupe de recherche diabète outreem centré sur les ultramarins pour avoir une voix à la SFD. C'est ce que je proposerai au professeur Adjudge qui m'a demandé de vous parler aujourd'hui. Et pourquoi pas un plan national diabète ?

Parce que souvent le diabète est collé à l'obésité hein. C'est voilà diabète, obésité sont toujours mis dans la même banette. Mais attention, oui, certes bien sûr les problèmes de poids, l'obésité fait partie des facteurs de risque mais il y a pas que ça hein.

Et ça a déjà me disait encore bah regarde on a 40 % de nos diabétiques qui sont pas obèses. C'est vrai, il y a pas que ça. Il y a beaucoup de choses qui rentrent en compte et à mon sens le diabète devrait avoir un plan national prioritaire parce que quand on voit la courbe et surtout dans les outresem et bien c'est quand même très inquiétant surtout quand on voit la diminution des endocrinologues en parallèle.

Donc sur les propositions, bah le plan national diabète, ce serait une très belle idée avec une enveloppe vraiment une enveloppe et une commission ministérielle qui serait dédié aux autres maesin. Il faudrait un budget et une commission qui suivent le projet comme vous l'aviez très bien exprimé pour évaluer ce qu'on fait à la fois sur la recherche, à la fois sur la prévention et de centraliser sur tout ce qui est fait par pour chaque territoire. Les budgets pour la prévention, ça peut pas être 1000 € 2000 €.

Ça c'est des marqueurs de de prévention ponctuelle et non pérenne. Il faut des budgets conséquents. Mais je suis d'accord, les caisses sont vide.

Donc si on demande des budgets, il faut s'assurer qu'après ce sont des choses qui sont efficientes. Mais tout ça peut se calculer. On a des économistes de la santé, on a des épidémiologistes, on peut faire des beaux projets, je pense prévention et en particulier outre outre maire.

Le développement de la recherche, vous avez bien compris que pour moi c'est un point et pour avoir été 20 ans dans les DOMTOM, je pense que vraiment et je vois encore je suis très proche toujours de de mes collègues ultramarins, ces difficultés qu'il y a pour publier, pour développer des projets un peu ambitieux. Alors que dans les outresem, quand vous avez entendu tout ce qu'on vous a dit aujourd'hui, et bien pour travailler dans tout ce contexte parce que finalement en Guyane à la fois ces particularités sont bah difficiles mais c'est aussi ce qui fait son charme, l'aspect multiculturel, 90 % de forêt mais c'est très difficile et pour exercer il faut être extrêmement innovant. C'est pareil pour tous les dromcom. euh quand on travaille dans ces départements, on a souvent des bonnes idées pour les filières.

Et je pense que ça c'est un point important, c'est qu'il faut s'appuyer sur tous ces soignants qui ont de belles idées. Et puis la périnité des équipes, ça c'est un point extrêmement important et y compris aux antilles. J'ai vu beaucoup de projets être portés par une personne et quand elle s'en va, tout s'écroule et souvent les personnes ne partent pas parce qu'on dit "Ah bah oui, mais bon, elle est partie parce que voilà, ça lui plaisait plus." Mais non, mais quand on reste longtemps outre mer, si on part, c'est pas qu'on a envie de partir, c'est qu'il y a d'autres choses qui bloquent.

Donc la pérénité des équipes, je pense que c'est important. Et puis on l'a toute dit, je pense que ça c'est pour terminer, chaque territoire ultramarin est différent et donc les plans ne seront pas forcément les mêmes partout. Et j'en ai fini, je vous remercie.

Merci madame la présidente. Merci mesdames pour votre pour pour cet exposé très clair, très documenté aussi puisque vous nous avez présenté les chiffres à votre main et les retours d'expérience qui ont été menés et vous êtes allé aussi loin que possible en nous faisant aussi des propositions. Je salue le le travail que vous faites au quotidien et le travail que vous avez fait pour répondre à notre demande dans le cadre de cette commission d'enquête.

Euh vous l'avez vu, cette commission d'enquête, elle porte sur les inégalités systémiques euh enem et pour nous, il était essentiel de d'envisager le sujet des inégalités dans une globalité qui inclut en effet la thématique de la santé. Et euh vous l'avez exposé, vous l'avez dit et redit, euh le diabète est un fléo enrem. On parle même d'épidémie dans nos territoires, épidémie de diabète euh qui convient de regarder en face et puis de mettre en place des des politiques publiques, je l'espère à la hauteur des enjeux.

Nous avons euh aussi euh regardé le dernier rapport qui était rendu par le sur la santé dans les outres mères qui fait aussi les mêmes constats que vous-même. Vous avez euh pointé d'abord euh le lien qu'il y avait entre la précarité, la pauvreté et et les conséquences en matière de diabète. Est-ce que vous avez vous des chiffres ?

Est-ce que on vous les communique en tant que soignant et qui intervenait auprès d'une population touchée par toutes les problématiques liées à ces pathologies ? Est-ce que vous avez des chiffres qui permettent d'avoir un profil en fait des des patients que vous suivez notamment au regard de la précarité de la pauvreté ? J'irai plus loin où on regarde de la précarité alimentaire qui augmente aussi d'année en année dans nos territoires et même qui explose depuis la crise Covid.

Ma deuxième question, elle porte sur la mortalité infantile. Vous ne l'avez pas évoqué, mais je pense que c'est un sujet qui est un peu en filigrane de de du sujet qui nous préoccupe aujourd'hui puisque vous avez quand même mentionné la santé des femmes, la question du diabète gestationnel. Est-ce que vous avez Est-ce que vous disposez d'éléments aussi chiffrés qui nous permettent d'établir le lien entre le risque diabétique et euh et la mortalité infantile qui est deux fois même plus de deux fois supérieur dans nos territoires par rapport aux chiffres de l'hexagone.

Chiffres de l'hexagone qui eux aussi sont en augmentation et et qui sont inquiétants. J'avais une autre question qui porte davantage sur le diabète des enfants. C'est un phénomène qu'on voit de façon plus claire.

Il existait certainement auparavant, mais il est beaucoup plus en tout cas mise en lumière aujourd'hui par des collectifs et des associations de de parents euh d' de de ces enfants confrontés à cette maladie complexe dont la prise en charge est difficile pour des enfants et qui impactent directement leur scolarité. Est-ce que vous avez des chiffres à nous donner, des retours de terrain ? des avis à nous faire remonter sur ce sujet parce que par ailleurs cette commission d'enquête s'attache aussi à la question de la jeunesse et l'accès à l'éducation, à la formation.

Il me semble que euh la santé euh est et est et est euh est aussi à prendre en compte dans sur la question du diabète des jeunes. J'avais encore un autre questionnement qui m'avait été fait sur euh le la question du dépistage du diabète sur les femmes enceintes. C'est quelque chose qui est inédit en France et qui s'opère notamment à la réunion. le diabète gestationnel euh est dépisté de façon systématique à la Réunion.

Est-ce qu'il est euh est-ce que vous plaidez vous aussi pour un dépistage en population générale puisque on voit bien les taux de prévalence important ? Est-ce qu'on pourrait pas étendre ce dépistage à la population générale et pas se cantonner simplement aux femmes enceintes puisque plus tard il est dépisté, plus lourde est la prise en charge et plus les pathologies euh ce ce les les pathologies connexes, les complications euh arrivent. Et euh j'avais une autre question que vous avez posé madame mais mais euh que que sur laquelle je reviens.

Pourquoi est-ce que les médecins endocrinologues ne restent pas en Guyane étant donné les les chiffres que vous présentez et et euh et les besoins qui existent ? Et enfin sur le PRNDO, ce plan ce plan de lutte contre le diabète et l'obésité, je constate la présence de nombreux partenaires institutionnels et je vous en félicite d'avoir pu effectivement embarquer autant de partenaires sur cette problématique de santé publique, mais je m'interroge sur l'absence des importateurs et des grands groupes qui sont à l'origine un peu qui participe au phénomènes des des importations qui sont massives euh et qui viennent inonder les rayons des grandes surfaces des supermarchés et vous l'avez pointé aussi dans le chiffre euh sur le l'importance enfin la part trop importante de sucre dans les boissons dans les sodas euh qui sont vendues et commercialisé dans le territoire. Comment se fait-il que des acteurs aussi importants ne participent pas à ce plan régional ?

Voilà, je m'en arrêterai là. Je pense qu'il y aura d'autres questions et j'en aurai peut-être d'autres par la suite. Je vous remercie mesdames.

Alors, je vais peut-être commencer par la dernière puisque elle est aussi sur le PRnd et l'absence des de l'agroalimentaire. Euh alors là, comme vous l'avez très bien souligné, ce sont des partenaires institutionnels euh voilà de public. Euh ils y sont quand même par la force des choses, vous verrez dans dans le PRDO parce que on a toute une approche du Nutriscore hein au niveau de la Réunion.

Pour le moment, il y en a très peu qui sont étiquetés. Donc il y a tout un travail auprès des groupes pour que justement il le soit davantage et qu'il y ait aussi des explications. Il y a tout un travail autour du bouclier prix aussi.

Donc avoir une un panier qui dont les prix sont contrôlés, adaptés mais qui soit aussi nutritionnellement satisfaisant. Jusque- là, ben c'était pas trop le cas. C'était surtout la partie euh production production locale qui intervenait les prix mais pas forcément la qualité nutritionnelle.

D'ailleurs, il y a pas de nutritionniste. Voilà, donc ça ça va ça va évoluer. Donc voilà, ils y sont en tant que tel.

Euh je pense pas forcément d'ailleurs que ce soit souhaité à ce à ce stade-là, à ce niveau-là, mais bien sûr, vous avez entièrement raison sur le fait qu'il faut les embarquer. Euh bon, on a vu toute la difficulté autour du Nutriscore au niveau national et européen. Mais donc mais c'est il y a il y a un vrai dialogue quand même.

Malgré tout. Euh il y a les difficultés, on a dit, sur le le succrage des aliments, mais il y a aussi là une évolution, une prise de conscience quand même des euh des des producteurs locaux. En tout cas, la difficulté vient que beaucoup de produits sont importés.

Ça peut pas être appliqué de la même façon sur les produits importés, mais localement les produits locaux, c'est différent. Enfin voilà. Donc la question sur le l'agroalimentaire et les grands groupes sont font bien partie de la réflexion autour de autour de la démarche autour d'une alimentation de qualité bien sûr.

Ouais, ça c'était pour la première. Alors moi je peux peut-être répondre sur la question de la précarité si on a des chiffres. Alors oui, pour le coup, j'ai j'ai récupéré mes chiffres.

En fait, on a en Guyane monté une corte qui s'appelle Codiam pour corte diabète Amazonie et métabolisme. Donc, j'ai quelques chiffres de cette corde qui contient pas que des types 1 mais il y a 90 % de typin et il y a 1200 patients qui ont été inclus sur 3 ans à peu près et dont on est encore en train d'analyser les données. Mais en tous les cas sur cette cororte, on avait quand même à peu près euh 7 % qui avaient la ME, 7 à 8 % qui avaient la ME et 16 % qui avaient à l'époque la CMUC.

Et quand on regarde le niveau d'étude, environ un/ers avait soit pas d'étude, soit un niveau primaire. Ça ça pose vraiment la question de la littération en santé. Par contre, j'ai pas les revenus, je sais pas pour vous dire mais enfin en tout cas c'est des gens qui voilà on n pas beaucoup de moyens sur la relation justement entre cette précarité et puis la gravité du diabète. nous avait posé la question.

On a publié un papier en Guyane, je pense que c'était 2020 ou 2021 sur ça, la relation entre complication du diabète et précarité. Et très clairement, on a montré grâce à cette corte euh que on avait plus de risque d'avoir une rétinopathie quand on était précaire que quand on nétait pas et plus de risque d'avoir également des infections, infection souvenant du pied urinaire. Donc ça c'est un point important mais quand même pour ne pas avoir que des chiffres négatifs, la bonne nouvelle c'était qu'on a aussi publié un papier sur les femmes enceinte et donc sur le diabète gestationnel.

Alors certes une petite corte, on avait 130 patientes qui dans 70 % elles étaient 70 % à avoir la CMU, donc être quand même avec des revenus peu importants. Et ce sont quand même des patientes qui habituellement font des macrosomes et ont des complications. Et en fait, on avait décidé lorsqu'on a fait l'étude de les suivre vraiment de manière drastique.

Donc toutes les semaines, elle revenait quand elle n'avait pas de téléphone, sinon on lui suivait en téléconsultation et on les a pas lâché toute la grossesse. partir du dépistage qui est universel également chez nous, enfin aux antian. Et en fait, on a montré que malgré la précarité, quand le système de santé universelle fonctionne bien, c'està-dire quand on les suit vraiment correctement et qu'on les lâche pas, et ben on a moins de complication que ce qu'on retrouve en France hexagonale.

Donc c'était plutôt des beaux résultats pour dire quand le système de santé il marche bien, même chez les populations précaires, on peut y arriver quand même. Donc ça c'est pour répondre sur votre question des chiffres de la précarité. Si je peux me permettre aussi, vous posez la question des chiffres, mais vous aviez aussi complètement raison de de demander si vraiment on l'intégrer dans la prise en charge des patients.

C'est vrai que quand même, et c'est vrai aussi en France hexagonale sur le la question justement de savoir si les programmes sont adaptés, nos programme d'éducation thérapeutique, nos programmes sur autour de l'alimentation quand c'est une question de sécurité alimentaire, quand on est vraiment on n'est pas certain d'avoir de quoi se nourrir ou nourrir sa famille puisque dans un certain nombre de cas, c'est ce qui arrive et que c'est une question qui obsède surtout de savoir ce qu'on va manger, ce qu'on va mettre dans l'assiette. Quand c'est comme ça, on est bien sûr moins disponible pour le reste. Bon, sans arriver à des situations qui sont pas exceptionnel malheureusement, mais c'est vrai qu'il faut qu'on fasse nous aussi des efforts encore plus importants parce que c'est quand même bien intégré hein, les programmes maintenant.

Il y a encore des des publications sur bah non, le Nutriscore ne concerne les les bons entre guillemets Nutrcore ne concernne pas que les produits les plus chers et cetera. Ça c'est encore sorti récemment. et même dans notre intervention de savoir justement de de de prodiguer ou de donner des conseils, des recommandations qui soient adaptable dans des situations tout en restant euh tout en restant euh réaliste.

Donc ça, je pense que c'est une réalité qui devra devra et nous occupera encore plus qu'elle ne le fait maintenant, mais c'est déjà c'est déjà une une approche et une préoccupation qu'on a forcément puisque bien entendu c'est ce sont des populations et des publics que l'on rencontre en grande de de très souvent hein. Très souvent. Et ce qui se passe aussi, c'est que pour la prise en charge effectivement thérapeutique, on a tendance à être un peu entre guillemets différent, se comporter différemment.

L'exemple type est est unique. Je pense tu as montré une diapo avec euh les traitements par insuline. Je pense que et on voit bien que la guyane, le traitement par insuline est plus utilisé.

Bah pourquoi ? Parce que chez les populations justement en grande difficulté où l'accès au sang est compliqué, parfois ils prennent pas les médicaments et ils arrivent avec des marqueur de du déséquilibre glycémique extrêmement important. Et qu'est-ce qu'on fait ? quand ils ont la ME, au moins la ME, on met des infirmières à domicile avec de l'insuline parce qu'on se dit bah au moins là l'infirmière, elle va être là, elle va surveiller puis au moins ils auront leur insuline au moins ça.

Et après se pose le problème et ça c'est quotidien de la conservation d'insuline quand ils ont pas d'électricité, donc pas de frigo. Du coup, c'est souvent là aussi des soignants de proximité, donc les infirmières libérales qui gardent l'insuline chez elle pour le patient. Je si je peux me permettre aussi euh concernant justement la description et les profils des patients, je tiens à souligner à souligner l'initiative de l'assurance maladie qui a développé un outil pour justement décrire la patientelle des médecins généralistes donc à travers différents indicateurs notamment des indicateurs socio-démographiques en utilisant notamment la part des patients bénéficiaires de la complémentaire santé mais aussi des indicateurs sur l'histoire de la maladie, la prise en charge, les complications et les acteurs de nos partenaires de l'assurance maladie vont dans les cabinets des médecins généralistes pour euh leur présenter leur patientell, les profils de ces patients et leur montrer les écarts aux soins par rapport euh à leur patientelle.

Donc ça c'est une initiative aussi à souligner et qui je pense aussi aide les professionnels de santé à aussi mieux connaître même s'ils le connaissent déjà et qui font des évaluations, à aussi se repérer par rapport à l'ensemble régional. Ça c'est la première chose sur la la précarité. Moi, j'aimerais aussi souligner le fait que on l'a vu, le diabète c'est un marqueur très fort des inégalités sociales, mais on peut aussi le regarder dans l'autre sens.

C'est-à-dire que la survenue plus précoce en fait de la maladie et de ses complications notamment à la Réunion peut avoir un impact plus grand sur bah la vie sociale des personnes notamment celle des personnes en âge de travailler. À la Réunion, la moitié des personnes qui sont prises en charge sont en âge de travailler. Donc il peut avoir des complications liées au travail, des complications qui vont impacter leur leur vie professionnelle.

Les données nous montrent que plus d'un entière des patients ayant un diabète déclare être limité dans les activités du quotidien dans les 6 derniers mois et cela justement peut suggérer un accompagnement spécifique au niveau social et qui est très important à prendre en compte. Le volet social est clairement à approfondir, hein, euh au niveau de notre territoire pour pour diminuer les conséquences euh de la précarité, mais aussi éviter la précarisation qui peut résulter de la découverte d'une maladie chronique comme le diabète et de ces complications. Voilà, donc le diabète, c'est donc un un marqueur mais aussi un amplificateur des inégalités euh sociales de santé.

Euh si je peux enchaîner sur la situation des enfants, euh c'est vrai, on l'a pas évoqué. Euh on sait qu'à la Réunion euh 400 enfants sont prises en charge pour le diabète, donc 80 % pour un diabète de type 1. Euh les données de la surveillance nationale portée par Santé publique France en fait met à disposition un ensemble de données sur l'accidence et la prévalence du DT1 chez l'enfant et les valeurs régionales sont inférieures aux valeurs moyenne nationales selon les travaux de de santé publique France en tout cas qui ont été publiés en octobre 2023.

La Réunion euh présente un risque de développer un DT1 qui est moins élevé que la tendance nationale, notamment sur la période 2010-27. En revanche, nous avons euh sur euh le le diabète de de l'enfant deux euh deux de deux de deux préoccupations. La première, c'est de dire qu'il y a un peut-être un dépistage tardif et c'est sur quoi alertent les euh les associations.

On a d'ailleurs fait en 2024 et en 2025 une campagne de communication spécifique sur le diabète chez l'enfant pour dire que à la population de pour sensibiliser la population euh au dépistage des signes, des symptômes pour pouvoir euh être dépé précocément le diabète de type 1 chez l'enfant. Et la deuxième chose sur le diabète de l'enfant et c'est euh bah la transition, c'est-à-dire que euh la la continuité des soins entre la prise en charge chez l'enfant et la prise en charge adulte est un point d'attention particulier euh pour les acteurs du territoire. Alors pour le nous pour le diabète de type 2 de l'enfant, j'ai pas les chiffres mais ça doit être une cinquantaine d'enfants.

Mais ça c'est vrai que c'est quelque chose d'assez nouveau sur la Guyane, c'est que dans les 10 15 dernières années, on a commencé à voir des enfants type 2 avec des obésités plus ou moins sévères mais ça c'est une vraie problématique à la fois pour la prise en charge et comme tu l'as très bien dit Monique plus on est jeune diabétique et encore plus le diabète de type 2 presque je dirais parce que il y a aussi l'obésité qui est associée à la maladie enfin y a une double maladie chronique finalement et c'est extrêmement compliqué. Et je trouve que ça c'est aussi un des points qu'on a peut-être pas trop évoqué, c'est l'association avec le rectorat. Il y a un vrai enjeu là de dépistage chez l'enfant des maladies nutritionnelles, métabolique en général et je trouve que ça ça manque un peu parce qu'on les prend souvent tardivement.

Et moi, j'ai encore vu avant de partir de de Guyen, je recevais encore des adoss mais qui étaient en situation d'obésité avec probablement des prédiabètes qui existait depuis longtemps. Moi, je les recevais à 17 18 ans alors qu'ils étaient déjà en situation d'obésité à 10 12 ans. Et je me dis bah bon, peut-être que s'il y avait eu une action là avec le rectorat, les infirmières scolaires, cet enfant serait arrivé dans le circuit du soin bien avant.

Et ça c'est vraiment et et ça rejoint aussi une autre notion qu'on a pas évoqué mais qui pour moi est importante, c'est la notion du diabète de type 2 qui est tabou. Il y a il y a beaucoup de patients qui veulent pas dire qu'ils sont diabétiques. J'ai l'impression même plus que le type 1 et ça c'est un vrai problème aussi.

Tu l'as dit Monique, la vie sociale des fois elle s'arrête au diagnostic du diabète et parce qu'on a l'impression que tout d'un coup on a comme une maladie honteuse et queon va plus rien faire, on va plus vivre normalement. Et ça c'est vraiment aussi des messages qu'on doit essayer de transmettre quand on est diabétique. On peut vivre normalement et ça dans les outemers c'est parfois euh compliqué.

Je me souviens, on avait fait euh pour justement cette notion de tabou. Moi, je faisais beaucoup d'interventions radio, télé pour essayer d'en parler un maximum. Et un jour, j'ai pris la décision avec des patients et c'est comme ça que c'est monté d'ailleurs l'association des patients de Guyane de faire un marathon avec des patients diabétiques type 1, type 2 qui faisaient pas du tout de sport juste pour montrer que non, c'est pas parce qu'on est diabétique que la vie s'arrête.

Et ça ça a eu un impact. Après, on a vu le nombre de nos consultations augmenter et et je trouvais que les gens en parlaient plus facilement et et je me dis bah voilà, en fait, il faut absolument en parler, il y a rien de tabou. Et et du coup quand un parent il voit son enfant en situation d'obésité, il y aura pas de problème de se dire "Bah, je vais vérifier quand même effectivement que il y a pas de trouble glycémique et je l'amène chez le médecin et il y a il y a pas de honte." Et ça rejoint aussi ce que vous disiez sur le dépistage universel.

Il y a encore beaucoup de patients quand on faisait les dépistages. Je sais pas comment vous ça se passe à la Réunion mais en Guyane à un moment donné on en faisait presque une fois par mois avec l'association dialogan obésité et quand on faisait les dépistages, on allait au marché. Je me souviens que je allais voir les gens, allez venez, c'est une petite piqû au doigts, c'est pas grand-chose.

Et en fait, il y a vraiment des personnes qui voulaient pas savoir et je pense qu' qu'elles avaient vraiment des risques importants, des antécédents de la famille, c'est en surpoids, elles voulaient pas savoir et ça c'est un vrai problème. Donc il faut communiquer, ça rejoint ce qu'on disait de d'avoir des enveloppes suffisantes pour la prévention pour faire des communications adaptées et pour que les personnes n nient et envie de se dép. Et je pense que oui, le dépistage universel est une très bonne idée à condition qu'après il soit accompagné.

C'est-à-dire que quelqu'un qu'on dépiste et ben il rentre dans le circuit du soin. Parce que si on le dépiste et puis finalement et ça ça nous est arrivé aussi les patients où on dit "Ah c'est pas bon, il faut que tu ailles voir ton médecin traitant et puis qui n'allait pas voir leur médecin et puis ça s'arrêtait là." Donc ça c'est important hein.

Dépistage, oui, mais quelque chose derrière avec Et sur la dernière question sur le les indicateurs mauvais indicateurs de euh de mortalité périnatale et à la Réunion, c'est vrai que c'est aussi le cas. Monique pourrait sûrement mieux en parler que moi encore. Voilà, c'est quelque chose qui est très étudié bien sûr parce que bah voilà, ces chiffres interpellent.

Il y a forcément un lien avec les maladies chroniques, peut-être plus l'obésité. Vous avez vu maintenant une femme sur deux et a est en surpoids ou obèse dans le sud de la Réunion avant sa grossesse. Donc ça c'est une réalité.

Maintenant sans doute ça se résume pas à ça sinon on aurait voilà sans doute cette réponse là bien déjà et on ne sait pas on cherche encore pourquoi ces indicateurs ne progressent pas. non seulement ne progressent pas mais s'aggrave et sont aussi mauvais sur nos territoires. Donc il y a une vraie question là.

Mais euh alors et ben pour le coup il y a une si ça vous intéresse, je vous le mettrai quand on va vous faire le le rapport écrit, je vous mettrai la publication. On avait travaillé avec Mathieu Nachet et puis les sages-femmes sur la dénutrition des femmes enceintes. Et en fait ça c'est aussi une réponse à la mortalité infantile hein euh parce que quand la maman elle est déficitaire en nutriment ben forcément ça se passe pas très bien.

Et là on a fait un petit papier sur le déficit en iode parce que dans nos départements souvent on sait pas alors que l'iode est fondamental pour pour la constitution de la thyroïde et il y a un impact majeur sur l'évolution cérébrale du fétus. Bref, euh dans cette publication, il est très clairement montré que les femmes enceintes sont beaucoup dénutries et manquent de nutriments important pendant la grossesse en Guyane. Et donc ça a un vrai impact après sur la mortalité euh des enfants.

Et là, c'est pas que les patientes enfin qui ont un diabète, ça le lien avec la précarité aussi même sans sans des niveaux extrêmes comme ça sur des il peut y avoir aussi un lien mais c'est vrai mais c'est une préoccupation qui qui est qui est réelle. dans notre territoire, ces indicateurs autour de la périatalité. Moi, si vous voulez bien, j'aurais une question sur la recherche.

Euh vous avez souligné les coûts supplémentaires liés au transport et au et aux taxes, notamment euh les droits de douane. Alors, ces coûts entraînent-ils une privation des essais cliniques autorisés bien sûr euh sur les traitements innovants fournis gratuitement. et dans un cadre scientifique ou médical, que ce soit scientifique ou médical.

Oui, complètement hein. C'est un vrai obstacle en fait. On même si on souhaite participer à des études nationales, que soit pour des thérapeutiques innovantes et là on le voit, il y a une thérapeutique en endocrino qui vient de sortir pour une maladie rare qui est un un vrai plus pour les patients.

On aurait bien voulu participer mais ça n'est pas possible pour ces raisons financières. Et puis c'est le chien qui se mort à la queue. C'est-à-dire qu'on nous dit bah vous êtes pas un grand centre non plus, vous publiez pas beaucoup sur ça.

Oui mais si on nous donne pas l'opportunité de le faire et de démarrer, on sera toujours bah voilà des potentiels petits nouveaux. Et ça c'est un vrai problème. Le coût et le fait que ben les industriels font peut-être moins confiance en disant bon l'habitude oui ils s'adressent au centre qui qui souvent d'abord.

Ouis. Il y a le surcout aussi de de des ressources, hein, c'est-à-dire bah les les personnels de recherche qui interviennent au niveau des essais cliniques. Il y a tout un environnement, hein.

Il y a pas que et ça évidemment il y a nos salaires sont plus importants hein en en dans les dommes. Donc il y a le surcoup, ce qu'on appelle le surcoup d'omien qui est lié aussi à ça et sur lesquels mais en même temps paradoxalement et je pense qu'il faudrait peut-être pas si insister enfin on insiste Nadia l'a très bien dit mais parce qu'ils sont aussi intéressés et de plus en plus sur des médicaments, des produits comme bah voilà comme ce tout ceux qui sortent autour de l'obésité de ne pas avoir que qu'un type de population les réponses à un type de population dans le diabète c'est pareil. Ils sont ils sont forcément intéressés pour savoir si les réponses sont différentes selon les origines, si enfin voilà.

Donc on a un vrai potentiel hein qu'il faudrait arriver à faire un petit peu à comprendre. Oui. Après bon, on est des petits territoires souvent et c'est ce que je disais beaucoup à mes collègues ultramarins.

On a la chance de se rencontrer à la SFD chaque année avec beaucoup de plaisir et chaque fois on se dit la même chose en fait pris isolément bah on est peu de population. Bon, la Réunion est quand même 1 million d'habitants, mais sinon les antiguyanes, c'est 300 400000. Euh mais tous ensemble, en fédérant un groupe ultra marin, on pourrait avoir un poids dans les études vraiment avec effectivement des profils de patients très hétérogènes qui leur permettraient de voir des réponses différentes et pas que sur des patients caucasiens.

Nous, on en est convaincu. Après, voilà, il faut qu'on on arrive à les convaincre eux. Mais je pense que la recherche, il y a vraiment un c'est un vrai enjeu hein sur sur les territoires ultramarins.

La réunion, elle s'en sort mieux que les autres parce que elle a un CHU depuis plus longtemps avec des gens qui sont investis dans la recherche, une unité unerme qui travaillent depuis longtemps sur ça. Mais les autres départements quand on prend les Antill Guadeloupe, la Martinique ou la Guyane, finalement les DRCI, moi j'ai travaillé quand même longtemps en Martinique. La DRCI travaille peu sur de la recherche bon pas du tout fondamentale et la recherche clinique s'arrête à l'épidémio en général et même l'épidémio c'est compliqué et en Guyan c'est pareil c'est beaucoup de l'épidémiologie et tout ce qui est interventionnel on narrive pas à développer euh et notamment pour pour les raisons qu'on vous a cité là.

Alors peut-être que j'ai pas répondu à une question qui était sur pardon sur sur le fait de la pérénité des soignants. Ça c'est un point qui me tient à cœur parce que effectivement souvent on dit c'est les voilà c'est les soignants qui sont un peu cœur d'Archicha, ils partent, ils viennent, ils partent. Mais il y a pas que ça.

Je pense que vraiment et je voulais citer dans une diapo, c'est aussi le changement parfois de feuilles de route des gouvernances qui change beaucoup hein. Euh moi je sais pas combien j'ai connu de directeur d' quand je j'étais en en Guyanne sur 10 ans, mais peut-être qu ou cinq. Euh il y en a qu'une qui était madame de bord qui est resté plus longtemps et ça d'ailleurs c'est la période où j'ai fait le plus de projets euh parce que justement on avait une gouvernance assez stable et moi personnellement tout revient pas ma petite personne mais je sais que mes collègues c'est un peu pareil euh c'est vraiment l'épuisement le fait que les projets soient pas suivis queon soit pas écouté que à un moment donné on monte un projet puis hop ça change de gouvernance et puis là c'est la politique change. le projet va s'arrêter là et au bout d'un moment on se dit c'est pas possible en fait on peut pas construire et déconstruire c'est extrêmement épuisant et et je pense que cette ce côté d'attractivité il y a pas que bien sûr il y a les locaux le plateau technique mais c'est vraiment quand on est là c'est qu'on a accepté de travailler comme ça surtout quand on est là depuis plusieurs années après c'est surtout la pérénité et le suivi de nos projets l'accompagnement et ça c'est fondamental l'accompagnement à la recherche l'accompagnement des projets de soin ne pas laisser les praticiens s'épuiser en lui disant bah non bah écoute là c'est plus c'est plus d'actualité revois à ta copie c'est en fait ça c'est extrêmement épuisant et les gens partent pour ça beaucoup parce que ça correspond plus à leur aspiration professionnelle ils se sont battus pour développer des choses et puis ils reviennent en arrière c'est pas possible làdessus un peu différent oui je pense que c'est vraiment différent je laisser la parole à madame Petrus Après monsieur Pumier, madame la présidente, mesdames, merci pour vos interventions qui apportent un éclairage très utile sur des réalités que nous observons également sur le terrain.

Je voudrais partir du cas de Saint-Martin, pas une homme, une comez représentatif de certaines tensions structurelles que vous avez évoqué. Nous sommes face à un territoire marqué par une forte précarité sociale et une population jeune avec une présence importante de population migrantes, ce qui complique l'accès au doigts et au suivi médical et des déterminants alimentaires contraints avec un recours important à des produits importés souvent plus accessibles que les produits frais. Sur le plan sanitaire, cela se traduit très concrètement euh une pré cela traduit très concrètement une prévalence élevée de l'obésité, y compris chez les enfants, des taux significatifs d'hypertension et de diabète et des pathologies qui apparaissent plutôt dans le parcours de vie.

À cela s'ajoute une difficulté majeure majeure d'organisation des soins, un centre hospitalier de 94 lit, une offre spécialisée limitée et une dépendance structurelle à la Guadeloupe pour les prises en charge complexe. Concrètement, cela signifie que dès que la pathologie s'aggrave, complication du diabète suivi spécialisé, les patients sortent du territoire et cela pose des difficultés très fortes : rupture de suivi, délais, contrainte logistique et parfois renoncement aux soins. Enfin, faisons face à un enjeu de prévention avec des mesures quand elles existent qui restent encore insuffisamment adapté aux réalités culturelles, linguistiques et sociales locales.

Dans ce contexte, j'aurai plusieurs questions à partir de vos expertises. Premièrement, au regard de ces caractéristiques, comment adaptez-vous comment adapter concrètement les stratégies de prévention notamment sur les enjeux nutritionnels et de mode de vie pour qu'elle soit réellement efficace dans des territoires comme Saint-Martin ? plurilingue.

Deuxièmement, sur l'organisation des soins, quel modèle vous paraissent les plus pertinents pour des territoires de petite taille afin d'éviter les ruptures de parcours que nous constatons aujourd'hui ? Et troisièmement, vous avez évoqué les complications liées au diabète. Quel dispositif permettrait de mieux sécuriser leur suivi dans la durée, notamment lorsque le patients doivent être pris en charge hors du territoire.

Enfin, plus largement, quelle priorité identifiez-vous pour améliorer la prise en charge des maladies chroniques dans des territoires cumulant contrainte sociale, géographique et sanitaire. Commence ou tu commences comme tu veux. Merci beaucoup madame Petrus.

Et effectivement, Saint-Martin est une vraie problématique assez commune finalement que la Guyane, précarité, multiculturalité, difficulté d'accès. Et effectivement, je connais très bien ce sentiment quand les gens sont évasanés et même à l'intérieur du territoire, je vois ça avec les populations amérindiennes quand elles viennent à Cayenne où on comprend pas ce qu'ils disent où leur culture est tellement différente que quand ils sont hospitalisés, ils sont perdus et du coup, ils veulent plus revenir après parce que c'est trop difficile. Pareil quand euh on envoie les patients euh dans l'hexagone euh que pour la première fois ils découvrent l'hiver, queils sont tout seuls, qu' en plus on leur demande de payer une chambre d'hôtel quand ils sont pas tout de suite hospitalisés.

Enfin, c'est énormément de contraintes et de pression sociale en plus de leur propre malaisie. Sur les stratégies de prévention, alors moi, j'ai quelques idées. En tout cas, c'est ce qu'on a essayé de faire en Guyane, mais en Guyane, encore une fois, il y avait quand même du coup après la création du service quelques endocrinos, mais quand je suis arrivée, il y en avait pas.

Euh, par quoi j'ai commencé ? Bien, c'était la formation des infirmières. Je crois que vraiment il faut s'appuyer sur les infirmières en particulier les infirmières de pratique avancée.

Ça ce sont c'est des vraies ressources dans les maladies chroniques à la fois pour faire passer des messages pour voir les patients qui sont en prédiabète ou à risque de diabète et qui peuvent faire des coopérations avec les médecins généralistes. Donc ça c'est une bonne approche pour aller vers la population. Et pour moi, il y a un point essentiel et vous l'avez dit, bah les patients, ils comprennent pas forcément voilà la langue, ils ont une culture vraiment différente et les messages que nous on verbalise, bah ils les comprennent pas forcément et c'est normal.

Et c'est ce que j'ai dit tout à l'heure, je pense que les médiateurs en santé, les médiateurs culturels, ils sont très importants dans ces territoires. Donc l'investissement de prendre quelques médiateurs de santé qui vont travailler en partenariat avec les IPA et les médecins généralistes, pour moi c'est une des stratégies pour prévenir le diabète, de voir les patients à risque de faire les dépistages, d'expliquer la maladie, de passer du temps parce que c'est ça la prévention. Et la prévention secondaire, c'est pareil. le patient est diabétique.

L'IPA, il y a les IPA, elles ont le droit de prescrire un lecteur de glycémie. Elles ont le droit de prescrire des médicaments, les renouvelés. Donc c'est vraiment des solutions sur des territoires où il y a pas de de praticien.

Et puis euh sur l'organisation des soins, ça c'est vraiment une bonne remarque. En plus à Saint-Martin, il y a énormément de complications, notamment sur le pied hein. C'est vraiment un territoire qui a malheureusement des complications précoces du diabète sur des diabètes très déséquilibrés.

Je pense que là comme c'était le cas, je vous dis, il y a beaucoup de similitudes, je trouve avec la Guyane. En fait, il faut arriver à trouver un praticien euh alors dans l'idéal bien sûr, un endocrino, mais si c'est pas possible un praticien qui se forme en diabétologie, c'est déjà très bien d'avoir un appui peut-être de mission sur euh euh bah je sais pas moi, des experts qui viennent tous les de 3 mois pour permettre sa formation parce que c'est toujours difficile quand on dit les gens ils doivent se former. Oui, bah du coup ça les fait partir 3 mois du territoire, c'est compliqué. plutôt voilà d'avoir des formateurs qui viennent l'encadrer et l'aider.

Et puis il y a plein de choses qui peuvent aussi se faire en distantiel. Mais en tout cas avoir un praticien qui gère euh la diabeté pour moi c'est fondamental. C'est pas possible de pas avoir quelqu'un.

Effectivement là vous dépendez de la Guadoupe et l'émission de Guadoupe, ce qui est très compliqué pour les patients et puis des fois quand il y en a un, c'est ce qui s'est passé en Guyanne avec moi, je suis arrivée puis d'autres sont arrivés après. Ça permet un peu de faire boule de neige. Après sur Saint-Martin, je n'ai jamais vu de publication de poste. qu'il faut aussi euh valoriser l'île euh faire des demandes de parce que il y a des jeunes endocrinaux qui auront peut-être envie de s'investir à Saint-Martin mais s'ils le savent pas donc c'est passé par la SFD d'où l'intérêt du groupe ultra mainarin aussi hein de faire passer ces messages là il y a des postes part à Saint-Martin des postes en Guyane et ça ça peut vous faire venir des praticiens et des fois il y en a un et puis je vous dis après ça fait un peu l'effet boule de neige.

Donc ça c'est sur l'organisation des soins, sur les complications, le parcours de soins. Encore une fois, je pense que les IPA répondront pas mal à ça. Pourquoi ?

Parce que l'IPA quand elle va voir le patient, donc un patient déjà diabétique, et ben elle va l'orienter, c'est elle qui va l'aider à prendre ses rendez-vous. elle va lui prescrire son sa prise de sang pour l'équilibre et puis elle va l'orienter chez le podologue, chez le cardiologue. Donc elle elle peut participer à ce parcours de soins.

Alors évidemment si vous avez pas beaucoup d'oftalmo, tout ça, c'est comme en Guyane, c'est compliqué quand même mais voilà, on initie quand même quelque chose sur la diminution des complications particuliers podologiques. Et ça c'est pareil, on peut faire des coopérations avec les podologues. Les podologues, ils peuvent avoir une délégation médicale pour faire certains gestes, pour prescrire certains pensements et ça ça peut rendre vraiment beaucoup de service.

Il y a maintenant quand même des moyens avec les paramédicaux et la délégation qui impose quand même d'avoir un médecin qui délègue son soin de faire des choses. Voilà. Et pour moi, la prise en charge, les priorités à Saint-Martin et je vous dis je compare beaucoup à ce que j'ai vécu quand je suis arrivée en Guyane, c'est vraiment de commencer par développer une mini équipe ses IPA.

Il faut au moins une IPA qui démarre avec un médiateur culturel et un médecin qui est dédié, qui va être motivé pour le faire. Et puis pourquoi pas, je vous dis, attirer un jeune endocrino qui s'associera avec ce médecin pour que vous puissiez malgré tout, oui, vous êtes un petit territoire mais vous avez beaucoup de maladies métaboliques et ça occuperait largement un endocrino avec un ou deux médecins généralistes formés à la diabéo. Je pense hein.

Ça c'est mon abî. Je te laisse. Non, ben non, parce que c'est un territoire que je connais pas. les problématiques sont pas les mêmes.

Je fais un petit peu le lien avec Mayotte qui est peut-être aussi dans une situation mais non non, je crois que tu as très Après, c'est vraiment je pense qu'il faut communiquer et moi la première, voyez la la semaine prochaine, je vais donner des cours à Cayenne, si vous me demandez de l'aide, je serais ravie de venir vous aider à structurer la la diabéto. vraiment et et je suis persuadée que si on demande à des collègues à d'autres PUPH d'endocrino, on pourrait tout à fait se dire bah voilà on met en place quelque chose et on structure pour qu'il y ait quelque chose d'un peu pérenne pour que vous ayez un minimum de réponse. Et je vous dis les IPA c'est pas si difficile et ça peut rendre un gros service. ou alors déjà des infirmières, même si elles sont pas encore IPA, avec des délégations de tâches, c'està-dire qu'elles peuvent prescrire, renouveler et orienter.

Oui. Oui. Merci madame la présidente. chercher un par le hasard je dirais des auditions, je trouve que je suis le seul sénateur d'origine hexagonale sur ce sujet et vraiment j'étais très intéressé par par vos interventions extrêmement précises mais je dirais quand on est élu d'un département qui a à tour le 11e CHU de France, on n'est pas à l'aise d'entendre ce que je viens d'entendre et je ne suis pas surpris qu'effectivement dans ce que vous avez dit ma madame alors la ma voisine de d'Orléan qu'effectivement la cité ation est peut-être meilleure à la réunion parce qu'il y a justement un CHU.

Je crois que c'est très important. Je suis pas sûr aussi que nos concitoyens soient soient conscient de ces difficultés importantes en matière de santé qui sont finalement une conséquence des composantes de la pauvreté. Parce que l'image de de la carte postale des outresemères que l'on dit souvent et bien faut pas l'évacuer trop vite parce que je crois que c'est vraiment la perception de nombreux de nos concitoyens qui a vraiment un travail extrêmement pédagogique pour pouvoir justement essayer je dirais de mettre pied dans la porte de vos propositions qui sont une partie très importante.

C'est pas dans toutes les contributions qu'il y a une partie de proposition. Je vous en remercie car je crois que c'est très important et peut-être de pouvoir pour nous ce sera à débattre mais de peut-être insister pour qu'il y ait des propositions accrues là où il y a pas de CHU précisément parce que c'est un sujet c'est c'est un appui très très important euh sur les enfants. Bah effectivement vous avez raison de de souligner cette importance.

Je suis pas très surpris. Quand on connaît l'état de la médecine scolaire, inutile de penser que il faut se reposer sur le côté généraliste parce que c'est pas la médecine scolaire qui va, je dirais, s'occuper de ces de ces questions là, mais c'est vraiment un sujet que vous avez abordé, je dirais, avec beaucoup de précautions, euh beaucoup de précision et même personnellement, je savais qu'il y avait un certain nombre de de problèmes, mais cette importance du diabète dans les autres mères, c'est un c'est un sujet comment dire qui je pense il faudra un petit peu mettre l'accent dans nos propositions parce que on en a pas forcément conscience et c'est des sujets lourds parce que si on le traite pas un coup très important non plus en prévention mais en curatif. Merci.

Tu vas terminer. D'accord. Merci madame la présidente.

Oui, je voulais revenir mesdames sur le la question de des complications liées au diabète et notamment sur le sujet des amputations. On a les chiffres, j'ai les chiffres pour la réunion qui disent que on tourne autour de 300 370 amputations par an. J'aurais aimé savoir si vous aviez le détail par territoire de de de cette complication qui qui n'en est qu'une à côté des complications rénales et cardio-vasculaires.

Et je voulais avoir votre avis sur le médicament cubain qui existe et qui est déployé à Cuba qui permet de traiter et de prévenir ces amputations. Voyez-vous cette solution comme un espoir ? Euh et si oui ou non et pour quelle raison ?

Et bien entendu, considérez-vous que la puissance publique fait ce qu'il faut pour avancer sur ce sujet ? Et puis j'ai une autre question qui revient encore une fois sur la précarité alimentaire puisque bien souvent les personnes qui demandent des colis alimentaires notamment à la Réunion finissent par les refuser parce qu'ils ne correspondent pas à leurs besoins nutritionnels et notamment des personnes diabétiques qui refusent les colis alimentaires parce que effectivement il y a trop de biscuits ou de choses qu'elles ne peuvent pas consommer qui finalement ne les aident pas dans leur difficultés à se nourrir et voyez-vous euh euh un plan cantine dans les outres mères comme une solution pour aider à nourrir et à éduquer en même temps euh les enfants les enfants à la nutrition avec des euh des dispositifs tels que des collations gratuites ou des repas à 1 € à moindre coût pour euh pour justement régler en tout cas apporter des solutions euh sur des des solutions immédiates et des solutions à moyen terme en matière d'éducation aux populations vulnérables de nos territoires. Merci. répondre sur les pil Oui, sur les sur les complications, ben vous faites vous faites état ben d'une publication récente justement qui a été conduite à la Réunion et Monique peut aussi très bien en parler autour justement du parcours du patient diabétique qui a subi une amputation et en reprenant son parcours des années précédentes et de savoir là où la les problématiques se sont se sont posées, quelles réponses ont été apportées.

Donc on est la publication de cette étude est faite, mais maintenant c'est le plan d'action derrière, c'est-à-dire une fois qu'on a constaté tout ça, bah voilà quel quel type d'action on peut mettre en place, sachant que cette étude parcours apporté donc sur les amputations des patients qui est l'étape ultime malheureusement. Et là, il y a deux choses à dire. La première, c'est que ben toute amputation a débuté par une plie du pied, hein, mais chez un patient diabétique.

Mais toutes les plé n'aboutissent pas fort heureusement à une amputation. Bah, il y a tout ce travail également autour des plupin puisqu'on est au congrès euh de la société francophone de diabète avec Nadia donc annuel, on parlait justement, il y a des présentations hein toujours sur le pied diabétique mais encore une fois qui soulève l'extrême gravité de ces patients amputés qui pour une dans une proportion importante malheureusement vont décéder dans l'année qui suit l'amputation. de maladies cardio-vasculaires et cetera.

Donc ce point-là est extrêmement important. Il y a d'autres complications du diabète, d'autres complications graves du diabète, mais celle-là de part aussi son retentissement humain, on va dire aussi et particulièrement sévère. Alors sur le médicament Cuba hein, oui, enfin bon nous diabétologue non on n' pas d'élément on va dire concret malheureusement je suis désolée euh sur notamment aucune aucune étude de notre côté, rien de mais on entend un petit peu ça de temps en temps.

Le problème est que ça laisse beaucoup d'espoir mais qu'on a pas on en a pas. Pourquoi pas hein faire une vraie vraie vraie étude, on va dire là-dessus hein, si vraiment c'est quelque chose qui pourrait être intéressant mais en respectant bah les critères de la recherche en France, hein. Voilà.

Donc ça c'est pourquoi pas, on est ouvert là-dessus hein si ça peut améliorer la situation. Mais l'amputation euh est l'étape ultime d'un parcours et c'est ce parcours qui est intéressant aussi de de pouvoir euh bien analyser et surtout améliorer parce que bien sûr une fois que l'on arrive, ce sont des patients extrêmement fragiles qui sont qui arrivent à ce stade-là et je vous dis qui malheureusement arrivent aussi un petit peu au bout au bout au bout d'une certaine de leur maladie diabétique aussi qui a pas que le pied hein. pied, c'est l'expression du fait qu'il y a beaucoup de d'organes qui sont déficients et atteints justement chez ce chez ces patients malheureusement.

Et donc ça se traduit très rapidement par souvent par des issus qui sont extrêmement défavorables. Euh sur les paniers alimentaires, tu est-ce que je ben déjà sur le le médicament cubain, ça fait quelques années du coup qu'on entend parler. Le problème c'est que vous savez en France il y a des études sont quand même extrêmement rigoureuses et en particulier sur les pensements.

Il y a vraiment tout un parcours et heureusement d'ailleurs de tolérance de sécurité des pensements avant d'aboutir à une autorisation de mise sur le marché. Je pense que c'est là où ça pêche. Comme dit Nathalie, il y a pas eu d'études randomisées et c'est le problème.

Nous, on rêverait d'avoir des pensement, alors ceci dit, on a maintenant des pansements sur le marché qui sont de plus en plus efficaces quand même, mais on rêverait d'avoir un médicament, un pensement miracle. Et pour le coup, en Guyane, cette complication là était pas sur représentée par rapport aux Antis et à la Guadeloupe qui sont malheureusement parmi les départements où il y a le plus d'ampation et Saint-Martin. Et je vois à Orléan plus d'ampation, hein.

Il fait Orléan fait partie des départements où il y a le plus d'ampation et de PL du pied sévère. Donc voyez, mais bref, tout ça pour vous dire que le le le pensement, c'est je pense que c'est pas une une volonté de de l'État de bloquer le pensement cubin. C'est juste qu'il faut qu'il passe des étapes obligatoires pour la sécurité des patients.

Sur la précarité alimentaire, vous avez complètement raison pour les paniers repas et moi chaque année, j'essaie de voir ça avec en tout cas en Guyane, on est beaucoup intervenu parce que des fois il y avait des chips. Donc là, c'était vraiment Ouais, c'est pour nous c'était pas possible quoi. Et donc effectivement les patients, ben voilà, quand ils ont rien d'autre, ils mangent mais forcément pour le diabète si tous les jours il y a des voilà des aliments qui sont pas du tout nutritionnellement adaptés, ça peut pas passer.

Donc oui, complètement d'accord. Là, il y a vraiment un axe de travail à faire avec les associations et le plan cantine, bah vous l'avez bien compris. Alors, moi je suis hyper favorable.

Euh comme je vous l'ai dit, il faut que ça passe le goût en fait, il se forge tout petit et euh et plus on va mettre des goûts très sucrés dans la bouche de notre petit, plus tôt on va le faire euh ben plutôt il va prendre cette appétence au sucre. Donc euh très jeune, il faut leur apprendre à manger des fruits plutôt que voilà des bonbons ou et ça évidemment à la cantine des repas équilibrés, adaptés avec euh un regard nutritionnel dessus, ce serait vraiment très bien. Et en Guyane, on avait fait une étude, alors j'ai plus le chiffre, mais c'était énorme.

Je crois que c'était un enfant sur trois qui ne prenait pas le petit- déjeuner. Pas parce qu'il voulait pas déjeuner, c'est parce que il y avait une grande précarité dans la famille. Il y avait pas grand-chose à manger le matin et donc il ne mangeait pas pour aller à l'école.

Donc là, si l'école peut mettre en place des goûter adaptés nutritionnellement, en plus bah du coup les enfants qui euh voilà ne peuvent pas bien manger chez eux, au moins ils mangeront correctement à l'école. Il a cette réflexion hein parce qu'il y a aussi le problème de l'obésité d'un autre côté. Donc pour ceux qui mangent s'ils ont leur petit-déjeuner plus leur collation plus leur collation, il y a aussi problématique.

Mais c'est des collations nutritionnellement adapté. Oui. Mais euh non mais c'est c'est vrai dans la dans le dans le plan le programme nutrition marmale, il y a il y a un axe aussi nutrition enfin comment planquantine enfin restauration restauration scolaire parce que bien sûr c'est c'est extrêmement important.

Vous avez complètement raison. C'est extrêmement important de forger ses goûts de façon précoce. Ouais.

Et c'est c'est toute la partie du plus jeune âge dont on parlait tout à l'heure et cette éducation alimentaire le plus tôt possible, l'éducation nutritionnelle le plus tôt possible. Si je peux compléter et rebondir sur ce que ce qu'a dit Nadien et Nathalie notamment en ce qui concerne accès à des environnement alimentaire et nutritionnel de qualité et durable. Nous on avait attiré l'attention effectivement sur les engagements nutritionnels, les engagements sur la qualité nutritionnelle des dispositifs d'accompagnement des publics précaires, notamment sur l'aide alimentaire, mais aussi le dispositif bouclier qualité prix comme c'est mise en place à la Réunion.

Il y a des vigilances à avoir pour voilà euh pour euh vraiment décider de ce qu'on va mettre dans ces colis, dans ce qu'on va mettre dans ce bouclier alimentaire. Je sais que il y a pas si longtemps, on avait eu il y avait eu des concertations. Faut-il mettre le Nutella ou pas dans le bouclier alimentaire, le bouclier euh le bouclier qualité- prix.

Euh donc c'est euh c'est effectivement des réflexions qui sont à mener euh et pour faire en sorte aussi que voilà les enjeux de santé soi aussi euh euh convergents avec les les enjeux de d'environnement et de et d'économie. Et puis sur les actions en matière de restauration scolaire, euh on a c'est vrai que à la Réunion par exemple, on a le le repas à 1 € dans dans les lycées, mais pour autant moi, j'attire l'attention sur le fait que on voit qu'il y a un désintérêt des élèves notamment au lycée pour la restauration scolaire. Donc il faut en parallèle travailler sur la restauration commerciale.

Il faut privilégier justement euh euh les actions aux alentours des établissements scolaires parce qu'il y a une une accessibilité très très forte à la junk food euh dans le cadre des établissements scolaires. Donc, il faut vraiment travailler en parallèle là-dessus et faire en sorte comment faire en sorte de voilà d'attirer nos nos collégiens et nos lycéens vers la restauration scolaire qui propose un menu équilibré. Et pour revenir effectivement sur euh sur l'opération Nutrition Marmaille, euh il y a en effet un ensemble d'outils euh qui se qui sont proposés dans lesquels il y a euh ce que on teste déjà à la Réunion, des ateliers du groupe euh notamment et puis chez les tout petits l'éveil au sens qui permet voilà d'éduquer les les enfants dès le plus jeune âge à à tous ces sens et notamment au goût.

Donc là aussi, on pourrait peut-être travailler en tout cas valoriser ces initiatives au niveau local. Merci mesdames. Donc je vais laisser la parole maintenant pour une dernière question à monsieur Lurel.

Oui, merci madame la présidente. Euh merci à à nos invités, à nos audités. Euh j'ai beaucoup appris et vous connaissez bien vos sujets.

Merci vraiment. J'ai trois questions. Dans le document que vous nous avez remis, vous évoquez comme facteur de des particularités à la réunion sur la prévalence du diabète, les inégalités génétiques.

Est-ce que vous pourriez m'en dire plus ? C'est quoi ? Comment peut-on en tenir compte ?

Est-ce que en face des inégalités génétiques, il y a une politique dédiée à ça ? Une sorte de médecine, je dirais pas ethnique, mais est-ce qu'il y a une sorte de thérapie génique pour ça ? C'est quoi dans vos études ?

Deuxème question, vous évoquez toujours dans le document quelque chose d'intéressant, je l'avoue, qui consiste à sortir, si je dire de ce qui se fait aujourd'hui, politique plutôt médicale et curative pour passer à une politique plus systémique et tenant compte de la pluralité des facteurs euh de l'apparition ou de la prévalence du diabète d'un autre territoire. et vous exposez donc une politique de l'exposome. Euh mais c'est un exposome un peu particulier puisque c'est nutritionnel et de santé, c'est pas les polluants et tout ça.

Est-ce que vous pourriez nous dire plus sur des études que vous auriez puisque vous avez exposé pour la Guyane quelques facteurs mais ça me paraît relevé, c'est vrai, du constat, un constat comparatif avec l'hexagone, mais c'est pour moi l'avenir. Avez-vous donc des chiffres très précis en étude de l'exposom et de disons de l'effet cocktail pour être simple euh pour la Guyanne ou pour les territoires d'Autrem ? Pourriez-vous nous les communiquer si ces études existent ?

Avez-vous, si je dis, une documentation et des documents de santé publique France sur euh ça sur le euh comment s'appelle ça là ? lesatoires de mé sur santé publique France, sur les études universitaires, sur comment s'appelle l'institut de recherche médicale l'MES ou comment ça s'appelle ? Euh l'inme.

L'INERM l'INERME. Ouais, j'ai quelques trous. l'INCERME, donc santé publique France, INCERME euh j'imagine que ça existe aussi euh dans les université, dans les CHU.

Euh est-ce que euh vous pourriez nous en dire plus pour passer d'ailleurs, c'est une problématique dans le chlore. J'aurais pu poser le lien entre chloricone et diabète. Bon, j'évite ça.

Mais passer du curatif à quelque chose de de plus global, c'est vrai, avec des difficultés méthodologiques pour avoir à tenir compte de la pluralité des facteurs. Mais l'exposum paraît quelque chose. Or, santé publique, tout ce que j'en sais, dans son programme de recherche, dans le programme national de recherche, il y a pas vraiment ça ni des crédits dédiés suffisants. et dans les enquêtes qu'ils ont faites notamment en Guadeloupe et à Martinique, c'est fait plutôt pour rechercher ensuite les effets sur le cancer de la prostate.

Mais je n'ai pas suffisamment d'études et l'explosum pourrait expliquer ça sur le neurodéveloppement, sur le cognitif, sur la reproduction, sur la toxicité. Bref, est-ce qu'il y a des études qui pourraient intéresser et montrer que dans les programmes de recherche notamment à l'INC République France et puis à l'anesse, à l'anise en compte ou pas prise en compte ou suffisamment prise en compte. Et faut-il donc pour cela avec tout ce que vous nous avez dit, faut-il une stratégie nationale de santé qui n'est toujours pas publiée d'ailleurs où il y avait à peu près cette page pour les autres maires c'est toujours pas publié et ça finissait je crois en 2023 ou 2025 il faut maintenant un nouveau plan.

C'est pas publié pour les autres ma faut-il donc une stratégie ou un plan de santé outreem spécifique avec des fonds dédiés ? Est-ce que il y a chez vous des études, des réflexions qui pourraient nous être communiquées ? Répondre sur la génétique de la réunion.

Alors sur la sur la génétique de la réunion ou d'ailleurs ce que ce que disait Monique je pense dans son intervention, ce qui est particulier, non, c'est tellement brassé, il n'y a pas d'élément génétique en dehors de certaines formes très particulières et de diabète et d'obésité mais extrêmement marginale. Par contre, ce qui est vrai et les recherches sont faites et on s'y intéresse beaucoup, c'est que tous les patients diabétiques ne se ressemblent pas et que en particulier il ne ressemble pas forcément à d'autres patients diabétiques sous autres d'autres lactitudes et en particulier hexagonaux. Tout à l'heure, Nadia a parlé de de patients diabétiques, de diabétiques qui sont pas forcément en situation d'obésité.

On a des situations d'assoésistances qui sont tout à fait particulières en dehors des de maladies particulières qui sont l'hypodystrophie que l'on connaît bien euh sous nos latitudes en particulier à la Réunion. Donc oui, il y a sûrement un support génétique. On parle aussi beaucoup d'épigénétique, c'est-à-dire tout ce qui se passe justement en amont au niveau de bah en amont ce que je disais aussi avant la naissance qui est qui va pouvoir et qui peut se transmettre aux générations suivantes et dans lesquels interviennent bah toutes sortes de facteurs pas seulement nutritionnel mais ça peut être climatique.

Il y a de vraies études. On parle des perturbateurs endocriniens bien entendu. à ce niveau-là qu'ils interviennent euh et cetera.

Donc la génétique, non, on en est pas encore à une médecine préventive, on va dire, ou prédictive en matière de mais sûrement avancer sur euh la typologie, le phénotypage des patients diabétiques encore plus que ce qu'on fait. C'est vraiment un axe de recherche qui est important partout mais sous nos latitudes aussi. Et sur l'expos et je vais te laisser Nadia puisque c'est toi aussi qui en parlait.

Euh il y a des il y a des choses qui existent he on était encore euh en décembre sur des congrès nationaux où on on s'interroge justement sur tous ces tous ces ces situations ou ces ou qui peuvent intervenir sur la santé future et il y a une grande corte nationale qui est en train de se créer qui est philomè avec 100000 normalement mè enfants. Enfin, on est sur quelque chose porté euh porté par l'incerme justement sur quel est le identifier ce ces exposomes justement et voir le devenir et de l'enfant bon de la mère et et de l'enfant jusqu'à 20 ans hein. Il y a il y a toute une c'est un projet extrêmement ambitieux qui continue les cohortes ELF qui existaient déjà mais un plus petit niveau et c'est le on en est actuellement et les outres participent au même titre.

Nous on avait postulé à la Réunion pour un certain nombre de programmes et de projets. Ils sont pas retenus en tant que tel. On va sans doute s'intégrer dans d'autres programmes plus nationaux justement mais pour porter aussi la voie en ce moment.

Il y a des il y a des éléments sur sur le climat hein, sur le climat et les effets du climat aussi sur euh sur les enfants et sur la santé future des enfants qui deviennent des adultes et cetera. Donc il y a plein plein de choses, vous avez complètement raison, c'est vraiment là que se situe une des possibilités de réponse à une médecine vraiment préventive qui est qui est majeure dans notre système de santé en en grande difficulté sur le coup. Il faut vraiment mettre les moyens pour que ça puisse il puisse être identifié et bien sûr autant que possible corriger.

Oui oui oui. Ben déjà merci beaucoup monsieur Lurel pour pour cette remarque. Oui vous l'avez bien compris c'est un sujet qui nous tient à cœur et effectivement le diabète ce n'est pas que j'ai une prédisposition génétique, je suis diabétique.

C'est vraiment tout ce à quoi l'enfant, la personne a été exposée. Dans l'article que je vous ai mis dans le diaporama. C'est un article effectivement qui ne correspond que à l'étude sans étude de chiffrer des polluants.

C'est-à-dire que dedans on a mis l'environnement et que bien sûr avec comme arrière-pensé et bientôt on aura des chiffres avec Stramelo sur l'intoxication au plomb et au mercure de nos populations. surtout les femmes enceintes qui sont sur le fleuve et qui elles sont vraiment contaminées par donc leur paillage illégal et qui entraînent malheureusement probablement des pathologies chez le fétus et plus après. Donc tout ça est en train d'être étudié en tout cas sur la pollution.

Après, est-ce qu'il existe Nathalie en a parlé, il y a des études en cours au niveau national, est-ce qu'il existe des chiffres déjà publiés sur les Antill ou sous d'autres départements ? Je ne ultra marin, je ne pense pas. À part cet article qu'on avait fait en Guyane.

Je pense qu'il y a pas grand-chose, mais c'est une notion finalement qui est assez récente, hein, dont nous on était persuadé il y a longtemps que l'influence de l'environnement a un vrai rôle. Euh le chlore descone, ben on sait pas finalement effectivement ce que ça fait sur le clan métabolique. J'ai beaucoup travaillé avec Lucien Lin qui continue à travailler avec son fils d'ailleurs sur chlorone et thyroïde.

Euh peut-être que le chlore décone s'accumule dans la masse adipeuse et euh tout ça n'a pas été encore étudié et à mon avis ça serait très intéressant de le faire. La pollution a un rôle fondamental dans les pathologies métaboliques. Il y a pas mal de publications dans le monde maintenant sur les outresem.

Encore une fois, pour les raisons que je vous ai cité tout à l'heure, la recherche est compliquée. Voyez, Nathalie vous dit, "On a postulé mais on n pas été retenu." Bon, c'est souvent comme ça, c'est assez pénible.

Donc pour répondre à votre question, faut-il un plan vraiment dédié pour les outremères ? Ah oui, bien sûr. Pour moi, il faut un plan national sur le diabète avec une enveloppe vraiment dédiée pour les outresemèes pour donner des moyens et avec des compétences.

C'est-à-dire que là, il faut vraiment sur la recherche pouvoir amener des compétences sur chacun des territoires et pérenne. Merci. On va je vais vous remercier mesdames pour ces propos qui vont éclairer notre rapport et n'hésitez pas à nous adresser bah des documents supplémentaires avant disons fin avril si vous Ah merci parce qu'on nous avait donné la date du qu'on ait le temps quand même de les exploiter et et de et de de faire le le rapport après si vous voulez avril début mai disons.

Allez, on va être un petit peu plus indulgente. En tout cas, on vous remercie de nous avoir éclairé sur ces propos très utile. Oui, merci beaucoup.

Merci mesdames. Vous avez des éléments aussi des préconisations sur la gouvernance que vous que vous proposeriez en matière de politique de santé publique axé autour de la lutte contre le diabète. Nous sommes preneurs également puisque vous avez déjà fait de nombreuses propositions mais au niveau politique publique et gouvernance ce serait vraiment intéressant puisque il s'agit là de péréniser les moyens et et l'organisation de ces politiques publiques.

Merci. Merci à vous. Merci.

Merci à vous. M.