Budget de la Sécu : l'avis de la Fédération hospitalière

cette matinée nous recevons madame Zain Rillet déléguée général et Cécile chevance responsable du Paul offre de la Fédération hospitalière de France sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo elle est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera consultable en vidéo à la demande mesdames je vous remercie pour votre disponibilité pour cette audition et la réactivité puisque c'est c'est une demande qui a été très courte voilà les incertitudes relatives au calendrier de la nouvelle lecture du pfss pour 2025 au Sénat nous ont conduit à organiser et bien cette rencontre dans un bref délai il m'a paru utile que la Commission puisse entendre votre fédération alors même que dans le cas de la nouvelle lecture du PLFSS le gouvernement a annoncé une augmentation significative de long Dam et tout particulièrement de long dam hospitalier dont la hausse atteindrait désormais 3,6 % en 2025 pour mémoire dans le cas de la navette et en réponse à l' initiative du Sénat le gouvernement avait déjà annoncé un étalement sur 4 ans au lieu de 3 de l'augmentation du taux de cotisation à la charge des employeurs à la CNRA cl vous pouvez nous préciser dans quelle mesure ces évolution permettrant aux établissements dont nous connaissons la situation financière de répondre à leur mission dans de bonnes conditions mesdames je vais plus sans plus attendre vous laisser la parole pour un propos liminaire et ensuite les membres de la commission seront amenés à vous poser un certain nombre de questions en premier lieu notre rapporteur général isab douanau et notre rapporteur pour la branche maladie Corina Bert mesdame c'est à vous merci merci bonjour mesdames et et messieurs merci encore pour votre invitation je suis accompagné de deux autres personnes qui s'exprimeront pas Augustin HRO qui est directeur de cabinet et Alexandra qui est aussi l'adjointe de Cécile alors en ce qui concerne le le PLFSS 2025 vous donner les quatre priorités pour la Fédération hospitalaire de France tout d'abord dire que nous sommes nous avons demandé une augmentation de l'ONDAM en partant de la base Sénat de plus 4 % pour 2025 et et par ailleurs nous avons également demandé nous avons à la fois salué le milliard supplémentaire annoncé par Madame la Ministre et nous avons demandé à ce que ce milliard supplémentaire soit fléché à la fois sur des activités médicales dites en dette de santé publique et à la fois pour cibler prioritairement des les la recherche puisque dans le cadre du Ségur il avait été annoncé et acté un accompagnement d' hauteur de 50 millions par an durant 8 ans et que malheureusement ce n'a pas pu être mis en œuvre en ce qui concerne les activités médicales fléchées dit de dett de santé publique nous avons réalisé un barromètre santé en mars 2024 qui a mis en évidence que nous avions un retard de séjour d'hospitalisation on aurait pu se réjouir et se dire que ce retard de séjour d'hospitalisation était dû à des hospitalisations qui n'avait pas lieu d'être hélas non ces hospitalisations témoignent d'un moindre recours à l'hospitalisation donc un rattrapage nécessaire à faire notamment en ce qui concerne la chirurgie lourde les greffes et en ce qui concerne un certain nombre de disciplines médicales avec nuité par exemple la la neurologie par ailleurs nous avons des activités qui ont été sous-financé sous-financé ces dernières années puisque l'angle et à juste titre était de valoriser les activités ambulatoires et donc des activités très connues comme les soins critiques la réanimation la pédiatrie qu'est-ce que j'oublie encore l'obstétrique sont des activités et les soins palliatifs sont des activités médicales avec nuité qui sont sous-financées c'est la raison pour laquelle nous avons demandé à ce que prioritairement euh ce milliard soit fléché ainsi que la psychiatrie et particulièrement la psychiatrie publique car nous avons jamais eu une évolution des dotations de de la psychiatrie à hauteur de l'évolution de l'endam donc ce que nous demandons c'est que pour la psychiatrie ce soit une évolution à hauteur de de l'ONDAM euh enfin et et peut-être Cécile chevant ser y aont répondra à vos questions euh nous avons demandé deux autres éléments vous savez que la caisse la cnrcl vous connaissez la situation de la cnrcll qu'il a été décidé d'abonder d'abonder londam pour financer une première étape de financement de la CNRACL ce que nous avons demandé avec l'ensemble des fédérations c'est que les les demandes et les besoins de santé les dépenses de santé ne soit pas sacrifié sur l'ôel sur l'hôtel de des caisses de retraite et que nous demandons par ailleurs à ouvrir véritablement ce sujet puisque les propositions qui sont faites ne permettront pas de résoudre à terme la situation de cette caisse qui est plurifactorielle déficit alors que cette caisse a été longtemps excédentaire elle a restitué 100 milliards d'euros à d'autres régimes et elle est victime d'une évolution démographique avec beaucoup plus de de jeunes qui ont pris leur retraite et qui vieillissent plus longtemps et donc avec un vrai enjeu de démographie dont il va falloir ouvrir le sujet sérieusement pour pour les années à venir et puis enfin euh nous avons demandé mais ça va au-delà du PLFSS à la fois de nous inscrire dans un protocole de pluriannualité pour qui embarquerait 2025 2026 et 2027 pour pouvoir donner de la lisibilité aux acteurs à la fois sur la planification des investissements à la fois aussi sur l'organisation et la structuration des des filières de de soins avant d'entamer on l'espère faire un jour une véritable loi de programmation en santé qui part des objectifs de santé à atteindre qui fixe les les disciplines médicales dont on a besoin parce que par exemple on peut se féliciter que nous formons des dermatologues pour autant si on regarde par exemple sur Paris hein si vous allez sur doctolib vous voulez un rendez-vous vous allez voir qu'ils sont installés essentiellement en secteur 3 donc ça pose une question et puis parallèlement on constate que nous avons besoin de pédiatre nous avons besoin de gynécologue nous avons besoin de psychiatre et et de géiatre également et malheureusement bah ce sont des disciplines qui sont quasiment pas choisies et donc il me semble il nous semble que pour les 10 ans à venir au regard de de cette dette de santé publique des besoins de santé à couvrir il nous faut fixer quelles sont les les formations et puis parallèlement pour les paramédicaux et enfin ce que nous ce que nous envisageons en terme de restructuration et bien sûr avoir comme axe la prévention voilà pour les propos liminires et puis bien sûr nous sommes à votre disosition pour les questions merci Madame pour pour vos vos propos et je vais tout de suite donner la parole à ellisabeth douanau merci monsieur le Président merci Madame pour ces ces propos liminires j'aurais deux ensembles de questions la première série concerne la demande d'un cadrage budgétaire pluriannuel en effet la FHF sollicite depuis de nombreuses années en réalité une loi de programmation en santé qui viserait notamment a fixé un cadre budgétaire pluriannuel contraignant elle est d'ailleurs rejointe sur cette demande par les autres fédérations d'établissements des amendements ont été soutenu en ce sens lors de l'examen en séance du PLFSS on voit pourtant cette année encore à quel point l'exercice de prévision budgétaire annuelle est est fragile l'exécution budgétaire est pour diverses raisons rarement conforme aux prévisions initiales et cette année ça a été vraiment l'apothéose pensez-vous vraiment qu'une telle loi de programmation permettrait de dessiner un cadrage budgétaire pluriannuel fiable et réaliste quel serait selon vous l'apport d'un tel objet par rapport aux trajectoires voté en loi de programmation des finances publiques et chaque année en annexe à la loi de financement de la sécurité sociale compte tenu des incertitudes pesant chaque année sur la réalité de l'exécution budgétaire ne pensez-vous pas qu'un cadrage pluriannuel contraignant serait excessivement rigide et complexe à piloter ne faudrait-il pas plutôt privilégier le renforcement du cadre de discussion actuel qui met donc autour de la table les fédérations d'établissement et l'État et permet en fait de fixer dans un protocole de financement les grandes orientations budgétaires pour les trois prochaines années maintenant sur la situation financière des établissements de santé et la dynamique d'activité je souhaite vous interroger sur les derniers chiffres dont vous pourriez disposer en fait sur la situation financière des établissement de santé à l'heure de la clôture des comptes de l'année 2024 à combien s'élèverait exactement le déficit pour 2024 et quels sont vos projections pour 2025 alors que l'activité a retrouvver depuis 2023 une dynamique comme expliquer la dégradation continue de la situation financière des établissements et le nouveau déficit record par exemple de la PHP en 2024 et puis pour terminer depuis la crise du covid-19 les dynamiques d'activité ont profondément divergé entre les catégories d'établissement de santé pouvez-vous faire un point sur l'évolution de l'activité des établissements publics par rapport aux établissements privés commerciaux et privés d'intérêts collectif pouvez-vous au-delà du niveau global d'activité nous décrire les éventuels changements dans le cas mix des établissements une restructuration à basuit est-elle en train d'émerger entre secteurs hospitaliers je vous remercie d'avance voilà madame le délégué je vous laisse répondre à cette première série de de de questions merci nous allons le faire à de voix Cécile sur les aspects financier d'abord dire que je distinguerai le protocole de pluriannualité que l'on demande pour les 3 années nous en avions signé un donc toute fédération confondu avec les pouvoirs publics pour de 2018-29-2020 euh il consistait à la fois à fixer le niveau de LAM minimum et puis à se projeter sur des des des comment dirais-je des engagements des fédérations par exemple en ce qui nous concerne nous engager à à former à former plus de professionnels c'est un type d'exemple ça c'était dans le caractère opérationnel pour les 3 ans en ce qui concerne la loi de programmation il nous semble que après avoir traversé la crise que nous avons traversé sanitaire en en constatant que continuellement nous avons une crise de notre système de santé qui pèse sur l'hôpital public quand on dit il y a la crise de l'hôpital public il y a d'abord et avant tout la crise du système de santé on voit bien la crise que vit la ville bah à l'instar de ce qui a été fait euh pour la défense et qui a été fait pour la justice il nous semble opportun de poser euh les objectifs qu'on souhaite se fixer en matière de santé publique et de dessiner une trajectoire qui soit claire et qui soit probablement moins coûteuse que ce que nous vivons depuis plus d'une décennie à savoir si on met dans ces axes si on met dans ces objectifs que la prévention par exemple est un axe prioritaire nous aurons des retours sur investissement et assez rapidement je vais juste vous donner un exemple nous avons déployé ce que nous appelons la responsabilité populationnelle autour de deux pathologies sur une diaines de territoires qui touchent plusieurs régions sur cinq territoires nous constatons exactement les mêmes résultats à 3 au bout de 3 ans s'agissant du diabète de type 2 nous avons une réduction de 33 % des hospitalisations des personnes atteintes de de type 2 de diabète de type 2 pour des complications via les urgences en revanche nous avons une augmentation de 50 % de leur prise en charge en ambulatoire avec des organisations qui permettent de de suivre ces patients de façon plus efficace et par ailleurs sur le coût que représentent ces patients le coût est inférieur de 6 % à la moyenne nationale et ça nous l'avons fait qu'en 3 ans 3 ans donc ça veut dire que ça veut pas dire qu'il faudra dépenser plus ça veut dire qu'il faut dépenser mieux et dépenser mieux euh et il nous semble que c'est quand même l'objet d'un débat aussi national c'est de de se fixer quelles sont les priorités pour ces années donc voilà l'idée c'est de dire on a besoin au-delà du protocole de pluréannualité on a besoin d'une loi santé et il nous semble qu'elle le mérite pour éviter parce que nous considérons que notre pays consacre assez et beaucoup à la santé on est pas loin de 12 13 % du du du PIB et que le cap ce doit être une des dépenses de santé qui permettent de continuer à faire évoluer l'espérance de vie en bonne santé et de de favoriser l'excellence de la médecine puisqu'on peut s'en occueillir d'avoir une excellence de la médecine en France et de continuer à développer la recherche et cela au bénéfice de toutes et tous sur les territoires is en s'organisant voilà la distinction que que nous ferions peut-être sur la situation financière alors avant d'aborder la situation financière peut-être un point sur l'activité euh donc on on note effectivement une une poursuite et une amplification de la reprise d'activité qui avait marqué l'année 2023 sauf qu'il y a quand même pas mal de changement par rapport à 2023 en 2023 l'activité elle était surtout portée par une augmentation de la chirurgie et de l'ambulatoire activité qui est évidemment portée par les hôpitaux publics mais qui est plutôt le cœur l'activité des établissement privés à but lucratif en 2024 on voit un changement et c'est important par rapport à ce que disait Z Briet sur les discipline en dette de santé publique qui sont plutôt non pas sur la chirurgie ambulatoire mais sur la médecine avec nuité la médecine lourde la chirurgie de recours comme les greffes et et des chirurgies lourdes on nétait pas forcément effectivement en adéquation et donc en 2024 on voit un dynamisme de l'activité qui est très fort qui est porté par les hôpitaux publics parce que c'est porté par la médecine avec nuité et par la chirurgie avec nuité la chirurgie de de recours qui est là plutôt une activité de façon prépondérante prise en charge par les établissements publics donc ça c'est la nouveauté c'est plutôt rassurant d'ailleurs pour la prise en charge des patients par rapport au au retard cumulé de dettes de santé publique entre le niveau attendu au vu de l'évolution démographique au vu du vieillissement au vu des pathologies chroniques qui se développent et l'activité qu'on constatait réellement il y avait effectivement un écart et tout ne pouvait pas être transféré en ambulatoire puisqu'il s'agit de de patients lourds donc ça c'est plutôt une évolution positive pour les patients parce que ça veut dire que on cumule moins de retard et et de dettes de de santé publque aujourd'hui la situation s'est un peu inversée par rapport aux années juste après crise 202 22 2023 puisque la dynamique d'activité elle est plutôt portée par les hôpitaux publics du fait de la reprise sur ces activitésl et un petit peu moins sur les établissements privés qui continuent alors on est en volume économique à + 4 % alors volume économique c'est en valeur en recette mais à tarif équivalent entre 2000 on neutralise en fait l'augmentation tarifaire pour comparer des choses comparables euh donc c'est très très dynamique sur le les établissements privés alors j'ai plus les chiffres en tête mais après une forte évolution bah on atteint un plateau c'est assez logique hein de même que nous on va peut-être pas faire plus 4 % chaque année non plus mais là la situation je dirais c'est un peu inversé c'est aujourd'hui les hôpitaux publics qui ont une une reprise d'activité plus plus dynamique donc ça c'est c'est effectivement essentiel pourquoi euh bah parce que les recrutements reprennent alors même si on reste avec des métiers en tension mais les recrutements ont effectivement repris donc on r vous délit hein tout simplement ce qui facilite effectivement la la la reprise de ces de ces activités une nuance toutefois la situation elle est très hétérogène selon les établissements alors c'est un petit peu plus vrai pour les établissements de grande taille comme les Cu les gros ch un peu moins vrai pour les établissements intermédiaires de taille intermédiaire ou de petite taille bah tout simplement parce que il se situent dans des agglomérations qui sont peut-être moins attractives aussi hein pour les personnels donc un petit peu plus de difficulté à reprendre les les recrutements mais à l'intérieur de chaque catégorie on a des situations très hétérogènes également donc c'est pas forcément voilà les situations peuvent être très très différentes ce qu'on constate au niveau de la situation financière c'est que malgré effectivement ces tendances positives sur l'activité les les établissements de de public de santé continuent à avoir leur situation financière se dégradé en 2023 c'était déjà le cas on avait eu un doublement du déficit entre 2022 et 23 alors que le déficit 2022 avait déjà doublé par rapport à la situation d'avant-crise en 2024 alors ce sont des chiffres à prendre avec beaucoup de précaution parce que tout n'est pas encore stabilisé les établissements n'ont pas encore terminé leur clôture de compte donc ce sont voilà des approximations mais pour l'instant au vu des projections on devrait passer d'un déficit qui était quasiment à 2 milliards tour est autour d'un milliard 9 en 2023 hors activité médico-sociale et hors épad rattaché sur les activités sanitaires on devrait tourner autour de 3 milliards 5 mais voilà chiffre à prendre avec encore une fois beaucoup de précautions ce qui est sûr c'est que la tendance s'aggrave malgré la reprise d'activité et le dynamisme de l'activité alors on a plusieurs facteurs he qui expliquent cela effectivement comme l'a dit Zain Brier on salue hein l'effort conséquent qui est fait sur londam 2025 mais la problématique c'est que on a cumulé un sous-financement malgré les efforts faits mais on a encore un sous-financement sur l'inflation ce sous-financement il est estimé à 1 mliard 3 de d'euros pour les seuls établissements publics donc si on élargit à l'ensemble des parce que tous les établissements de tout statut hein sont impactés par l'inflation si on élargit à l'ensemble des établissements publics comme privés on est à un milliard 8 donc c'est vrai que ça pèse évidemment lourdement je dirais on se traîne he ce ce boulet de l'inflation et du sousfinance l'inflation excusez-moi l'expression mais c'est c'est vraiment cela et donc en cumulé on est sur une situation qui est extrêmement péjorative autre facteur et d'ailleurs on attend une mission igacigf sur le sujet il y a la question du juste financement et de la juste ventilation des financements des mesures RH sur et puis les les mesures qui ont qui ont suivi donc avec des établissement qui constatent effectivement une insuffisance aussi de de financement par rapport à à l'impact réel donc c'est plutôt lié à une moindre couverture une insuffisance de couverture de de charge que lié effectivement à la situation en terme d'activité et de et de reprise d'activités en 2023 on avait quand même plus de 8 établissements sur 10 qui étaient en déficit sur l'ensemble de ces activités sanitaire et médico-social et pareil plus de 8 établissements sur 10 qui étaient soit en capacité d'autofinancement net négatif c'est une fois la dette intérieur payé soit carrément en insuffisance d'autofinancement c'est-à-dire que l'hôpital n'arrive même pas à dégager de quoi rembourser les dettes antérieures ça veut dire que pour rembourser les dettes antérieures faut s'endetter alors pour investir la situation reste entière c'est aussi pour cela d'ailleurs qu'on souhaite une loi de programmation et un protocole de pluréannulité parce que l'impact sur les investissements à venir évidemment est majeur comment investir quand on n pas de visibilité pluriannuelle puisque forcément un investissement ça se gère sur la durée mais comme la recherche l'innovation il faut avoir une visibilité effectivement sur sur le long terme peut-être si je peux juste ajouter sur les les les cause aussi il faut quand même avoir en mémoire qu'en 2019 le déficit des hôpitaux publics était de 500 millions et que on voit bien que l'impact de la crise sanitaire n'a pas été neutre non plus au-delà de l'inflation puisque plus de 80 % des patients atteints de de covid ont été hospitalisés à l'hôpital public et que par ailleurs l'hôpital public notamment les centres hospitaliers universitaires et les gros centres hospitaliers ont dû déprogrammer leur activité et ça c'est c'est c'est aussi un élément important à prendre en compte merci beaucoup je vais donner la parole à corinebert mais juste avant peut-être une juste réaction à à vos explications concernant le déficit et explication que nous comprenons mais je suis étonné qu'à aucun moment donné vous évoqueiez simplement le principe de la de d'éventuellement des des efforts ou une réflexion sur la réorganisation ou éventuellement meilleure efficience voilà donc je comprends bien que c'est il y a pas ass de recette couverture je comprends bien qu'il il y a de l'inflation mais à un moment donné il y a quand même une question qui devrait se poser comme dans toute structure qui réalise des forts déficites c'est quand même en interne est-ce qu'il y a pas quelques points en matière de réorganisation de déficience de l'argent public et je suis étonné que ça soit même pas une phrase que vous évoquez dans vos propos et je donne la parole à corineber pour continuer merci monsieur le Président merci mesdam tout d'abord peut-être un mot sur l'attente que vous avez d' d'inscrire le la loi de financement de la sécurité sociale dans un cadre pluriannuel je pense que cette demande elle va au-delà des établissements de santé au-delà de de la Fédération d'hospitalisation publique des des autres fédérations elle elle va dans le en tout cas c'est une attente d'une d'autres parties du monde de la santé parce que il y a effectivement une crise du système de santé qui impose effectivement de l'efficience alors le président vient de l'évoquer mais vous l'avez très bien illustré avec les patients atteints de de diabète donc je crois que c'est cette réflexion qu'il faudra qu'on a un moment donné y compris vous l'avez dit également sur l'inscription dans ce cadre pluriannuel des des politiques de prévention dont parfois les patients ne savent plus qui fait quoi la sécurité sociale proposer dépistages les assurances complémentaires peuvent proposer aussi des actions de prévention et peut-être qu'un cadre pluriannuel où on mesure on peut inscrire des des des une volonté de de de politique de prévention en matière de santé et et on se donne donc des objectifs à 5 ans par exemple permettrait de de poser tout ça voilà c'est juste une petite remarque pour rebondir sur l'excellente question de la rapporteur générale et et de votre réponse alors pour revenir euh à à à des sujets euh très PLFSS c'est très financier longam Lam 2025 donc vous avez bien sûr salué euh l'augmentation de 1 milliard d'euros de de long d'â est-ce que un rythme de de progression de l'AM durablement supérieur à à 3 % vous paraît-il souhaitable donc la réponse elle peut être facile et me dire oui bien sûr euh mais surtout compatible avec les les exigences de retour t à l'équilibre de la branche maladie et c'est bien la deuxième partie de la question qui est importante puisque je constate qu'un tel taux représente 8,5 milliards d'euros de progression annuelle 8,5 milliards d'euros de progression annuelle à l'inverse retrouver un rythme de croissance de l' d'â inférieur à 3 % comme lors de la décennie précédente vous semble-t-il possible et crédible donc on voit bien qu'on est dans un un vrai une vraie situation corn cornélienne sur l'organisation de la permanence des soins en établissement de santé qui repose essentiellement qui est une mission de service public et donc qui repose principalement sur les hôpitaux publics dans un souci de rééquilibrage de cette charge vous savez que la loi du du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnel de santé a prévu que les établissements de santé soient collectivement responsabl de cette permanence des soinsétablissement quel regard portez-vous sur le premier état des lieux réalisé dans le cadre de l'enquête nationale menée en 2024 quelle suit suite attendez-vous des bilans territoriaux communiqués aux agences régionales de santé et en conséquence quelle mesures concrètes espérez-vous de la part du gouvernement permettant d'engager un rééquilibrage effectif de la prise en charge de la permanence des soins en établissement de santé enfin vous évoquez à l'instant le le déficit et donc je vous parler réforme du financement des hôpitaux la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a entériné une réforme du du financement des hôpitaux le Sénat avait soutenu le principe de cette réforme mais en même temps estimant que son application rapide voire risqué et nous avions proposé une phase d'expérimentation préalable proposition qui n'a pas été retenue quel chantier ont depuis la mise en œuvre officiellement affichée au 1er janvier 2024 effectivement pu aboutir et on sait bien qu'il y a d'autres réformes euh de la tarification qui ont mis des années à à voir le jour quelles activités ont vu leur modalité de financement évoluer comment est préparé le changement du calendrier des négociations tarifaires enfin la question de la transformation du modèle de financement vous semble-t-elle satisfaisante et s'appuyer sur des constats et données partagées par l'ensemble des acteurs après les expériences sensibles des réformes des SMR et de la psychiatrie quel premier bilan tirez-vous sur le terrain concernant la mise en œuvre de cette réforme et très très simplement identifiez-vous des déjà des ajustements à prévoir je vous remercie merci beaucoup et peut-être je vais continuer dernier intervenant euh je vais donner la parole à Chantal de scène pour la branche autonomie Chantal de scène à qui d'ailleurs je souhaite un bon anniversaire à l'occasion merci président euh mesdames merci pour vos propos introductifs il y a un volet que vous n'avez pas abordé euh c'est euh la prise en charge du grand âge et de l'autonomie et vous géz euh des éepades euh on sait euh la situation catastrophique euh situation financière catastrophique des éepades en particulier dans le secteur publ et il ne vous a pas échappé qu'au 1er janvier [Musique] 2025 avait été pris un décret qui permet aux établissements de majorer jusqu'à 35 % les tarifs pour les personnes ne bénéficiant pas ou ne pouvant pas prétendre euh à la SH euh et qui ne s'appliquerait bien sûr qu'au nouveaux résidents alors on peut comprendre dans le contexte financier difficile qu'il y ait une modulation des terrifes des tarifs par contre 35 % ça me semble quand même important excessif le coût moyen de d'un résident en épat c'est de l'ordre de 2000 € vous voyez que 35 % ça fait 700 € pour des prestations identiques même si je suis favorable bien sûr au principe de la solidarité euh cette modulation est uniquement à la main des établissements donc je ma question c'était savoir un petit peu ce que vous pensiez de ce dispositif et comment vous envisagiez éventuellement de l'appliquer dans vos établissements je vous remercie voilà donc de nombreuses questions madame la déléguée je vous en prie monsieur le Président tout d'abord pour répondre à votre interrogation monsieur le Président sur le le défaut de proposition de réorganisation de restructuration ben j'y réponds bien volontiers d'abord pour vous dire que si on demande une loi de programmation en santé c'est pour l'inscrire dans une logique d'un système de santé qui soit responsable qui soit performant et qui soit durable responsable que ce que ça veut dire ça veut dire que quel que soit l'acteur de santé sur le territoire il doit avant tout R à couvrir des besoins de santé et de couvrir ces besoins de santé d'une façon sécurisée et organisée tout en se rappelant toujours qu'il s'agit de denier public que ce soit indirect ou direct ça suppose donc qu'il faut effectivement sur les territoires avoir une organisation efficiente et efficace au service des populations et je pense particulièrement là et je rebondirai sur la question de la permanence des soins la question de la permanence des soins lorsqu'on parle de la la permanence des soins ça concerne l'ensemble des acteurs alors majoritairement cette permanence des soins est assurée par les hôpitaux publics je rappelle que l'enquête qui a été réalisée nous avons totalement partagé le diagnostic c'est une enquête qui est exhaustive l'enquête de la DGOS puisque plus de 80 % il y a un taux de réponse de plus de 80 % et que cette enquête met en évidence qu'alors même le secteur public pèse pour 69 % il assure plus de 83 % des lignes de garde déjà donc il y a un petit problème là si on pèse pour 69 % ligne de et on assure beaucoup plus donc effectivement elle est riche d'enseignement cette enquête et nous avons fait des propositions d'ailleurs communes avec la FAP notamment puisque FHF et FAP nous représentant 90 % de la permanence des soins telle qu'elle est assurée aujourd'hui en France afin que ces résultats d'enquête soit basé sur des principes qui consistent à dire dès lors qu'on assure la permanence de soins on pas les patients on assure la prise en charge du patient dans sa globalité et par ailleurs on dispose du plateau médico-technique nécessaire pour pas avoir à transférer inutilement le patient donc ça c'est délétaire pour la prise en charge pour la prise en charge du patient ensuite performant parce que effectivement à chaque fois qu'il y a des ruptures de prise en charge à chaque fois qu'il y a des hospitalisation évitable au-delà du mal-être de ce que ça pose pour le patient c'est un coût pour la société et c'est un coût pour notre système de santé et enfin durable parce que il faut sortir de cette surenchère de cette concurrence qui existe parfois en terme de rémunération et je pense notamment de rémunération médicale pour pouvoir inscrire des filières qui soient durables à la fois sur le secteur public mais également avec le secteur privé qui est qui est présent sur sur les territoires sur la question des mais on pourra revenir sur la sur le le le sujet et puis bien sûr durabilité puisque nous nous sommes engagés dans la transf formation écologique et on sait combien il y a des gains enfin vous le savez beaucoup mieux que moi d'ailleurs puisque en tant que représentant des collectivités territoriales vous savez aussi quel est l'impact des infrastructures et des dépenses énergétiques et des infrastructures de bâtiments et bien évidemment d'autant plus que nous les bâtiments fonctionn H24 donc il y a des gains et nous avons des études très précises nous avons d'ailleurs fait des recommandations et nous avons fait au pouvoir public et à nos établissements pour être le plus vertueux possible en la matière et avec des économies à la clé sans compter l'engagement des professionnels de santé dans l'écoosoins que ce que c'est l'écoosoin par c'est comment on réfléchit à à à à pas dépenser inutilement en jetant bêtement en pouvant réutiliser et cetera donc il y a vraiment une évolution des mentalités sur le sujet et on s'inscrit totalement donc c'est pour ça que nous voulons une loi de programmation peut-être sur la question des des des réformes de financement juste peut-être revenir oui sur la la pdss donc comme le disait zainnaaber le le l'enquête et avec une forte mobilisation des des établissements nous montre que on on on représente à l'hôpital public 69 % des lignes de garde et d'astreinte pour 85 % de l'activité alors de permanence des soins c'estd les nouveaux patients en gros qui n'étaient pas dans les établissements avant et de continuité des soins donc pour les établissements qui sont les pard excusez-moi les patients qui sont déjà dans les établissements qui sont déjà hospitalisés et dont l'état nécessite une intervention aux horaires de permanence de soins la continuité des soins donc les patients qui sont déjà hospitalisés c'est 50 % de la charge de travail hein quand même aux horaires de permanence des soins donc c'est absolument pas neutre dans la charge la densité des gardes et des astreintes pour répondre à la question de rééquilibrage souhaitable c'est un rééquilibrage qui n'est évidemment pas en terme de nombre de lignes il s'agit pas démultiplier des lignes surtout si derrière il y a pas les plateaux techniques il y a pas les compétences en terme de discipline médicale et qui fait que on va prendre un petit problème du patient et transférer pour tout le reste le but de la permanence des soins c'est que effectivement on assume l'intégralité de la prise en charge de tous les patients et l'intégralité de toutes les problématiques compris les comorbidités les pathologies chroniques associé et cetera donc c'est c'est vraiment des des conditions qui pour nous sont fondamentales il s'agit pas de disperser des lignes qui accueillent peu de patient peu de permanence des soins et on voit que la situation est très variable he selon les lignes mais il s'agit effectivement là aussi d'avoir une logique performante efficiente pour plutôt mutualiser et regrouper là où il y a les besoins répondre au au aux besoins de de santé donc pour nous c'est vraiment en terme d'activité et de patients pris en charge et pas en terme de nombre de ligne c'est l'efficience là aussi qui doit qui doit primer alors sur le les réformes de de financement des des établissements donc on avait effectivement un certain nombre de de réformes qui ont été mises en œuvre récemment sur les urgences sur le smmr et sur la la psychiatrie on a des chantiers qui sont ouverts qui n'ont pas abouti pour le moment euh que ça soit sur les soins critiques que ça soit sur les soins non programmés que ce soit sur la radiothérapie et la dialyse alors pour nous c'est essentiel que les réformes de financement elles servent de levier et accompagner le la l'adaptation de l'offre l'organisation de l'offre sur les territoires donc pour nous c'est vraiment important d'avoir un lien essentiel entre les réformes de financement et la réforme des autorisations par exemple sur les soins critiques c'est vraim la réponse au au besoins de santé et comment la réforme des autorisations qui est en train de se mettre en œuvre répond à ces besoins de santé et comment les leviers financiers vont permettre d'accompagner ces transformations de de l'offre et notamment bah la transformation des unités de soins continu en future IP donc unité de soins intensif polyvalent ou sortir de la filière de de soins critiqu comme c'est comme c'est prévu donc c'est vraiment essentiel de caler les deux d'avoir des lien entre les deux puisque l'objectif c'est quand même une meilleure organisation de l'offre pour répondre et s'adapter aux besoins de santé qui sont évolutifs donc ça c'est essentiel ce qui est essentiel également c'est d'avoir une vision d'ensemble sur la la on a vu hein sur le smmr que on est très vite tomber sur des sujets techniques complexes d'ailleurs on en prend notre part de responsabilité l'activité des hôpitaux publics est complexe donc c'est vrai que avoir un système de financement simple parfois ça peut sembler contradictoire avec une justesse une précision par ort une activité une réalité qui est complexe le problème c'est que quand on a trop de complexité on se noie parfois dans des détails techniques et on perd de vue un petit peu le l'objectif en terme d'offre de soins donc pour nous sur les soins critiques c'est vraiment important de ne pas perdre cet objectif et d'avoir une réflexion sur l'ensemble avant effectivement des travaux techniques qui peuvent raisonner par étape mais c'est vrai qu'on est parti un peu trop vite sur des sujets très vite techniques et sur un un bout de la filière qui était les réanimations et sur un bout de financement des réanimations alors pour nous il faut vraiment qu'on partage déjà une logique d'ensemble sur l'ensemble de la filière parce que euh les réanimations et notamment les réanimations lourde c'est une chose mais derrière il y a les plateau technique en fait hein avec les unités de de de soins intensifs polyvalentes par transformation des USC qui ont vocation en période de crise et pas uniquement de crise aussi importante de même ampleur que le covid mais on voit quand on a des épidémies de grippe un peu sévère on peut effectivement se retrouver avec une augmentation d'activité d'hospitalisation assez importante donc c'est vra vraiment une logique de plateau technique de transformation de lit du zip en réanimation et puis de sortie de la filièrre des soins critiques des unités de de soinsus qui pourrait du coup financer parce qu'on pourrait récupérer une marge de manœuvre pour financer les réanimations aujourd'hui qui sont sous sous-financé donc c'est vraiment une avoir une logique d'ensemble mais qui soit calée avant tout sur l'organisation et l'adaptation de de l'offre donc c'est ce qu'on attend on a le même sujet sur par exemple la dialyse on a deux réformes en cours sur les autorisations et sur le financement le but c'est bien effectivement d'amener le plus de patients possibl à la greffe donc c'est ça l'objectif effectivement qui est important et les leviers financiers sont des leviers pour répondre effectivement à cet objectif qu'on a posé ensemble donc on on voit bien que les sujets sont extrêmement extrêmement liés je sais pas si on a en dehors des EPAD je sais pas si on avait répondu oui sur le volet autonomie pour vous dire effectivement qu'aujourd'hui 85 % des établissements des épates publ sans difficulté que par ailleurs on constate un recul de l'offre publique médico-sociale et que les établissements ont cité le déficit des des établissements les centres hospitaliers qui ont une activité médico-sociale rattachée la part de leur déficit est aggravée par la situation ça s'explique par de de fait tout d'abord les tarifs qui sont prodigués dans le service public faut le rappeler sont largement et nettement inférieurs à ceux qui sont prodigués dans le secteur privé et que à ce titre ce que vous évoquer la possibilité de moduler les tarifs comme nous le faisons d'ailleurs enfin comme vous s amené à le faire par exemple pour les cantines ou les crèches euh part plutôt du principe à alléger aussi alléger le le le le fardeau qui qui pèse aujourd'hui et qui permettrait aussi de de de renforcer les effectifs auprès des des résidents pour autant c'est un plafond 35 %. c'est largement un plafond et que par ailleurs les les tarifs hébergement notamment sont arrêtés par le Département donc il y a des négociations qui se font et en général on peut pas appliquer des tarifs qui soit pas donc vous voyez il y a quand même mais en revanche on constate qu'il y a des personnes qui peuvent payer qui pourraient payz plus que ce qui est fixé parce que les tarifs nos tarifs sont vraiment très bas sur certains territoires et que sans mettre en difficulté le résident c'est possible donc l'idée c'était d'apporter cette cette souplesse et bien évidemment pas au détriment du résident mais pour que ça lui soit plutôt bénéfique en ce qui concerne le PLFSS 2025 sur le volet autonomie on ne peut que constater qu'il y a un effort important qui est fait hein qui est fait et avec dans la volonté à la fois de de de de s'inscrire dans le développement de la création des 50000 emplois ETP en épad et puis des 50000 nouvelles solution sur le le champ du du handicap pour autant notre crainte aujourd'hui c'est une réalité c'est que cet effort important risque d'être masqué masqué par plusieurs points à la fois le sous-financement via les tarifs d'hébergement et dépendance euh puisqueen plus on comprend bien aussi les difficultés de des départements qui annoncent des taux entre 0 et 1 % euh la remise en cause de l'expérimentation de la fusion des forfaits soins et et dépendan et puis la non compensation pour le secteur médicau-social public de la cotisation employeurs ceracl et ça ça va représenter plus 3 % sur la masse salariale c'est la raison pour laquelle la fachef demande à ce que à la fin on puisse maintenir l'expérimentation de la fusion des forfaits soins déépendan en ÉPA dans 2025 à ce que on puisse avoir une compensation intégrale en 2025 de la hausse des cotisations cnrcl pour les établissements sociaux médicauxsoaux publics qu'on puisse enfin ouvrir le chantier sur les inégalités socio-fiscales qui existent entre les différents secteurs inégalités socio-fiscales qui sont au détriment du secteur public et qui engendre un surcût de 20 % de ses coûts salariaux donc vous voyez on fait quand même une course de fond avec plusieurs plusieurs boulets et plusieurs poids que non pas les autres donc alors la ministre nous a dit qu'il y aurait probablement une mission enfin qui qui serait qui serait mise en œuvre pour au moins objectiver quels sont quelle est la réalité des ce de ces cette inégalité socio fiscal et puis enfin une véritable stratégie d'investissement et et de transformation et donc là des des questions sur les les les les le ciblage et le fléchage des actions de la de de la CNSA je sais pas si j'ai répondu à votre question merci beaucoup maintenant je vais donner la parole à Bernard gemier merci monsieur le Président merci Madame la déléguée générale pour vos propos bon d'abord moi j'étais très content d'entendre le président poser la question sur les réformes structurelles de l'hôpital là on est on n'est pas enfin je sais que vous êtes auditionné dans le cadre du PLFSS mais enfin le PLFSS c'est un peu quand même c'est le bout du chemin là 2025 donc je trouve intéressant de vous entendre sur des évolutions structurelles sur le pfss d'abord très clairement moi je me satisfait on l'a réclamé je l'ai réclamer la hausse de de l'ONDAM et notamment du budget des hôpitaux mais je ne fais pas partie de ceux qui pensent ou qui disent que la seule hausse des moyens résoudra les problèmes de l'hôpital ça n'est pas exact il y a beaucoup de chantiers à mener et forcé de constater qu'on a c'est pas qu'un sentiment on a le retour que beaucoup de ces chantiers sont quand même au ralenti si alors certes il y a un défaut de portage politique actuellement dû à la situation vous en êtes pas responsable mais mais je voudrais tout de même vous interroger sur quelques points sur la question du financement dans dans le rapport qu'avait fait qu'on avait fait avec Catherine de roche on parlait de la nécessité d'un financement sain et péren et qui va au-delà d'une loi pluriannuelle parce que bien sûr les établissements publics comme privés d'ailleurs ont besoin d'une visibilité pluriannuelle mais vous savez que les limites du vote du budget d'abord nous interdisent de contraindre les exercices suivants et par ailleurs c'est c'est on a un besoin face de façon plus annuel surtout de savoir quels sont les objectifs de santé qu'est-ce qu'on demande comme voilà comme comme objectif en terme d'indicateur de santé de résultats et qu'est-ce qu'on demande à chaque acteur et moi il me semble que tant que ce travail ne sera pas fait et pareil ça fait plusieurs années je réclame c'est la construction de l'endam qui ne fonctionne plus la logique actuelle est épuisé et ça rien de dramatique ça ça fait 10 15 ans qu'on est depuis 2010 qu'on est dans cette logique là on est au bout ça ne marche plus qu'est-ce qu'on attend pour adopter un autre mode et on peut en discuter mais clairement il faut déterminer les objectifs de santé et de façon territoriale avant de voter l'ONDAM et pas un name territorialisé je suis pas plus long parce que bon voilà mais clairement on a ça je voudrais vous interroger sur les ght parce que l'application enfin le développement déploiement dé get montre des résultats on va dire très contrastés donc j'aimerais avoir votre avis sur la question je voudrais vous interroger sur l'efficience hospitalière personne n'en a encore parlé donc je je pose la question l'hôpital comme les secteur de ville sont confrontés à la question de l'efficience des soins qui actuellement n'est pas satisfaisante on peut vraiment faire beaucoup mieux et qui induit des surcûts très importants je vais vous prendre un exemple je crois que j'aiai déjà cité dans cette commission mais quand un patient va aux urgences dans la plupart des urgences hospitalières les personnels n'ont pas accès au dossier médical de la personne à son espace santé parce qu'ils n'ont pas le logiciel et donc vous pouvez toujours renir avec votre carte Vitale ils iront rien du tout et donc ils ne peuvent pas regarder bah par exemple le scanner qui a été fait 3 jours avant la biologie et cetera sur alors là Corina ber a un peu posé la question il me semble mais j'ai j'ai pas tellement bien compris la réponse en gros sur le rééquilibre vers les soignants la gouvernance hospitalière bon euh pardon ah j'avais cru c'it bon voilà bah alors je vais être voilà il y a eu un certain nombre de PPL qui ont été adopté sur cette question donc qui qui font bouger le curseur on va dire qui ramène un peu le balancier d'hpst vers quelque chose de plus équilibré c'était la volonté de notre assemblée aussi c'est d'ailleurs j'en profite pour dire que la loi que qui a été adoptée que j'avais proposé qui a été adoptée définitivement à la assemblée la semaine dernière qui sera d'application très progressive porte aussi cette notion de on va dire d'un d'un d'un d'un rééquilibrage vers la logique soignante je voulais vous interroger alors aussi sur le la T2A où en êtes-vous sur les chantiers je voulais vous interroger sur les hôpitaux de proximité grande réforme porté par Agnès Buin il y aura 500 hôpitaux de proximité quelle quelle quelle leçon en tirez-vous du déploiement actuel parce qu'il y a eu un travail de fait je suis désolé j'arrive au bout encore et j'ai fini avantdernière question la dette des hôpitaux pas le déficit mais la dette quelle est la dette cumulée à ce jour des hôpitaux publics parce que moi j'entends des directeurs d'hôpitaux publics et de grands groupes hospitaliers qui m'expliquent qu'actuellement ils emprunent pour rembourser leurs dettes ils emprunent pour rembourser leurs dettes pas pour financer des soins enfin on marche sur la tête donc il y a quelques années le Premier ministre Édouard Philippe avait annoncé un grand plan euh qui est d'application on va dire partielle on va dire voilà donc où en est la dette des hôpitaux et puis dernière question il existe une agence la naap censé apporter exercer un appui alors elle a changé je ne sais plus comment elle s'appelle maintenant l'acronyme n'a pas changé mais il y a 2 ans le nom complet a changé et elle est censée apporter un appui à la performance des établissements de santé pensez-vous que cette agence soit pertinente et qu'elles doivent continuer à exister je vous remercie bien rien que rien que tout ces questions ça ferait déjà mais c'est bien c'est sujet intéressant et important je continue Daniel Chassin euh merci monsieur le Président merci mesdames donc en ce qui me concerne je me réjouis aussi euh de hospitalier euh qui était sousdoté de façon très ancienne jquentre 2012 et 2018 il a été augmenté de moins de 2 % par an mais si vous voulez c'est c'est bien et je pense que d'avoir une visité plannuelle donc moi je j'aurais d'abord je voulais aussi vous dire que concernant effectivement la prévention vous avez pris l'exemple sur le diabète c'est tout à fait bien on pourrait prendre d'exemple aussi dans les activités médicales que vous avez tout à fait d'accord mais notamment sur la psychiatrie et le suivi des psychotiques qui reviennent pas aux consultations parce que il considèent qu'ils sont plus malades s'ils sont s'ils sont seuls notamment et je voudrais donc vous parler de de de cette prévention au niveau de la santé mentale uniquement ça et parler aussi des urgences et du grand âge donc vous avez développé en ensuite le grand âge que vous l'aviez pas fait au début puisque quand même c'est c'est quand même très important d'avoir dans l'ONDAM essayer de en plurriannuel d'augmenter le nombre de d'emplois et de formation de d'infirmières d'aide soignant de d'infirmière de pratique avancé pour arriver progressivement à 40000 emplois ça fait 5 par épas dans gros pour prendre en charge de façon décente la dépendance qui va augmenter entre 2020 et 2040 pour passer de disons 100liion3 de personnes dépendantes à à 2 millions et voilà pour le grand âge mais en ce qui concerne les urgences navz pas parlé des des urgences et on se rend compte que il y a quand même beaucoup de gens qui se plaainent des urgences où ils restent sur les brancards et surtout c'est dû au déficit de de lit d'aval vous avez parlé de de lit polyvalent c'est-à-dire que il y a aux urgences il y a des personnes qui arrivent en urgence absolue qui vont être pris en charge tout de suite d'autres qui vont repartir dans le cadre de soins non programmés ou qui vont repartir chez eux mais il y a une partie donc qui sont de malades chroniques qui vont besoin d'avoir un bilan et on ne trouve pas de lit dans les hôpitaux donc le nécessité d'augmenter effectivement le service à mon avis de soins polyvalent je voulais vous demander votre votre avis à ce à ce niveau également merci merci beaucoup fréc puissa oui merci Monsieur le le président alors ma question ne sera pas tellement une question de prospective mais plutôt conjoncturel le le Parlement en décembre dernier a voté la loi spéciale budgétaire qui permet effectivement à l'état d'assumer ses ces fonctions essentielles euh or je je fais un parallèle hein j'étais aux entrées de solennell des tribunaux qui ont lieu actuellement et je discutéis avec le premier président de la cour d'appel qui me faisait état des limites de cette loi et de ce que ça engagé actuellement en terme de retard de paiement et d'intérêt notamment liés à la poste pour pour le tribunal et je voulais simplement savoir si vous aviez un état des lieux des limites de cette loi aujourd'hui euh et de ce que ça pouvait engager financièrement pour les hôpitaux dans notre pays merci beaucoup Nadia sologou merci monsieur le Président merci mesdames euh trois questions pas piège du tout concernant l'organisation des G acheter parce que vous avez rappelé et on le dit souvent qu'il y a un problème de dialogue entre les établissements publics et privés surtout moi je suis élu dans la niève qui un département très rural très sous-doté mais on aurait besoin du d'un lieu d'une instance où le public et privé se parle réellement or dans le GT on fait toujours comme si le privé existait pas et on parle que de l'hôpital public qui qui monologue en quelque sorte donc voilà est-ce que vous vous pensez qu'il y aurait intérêt à à réintégrer le privé dans le GHT euh d'autre part puisqu'on a parlé d'organisation c'est une question peut-être un peu ridicule mais quel est votre avis sur des des modèles un peu innovants comme l'hôpital de Valencienne est-ce que vous pensez qu'il y a des enseignements tirés des choses intéressantes et puis trème question on parle souvent du poids du travail administratif est-ce que vous-même vous vous avez l'impression que ça vous coûte de plus en plus cher que ça pèse de plus en plus lourd que c'est une piste d'économie aussi et voilà est-ce que il y a y a une piste d'Amé tion du côté du travail administratif pour vous vraiment les gens qui sont qui consacrent tout leur temps que c'est l'essentiel de leur poste et également pour les soignants parce que c'est du temps de soin qui qui part à remplir des papiers voilà merci merci Céline Brulin merci président merci mesdames pour les éléments que vous nous donnez alors évidemment je comprends que vous voyez d'un bon œil le milliard supplémentaire annoncé pour londam mais si je ne me trompe pas c'est l'augmentation du du taux de cotisation de la CCL est à peu près équivalent à ce milliard du coup je comprend d'autant mieux que vous ayez indiqué la nécessité de flécher ce milliard sur les activités médical mais comment concrètement ça peut se traduire pour des hôpitaux qui vont se trouver confrontés à cette dépense même si elle serait étalée sur 4 ans au lieu de 3 et puis de deuxème sujet vous avez évoqué une reprise des recrutements notamment dans les plus gros établissements mais c'était moins vrai pour les plus petits et dans ce contexte quel est votre regard sur le décret qui concerne les contrats de type 2 sur lesquels on m'a alerté notamment dans des hôpitaux de proximité et sur leseffet très déstabilisateur que ça peut avoir moi je suis de ceux qui qui partagent qu'il faut réguler et contrôler l'intérim médical mais euh le faire brutalement euh avec des conséquences que ça peut avoir dans des hôpitaux qui sont déjà qui connaissent déjà des services d'urgence ouverts par intermittence par exemple et d'autres situations quel est votre regard làdessus merci merci monsieur le Président alors un une question concernant les les les spécialités vous avez indiqué dans votre présentation qu' VI avait des besoins importants en gériatrie pédiatrie psychiatrie et que ben il y avait des difficultés d'adéquation entre les besoins de santé et les spécialités et les spécialistes qui sortaient de de formation alors quelles sont vos propositions pour faire en sorte qu'il y ait une meilleure adéquation entre les les besoins de spécialistes dans nos hôpitaux les donc les spécialités euh priorit irement à pourvoir et bah l'effectivité de de la sortie de ces de ces médecins et puis dans la continuité de cette question une meilleure répartition territoriale aussi de ces spécialistes puisqu'on sait que certains territoires sont vraiment en pénurie de son de de spécialistes avec des fermetures de lit non pas par par manque d'activité mais par manque de de de chirurgien ou de spécialistes dans dans dans cette spécialité et donc un renoncement au soins et une difficulté d'accès aux soins pour nombreux de nos concitoyens merci très bien ben écoutez une grande série de questions madame la déléguée générale merci puis en tout cas c'est passionnant donc je vais essayer de de de répondre à chacune et à chacun d'entre vous alors peut-être puisque vous avez évoqué monsieur jumier un certain nombre d'éléments qui traduisent aussi à un constat une réalité des dans les établissements vous apportez quelques éléments en ce qui et ça répondra aussi à d'autres d'autres questions sur le sujet rappelez peut-être que nous constatons et c'est une réalité une baisse de 50 % des effectifs vacants IDE donc nous sommes passés de 6% de postees vacant infirmier à 3 % de poste vacant infirmier donc une réduction de 50 %. moindre cette réduction pour les aides soignantes ensuite nous constatons également une chute de l'absence abentéisme pas loin de deux points d'absentéisme lors d'une enquête que nous avons réalisée cet été ça c'est pour dire quand même que malgré le le constat de morosité permanente que l'on entend partout heureusement beaucoup encore ont aime l'hôpital public aime la santé et s'oriente vers ces métiers là ça c'est important de le dire de là à dire que c'est suffisant c'est pas ce que je dis hein monsieur ensuite en ce qui concerne l'organisation effective des des soins à l'hôpital et en ce qui concerne aussi les groupements hospitaliers de territoire j'aimerais partager avec vous une une réalité une vérité jamais n'a été autant mis en lumière le groupement hospitalier de territoire que par la crise sanitaire covid les 100 super congélateurs qu'il a faillu accueillir pour les vaccins on les a accueilli dans les groupements hospitaliers de territoire dans les établissements support la réactiv qu'ont eu les établissements support à transformer des lits de de de soins des lits en soin de réanimation tout ça ça a été fait parce que il y avait une organisation et une gradation des soins qui part depuis l'hôpital de proximité en passant par le centre hospitalier parti puis le centre hospitalier support voir le centre hospitalier universitaire et ça c'est vraiment une chance et quand nous avons dit que l'hôpital public a été le bouclier sanitaire de la à ce moment-là c'est le groupement hospitalier de territoire qui l'a été cette ce groupement hospitalier de territoire il permet d'être structurant pour le territoire où où il rayonne et par ailleurs il permet aussi compte tenu des difficultés que nous vivons aujourd'hui en terme de démographie médicale madame vous avez cité les spécialités où nous sommes en tension ben le fait d'organiser des filières au sein des groupements hospitaliers de territoire c'est pour assurer des filières sécurisé et des parcours de soins qui soient pas sans rupture alors bien sûr c'est ce que nous faisons au sein du groupement hospitalier de territoire mais parfois c'est pas suffisant en fonction de l'offre qui existe donc effectivement et c'est pas une opposition publique privé loin de là c'est une complémentarité au Bénéfic sauf que il faut que chacun soit bien organisé et ce que l'on constate et on a beaucoup d'exemples c'est lorsque vous avez un interlocuteur public identifié lorsque vous avez un interlocuteur privé identifié un interlocuteur de ville on travaille très bien les CPTs travaille très bien avec les ght dans le cadre de de législatif et réglementaire il existe des évolutions qui permettent de de faire travailler encore plus ensemble au bénéfice des populations les différents acteurs c'est la mise en place des projets territoriaux de santé qu'est-ce que c'est que le projet territorial de santé c'est partager élu acteurs professionnels de ville et d'hôpital quels sont les besoins de santé à couvrir quelles sont les filières prioritaire et comment on s'organise on le diagnostic nous les avons qui fait quoi et ensuite contractualiser avec l'agence régionale de santé et être évaluer sur des bilan là oui effectivement dans cette gouvernance là on travaille ensemble pour répondre en même temps que sur le le le GHT et donc la place de l'hôpital de proximité la labellisation effectivement nous l'avons poussé d'ailleurs la ministre agès Busin de l'époque s'est appuyé sur un modèle et je peux me permettre de le citer parce que je le connais très bien ponton de mer pour que l'hôpital de proximité puisse répondre aux besoins de proximité en santé mais également puisse être aussi assurer la gradation des soins avec une équipe plus forte qui peut être au sein de de l'établissement support et on a vu évoluer ainsi les soins que peut prodiguer un hôpital de proximité parce qu'un hôpital de proximité peut avoir des urgences il peut aussi avoir de la petite chirurgie il peut avoir de la biologie délocalisé et donc il peut répondre mais tout cela dans un cadre dans un cadre sécurisé alors de mémoire je crois qu'on doit être un peu plus de 300 ou 350 hôpitaux labellisés on n pas encore atteint mais on y travaille et je pense que le fait d'adapter par exemple un centre hospitalier quand c'est nécessaire en hôpital de proximité labellisé c'est c'est pas c'est pas dégradé l'offre savoir une fierté de pouvoir répondre réellement au besoins de santé à couvrir et ça redonne aussi une autre image de de de cet établissement vous avez évoqué aussi alors parfois ça répond à plusieurs questions qui ont été posées donc je les ai fait par par thématique l'efficience mais je voudrais dire d'abord que les les professionnels qu'ils soient administratifs soignant qui exerce à l'hôpital public il se lèv pas tous les matins en se disant je vais gaspiller les deners publics tous chacun dans leur domaine il s'attèent à faire en sorte que nous apportions le bon soin et le juste soin et ça c'est important de le rappeler c'est la raison pour laquelle à chaque fois nous demandons juste une chose c'est d'avoir le financement et pas plus d'missions que nous sommes censé accomplir et puisque je parle du personnel je vais répondre aussi à la question concernant les marges de Man re et le temps oui il faudrait pouvoir dégager plus de temps clinique à la fois pour les médecins à la fois pour les soignants il y a des outils aujourd'hui qui le permettent certes et on les utilise mais il y a aussi des de la simplification il vous a pas échappé que dans l'ensemble des réformes la simplification on l'a beaucoup oublié et donc les les les reportings nécessaires qui s'agissent des directions vers les ARS ou qui s'agisse des mesures administratives qui s'alourdissent oui il on peut alléger les procédures en ce qui concerne euh les les marges de manœuvre sur le personnel administratif je voudrais rappeler que le taux de personnel administratif à l'hôpital public est de 10 % et dans ces 10 % 50 % de ces 10 % sont constitués des secrétaires médicales si vous enlevez les secrétaires médicales nous avons un taux de 5 % contrairement au secteur privé qu'il soit lucratif ou associatif qui soit entre 11 et 12 % donc en terme d'efficience administrative l'hôpital public est le plus efficient et c'est important de de le redire sur les urgences alors c'est pareil sur les urgences ben en en 20 ans les urgences le nombre de passages aux urgences a été multiplié par deux la population n'a pas été multiplié par deux pour autant et ben on voit bien qu'effectivement ce que ça révèle et tout le monde le connaît il y a un problème d'amont et un problème d'aval dans les études que nous avons peu réalisé et puis que d'autres ont réalisé nous savons que 20 % des passages 20 30% % des passages aux urgences n'ont pas lieu d'être n'ont pas lieu d'être déjà pour le patient parce qu'il a personne ne vaut aux urgences de guêé de cœur hein donc il y a un problème d'amont donc d'accès aux soins et heureusement que les services d'accès aux soins qui se sont déployés et qui couvrent maintenant la quasittalité des départements permettent d'orienter les personnes et de pas les laisser en désarroi de pas savoir quoi faire avec un enfant qui va pas bien ou une personne âgée qui va pas bien mais il y a aussi le le problème de l'aval et en ce qui concerne l'aval et ça rejoint la discussion sur le volet autonomie et c'est notre grosse crainte c'est de se voir réduire cette offre et de ne plus être en mesure d'accueillir correctement les patients donc effectivement le la problématique des urgences c'est à la fois avoir des vraies réponses en amont et avoir les les réponses en aval est-ce qu'il faut pour cela ouvrir plus de lit la question du capacitaire elle est aussi plury factctoriel il y a des territoires où adéiablement il y a probablement besoin d'ouvrir plus de lit mais il faut prendre il faut examiner cette question en prenant en compte l'évolution des prises en charge regardons l'exemple que j'ai évoqué sur le diabète de type 2 le fait de de pouvoir éviter les ruptures de prise en charge et les complications bah c'est plutôt les c'est plutôt l'hospitalisation de jour qu'il faut valoriser donc ça s'examine aussi et puis par ailleurs tout ce qui concerne les nouvelles technologies ù ù où on on on facilite la prise en charge ambulatoire et heureusement puisque c'est c'est les progrès de la médecine mais ça suppose quand on a un bon ambulatoire ça suppose de bien assurer le retour à domicile et d'assurer les soins de de réadaptation qui est essentiel alors je je continue sur les différents éléments pardonnez-moi je les reprends faesure sur le médicos-ocial nous avons nous avions obtenu auprès de r berger à l'époque d'avoir un protocole de pluriannuel pluriannuel médico-social à l'instar de ce que nous avions eu dans le sanitaire nous avons avons réitéré cette demande et je crois qu'il est essentiel de de l'obtenir en ce qui concerne ensuite la gouvernance les la PPL PPL ratio vous m'avez PPL pardon maintenant qui est une loi d'ailleurs puis qui a été adoptée bien évidemment que la FHF comme tout à chacun et chacune si on nous pose la question est-ce qu'il faut augmenter les effectifs auprès du patient on dit oui personne ne dira non en revanche il y a quand même un principe de réalité c'est-à-dire que c'est pour ça d'ailleurs qu'on rebondit sur la la loi de programmation en santé à 10 ans c'est que un il faut projeter cela parce que aussi il faut que les appareils de formation alors moi je dis pas au contraire on peut recruter suffit de communiquer et et de mettre tous les efforts pour recruter et et former mais encore faut-il avoir des pouvoir le programmer et avoir des des des appareils de formation qui soient aussi bâtis et et construit pour cela et puis par ailleurs en terme d'ond d'â nous nous avons chiffré rien que le en ce qui concerne les postes infirmiers ce serait un un un ça correspondrait à name de de de 6 points donc c'est vrai que au contraire nous nous sommes d'accord pour adapter les effectifs mais alors il faut le faire dans la loi de programmation alors moi je la combat pardonnez-moi mais je la combat pas et je suis d'autant plus ah non pas du tout monsieur je la combat pas seulement je me mets à la place mais oui je suis on vient de vous le dire qu'on est d'accord en revanche je vous dis que pour que ça devienne réalité il nous faut la loi de programmation en santé si nous n'avons pas la loi de programmation en santé nous le ferons mais au sacrifice du Capac itire et oui oui on le fera au sacrifice je suis désolée de vous le dire mais c'est ainsi et en revanche on est bien d'accord pour la psychiatrie vous m'aviez posé la question sur la psychiatrie c'est un vrai sujet la psychiatrie je voudrais rappeler que les patients atteint de de de de troubles et de maladie psychiatrique qui sont pris en charge à l'hôpital public sont pris en charge en ambulatoire à 80 % à l'hôpital public 80 % de nos patients sont pris en charge en ambulatoire en ce qui concerne la pédiatrie c'est plus de 90 % pourquoi je dis cela parce que il faudrait pouvoir maintenir cela et non pas être contraint à terme d'être obligé d'augmenter l'hospitalisation au détriment de l'ambulatoire mais pour cela ça veut dire qu'il faut pouvoir garantir un parcours de soins avec une entrée en CMP consultation en CMP beaucoup plus rapide accès à l'hôpital de jour accès au CATTP et un suivi au plus près visite à domicile c'est la raison pour pour laquelle et on est ravi que le premier ministre est enteriné lui aussi la la psychiatrie et santé mentale comme grande cause nationale parce que il y a forte àire pour pouvoir garantir garantir ces ces ces parcours là ensuite que'estce que j'ai pu oublié j'essaie de retrouver sur les questions qui ont été posées la dette ou alors sur sur la dette donc la la dette euh qui est pas la même chose que le déficit même si évidemment les deux s'alimentent et le cumul de déficit comme on l'a expliqué fait que la capacité d'autofinancement des établissements baisse d'ailleurs en 2024 il est pas impossible qu'au global on soit sur une CAF nulle voire une insuffisance d'autofinancement au global avec évidemment des situations très variables entre établissement la dette aujourd'hui elle se monte à 30 milliards d'euros elle est assez stable depuis des années on a même noté un léger désendettement euh qui peut être d'ailleurs aussi un indicateur sur l'investissement qui ne redémarre pas en en suffisance par contre ce qui est problématique c'est effectivement le cumul des déficits comme je le disait au début de de l'audition avec 80 % plus de 80 % des établissements publics qui étaient en en situation de déficit en en 2023 la situation va s'aggraver donc en 2024 on l'a vu avec là aussi plus de 80 % des établissements publics de santé qui sont soit en cenette négatif soit en insuffisance d'autofinancement ça veut dire que difficulté investir mais ça veut dire j'ai exactement dit cela ça veut dire que il faut s'endetter pour rembourser la dette antérieure sauf que c'est tout à fait illégal hein d'ailleurs de de faire cela puisqueque l'endettement doit servir uniquement à financer l'investissement mais pour autant quand on est en rupture de trésorerie on voit bien que les délais de paiement des dettes fournisseurs sac croissent chaque année on a l'observatoire un des délais de de paiement qui qui l'indique on est d'ailleurs en train de faire une enquête en ce moment auprès de des établissements adhérant de la FHF pour avoir une idée effectivement sur l'évolution la plus récente des délais de de paiement et notamment des dettes sociofiscales et notamment la cnraacl parce qu'on voudrait prendre date puisque effectivement l'augmentation des cotisations CNRACL va avoir probablement aussi un impact sur les délais de paiement de ces cotisations donc on on mène une enquête là-dessus donc augmentation des des dettes fournisseurs augmentation des dettes socio-fiscales qui ne sont pas payés soit avec des calash soit pas payé du tout donc on et et puis effectivement impact sur sur l'investissement et la capacité à à à rembourser déficit et surtout évolution de la capacité d'autofinancement c'est la première chose que regardent les banquiers et c'est normal ils le font avec les particuliers ils le font avec les hôpitaux avant de prêter on regarde si on est en capacité de rembourser sur sur le long terme donc la situation effectivement préoccupante de de ce point de vue là à la dette financière liée aux investissements s'ajoute aussi une dette liée aux provisions par exemple pour comp épargne enfin voilà on est aussi sur excusez-moi de vous couper ça on comprend bien voilà est-ce que vous pouvez nous donner les montants de les dettes je vous ai dit 30 milliards 30 milliards mais tout ça prend tout tout établissement public et ça prend l'ensemble des dettes que vous avez évoqué non c'est la dette financière pour financer l'investissementcord donc la même pour 2019 on est d'accord à pe près d'ord et donc si on rajoute les autres dettes que vous êtes en train de décrire on est à quel montant alors ça il faudrait que je regarde les chiffres les plus récents sur le CVT mais la dette financière des établissements de santé n' pas boug depuis la crise d'accord parce que comme vous décriviez d'autres points c'est pour ça que j'ai posé la question j'ai entendu les 30 milliards et vous confirmez bien que des établissements doivent en un peu en vousz appeler les textes voilà sont obligé d'emprunter non pas pour investir mais pour rembourser le en situation d'insuffisance d'ut s de cette situation d'acc je peux compléter parce que je crois qu'il y a des des élcusez-moi je la loi spéciale euh donc les hôpitaux publics comme les autres seeurs de santé d'ailleurs comme les retraités ont besoin de du nouvelle FSS on a besoin d'e nouvelle FSS aujourd'hui effectivement la loi spéciale a permis au moins dans l'urgence de pas avoir de rupture de trésorerie et de rupture de paiement mais sur 50 % de nos recettes des hôpitaux publics sont dans une sitation un petit peu différente de celle des des cliniques par exemple on a 50 % de nos recettes qui sont sous forme de dotation euh pour l'instant on est sur des 12è reconduite de l'année précédente donc quand il y a des missions nouvelles quand il y a des augmentations de charges ça veut dire que les établissements publics font l'avance et on connaît leur situation financière leur situation de de de trésorerie donc on on ne peut pas avoir une situation qui dure trop longtemps avec une reconduction on vous a parlé du dynamisme de l'activité aujourd'hui c'est pareil on fonctionne sur la base des tarifs 2024 et de l'enveloppe 2024 des tarifs le dynamisme de l'activité s'il se poursuit en 2025 et on l'espère puisque quand même la l'accès au soins et et la prise en charge des patients pareil il y a un moment où il va falloir qu'on applique effectivement de nouveaux tarifs dans le cadre de la nouvelle enveloppe et notamment intégrant le milliard dont on parlait alors milliard le milliard supplémentaire pour préciser c'est 750 millions de vraiment supplémentaires liés à la hausse de longarme par rapport à ce qui était prévu initialement et c'est 230 millions qui sont liés voilà à l'État allemand sur 4 ans au lieu de de TR de la CN RCL j'ai pas répondu à deux autres points alors il y avait une question relative au contrat type 2 et c'est bon du coup je pense qu'on l'a eu au contrat de type 2 et puis aux spécialités médicales alors ce que ce qui nous remonte alors bien sûr sur les contrats de de type 2 ce qui nous remonte aujourd'hui c'est plutôt une généralisation importante de ces contrats de type 2 et qui entraînne vraiment des des des des inégalités de traitement entre les praticiens hospitaliers qui sont sont très mal vécu et à juste titre et donc la régulation de ces contrats nous l'avons demandé nous l'avons demandé d'abord dans sa durée et nous l'avons demandé aussi au niveau des territoires car c'est l'agence régionale de santé qui est à même d'examiner quelle est la réalité des situations et donc le maintien ou pas les établissements de ce contrat de ce type de contrat mais c'est pas des solutions durable et ça rejoint sur la question des spécialités le sujet c'est qu'il nous faut former et attirer suffisamment de futurs médecins sur les disciplines médicales qui sont en tension et les disciplines médicales où il faut effectivement assurer des gardes et et des astreintes et donc vous me posiez la question madame est-ce que nous avions des des solutions à proposer ben nous y travaillons puisque dans le cadre de alors nous l'avions déjà fait l'année dernière des descentants de la FHF bâtir la santé de demain nous prenons chacun des chantiers pour essayer de proposer et pouvoir alimenter ce que pourrait être une loi de programmation pour les 10 ans à venir mais il va falloir inciter et faire un effort particulier de la même façon que le recours souvent en fait les établissements ils ont le choix pardonnez-moi l'expression parfois entre la peste et le coloraat parce qu'on leur dit vous devez absolument maintenir cette activité vous pouvez pas fermer de lit bah oui mais j'ai pas non non vous pouvez pas fermer de lit il faut absolument oui mais non il faut pas fermer bon d'accord dans ces cas-là bah ils ont ils vont avoir AFF faire un médecin qui va être recruté et payé plus cher que les autres donc ça ne dépend pas que deeux quand vous m'évoquer tout à l'heure la la restructuration bah ben oui il faut effectivement je pense que là il y a des marges euh de d'organisation importante mais qui engage du courage qui engage aussi du courage politique et peut-être aussi beaucoup de pédagogie parce que je crois que euh organiser des parcours de soins qui soient sécurisés pour toutes et tous c'est possible assumer le fait qu'il a des territoires de santé où il faut absolument maintenir une offre alors que cette offre sera pas totalement équilibrée parce qu'il y a rien d'autre aussi il faut pouvoir l'assumer aussi donc ça veut dire c'est pour ça que l'on milite pour une loi de programmation en santé parce que les enjeux ils sont véritablement là très bien merci merci pour quelque part votre intervention et puis le le mot de la fin finalement he qui donne qui donne orientation et un cap aour de tout ça merci à vous merci beaucoup et puis bien bonne continuation on 5 minutes