Opioïdes : éviter l’importation de la crise américaine

Bon, nous avons un petit point technique donc on va attendre encore un petit peu avant que ça avant de commencer. Bien mes chers collègues, maintenant que nous avons réglé les aspects techniques, nous allons entendre ce matin madame Marie Geoffrey Roustide, sociologue à l'INCERME dans le cadre de la mission d'information que nous avons lancé sur les dangers liés aux médicaments opioïdes dont Mes rapporteurs, je vous rappelle, sont Patricia Demas, Anne Suris et Anne Sophie Romani. Je vous indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo.

Elle est retransmise en direct sur le site du Sénat. Nous connaissons à la fois l'intérêt réel des médicaments opioïdes, notamment dans le domaine du traitement de la douleur et les dangers inhérents à l'usage de ce type de substance. Les ravages sanitaires constatés dans un pays comme les États-Unis du fait d'une utilisation inadéquate de ces médicaments et de l'effet d'accoutumance qu'ils peuvent entraîner constitue un exemple frappant de s'il convient d'éviter.

Nous nous interromons donc sur la pertinence de notre cadre réglementaire mais également sur les pratiques concrètes des professionnels de santé des patients afin de nous assurer que nous ne risquons pas de nous engager sur une voie difficile. Madame, je vais vous laisser introduire cette enfin introduire présenter en tous les cas vos travaux à partir des supports que qui s'affiche. D'accord ?

Et très rapidement ensuite et bien nous donnerons la parole au sénateur, nous commencerons par les rapporteurs de la mission et nous ouvrirons le débat. Voilà. Madame, je vous laisse la parole.

Merci beaucoup. Donc merci beaucoup pour cette invitation. Donc je suis Marie Geoffrouitte, donc je suis sociologue, je suis chercheure à l'INCERME et je suis également membre du conseil scientifique de l'Agence européenne des drogues, ce qui me permet d'avoir un une vision européenne de ces questions-là.

Et donc ça fait maintenant 30 ans que je travaille sur ces questions dans le domaine de la recherche et donc mes recherches portent sur la France, l'Europe et également les États-Unis. Alors donc je vais vous parler des États-Unis d'abord parce qu'en fait la crise des overdoses opioïdes, elle se passe principalement en Amérique du Nord, donc au départ aux États-Unis mais maintenant elle touche également le Canada. Euh donc en fait il y a quatre vagues de la crise des overdoses opioïdes aux États-Unis.

Alors on entend beaucoup parler de la première vague qui est une vague qui s'est développée dès les années 90 euh et qui est allée jusqu'à 2010. à peu près qui est une vague d'overdose opiacée qui est liée aux surprescriptions d'opioïd par les médecins mais surtout par des mauvaises pratiques en fait du de laboratoire pharmaceutique euh qui ont euh donné des informations erronées mensongères sur le potentiel de dépendance de ces opioïdes. Et puis j'y reviendrai tout à l'heure, c'est également lié au système de santé américain qui est très différent de celui de la France.

Ensuite, il y a une deuxième vague qui se déroule à partir de 2010 et qui là, on pourra en discuter tout à l'heure dans le temps de question, mais qui est lié au fait que à un moment donné, quand les overdoses ont augmenté, il y a eu une volonté de restreindre considérablement les prescriptions et en fait comme les personnes étaient dépendantes et mal prises en charge, elles se sont reportées sur l'héroïne de rue. Et donc là, ça a donné lieu à une deuxième crise des overdoses opioïdes aux États-Unis qui a été suivi d'une troisème crise qui est celle du FTANIL. Et alors, comme vous le voyez là sur le graphique avec la ligne bleue et la ligne rouge, à partir du moment où le fantanil est arrivé, là le nombre de décès a complètement explosé.

On est à plus de 100000 des sépes parents aujourd'hui euh aux États-Unis. Euh c'est la première cause de mortalité chez les adultes, chez les jeunes adultes et en fait l'espérance de vie a diminué aux États-Unis en lien avec cette vague de des overdos opioïdes. Et aujourd'hui, on a une 4è vague qu'on regarde de très près et qui est intéressante pour la France également.

C'est une vague en fait qui est qui est liée également à la consommation de stimulants de cocaïne et de méthanamine. Et on sait qu'aujourd'hui il y a une augmentation très importante de la consommation de cocaïne en France puisqu'on retrouve également du FTAN comme produit de coupe dans les stimulants. Alors qu'est-ce que le fantanil ?

Donc le fantanil c'est un produit donc qui est fabriqué illicitement. C'est de manière illicide. C'est un noioïde de synthèse à haute puissance.

C'est un produit qui a des effets imprévisibles et dont la teneur est très variable. Il peut être vendu comme de l'héroïne ou contenu dans des pilules contrefait et il est 50 à 100 fois plus puissant que la morphine, ce qui donne lieu à ce nombre de vordos extrêmement élevé. Il est facile à fabriquer, facile à transporter et très peu cher, ce qui explique sa diffusion.

Alors voilà quelques éléments chiffrés euh donc sur l'évolution donc depuis 2003 du nombre de décès par overdose selon le sexe aux États-Unis. Donc vous voyez que ça ne cesse enfin ça a beaucoup augmenté surtout depuis les années 2010. Alors, on a une toute petite baisse mais vraiment extrêmement légère qui a été observée entre 2022 et 2023.

Mais avec la situation actuelle en matière de politique de santé, on ne sait pas du tout ce que vont être les chiffres pour la suite, mais on peut être très inquiet. Alors, voici les décès également par overdose selon l'âge. Donc, on voit que la majorité des personnes concerné par les overdeuses au piiacé aux États-Unis ont entre 25 et 64 ans, mais on a aussi des décès chez les plus jeunes et chez les chez les plus âgés.

Alors là sur cette diapositive, on voit les décès par overdose selon les types d'opioïdes. Et donc vous voyez, on entend souvent parler de la question des décès en lien avec la méthadone. Et donc la métadone est surtout très protecteur, hein, j'y reviendrai, de la crise des opioïdes, des overdoses opioïdes.

Vous voyez he la part des décès par métadone qui est extrêmement faible dans la totalité des des overdoses. Et en revanche, vous voyez l'importance en fait des décès liés aux opioïdes synthétiques tels que le le FTANL. Et là, on voit l'augmentation très importante depuis 2013 et depuis 2013 de la part des décès en lien avec la cocaïne ou les psychostimulants de manière générale qui aux États-Unis concernent également la métaamphétamine.

Et donc voilà, j'insiste sur ce point puisque la consommation de cocaïne a été multipliée par 8 en France ces 30 dernières années. C'est le produit pour lequel on a enfin c'est le produit qui augmente le plus. euh en France.

Et donc on sait que euh la cocaïne qui est vendue sur le marché illicite peut être amenée à être coupée par différents produits euh dont du finir. Alors, je vais passer maintenant à l'Europe. Donc là, vous voyez cette carte de l'Europe qui nous montre euh qu'il y a beaucoup moins de de décès en Europe, hein.

Selon les données de l'Agence européenne des drogues, on avait en 2020 moins de 9000 décès par an par overdose opioïde. 100000 aux États-Unis. Et donc vous voyez la la place de la France.

Donc la France qui pourtant a un nombre d'habitants très importants en Europe par rapport à d'autres pays représente une toute petite part. C'est trop important puisque c'est des morts mais la France est très peu touchée par les overdoses opioï par rapport à d'autres pays. Vous le voyez également sur la carte hein.

Plus le pays est est clair, moins il est touché par les overdoses op. Donc c'est surtout l'Europe du Nord qui est particulièrement touchée. Les pays baltes.

Le le pays qui est qui est le plus concerné c'est c'est l'Estonie. J'y reviendrai tout à l'heure. Euh donc on a beaucoup enfin voilà des divergences selon les pays en matière de chiffre et donc la France est un pays qui pour le moment est est est protégé de cette crise des overdosopiacé.

Je vais essayer d'expliquer également pourquoi dans ma présentation. Alors la crise des opioïdes, elle a aussi des liens avec la situation géopolitique et c'est la raison pour laquelle il faut rester prudent. L'Europe pour le moment est relativement protégée par rapport à ce qui se passe aux États-Unis, mais on a des inquiétudes à avoir par rapport à la situation géopolitique.

Donc depuis 2022, on a une restriction considérable de la production d'opium en Afghanistan, une baisse de 95 % de la production et donc c'est les talibans donc qui ont décidé de de réduire cette production d'opium. Et donc, ils avaient pris la même décision en 2000. Euh ce qui a donné lieu en 2000 à une augmentation considérable des overdoses dans les pays baltes en Europe, en Estonie et ce qui a permis l'arrivée du Fantanil en Estonie euh et dans les pays du nord.

On sait qu'leand et les Pays-Bas ont aussi connu ces dernières années des clusters d'overdose, donc des groupes d'overdose en lien avec les opioïdes de synthèse qui sont utilisés également comme des produits de coupe dans différents produits comme l'héroïne ou comme la cocaïne. Et en 2023, l'Agence européenne des drogues a également identifié l'arrivée de MAzen qui était impliqué dans 150 cas d'overdose. Donc rien à voir avec la situation américaine mais quand même des petits signaux qui nous amènent à rester prudent.

Alors en France euh donc quelles sont nos forces ? Alors 450 décès par overdose en en 2019. Donc si on compare avec les États-Unis, donc on a 0,67 décès pour enfin liés aux overdos opiacés pour 100000 habitants en France versus 21,6 aux États-Unis.

Donc je crois que ça fait 32 fois plus aux États-Unis. Donc une situation qui est vraiment voilà sans aucune comparaison. Alors pourquoi en France pour le moment euh on est plutôt protégé ?

Donc voilà ce que ce que mes travaux que j'ai que je mène he avec des collaborateurs en particulier avec la professeure Honora Englander qui est chercheur aux États-Unis à Portland et puis Benjamin Roland qui est adictologue à Lyon. On a mené un projet de recherche ces dernières années permettant de comparer la France et les États-Unis qu'on poursuit actuellement. Donc en France, on a une politique de réduction des risques qui est soutenue par l'État, contrairement aux États-Unis euh qui ont très peu de réduction des risques et par ailleurs, les programmes de réduction des risques aux États-Unis sont principalement soutenus par des fondations privées.

Donc en fait, les investissements que l'État met dans la réduction des risques en France permettent de protéger la population de cette crise des overdoses au pié. Par ailleurs, quand on compare la France aux États-Unis, en France, la politique de réduction des risques et la politique de prise en charge des addictions prend en charge tous les publics, quelle que soit leur classe sociale, quel que soit leur statut migratoire. Aux États-Unis, euh les personnes racisées, les personnes pauvres sont exclu des soins puisque les soins ne sont pas gratuits comme en France.

En France, l'accès à la réduction des grise qui est au traitement agoniste au piés qui permettent de lutter contre la dépendance à l'héroïne sont gratuit. Par ailleurs, la dictologie en France est une discipline médicale qui est reconnue depuis les années 90. On a également en France un modèle organisationnel de médecine de ville qui a favorisé la diffusion des traitements de substitution aux Opiacés, les traitements agonistes au piacé dès le milieu des années 90.

Et contrairement aux États-Unis, aux États-Unis en fait pour pouvoir prescrire des traitements aux eaux piacés, vous devez suivre une formation qui est longue, qui est coûteuse, ce qui n'est pas le cas. En France, les médecins sont formés à la dispensation de de traitement durant leurs études médicales et n'ont pas passer de certificat supplémentaire. Et en fait, ça freine beaucoup aux États-Unis la possibilité pour les médecins de de de prescrire des traitements.

Alors, comment autre raison qui permet d'expliquer l'absence de crise actuelle des overdoses opioïdes en France ? On a un marché des drogues qui est différent. Le FTAN n'est quasiment pas présent en France.

On a aussi l'existence d'un safe supply, un marché sécurisé en France avec la présence d'un marché illicide de sulfate de morphine qui est un facteur protecteur vis-à-vis de l'arrivée du fintanil parce que les sulfhates de morphine sont des opioïdes qui sont très forts. Et donc ça permet en tout cas c'est un facteur protecteur aujourd'hui. Donc j'ai oublié de mentionner que en fait je je fais également partie du comité stupéfiant et psychotrope de l'Agence nationale de sécurité du médicament. la NSM en tant qu'expert et nous nous enfin nous nous avons eu un groupe de travail pour demander à ce qu'il y a un accès facilité au sulfat de morphine en France au-delà de la métadone et de la buprénorphine avec un encadrement sécurisé et on on fait l'hypothèse en tout cas dans ce groupe d'experts que ça pourrait aussi renforcer notre protection vis-à-vis de la crise d'une potentielle crise des overdoses opioïdes et de l'arrivée du finanni.

Donc en France, on a également une accessibilité très importante des TAO, une prescription de brenorphine et de méthadones qui sont en médecine de ville. On a des centre de traitement des addictions et de réduction des risques. On a la métadone qui peut être distribuée également dans des busuil.

On a aussi en France un respect du patient euh concernant les les tao. C'est-à-dire qu'en fait, ils sont peu soumis à des contrôles urinaires, on leur fait confiance. Ils peuvent avoir des durées de prescription rallongées pour faciliter leur vie sociale.

Alors que aux États-Unis, quand vous êtes un patient en en traitement métadone, vous devez vous soumettre à des contrôles urinaires permanents. Il y a pas cette confiance qu'il existe en France entre eux dans la relation médecin patient. Ce qui fait que il y a des réticences des médecins très fortes à prescrire aux États-Unis et des réticences aussi des patients à rentrer dans des programmes qui les empêche ensuite de travailler parce que ils sont beaucoup trop contrôlés.

Par contre, pour les opioïdes de manière générale là qui concerne presque 11 millions de de personnes en France qui incluent par exemple le tramadol également, la NSM surveille de très près hein les éventuels risques liés aux opioïdes et ça c'est également une force française. On a un système d'encadrement en France qui est beaucoup plus performant qu'aux États-Unis. La publicité est interdite euh aux États-Unis et ça c'est une des raisons pour lesquelles il y a eu également cette cette crise des overordos au piacé, c'est-à-dire qu'il y avait de la publicité pour les opioïdes en permanence et puis des informations mensongères sur le fait qu'il y avait pas de dépendance que si on avait mal au dos, on prenait des opioïdes et puis voilà, on allait mieux.

Euh donc ça ce n'est pas possible en France. Et puis en France, autre élément qui nous a protégé pour le moment de la crise des overdosopioïdes, c'est un contrôle strict des conflits d'intérêt. Je le vois moi-même hein, par rapport au comité stupéfiant et psychotrope.

En fait, on ne peut siéger et prendre des décisions sur les médicaments que si on a une absence totale de conflit d'intérêt. Aux États-Unis, il y a des décisions qui ont été prises sur les médicaments opioïdes avec des enf avec des personnes qui recevaient de l'argent de ces mêmes laboratoire avec la NSM. Ce le contrôle est est très strict.

Alors voilà quelques éléments sur une perspective historique, on pourra y revenir dans la discussion. Donc en fait, les traitements de substitution en France se sont diffusés à partir de 1995 et donc il y a eu différentes étapes euh qui ont qui ont donné lieu aussi à des conférences de consensus pour définir des des bonnes pratiques. Donc concernant l'Europe, là vous voyez la France qui est un des pays qui a le taux le plus élevé de traitement de substitution aux eau opiacé.

On est à 78 % euh des personnes euh qui sont dépendantes à l'héroïne qui ont la possibilité de bénéficier d'un traitement de substitution aux OPIC en France. Donc ce qui est un niveau très élevé par rapport aux autres pays d'Europe. Euh vous voyez le nombre de personnes sous traitement agoniste opioïde en ville, 155762 personnes aujourd'hui avec quasiment 5050 métadones buprénorphine alors que auparavant on avait vraiment une prédominance de la de la buprénorphine.

Je vais passer. Alors, on parle beaucoup euh de la question euh des décès lié à la métadonne dans les médias. Euh moi, je pense que enfin, il faut vraiment être très clair là-dessus, hein.

Vous avez vu les chiffres hein aux États-Unis. Euh donc en France, 450 euh overdose au piacé par an. Euh 40 % euh qui sont euh lié euh à la métadone.

Euh ça fait environ 200 euh décès euh en lien avec la métadone en France. Euh on a euh 100000 morts aux États-Unis de décès en lien avec la crise des overdoses opioïdes. Et une des raisons pour lesquelles ils ont ces déc n'ont pas assez de métadon.

Donc il faut être vraiment extrêmement prudent sur la question des DC métadones. Ça arrive mais c'est extrêmement faible par rapport au bénéfices thérapeutiques que permet la métadone pour les patients et par rapport à la à la protection de notre pays vis-à-vis de la crise des opioïdes. Alors pour on a un médicament qui permet de lutter contre les overdoses, c'est l'analoxone.

Et donc en fait, vous voyez qu'en France la mise à disposition de Naloxon a augmenté de 40 % en France mais c'est encore très peu hein. 160000 personnes sous traitement de substitution aux eau piacé, 11 millions de prescriptions en France et un nombre de ventes qui est qui est vraiment très faible he vous le voyez moins de de 30000 doses de naloxon qui sont vendues. Donc en fait, il y a vraiment, j'y reviendrai en conclusion, un effort à faire sur ces questionsl.

Alors, j'ai parlé des forces mais on a quand même des faiblesses en France. Euh et donc euh quelques signaux qui viennent de différentes études euh que je mène avec mon équipe ou que mène d'autres équipes avec lesquelles nous travaillons. Donc, il y a Joël Mikalef que vous avez peut-être entendu qui est au CUP de Marseille qui a lancé une étude sur la prévention des overdoses qui appelle l'étude pop et qui a conclu au fait que il y a vraiment une diffusion de l'analoxone qui est très faible en France par rapport au risque overdose et une méconnaissance des médecins et des patients sur l'intérêt de l'analoxone.

Il y a une autre enquête que j'ai mené récemment qui s'appelle l'enquête Coclico que j'ai mené avec mon équipe en 2023 qui mettent en évidence qu'il y a de plus en plus de refus de soins pour les personnes euh usagères de drogue en France avec 20 % des personnes usagères de drogue dans l'enquête qui a été faite dans 27 villes qui ont rapporté un refus de délivrance de traitement de substitution en pharmacie ou un refus de prescription de traitement par les médecins, ce qui est un élément extrêmement préoccupant et qui vient fragiliser notre modèle de protection vis-à-vis des overdoses. On a aussi un French paradoxe puisque on a une médicalisation très forte des addictions, ce qui est protecteur, mais on a par contre un risque qui est lié à la prohibition qui favorise en fait ces attitudes de stigmatisation des professionnels de santé vis-à-vis des personnes en situation d'addiction et qui valident ces refus de soins. Et puis on a également des facteurs qui vont au-delà de la question sanitaire. donc une société française qui se paérise, qui va mal et une des causes de l'épidémie d'overdoseopioïde aux États-Unis, elle est également c'est également lié aux inégalités structurelles de la société américaine. qui a un livre qui a été écrit qui s'appelle Desat of Desper et qui montre que la crise des overdosopioïdes et ces surprescriptions, elles sont liées certes au laboratoire pharmaceutique mais aussi au fait que on avait une population qui se situe qui qui était dans une situation de de désespoir en lien avec la crise économique, les inégalités euh de la société américaine et qui a donné lieu aussi à à ce refuge dans les traitements au piacé.

Alors en France là, vous le voyez, c'est des données également récentes de l'Agence européenne des drogues en fait. Donc le le la taille du rond, c'est la taille des traitements agonistopiacés. Donc on voit que on a enfin voilà, on est le pays d'Europe qui délivre le plus de traitement agonist au-iacé, ce qui explique hein cette faible part des overdoses en France.

Mais par contre, on est en dessous d'une on est très bas pour la délivrance des seringues. Donc on a vraiment un problème de délivrance des seringues en France en lien aussi avec la stigmatisation. On délivre deux fois moins de seringues que ce qui est nécessaire par rapport à la prévention du VIH et de l'hépatite C.

Alors, quelle recommandation suite à ces données de recherche ? améliorer l'accès à l'analoxone mais en élargissant également la distribution aux personnes non seulement qui consomment des drogues mais aussi à leurs famille, à leurs amis. Euh au Québec, euh il y a un programme euh que nous allons essayer de mettre en place en France et évaluer grâce à un projet de recherche que que je viens d'obtenir qui est financé par euh l'Institut de recherche en santé publique, c'est le programme ProfAN 2.0 qui est un programme de distribution de l'analoxon et d'information sur l'analoxon qui est diffusé par des paires qui est mis en place au Québec.

Alors, il faut aussi avoir en tête que l'analoxone, elle fonctionne s'il y a quelqu'un à côté de la personne et donc il faut avoir des stratégies de réduction des risques encourageant les personnes à ne jamais consommer seul. Les recommandations, c'est aussi de renforcer les mesures de réduction des risques qui sont évaluées de manière positive selon les données scientifiques. Donc, développer les altes soins addiction avec mon équipe et d'autres équipes de l'INCERME et des hôpitaux de Strasbourg.

Euh et de Bordeaux, on a évalué euh les altes soins-diction et on a mis en évidence euh dans un article scientifique et dans un rapport euh leur le fait que elle permettait de diminuer euh les overdoses et ça ça a été également démontré dans d'autres études qui ont été menées au Canada. Euh il faut développer aussi les stratégies de testing, c'est-à-dire que les personnes puissent savoir ce qu'elles consomment. Est-ce qu'il y a du fentanil euh dans les euh drogs qu'elles consomment ?

Parce que il y a des personnes en fait qui vont consommer du fentanil euh à leur insu en fait comme produit de coupe en pensant consommer soit de la cocaïne soit de l'héroïne. Il faut mettre en place des systèmes d'alerte précoce et il faut avoir également un accès élargi au sulfate de morphine que j'évoqué tout à l'heure et au programme de diacé morphine encadré comme c'est le cas en Suisse actuellement. Enfin, dernier type de recommandation : lutter contre la stigmatisation des personnes usagères de substance par les professionnels de santé pour favoriser leur accès aux soins.

Agir aussi sur les causes de la consommation en prévention primaire, sur les environnements de vie dès le plus jeune âge. Améliorer l'accès aux soins de santé mentale, améliorer l'insertion sociale et améliorer l'accès au logement. Il faut une approche terre mais aussi sociale et une volonté politique très forte. euh et également poursuivre les dispositifs d'encadrement de gestion de la douleur sans pénaliser les patients et puis enfin développer les recherches pour prévenir l'arrivée du finanil en France.

Donc là, on vient de terminer un projet avec Honora Englander et Benjamin Roland qui comparait donc la France et les États-Unis. Et là, on vient d'avoir un projet financé par l'IRES, donc que je dirige qui va qui est le projet fort qui va essayer de euh travailler sur l'ensemble des signaux à la fois pharmacologique et aussi sociologique pour prévenir l'arrivée du Fanil en France. On va travailler sur les deux prochaines années et je viens de de d'obtenir également une équipe de recherche au CNR qui s'appelle le dispositif prime travailler avec une équipe l'équipe de Florence Noble et Nicolas Marie sur des des la susceptibilité des patients vis-à-vis de la question du Fanil et comment mettre en place des médicam des types de prise en charge adapté et puis voilà quelques publications de notre équipe et de l'OFDT qui vous permettront d'aller plus loin sur le sujet.

Euh si vous voulez en savoir plus, n'hésitez pas à me contacter par mail. Et demain de 17h à 18h30, nous organisons un webinaire sur la stigmatisation des personnes usagères de drogue. Donc si certains d'entre vous souhaitent le suivre, euh donc c'est une comparaison entre la France et le Canada.

Voilà, vous serez les bienvenus. N'hésitez pas à m'envoyer un mail, on vous enverra le lien. Et avant de terminer, juste très rapidement, euh je je souhaite euh euh dans le cadre de de cette audition exprimer mon soutien euh aux euh collègues américains euh qui sont euh très fortement impactés euh actuellement et menacés euh concernant la production de données scientifiques.

Et donc en fait à l'INCERME, nous les soutenons ainsi que d'autres scientifiques avec le mouvement Standup for Science. Et les données américaines que je vous ai présenté aujourd'hui, je peux vous les présenter aujourd'hui, mais il est possible qu'elles disparaisse dans les années qui viennent avec les politiques actuelles qui empêchent les États-Unis de voilà mener une politique enfin de continuer à faire de la science sur les sujets et ça va également affecter les politiques de santé. Donc voilà, je je tenais à apporter mon soutien à mes collègues sur cette questionlà.

Merci beaucoup madame pour cette à la fois cette présentation, à la fois ces informations que vous nous donnez et puis votre message est entendu. Alors je vais donner maintenant la parole à nos rapporteurs. Je sais pas dans quel ordre est-ce que je commence par Anne, c'est toi qui commence.

Merci. Alors Anne Suris, rapporteur et ensuite on continuera avec nos deux autres rapporteurs. Merci beaucoup monsieur le président et merci à Marie Geoffrey Rous de cette présentation et à mes corrapporteurs du travail que nous sommes en train d'effectuer pour essayer de comprendre à la fois ce phénomène et à la fois de voir comment effectivement en France on peut continuer sur notre lancée parce que effectivement ce que ce que vous avez dit madame Geoffrey Austit c'est c'est quand même que on a un certain nombre de forces en France face à cette épidémie on peut appeler ça une épidémie quand ce qui s'est passé aux États-Unis, que ce soit en terme de protection sociale, que ça soit en terme d'encadrement aussi du médicament et des conflits d'intérêt, mais on a effectivement on n'est pas évidemment complètement exempte de risque sur cette questionlà et c'est donc très important d'avoir un petit peu de prendre un peu d'avance, je dirais pour pour faire en sorte à la fois de voir en terme de prévention ce qu'on peut faire avant que ça arrive si ça peut arriver et d'autre part déjà de voir sur notre sol patière.

Donc c'est vraiment ces deux aspects-là qu'on essaie euh de regarder avec un focus évidemment puisque nous sommes en commission des affaires sociales euh sur euh sur la question de santé publique. Pour nous c'est pas la question du trafic, c'est vraiment la santé publique qui est pour nous euh essentielle euh avec ce qu'il y a évidemment en terme de prévention euh douine. Donc c'est très c'était cette présentation était très importante.

On sait que effectivement ce que ce que vous dites sur la question du Fanel caché est très importante. Vous avez évoqué la question du finané l'en coupe sur l'héroïne ou sur les produits de rue, mais il y a aussi tout ce qui est, ça c'est ce qu'on entend dans nos auditions, tout ce qui est opioïde qui n'est pas dit en terme de prescription médicale, c'est-à-dire le fait que les personnes, les patients qui ont des douleurs, hein, vous vous l'avez évoqué dans les dans les préconisations finales, mais qui font prennent des produits antidouleurs à un moment donné ne savent pas qu'ils sont en train de prendre des opioïdes parfois très forts, que ça soit enfin en tout cas des que ça soit en particulier du Fintanil mais même d'autres produits d'ailleurs plus faibles que le le Fintanil comme le tramadol mais et donc de se dire aussi que même si il y a une formation initiale des médecins, il y a aussi des déficiences de ce côté-là pour à la fois renforcer le fait d'une connaissance du corps médical et de l'autre et aussi des des pharmaciens vous l'avez évoqué tout à l'heure mais aussi du côté des patients et d'une meilleure connaissance sur cette questionlà. Est-ce que vous avez donc moi c'est une mes questions, est-ce que vous avez travaillé sur le niveau d'information que ça soit des personnes dans la rue qui prennent des produits de manière illicite sur la connaissance qu'ils ont et sur de leur propre dépendance et de ce qu'ils prennent et de la part de ceux qui sont dont dont les produits sont prescrits. parce que c'est c'est vrai qu'on a l'impression qu'il y a un peu un angle mort sur cette question qui évidemment moi je suis toujours la relation avec la lutte contre le sid mais c'est vrai que avant les années 90 avant la réduction des risques, on pensait la plupart des psychiatres la plupart des psychiatres pensaient et et en France que on ne pouvait pas aider les gens tant qu'ils étaient usagers de drogue parce qu'ils étaient irresponsables.

Or, la réduction des risques nous a appris, la lutte contre le général, donc la réduction des risques nous a appris que non, on pouvait absolument s'appuyer sur la connaissance et et la responsabilité des des personnes même quand elles étaient dépendantes et que même ça pouvait aller dans un sens à la fois de réduction des usages mais aussi surtout de réduction des morts, ce qui était absolument essentiel. Donc est-ce que euh c'est cet aspect euh là euh vous l'avez travaillé et vous en avez euh une image importante et est-ce que sur justement la la question du de de nos euh de nos dispositifs français sur cette questionlà, c'est-à-dire testing, vous en avez parlé, savoir ce qu'il y a dans les produits, savoir aussi ce que les médecins est-ce qu'ils savent Et est-ce que du coup on a un une image exacte actuellement de l'évolution éventuelle ? Non seulement vous avez parlé du fatanil mais il y a aussi les nitaszen que vous avez évoqué et l'oxycodon qui est très très présente au en Angleterre et vous avez pas beaucoup comparé avec le Royaume-Uni mais c'est quand même très proche de nous.

Donc est-ce que du coup il peut y avoir à un moment donné quelque chose qui peut venir jusqu'à nous ? Voilà mes questions principales. Merci beaucoup.

Merci beaucoup. Je continue avec les rapporteur. C'est Anne Sophie qui prend le relais.

Oui, merci président. Merci beaucoup madame pour cette pour cette présentation. Moi, je voudrais axer mes propos sur la prise en charge de l'al douleur qui fait partie des avancées thérapeutiques importantes qui a constitué dans la fin des années 90 une politique de de santé publique avec en 98 le premier plan national de lutte contre la douleur.

Mais cette volonté d'une meilleure prise en compte de la douleur peut peut-être aussi favoriser les dérives dans l'usage dontalgique opioïde. aux États-Unis, l'élargissement des conditions de prescription de l'Oxycontine, un analgésique pardon très puissant a ouvert la voie de de cette crise des opioïdes. Je voulais savoir quel regard est-ce que vous portez en tant que sociologue sur cette question de l'appréhension et du soulagement de la douleur.

L'augmentation des prescriptions hors indication thérapeutique du tramadol, de la codéine ou du fontanil est-elle un signal inquiétant et doit-elle nous alerter sur un risque d'importation d'une crise désopioïdes en France ? C'est ma première question. Ensuite, le système de santé français permet d'organiser l'accès à des traitements de substitution aux eaux piacés.

Euh vous en avez parlé tout à l'heure, les TSO. Euh c'est l'un des points qui euh la distingue des États-Unis et qui permet d'accompagner les usagers dans une démarche de réduction des risques. Pourtant euh il y a des débats autour de l'usage de la métadone, on l'a évoqué, qui est aujourd'hui en France responsable de plus de 40 % euh des décès par overdose.

Selon vous, la priorité pour endiguer le risque de contamination de la crise des oproïdes en France doit-elle être en dehors de la lutte contre les trafics illicite le renforcement de l'accès à des TSO et si oui, comment mieux encadrer ces traitements pour éviter les risques de surdose associé ? Je vous remercie. Merci.

Et enfin, je donne la parole à Patricia de Masse. Merci monsieur le président. Merci madame pour les éléments que vous nous avez apporté et qui éclairent cette mission flash.

Moi, je vous interrogerai plutôt sur le tramadol qui est classé comme un opioïde difled et dont la substance est retrouvé très fréquemment dans les ordonnances falsifiées. Le nombre de personnes dépendantes l'ayant désigné comme premier produit ayant entraîné leur addiction a été multiplié par 17 en 10 ans. Depuis mars 2025, de nouvelles règles mises en place par la NSM visent à renforcer la vigilance et à sécuriser la prescription des opioïdes en France.

Pensez-vous que ces mesures auront un impact significatif sur la réduction des cas de mesages ? Permettront-elles de mieux encadrer les pratiques de prescription et de protéger les patients contre les risques de dépendance et de surdosage ? Comment ces nouvelles règles pourraient-elles influencer les dynamiques sociales et les comportements à la fois des prescripteurs et des usagers ?

Plus largement, quant tenu des données relatives à la consommation et au et au mésage. Le risque porte-t-il selon vous en France davantage sur les opioïdes dit faibles dont l'usage se banalise ou sur les opioïdes dit forts comme le fintanil ou loxycodon ? Enfin, plusieurs acteurs que nous avons auditionnés regrettent les conditions d'accès à l'analoxon qui sont parfois peu aisés ou peu usité en cas de surdose d'ailleurs.

Certains appellent même à des prescriptions automatiques. Qu'en pensez-vous ? Et comment les autorités sanitaires pourraient-elles réagir pour faciliter la mise à disposition de l'analoxone, voire à systématiser sa prescription dans certaines situations ?

Je vous remercie. Merci beaucoup madame. Je vous laisse répondre.

Voilàz on pourrait passer beaucoup de temps mais voilà de façon synthétique resserrée. OK. Voilà.

Merci. Et ben merci beaucoup pour vos questions. Donc je vais effectivement essayer de de répondre de manière synthétique.

Alors d'abord les premières questions euh donc euh porté aussi sur la question du mésusage de euh comment favoriser l'éducation enfin l'information du patient. Alors euh effectivement depuis le VIH donc moi comme je l'indiquais donc ça fait 30 ans que je travaille sur ces questions. Donc j'ai connu la crise du sida euh au début de de mes recherches et donc ce que la crise du sida a permis de de faire c'est de créer cette figure donc du malade réformateur.

Et donc en fait ce malade réformateur il faudrait également pouvoir l'appliquer aux personnes usagères de drogue. Donc ça a très bien marché sur la question du VIH. Ça a eu beaucoup effectivement d'effets positifs sur la responsabilisation des individus.

Et un des problèmes auxquels on est confronté en France et ce que j'évoqué tout à l'heure sur la question du paradoxe français, c'est qu'en fait on a une médicalisation, donc un système de soins euh qui est beaucoup plus efficace que dans d'autres pays, mais on on a également une prohibition très forte qui fait qu'en fait on a un des pays d'Europe les plus répressifs vis-à-vis euh non pas tant de l'usage de drogue que des usagers de drogue. Et en fait, c'est ça qui pose problème. C'est-à-dire que avoir un système répressif vis-à-vis de l'offre de drogue, vis-à-vis du trafic de drogue, c'est effectivement quelque chose de très important.

Mais en système répressif vis-à-vis des usagers de drogue. En fait, le problème que ça pose, c'est que ça les éloigne des soins et ça favorise les attitudes de stigmatisation des professionnel de santé, les représentations sociales erronées et donc ça peut contribuer à une crise des overdoses opioïdes en France parce que en fait comme je l'évoqué euh l'accès à la métadone, l'accès à la buprénorphine et un un facteur de protection très fort vis-à-vis de la crise des overdosopioïdes en France. Si on a des professionnels de santé qui refusent des pres de prescrire en raison de représentation sociale négative de ce qu'est une personne toxicomane et de sa capacité à rentrer en traitement, ça ça constitue une faiblesse vis-à-vis de de de notre système de soins et c'est une des raisons euh pour lesquelles euh les États-Unis a été également confronté à la à la crise des oputides.

Donc moi, je pense que sur cette question là, il est extrêmement important non seulement de de de renforcer la formation des des médecins sur ces questionsl dépendants dans les formations médicales euh pour qu'ils fassent part également de de leurs expériences, de leurs représentations. Il faut également favoriser la question de de l'éducation thérapeutique qui est quelque chose d'important de voilà de l'éducation thérapeutique pour que les patients soient véritablement informés. Moi, dans le cadre de mes recherches, je suis amenée à interroger à la fois des des personnes usagères de drogue ou des personnes dépendantes aux Opiacés et également des médecins.

Et en fait ce que ce que je vois dans mes travaux et c'est vu également dans les travaux d'autres équipes qui travaillent sur ces questions là, c'est qu'il y a souvent un comment dire comme un espèce de gap, un espèce de décalage c'est-à-dire des comment dire des des des préjugés de part et d'autres, c'est-à-dire comme je l'évoqué donc des médecins qui connaissent mal ces questions d'addiction, sauf pour les addictologues bien sûr et des des patients qui se sentent parfois très jugé euh et qui vont avoir des réticences à confier leurs difficultés aux médecins et donc ça donne lieu à des prises en charge qui ne sont pas toujours très adaptées. Par ailleurs, ce qu'on voit alors là c'est plutôt dans les travaux de l'équipe de Joël Mikalf autour du programme POP et ça renvoie un peu également à la dernière question mais c'est pour répondre à la première question, c'est une une méconnaissance très très forte de l'analoxon. C'est-à-dire que l'analoxone est très peu connue euh tant du côté des patients que du côté des médecins.

Et donc, il y a vraiment un un un effort très important à faire sur ces questions-là. Donc travailler sur les représentations sociales, travailler sur la formation des médecins euh pour euh faire en sorte que il y ait vraiment euh voilà une éducation thérapeutique du patient qui soit possible sur les risques liés euh à ses prescriptions, mais également euh un médecin qui soit en capacité euh de d'être dans le dialogue face à des personnes qui sont en situation de de dépendante de dépendance. Alors, les dispositifs qui ont été évalués par la science et qui fonctionnent, il y a la question du travail paire, c'est-à-dire le fait d'embaucher dans les équipes ou dans les hôpitaux des médiateurs de santé, c'est-à-dire des personnes qui elles-mêmes ont vécu des situations de dépendance et qui peuvent jouer un rôle d'intermédiaire entre les patients et les médecins, améliorer également les connaissances des professionnels de santé au quotidien.

Euh le testing que j'ai évoqué a également été évalué de manière positive. Ça renforce la capacité d'agir des personnes. C'est-à-dire que quand quelqu'un va être amené à à à consommer un produit illicite, euh ça lui permet de savoir quels sont les produits de coupe qui sont dans ce produit, voire de choisir de ne pas le consommer si ce produit contient du fantanil et qui a un un risque de de décès.

Et puis également, ça je l'ai évoqué tout à l'heure hein, un un des dispositifs qui permet vraiment de de prévenir les overdoses, c'est les altes soin addiction. Euh puisque pour éviter de mourir d'une overdose, il faut pouvoir être accompagné, c'est-à-dire ne pas consommer seul. Et en fait, on sait que les altes soin addiction sont un dispositif qui a été évalué dans de nombreux pays du monde dont la France comme étant extrêmement efficace sur la prévention des des overdoses.

Donc voilà pour répondre à la à la première question. Donc j'espère avoir répondu à vos questions. Alors euh sur la question de la prise en charge de la de la douleur.

Alors le sur la prise en charge de la douleur euh alors c'est un sujet complexe sur lequel en fait il faut arriver à trouver un équilibre comme sur beaucoup de sujets entre encadrement sans pénalisation du patient. C'est un sujet extrêmement important. Pendant très nombreuses années en France, on a très mal soigné la douleur, en particulier la douleur des enfants.

Euh en lien avec des représentations sociales aussi liées, mais là voilà, c'est ça a été démontré d'un point de vue historique avec notre société judéo-chrétienne où le fait de souffrir, voilà, ça faisait partie de la vie et donc heureusement les choses ont évolué aujourd'hui. les médecins enfin il y a des centres antidouleurs, on voilà les médecins s'impliquent plus sur la prise en charge de la douleur. Donc il y a des progrès qui ont été faits, on est plus à l'écoute du patient, il y a des il y a des dispositifs d'évaluation de la douleur pour les patients qui ont été développés dans toute une série de technologies.

Euh par contre, il y a un quelque chose donc on n pas évoqué mais que je me permets d'évoquer ici, c'est que il n'y a pas que les opioïdes qui permettent de soulager les douleurs et le cannabis thérapeutique par exemple permet de soulager les douleurs. Et donc en France, on est très en retard sur le cannabis thérapeutique. Et donc moi, je faisais partie du groupe de la NSM qui en 2018-29 avait fait des recommandations sur la mise en place de cette expérimentation cannabis thérapeutique après avoir entendu des patients, des soignants et également des scientifiques et des acteurs politiques de différents pays qui dans le monde avaient mis en place le cannabis thérapeutique.

Le cannabis thérapeutique a un outil très intéressant sur la douleur. que il faut aussi avant de prescrire un opioïde voir quelles sont les autres options thérapeutiques possibles. Mais pour pouvoir le faire, encore faut-il que le cannabis thérapeutique puisse être autorisé en France.

Euh donc ça c'est un élément très important je pense à à mettre voilà au centre du débat sur la question de la prise en charge thérapeutique. Il y a également et là ça renvoie à la première question la question de l'information des patients euh sur la question de la crise des overdosopioïdes. La première phase qui était liée à la surprescription médicale, elle était liée également au mensonges du laboratoire qui n'ont pas informé ni les médecins ni les patients sur les risques de dépendance.

Donc c'est très important euh que les patients puissent être informés sur les risques des médicaments et les bénéfices également des médicaments qui vont prendre euh qui a un dialogue ouvert avec le médecin. Et là ça renvoie également à des questions plus structurelles, c'est de combien de temps aujourd'hui les médecins disposent pour faire une consultation médicale dans de bonnes conditions. Donc voilà, il y a aussi la question de la formation des médecins, de la revalorisation des professions de santé auprès des étudiants, la question du numérus closus pour les études médicales.

Donc en fait la crise des opioïdes, elle renvoie également à des questions structurelles de l'organisation de notre système de santé qui sont qui sont plus larges. Et sur la question de la crise des overdose opioïdes sur la première phase, en fait certes les médicaments étaient prescrit mais il y avait vraiment très peu d'informations qui étaient données aux patients de telle sorte que des parents par exemple qui avaient des prescriptions pouvaient donner à leur adolescents tiens bah tu as mal à la tête va dans l'armoire à pharmacie tu prends un opioïde et voilà donc il y avait vraiment une absence d'information donc vraiment développer l'information le dialogue médecin patient, c'est quelque chose d'important. penser aux différentes options thérapeutiques.

Mais pour penser à ces différentes options thérapeutiques, il faut encore une fois travailler sur les représentations sociales des politiques qui ont souvent tendance à considérer que enfin pour une partie d'entre eux uniquement que si on met en place le cannabis thérapeutique tout d'un coup ça va ouvrir la voie vers la légalisation du cannabis et donc il faut fermer tout ça parce que le voilà donc en lien avec des représentations très dronnées hein sur les risques et les bénéfices de de ces substances. Alors sur la question des ordonnances sécurisées euh alors donc comme je disais, je je fais partie du groupe de travail de la MSM de la NSM qui a proposé euh la mise en place donc des ordonnances sécurisées. Je pense que ça fait partie euh euh enfin c'est un moyen pour euh euh limiter un certain nombre de risques, mais le risque des enf il faut faire très attention au fait que si on met euh certains médicaments, certains sopioïdes euh sur ordonnance sécurisée, ensuite il peut y avoir un report également euh des prescriptions avec d'autres opioïdes.

Et donc c'est pour ça qu'il faut vraiment avoir une une approche très globale et je reviens à la question du cannabis thérapeutique et penser à toutes les options thérapeutiques possible. Donc, il y a le cannabis thérapeutique, mais il y a également d'autres, je ne suis pas médecin, mais voilà, d'autres options thérapeutiques qui peuvent permettre euh de limiter l'utilisation des des des opioïdes. Alors, sur la question des traitements de substitution aux opiacés, euh voilà, comment faire pour que donc il y a la question des décès par métadone. 40 % certes, mais 40 % de 450 quand on a 100000 morts aux États-Unis.

Donc en fait la méthadone est un médicament qui protège la France de la crise des overdosopioïdes tout comme la buprénorphine tout comme les sulfhates de morphine. Donc l'idée principale à avoir et c'est vraiment le fait que la métadone est un médicament qui protège. Par ailleurs, comment quand même prévenir cette question des overdoses ?

Là encore une fois, au sein du groupe de la NSM, nous avons maintenu la volonté qu'il n'y ait pas de primoprescription de la métadone par le médecin généraliste et que cette primoprescription continue de se faire d'abord dans un XAPA ou dans un dispositif hospitalier. Donc en France, on a un accès à la métadonne qui est facilité par rapport aux États-Unis, mais on a quand même mis en place un certain nombre de modes de régulation comme cette absence de primoprescription en ville et le fait d'avoir d'abord une primoprescription en centre de soins, en XAPA ou en centre de soins de prévention en alcologie et en addictologie ou en milieu hospitalier euh pour une information du du patient ont renforcé et que le puis que le relais puisse se faire en ensuite dans un dans un deuxième temps. Et puis un autre élément qui est très important à mon avis euh c'est la question des sulfates de morphine.

C'est-à-dire que en France on a pour le moment la méthadone et la buprénorphine. Il y a comme je l'évoqué sur le marché noir beaucoup de sulfhatomorphine et en fait ça serait très important. On sait qu'il y a des patients qui peuvent être en échec avec la métadone et avec la buprénorphine et pour lesquels les sulfhates de morphine sont une option thérapeutique intéressante.

Donc en fait, il serait vraiment intéressant de de de pouvoir permettre au sulfate de morphine de faire partie de la palette thérapeutique traitement de substitution opiacé qui soit prescrit par des médecins au même titre que la méthadone et que la buprénorphine. Alors, dernier dernière série de questions sur la question du tramadol. Donc là, moi j'ai répondu en partie avec la question des ordonnant sécurité et des risques de report, la nécessité d'une bonne information au patient.

Et donc il renvoie à ce que je disais tout à l'heure, c'est-à-dire et ben voilà penser à la question de la formation médicale, pensez également à la question du numérus closus pour qu'on ait plus de médecins en France parce qu'on a quand même des déserts médicaux importants encore aujourd'hui. On a des médecins qui ont énormément de patients et pour pouvoir informer son patient, bah il faut avoir le temps. Euh il faut que la consultation puisse permettre au au médecin d'avoir le temps de de cette information.

Euh et sur la question de l'analoxone, alors j'ai dit dans ma présentation, oui, c'est une priorité. Et donc, en fait, l'analoxone, elle doit elle devrait pour moi euh être proposée à tout patient qui a une prescription euh dans d'enthalt et donc avec un risque de d'overdose. Il faudrait que chaque ce type de prescription puisse être associé à une prescription de naloxon. au Québec.

Euh, ils ont vraiment mis en place donc des dispositifs euh de diffusion de la nanoxion très fort avec ce dispositif aussi profane de formation des personnes concernées euh et de formation par les pères. Et ce programme a été évalué comme étant très efficace. Et il faut également informer les familles, c'est-à-dire ouvrir le dialogue sur la question de la dépendance.

Et là encore une fois ça renvoie à la question des représentations sociales de la stigmatisation. C'est-à-dire arrêter de stigmatiser les personnes usagères de drogue, arrêter de stigmatiser les personnes dépendantes. Les usagers de drogue ne sont pas toujour enfin ne sont pas contrairement à ce qu'on entend souvent dans les médias.

Les autres différents, ce sont aussi des personnes qui voilà qui sont dans nos familles, nos voisins, des amis. Et donc en fait toute personne dans sa vie peut à un moment donné soi-même ou un proche être confronté à une dépendance au médicament opioïde. Et donc en fait il est vraiment important de travailler sur la digmatisation pour faciliter l'accès aux soins et ça c'est un outil également la digmatisation très important dans la prévention de la crise des overdoses opioïdes.

Merci beaucoup. Je donne maintenant la parole à Berargemier. Merci monsieur le président.

Merci pour vos exposés. J'aurais une réaction, une question à vous poser. La réaction, c'est à l'échange que vous avez eu avec notre collègue Prem sur la douleur.

Euh je pense on a un problème de représentation euh des eax piacées, y compris dans le corps soignant. Enfin, on a vécu et ça existe encore une non prescription de morphine chez des gens par exemple qui se réveillent du bloc opératoire qui sont extrêmement douloureux et c'est non pas de morphine et oui et ça c'est encore je vois Corineber qui doine de la tête mais c'est encore une prescription qui n'est pas pas suffisamment développée. elle a elle a progressé mais dans la dans la question de la prescription des eau piacé, je crois qu'on n pas encore atteint, on va dire, un état d'équilibre satisfaisant puisqu'il y a de la surprescription, vous avez parlé du tramadol qui est systématique aux urgences des hôpitaux et une sous-prescription par contre de certains morphiniques.

Mais la question que je vais vous poser, c'est que moi, j'ai quand même l'âge d'avoir vécu deux époques différentes et je me pose la question de savoir si on vit pas actuellement un basculement vers une troisème époque et qui nous exposerait à une crise type finan importante. Vous l'avez un peu évoqué. La première époque c'était c'était avant 95 en gros avant que soit légalisé les traitements de substitutifs où les usagers de drogue étaient vécu enfin le rapport avec les soignants était très violent.

C'était une demande qui était parfois très agressif, un refus, un rejet, une population qui se précarisait, de plus en plus de surdose, euh des indicateurs infectieux très mauvais, vous l'avez évoqué, le VIH qui a massivement contaminé mais l'hépatite C aussi, des septicémies et cetera. Donc une population qui était hors du système de soins et qui avait un rapport très conflictuel. Puis donc un peu changement en 95.

Euh les TSO sont autorisés, je crois que c'est Simon Veille qui est ministre à l'époque d'ailleurs. Et on voit progressivement que le les soignants et on le vit de plus en plus entrent dans un rapport de soignant à soigner avec les médecins et vous l'avez souligné les médecins de ville qui sont de plus en plus nombreux à précire des TSO, les par pharmaciens qui sont de plus en plus nombreux à accepter parce qu'au début hein des grandes parties de ces professions ne voulaient pas mais ça se développe la prise en charge sanitaires déploi et d'ailleurs on voit tout de suite les effets en matière cœur de résultat notamment en matière de résultats de santé. Et moi je me demande, vous l'avez un peu évoqué à travers différents indicateurs on va dire ou signaux, je ne sais pas s'ils sont faibles ou pas.

L'étude de 2023, je crois que vous avez évoqué dans votre diaporama, est-ce qu'on n'est pas en train de revivre un basculement ? Parce que ce qu'on constate c'est que il y a de plus en plus de collègues médecins qui ne veulent plus prendre en charge d'usager de drogue. On voit de plus en plus de pharmaciens qui refusent à nouveau de délivrer des ordonnances de méthadon ou de buprénorphine.

Bon et on on constate que il y a des usagers qui ne viennent plus non plus qui se mettent en rupture. Et donc l'approche par produit est très intéressante mais l'approche par les usagers elle est tout aussi fondamentale. Est-ce qu'il y a pas le risque que il y a une population d'usagers de drogue qui se développe, qui se précarise, qui plonge donc dans la rupture des liens sociaux, dans la précarité, dans des comportements violents, donc dans des comportements de délinquence et avec des résultats en terme de santé qui vont être mauvais mais de sécurité publique qui vont être très mauvais aussi.

Et si je pose cette question, c'est parce que on voit qu'on narrive plus à avancer. L'histoire des hal soins indiction est absolument exemplaire. Toutes les évaluations faites autour de celle celle que je connais moins celle de Strasbourg.

J'y suis allé mais je connais pas mais évidemment je connais beaucoup mieux celle de Paris pour avoir été adjoint quand on l'a ouvert et pour avoir suivi les évaluations et que l'INCERME notamment a a effectué. Tous les indicateurs y compris en terme de tranquillité dans le quartier se sont améliorés. Et là on n'arrive pas alors qu'on a voté une loi qui en gros bah oui c'est entré dans la loi zéro ouverture depuis un basculement et un discours qui est un discours au fond de stigmatisation.

Je crois que vous avez employé vous-même le mot. Alors, est-ce que si on vit cette époque de basculement, moi ça m'inquiète beaucoup parce que on va avoir toute la société, on peut avoir un phénomène type États-Unis, je sais pas si ce sera le fintanil mais enfin peu importe, ce sera un produit ou un autre, mais on va voir une population qui va basculer dans la précarisation des comportements de rues violents et des indicateurs de santé qui se dégradent. Donc est-ce que c'est ma question et pardon d'avoir été un peu long, est-ce que ces signaux et pas pour vous ils indiquent ce basculement et ce changement à nouveau d'époque ou non ?

Merci beaucoup. La parole à Corina. Micro disant merci madame.

Alors peut-être plusieurs plusieurs remarques et puis une question. Euh je suis d'accord sur un certain nombre de points de votre analyse, notamment sur ce que le plus gros danger que représente le Fantanil parce qu'il est produit facilement, il coûte pas cher et il peut effectivement inonder un certain nombre de pays. On voit ce qui se passe aux États-Unis.

Vous avez évoqué les points forts de notre pays. Je trouve que vous avez peut-être pas assez insisté justement sur la sécurité de la chaîne du médicament. de la de sa fabrication à sa dispensation, c'est pas anodin.

Et au-delà du simple sujet des opioïdes, une enquête il y a quelques années démontrait que la France était moins touchée par le trafic de faux médicaments. Et évidemment, si ça contient des opioïdes, le risque d'overdose est plus important que dans d'autres pays et et que toute la chaîne de sécurité de du médicament y était pour pour beaucoup. Je je suis pas tout à fait d'accord avec ma collègue qui disait que les patients ne savent pas ne savent pas toujours.

Je pense qu'en tout cas en ce qui concerne les opioïdes forts, un patient qui se voit délivrer, que ça soit du fantanil, de l'oxycodone, de la biprénorphine ou de la ou de la métadone, il sait très bien ce que le pharmacien, ce que le médecin a prescrit, ce que le pharmacien est en train de lui délivrer, ne serait-ce que sur la forme que prend la délivrance avec les obligations qu'a le pharmacien au moment de la délivrance du médicament. Donc au-delà du conseil et et la et et parfois de la discrétion qu'il faut avoir pour le par le pour le professionnel de santé, je pense que sur la forme euh il ils savent très bien ce que ce qui leur est ce qui leur est euh délivré. Euh donc les les conditions de délivrance évidemment sont importantes et vous avez raison de dire que l'abrénorphine et la méthadone protège la France. certainement peut-être demain sulfate de morphine les sulfates de morphine pour pourquoi pas j'étais un un peu moins d'accord et et c'est pour ça que de la même façon que Bernard Jumier je rejoins la question de Bernard Jier c'est-à-dire euh est-ce que vous pourriez nous en dire un peu plus sur l'enquête de 2023 parce que vous avez répété à plusieurs reprises la stigmatisation notamment de la part des des médecins notamment de la part des des pharmaciens je ne dis pas qu'elle n'existe pas mais je pense qu'elle est très partielle et très et et peut-être non pas anecdotique mais mais très rare.

Enfin, à un moment donné, je crois qu'il faut arrêter. Je pense qu'il faudrait peut-être regarder le nombre de boîtes de subutex ou de buprénorphine ou de ou de métadon délivré. Est-ce qu'il y a une chute de ces délivrances ?

Ce serait facile d'avoir les chiffres par l'assurance maladie ou pas ? Et là, on pourrait effectivement s'interroger. Euh il faut peut-être aussi, et ça rejoint ce que disait euh Bernard sur parfois l'attitude des patients.

Et puis il faut pas oublier qu'à un moment donné, il y a des règles de délivrance qui peuvent être sur la prescription, délivrances hebdomadaires, délivrances par quinzaine, délivrances sur 28 jours et parfois des comportements de patients qui reviennent vous voir et s'ils peuvent gratter de tr jours parce qu'ils en ont peut-être consommé plus. On peut pas reprocher aux pharmaciens à ce moment-là d'avoir une réticence à délivrer et à s'opposer et avoir un dialogue avec le patient y compris dans un espace de confidentialité. Donc je pense qu'il faut pas être trop à charge pour les professionnels à qui on demande beaucoup. vous évoquez les questions de d'accessibilité aux soins.

Je pense qu'à un moment donné, il faut pas non plus tomber dans dans la caricature. Euh je pense qu'au contraire, il faut se dire en 30 ans, quels sont les progrès. Effectivement, euh la première la première analyse et je suis déjà un peu long, je regarde mon président quand quand à l'époque l'abrénorphine, je pas le nom commercial, a été a été délivré, premier constat des forces de l'ordre, c'était la diminution du nombre de vols d'autoradio.

C'était enfin c'était un constit peut-être idiot mais c'était ça parce que en fait les jeunes qui voulaient se fournir en drogue volent d'abord les autoradios. Là, ils on leur donnait un médicament remboursé par la sécurité sociale. Donc voilà.

Donc attention au euh au à la stigmatisation euh répété et au contraire comment mieux accompagner, faire prendre conscience aux patients et puis quant aux familles, je pense que quand elles sont concernées directement par un enfant euh qui est un usager de drogue compris de de ou d'opioïde fort, je crois qu'ils en ont bien conscience qu'ils sont parfois démunis sur l'anolox. J'ai pas forcément d'avis, je fais confiance aux spécialistes mais voilà je et plus d'infos sur l'enquête s'il vous plaît. Merci beaucoup.

Merci beaucoup. La parole à Lance Müerbrone. Merci monsieur le président.

Merci madame pour vos propos intéressants. Alors moi je suis dans le barin donc je rejoins monsieur Jaumier, mon collègue sur la halte de consommation et en fait ils sont très inquiets puisque l'expérimentation s'arrête fin de l'année et elle est très positive sur Strasbourg. Elle a d'ailleurs été politiquement portée d'une façon tout à fait transversale, hein.

C'est ouvert depuis 2016 et euh on y a adjoint aussi un espace d'hébergement qui est aussi remis en question. Donc euh l'idée c'est que ça devrait plus être une affaire politique mais plutôt de santé publique. Mais les il y a pas eu d'autres ouvertures.

Ouais, c'est ce que je crois aussi. Paris et Strasbourg. Nous, chez nous, c'est l'influence des frontières allemandes et suisses he qui sont beaucoup plus ouvertes à ce type de de prise en charge qui a fait que c'est une une opération très positive de de vraiment de de pour tous les regards.

Ma question à moi, elle était par rapport à la carte que vous avez présenté au début de votre exposé. Euh, on a bien entendu les arguments concernant les États-Unis par rapport euh à aux pratiques en France et les raisons sociétales, hein, certainement. Et je suis étonnée de voir que les pays du nord de l'Europe, qu'on nous présente très sociaux, euh pas d'inégalité euh et peut-être plutôt euh heureux de vivre, enfin que la Suède, la Norvège, la Finlande et cetera soit concerné par une grosse consommation.

Alors, on peut penser que c'est le climat, mais normalement tout va bien chez eux. Je vous remercie madame. Merci.

Très bien. Et pour terminer, Sylvana Sylvanie. Merci.

Euh d'abord, merci de votre présence, de votre de vos contributions et je voulais souligner aussi merci pour le soutien que vous avez apporté à vos confrères américains, le simple fait de votre pour le soutien mais aussi pour nous démontrer ici que en l'absence de données scientifiques, on se retrouverait nous aussi dans un désert intellectuel et culturel qui nous permettrait absolument pas de d'échanger même sur ce sujet-là et évidemment sur d'autres. Euh moi aussi, je me suis arrêtée sur la la question de la stigmatisation. Euh euh d'abord euh c'est pas si souvent donc c'est intéressant de souligner he que vous nous dites que la politique de réduction des risques en France est plutôt intéressante, plutôt manifestement efficace.

Euh c'est intéressant aussi de le reconnaître quand euh quand ça fonctionne. J'ai noté qu'effectivement la la question de la stigmatisation par les soignants euh vis-à-vis des consommateurs euh était un des freins, pas le seul évidemment, mais un des freins euh à la prise en charge. Vous avez évoqué, c'est la question que je voulais vous poser, mais au fil de vos interventions, vous y avez répondu.

Vous avez évoqué hein la formation, vous avez évoqué le la en tout cas la formation des médecins. Peut-être une répression un peu trop forte et peut-être unilatérale vis-à-vis des consommateurs. On voit bien les pistes les pistes que vous nous suggérez et vous avez évoqué les représentations sociales chez les soignants mais aussi chez les politiques évidemment hein puisque ce sont les deux les deux secteurs qui sont concernés là.

Vous êtes sociologue, vous savez à quel point les représentations sociales ont la vie dure ? Quelle piste quelle piste vous pouvez suggérer sur cette question vraiment des représentations sociales ? Merci.

Très bien. Merci beaucoup madame. Je vous laisse répondre à cette dernière série de questions.

Oui, toujours de façon sathétique. Donc beaucoup de questions mais certaines se recoupent donc voilà, je vais parfois faire des réponses plus par voilà par thématique euh sur la question des enfin la sur la première question que vous m'avez posé sur est-ce que on est à un moment de basculement ? Euh j'espère pas mais effectivement les signaux en tout cas issus de nos études laissent supposer euh en tout cas qu'on est à un moment dangereux sur ces sur ces enfin voilà sur la possibilité surtout on a un moment dangereux sur la préservation de notre modèle français et qui pourrait ensuite effectivement nous fragiliser par rapport à une crise possible des overdoses opioïdes.

Alors ce qu'il faut savoir donc sur la question de la douleur, vous avez tout à fait raison, il y a eu des progrès mais en tout cas ils sont pas suffisants. Et d'ailleurs ce qu'il faut savoir c'est qu'en fait quand un médecin va enfin ne va pas prescrire de de médicaments opioïdes pour soulager une douleur, il y a des patients qui vont essayer de s'en procurer par d'autres moyens. Et donc en fait, c'est exactement ce qui se passe avec le cannabis thérapeutique.

Moi je sais quand j'avais quand on avait fait à la NSM les auditions dans le cadre de enfin du groupe de réflexion sur l'expérimentation, on on avait été les membres du groupe extrêmement frappés par des patients qui avaient des douleurs vraiment réfractaires à différents médicaments et pour qui le cannabis marché qui nous expliquait qu'en fait euh ils étaient obligés de demander à leurs petits enfants d'aller acheter du cannabis pour eux sur le marché illégal. pour soulager leur douleur. Et donc en fait, on avait voilà des des des dames d'un certain âge qui nous expliquait que voilà, elle elle se sentait pas d'aller effectivement elle-même aller dans certains quartiers acheter du cannabis mais qu'elle demandait à leurs petits enfants et donc on voyait toute l'absurdité de de cette situation.

Donc tout ça pour dire qu'effectivement il y a encore, vous avez tout à fait raison, il y a des progrès à faire sur le soulagement de la douleur et de toute façon mal soulager la douleur ça donne à des risques beaucoup plus importants parce que s'approvisionner sur un marché illégal ou ne pas avoir d'informations éclairées de la part de son médecin, ça expose à des risques. D'ailleurs, la question des représentations sociales liées aux prescriptions, elle a été étudiée aux États-Unis et parce qu'en fait, ils ont des États-Unis collèguent des données et être ethnraciales, ce qui n'est pas le le le cas en France. Et en fait, mes collègues américains ont produit différentes études qui ont montré en fait que les personnes d'origine hispanique ou afro-américaine euh à douleur égale avait beaucoup moins accès aux médicaments au piacés que les personnes blanches au début de l'épidémie.

Et c'est une des raisons pour lesquelles d'ailleurs au départ de l'épidémie, il y avait une part importante de personnes blanches pour des raisons de racisme médical en fait. Donc on ne pose pas ces questions là en France mais on on voit en tout cas dans les études disponibles que sur la question des classes sociales, il peut y avoir aussi des inégalités en matière de prescription. sur la question du genre, on prescrit beaucoup plus euh de médicaments aux femmes qu'aux hommes parce qu'on considère que les femmes sont euh on enfin vont être moins en capacité de prendre sur elle que les hommes.

Donc ça veut dire que les hommes d'une certaine manière vont aussi avoir moins accès à un certain nombre de médicaments. Et là c'est pour les médicaments antidépresseurs aussi qu'on voit. C'est voilà donc en fait le médecin il voilà il est humain il a aussi lui-même ses représentations, ses préjugés.

Donc, il faut vraiment travailler sur ces questions-là. Euh alors pour revenir sur la question du basculement et ça je vais répondre aussi et la question de la stigmatisation, ça va me permettre de répondre à différentes personnes qui ont qui ont posé cette question-là. Alors en fait cette étude euh on l'a mené à la fois dans le cadre de l'enquête Coclico.

Donc c'est une étude quantitative qui est une étude représentative menée auprès de plus de 2000 personnes usagères de drogue euh dans 27 villes. Et là je je enfin je je vous réponds aussi donc à de la même manière. Donc en fait on a 20 % des usagers dans cette étude qui déclarent avoir eu des refus de prescription ou de délivrance.

Alors, on peut se dire 80 % n'en ont pas eu. Donc, effectivement, la majorité n'ont pas eu de refus. Mais le fait d'avoir 20 % d'usagers qui déclarent avoir eu un refus de prescription ou de délivrance alors que ces médicaments sont autorisés, ça pose question.

Donc en fait l'idée c'est pas de je vous avez tout à fait raison, c'est pas du tout euh euh enfin ma volonté et l'idée c'est pas de jeter l'eau prob sur la profession médicale ou ou sur les pharmaciens, bien au contraire, mais de s'interroger sur pourquoi 20 % de patients se retrouvent avec des refus de prescription et de délivrance. Donc les raisons, elles sont multiples. Euh il y a effectivement ce que vous dites euh voilà des attitudes de patients euh qui peuvent parfois être violents, énervés, avoir aussi des troubles de de santé mentale.

Donc il y a effectivement ces éléments-là. Mais nous dans les entretiens que nous avons menés, ce qui est le plus ressorti euh c'est euh la question de la question morale, c'est-à-dire euh se droguer, c'est mal. Donc se droguer, c'est mal.

Donc je ne veux pas prescrire de traitement de substitution ou en délivré. Donc c'est vraiment et là ça renvoie aussi à la question politique que vous évoquiez tout à l'heure, c'est-à-dire euh là on on enfin nous sommes là dans dans le débat enfin j'entends beaucoup de de de discours très peu emprunte justement de de ces représentations sociales qu'on entend beaucoup dans les médias et chez beaucoup de politiques. Donc ça montre que toute la classe politique effectivement n'est pas concernée.

Mais on a quand même un discours médiatique ambiant sur le fait que faire la chasse aux personnes qui consomment des drogues, c'est bon pour la nation. Et donc en fait nous dans les entretiens euh qu'on mène qu'on a mené avec les professionnels de santé, il y avait ce type de discours, c'est-à-dire de dire bah nous on entend partout que il faut pénaliser les consommateurs. Donc on ne veut pas participer à la prescription parce queon considère que ça entretient la toxicomanie.

Donc en fait pour cette minorité mais qui existe euh ça a été d'ailleurs euh les associations de pharmaciens ont fait des études de type testing dans les pharmacies et ont documenté de la même manière que nous euh ces refus de délivrance de TSO ou euh de délivrance de serques. Donc la profession elle-même par le biais de de de ces instances et est préoccupé de cette de cette questionlà. Euh d'ailleurs récemment euh euh le le l'académie de enfin je sais pas enfin ça a été euh pas mal euh évoqué dans les médias, c'est-à-dire que il y a un représentant de la Cadémie de pharmacie hein qui a tenu des discours extrêmement violents sur les personnes usagères de drogue en appelant à leur stérilisation.

Et donc l'académie de pharmacie s'est opposé hein à ses propos et a fait valoir le fait que elle était enfin très choquée par ses propos et c'était par par ailleurs enfin ce ce représentant pharmacien avait tenu aussi des propos très durs sur la politique de réduction des risques et l'académie de pharmacie a rappelé euh son attachement à la politique de réduction des risques. Vous avez raison, la majorité des pharmaciens et des médecins sont sensibles à ces questions-là, mais cette il y a une minorité qui qui existe. On on voit ces questions également sur les questions enfin sur d'autres thématiques de société hein, sur les questions de contraception, sur les questions d'avortement, sur toutes les questions qui sont traitées avec une dimension morale et c'est vraiment très important, même si ça reste une minorité de pouvoir agir sur ces questions-là pour que l'ensemble des patients puisse avoir puisse avoir accès à des soins de qualité.

Mais comme je le disais tout à l'heure, l'idée euh ce n'est pas de euh jeter l'eau probe sur les médecins et sur les pharmaciens. Il faut aussi garantir euh euh leurs conditions de travail. Et donc c'est pour ça que la question du numérosclus est aussi quelque chose d'important.

On n' pas assez de médecins, pas assez de pharmaciens qui peuvent et ça empêche, comment dire, ça limite leurs conditions d'exercice dans de bonnes conditions. Donc il y a aussi euh des des politiques structurelles beaucoup plus globales à mettre en place. Alors donc le basculement, oui, nous en fait ce qu'on voit c'est à la fois je je vois dans les études qualitatives que dans les études quantitatives que cette stigmatisation qui augmente elle est cette stigmatisation elle augmente.

Elle est aussi liée au fait que les nouvelles générations de pharmaciens ou de médecins n'ont pas vécu cet écaton du sida et qui a effectivement beaucoup frappé toute une génération des années 80. Voilà donc ça c'est un élément important. euh sur donc il y a un élément donc de de génération sur la question des altes, soins addiction.

En effet, elles ont été évaluées de manière positive dans le monde entier. Euh il y a un rapport de ligas qui a demandé leur pérénisation. Le problème c'est en fait quand on a en fait un discours de sécurité publique qui prend le pas sur le discours de santé publique et par ailleurs comme c'était évoqué tout à l'heure mais nous dans le cadre de l'évaluation on a mis en évidence que les des altes soi addiction au-delà de de de d'améliorer la santé publique et de prévenir les overdoses ont un effet positif sur la sécurité publique.

Donc en fait voilà, il y a il y a vraiment un travail à faire sur les représentations des professionnels de santé et des politi pas des professionnels de santé là au contraire des des politiques. Deux dernières questions sur la stigmatisation, c'est effectivement lié à l'importance de la répression. Comment agir ?

Alors moi, comme je disais, ça fait 30 ans que je travaille sur ces questions et je vois quand même qu'il y a une évolution. Auparavant, on avait uniquement alors j'ai beaucoup travaillé sur la question des médias et sur le positionnement dans les chiquier politiques des différents politiques pendant des années. C'était essentiellement le groupe des écologistes qui étaient favorable à la réduction des risques, qui avait un discours très critique sur la pénalisation.

Les autres groupes politiques restés sur cette dimension très répressive. Et en fait, on voit qu'aujourd'hui, on a des politiques de tout bord qui font des rapports parlementaires euh et qui demande à ce qu'il y ait une politique plus humaniste, moins axée sur la répression des consommateurs qui soit mise en place. Euh donc en fait, on voit qu'il y a quand même une une évolution.

Euh et alors, comment agir ? aller regarder ce qui se passe à l'étranger. En fait, il faut encourager les politiques à ne pas se centrer uniquement sur leur idéologie et sur le fait de penser que voilà, si on ramène enfin le retour à l'autorité va va tout résoudre.

Si le retour à l'autorité était en moyen de de résoudre la question des drogues, la France n'aurait pas un des niveaux de consommation en Europe les plus élevés en matière de cannabis. Donc en fait, on voit que ça ne ça ne fonctionne pas. Regarder du côté du Portugal ou regarder du côté du Québec, déplacer son regard au Portugal.

Le Portugal dans les années 90 a été touché par euh également une crise des overdosopioïdes et une crise des décès par l'épidémie de sida. C'était le pays d'Europe où il y avait le plus de décès et en fait les familles ont été concernées. Leurs enfants, leurs neveux mouraient et donc ce sont les familles, les Portugais qui ont demandé à l'État portugais de changer sa politique et donc ils ont choisi de décriminaliser l'usage de drogue.

Et tout l'argent qu'il ne dépense plus sur la répression, ils l'ont mis en place, ils l'ont déplacé, ils l'ont réinvesti dans des politiques de soins et de réduction des risques. Et aujourd'hui, le Portugal est un des pays qui a le taux de mortalité et de morbidité le plus bas d'Europe grâce à sa politique volontariste, humaniste, pragmatique. Et voilà, aller voir ce qui se passe à l'étranger est un et alors sur les pays du nord, c'est le fantanil en fait et c'estàd ça veut pas dire qu'il consomme plus, c'est simplement que le fantanil est présent comme en Estonie, comme dans les pays Baltes.

Et en fait, c'est cette présence du Fanil qui entraîne également euh des ils ont voilà, ils ont ils ont plus de de de finanil qu'en France. Merci beaucoup. Je je suis obligé de de limiter mais en tous les cas c'était passionnant.

Merci beaucoup pour votre intervention, votre présence autour de tout ça. Merci beaucoup. Bien.

Alors mes chers collègues, nous allons continuer par en parlant maintenant des infirmiers. Voilà. Merci.

Merci madame madame Sylvan Maère Torent, présidente de l'Ordale des infirmiers au sujet de la proposition de loi sur la profession d'infirmiers. Voilà. Donc nous allons l'accueillir directement et donc ce à disposition près nos deux rapporteurs la passe. se passe.