Santé : réguler les dépenses et assurer la qualité des soins

d'entre vous de sénateurs souhaitait vraiment qu'on puisse avancer sur les chiffres en matière budgétaire et donc nous avons pris la balle au rebond puisque la Cour des comptes et bien avait programmé un un travail important d'analyse de nos de nos comptes sociaux concernant notamment ce sujet de maîtrise de la progression en veillant à la qualité des soins. tout un titre qui pour nous est important et nous sommes heureux aujourd'hui d'entendre monsieur Bernard Leun président de la 6e chambre de la cour des comptes sur la note de synthèse de la cour concernant l'analyse de l'ondame. Je vous indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo.

Elle est retransmise en direct sur le site du Sénat et sera disponible à la demande. Monsieur le président, les travaux de la cour lui avaient été demandés par Gabriel Atal à l'époque, alors premier ministre. Mais leur publication a été différée par les événements politiques que nous avons tous connus.

Nous sommes aujourd'hui impatients d'en entendre le détail. En effet, les dépenses d'assurance maladie ont véritablement explosé depuis la crise du Covid-19. L'ondame est ainsi passé de 200 un peu plus de 200 milliards d'euros en 2019 à un montant voté de 265,9 milliards d'euros en 2025. soit une progression de presque 33 % en 6 ans sans que nos concitoyens et les professionnels de santé n'expriment une satisfaction au regard de cette augmentation.

En outre, face à nous, de puissants facteurs de progression de ces dépenses perdures notamment, nous le savons tous, le vieillissement de la population, la progression des maladies chronique et l'innovation thérapeutique. Au bout du compte, le niveau de ces dépenses et leur rythme de progression toujours plus élevé que la croissance économique pose clairement un probable de soutenabilité à terme. Au regard de cela, nous devons nous donner des moyens de maîtrise du niveau de ces dépenses de la manière la plus intelligente possible avec un impératif notamment d'enjeu pour les pouvoirs publics.

Le regard de la cour nous sera donc forcément utile. Monsieur le président, je vais vous laisser bien entendu présenter et bien les fruits de votre réflexion puis je donnerai la parole à nos sénateurs pour un échange avec en premier lieu une prise de parole de notre rapporteur général. Voilà, monsieur le président, c'est à vous.

Merci monsieur le président. Euh je salue tout toutes les sénatrices et tous les sénateurs à cette occasionlà puisque je commence à avoir une habitude de venir dans cette instance avec plaisir. Alors effectivement la, vous l'avez rappelé la cour s'est attaquée, on va dire à Londame parce que c'est l'outil de régulation par définition et vous l'avez très bien explicité et ce travail alors il avait été alors d'abord je j'en profite pour vous présenter quand même le rapporteur qui a été le le la cheville ouvrière du rapport Vincent Dalm et avec nous mais vous le connaissez le rapporteur général du RALS que vous connaissez C'est Nicolas Fourer qui est là, Jean-Luc Fulachier qui est le contre rapporteur de ce rapport n'a pas pu être avec nous pour des raisons de santé.

Voilà. Et donc je je l'excuse sur malheureusement son absence. Alors ces travaux, vous avez raison de le dire.

En fait, il y avait une commande de Gabriel Atal, maintenant ça commence à dater. Il y avait eu trois commandes à l'époque. Il y avait collectivité locale, il y avait les dépenses de sortie de crise qui avait été fait par première chambre et il y avait donc une sur l'assurance maladie de notre part.

Les circonstances politiques, vous les avez rappelés, on ont suspendu un peu la sortie de ces travaux. Les collectivités locales avaient été quand même sorties assez vite derrière et le premier président a souhaité relancer les travaux sur les sorties de crise et il a semblé pour réactualiser toutes nos données, ça nous a pris un peu de temps avec les administrations d'actualiser tous nos chiffrages qui avaient été fait à l'époque hein. Donc maintenant il y a quand même pas mal de mois. on a voulu les retravailler euh et les sortir dans un contexte d'aujourd'hui, vous avez raison de le dire, au moment où le travail sur Future PFSS va se faire et on a trouvé que le timing était peut-être le meilleur pour inspirer le travail des des du Sénat et bien évidemment aussi de l'Assemblée nationale.

Alors de rappeler quand même qu'on est sur un travail qui s'inscrit sur une trajectoire du PSMT avec après tout c'est le gouvernement qui l'a fixé une réduction des des déficits des administrations publiques à 5,4 % de PIB. J'espère déjà que ce première étape sera tenue mais ça nous le verrons assez vite. Et donc nous avons essayé de travailler dans cette optique là pour essayer de d'établir un plan d'économie.

Je rappelle d'ailleurs dans la trajectoire que les administrations de sécurité sociale, ce que j'appelle toujours l'indicateur le plus favorable, c'est pas le ROs pour utiliser les vilains sigles, mais ces administrations de sécurité sociale. C'est-à-dire que ça comprend en plus les recettes de la CADES qui est toujours une présentation favorable et à des régimes complémentaires devaient d'ailleurs atterrir en 25 à 0,7 % des 0,7 % d'excédents du PIB euh et nous sommes à - 01 %. Donc ça vous donne déjà une situation de dérapage et si nous sommes uniquement sur le régime général euh nous sommes bien évidemment sur une situation beaucoup plus détériorée.

L'exercice donc s'est centré sur l'ondame puisque c'est finalement le l'objectif national de dépenses et ce qui normalement doit être piloté. Ça représente quand même 80 % des dépenses de la branche maladie. Donc c'est quand même le gros de la branche maladie, 40 % de la branche accident travail maladie professionnelle et 40 % de la branche autonomie.

Donc nous avons une vision assez complète par cet objectif de euh de de l'ensemble des dépenses, on va dire pilotable. Euh le point de de situation, c'est que aujourd'hui, je vais revenir après, l'ondame se trouve aujourd'hui dans une situation de moins en moins soutenable et qui dérive de plus en plus, en plus, vous l'avez dit, monsieur le président, avec une situation quand même d'un sentiment. C'est pas qu'un sentiment parce que beaucoup de beaucoup d'autorités en santé notamment le disent, un sentiment que la qualité de la sécurité des soins ne suivent pas et de se dire finalement le dispositif plonge et euh coûte de plus en plus cher et pourtant euh les résultats ressentis par nos concitoyens ne suivent pas tel que tel qu'en tout cas il l'expriment.

Euh c'est pour ça que d'ailleurs la cour s attaquée dans le rapport que vous avez sur une liste de propositions, il y en a 15 visant effectivement à s'attaquer à trois axes de proposition. D'abord essayer de dépenser à boncient, éviter d'avoir des dépenses inutiles, euh ça c'est le premier point, de dépenser de manière efficace, efficiente, c'est le deuxième point et équitablement puisque finalement on y reviendra participe à à la dépense bien sûr, l'assurance maladie, les complémentaires de santé et nous-mêmes en tant que citoyen puisque le patient participe, même si c'est faible, on y reviendra sur les dépenses. L'ensemble de ces propositions, on verrait autour de 20 milliards d'euros.

Je vais les exposer et on y reviendra. Peut-être en terme de méthode que vous ayez en tête, ces 20 milliards d'euros, ce n'est pas tout ce qui est possible. On peut faire beaucoup plus.

Nous ne sommes appuyés que sur tous les rapports que nous avons fait, que nous avons retravaillé actualisé mais bien évidemment nous pourrions avoir d'autres pistes que la cour n'a pas étudié et que d'autres pourraient étudier. Je crois que le HGAM va être a été euh à la demande du premier mise pour faire effectivement un exercice. Euh donc bien évidemment tout ça se complètera.

Mais puisqu'on l'évoquait tout à l'heure en attendant à l'extérieur, par exemple ce qui est sur la prévention, les chiffres vous ont peut-être parus modestes dans les chiffres, mais ce sont les chiffres qui ont été audités par la cour et on pourrait peut-être aller sur ce point-là beaucoup plus loin. Euh voilà, donc ça c'est un point pas exhaustif, c'est un un point malgré tout fort, 20 milliards d'euros, mais qui peut peut-être aller plus loin. D'autant plus que nous n'avons pas attaqué la partie recette qui pourrait intervenir, mais ce n'était pas la demande de l'exercice.

Nous sommes attaqués à ce qui est parfois le plus dur, c'est-à-dire la dépense. hein, c'est toujours le plus difficile à s'attaquer que les recettes ou les idées ne manquent pas en général pour arriver à à résoudre les problèmes. Euh pour maintenant, avant d'arriver sur les solutions, rappeler quand même la situation de de Londame sur sa soutenabilité.

D'abord peut-être un rappel, la France consacre 11,8 % de son PIB aux dépenses de santé. Les pays de l'Union européenne, c'est 10,4. Deuxème élément, le reste à charge que nous payons en tant que citoyen que patient, c'est 9,2 % des dépenses.

L'Union européenne, c'est 14,2. Donc beaucoup de dépenses de santé avec une insatisfaction et un reste à charge beaucoup plus faible que les autres pays européens. Ça c'est effectivement un constat.

Autre point, Londam en 2025 se fixe à 265,4 milliards d'euros, donc un chiffre très élevé, plus 50 milliards d'euros depuis 2019. Et bien évidemment, nous avons gommé tous les aspects crise sanitaire, sinon bien évidemment ce serait biaisé hors crise sanitaire. Et l'ondame aujourd'hui représente d'abord à une progression de 4,8 % les dépenses par an depuis 2019.

Elles étaient avant de 2,4 %. Donc nous avons un rythme de progression des dépenses de extrêmement fortes qui ont conduit effectivement à euh à un poids dans le PIB de l'ondame de 8,9 % du PIB. Il était avant la crise sanitaire hors toujours dépense de crise sanitaire de 8,2.

Donc nous sommes effectivement dans une situation où les dépenses augmentent très fortement, le poids du PIB augmente fortement et donc nous avons tous les ingrédients d'une dérive de de la situation de l'ondam et vous voyez le graphique qui vous montre bien évidemment le bilan, c'est-à-dire comme les recettes ne se suivent pas au même rythme, vous voyez bien que alors là c'est on va dire y compris la crise sanitaire puisque 2020 bien évidemment est spectaculaire. On en avait déjà parlé, souvenez-vous, c'était le bilan à l'automne euh de et là c'est sur l'ondame, on voit se rétablir jusqu'en 23 et à partir de 23, nous voyons un glissement hors crise, ce qui est une première et nous voyons dérivé y compris le solde négatif de toutes les branches qui deviennent négatif jusqu'en 28 en estimation, j'y reviendrai, jusqu'à 20,1 milliard d'euros. Ça veut dire que nous sommes en train de creuser un déficit social que supporte actuellement la Cosse pour l'instant puisque la CADES ne le reprend pas. ce sera peut-être un sujet auront les la représentation nationale sur ce sujet-là parce que la Cosse et nous l'a dit d'ailleurs récemment, nous sommes dans une situation où la Cosse lui-même peut ne plus trouver l'argent sur les marchés parce que ce sont des marchés de court terme et la cause peut se retrouver en difficulté tout simplement pour trouver les financements.

Donc il y a un vrai sujet de déficit, d'alimentation d'une dette sociale et de sa capacité à financer, sauf bien évidemment à trouver une fois de plus la cadesse comme étant à long terme le sauveur. Mais ça veut dire que nous ne sortons jamais de cette caisse d'amortissement qui est devient un peu un peu éternel. D'autant plus la situation est d'autant plus inquiétante que euh je pense qu'il faut en avoir conscience euh contrairement peut-être au budget de l'État sur lesquels il peut y avoir des plus et des moins, il peut y avoir des efforts, des réflexions, c'est que nous avons une dérive de long qui est liée non pas forcément à une mauvaise gestion mais à une situation intrinsèque.

Le vieillissement qui forcément fait une dérive automatique. Nous avons les dépenses de santé avec les médicaments innovants et d'autres éléments qui conduisent bien évidemment à une dérive automatique. D'ailleurs, le vieillissement, le ministère chargé de la santé avait évalué la dérive à 1,35 % par an.

C'est-à-dire on n' rien fait que déjà nous avons une dérive un peu comme un GVT si j'osais dire ça. Alors c'est c'est un jeu de mot parce que le GVT c'est pour des charge personnelle mais c'est un glissement de vieillissement automatique et qui conduit effectivement à une dérive assez forte et que nous trouvons par à peu près tout le temps. Et là quand vous avez eu les tableaux les graphiques d'avant, c'est un glissement qui vous est donné. un glissement avec, on va dire une situation de dérive maîtrisée sur le papier.

C'est-à-dire que les les chiffres qui sont donnés sont des chiffres qui ont vocation à être maîtrisés mais sur lesquels on constate et on vous le montrera prochainement dans le cas du RALS. Il y a encore un dépassement de Londame, donc ce serait s'il y avait pas de dépassement, si les économies étaient documentées et donc si elles étaient réalisé. On est loin encore de cette de cette réalisation qui montre bien évidemment que nous avons une situation certeusement du déficit, mais si tout se faisait bien en bon ordre avec une maîtrise qui n'est pas le cas actuellement.

Voilà. Donc ça vous donne une situation, je le conçois pas très heureuse dans le constat mais c'est le point de départ qu'il faut avoir en tête. Et la logique dans lequelle on a travaillé, c'est d'essayer d'apporter des pistes de façon assez forte.

On le conçoit, on a été relativement dur mais peut-être parce qu'il faut et on le dit à un moment donné, il faut passer à notre cap et il faut passer sur une logique plurannuelle parce que si on ne traite pas les sujets dans la durée et à des niveaux plus élevés, ce sera difficile. Alors, passons aux solutions qui vous sont proposées avec les pistes qui vous ont qui vous ont été effectivement donné avec la le premier axe qui est déjà de faire en sorte que les dépenses sont à bon droit, pertinentes. Déjà le premier premier axe, premier élément sur lequel nous avons travaillé puisque c'est un travail que fait régulièrement la cour, c'est sur les fraudes, la lutte contre les fraudes.

Alors, c'est un sujet, je sais, sur lequel euh tout tous les les parlementaires sont très attachés. et au-delà même les Français parce qu'il y a rien de pire que de se dire on côtise pour avoir des fraudes derrière, ça c'est rien de plus agaçant. Alors, il faut reconnaître qu'il y a eu des progrès.

Euh la la CNNAM a quand même progressé. Elle a réussi à passer par exemple en 2023, elle avait réussi à à à identifier et à faire en sorte que soit détecté 466 millions d'euros de de fraude. Elle est passée à 628 millions d'euros en 2024.

Donc il y a un vrai progrès. Malgré tout, il faut mettre ça en regard d'une estimation faite par la CNAM elle-même et avec la cour, hein. Donc tout ça sont des chiffres que qu'on a pu travailler qu'on estime à 4,5 milliards d'euros.

Donc voilà, vous êtes à 15 % à peu près de détecté sur l'ensemble de ce qui est estimé qui est bien sûr une estimation. Alors certes, ces efforts sont faits. Il y a 1500 agents de la caisse des caisses primaires d'assurance maladies qui sont mobilisées. 400 recrutements vont être faits en 2024.

Les prérogatives juridiques ont été renforcées grâce aux parlementaires. Nouveaux moyens informatiques sont mis en place, mais il faut aller plus loin. Il faut là-dessus ne pas lâcher.

Et euh bien évidemment, même si c'est compliqué pour les acteurs de l'assurance maladie, il faut aller plus loin et il faut en tout cas dans les précommunisations que l'on fait exploiter les contrôles informatiques automatiques. Il faut aller plus loin. On n'est pas encore à ce qu'on peut faire. encore aujourd'hui euh mettre systématiquement en œuvre les nouvelles prérogatives juridiques des caisses primaires d'assurance maladie.

On en est loin encore. Il faut renforcer la coordination avec les administrations et les complémentaires de santé. Donc il y a encore des pistes très importantes.

Alors bien évidemment jamais on pourra récupérer toutes les fraudes. C'est impossible. Enfin, ça c'est illusoire, je vous le dis, parce que faut pas leur demander de faire 4,5 milliards.

Mais entre 4,5 et 600 millions, on se dit que 1 milliard et demi dans une piste à l'horizon 2029, c'est quelque chose sur lesquels il faut absolument qu'il se mette ça en tête. Et dans les dans les coges, dans les les les conventions qui qui sont traitées avec la la la CNNAM, il faut absolument bien évidemment avoir cette volonté de le faire. Deuxième élément alors d'ailleurs dans le tableau que vous avez là vous pourrez remarquer d'ailleurs entre les estimations dans un les infirmiers ma sœur qui est thérapeute j'ai rien spécialement contre eux mais c'est les barres les plus à gauche le bleu c'est ce qui est fait le rouge c'est ce qui est estimé vous voyez les marges de manœuvre qui existent dans certaines professions et encore dans les estimations de fraude vous voyez à droite il y a des résultats qui sont mais sur lesquels nous n'avons pas d'estimation donc l'estimation de 4 milliards est même pas complète par rapport à ce que fait aujourd'hui la.

Ensuite, au-delà de de la fraude euh puisque nous avons d'autres d'autres points qui peuvent être améliorés, euh la pertinence des dépenses de santé. Euh la cour a constaté dans un bon nombre de ces rapports que et le ministère de la santé lui-même les indique qu'un certain nombre de dépenses ne sont pas pertinentes. Le ministère de la santé lui-même indique, nous l'avons relevé 265000 hospitalisation hospitalisation c'est pas ne sont pas pertinentes. 2,5 % des séjours de de de en hôpital de médecine.

Des prescriptions de médicaments, un exemple, seul 9 % des dosages de vitamine D prescrit correspondent à une indication recommandée par la haute autorité de santé, 9 % seulement. Donc ça vous dire qu'il y en a 91 % qui sont pas pertinents. Donc ça c'est un point important et il y en a d'autres.

C'est ceux que nous avons bien évidemment relevé et c'est exemple que je vous donne là. Autre point important sur les pratiques médicales, nous avons regardé en lien avec l'adresse les différences euh alors ce qu'on appelle les pratiques médicales, les dépenses standardisées entre départements euh et nous avons vu que nous avions des écarts qui vous sont indiqués. D'ailleurs, vous avez les départements qui vont de 1 à 1,7, c'est-à-dire qu'en haute Savoie, ils sont pas très dépensiers, 1800 € par personne et nous allons jusqu'à 3055 € en haut de Corse avec une moyenne nationale de 2258 et bien évidemment en ayant rectifié les données par âge et par sexe.

Alors bien évidemment comme nous sommes prudents, nous avons pas fait un calcul, je crois que nous étions à 5 milliard 6 d'écart si nous ramenions tout le monde. Bien évidemment, il y a forcément des pathologies, il y a forcément d'autres sujets et nous avons mis en évidence qu'il y avait en tout cas moyen d'aller peut-être par les prescriptions, par les comportements de de de pratique des professionnels de santé, moyen de dégager 2,8 milliards d'euros. En tout cas, c'est un travail qui doit être fait par les acteurs de l'assurance maladie. ces différences ces ces différences de prescription ne peuvent pas s'expliquer uniquement par des différences de pathologie.

Il suffit de voir la carte pour se dire qu'il y a quand même quelques sujets qui peuvent interroger. Euh d'ailleurs, la cour dans le documents que vous avez eu s'est intéressé notamment aux prescriptions euh dans les les secteurs les plus dynamiques, les ALD. Là, on a un vrai sujet sur les ALD sur lesquels euh il y a quand même 13,8 million patients quand même qui sont dedans.

Euh ces ALD mériteraient d'être actualisés depuis la crise sanitaire. Il y a certains sujets qui ont été laissés en attente. Les situations des personnes qui bénéficient de cette reconnaissance sans limitation durée mériteraiit d'être vu.

Donc là, il y a véritablement un travail à faire puisque nous sommes finalement dans un dispositif où par facilité nous laissons la situation un peu telle qu'elle est. Nous avons également les transports sanitaires qui est un sujet sur lequel vous êtes régulièrement penché, sur lesquels il y a quand même 6 milliards de dépenses euh en 2023. Là aussi, il y a eu des efforts de fait.

Donc il faut les saluer, faut les souligner. Ça a été il y a des choses qui ont été faites mais on peut aller plus loin. Nous avons estimé nous à 300 millions d'euros d'efforts possibles qui peuvent être faits soit par des contrôles supplémentaires, soit peut-être par transférer la totalité des des dépenses de transport au budget des établissements de santé qui peut-être seront mieux responsabilisés et toujours plus facile bien évidemment de prescrire et de laisser quelqu'un d'autre payer sans sans avoir une responsabilité.

Et là, ce serait peut-être l'occasion de mieux responsabiliser un certain nombre d'acteurs. Ensuite, la gestion des dépenses de santé puisqu'on est toujours à Boncient. La gestion des dépenses de santé, nous avons les dépenses d'achat sur lesquelles dans les groupes hospit groupes hospitaliers de territoire, les GHT, des choses se mettent en place.

On peut aller plus loin. Au passage, comme nous avons d'ailleurs des établissements de santé, nous y reviendrons peut-être dans quelques semaines, sont de plus en plus endetté. Il y a peut-être aussi moyen de négocier les taux d'intérêt parce que maintenant ça devient un vrai sujet peut-être collectivement.

Donc nous avons quand même des piste possible pour là encore économiser toujours la partie des médicaments. La négociation des médicaments doit toujours être mené. Le CEPS le fait mais il y a moyen d'aller encore plus loin.

D'ailleurs, le CPS a réduit leur part dans l'ondame de 19 à 16 %. Donc l'effort est fait. Mais le prix des médicaments anticancéreux qui, je vous l'ai dit novateur, parfois très cher, mériterait d'être approfondi pour limiter les coûts.

Même chose pour les volumes consommés. Euh nous sommes encore trop faibles en France par rapport à d'autres pays européens sur le recours aux médicaments biosimilaires et aux médicaments génériques. Et là, nous sommes aujourd'hui la part des médicaments génériques.

Nous sommes à 29 % en France, 54 % pour vous donner la moyenne des pays de l'OCDE. Nous sommes quand même là encore très loin et il y a des marges de manœuvre. Voilà le premier axe général euh sur on va dire des pensées à boncient.

Le deuxème axe, c'est être plus efficace et être plus efficient. Et là, nous avons euh deux points clés. La prévention qui vous indiqué et la qualité, sécurité et efficience de l'offre de soins.

La prévention en santé. Alors là, nous sommes alors moi je découvre ça dans la dans la 6e chambre. On en discuté là dans le couloir juste avant.

Je suis très surpris de voir à quel point la France est quand même un pays très très loin, très mal classé dans beaucoup de pathologies. Il y a des fois, je me demande peut-être même toutes les pathologies mais je les ai pas encore toutes faites monsieur le président. Donc, j'ai pas encore eu l'occasion de toutes les expertiser mais pour vous dire nous sommes en train de travailler sur le diabète, vous aurez l'occasion de voir un rapport bientôt le cancer du sein, les AVC, nous avons eu ça récemment et à chaque fois que je vois la prévention alors primaire dans les comportements de santé, on n'est pas le pays le pire hein là-dessus mais en tout cas il y a des points sur on peut le faire.

On a sorti d'ailleurs récemment le rapport sur la jeunesse et on a vu sur les addictions et sur l'obésité euh quand même des sujets qui méritent quand même de s'attarder dessus. Mais sur euh euh quand on regarde la façon dont on essae de prévenir et détecter un certain nombre de maladies, je suis surpris sur le cancer du sein de voir à quel point euh nous avons euh un gros retard et euh avec euh bien évidemment derrière des prises en charge dans les plus mauvaises des conditions, mais je l'ai vu sur les AVC puisque je ne connaissais pas à ce point-là. Alors du coup, c'est vrai qu'on finit par regarder quand on a la 6e chambre, ça ça s'affiche de soins personnel, on finit par tout regarder, on finit par spécialiste.

Euh et le diabète, même chose, on est très très étonné de voir à quel point nous découvrons des gens dans des situations difficiles et avec des coûts très élevés derrière de prise en charge quasiment au niveau de la partie hospitalière. Alors, quand on regarde les les principales maladies qui représentent quand même 54,5 milliards d'euros hein au total de dépenses, bah on s'aperçoit quand même derrière que on pourrait en éviter énormément. Alors, on a fait des propositions mais sur des cibles très précises que nous avions audité, mais on a bien conscience qu'on peut aller bien au-delà de ce qui vous est proposé dans le rapport et c'est ce que je vous ai dit au départ.

De même, puisque là je vous ai donné effectivement sur ces éléments-là, tout ce qui concerne les personnes âgées, c'est un sujet qui va monter. euh la prévention de la perte d'automie des personnes âgées qui sera de plus en plus forte notamment à partir 2030 et on aura un chapitre sur le RALS qui qui vous mettra ça en évidence puisque le grand âge va vraiment monter en charge à partir de 2030 et là il y a un sujet véritablement d'attention pour réduire les chutes et les décès qui sont induits. Là il y a un vrai sujet qui va monter en charge et et qui risque de coûter très cher à l'assurance maladie. et à la branche autonomie. 2e point euh 2e point dans cet axe-là, renforcer la qualité, la sécurité de l'offre des établissements de santé médicaux-sox.

D'abord, un premier point, nous pourrions aller plus loin sur l'ambulatoire. Aujourd'hui, l'activité de chirurgie ambulatoire représente 60 % des séjours en 2022. La cible du haut comité de la santé publique qui était recommandée, c'était 80 %.

Donc nous avons une marge qui existe. C'est le premier point. Deuxème point, les événements indésirables graves associés aux soins.

Euh nous avons quand même et je peux vous dire que tous ne sont pas déclarés loin de là, mais pour ceux qui sont déclarés, il y en a 4574 qui ont été déclarés à la haute Autorité en 2024 euh et pour une bonne partie, elles étaient évitables. Et la Cour d'ailleurs avait estimé à un moment donné que ça représentait 2,7 milliards d'euros de coût. Euh je crois que nous n'en avons retenu qu'un petit milliard.

Nous avons été modestes hein. Quand je vous dis on a été dur, on aurait dû mettre 2,7 milliards. Mais nous avons fait l'hypothèse déjà que si 1 milliard était réglé, ce serait bien pour effectivement améliorer la qualité des soins.

Euh ensuite, la restructuration des services hospitaliers selon une gradation de de l'offre de soins et l'adaptation de l'offre des des services médicaux sociaux. Commençons par l'offre de soins. Là aussi, il faut avoir le courage de dire parce que m'arrivée en étant en chambre régionale de le voir avec des élus locaux.

Euh nous avons une offre de soins sur lesquels les Français sont assez attachés de proximité, mais la proximité a contreparti parfois la qualité des soins. les petits établissements hospitaliers, un manque comment dire dans la satambre de de par exemple la chirurgie n'ont pas assez d'actes de chirurgie pour en assurer la qualité et parfois ce sont eux qui ont le plus de mal à avoir les personnels de les plus performants, les plus formés. Et donc quand on discute parfois avec des élus, eux-mêmes me disent parfois me disaient dans les bureaux me disaient "Oui mais moi je n'irai pas dans cet hôpital". qu'il défendait par ailleurs.

Et je disais le but n'est pas forcément de supprimer un hôpital mais c'est de construire un parcours de soins dans le cadre d'un territoire entre les endroits qui doivent être les plus performants pour bien soigner et des endroits de proximité qui peuvent être tout à fait euh attendus mais qui ne seront pas forcément dans tous les domaines. Et là, il y a un vrai travail à faire et qui permettrait véritablement d'améliorer la la situation. Je rappelle quand même que 13 % des établissements de santé ne répondent pas aujourd'hui aux exigences de qualité de soins telles qu'ils ont sont définies par la haute autorité de santé. 13 %.

Voilà. Donc moi, je n'irai pas là. Donc voilà, mais je pense que beaucoup d'entre nous n'iraient pas là et c'est un point important pour l'offre des établissements de santé, services médicaux sociaux.

Je vais pas m'y attarder. C'est le même raisonnement qui peut être fait là aussi pour adapter cette cartographie au mieux des attentes. 3è et dernier axe pour ne pas trop prolonger euh c'est effectivement les dépenses faire en sorte que les dépenses soient les plus équitables et les plus responsables.

Je rappelle quand même que parce qu'on a toujours l'impression que l'assurance maladie des rembourses et cetera, on a toujours l'impression que c'est une catastrophe. Moi, j'avais tellement ça en tête que quand le rapport a été fait, j'ai découvert que finalement sur les dernières années quoi sur les 5 10 dernières années, finalement l'assurance maladie avait plutôt en poids récupéré en masse beaucoup plus que ce que paye le patient ou ce que payutels, contrairement à une idée reçue. et il y a même plutôt un transfert de prise en charge de 5,5 milliards d'euros, ce qui est pas rien sur la durée en poids.

Donc voilà, faut déconstruire ce ce point-là et peut-être se poser la question de du juste prise en charge entre les différents acteurs. Et dans les différents acteurs, il y en a plusieurs. D'abord les complémentaires.

Là, il pourrait y avoir effectivement la question de voir comment les complémentaires pourraient mieux travailler avec l'assurance maladie. peut toujours être surpris de se dire que des coopérations aussi simples comme la lutte contre les fraudes puisquon en parlait tout à l'heure pour être largement amélioré par un meilleur travail entre l'assurance maladie et les complémentaires. La pertinence des prescriptions.

Là aussi des choses peuvent être faites là on est en train de de travailler sur des sujets. Je suis surpris de voir que finalement les contacts ne sont pas aussi étroits. la prévention santé, on en parlait.

Si les complémentaires de santé pour avoir un rôle complémentaire et en appui, ce serait dans ces domaines là et ainsi de suite. Je vais pas tous les citer. Premier point par rapport au complémentaires de santé, les indemnités journalières.

Là sur ce sujet pourrait y avoir mais ça a déjà été fait un durcissement que préconise effectivement la cour qui est déjà préconisé et sur lesquels effectivement on pourrait là aussi regarder comment les indemnités journées alières pourraient être davantage prises en charge en responsabilisé en responsabilisant notamment les entreprises. Là, d'ailleurs dans cet aspect- là, on retrouve d'ailleurs aussi toujours le lien avec la partie accident de travail maladie professionnelle où je constate que la quand on regarde avec la cour, nous avons trouvé que la partie accident du travail maladie professionnelle est souvent prise en charge plutôt par l'assurance maladie. Elle est pas toujours déclarée en accident de travail maladie professionnelle.

Voilà. Et donc là, on a un transfert qui se fait sur l'assurance maladie. Alors, on pourrait se dire finalement que ça soit ATMP, moi après tout, c'est toujours la sécurité sociale.

Pas tout à fait parce que si ça passe en ATMP, ça pose la question la responsabilisation de l'entreprise avec un mécanisme qui travaille qui fonctionne plutôt bien d'ailleurs de responsabilisation et d'équilibre interne. Mais si vous le glissez côté assurance maladie, bien évidemment, vous responsabilisez moins l'entrepreneur, bien évidemment, les chefs d'entreprise, les employeurs sur ce domaine-là. Ensuite, nous avons dans les dernières pistes, vous avez également le tout ce qui concerne euh le patient et là on peut interroger bien évidemment la responsabilisation des patients.

Je crois que c'est la dernière slide sur les les usagers sur un certain nombre de dépenses remboursées par l'assurance maladie. Mais là pas avec un rabot automatique. Ça mériterait de regarder.

Alors on a cité des sujets je à haut risque la cure thermale mais on pose la question en terme médical que ça soit pris en charge par d'autres c'est c'est pas le sujet. Que ça fasse du bien je n'en doute pas. Mais sur le plan médical que la question doit être posée, en tout cas nous la posons.

Nous l'avons posé également sur certains médicaments qui mériterait d'être gardé, pas un rabo général, mais de regarder avec la haute auteur de santé pour voir bien évidemment l'effet là-dessus. Et le dernier point qui était au-dessus sur les mesures nouvelles, j'attire votre attention sur la LFSS où régulièrement nous avons de plus en plus, vous avez pu remarquer que nous avons une dérive, je vous ai dit tout à l'heure avec le vieillissement, avec les produits de santé, une dérive automatique de de Londame. Mais nous avons aussi beaucoup de mesures nouvelles et dans les mesures nouvelles, il y a eu pas tort d'ailleurs, je pense pas que ça soit le sujet des revalorisations dans les conventions des professionnels de santé.

Le point que nous avons regardé en échange, c'est a-t-il eu par rapport à ces ces conventions des contreparties pour maîtriser la maîtrise médicalisée de santé ? quand on regarde, c'est pas aussi évident que ça. Quand je vous le dis en fait, c'est pas du tout évident.

C'est je crois pas que ça soit le cas. Voilà. Euh voilà, c'est pas le cas et on aura l'occasion de le voir dans le bilan de Londame de 2024.

Euh mais peut-être parce que il n'y a pas de moment assez fréquent pour faire un point. Je crois que la prochaine fois c'est septembre 25 et c'est donc très ponctuel. Donc là aussi, on est dans une démarche où on revalorise les professionnels de santé, ce qui est pas le débat, mais la contrepartie n'est pas suffisamment regardé et pas piloté telle qu'elle devrait l'être.

Et finalement, à la fin, on a payé mais on paye également pour la dérive des dépenses de santé qui sont pas suffisamment maîtrisées. Donc le dispositif coûte, on va dire, à deux titres. Et là, on rappelle qu'il faut peut-être dans cette ce glissement de dépenses de l'ondame peut-être faire attention à ce que les dépenses nouvelles soient particulièrement freinées parce que les dérives mécaniques elles elles le sont par définition.

Voilà, mesdames et messieurs sénateurs, monsieur le président, à peu près les pistes qu'on vous a donné dont on a bien conscience qu'elles ne sont pas faciles mais elles ne sont pas complètes, elles ne sont pas exhaustives, loin de là. Merci beaucoup monsieur le président. pour euh cette présentation, cette synthèse.

Je vous rappelle que le rapport est à disposition. Euh là, on est réellement dans le dans le rôle de la cour de de finalement de de poser sur la table euh toutes ces questions d'interrogation euh sans enjeux territoriaux, sans enjeux professionnels, sans avec je dirais la la transparence de vos analyses et vous avez vu qu'au fur et à mesure de votre présentation, on entendait par là des haut, des a des mais je crois que ça fait partie des fait partie de du du lot de nos de de nos réactions et et de nos travaux en tous les cas sur un point qui est extrêmement important pour la suite des événements. Je vais maintenant donner la parole à nos sénateurs et je vais commencer par notre rapporteur général Ellisabeth Doanau.

Merci monsieur le président. Merci à vous monsieur le président. Merci à la cour des comptes d'avoir travaillé sur ce sujet qui évidemment est un sujet d'importance à quelques mois de de nouvelles discussions sur le PLFSS.

Londame comment un outil de régulation. Là est la question. Moi, je voudrais rapprocher en tout cas vos propos liminaires qui étaient et ceux du président d'ailleurs qui étaient sur la situation des dépenses dynamiques avec le dernier avis du au conseil des finances publiques hein qui montre bien dans dans ce dernier avis combien la situation est préoccupante hein.

Je crois qu'il faut que chacun quand même se se le dise. et sur certains aspects que vous avez indiqué, vous avez indiqué des pistes de de des marches de manœuvre. C'est vrai que la saison euh hivernale se termine, mais là, on voit des pistes rouges et et noires en quelque sorte se dessiner encore sous nos yeux avec ces propositions parce que la difficulté ce sera de trouver une majorité pour euh avancer euh effectivement pour des des démarches significatives en terme de dépenses plus équitables, plus efficace ou aboncient.

Enfin, on voit bien que ça va pas être facile à à faire passer politiquement parlant. J'ai deux questions. Euh la première, c'est sur le rendement de votre proposition numéro 1 qui dit mieux lutter contre les fraudes dans les trois branches de la sécurité sociale qui financent Londam.

Vous la chiffrez alors vous avez parlé de 4,5 milliards d'euros, mais vous la chiffrez en fait à 1,5 milliards d'euros en 2029. Et euh à titre de comparaison, le Haut Conseil du Financement de la protection sociale évalue la fraude sur les dépenses de la branche maladie à 1,7 milliards d'euros. Donc en fait, on peut voilà mettre ces deux chiffres face- à face et et je rappelle que l'ACNA m'indique qu'en 2024 sur ce montant seulement 0,6 millions de de fraude d'euros de fraude a été détecté et 0,2 millions d'euros en fait ont été évités.

Donc l'objectif de 1,5 milliards d'euros de recettes supplémentaires en 2029 pourrait donc a priori sembler finalement optimiste. Pouvez-vous expliciter ce qui vous a amené à retenir cette cible en particulier ? La deuxème question, c'est euh dans euh son RALF de mai 2023, la Cour des comptes estime de manière en partie euh on va dire conventionnelle euh que les dépenses inutiles relatives à la médecine de ville pourraient être comprises entre 12 et 18 milliards d'euros.

Est-ce que la cour maintient ce ce chiffrage ? Les pouvoirs publics devraient-ils selon ell renforcer l'évaluation et donc l'efficience de ces dépenses et plus généralement les dépenses de santé. Mais je crois que vous avez fait une certaine démonstration qui qui me qui me font dire que que vous l'avez vous avez répondu en partie à cette question. juste sur la carte euh des euh comment que vous avez montré tout à l'heure, moi je voudrais dire que ce qui euh euh m'a évidemment interpellé, c'est la situation de la réunion parce que euh avec le président et un certain nombre de mes collègues, on vient de faire une mission là-bas et je me dis tout de même que c'est sans doute le fait qu'on ait des équipements et en terme de ressources humaines les plus haut niveau par rapport à la population, enfin de de médecin par rapport à la population, que la situation est celle-ci.

Euh bien sûr, il y a les pathologies, hein. La réunion, on l'a vu, avec le diabète, mais il y a aussi euh bah la capacité de traiter avec des médecins présents en grand nombre et des équipements aussi euh du dernier cri. Merci.

Très bien. La parole maintenant à Corineer. Merci.

Rapporteur de la branche maladie. Merci monsieur le président. Merci monsieur le président. la 6e chambre pour votre présentation et le travail qui a été conduit par la cour des comptes.

Euh alors j'ai j'ai quelques questions, plusieurs remarque, je quand même essayer d'être bref pour que tous mes collègues puissent exprimer s'ils le souhaitent. D'abord évidemment les dépenses à bon droit, on ne peut que partager et et des efforts demandés à tous. Je pense que collectivement nous en avons conscience et les débats du dernier PLFSS l'ont montré.

Euh une première question euh qui concerne qui concerne ce que ce que vous dites sur vous estimez jusqu'à 3,2 milliards les marges d'optimisation pouvant résulter d'une meilleure répartition des professionnels de santé libéraux sur le territoire. C'est page 32 de votre rapport que j'ai lu hier soir avec beaucoup d'attention. Du coup après je dormais plus.

Euh Ah c'est Non mais faut faut quand même en parler. Pardon pardon pour cette plaisanterie. Euh mais sauf que sauf qu'en 2017, on avait on avait le même chiffre.

Euh donc euh cette piste est-elle toujours d'actualité de même que le chiffrage associé et qu'est-ce que vous entendez par là en terme de 3 milliards d'économie et euh pouvons résulter d'une meilleure répartition des professionnels de santé libéraux dans les territoires ? Comment vous quelle est cette analyse euh concernant concernant euh l'hôpital ? Nous avons une note récente de la FHF et de la Banque Postale qui indique que le taux de vétusté des hôpitaux publics a dépassé en 2022 la barre symbolique des 60 %. le renchérissement du coût des emprunts, principales sources de financement de ces investissements va nécessairement peser sur les dépenses de santé à venir.

Comment poursuivre en même temps un objectif de soutien durable à l'investissement et de désentêtement des hôpitaux ? Je rappelle que à fin 2024, on va être à plus de 3 milliards de déficit de de l'hôpital public. Euh après, vous évoquez le médicament.

Vous avez pas été une main morte he si je peux me permettre côté médicament économique ou drabau c'est c'est c'est quand même assez important médicaments et dispositifs médicaux c'est une constante dans chaque projet loi de financement de la sécurité sociale. Vous y ajoutez alors c'est à part ces deux propositions différentes. Euh 300 à 500 millions d'euros pour mieux responsabiliser les assurés.

Je vois arriver une proposition de déremboursement des médicaments remboursés aujourd'hui à 15 %. Voilà pourquoi vous J'ai bien traduit, je remercie. Ah non mais c'est tout à fait ça.

Donc pourquoi pas tout regrouper un un paquet un paquet cadeau médicament ? Euh au-delà de ça, vous évoquez à juste titre les biosimilaires. C'est quelque chose je sais pas que je lui tourne le dos parce que je lui fais la tête mais le président Milan a défendu à travers des amendements la enfin de pousser la substitution.

On a eu du mal. On y est arrivé un peu plus cette année dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025. Euh j'ai en mémoire, je sais pas si vous partagez cecif que potentiellement à un instant T parce que plus on aura de la recherche, plus on aura de biosimiles, plus il y aura d'économie, mais c'était 600 millions d'euros il y a un ou 2 ans.

Et il y a une proposition qui est faite par un organisme de délister un certain nombre de médicaments et qui est estimé à 350 millions d'euros. Donc 3 350 + 600, on est presque à 1 milliard d'euros. potentiellement d'économie.

Donc peut-être regarder aussi la question du délissage de certains médicaments. Euh voilà, en sachant qu'encore une fois l'effort il est il est important. Et puis enfin et je me permets d'aborder le sujet parce que notre collègue Chantal de SC n'est pas là, mais j'ai lu et je l'ai pas retrouvé après dans votre rapport euh que vous évoquez les réponses des réponses mieux adaptées et moins coûteuses sont aussi à recherché pour les personnes en situation de handicap, vieillissantes, hospitalisé en psychiatrie, sans justification médicale, mais faute de place en établissement socio médicaux-sociaux.

Euh d'accord. Une fois qu'on s'est dit ça, j'ai pas retrouvé derrière, mais parce que peut-être que ça imposerait alors pour le coup des mesures nouvelles si ce sont des établissements dont le financement repose euh financement ARS, compétences ARS, il y a des établissements compétences mixes ARS départementaux et puis il y a des établissements qui relèvent que des conseils départementaux. Donc vous dites moins de mesures nouvelles et je partage mais dans ces cas-là, quelle réponse on a sur cette observation ?

Voilà, je m'arrête là et je remercie beaucoup. Merci beaucoup. Et pour terminer cette première tournée, la parole Olivier, rapporteur de la branche famille.

Oui. Merci monsieur le président. Merci monsieur le président pour la qualité de cette exposée.

Alors beaucoup de questions pertinentes ont ont déjà été posées, mais je voudrais avoir un propos qui a plus de porté générale. Moi, j'ai eu ce sentiment là lorsqu'on a mené le rapport sur la financiarisation de du système de santé. Et il m'a semblé que au fond notre système de santé s'équilibrait par une une forme de d'autorégulation y compris des professionnels de santé et une responsabilisation qui vaille que vaille existait et portait ses fruits.

Et c'était vrai aussi pour les patients. Alors même que en en ayant on en parlait à l'instant mais la carte vitale dans la poche, il y a une forme de de de gratuité et d'esprit de gratuité qui existe. La prise en charge est l'une des plus faibles et vous l'avez évoqué.

Et puis euh évidemment, il y avait la liberté d'installation, la liberté de prescription et le libre choix du médecin qui n'existe pas dans tous les pays d'Europe quand on quand on voyage un peu et qu'on et qu'on travaille sur le sujet. euh même la frontière belge, hein, c'est déjà euh pas comme ça. Les Mutuels euh jouent un rôle de de en matière de prévention, en matière de choix des médecins qui est beaucoup plus beaucoup plus beaucoup plus fort.

Alors euh vous vous donnez des des des pistes d'économie mais plus largement. Moi, je je je m'interroge au fond de savoir si on n'est pas arrivé au bout d'un système compte tenu aussi des évolution et et des questions innovantes de ces de ces médicaments qui arrivent sur le marché qui sont de plus en plus coûteux et et et forcément il va falloir être plus pertinent, plus efficient en régulation, ne serait-ce que pour permettre le le libre accès de tous ces médicaments innovants avant au plus grand nombre et à toutes et à tous. Autrement, on va arriver à une médecine à deux vitesses.

Et donc ma question, elle est de portée plus général. Est-ce qu'on peut encore y arriver dans la maîtrise de de don l'ondame et de notre système de santé sans réaborder en en en amont les questions de de structure de notre système de santé, de d'organisation, de réforme structurelle. sans ça, qu'on le veuille ou non, on va arriver un moment ou un autre euh bon coup de rabot par coup de rabot.

Je vois bien sur les IGIS, il y a beaucoup à faire sur les transports, mais à un moment donné, est-ce que si on n'aborde pas directement frontalement la question des réformes structurelles, on va pas laisser s'installer une médecine à deux vitesses ? Je vous remercie. Merci.

Pour terminer, le la tournée des rapporteurs, Marie-Pierre Richet qui est rapporteur de la branche ATMP. Merci monsieur le président. Moi, je voudrais revenir sur les propos que vous avez tenu concernant le transfert de la branche ATMP à la branche maladie.

Nous avons commis sous l'égide de du président Milon pour la Mex et avec ma collègue Anile Werou un rapport sur les enjeux de la branche ATMP où la sous-déclaration est fait partie des euh fait partie des éléments qui ont été bien entendu retenus puisque nous ne l'annons pas. Enfin voilà, il il y a pas de de raison de dire qu'elle n'existe pas. Par contre, la surdéclaration n'est pas prise en compte.

La méthodologie de calcul a changé également en 2021 et nous étonnons que euh la somme à transférer à la branche maladie est doublée en 3 ans. Ça interroge quand même alors que on a aussi des des employeurs qui sont très avant sur la la prévention, je pense qu'il est dommageable de mettre tout le monde euh de clouer tout le monde au pilorie. Il y a un travail qui est fait.

On ne pas le on ne pas qu'il faut mettre en place de la prévention, mais à force de ponctionner la branche ATMP, l'année prochaine, elle ne sera plus excédentaire et euh et bien c'est autant de moyens qui ne seront pas qui ne seront pas mis en place pour la prévention. Donc moi, je j'aimerais bien que les propos soient aussi un peu mesurés dans le constat. Merci.

Voilà, monsieur le président, je vous laisse répondre à cette première série de de questions. Merci, monsieur le président. Alors pour pour démarrer sur la fraude, sur le sujet de la fraude, euh nous on s'appuie sur un chiffrage qui est qui commence à dater un peu maintenant de l'assurance maladie.

Il nous avait promis dans le casre de la certification de nous l'actualiser, ça va venir. Et ce chiffrage quand il était appuyé, enfin quand il a été fait hein, c'est avec des échantillons, ils prennent un certain nombre d'éléments et ils analysent des dossiers par tirage d'échantillon assez important et on arrive, ils sont arrivés et on a pu les contrôler. C'est dans le casre de la certification sur ces 4,5 milliards.

Alors peut-être que le chiffrage quand ils ont fait l'analyse à l'époque, c'est un échantillon comme toujours, hein. C'est l'échantillon, par définition n'est pas une réalité quand on l'étend. C'est peut-être un peu moins, mais comme je vous l'ai montré tout à l'heure, tout le périmètre n'est pas audité.

Donc c'est 4,5 milliards en faisant une estimation sans auditer tout le périmètre. Donc c'est vrai que ce chiffre a une certaine fragilité, mais il donne une dimension qui nous semble à peu près qui semble à peu près crédible et sur lesquels on préfère pour l'instant s'appuyer. Et je je n'ai pas vu je parle sous le sous le couvert de de Nicolas et de Vincent quand on puisque dans le RAL on revient un peu sur ces sujets là.

Je n'ai pas vu l'assurance maladie monter au créneau sur le fait qu'on ait repris ce chiffre là et qu'on retravaillé récemment. Donc voilà, ils ont pas dit mais c'est scandaleux euh c'est pas du tout ça. On a pu revoir.

Voilà. Donc en tout cas ce chiffre tel qu'il a été fait analysé, il devrait être réactualisé mais il n'est pas en tout cas contesté par l'assurance maladie sur le fond. Donc nous restons sur cette volonté vraiment de monter en charge.

On a débattu d'ailleurs hein sur le niveau. Mais si si on monte pas trop en charge d'ailleurs 1 milliard 5 par rapport à 600 millions aujourd'hui jusqu'en 29, on les oblige à monter progressivement à faire un effort. Ce n'est pas inatteignable.

La preuve, c'est qu'ils ont fait plus 34 % je crois en 1 an. Si je faisais + 34 % tous les ans, je suis pas loin mon avis d'un milliard 5. Voilà.

Mais voilà. Mais oui, mais parfois les effectifs en plus coûtent moins cher que ce qu'il récupère. C'est comme ça que Exactement.

Vous avez parfaitement raison. Ensuite, sur le sur la cartographie tout à l'heure, vous avez signalé la réunion à juste titre. Alors, on a été très prudent parce que quand on fait le travail sur l'adresse avec toute la carte, on a effectivement des endroits où c'est on peut se dire voilà, ils sont très au-dessus d'autres et cetera.

Malgré le fait qu'on est aligné l'âge, le sexe et cetera, on est à 5,6 milliards. Mais on a bien conscience notamment l'outre mer qui vaut mieux sortir parce que les pathologies, les situations sont très particulières. Donc dans le chiffrage, nous avons été prudents sur l'autre mer et nous avons été prudents, y compris sur certains territoires dont on voit bien qu'on peut avoir des explications.

C'est pour ça que le chiffre nous l'avons ramené à 28 pour prendre en compte cette prudence. Si nous avions été très durs, on aurait dit 56 points point final. Mais c'était pas juste.

Là, on aurait pu nous dire à juste ce titre. On l'a ramené à à 28. À 28, nous avons pris comme dans d'autres hypothèses, une marge normalement très sûre sur le domaine.

Voilà. Mais on avait bien en tête l'outreem, il y a pas que la réunion, il y en a d'autres effectivement sur ce pointl sur la meilleure répartition des médecins. Alors, j'ai pas en tête le 3,2 milliards en tant que tel.

En tout cas, ce qu'on a mis en évidence, c'est que la répartition des médecins, il y a une corrélation. Plus vous avez de médecin, plus ça coûte cher. Mais on pourrait se dire normalement normalement si vous avez un territoire et vous multipliez par de votre nombre de médecins, vous devriez pas multiplier par deux votre nombre de dépenses.

Voilà. Donc voilà, on a une corrélation qui est assez marquée. C'est une réalité.

Voilà, moi je vous la livre comme telle. C'est comme ça qu'on réf et on continue. Voilà donc sur ce pointlà et on met en évidence effectivement que cette répartition des médecins en tout cas a un impact sur la dépense.

Elle devrait pas avoir une corrélation aussi nette normalement sur ce point-là et c'est ce qu'on a voulu mettre en évidence. Ensuite, alors vous avez parlé des hôpitaux publics. Alors, ce que vous posez, mais ça c'est un peu la question que vous posez derrière, c'est-à-dire la vétuceté des hôpitaux.

Quand on audite dans les chambres régionales les hôpitaux, on est assez inquiet de voir l'état non seulement des locaux mais également de certains équipements. Euh et on a quand même des soucis avec des hôpitaux de plus en plus endettés, de plus en plus déficit. Et c'est un peu la question al je me permets de faire l'incidence avec votre intervention.

Je je sais pas si euh parce que là c'est en tout cas c'est souvent ce qu'exprime le premier président de façon générale. Euh peut-être quand même qu'il faut continuer à croire que notre système euh on peut on n'est pas au bout du système et qu'il faut arriver à prendre les mesures pour le sauvegarder. on est dans un un choix sur lequel il faut heureusement parce que c'est un système qui quand même assure la santé de tous nos concitoyens et au-delà d'ailleurs dans les autres branches.

Donc c'est un point extrêmement important. Euh et en tout cas tous nos travaux d'ailleurs ça a été marqué, c'est à chaque fois un modèle et qualité de soin au moins équivalent et on le premier président nous avait demandé de travailler dans cette optique là. Nous ne cherchons pas à détériorer.

Nous cherchons à euh à prendre les mesures pour améliorer, éviter les dépenses inutiles, abonné et cetera. Donc les hôpitaux font partie de dépenses qui seront nécessaires par moment il faudra et à un moment donné économiser par ailleurs. Il faudra sûrement avoir le courage de prendre un certain nombre de mesures structurelles, ce que vous indiquiez, pour arriver à à sauver le dispositif.

Et je suis pas sûr d'ailleurs dans la méconnaissance, on en parlait tout à l'heure, la méconnaissance du système de santé par nos concitoyens où personne n'a connaissance des tarifs, des professionnels qui sont finalement à l'aveugle, d'une certaine façon, ils font dans leur domaine et à la fin chacun joue son rôle mais personne n il y a pas de pilotage du dispositif et l'ondame est de moins en moins piloté. Voilà, donc c'est un peu le le bilan de de ce qu'on on peut mettre en évidence. Alors sur les médicaments et dispositifs médicaux, oui, on a été fort.

Oui. Mais vous savez quoi ? On a été fort faire un aveu parce que quand nous avons fait la contradiction avec les administrations, eux-mêmes nous ont marqué leur volonté d'aller loin.

Alors, on les a pris au mot. On les a pris au mot parce que effectivement il y a peut-être alors c'est plus simple mais après tout puisqu'il se donne même cette exigence allons-y. Et on a donné les pistes qui peuvent être là-dessus sur les anticancéreux avec leur prix à revoir sur la maîtrise des volumes sur effectivement point voilà dans une contradiction il est pas fréquent qu'on ne soit en sens inverse.

Et là il nous est arrivé effectivement avec des administrations qui ont dit on veut y aller là-dessus et c'est une piste. que on a on a on s'est dit après tout allons-y mais on va voir vous dites c'est assez ambitieux je je le reconnais bien volontiers même si vous aviez cité pour les biosimilaires des pistes qui existent à juste titre hein bien évidemment voilà mais je regarder mon président si je peux me permettre merci beaucoup euh faut pas se tromper de cible à ce moment-là parce que je partage avec vous votre remarque sur des médicaments anticéreux ou autre d'ailleurs qui qui coûte parce que peut-être pas ciber certaines maladies mais qui coûtent très cher et qui dont on se demande tous voilà est-ce que ça vaut vraiment ce prix là même s'il y a le fruit de la recherche et cetera. Je pense qu'il y a un travail à faire faut que ça soit enfin voilà faut pas se tromper de cible non plus sur les économies qui peuvent être fait.

Voilà. C'est là où je veux attirer votre et je vous ai donné une piste, hein. Euh certes, elle ne fait que 350 millions d'euros, mais sur le délissage médicament, il y a des gens qui ont travaillé sur ce sujet-là et vous rajoutez les biosimilaires.

Ben voilà, une petite un petit milliard, une unité de compte pour la la sécurité sociale. Mais l'ondame, une grosse partie de l'ondame est quand même en dépassement lié au médicament. Enfin, c'est un vrai sujet quand même dedans.

Et comment dire, on n'est pas un pays exemplaire ni en consommation en quantité. ni parfois sur certains prix sur lesquels il faut véritablement qu'on mette en adéquation le prix par rapport à l'efficacité. Il y a un travail à faire.

Le CPS fait ce travail là mais il faut vraiment ne pas lâcher parce que c'est un point sensible en terme de de coût. Euh peut-être sur les médicaux-sociaux, vous avez parlé par rapport au handicap. Alors oui, il y aura des de toute façon faut pas se leurer.

La partie de la branche autonomie est une branche nous on l'a regardé et ce sera dans le RALS qui est une branche qui va rentrer dans le rouge vif à partir on estime 2030 parce que le grand âge en perte d'autonomie c'est la génération Baby Boom qui rentre dans l'âge de la perte d'autonomie et donc qui va rentrer là-dessus. Alors le handicap c'est pas que sur le grand âge he mais c'est a ça entraîne ça et là effectivement on va avoir des charges beaucoup plus importantes à faire. Après, on retrouve toujours la prévention en santé quand même, même pour les personnes âgées où on se rend compte que le suivi de santé, les milliards qu'on peut gagner chaque année en bonne santé qu'on peut gagner et la France en a gagné, c'est énormément d'argent et donc cette piste là, elle doit pas être sous-estimée effectivement comme piste par rapport au à tout l'univers médico-social que j'ai élargi par rapport au seul handicap.

Alors après par contre vous disiez mais par moment il y a des gens, il faudrait ouvrir des plats et cetera. Vous verrez, on a un rapport actuellement. Moi, j'ai été surpris sur les AVC, faire une petite parenthèse de réflexion et on s'aperçoit souvent que les gens qui sont en AVC ensuite leur circuit pour la partie motrice, pour reprendre et cetera sont jamais dans les bons univers et on s'aperçoit que si on avait les bonnes places à certains endroits, on libérerait d'autres places à d'autres endroits et on rendrait le système à la fin plus économique en ouvrant des places à certains endroits et en libérant à d'autres endroits pour les bonnes personnes.

C'est ça qu'il faut aussi avoir en tête, qui est un sujet souvent important. Et la dernière question qui était Oui. Les transferts à TMP.

Ah oui oui. Alors le but est pas de mettre en difficulté cette branche là qui d'ailleurs quand vous avez regarder le déficit passe dans le rouge et vous avez raison par la suite et euh et qui est une question euh enfin parce qu'on s'était posé cette question sur ce sujetlà. On s'est dit mais finalement euh certes l'assurance mal en prend, la TMP le prend pas mais ça reste la sécurité sociale sauf que c'est pas les mêmes logiques.

La TMP a sa logique de prévention. Et je pense que moi je trouve ce que j'en ai vu pour l'instant, elle fonctionne plutôt de façon intelligente, de façon plutôt organisé avec les partenaires sociaux avec un effort des entreprises pour effectivement faire de la prévention. Mais peut-être que si on fait glisser un peu trop, il faut peut-être voir certains chiffrages.

Peut-être que c'est toujours le problème de tous ces chiffrages qui sont faits, mais quand on fait glisser, bah du coup, on prend moins en compte la bonne prévention par rapport à cette branche làmp. Je je n'ai pas remis en question le travail des partenaires sociaux et autres. Au contraire, je salue le travail qui est fait pour la branche ATMP.

Je voudrais pas qu'on interprète ainsi mes propos. C'est pas du tout ce que j'ai dit, hein. Voilà.

Alors, le transfert là, je vois le le transfert, c'était 1,6 milliards. On préconisait plutôt de 4. On n'est pas non plus sur des chiffres là-dessus.

Alors que le le il y a un rapport 2024 qui donnait entre 24 et 3. Donc on a pris une version dans le rapport plutôt basse et plutôt prudente. D'ailleurs quand vous regardez, on arrive à 20 milliards en tapant fort mais toujours en prenant des chiffrages sur lesquels on essaie d'être prudent et de ne pas prendre les versions les plus violentes.

Très bien. Alors on continue la parole à Raymond PSonge. Oui.

Merci monsieur le président. Euh merci pour ce rapport. Euh bon, d'abord un constat et en plus on est sur les déficits là, ça tombe bien.

Euh je veux dire parce que vous avez vous avez une étude qui porte sur la dynamique des dépenses. Voilà. Par contre, nous serons d'accord sur le fait que euh si la dynamique, vous appelez ça dérive, moi je préfère dynamique quand même.

Si la dynamique des dépenses est est importante, effectivement, on se pose pas et c'était pas l'objet de votre rapport le pourquoi la dynamique des recettes est inférieure. Donc moi, je vous reproche pas de pas parler des recettes puisque c'est pas votre commande. Mais par contre, si on parle pas des recettes, on peut pas donner le déficit.

Enfin, le déficit euh je crois c'est sont des recettes et des dépenses. Donc voilà, parce que là ça fait porter ça fait porter le déficit que sur les dépenses. Et je pense que voilà, ça c'était la première remarque.

Vous avez parlé justement d'une dérive mécanique. Alors bon, une dynamique mécanique automatique, vous l'avez chiffré pour le vieillissement à 1,35 % qui est un effet volume. C'est très bien puisque longtemps on a parlé de 4 % de cet effet volume.

Est-ce que vous avez donc le même chiffrage effet volume pour la chronicité des maladies qui est le deuxième grand facteur effectivement de dépenses mécaniques un peu fatales et celle pour les innovations thérapeutiques et les médicaments innovants. on pense au cancer et à d'autres qui effectivement ont une tendance supérieure euh à l'évolution normale, c'est-à-dire est-ce qu'on va retrouver le 4 % ? que ce 4 % que j'ai souvent entendu euh qui serait en quelque sorte la dérive mécanique, on est bien d'accord, non obstant le le problème des fraudes.

C'est un c'est un voilà, c'est un écart en volume. Alors sur les fraudes, moi je tiens à dire que tout le monde ici partage que les soins doivent être utiles, efficaces, équitable. D'ailleurs sur les sur le côté équitable, il faudra parler de du fait que la montée des complémentaires ne ne rend pas tout à fait le la prise en charge équitable. pareil pour la prévention on sait qu'il y a un gradient euh social qui qui est interrogé euh mais euh et que la prévention euh euh est le principal axe de maîtrise des dépenses, on le sait, donc les dépenses de Mais vous avez euh dit plusieurs choses sur l'ambulatoire par exemple que on était à 60 %, moi je croyais qu'on était à 71 et surtout l'évaluation du virage ambulatoire a montré que les économies attendues n'étaient pas au rendez-vous.

Alors euh les raisons peut-être je n mais du coup on peut pas faire une fuite en avant en disant si je passe de 71 à 80, j'applique les mêmes économies que j'avais attendu du virage ambulatoire qui pour des raisons à analyser ne sont ne sont pas là. Pour l'assurance maladie aussi, vous avez dit l'assurance maladie quand même c'est plus,5 milliards en poids. Mais le problème c'est pas le poids parce que tout est tout augmente.

Est-ce que vous avez la part de l'assurance maladie en valeur relative par rapport au complémentaires et au restg ? Parce que vous dites l'assurance maladie, on dit qu'elle se désengage au profit un peu de la montée des complémentaires et du reste à charge. C'est pas vrai parce qu'il y a 5,5 milliards en plus.

Mais le poids ne en valeur absolue ne donne pas je pense vraiment euh tout ça. Et puis une peut-être une dernière remarque sur la revalorisation. Vous dites, on n pas eu des contreparties mais la revalisation elle était salariale, c'était pas des des montés d'effectifs, c'était combler un retard salarial.

Alors je vois pas comment combler un retard salarial. On pouvait lui demander des contreparties d'un personnel quand même s'il était mal payé, si on l'a un peu revalorisé faisait déjà le maximum. Donc je vois pas si vous m'aviez dit on a eu 1000 effectifs de plus et on a rien vu, je vous dirais il y a un problème qui soit revaloriser à mon avis c'est une remarque qui n'appelle pas de réponse mais merci bien.

Voilà. Merci. La parole à Jean-Marie Vanenberg.

Bon merci président. Monsieur le président, moi j'ai j'ai apprécié effectivement le rapport et les chiffres que vous nous avez transmis. J'ai deux questions en fait sur les fraudes.

Vous parlez de 4 milliards et demi mais vous dites "On n pas tout exploré." Bah oui, j'ai constaté que la CNAM est très en retard encore. Elle n'a pas exploré le chapitre hospitalier.

C'est quand même 90 milliards de dépenses, excusez du peu. Donc comment peut-on extrapoler à 45 ? Moi, j'avais fait une extrapolation au moment où on a auditionné monsieur Fatô et on l'a revu encore pas longtemps.

Effectivement, il a mis en place tout un dispositif avec plus de contrôle, des dispositifs et des méthodes notamment par algorithme. C'est très bien. Mais je pense qu'on peut aller plus loin.

On n'est pas sur si on fait des projections et j'en avais parlé avec le premier président de la Cour des comptes, on était entre 5 et 10 milliards et plus proche de 10 me disait-il d'ailleurs que de 4 ou de 5. et et je confirme tout à fait par rapport à ce que j'entends de la part du directeur de LANAMP qui n'a pas terminé alors que ça fait 3 ans que la commande est passée par les ministres des comptes publics successifs que on nit pas encore des chiffres d'estimation parce que c'est l'estimation qui permet véritablement ensuite de mettre en place les algorithmes qui conviennent et les contrôles qui conviennent pertinents s'il y a pas d'estimation. On l'a fait pour les cartes vitales, on l'a fait pour tout ça et on a eu des résultats.

Donc pour moi, on est à mi-chemin et et et les chiffres là paraissent assez faibles. Sur le plan de la pertinence alors là des soins, a donné des chiffres qui sont à mon avis beaucoup plus en conformité avec ce qu'on peut en attendre. les les l'OCDE dit il y a 20 % en France et nous on avait au moins estimé à 25 % et même 28 % je pense qu'Alain Milon ne me contredirait pas de de pertinence de soins inutiles et redondants sur des sommes de 250 260 milliards vous voyez les chiffres je pense que sans vouloir atteindre les 50 milliards espérés on pourrait sans doute effectivement se retrouver avec 10 à 20 milliards de d'amélioration sur un plan pluriannuel he est bien conscient qu'on peut pas faire ça sur une année mais ça suppose de de la part de la HAS en particulier de véritablement faire une une formation une information et une formation des professionnels sur les bonnes pratiques parce que c'est c'est diffusé.

Ils disent on diffuse mais la diffusion vous savez où ça peut aller hein ? Dans les corbeilles. Donc voilà les deux remarques que je voulais faire et les deux questions que je vous pose.

La parole à Florence Laarade. Merci monsieur le président. Beaucoup de choses ont été dites.

Moi je voudrais revenir sur cette carte très intéressante avec des couleurs allant de de bleu foncé à rouge foncé. Euh est-ce que vous avez pu croiser avec le l'état de santé des populations ? Euh bien entendu, ça dépend du nombre de médecins sur le secteur, mais est-ce que ça veut dire que finalement moins on a de médecin et plus on est en bonne santé ?

Je vais être un peu provocatrice. Très bien. Et alors, j'aurais j'aurais une question très précise.

Est-ce que vous arriveriez à évaluer euh le le coût en Oui. le coût de la le coût de santé des frais occasionnés par la nonvaccination des seniors ? Merci bien.

La parole à Céline Brou contre contre la grippe hein. Oui, la parole de Céline Brouin. Merci président.

Merci monsieur le président pour cet exposé. [Musique] Je trouve moi aussi que le fait que l'impasse a été fait sur l'aspect recette rend la le débat qu'on a aujourd'hui un peu biaisé parce qu'effectivement on ne peut examiner des déficits qu'à l'ôent du rapport entre les dépenses et les recettes. Ensuite, vous avez entendu la réaction sur tous les banss de cette commission lorsque vous avez évoqué avec humour. le fait que plus de médecins c'était plus de dépenses euh parce qu'effectivement c'est c'est précisément cette logique là qui a conduit à l'instauration du numérus claus euh et aujourd'hui chacun à sa manière s'arrache les cheveux pour corriger la situation qui a été ainsi créée.

Donc je propose que collectivement on abandonne complètement euh cette façon de voir les choses. Moi comme Florence la Sarade, j'aimerais quelques précisions sur la carte que vous vous avez dit que vous aviez pondéré les résultats avec âge, sexe des populations, mais il y a quand même des indicateurs de santé extrêmement différents d'un département à l'autre, des pathologies qui ont une prévalence différente, des situations sociales qui ont un impact direct sur la santé, dans quelle mesure ça a été pris en compte ? Et puis il y a des objectifs qui peuvent sembler contradictoires.

Exemple vous à juste titre vous montrer que la prévention est le parent plus que pauvre de la politique de santé en France et qui a beaucoup à faire en la matière. Mais qui dit changer de braquer en matière de prévention dit engager des dépenses sans doute plus importante pour que sur un temps plus long ça permette de les réduire. Et donc même si vous envisagez les choses de manière pluriéannuelle sur 2029, je ne suis pas sûre que cette logique de booster la prévention conduise immédiatement à des économies mais qu'au contraire, il faudrait investir beaucoup plus dans le domaine.

Même chose sur les restructurations hospitalières que vous semblez également pointer. Moi, je me dis de manière peut-être un peu empirique et peut-être un peu naïve que poursuivre ces restructuration hospitalière ne peut qu'accroître les dépenses de transport sanitaire dont vous montrez dans votre rapport qu'elles ont considérablement augmenté. De même, vous avez évoqué les achats.

Alors, je l'ai vu par le prisme très local, mais moi j'ai vu dans des GHT où on nous a expliqué que le phénomène GHT conduisait à des appels d'offre de plus en plus importants qui ne permettaient pas de réduire les coûts. contraire et que par exemple sur l'alimentation plutôt que de s'adresser à des acteurs très locaux, on était obligé de passer par des appels d'offre importants qui n'induisaient absolument pas d'économie. Pour terminer, euh je trouve et sans vous faire offense, c'est à l'important travail que vous avez réalisé que les pistes que vous énumérez sont quand même des pistes que peu ou prou qui sont mises en œuvre depuis quelques années maintenant dans notre pays.

Alors après, on peut les graduer mais c'est quand même un peu dans le droit fil de tout ce qu'on voit et ce qu'on constate dans les PLF successifs. Je ne vois pas que ces pistes aient eu un effet absolument efficace sur les déficit de la sécurité sociale et enfin est-ce que l'ondame finalement est vraiment un outil de pilotage pertinent ? Est-ce que je rejoins ce que les questions que posait Raymond Ponémanche tout à l'heure, vous avez mis en avant les 135 liés au vieillissement que vous évoquez comme un GVT.

On pourrait prendre d'autres euh domaines comme ça qui sont un peu incompressibles, je vais dire et du coup est-ce que l'ondame est vraiment le bon outil pour piloter la politique de santé en France ? Merci. Merci beaucoup.

Il reste encore cinq intervenants, hein, je le dis pour qualifier. Qualifier Merci monsieur le président, monsieur le président, merci beaucoup pour ces présentation très claire. Beaucoup de choses ont été dites.

Moi, j'ai j'ai envie de de parler de financiarisation sans rentrer trop dans les détail, mais est-ce que vous avez remarqué dans vos euh dans dans votre rapport que la financiarisation de la santé, telle qu'on l'a évoqué tout à l'heure, a eu un impact sur les chiffres que vous avez présentés ? Ça c'est ma première question. J'ai une autre question à laquelle je n'ai jamais eu de réponse qui concerne les ce qu'on appelle les ristourn avec la clause de sauvegarde et cetera et les restournes sur certains médicaments par les laboratoires.

Il semblerait que ça va jusqu'à presque 10 milliards par an. Euh et euh les laboratoires pharmaceutiques s'en plaignent d'ailleurs parce que c'est des sommes importante qu'ils sont obligés de garder d'une année à l'autre et que et que l'État ne l'État ne réclame cet argent que qu'en novembre de l'année N + 1 alors que eux les labos connaissent les dépenses au fil de l'eau. Donc ça c'est ma deuxème question si vous pouvez répondre.

Et la troisième que j'ai évoqué l'autre jour euh est-ce que d'après vous on ne demande pas trop à l'assurance maladie trop de trop de missions disparate qui concerne parfois même les études médicales et la et la et et le rôle des doyens de médecine et que qu'elle a tendance à à ils font ce qu'ils peuvent bien sûr, mais elle a tendance à oublier certains points comme la comme la qualité des soins, la l'efficience des soins et bien sûr les fraudes. Merci. Merci beaucoup.

La parole à Anne Suris. Merci monsieur le président et merci pour cette séquence. Alors je je remarque que la cour ne propose pas dans cette note d'estimation chiffrée des économies générées par les actions de prévention.

On parle de prévention, mais vous dites pas combien et dans dans quelle mesure et sur quel temps ce serait une économie. Est-ce que vous avez des données en votre possession qui pourraient nous éclairer sur l'ampleur des économies réalisées en mettant en place ces actions ? Deuxème question, la note ne présente aucune action en santé environnementale.

J'y reviens souvent, je sais, mais pourtant la cour a rendu l'année dernière à la demande de notre commission un rapport sur la santé par exemple respiratoire. Est-ce que vous avez des propositions de mesure à ce propos qui pourraient du coup générer aussi des économies euh à terme ? Alors, je a une question bon qui a déjà été posée et enfin sur la question de la financiarisation de la santé qui a été aussi l'objet d'un travail de cette commission et qui montre que il y a beaucoup aussi de fraude ou de fraude directement ou de fait une ponction sur la sécurité sociale importante par cette financiérisation.

Est-ce qu'il y a un travail de coût euh de chiffré sur cette question-là et de mode de résolution ? J'insiste he que ce soit sur de la fraute directe ou que ce soit sur finalement un certain nombre de pratiques qui font que ça renchérit les coûts de la sécurité sociale. Et dans ce dans cette même logique là, du coup une réflexion sur comment on peut peut-être changer de modèle économique sur les les centres de santé qui sont eux non lucratifs et qui permettraient peut-être de coûter moins cher à la sécurité sociale que les centres financièr ISIS.

Merci beaucoup. Ben, je vous en prie. Parole à Daniels.

Compris. J'ai compris. Merci monsieur le président.

Donc moi, je trouve que c'est quand même tout à fait normal de parler des dépenses puisque les dépenses ont augmenté de 50 milliards. 4,2 %, vous l'avez dit, du depuis 2019, c'est quand même c'est quand même très important. où nous on avait parlé des gains possibles sur euh donc la fraude sur l'efficacité des dépenses prévention ambulaire ici.

Euh mais euh donc l'ondame en France, vous l'avez dit, est de 10,4 % du PIB. Euh en France 11,9 % et en Europe 10,4. Donc on dépense plus que les pays européens.

Pourtant, pour les personnes âgées, de nombreux pays d'Europe dépensent plus que nous, notamment l'Allemagne, le Danemark. Et en France, il sera nécessaire pour la prise en charge de la prévention et pour la perte d'autonomie de renforcer le personnel en ÉPAD. Je rappelle qu'il y a 7500 et pad et pour le maintien à domicile, il était prévu de en plus de en 2022 50000 emplois de plus, ça fait 2 milliards 5 par an de soignants et d'aides soignantes.

Question : Avez-vous prévu ces dépenses ? vous en avez parlé euh qui n'ont pas été réalisés, seulement annoncé depuis 2022, mais le plan grand âge n'a pas été financé et lorsque on finance dans Londame 400 millions d'euros de plus, ça fait 1 demi emploi. Donc est-ce que euh vous avez prévu comment vous avez prévu de d'essayer de d'augmenter cette dépense au vu comme vous en avez parlé de la dépendance qui va augmenter énormément en 2030 ?

Et une autre question, vous vous l'avez évoqué lorsque on va dans certains hôpitaux périphériques, on se rend compte qu'il y a des services qui sont vraiment à à réhabiliter. Certains de sont de notre temps et donc là aussi, il faudra faire des des dépenses. Merci.

Merci beaucoup. Éméenne Pomérol. Euh oui, merci monsieur le président.

Je vais être brève puisque mes collègues Raymond et et Céline Bruin on ont déjà fait des remarques que j'aurais aimé faire sur l'intérêt de Londam et et je pose la question est-ce que notre fin le financement de notre projection sociale ne devrait pas être plutôt évalué par rapport en proportion de PIB et par rapport aux besoins du territoire et en pourcentage de PIB que l'on consacre à la protection sociale plutôt que de dire chaque année + 1 + 2 + 3 en pourcentage et en se basant uniquement sur les dépenses de l'enlèvement. même remarque sur le fait que qu' fait tr monde sur le fait que bien sûr je pense que c'est l'exercice qui vous é demandé vous nous attaquez que vous voulez dépense hein euh bon c'est c'est l'exercice mais bon il reflète pas quand même la réalité de ce qui est un équilibre de de la protection sociale. toutes vos propositions la me font penser et Olivier l'a dit tout à l'heure que ça prouve bien qu'on a besoin de réforme structurelle et d'un grand projet de santé de restructuration de notre organisation de notre système de soins.

Après sur les propositions que vous faites, bien sûr, il y en a qui sont pertinentes, hein. Je pense moi en particulier Corineer a dit que on était vous étiez très dur sur les médicaments et et je suis d'accord avec elle pour dire qu'il faut faire attention hein entre les petits labos qui produisent des des médicaments génériques ou à bakou et puis les big pharma et le problème des de la non transparence même si le rôle du CPT du CEPS pardon est là euh la non transparence à laquelle se fixe les prix des médicaments innovants qui ne sont pas revus un an après comme normalement quand ils ont été essayés avec un prix l'année d'après, on doit revérifier la pertinence de ce prix. Or c'est pas fait et on se retrouve comme ça aujourd'hui avec médicament par exemple par rapport à l'hépatite C 2013-214 qui sont toujours au prix de 2013 de 2014 hein et ça c'est absolument pas normal.

Donc euh moi j'aimerais bien qu'on s'attaque vraiment à ce type de de de coût de médicament ou euh les prix des thérapie hygiénique qui sont à 1 million euh la dose par exemple. Donc effectivement pour Sanofi, c'est plus intéressant de faire la thérapie génique que de vendre des boîtes de Dolipran, de l'ovenox, hein. Voilà, donc ça je pense que c'est important.

Ensuite, je veux revenir moi aussi sur la remarque. Plus il y a de médecin, plus il y a de de de dépenses et sur le fait que vous avez dit trop d'hospitalisation injustifiée. Mais est-ce que vous pensez pas justement que ces hospitalisations injustifiées sont liées au mauvais maillage territorial de nos médecins, aux déserts médicaux qui font que les patients n'ayant pas de réponse localement vont à l'hôpital directement et parfois y restent selon les cas et que donc c'est aussi l'amélioration de notre de notre maillage territorial en médecin avec une réponse de proximité qui devrait amener à des économies sur le trop d'hospitalisation injustifiée et je suis d'accord avec vous pour dire qu'il y en a trop d'injustifiés.

Merci beaucoup. Et pour terminer Anilon. Oui, merci monsieur le président.

Monsieur le président, merci pour l'ensemble des éléments que vous nous avez donnés et merci à l'ensemble de mes collègues de toutes les questions qu'ils ont pu poser. Moi, je vais vous dire euh les propositions que vous faites sont des propositions qui ont déjà été mises en place par les différents gouvernements, par le parlement à dose homéopathique peut-être, mais ça a déjà été mis en place. Est-ce qu' il faudrait trouver des solutions nouvelles ?

Je vais vous donner mon sentiment. Euh mon sentiment c'est que nos institutions, nos gouvernants, quel qu'ils soient et quel que soit leur leur orientation politique ont admis le principe que le système actuel ne peut plus vivre et donc on va le laisser mourir progressivement afin ensuite de pouvoir mettre un traitement curatif puissant mais en disant comme celui-là est mort, on vous met celui-là et ça va être du privatif à tout crain un peu partout. Et ça, je crains beaucoup.

Et je rejoins donc la question de de d'Olivier. Euh vous vous préconisez de la rigueur pour les directeurs d'hôpitaux. Vous préconisez de la rigueur pour les professionnels de santé, mais je vous entends pas demander de préconiser de la rigueur pour les patients.

Je me mets un peu à la place de mes confrères médecins. Il y a ici dans la salle d'autres médecins. Mais quand ils reçoivent désormais leurs patients en cabinet, c'est souvent j'ai lu sur internet que je pouvais avoir ça.

C'est tel examen qu'il me faut. Et ça et quand ils disent ça, ils ne disent pas s'il vous plaît docteur, vous dis il me le faut et si vous le mettez pas en place mais vous aurez l'avocat ou autre dans dans dans les pieds dans et vous pourrez plus à travailler autrement. Donc progressivement, il faut peut-être aussi responsabiliser nos patients parce qu'ils savent très bien quand ils demandent un scanner que c'est pas obligatement utile mais que ça coûte que ça coûte.

Vanenberg le disait tout à l'heure, il y a des actes redondants en permanence qui sont faits. Je vous donne un exemple tout simple. J'ai eu il y a quelques temps en arrière uneque.

Je suis allé voir un tout bib. La première chose qui m'a dit, je vous fais faire un scanner. Non, je vous examine, je confirme le diagnostic, je vous donne un traitement et puis si ça marche pas, je vous fais faire un scanner.

Ça ça ne se fait plus. Et ça se fait plus. Pourquoi ?

Parce que les médecins ont peur de leurs patients et ont peur d'internet. Merci beaucoup monsieur le président. Alors, je vous propose qu' en manque de temps plutôt une réponse globale avec quelques points saillants.

On regarde des des Oui. sur quelques points. Alors, d'abord, il y a il y a un point que je veux je veux être sûr de répondre en premier pour déconstruire la fameuse phrase plus de médecin égale plus de dépenses pour enlever le l'idée qui pourrait pour pas être mal compris.

C'était par rapport à une analyse d'une de la carte et deune corrélation qui existait. L'idée est pas de dire plus de médecins, faut plus en faire pour pas qu'il ait de parce que là, j'ai pas dit plus de médecin, plus de dépense. C'est pas enfin, il faut plus de santé à certains moments ou enfin voilà, il faut l'organiser.

Mais on a pu remarquer que selon les logiques des territoires, vous avez une corrélation qui ne devrait pas être absolue. Enfin, elle devrait pas être aussi automatique. Elle ne doit pas conduire à ce que vous avez dit par rapport au numérus clausus.

Bien évidemment, le but est pas sinon vous avez plus de médecin, vous avez plus de dépenses. Bien évidemment le but est d'avoir de la santé mais par moment il peut y avoir des endroit où on voit qu'on a de plus de médecins parce qu'il y a des des poches où il y a plus de médecins et du coup on a des dépenses au-delà du nécessaire par rapport à des normes qui sont données et c'est ça qu'on veut mettre en évidence dans les écarts bien évidemment. Donc je préfère bien répondre puisque ça a été dit plusieurs fois que le but n'est pas de justifier bien évidemment qu'il faut surtout pas de médecin.

C'est pas du tout d'ailleurs ça a été dit d'entrée. Le rapport a été fait à système équivalent et à qualité de soins au moins équivalente. Après vous avez parlé dans un deuxième point important sur les dépenses et les recettes.

Euh les recettes, on les abordera dans le RAL. Il y a pas mal de sujets que je vous le dirai sur lesquels le RAL va aborder va revenir sur les recettes. On est on avait fait une commande sur les dépenses.

Donc on a répondu voilà là-dessus mais je vais quand même répondre sur le fond. C'est sur le fond. Euh quand je vous disais il y avait entre guillemets un GVT pour l'avoir exprimé comme ça sur le vieillissement ou sur les maladies chroniques qui sont aussi liés au vieillissement ou sur les produits.

On en a assez parlé des produits effectivement qui sont très coûteux qui sont passés de 2 4 milliards d'euros en 22 à 7 milliards à peu près en 27. Donc on voit la progression et les risques de progression. Alors, tant mieux pour le problème médical, mais vous l'avez évoqué, les problèmes de de revoir les prix de certains médicaments, c'est quand même utile, mais je ne reviens pas sur cette proposition, c'est que cette dérive que vous avez est plus forte en général quand vous avez, on peut se dire les dépenses sont au rythme des recettes.

Parfois, on peut se par exemple le budget de l'État, on peut avoir ça. Bon, mais là, vous avez un rythme de dépense qui est mécaniquement au-delà des recettes. C'est que vous avez un sujet d'effet et si parce que vous avez l'effet vieillissement qui amplifie le rythme normal des dépenses.

Donc vous avez une pression à la hausse qui est particulièrement faute, forte et qui va au-delà des recettes sauf bien évidemment à toucher les recettes. Mais ça c'est autre chose. Non mais à toucher voilà mais ça je vais pas je vais pas sur ce point là.

Voilà donc ça c'est un point important. un gros sujet aussi que vous avez évoqué sur les conventions médicales. Alors bien évidemment, l'objectif n'est pas de dire qu' était illégitime l'augmentation.

Ce que j'ai souligné pour bien être précis, c'est la question pas nous qui avons écrit ces conventions avec ce qui est dedans, c'est qu'il y a une contrepartie dedans. Médicale. Voilà.

Alors moi j'ai compris par rapport à la convention médicale, il y avait une contrepartie. Le problème c'est que cette contrepartie n'est pas pilotée. Elle est pas pilotée et les rendez-vous sont faibles.

Voilà qu'on revalorise les j'allais dire les professions de santé au même titre que les autres professions, ça pose pas de problème. Mais il y avait derrière une contrepartie dans un système qui a été assez évoqué avec effectivement des dynamiques qu'il faut arriver à contrôler avec l'aide des professionnels. C'est ça qu'on a voulu mettre effectivement en évidence sur la fraude pour aller sur quelques sujets clés pour pas trop sur la fraude vous avez évoqué tout à l'heure en disant c'est peut-être 10 milliards, c'est peut-être même encore plus que ça. on est resté, voyez comme quoi selon les chiffres, certains on peut nous dire c'est plutôt un 7, parfois c'est 10 quelque part peut-être au mieux, j'en sais rien exactement.

En tout cas, c'est un chiffre qui a été calculé avec l'assurance maladie que nous avons contrôlé, que nous avons validé à 4 milliards et demi. Comme je vous ai dit, il est peut-être pas complet, peut-être un peu surestimé mais pas complet. Donc peut-être le 4 milliards et demi est pas complètement faux.

Et vous avez raison de dire dedans sur la fraude par exemple pour les hôpitaux la T2A on recommence à peine d'ailleurs le le Tom Phatô nous a dit l'autre fois il commence tout juste à remettre en place ses contrôles de la T2A. Bon alors je suis pas suspicieux en disant que tout le monde fraud tout le temps mais je crois que le poids des professionnels qui fraudent est plus élevé que des patients. Voilà en poids c'est c'est faitcumenté.

Voilà. Bon, c'est un fait. Voilà.

Voilà. Donc bon, je quand on a un peu expertisé des hôpitaux en chambre régionale et qu'on a vu, on voit à peu près les mécaniques donc et donc le fait de remettre en place à T2A permettra sûrement de faire émerger un certain nombre de de de sujets. à un moment donné, j'ai noté dans les les sujets clés, non pas que je sous-estime les autres, mais pour aller pour pas trop euh pas trop tarder.

Euh sur euh demander mais est-ce qu'à un moment donné sur l'état de santé dans les populations par rapport à la carte a été pris en compte ? et notamment, je crois que vous avez posé la question sur la vaccination contre la grippe. Alors, il se trouve que c'est un sujet qu'on va aborder à la chambre et j'ai demandé à l'équipe, effectivement, on l'a évoqué que la question de la vaccination de la grippe, de ce que ça coûterait si on vaccinait tout le monde, mais de ce que ça économiserait en contrepartie puisse être fait.

Et de façon générale, tous les sujets qu'on va peut-être regarder en prévention mériteraient qu'on le regarde aussi avec cet angle-là parce que ça permettrait de montrer l'effet positif de la prévention. Et puisque ça a été évoqué, je j'ai pu en tête, ça a été évoqué. Oui, c'est un investissement au départ.

Oui, on ne dit pas qu'il y aura des coûts et des économies. Oui, c'est un investissement mais c'est un investissement pas uniquement financier d'ailleurs. C'est un investissement de santé tout court et il est pas neutre.

Et on est persuadé dans les analyses qu'on fait que le coût serait bien faible par rapport à ce qu'on pourrait économiser. Et d'ailleurs Vincent le glissé euh le les dépenses en prévention ont quasiment pas bougé depuis longtemps si j'enlève la partie COVID bien évidemment. Donc voilà, c'est pas un sujet qui a été mis euh dans les priorités euh sur euh les évoqué les écarts, les différences sociales euh pour euh la santé.

Alors c'est un point qu'on est en train de regarder aussi dans les pathologies qu'on est en train de regarder. On s'aperçoit que les écarts, les prévalences et les écarts de de de diagnostic qu'on peut faire et de suivi sont effectivement très marqués sur le plan social. Le diabète est un très bon exemple, c'est très très marqué, mais pas seulement.

Pas seulement. Et là, on a un sujet de santé publique qui touche parmi nos compatriotes les moins favorisés sur lesquels l'accès à et le suivi est beaucoup plus faible. Et là, on a effectivement moyen effectivement de de peut-être d'améliorer sur le point.

Euh vous avez parlé quand même, je vais pas vous oublier quand même sur la financiarisation quand même sur ce sujet un peu sensible. On l'a pas évoqué dans ce sujet-là, on l'évoquera dans le RALS, Nicolas, je crois pour les euh les pharmacies. Voilà.

Donc, on va pas là-dessus. On va le traiter alors dans les enjeux, on va essayer de le traiter régulièrement. Là, les pharmacies dans le cas du RAL, mais c'est un sujet qui peut revenir de mais qui ne sera qui n'est pas dans ce rapport là effectivement qui était pas dans ce sujet-là.

Euh par contre, on va essayer de le regarder dans le cadre des fraudes. Euh il est pas impossible que la cour s'intéresse de plus en plus à des groupes privés et à contrôler des groupes privés. Voilà, donc c'est en cours.

Il y en a un qu'on a fait, santé et médico-sociale, les deux. puisque vous avez donné, je vous en remercie, cette compétence à la cour, elle s'en saisit pour répondre et pour suivre effectivement les dérives qu'on peut avoir et on essaie de se coordonner avec les administrations centrales, les inspections générales pour faire en sorte de pas être au même endroit et de pouvoir utiliser au mieux nos nos nos forces. Euh je vais pas aller plus loin parce que je pense qu'on est déjà sur les délais.

Euh je voudrais quand même euh d'abord si sur euh le vous avez demandé s'il y avait des exemples de non financement de mesures. Je me suis dit bah alors là le Ségure de la santé, le plan Gantage, vous l'avez cité mais je crois même Vincent sur les mesures de Londame qui ne sont pas atteintes. Celle de 2024, on vous le présentera prochainement.

Et alors, c'est vrai, je voulais terminer par ça quand même puisque vous avez parlé en disant "Mais finalement les mesures que vous présentez c'est un peu les mêmes." Oui, sauf qu'on les met à niveau très élevé et on est quand même loin du compte à la fin dans ce qui est proposé. C'est-à-dire qu'on est quand même parfois dans des mesures mais qui sont bien timides en application derrière.

Alors vous avez raison. Soit à un moment donné on fait des mesures plus fortes et il y a une conscience collective et un vrai pilotage et je réponds par rapport à l'ond d'âame jusqu'à preuve du contraire à défaut de l'ondame je vois pas trop pour l'instant ce qu'on a et c'est un c'est un outil peut-être qu'il est pas parfait mais au moins au moins il met dans la tête quand même un souci de pilotage et peut-être qu'il faut aller plus loin dans les mesures ou peut-être qu'il faudra mais c'était pas notre la façon de l'aborder puisqu'on était à modèle constant. Peut-être qu'il faut aborder le modèle et le faire évoluer.

D'ailleurs, vous avez pas posé la question, mais on s'est aventuré à faire juste un encadré sur le bouclier sanitaire. En donnant l'exemple de l'Allemagne, on a vu que ça a été parfaitement repris quand c'était juste un encadré. C'était pas une proposition, était pas dans la proposition.

Juste pour vous donner des informations, on a vu l'effet que ça a fait d'ailleurs dans le regard quand c'était un peu novateur et quelque chose qui venait de l'extérieur. Voilà, on n'est pas allé dans cette optique-là, on est resté dans une voilà, on est resté dans l'optique qu'on nous avait donné. Euh voilà, mais peut-être que dans des sujets qui viendront par la suite, on essaiera de faire des préconisations, voilà, un peu plus fortes dans des domaines particuliers.

Voilà, là l'exercice était un peu contraint par rapport à des rapports qui existaient déjà et que nous avons actualisé. Il y a eu un gros gros travail qui a été fait par les équipes et notamment bien évidemment sous la responsabilité de de Vincent pour arriver à faire ça. Voilà, c'est les limites de l'exercice mais vous avez raison pour conclure soit on fait des efforts et il y a une prise de conscience générale des professionnels, des patients et on fait ces efforts là, soit comme vous dites, il faudra réfléchir à notre modèle mais ce n'était pas l'optique là et je n'ose l'envisager.

En tout cas, il vous appartiendrait dans ce cas-là de d'y réfléchir directement. Merci monsieur. Ne partez pas.