Budget de la sécurité sociale : audition de Thomas Fatôme

bien mes chers collègues nous allons débuter cette audition donc cette audition dans le casadre du pfss juste pour commencer avant j'en profite tout de suite je voulais indiquer si vous voulez bien m'écouter les uns les autres que je vous avais évoqué hier la mission de contrôle concernant l'application de la loi du 11 février 2005 donc concernant le volet handicap et donc donc j'avais évoqué le fait qu'on pouvait revoir aujourd'hui la désignation des rapporteurs qui vaêre chose faite donc je vous propose de désigner Marie piierre rcher Chantal de scène et Corine Ferré pour la réalisation de cette mission de contrôle voilà est-ce qu'il y a des oppositions des abstentions c'est parfait merci pour eux bien monsieur fantô nous allons aborder très vite je je vais limiter mon mon introduction parce qu'on on va très vite rentrer dans le V du sujet donc nous attendons beaucoup comme tous les ans euh cette audition cette rencontre avec avec vous donc ce que je vous propose c'est un propos liminire sur les points essentiels de ce pfss euh voilà nous savons dans quelles conditions ét élaboré et puis très vite on Dona la parole à nos deux rapporteurs Elisabeth Donau et corineber et ensuite on ouvrira le débat pour pouvoir échanger dialogue voilà vous connaissez l'exercice c'est à VOUS pardon euh merci beaucoup de me donner la la parole euh je je vais je vais être rapide dans ce propos liminire le vous connaissez la la situation financière de l'assurance maladie qui évidemment estth est difficile puisque 2024 nous voyons remonter le le déficite qui était sorti des limbes entre guillemets du du covid en 2023 avec finalement une situation qui traduit euh l'ampleur des impacts des des deux chocs successifs qui a qui a euh qui ont percuté notre système de santé euh le covid et puis et puis l'inflation partager avec vous que euh euh alors même que ce PLFSS porte un certain nombre de mesures euh difficil en matière de d'économie et aussi de d'apport de recettes supplémentaires pour l'Assurance Maladie euh la réduction du déficit en 2024 25 pardon serait au rendez-vous mais mais c'est vrai deun portée limitée et avec des perspectives pluriannuelles qui restent qui restent assez assez ement dégradé et qui évidemment justifie la pleine mobilisation de l'assurance maladie sur on y reviendra je pense la la bonne utilisation des ressources de l'assurance maladie et des actions renforcées sur la qualité et la pertinence le contrôle la lutte contre la fraude au-delà d'action structurell en matière de prévention et d'organisation du du système de de santé un un un un petit mot monsieur le Président si vous me permettez sur je dirais le cadre financier de ce PLFSS et et notamment londam 2024 puisque je l'occasion pour moi de rappeler que nous avions nous avons nous avons identifié cet été une dynamique de dépenses qui était plus importante que qu'anticipé dans la construction et avec des risques de dépassement qui ont été partagés d'ailleurs par le comité d'alerte dès la fin du mois de juillet partager avec vous que nous avons engagé un certain nombre d'actions on pourra bien sûr y revenir notamment sur les arrêts de travail également tenu bon sur des négociations difficiles avec le secteur de la biologie médicale également renforcer nos actions sur les sur les transports pour voilà ne pas rester inerte par rapport à des à des risques de dépassement élevés ils vont se confirmer très certainement en 2024 le le gouvernement a prévu un dépassement longam à hauteur d' 1,2 milliards à peu près 800 millions sur les soins de ville mais je signale que les équipes sont fortement mobilisé le réseau de l'assurance mie est fortement mobilisé euh et notamment sur des actions qui concernent à la fois les prescripteurs les assurés les entreprises sur notamment une dynamique d'arr travail qui est reparti à la hausse en 2024 alors même que nous avions eu un ralentissement plutôt encourageant en 2023 partager également un Nam 2025 exigeant 2,8 % un peu inférieur à ce qui était prévu dans les chroniques pluriannuelles antérieures à rapporté aussi à une ce qui est une bonne nouvelle tout de même une à une ralentissement un ralentissement pardon significatif de l'inflation et renouvelle à la fois l'intérêt la nécessité de bien mettre en relation les deux les deux indicateurs au-delà de taux d'évolution le fait que l'inflation redescende autour de 2 % et est quand même un élément qui structurellement tempère la la la hausse des dépenses pour autant 4,9 milliards d'économie c'est évidemment un un un un un quantum significatif avec à la fois un certain nombre de mesures paramétriques je n'y reviens pas mais aussi des objectifs élevés en matière de d'efficience euh de sobriété de bon usage du système de santé vous dire de ce point vu là que notre priorité côté assurance maladie aujourd'hui c'est parmi nos priorités c'est la déploiement de la convention médicale et derrière cette convention médicale les 15 programmes d'action autour de la qualité et de la pertinence des soins on pourra y revenir qui est je crois le sous-jacent de toute une série de d'objectifs de maîtrise médicalisée de permanence des soins sur les médicaments le transport la biologie la radiologie les produits de santé on pourra bien sûr y revenir sagissant du projet de loi de financement peut-être partagé avec vous que euh on l'évoqué en aparté monsieur le Président a-delà des conditions particulières de sa préparation souligner que trois propositions ou trois séries de propositions que l'assurance maladie avait formulé dans chargé produit dans son rapport annuel ont été reprises par le gouvernement je pense à la perspective de de reconstruire un protocole pluriannuel sur sur la radiologie on reviendra sans doute sur le le détail de l'article 15 deème volet sur les transports sanitaires avec l'article qui qui fixe un nouveau cadre de discussion avec les taxis et partage avec avec la commission des affaires sociales que nous avons déjà commencé à depuis plusieurs semaine à travailler avec les représentants de la profession pour être prêt dès lors que ce cadre serait voté pour voilà construire un un un un un un cadre pluriannuel de de de de tarification et de gestion de la des conventionnements des taxis qui soit sans doute plus plus efficient et puis c'est l'article 16 sur l'extension du dispositif de prescription renforcé qui vise à accompagner les prescripteurs sur un certain nombre d'itèes ça avait été voté l'année dernière sur le médicament c'est étendu cette année sur la la la biologie et les transports peut-être aons l' occasion de partager l'idée que ça n'est pas du temps perdu du côté des médecins que nous sommes en situation de leur proposer des mécanismes très simples d'utilisation mais que qui sont absolument indispensable si on souhaite accompagner la qualité et la pertinence des soins ces objets dont nous avions discuté avec les médecins dans la convention y compris sur ce dispositif de prescription renforcé euh je me permet aussi Monsieur le le le le le Président Mesdames et Messieurs de souligner que au-delà de ces articles législatifs l'assurance maladie est engagée sur un certain nombre de démarche de de mise en œuvre de de notre rapport chargé produit autour de la qualité et la pertinence des soins je pense à la lutte contre le gaspillage des pansements les pansements c'est un milliard d'euros on a beaucoup de gaspillage donc un travail qui est engagé avec la Haute Autorité de Santé les les pharmaciens les médecins et les infirmiers sur la juste prescription des des pensements la la lutte contre la fraude notamment au travers de la mise en œuvre de la proposition qu'on a fait de surface sécurisé sur la sur les arrêts de travail papier on pourra y revenir le déploiement de l'innovation aussi au service de la qualité avec un dispositif d'intelligence artificielle sur les l'utilisation d'électrocardiogramme chez les médecins généralistes qui se construit avec les représentants de la profession médecins généraliste cardiologue et aut autorités de santé euh le déploiement d'un dispositif d'accompagnement vis-à-vis des médecins sur les arrêts de travail qu'on appelle un peu dans notre jargon sosj comment l'assurance m dit accompagne les médecins qui face à des arrêts longs ou face à des arrêts cours répétitifs ont besoin d'un appui social médical administratif c'est un service que nous allons commencer à déployer début 2025 à tester dans deux caisses et puis au-delà de ça vous confirmez notre mobilisation sur un certain nombre de sujets j'ai parlé de lutte contre la fraude les six pôles cyber de de cyber enquêteurs sont maintenant recrutés la formation est en cours pour être renforcer notre efficacité sur la lutte contre les la fraude à la à l'assurance maladie sur les sur les réseau et sur sur Internet et voilà d'autres thématiques sur le numérique en santé nous avons dépassé les 15 millions d'assurés qui ont opter sur mon espace santé mais je m'écarte un peu du projet de loi de financement donc je m'arrête là monsieur le Président et évidemment disponible pour répondre à vos questions en terminant juste sur un point un certain nombre d'amendements la loi de financement qui ont été déposé pas encore discuté notamment je pense à à au sujet de prévention sur les examens bucodentaires traduisent là aussi des accords conventionnels avec les dentistes qu'on a qu'on a signé qui sont importants en terme de prévention et aussi de soutenabilité des dépenses à moyen long terme on pourra sans doute y revenir très bien merci Monsieur le Directeur je vais donner tout de suite la parole à Isabelle douanau notre rapporteur général merci monsieur le Président Monsieur le Directeur chers collègues évidemment ce cette audition elle est extrêmement importante parce que comme vous l'avez souligné euh plus ou moins le déficit de la Sécurité sociale c'est finalement en partie en grande partie le déficit de l'assurance maladie donc on a besoin de comprendre d'échanger et et de regarder ensemble comment agir pour répondre aux besoins de la population et aux attentes de la population j'ai j'ai trois questions la première elle est très comment dirais-je liée à ce que vous venez de d'annoncer sur les cyber enquêteurs mais j'ai mon collègue Jean-Marie valorenberg qui est trèsès très euh comment dirais-je intéressé pour connaître les efforts qui sont faits par la Caisse d'Assurance Maladie pour chaque année essayer de lutter contre la frude sociale et je voudrais rappeler le rapport d'application de la loi de financement de la sécurité sociale la Cour des comptes indiquait que la CNAM avait pour objectif alors je je cite d'estimer en 2024 l'ensemble des fraudes au aux prestations versées par les caisses d'assurance maladie alors où en est-on sur cette estimation parce que on voit bien que les chiffres ne sont pas toujours les mêmes d'un côté ou de l'autre et l'ordre de grandeur avancé par la Cour qui était entre 3,8 milliards d'euros et 4,5 milliards d'euros sur la base d'une extrapolation euh est-ce que ce cet ordre de grandeur est confirmé aujourd'hui ma deuxième question concerne donc la branche maladie avec les recettes qui sont particulièrement affectées par euh la modération de la progression de la TVA donc est-ce que qu quelle analyse faites-vous de de ce phénomène de ce phénomène et faut-il considérer selon vous que l'année 2024 sera un écart momentané à la tendance qui sera compensé par des recettes plus dynamique les années suivantes donc c'est important qu'on sache aussi par rapport à à cette recette affecté de la TVA qui qui est en en en baisse un an après la hausse du ticket modérateur sur les soins dentaires le gouvernement envisage de porter de 30 à 40 % le ticket modérateur sur les consultations médicales et de saage femme une mesure qui pourrait permettre de transférer 1,1 milliard d'euros de dépenses de l'assurance maladie vers les complémentaires santé l'augmentation régulière et spontanée du nombre de patients en al dont le ticket modérateur est pris en charge par la sécurité sociale plutôt que par les complémentaires santé j'ai toutefois un regret que ces transferts soit effectués au au coup par coup sans qu'il semble y avoir une approche globale c'est ce qu'on entend et c'est ce qu'on ressent n'y aurait-il pas là la possibilité de porter une réflexion plus en profondeur sur les périmètres de prise en charge respectif de la MO et de la MC afin d'aboutir à un système plus clair pour les assurés et plus vertueux en matière de frais de gestion voilà mes trois questions merci je vous laisse répondre Monsieur le Directeur madame la rapporteur sur les trois sujets que vous avez évoqué sur la sur la fraude d'abord vous confirmez la mobilisation de l'assurance maladie elle se traduit en en résultat puisque en 2023 nous avons très largement entre guillemets battu un record ça n'est pas que nous cherchons des records mais avec des montants de fraude détectés stoppé à 466 millions d'euros contre 315 en en 2022 et et avant- crise un montant qui était de 290 millions d'euros donc on est sur une accélération très nette de nos résultats en matière de de lutte contre la fraude et l'objectif qui nous est fixé en 2024 est de 500 millions d'euros et j'ai de bonnes raisons de penser même si l'année n'est pas terminé que nous serons au rendez-vous de cet objectif grâce à la mobilisation de de de la Caisse nationale et et de de du réseau de de l'Assurance Maladie donc les résultats sont là mais ils sont ils doivent continuer certainement à à augmenter euh ils sont le fruit aussi de travaux ciblés sur un certain nombre de champ qu'on a déjà évoqué dans cette instance je pense à euh à à la fraude dans malheureusement un certain nombre de centres de santé je pense à la fraude aux audioprothèses fraude je l'ai évoqué aussi aux arrêts de aux arrêts de travail avec une sophistication renforcée euh toujours de de cette fraude qui se déplace qui va sur du niveau terrain d'où des nouvelles compétences que nous sommes en train de recruter et de former sur l'évaluation euh je me permets de partager avec vous que les travaux du du du Haut Conseil du fin de la protection sociale ont ont porté il y a quelques semaines un point d'étape assez assez précis et assez assez documenté sur nos travaux d'évaluation de la lutte contre la fraude avec une reprise de de tous nos travaux qui aujourd'hui couvre une bonne part de de de de de l'offre de soins et évidemment du comportement des assurés donc aujourd'hui nous avons évalué la lutte contre pardon évalué la fraude sur euh la C2S les infirmiers libéraux les médecins généralistes les médecins spécialistes les transports sanitaires les pharmaciens les massurs iner les chirurgiens dentistes les laboratoires les fournisseurs de LPP les rentes à TMP les pensions d'abidité ce travail il a été fait donc il est on pourra bien sûr vous recommuniquez les les tableaux et mais ils sont dans le rapport du du hfibs on a des montants de fraude des taux de fraude qui sont entre 2 et et 8 % et et donc euh voilà qui portent sur des du coup sur des montants qui peuvent être importants puisque euh voilà dès lors que si si on prend par exemple la compimentaire santé solidaire voilà ça représente une estimation de la la fraude à hauteur de 180 millions d'euros donc on a fait ce sujet là j'ai eu l'occasion de le dire à plusieurs reprises je pense que il n'y a pas une fraude à l'assurance mal il y a des fraudes donc on peut faire le la somme mais la réalité c'est qu'on on va ajouter des choses qui relèvent de logique et de problématiqu extrêmement différentes mais il nous reste encore un certain nombre de champ notamment sur alors qui n'empêche pas la mobilisation he là je le dis aussi sur en tout cas sur l'évaluation sur les arr de travail c'est c'est relativement complexe sur l'hôpital également mais nous avons comme ambition de terminer ce ce panorama d'ici d'ici la fin de l'année mais il est déjà assez fourni et il nous offre à chaque fois évidemment des des des des des des motifs et des des points d'appui pour construire les plans d'action qui qui que nous déployons euh sur euh sur les recette l'assurance m'a dit oui comme d'autres comme d'autres récipients d'air entre guillemets de de la recette TV nous nous nous subissons en effet une une dynamique moins moins forte pour autant pour autant il me semble que la diversification des des financements de l'assurance maladie qui s'est construit depuis une dizaine d'années avec grosso modo des cotisations de la CSG et de la la TVA plus d'autres impôts et taxes affecté me semble rester un panier de financement pertinent sur longue période tout de même la TVA est un un impôt qui est tout de même relativement relativement dynamique donc euh voilà après ça rejoint des des débats qui pardon mais en tout cas me nous dépassent à l'assurance maladie sur sur les les les prévision de de recette et et le lien avec le rentissement de la croissance mais je je je je pense que le fait que l'assurance maladie puisse bénéficier d'une fraction importante de TVA reste un objet tout à fait tout à fait pertinent sur la hausse du ticket modérateur je crois que la la ministre de la Santé et l'accès au soin a eu l'occasion de de de de le dire à plusieurs compris devant devant vous je crois que voilà la proposition du gouvernement était soumis à discussion à concertation et que cette concertation s'engagerit elle a eu l'occasion de me rappeler mais vous l'avz vous l'avez fait madame la rapporteur que cette baisse du ticket modérateur cette hausse pardon ne concerne pas lesbissin de la C2S et lesbin de la l donc quelque part les les les les les assurés les plus les plus malades et les plus précaires ne sont pas concernés pour autant il est certain et et par ailleurs n nous faisons face mais vous l'avez rappelé également à une une déformation entre guillemets de de la prise en charge avec toujours plus de patients nal et aussi l'innovation qui produit une augmentation mécanique des taux de remboursement de l'Assurance maladie c'est très fort aussi sur le médicament et donc contribue à poser la question de voilà de de de partage du financement qui au regard des des mécaniques très fortes de d'augmentation de la dépensees sont me semble-t-il inéductables voilà pour autant je vous rejoins bien volontiers sur la nécessité l'intérêt mais je je pense que c'est tout à fait partagé par les autorités ministérielles de d'inscrire ces évolutions dans un cadre partagé y compris avec les organismes complémentaires c'est des choses qui qui avaient commencé à être fait à plusieurs reprises au travers de du comité de d'interface qui s'est construit avec les ministres de la santé et les et les et les organismes complémentaires donc on peut imaginer que ce dispositif se réengage pour partager des perspectives en tout cas du côté de l'assurance maladie on on y sera évidemment acteur si ces choses-là se font mais voilà essayer de partager en effet hein les les les contraintes de financement les les perspectives plurelles cette année encore nous avons montré à quel point la puissance des moteurs d'augmentation des dépenses sur les pathologies chroniques sur le vieillissement et sur l'innovation était à l'œuvre dans le rapport chargé produit c'est assez bien documenté et ça n'est pas voilà c'est plusieurs centaines de milliers de personnes chaque année qui sont diabétiques qui ont des maladies cardi-ovasculaires et donc qui on sont à 100 % et donc qui ont une consommation de soins plus importante en tout cas par rapport à leur pathologie bien sûr et et donc voilà mettre ça en perspective avec les complémentes santé les autres parties prenante est évidemment indispensable merci beaucoup je donne maintenant la parole à Corina ber notre rapporteur de la mananche maladie merci monsieur le Président et pardon pour notre petit retard tout à l'heure Monsieur le Directeur général je permets juste un petit pas de côté par rapport à ce que vous venez de dire quelques minutes en parlant d'une TVA relativement dynamique en tant qu'élu départemental vous le savez bien là en tout cas le gouvernement n'a pas n'a pas perçu la TVA qu'il attendait en loi de financement pour 2024 ce qui a quelques impacts sur la consommation la compensation attendue par les départements après à la suite de la perte de la de la taxe foncière voilà donc Jes pas en cause qu' une part de TVA qui finance assurance maladie mais attention au dynamisme estimé alors j'en viens évidemment au projet de boî de finance et plus particulièrement à la branche maladie euh je reviens pas sur Ham vous l'avez évoqué 2024 avec avec ce ce dérapage d' d'un milliard d' pour 2025 le PLFSS do permettre une légère et temporaire je dis bien temporaire amélioration du sol de la branche maladie grâce à un am contenu à 2,8 %. cette prévision repose nanmoins sur les projection d'économie exceptionnelle d'un montant de 4 milliard 9 don 2 milliards 9 qui relève de mesures d'efficience et de régulation principalement sur les produits de santé et les soins de ville cet effort significatif sur les dépenses ne sera pas suffisant puisque le déficit de la branche maladie se dégrade à nouveau à partir de 2026 et et de façon continue jusqu'en 2028 cette trajectoire engagée n engage néanmoins la crédibilité de ce PLFSS et celle des prévisions pour les années à venir alors que le Haut Conseil des finances publiques a jugé que les économies projetées étaient pour le moins incertaine donc comment pouvez-vous avancer sur un tel niveau d'économie quelles sont les conditions de réussite de cette projection les facteurs de risque que vous identifier et une stratégie fondée prioritairement sur des mesures d'efficience et de pertinence vous paraî-elle suffisante pour retrouver une situation financière soutenue de la branche maladie et là j'en viens à à une remarque avant de continuer sur sur deux autres sujets c'est sur la pertinence des soins et j'adhère évidemment à à à à à une meilleure pertinence des soins sauf que à travers ce PLFSS j'ai quand même l'impression que l'urgence budgétaire semble appliquer une double peine à un certain nombre d'acteurs qui ne sont pas les prescripteurs et qui ne font que répondre à une prescription donc d'un côté qu'on engage bien sûr une plus grande sensibilisation des acteurs à la pertinence des soins tout à fait d'accord mais qui une double peine en même temps vis-à-vis d'acteurs qui vont être concernés par la perance de soin mais qui en même temps se verront à travers des baisses tarifaires alors qu'ils répondent à des prescriptions dont ils ne sont pas les auteurs c'est pas eux qui tiennent le crayon si je peux me permettre cette expression deuxièmement et vous aviez répondu à notre invitation et je regarde Bernard jaumier quand nous avons travaillé sur le rapport d'information sur la financierisation de notre système de santé je crois me souvenir que vous étiez défavorable à une financierisation excessive sauf que la régulation à travers la loi de financement de la sécurité sociale conduira toujours à une concentration et à donc à une financiarisation accentuée voir à un accès aux soins qui sera plus difficile et un aménagement du territoire en terme d'accès aux soins qui sera dégradé donc j'en viens aux baisses de tarifs unilatéral et ça fait lien à ma remarque sur le fait que c'est pas forcément les les dispensateurs qui qui tiennent le crayon les professionnels de santé ont récemment et vous le savez bien dénoncé les mesures du PLFSS qui permettront au ministres ou à vous-même de décider unilatéralement des baisses de tarifs dans les champs de la biologie d' l'imagerie lorsqu'aucune mesure de maîtrise et dépenses n'aura pu être négociée avec les syndicats ou lorsque celle-ci s'avéreront insuffisantes ne craignez-vous pas Monsieur le Directeur que cette mesure affaiblisse durablement exercice conventionnel comment espérer demain la coopération des professionnels des syndicats dans la maîtrise des dépenses d'assurance maladie lorsque la loi prévoira la possibilité de réduire sans leur accord les tarifs applicables alors qu'aujourd'hui en tout cas c'est ce qui transparaît à travers les quelques auditions que j'ai déjà conduites il me semble qu' un certain nombre d'acteurs al fallait peut-être en arriver là mais sont force de proposition sur le transport sanitaire les dépenses ont atteint 6,3 3 milliards d'euros en 2023 et reste sur une trajectoire dynamique avec une hausse de 9 % en un an le rapport chargé produit 2025 fait état de différence de remboursement significatif dans ce secteur entre les différents pays de l'OCDE la France est caractérisée par un niveau de prise en charge particulièrement élevé à cet égard l'article 17 pour 2025 vise à réformer les relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les taxis mais réglementairement les taxis sont pas transporteurs sanitaires vous le savez ils ont dû avoir l'occasion de vous le dire donc cet article renforce les prérogatives de la Convention nationale notamment en matière de régulation tarifaire et de conventionnement quelle nouvelle marge de manœuvre cet article offrira-t-il concrètement à l'Assurance Maladie pour rationaliser les dépenses de transport sanitaire ces mesures vous semblent-elles suffisantes afin d'endiguer la dynamique particulièrement forte des dépenses de transport sanitaire et notamment de taxis et sinon quelle mesure complémentairire pour pourriez-vous proposer et j'en reviens au même processus que tout à l'heure c'est-à-dire la disparition le risque de disparition d'artisans taxi et de plus grandes difficultés d'accès aux soins de se déplacer ou alors des coups de transport qui vont coûter plus cher et enfin une dernière question et je m'arrêterai là vous avez évoqué à la fin de vos propos la question des fraudes euh et non pas de la fraude euh quelle différence faites-vous entre les indus et les fraudes je vous remercie merci Monsieur le Directeur je laisse répondre à ces questions pertinentes merci beaucoup madorteur président tout à fait il est clair que pour pour pour pour moi pour l'assurance maladie le le le pour pouvoir construire déployer et avoir des résultats en matière de qualité et pertinence il faut réunir un certain nombre de conditions et je pas les énumérer de manière exhaustive il faut des référenciels il faut un partenariat avec les professionnels de santé bâtis sur la confiance et la visibilité et la transparence il faut des leviers efficaces à différents niveaux y compris d'ailleurs des leviers qui qui sont honnêtement en réalité très simple que je pense à l'article 16 il faut une mobilisation territoriale partagée entre les professionnels et et l'assurance maladie et puis d'autres acteurs bien sûr pour que les comportements les organisations changent et qu'on qu'on atteigne des résultats qui font que demain voilà pourquoi est-ce qu'on consomme et qu'on prescrit encore 25 % d'antibiotiques de plus que les autres pays pourquoi on prescrit moins biosimilaire qu'ailleurs pourquoi on prescrit plus d'entalgique que voilà pourquoi est-ce que le niveau 2 niveau 3 dentalgique est utilisé trop souvent par rapport à un niveau 1 tous ces sujets là ça nécessite tout ça donc c'est ce que nous on essaie de faire et c'est pour ça d'ailleurs que la convention médicale était aussi importante c'est qu'elle permet de construire un partenariat avec les professionnels et qu'elle nous permet de mettre des valorisations d' côté et en face de mettre un certain nombre d'actions d'efficience et je je le dis d'ailleurs au passage l'article 16 il est quelque part construit autour de ça aussi c'est de se dire voilà il faut que les professionnels acceptent qu'il y ait quelques démarches à faire très simple très simple beaucoup d'autres pays sont beaucoup beaucoup beaucoup plus contraignants que nous sur les conditions dans lesquelles ils prescrivent les médecins peuvent prescrire différents types de traitement il s'agit pas de le faire systématiquement il s'agit pas de d'ennuyer chaque prescripteur sur chaque molécule de base mais est-ce que on est légitime à vérifier que quand un patient quand un médecin prescrit un médicament contre le diabète effectivement la personne soit en al effectivement qu'elle est bien âge qui effectivement elle est bien dans le champ du remboursement et de et qu'en trois clics il puisse l'établir parce que la rité c'est que ça n'est pas toujours le cas donc il faut tout ça euh il faut tout ça et et donc en effet il faut ce partenariat il faut ces Levi voilà de ce point de vue là et pour pour aller plus précisément sur votre question nous sommes extrêmement mobilisés sur la qualité et la pertinence de la biologie dans le cadre du protocole pluriannuel que nous avons signé avec les biologistes il y a tout un volet autour de la qualité et la pertinence euh voilà je me tiens à votre disposition pour étayer l'ensemble des actions qui ont été mené pourquoi comment on fait on ralentit la vitamine D qui prescrit parfois en dehors du bon sens pourquoi on prescrit encore de la vitesse de s alimentation alors que ça n'a pas beaucoup d'intérêt dans l'immense majorité des cas il a donc ça il y a un certain nombre de thématiques qui ont été identifié avec les biologistes et avec les médecins c'est aussi dans la convention médicale et on a déployé un certain nombre d'action donc on ne reste pas inactif et on ne fait pas que de la baisse de tarif donc ça je je me tiens à votre dis après c'est difficile parce qu'en effet il faut c'est c'est c'est d'abord che le prescripteur que ça se joue moins c'est le biologiste encore peut-il à compéten pour pouvoir le rectifier les choses encore faut-il qu'il soit présent mais ça se joue beaucoup chez le chez le prescripteur donc c'est des actions qu'on a qu'on a engagé et qu'on veut approfondir et donc l'idée comme quoi on se ficherait entre guillemets c'est pas ce que vous avez dit madameur mais d'autres peut-être on se ficherait de la qualité de la pertinence parce que comme on a un mécanisme prix volume on peut baisser les prix autant qu'on veut ça n'est pas notre philosophie d'action parce que les arbres monte pas au ciel parce qu'au bout d'un moment la régulation des tarifèes elle a des limites est-ce que nous les avons atteint ces limites je ne sais pas je partage avec vous que la biologie médicale en 2023 présente une rentabilité qui est encore extrêmement élevée y compris les petits laboratoires y compris les petits laboratoires que quand vous avez un excellent bruit d'exploitation sur chiff d'affaires qui reste à 17 % en 2023 en moyenne 17 % en 2023 ça fait pas lire d'envie d'autres secteurs d'activité qui qui qui n'ont pas ces niveau de rentabilité et donc nous sommes dans un dialogue par ailleurs assis sur un protocole qui a été signé avec les biologistes l'année dernière sur des bases parfaitement transparentes je dis bien parfaitement transparente avec la profession de nombreuses réunions de nombreuses réunions qui nous ont conduit à établir un protocole et tout le monde savait parfaitement bien ce qui était en jeu au moment de la signature don faire croire que nous aurions manipulé les chiffres c'est pas ce que vous avez dit Mad rapporteur mais j'en profite pour pouvoir non non mais je pardon mais j'en profite aussi hein pour mais je serai je serai pas pas trop long pour voilà ça n'est pas comme ça que nous travaillons les choses sont transparentes et s'il y a une reprise de la biologie post covid ce qui est exact que nous voyons une dynamique plus importante mais qui qui est en train de ralentir là aussi ne faisons pas comme si les les volumes de biologie allit augmenter de 6 % par an pour les 10 prochaines années ça n'est pas ce qui va se passer c'est en train de ralentir et nous nous y employons euh mais en tous les cas voilà nous sommes mobilisés sur les différents leviers il est aussi normal que quand le secteur fait des gains de productivité il y ait un partage des gains tarifaires je pense que on pourrait avoir une une discussion sur le lien entre financiarisation et régulation c'est c'estàdire que si des secteurs d'activité se concentrent font des gains de productivité bon tant mieux entre guillemets tant mieux parce que si ça permet à la puissance public de faire des gains d'économie et qu'aujourd'hui produire un B c'est moins cher qu'il y a 10 ans pardon de le dire un tout petit peu crument mais tant mieux donc ça c'est positif la question c'est est-ce que ça aboutit au fait que du coup ces niveaux de rentabilité trop élevés ont abouti à des rchat successif à des niveaux de valorisation tropv qui ont fait de la dette et qui ont justifié cette financiarisation mais est-ce qu'on doit s'empêcher de de du du point de vue du financeur d'appliquer une régulation quand on voit qu'il y a des gains de productivité et quand on voit un niveau de rentabilité tel qu'il est aujourd'hui moi je je pense qu'il faut quand même ça serait ça serait relativement paradoxal donc je suis pas sûr que ce soit la régulation qui a créé la financierisation mais on pourra on pourra aller aller plus loin sur sur les transports sanitaires d'abord il y a il y a un certain nombre de leviers que qu'on essaie de de de de d'amplifier avec avec le ministère notamment de la santé les ARS autour du transport partagé autour de plateformes de commande dans les hôpitaux autour d'une rationalisation des flux de transport parce que nous savons que nous pouvons avoir des gains et là aussi pardon nous renvoyer encore à charg produits mais nous sommes allés voir à l'étranger et beaucoup d'autres régions allemande ou espagnol et beaucoup d'autres pays au Québec ou autres on des systèmes plus organisés plus organisés dans lequel la la commande de trans transort et honnêtement c'est une des clés hein la commande de transport elle est elle est organisée sur des flu logistiques et qui fait que on n pas de on n pas de taxi qui repart à vide on n' pas de véhicules sur des transports itératifs organisés de dialyse de rééducation on na pas de transport isolés et et et et donc on attend de notre côté nous un décret d'application de la loi de financeement l'année dernière sur le transport partagé le lien entre tiers payant transport partagés pour pouvoir accompagner ça mais on n pas attendu ça on travaille on a un bonus malus sur les avec les transports sanitaires sur ce sujet on discute avec les taxis sur la mise en re du transport partager sur les taxis de ce point de vue-là voilà les taxis sont un acteur du transport a de notre pays depuis maintenant de longues années et avec des partes de marché qui ont plutôt tendance à à grossir ces dernières années notre objectif en tout cas c'est de construire avec eux un un un un un mode de de de gestion de leur tarification qui voilà permettent de leur donner de la visibilité permettent de leur permettre d'exercer leur fonction qui qui rend vous le savez sur un certain nombre de territoirees un service au aux patients mais dans des conditions là aussi qui qui soient soutenabl et donc c'est des sujets sur lesquels on a commencé à travailler plusieurs mois on a encore une réunion de négociation hier matin avec la les représentants de la profession pour pouvoir voilà mettre en œuvre un système de tarification qui restera assis sans doute sur le tarif préfectoral et et le tarif kilométrique mais qui peut aussi se moderniser donc je je je pense que cela peut être tout à fait pertinent en terme d'organisation aujourd'hui les transport pardon les taxis ne font pas de transport partagés ça n'existe pas et honnêtement c'est une bizarrerie pourquoi on fait un transport partagé en VSL pourquoi on le ferait pas en taxi il faut le faire dans les deux et là aussi on c'est n nouveau ce nouveau cadre tarifaire il va nous le permettre pardon si je suis un peu long monsieur le Président juste sur le indu et fraude pour nous pardon mais les choses sont très claires fraude il y a une il y a une intention fraude il y a il y a une volonté c'est pas voilà les indus ça existe les nomenclatures sont complexes le professionnel peut tout à fait de bonnes fois se tromper le droit à l'erreur ça existe voilà après quand il y a un indu c'est normal qu'on le récupère mais si au travers de l'examen de d'un indu répété sur des choses évidentes qui traduit une volonté du professionnel manifestement volontairement de s'écarter des règles là ça devient caractéristique d'une fraude et ce qui justifie des processus particulier donc je je pense qu'on essaie de bien différencier les choses entre ce qui relève d'un indu de ce qui relève de de pratique de pratiqu foludeuse en tout cas tout tout notre cadre de de gestion et de lutte contre la fraude vise à bien différencier les choses après il peut toujours y avoir éventuellement des des sujets à regarder de près mais c'est bien clair normalement dans la dans le cadre qui est posé avec le réseau très bien euh alors je vais donner maintenant la parole à nos collègues sénateurs je vais commencer par Anne Sophie romagie merci monsieur le Président Monsieur le Directeur général je voudrais revenir sur les dispositions relatives à la pertinence des des prescriptions puisque su suite à l'annonce du ministre de la Santé en février 2003 François Abron l'assurance maladie annoncé s'engager pour réduire le temps administratif et aujourd'hui dans le PLFSS donc 1 an et demi plus tard aujourd'hui dans le PLFSS qui nous est soumis lorsqu'on prévoit d'étendre le champ des procédures d'accompagnement à la à la pertinence des des prescription il s'agit de passer par un formulaire dédié et et et et et même si tout le monde s'accorde sur la nécessité de veiller à la pertinence des des prescriptions est-ce que cet effort doit passer par de nouveaux formulaires à remplir pour les médecins ce type de mesure Monsieur le Directeur général ne risque-t-il pas de réduire encore le temps médical disponible dont nous manquons cruellement ça c'était ma première question ma deuxième question vous venez de d'évoquer les indus moi je souhaiterais vous parler des des infirmières libérales que que j'ai rencontré il y a quelques temps qui me faisait part d'une diminution drastique des des effectif puisqu'elles sont passées selon elle de 130000 à 99000 depuis 2017 et c'est pas ce qu'il y a dans le rapport avec une où vous mentionnez vous une hausse de 9,8 % des professionnel on a rencontré l'Ordre des infirmières il y a pas longtemps et elle nous signifiait effectiv une baisse des effectifs et de la démographie donc je voulais juste vous alerter sur ces chiffres qui du coup ne sont pas visiblement très cohérents avec avec ce que disent les les infirmiers libéraux et et concernant les indus les erreurs de d'ordonnance sur les ordonnances sont répercuté du coup sur les infirmières enfin les salaires des des infirmières qui doivent les rembourser et en fait ces indus ils peuvent être réclamés jusqu'à 5 qu en arrière et cette situation pour elle des 5 ans semble difficile à gérer et très peu sécurisable je voulais savoir si nous pouvions y remédier et comment en tout cas mais cette cette durée semble importante ensuite je souhaite vous alerter sur l'existence de site de d'arrêt de travail frauduleux et qui je suis désolée d'adopter la technique du du disque Ray mais c'est quand même important si l'acte est frauduleux le médecin traitant lui existe bien avec un identifiant et parce que c'est c'est quand même assez assez flagrant sur le SERFA en tout cas il y a l'identification d'un médecin qui existe c'est simplement que à un moment quand vous allez faire le compte sur le suivi que vous vous effectuer sur l'activité des médecins faudra aussi en tenir compte parce que je pense que c'est vraiment exponentiel aujourd'hui et enfin dernier point je voulais vous parler du sas et là encore j'utilise la technique du du disque rayer mais comme ça n'évolue pas vite je suis désolé on en a déjà parlé lors de votre audition au printemps dernier Monsieur fatô si le SAS a a des des vertus il y a des trous dans la raquette aujourd'hui il faudrait pas que dans 3 ans quand on fera le point sur le sas on se dis ça nous a coûté cher et finalement ça n'a pas marché alors qu'aujourd'hui euh on sait où est le grain de sable dans l'engrenage et on pourrait avant d'attendre 3 ans essayer de supprimer ce grain de sable dans l'engrenage pour que ça marche mieux et je parle bien évidemment de la rémunération des médecins dans le cadre du SAS qui est aujourd'hui un plein un point blocquant et en fait si les SAS fonctionnent sur le papier euh les calendriers ne fonctionnent pas il y a des trous il faudrait pas qu'on se dise dans 3 ans on a dépensé des sommes folles là-dedans pour essayer effectivement de trouver des solutions territoriales sauf que sauf que derrière le constat pourrait être amer donc j'insiste pour que on puisse regarder à cette évolution merci merci beaucoup la parole à Céline Boulin merci Président Monsieur le directeur général ça fait plusieurs PLFSS désormais je suis ici bonjour ça fait plusieurs PLFSS où sont prises des mesures qui relèvent de des remboursements euh qu'il s'agisse de l'augmentation du ticket modérateur pour les dentistes les franchises aujourd'hui une nouvelle salve si je peux le dire ainsi de hausse de tickets modérateurs avec toujours l'argument ne vous inquiétez pas les patients en al seront préservés or on s'aperçoit il me semble si ma mémoire est bonne qu'il y a eu un rapport de l'Igas et de l'IGF à l'été dernier qui montrit que malgré cela les patients en al voient un reste à charge de l'ordre de TR fois plus élevé je crois que les autres patients et donc on peut pas parler là de préserver alors j'entends qu'il y a aujourd'hui un nombre de maladies chroniques et de patients en al qui sont en volume si je peux m'exprimer ainsi puisqu'il s'agit de personnes mais qui sont beaucoup plus importants et qui pèsent financièrement sur l'assurance maladie mais est-ce que mesure après mesure on n'est pas déjà en train de constater que on est dans une impasse puisque y compris pour les patients en al on voit que le reste à charge devient de plus en plus important deuxième point pour me faire le relais d'inquiétudes sur lesqueles on nous sollicite beaucoup qui est l'avenir du service de contrôle médical puisque visiblement un rapport avait été engagé pour en évaluer un certain nombre de dysfonctionnement essayer d'améliorer les choses mais que finalement on irait vers un démantellement de ce service avec des inquiétudes en terme d'autonomie euh de secret médical de contrôle qui ne s'effectuerait plus de médecin à médecin donc est-ce que vous envisager revoir cela où est-ce que c'est maintenant acté et puis enfin je reviens mais ma collègue vient de l'évoquer sur le dispositif de prescription renforcé où effectivement la plupart des professionnels de santé nous disent qu'alors qu'on cherch tous à dégager du temps médical c'est un peu contradictoire de leur redonner si je peux le dire de manière un peu triviale de plus en plus de paperass à faire mais c'est ça c'est vrai du côté des professionnel de santé mais c'est aussi vrai du côté des services de laacnam laacnam dans l'état actuel de ses ressources humaines est-elle en situation de euh d'absorber ce travail administratif supplémentaire merci merci bien la parole à Justine guidez oui merci Monsieur le le président alors moi j'ai deux deux questions un dé vololé d'augmentation des dépenses de l'assurance maladie concerne sueli des remboursements des équipements de santé la mise en place de 100 % de santé a été un véritable tournant dans l'accès aux soins dont nous pouvons tous nous réjouir néanmoins ce bascule a fait naître une logique consumériste dans l'accès aux équipements de santé chaque année les dépenses de soins d'équipement augmentent en moyenne de 4 % en particulier en matière optique aujourd'hui est-ce qu'on est obligé tous les 2 ans on peut se changer N lunett alors que notre vue n'a pas changé c'est un exemple est-ce que par exemple si on passait à 3 ans est-ce que ça pourrait faire une économie intéressante ou pas voilà ça c'est la première question la deuxième question je vais parler des transports des adolescents ou adultes qui ont un handicap et qui rejoignent tous les weekends le lieu de vie familiale et qui repartent à la fin du weekend dans leur maison d'accueil s'ils sont dans leur département ce transport est remboursé il y a pas de voilà mais tout le monde ne peut pas mettre leurs enfants ou leurs adolescents ou adultes handicapés dans leur département et rejoignent parfois un département qui est juste à côté et là ça se complique c'est-à-dire que là ils n'ont pas de remboursement ou tellement peu léger que de toute façon ils prendront pas un taxi et c'est eux-mêmes qui vont faire le transport les aller-retour et je vous dis pas la fatigue l'épisement de ces famillesl il devait avoir un travail approfondi là-dessus ça fait 7 ans que j' j'attends ce travail approfondi mais peut-être qu'il va arriver un jour je vourrais simplement savoir où ça on est et où on peut avancer en tout cas sur ce sujetl je vous remercie très bien la parole à Bernard jumier merci monsieur le Président merci monsieur le directeur pour vos votre exposé on discute là du du PLFSS 2025 bon moi je vrais quand même noter que l'ampleur des économies Corina a rappelé 4,9 milliards ATT c'est totalement inédit les 11 milliards 7 au lieu de 9 milliards l'an dernier sur le pharmaceutique c'est aussi totalement inédit et cetera bref il y a quand même un ensemble d'éléments de fragilité qui font d'ailleurs que le comité d'alerte dans son avier rendu hier parle de risque élevé de dépassement donc on est en train quand même de discuter d'une LFSS dont le comité d'alerte lui-même nous dit enfin risque élev de dépassement pour que ça seetermine pas en gros gros dépassement voilà je sais pas comment on va faire et ce tout ce que vous pointez bah laisse un peu quand même un petit peu sceptique j'aurais voulu savoir à ce sujet donc sur le budget des hôpitaux il y a un gros point d'interrogation sur la CNRACL c'estd que là on demande au budget des h alors c'est une vraie question la CNRAC et son déficit croissant et problématique je ne ni pas du tout la question mais là la fonction sur le budget des hôpitaux c'est 1 milliard d'euros environ et c'est extrêmement élevé donc comment peut-on imaginer que le budget des hôpitaux puisse tenir dans l'enveloppe qui est affectée c'est comment peut-on imaginer que vous n'ayez pas plus à payer à l'arrivée ma deuxième question porte sur alors vous avez répondu en partie à la rapporteur sur la baisse de la la prise en charge par l'assurance maladie des actes pivots que sont les consultations sache-femme et médecin moi l'interrogation qu'on peut avoir quand même et qui qui vous concerne évidemment en premier lieu c'est actuellement vous êtes les seuls à négocier la convention parce que vous êtes le plus gros payeur enfin vous négociez avec les organisations professionnelles mais il y a pas les organismes complémentaires autour de la table et là quand vous allez arriver si le préprojet du gouvernement s'applique vous allez prendre en charge un peu plus de 50 % vous allez prendre en CH vous allez payé 16/ 30 donc quand on ne paye plus que la moitié est-ce que on est bien légitime à être le seul autour de la table pour négocier et là je le dis je ça me satisfait pas c'est on change on change de système troisièmement vous nous avez beaucoup parlé les années précédentes et je le salue de la prévention cet LFSS n'a aucun item sur la prévention c'est le désert de la prévention et j'aurais voulu vous interroger sur un sujet parce que vous nous expliquez des économies que vous souhaitez faire légitimement d'argent qui est mal dépensé il y a deux substances le tabac et l'alcool qui chacune en coût et en financement direct je ne parle pas des coûts indirects j'entre pas dans ce débat là mais qui chacune présente pour l'Assurance Maladie un déficit de plusieurs milliards d'euros pourquoi ne demandez-vous pas à ce que ne portez-vous pas l'idée que juste la contribution directe en terme de fiscalité soit égal au coût direct et ça ferait plusieurs milliards d'euros qui rentre non mais et et je parle pas des coouts indirects je parle pas d'aller chercher 100 milliards d'euros hein je parle que de ce qui est direct voilà ce que payent ceux qui consomment et le coût direct pour vos finances pour l'Assurance Maladie ah les viticulteurs c'est bien parce qu'on est la Commission des affffaires sociales et dès qu'on parle tabac et alcool il y a quelqu'un qui dit les viticulteurs donc je veux dire je ne savais pas que la commission des affaires sociales était là pour régler le problème de la filière viticole c'est le problème de l'État c'est le problème de l'État qui n'a pas de leçons à nous donner parce que quand il fait 300 milliards de recettes il fait 450 milliards de dépenses donc il fait 150 milliards de déficit et les finance sociale elle le le le déficit est bien bien moins élevé puisqu'on parle de plus de 650 700 milliards d'euros et que on a malgré tout même si c'est beaucoup trop 17 18 milliards de de déficit donc je le rappelle donc que l'État garde ses leçons pour lui-même et nous laisse gérer le budget social en discuter tranquillement et ma dernière question euh pour faire suite au propos aussi de la rapporteur sur la financiarisation bon qu'est-ce que vous comptez prendre comme initiative en la matière parce que vous avez vous avez été vous avez été précurseur hein je le reconnais dans dans vos rapports chargés produit pour soulever la question vous avez proposé de créer un observatoire mais vous ne l'avez pas créé moi j'ai appris qu'il y a 15 jours mais vous me direz si je me trompe qu'il y a 15 jours la Cour des comptes a décidé de le créer avec la cher santé de Science Po et immédiatement vous avez dit bah nous on veut y participer c'est c'est très bien mais pourquoi est-ce qu'il a fallu que ce soit la Cour des comptes qui prenne l'initiative de le créer alors moi je pose des questions il y a des choses que vous pouvez faire est-ce que vous allez dans les négociations conventionnelles c'est une de nos recommandations introduire voilà les dispositifs qui permettent de lutter contre la financiarisation est-ce que vous allez qu'allez-vous faire sur l'identification des praticiens des centres de santé est-ce que cette question va être résolue à brève échéance du partage formation avec les ordres professionnels aussi qui permettent d'avancer sur la question voilà donc j'aurais aimé que vous nous précisiez votre des engagements sur ces point je vous remercie monsieur le Directeur Monsieur le Directeur je vous laisse répondre cette première série il y aura une deuxième série de de questions euh madame la sénatrice Romanie sur le sur le temps médical et la pertinence de prescription et est sujet qui a été aussi évoqué euh euh je crois par par d'autres euh euh d'intervenant intervenantes on est on est complètement convaincu comme vous que le sujet du temps médical est un sujet majeur c'est la raison pour laquelle l'assurance maladie a créé et soutenu et finance le programme des assistants médicaux qui sont quand même des vecteurs massifs de gain de temps pour les médecins et d'ailleurs on l'a prouvé on l'a montré un médecin qui a un assistent médical il prend 5 à 10 % de patients en plus il ne travaille pas plus il ne travaille pas plus longtemps il prend 5 à 10 % de de patients en plus parce que son temps administratif est prise en charge par assistant médical c'est une aide pérenne une aide pérenne qui est de l'ordre de 20000 € par an donc l'investissement de l'Assurance Maladie pour aller soutenir du temps utile pour les médecins pour prendre en charge le leur patient c'est dire c'est un investissement sonant et trabuchant il y a pas que l'argent dans la vie mais quand même c'est quelque chose d'assez substantiel pour les aider on soutient évidemment aussi toutes les initiatives autour bien sûr on porte mon Espace Santé le DMP qui doit être un vecteur de gain de temps de pas aller chercher des anal alir directement disponible elle remonte maintenant directement dans les DMP des des patients on travaille aussi très étroitement avec le ministère ou les ministères sur la problématique des certificats inutiles on a on a travaillé avec la DILA sur un simulateur qui permet au assurés de dire voilà on me demande un certificat en fait j'en ai pas besoin donc on est très attentif à sujet temps médical après et est ce qu'on doit faire sur cette logique de prescription accompagnée de prescription renforcée c'est c'est des dispositifs qui sont qui soit très simple quelques secondes qui permet au médecin de de quand il prescrit mais parce que prescrit des choses qui peuvent être potentiellement coûteuses et quand il prescrit de manière répétée parfois en dehors des clous honnêtement c'est un bon investissement qui prenne quelques secondes pour vérifier pardon si je reprends encore le l'exemple que quand il va prescrire une ambulance et bien on soit sûr que le la situation du patient le justifie quand il prescrit un examen comment dirais-je un examen de de vitamine D B s'il le fait pour quelqu'un qui a moins de 65 ans honnêtement il y a un sujet et ça très sincèrement si je peux me permettre mesdames et messieursateurs c'est si si si si comme vous êtes comme nous je crois est très attaché à la qualité et la pertinence si on se donne pas les moyens collectivement de de de trouver des outils pour accompagner les prescripteurs qui sont quand même des outils honnêtement pas très cersitifs hein c'est c'est c'est trois clics sur un téléservice et et voilà c'est c'est ça reste voilà en Belgique la moitié des prescriptions de médicaments sous sont sous accord préalable sont sous accord préala c'està direire que c'est c'est le service médical de de de belge qui dit oui ou non on est on est on est loin loin loin de là en France et je je et et on ne mett a pas et on ne mettra pas on ne fera pas à postériori des contrôles pour 50000 généralistes et 50000 spécialistes qui tous les jour voit chacun un million de patients ça ça ça ne marche pas à postériori donc c'est c'est un accompagnement une information et cetera et quelques leviers très simple qui font qu'encore une fois on est tous préoccupés je pense de voir des médicaments qui arrivent sur le marché y compris pour qui qui ont des qui ont des impact très intéressant sur l'obésité et cetera et cetera mais si nous ne surveillons pas leur les conditions dans lesquell sont prescrit je peux vous dire que alors là les centaines de millions d'euros de dépenses on va les avoir extrêmement extrêmement extrêmement rapidement donc je pense que et et donc il faut en parler avec les médecins il faut évidemment pas leur imposer des des des des choses qui leur prendrai des heures mais mais ils ont voilà ils sont voilà on on l'a montré et et c'est normal un médecin généraliste c'est la tour de contrôle c'est c'est du système donc chaque année il génère c'est pas c'est pas c'est pas le critiquer il génère 750000 € de dépensees 750000 € de dépens donc si nous ne trouvons pas collectivement les moyens pour faire que cette dépense soit toujours pertinente et donc travailler avec eux sur un certain nombre d'incitations sur un certain nombre de leviers sur un certain nombre de mécanismes d'accompagnement et bien on se retrouvera avec des sujets sur lequel on est incohérent par rapport à des référentiels de qualité et de et de prescription donc là-dessus je je pense en tout cas notre là où je vous rejoins bien volonti Mame c'est que notre obligation c'est de fournir des choses simples à l'emploi pour les médecins on peut le faire faire aujourd'hui ils font de l'arrêt de travail en ligne c'est très facile très facile aujourd'hui grâce à la garde vitale il facture très facilement aujourd'hui on a Amélie pro demander au médecins si aujourd'hui ils se servent d'amilipr tous les jours des centaines de milliers de professionnels se servent d'AM pro et ils en sont très contents donc on est capable de leur proposer des téléservices ultra simple mais avec des enjeux de de retour sur investissement qui sont qui sont massifs pardon si j'étais un peu lo sur ce sujet sur les zidel on on a défini avec les trois syndicats d'infirmiers une feuille de route sur Cees sujets d'indu parce qu'en effet il y a des zones grises de la nomenclature il y a des pratiques qui n'étaient pas homogènes et donc voilà y compris encore avant hier soir on a maintenant déjà calé la première étape de cette feuille de route c'est une circulaire qui permet de clarifier les zones grises de la nomenclature pardon de rentrer un peu dans la technique parce que voilà il y a des choses qui n'étaient pas clair et du coup ils pouv avir des indus on se comprenait pas et cetera et cetera donc ça normalement c'est fait ça devrait sortir dans les dans les tous prochains jours les toutes prochaines semaines et au-delà de ça on a toute une série de d'actions y compris pour accompagner les prescripteurs dans des outils qui permettent de les aider à à bien prescrire là aussi alors mais des pour les aider mais mais ils nous disent aussi les infirmiers nous disent mais le problème c'est que parfois les médecins ils prescrivent c'est pas clair et du coup on se retrouve avec voilà et donc comment on accompagne les médecins mais là aussi he mais c'est des outils qui ont été développés qui s'appelle omniprat qui ont été développés par des médecins pour les voilà on veut le faire pour les médecins et pour les idès donc làdessus on s'engage alors surous les chiffres il faudra bien vérifier de quoi on parle he je je pardon mais en tout cas ça a une chose dont je suis certain c'est que en 2000 en 2011 il y avait 70000 infirmières libérales en 2011 il y avait 70000 inf infirmière libérale en exercice en 2023 il y en a eu 99000 mais en 2017 av non pardon excusez-moi non vraiment pas on va rverra les courbes je pense qu'il y a un sujet de est-ce qu'on parle d'idel est-ce qu'on parle d'infirmière installé est-ce qu'on parle d'infirmière hospitalière d'infirmièrecré àord et et mais en tout cas des infirmières qui exercent c'est c'est en Open Data sur voilà on a même encore le mois dernier partagé les courbes d'évolution très franchement la courbe elle est elle est comme ça elle est très dynamique et donc voilà je je il faut vraiment qu'on est du Sud il y a pas de raison qu'on ait des on des différences de chiffres sur les sur les arrêts de travail frauduleux je l'ai évoqué honnêtement les choses les on est extrêmement mobilisé sur ce sujet je je l'ai dit à l'horizon de juin 2025 on ne prendra plus aucun arrêt de travail papier qui ne passera pas par un SERFA sécurisé alors pourquoi ça met du temps parce que ça veut dire qu'on adapte tous les logiciels métiers des professionnels de santé des médecins en ville à l'hôpital qui ne pourront plus imprimer un arrêt de travail papier comme c'est le cas aujourd'hui ça veut dire qu'il faut mettre à jour tout ça mais déjà les flux tout tout tout le le flux de de de de SERFA qu'on donne au médecins maintenant c'est des SERFAS sécurisés donc nous on peut vérifier que le SERFA voilà et bien un vrai SFA qu' il y a un vrai médecin en face et cetera on est par ailleurs je sais pas si tu le sens de votre question extrêmement mobilisé sur les sujet des des des sites Internet qui donnent des faux arrêts de travail honnêtement j'ai presque envie de vous dire j'agère un peu mais on enferme tous les jours en tout cas quasiment toutes les semaines on demande des fermetures de sites le problème c'est qu'il se rouvre à côté on a une procédure avec d'autres pays avec le procureur d'embour sur le fameux site du docteur H et cetera ça n'arrête pas on est en train de travailler mais là pardon c'est un peu des secrets de fabrication pour voir comment on on on utilise d'autres d'autres leviers pour bloquer ces ces ces arr mais à partir du moment où vous n'aurez plus d'arrêt travail papier en dehors des surfaces sécurisé ce sera terminé ça sera soit un arrêt travail en ligne sécurisé et ça nous on sait le tracé soit un arrêt travail sécurisé papier donc voilà mais entre-temps on a différents leviers qu'on est en train d'examiner pour que ça ne passe plus dans nos chaînes de liquidation et sur le sas je je nous on est on n pas opérateur he du sas c'est c'est c'est l'agence régionale de santé le ministère mais d'ailleurs c'est très bien c'est normal ah bah écoutez en tout cas nous on finance une régulation à 100 € l'heure on finance une majoration pour les effecteurs à 15 € la majoration donc honnêtement les conditions tarifaires me sembl être relativement attractive bon mais mais mais voilà en tous les cas ce cadre là il est il est posé je je pas sûr que ce soit ça qui soit déterminant pour que ça fonctionne euh madame madame la sénatrice brullin oui le le le les études en effet montrent que le que le RAC entre guillemets Le Rest à charge peut-être plus élevé pour les personnes en al que dans d'autres situations alors c'est c'est un peu un effet enfin s'il est logique c'est c'est un peu logique parce que ces personnes ont des pathologies donc ont des consommations de soins qui sont plus élevés et un certain nombre de champs y compris l'optique le dentaire ou des déplassements d'honoraire qui qui ne sont pas couverts par la prise en charge des des l après il faut il faudrait quandme quand même regarder si je peux me permettre le le Le Rest à charge ce qui serait ce rest à charge si avait pas le système d'Al qui est quand même un système hyper puissant de protection et de couverture des soins donc bien sûr il ne couvre pas toute la dépense de santé mais enfin si il existait pas honnêtement ce mécanisme de solidarité entre les malades et les bien importants il est quand même hyper hyper hyper efficace euh alors ça me permet de juste un ça me permet de d'aborder un sujet que vous avez évoqué sur le sur le sur le service du contrôle médical sur son avenir euh je suis absolument convaincu que la Une des chances de l'assurance maladie c'est d'avoir un un un c'est d'avoir des médecins conseil pas seulement d'ailleurs des médecins conseil des chirurgiens conseil des pharmaciens conseil c'est une de nos une de nos forces on ne fait pas de la qualité et la pertinence des soins sans praticien conseil ça n'a aucun sens donc c'est vraiment une no force et loin de moi l'idée de vouloir dissoudre cette capacité à faire et et ça c'est c'est très éloigné du projet que je porte après ce que l'Inspection générale des affaires sociales a montré c'est que notre organisation actu qui est très cloisonné à la MSA les médecins conseil sont dans les caisses nous on a deux réseaux qui sont distinctes et à montrer que l'efficacité aujourd'hui était pas complètement en rendez-vous en matière de qualité de pertinence en matière de contrôle en matière de lutte contre la fraude et donc à poser un certain nombre de scénarios de transformation s'agit pas de remettre en cause évidemment l'indépendance les médecins conseil de toute façon ils sont heureusement garantis par des textes un code de d'ontologie ça a une force réglementaire donc personne n' n' n'a envie personne n'a le projet de mettre en cause l'indépendance des des médecins conseil je précise qu'aujourd'hui tout de même le service médical il est sous mon autorité voilà il est pas indépendant le service médical en tant qu'institution il est sous mon autorité vous voyez venir donc il y a l'indépendance technique des médecins conseil quand il contrôle un patient il est bien évident qu'ils sont indépendants et personne ne va dire le contraire quand ils vont contrôler un professionnel de santé ils sont indépendants maintenant ils exercent dans un service public que je dirriige donc l'objectif c'est de de rapprocher cette force de frappe des caisses pourquoi aujourd'hui on a une lutte contre la fraude pardon de rentrer un peu dans les dailles mais j'ai une lutte contre la frude administrative j'ai une lutte contre la fraude médicale quand quand on soutient des projets de maison de santé ou de CPTs c'est les quaes qu'ils font c'est pas le service médical quand on fait des programmes de prévention la réité me pousse à dire que c'est la grande majorité des cas c'est les CAES qu'ils font et pas le service médical parce qu'ils font autre chose moi ce que je souhaite c'est qu'on réunisse ces équipes dans le respect de l'indépendance on a posé dans le principe de la réforme un comité en charge de veiller à cette indépendance tous les jours aujourd'hui les directries et les directeurs de caisse et les équipes ils gèent de l'information médicale il gèent un arrêt de travail où il y a de l'information médicale il gère des prescriptions il des prestations ils ouv du courrier il il pilotent des plateformes d'ailleurs avec des infirmières pour pour gérer le programme d'accompagnement des diabétiques donc on sait gérer ces sujetsl et on est extrêmement attentif honnêtement le ça fait ça fait ça fait longues années qu'on gère tout ça et le premier directeur ou la première directrice qui éventuellement se mettrait à voilà utiliser de l'information médicale à mauvais cien honnêtement il aurait des graves difficultés donc voilà pour vous dire que l'objectif de cette transformation c'est de donner davantage de de capacités à faire au au au médecins au praticiens conseil honnêtement de les mettre davantage sur les sujets de politique publique c'est aussi pour ça qu'on qu'on propose on met en œuvre ça a été voté l'anre dernière dans lo de financement une délégation de tâche la médecine du travail le fait tout le reste du système de santé le fait on les médecins délèguent des des tâches à d'autres acteurs et c'est tant mieux parce que ça on n pas beaucoup de médecins et et et ils peuvent le faire donc on le fait aussi dans le service médical pour que nos médecins conseillent on puisse les mettre sur des sujets à plus grande plusvalue donc c'est vraiment un projet qui est important et je me permets de le dire qui est un projet un peu pardon je trouve pas le terme français c'est un peu un sujet d'organisation interne et qui est extrêmement important si on veut être plus efficace en matière de qualité et de pertinence parce que derrière ce projet on va pouvoir mettre plusieurs centaines d'agents sur ces politiques publiques là plutôt qu'être en en back office en gestion parce qu'on va rapprocher les réseaux donc je je suis tout à fait à la disposition de de la commission des affaires sociales bien sûr pour aller plus loin mais en étant extrêmement attentif bien sûr à l'indépendance et au secret médical madame la sénatrice guides vous avez je suis tout à fait d'accord avec vous sur les lunettes à les renouvement des lunettes on passerait de 2 à 3 ans honnêtement ça serait pas euh ça serait pas un drame ça ça interroge en fait de façon plus large une demande légitime des organismes complémentaires de réinterroger le contenu du contrat responsable ce qui prévoit en effet ce renouvellement tous les 2 ans est-ce que on peut ouvrir un certain nombre de souplesse moi j'y suis j'y suis tout à fait favorable je crains sur le transport des personnes handicapé de vous faire la même réponse que celle que vous avez eu peut-être depuis quelques années objectivement c'est un sujet compliqué la réité que c'est un sujet compliqué dans la réglementation c'est un sujet compliqué entre les institutions je je pense qu'il y a en effet des trouses dans la raquette euh sur sur sur la prise en charge d'un certain nombre de de de de transport et cetera après il faut bien voir jusqu'où va l'assurance maladie et la branche autonomie par rapport à d'autres acteurs aussi mais voilà on est prêt à engager ce ce travail je je crains de ne pas aller beaucoup plus loin euh monsieur sénateur jumier d'abord je je je permets de préciser mais je je pense que vous le vous le savez l'UNOCAM est autour de la table sur sur les différentes négociations avec les professionnels de santé là où je vous rejoint bien volontiers je pense que c'est le sens de votre propos c'est que évidemment que quelque part leur leur place et leur voix se fait plus entendre quand ils sont autour de la table sur le dentaire versus d'autres champ sur lequel leur leur part de remboursement est est moins importante donc je vous rejoins bien volontier mais ils sont déjà autour de la table et je partage avec vous le fait que je pense en tout cas c'est ma position [Musique] que maintenir un système assis sur un niveau de couverture élevé qui fait que c'est bien l'assurance maladie qui fixe le cadre d'intervention des médecins libéraux de ce pays en tout cas dans la négociation conventionnelle et pas d'autres acteurs mais même si encore une fois ils sont autour de la table et je me félicite qu'ils ai signé du côté deunocam la convention médicale là au mois de juin je pense que c'est nécessaire qu'on reste dans un système dans lequel la négociation est à la main de l'assurance maladie sur la prévention au passage je me permets de le dire aussi par exemple nous on est quand même on s'investit énormément sur le de la prévention opérationnelle on a monté ça y est c'est fait six plateaux d'appel sortant sur les dépissage organisés du cancer on a déjà appelé depuis le début de l'année 2 millions de personnes 2 millions de personnes pour les les encourager et voir même prendre des rendez-vous sur dépissage organisé du cancer aller chercher le kit du colorectal et sur le cancer du col de l'utérus donc la prévention opérationnelle on l'a fait si j'ose dire et j'espère qu'on aura des résult encourageant à la fin de l'année sur la fiscalité vous m'interrogez je je je je suis pour ma part extrêmement favorable à ce que à ce que des évolutions de la fiscalité comportementale dans ces différentses briques puissent être dynamique et puissent en effet répondre à un certain nombre de coûts qui sont supportés par par l'assurance l'assurance maladie c'est le cas du tabac comme de l'alcool comme éventuellement d'autres sujets de santé publique sur la la financiarisation je je je moi je vais vous dire le fond m'a pensé d'abord oui merci d'avoir rappelé que le rôle que nous avons joué je pense que l'Observatoire bien sûr demain je peux lancer la création d' observatoire mais je pense que ça n'a de sens que si les la puissance publique s'en empar et que on met autour de la table je je peux je peux tout à fait inviter le ministère de l'Économie le ministère des Finances ministère de la Justice et le ministère de la santé mais honnêtement je il y a une nouvelle mission d'inspection générale qui s'engage pour pouvoir préparer tout ça je pense que c'est logique que ce soit l'état qui mette autour de la table tous les acteurs et je pense que ça va ça va se ça va va se faire en tout cas c'est dans ce sens là qu'on pousse est-ce qu'il faut introduire j'ai bien lu votre votre les propositions du du rapport sénatorial sur ce sujetl je je je je je pense qu'il faut qu'on réfléchisse à ce que ça voudrait dire que d'introduire ce sujet-l dans la négociation là où je pense qu'il y a un sujet qui est un peu collatéral de la de la financiarisation et qui fait l'objet d'ailleurs je crois d'amendement à l'Assemblée sur ce sujet c'est c'est que qu'on soit très attentif mais je crois que le rapport le porte également à quelque part l'offre de service notamment des laboratoires de biologie mais ça peut être d'autes chose sur des des des un cahier des charge en matière de maillage territorial en matière d'accessibilité en matière de d'ouverture et cetera ça c'est c'est ça je pense que ça serait un des une des façons de dire il peut y avoir de la concentration il peut y avoir des regroupements des plateaux techniques il peut y avoir quelque chose qu'on ne voit pas dans la l'industrialisation de de voilà mais il doit y avoir le maintien d' maillage territorial pour les assurer et puis il a doit y avoir une offre de service qui doit rester performante je pense que notamment une des traductions opérationnelles je la vois comme ça mais mais je suis tout à fait évidemment disponible pour aller plus loin sur ces différents sujets voilà monsieur le Président merci beaucoup je donne la parole maintenant à nadiaou merci monsieur le Président Monsieur le Directeur général on a évoqué donc ça ira plus bien pour me répondre plusieurs sujets qui me tiennent à cœur sur les dépenses qui devrai pas avoir lieu il y a trois catégories si je peux résumer il y a la fraude donc là c'est pas difficile on met les moyens du contrôle et que vous avez d'ailleurs développé et là c'est très simple en fin d'année d'ailleurs vous nous adressez des bilans le contrôle et puis on voit même c'est chiffré hein combien d'argent on a récupéré avec les contrôleur donc ça et puis tout le monde est d'accord la fraude devrait pas exister après il y a cette catégorie des indus qui est un petit peu plus délicate et en particulier on a tous pensé à la profession des infirmiers libéraux parce que eux comme ils ont une cotation qui est extrêmement complexe et que parfois les prescripteurs sont pas forcément assez attentifs donc par négligence bon et eux ils prennent cher parce que comme justement leur système de caction est extrêmement complexe c'est très facile de gratter et puis d'aller trouver quelque chose qui cloche le prescripteur est pas tout à fait attentif et ça fait la double peine sur une profession qui est déjà en souffrance donc je voulais attirer votre attention mais on l'a tous fait plus ou moins sur cette profession qui parfois le le V très mal la présidente de l'Ordre disait cette manière d'être suspecté d'être malhonnête c'est c'est très mal vécu pour des gens qui sont déjà extrêmement débordés et puis y a la dernière catégorie des dépenses qui devraient pas avoir lieu des surprescriptions des prescriptions non adaptées et j'étais très contente que vous évoquiez dès le début les gaspillages sur les pansements moi j'avais aucune idée vous parlez d'un milliard d'euros je fais une petite remarque à la mar je suis présidente d'une association amicale dans mon département avec l'Ukraine je récupère des quantité incroyable de pansements qui valent des fortunes alors moi je suis très contente pour les Ukrainiens mais c'est quand même pas tellement normal que tous les français payent ça alors comment on peut faire alors vous avez parlé de sensibiliser les prescripteurs bon après ils sont débordés aussi ils représcrivent tout le temps la même chose donc on est tous dans notre entourage des personnes âgées qui ont des dizaines de boîtes de dolipran alors est-ce qu'il faut je sais pas dire que les les pansements qui sont pas entamés puissent être amenés à la pharmacie est-ce qu'il faut une campagne de sensibilisation grand public pour dire aux gens que même si tout le monde parle de pénurie de médicament on a pas besoin d'avavoir 40 boîtes deolipran chez soi enfin bon je vraiment il y a un chantier qui qui est à creuser parce que ou alors est-ce que c'est parce que les praticiens vont moins chez les patients que ils mesurent moins la pile de pansement qui est sur la table de la grand-mère enfin bon en tout cas il y a quand même un gros chantier après sur les le service des praticiens conseil vous parlez on a tous un passé d'élus locaux alors l'histoire des redéploiement réorganisation optimisation des serv sur dans les services publics on sait tous comment ça se termine on est assez frileux sur le principe de la réorganisation optimisation des services et alors dernière petite remarque je pense que je suis vraiment à la marge du PLFSS mais quand même je voulais votre avis on a eu un rapport très intéressant sur l'accès à l'IVG qui nous a été rendu par nos collègues et pour l'accès à l'IVG parfois il y a besoin d'une grande confidentialité dans les bons transport surtout en milieu rural où il y a pas de de transport collec pour accéder parfois des mineurs parfois des femmes qui ont un besoin vital de la confidentialité est-ce qu'on peut imaginer un bon transport anonymisé parce que dans un dans un département rural du moment qu'il a un bon transport avec le nom et une carte qui parfois est au nom des parents quand on AFF faire des mineurs on a on a un accès très compliqué à l'IVG merci pour vous merci beaucoup anneis merci monsieur le Président Monsieur le Directeur d'abord je vais commencer par une note positive je me félicite si j'en crois le rapport chargé produit que l'assurance maladie soit sur le point de généraliser d'ici la fin 2024 une campagne d'information et de sensibilisation des assurés professionnels de santé pour limiter l'exposition au perturbateurs endocrainien je parle de santé environnementale mes collègues me connaissent sur le sujet déjà un petit peu mais et de généraliser également l'expérimentation zé ftalate des CPAM de l'Indre et de l'INE qui été qui ont été une réussite j'ai deux questions le rapport chargé produit pour 2025 de l'assurance maladie a introduit des enjeux de décarbonation du secteur de la santé et de la santé environnementale c'est une bonne nouvelle étant donné le coût pour la sécurité sociale des risques sanitar et à l'environnement je rappelle que le coût de la seule pollution de l'air pour les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale é estimé à 3 milliards d'euros par an ça avait été évalué d'ailleurs ici par la voie en particulier du de de l' lachi qui avait fait un un rapport sur le sujet prévenir les maladies liées aux pollution est une source d'économie majeure c'est pas à vous je vais le dire pour notre modèle de de protection sociale depuis le 2 semestre 2024 la CP les CPM peuvent élaborer des appels à projet pour prévenir les risques de santé environnementale est-ce que vous pouvez nous faire un premier point d'étape de ces appels à projet et deuxième question je m'interroge surinadéquation entre les objectifs de l'Assurance Maladie présenté toujours dans charger produits et les mesur prévu au PLFSS l'assurance maladie prend un virage prévention santé environnementale manifeste mais le PLFSS ne propose aucune mesure de prévention et santé environnementale est-ce que vous pouvez m'expliquer ce décalage merci merci beaucoup vonique Gutin oui merci je vais aller très vite moi je deux petites remarques on CIS qu'il faut redire quand même que la France met en terme de santé en pourcentage du PIB une somme importante donc on pense beaucoup d'argent euh c'est quand même bien le reste à charge par rapport au pays à l'ensemble des pays européens est pas si mauvais que ça on est plutôt bien classé et pour autant et pour autant ouais on a un accès aux soins qui est compliqué et on voit qu'on a un système qui est pas à l'équilibre alors on a plusieurs manières il faut effectivement chercher toutes les pistes à mon avis il y a aucune piste à éliminer que ce soit sur les fraudes ça a été dit sur les l'efficience des soins et je rejoins mes collègues alors corineber semblait peut-être être plus modéré mais moi aussi j'avais cette notion de de de lcement avec les prestataires en sortie d'hospitalisation des choses qusp un mois et qui s'accumulai franchement je pense qu'il y a une masse de de de de d'économie à faire de ce côté-là qui n'impacte même pas le patient puisque de toute façon il peut retourner toutes les semaines chercher ses peut-être ses pansements y compris sur les médicaments mais ça c'est peut-être plus un problème de manque de médecins généraliste aujourd'hui qui font des des ordonnances quelquefois à deux niveaux sur les antibiot vous faites le premier traitement si ça va pas vous mettez l'antibiot on prend à la pharmacie mais c'est de la faute entre guillemets à personne il y a voilà il y a peut-être des choses quand même à réguler de ce côté-là et puis si on veut et puis il y a la prévention vraiment la prévention et l'éducation on n en a pas parlé ici je crois que l'éducation dès le plus jeune âge sur le fait de prendre soin de sa propre santé d'avoir des soins au bon moment et vers la bonne personne sans tout le temps aller peut-être chercher le médecin généraliste et on a à côté de ça un déploiement qui a qui a qui a commencé mais je pense qu'il faut l'accélérer et notamment sur les IPA les assistants médicaux les infirmières rasalé qui elles vont pouvoir traiter ce sujet-là moi j'ai un su peut-être une question sur les bons de transport est-ce que vous avez imaginé qu'on puisse changer le périmètre du bon transport c'est-à-dire euh rendre le bon transport euh presccriit enfin qu'on a une prescription de bon transport pour la personne qui en a besoin pas toujours dans le cadre administratif de la Ld par exemple je veux dire il y a des gens qui ont des des soucis qui méritent un bon transport pas toujours d'ailleurs du VSL ou de l'ambulance et quelquefois il y a des personnes qui sont obligées d'aller en ambulance parce qu'elles ont un plâtre faire leur séance de kiné parce que Ben en gros c'est pas remboursé si elles sont en VSL enfin il y a des formes de périmètres aujourd'hui qui sont à mon avis incohérents et assis sur des voilà des règles qui mériteraient peut-être d'êtreevu et enfin les CPTs et les organisations on a multiples organisations CPTs MSP qui ont tout prouvé avec des gens hyper motivés qui travaillent beaucoup qui mettent beaucoup de leur temps on met également de l'argent public dans ces structures là euh est-ce que on a une vraie évaluation des missions de service public enfin pas de la mission de service public de de la santé publique enfin est-ce qu'il y a des objectifs précis est-ce qu'on répond à ces objectifs qui pourrai effectivement voilà je pense améliorer à moyen terme et pas à court terme merci bien Pascal Reny merci monsieur le Président Monsieur le Directeur Général euh donc moi je suis pas je suis pas un professionnel de santé et et donc ce sont moi des médecins qui m'ont remonté des des informations et donc je vous les pose parce que je je pense que si s'est multiplié peut-être c'est les cas très particuliers en tout cas le premier mais ça je l'ai constaté de plus en plus de médecins ne ne prennent leur patient que pour un problème donc le deuxème vous reviendrait et la prévention là-dedans ben je pense qu'il y a pas de de de temps alors c'était euh je veux dire ce que je trouve c'est que c'est de plus en plus ça arrive de plus en plus avant c'était anodin moi je connaissais même pas mais en tout cas maintenant c'est de de plus en plus ensuite les médecins certains médecins parce que pas tous parce que finalement il y en a je pense qu' sont sont contents disent que avec les autres rémunérations qui sont données par la Sécurité sociale sur les MSP les CPS et cetera et cetera finalement il il y a des des médecins qui aujourd'hui ne sont plus sur le sur le soin mais sont sur les mississions donc on perd encore du temps médical à à ce niveau-là et puis enfin alors là c'est un truc que j'ai beaucoup de mal à comprendre parce que c'est très technique les rospes vous parler rémunération sur objectif de santé publique donc moi je vais vous donner un exemple je vous enverrai les les autres qui qui m'ont été envoyés c'est sur l'asthme donc en fait sur l'asthme si vous avez de l'asthme d'allergie donc saisonnier ben en fait le médecin il a pas du tout intérêt à indiquer que c'est un asthme saisonnier mais de donner le médicament pour toute l'année et donc pour un un asthme chronique non mais c'est dans le rosp en fait et et en fait il m'a donné plein de document ce ce médecin sur les indicateurs qui sont pas forcément les bons alors je vous les enverrai parce je vous dis c'est très technique hein mais moi j'ai dû dire au moins trois fois pour comprendre et j'ai compris à moitié voilà ce que je je voulais vous dire je vous remercie sur les contrôles moi je vais vous dire moi je connais plutôt les contrôles fiscaux contrôle de l'URSAF les contrôles fiscaux franchement le contrôleur quand il vient il a pas d'agressivité l'URSAF ils ont fait beaucoup de progrès mais a priori a priori sur les contrôles chez les médecins il ils ressentent que ils ont forcément tort et moi j'ai vu un des documents il y a même eu un recours qui a qui a été fait bon il a perdu mais en revanche ça n'était que en fait des mauvaises interprétations puis des mauvaises interprétations parce que c'est compliqué donc donc voilà je pense que la manière de faire peut parfois être plus pénible que le la fin du contrôle merci beaucoup [Musique] Anou oui très rapide parce que le le temps passe deux questions la première concerne les infirmières libérales qui ont un rôle qui a beaucoup évolué elles sont vraiment les piliers de la santé publique sur les territoires surtout à un moment où les médecins on ont déserté certains territoires elles font de la prévention où en est-on de leur sollicitation et demande de revalorisation des actes contenu de l'évolution de leur mission ma deuxième question concerne la mise en enfin le est-ce que laagnam a fait une évaluation de l'utilisation des cabines de téléconsultation qui fleurissent très très nombreuses dans nos territoires notamment ruraux tant du point de vue de des arrêts de travail que des que des délivrances de médicaments elles sont principalement installées aujourd'hui en pharmacie ou à proximité de de centre de santé ce qui est plutôt unene par que y unôle entre guillets médical mais on entend encore parler de l'installation dans les gares et C donc qu l'évaluation vous faites et est-ce que c'est vraiment une source d'économie merci merci beaucoup et pour terminer je redonne la parole à cor merci beaucoup merci beaucoup monsieur le Président je va pas être longue non mais ouais juste en réaction au remarques ont été faites effectivement sur trop de médicaments chez certains patients ou trop deop pensement délivré ça pose toujours la question du du prescripteur à un moment donné hein et et il y a peut-être une réflexion à voir d'ailleurs ça concerne pas que les pharmacies les prestataires de soins à domicile sont charge pas mal la la barque comme on dit peut-être une réflexion à à avoir c'est de limiter la prescription de sortie de d'hôpital à 7 jours parce que voilà vous alleiez me ben voilà mais c'est parfait alors voilà voyez on est d'accord non mais parce que derrière il y a des acteurs qui sont incontournables et qui sont aujourd'hui pratiquement les seuls à à aller au domicile même s'il y a encore des médecins généralistes qui vont à domicile euh ce sont les infirmières et en plus parce que la play peut évoluer parce que voilà et bien c'est elles qui avec leur droit de prescription vont pouvoir adapter adapter ce qu'il faut ce qu'il faut pas comm pensement parce que croyez bien que les officinaux sont les premiers à regretter de voir des des retours de de médicaments ou de pansement pour autant quand on a des retour de pensement ça c'est un témoignage al ce n'est que le mien hein c'est mon modeste témoignage notre premier réflexe les pansements c'est de nos infirmières parce qu'on sait que ça peut les dépanner donc c'est pas on les fout pas en l'air et pardon d'être un peu grossière euh et et et que c'est l'équipe officinale qui est toujours choquée et et je dois reconnaître qu'avec le temps on a moins de retour parce qu'il y a aussi l'éducation des patients et tous les professionnels de santé en tout cas sont motivés pour faire de la pédagogie auprès des des patients qui je pense sont en en âge et dans le contexte budgétaire à à à bien comprendre l'intérêt général qui de faire attention donc voilà doncut je voulais at un peu la caricature mais que la limiter la prescription de sortie d'hôpital à 7 jours me paraîtrait intéressante Monsieur le Directeur est-ce que je peux me permettre du coup Mons président de de de commencer par répondre à à Madame la rapporteur parce que euh elle rejoint totalement euh ou nous rejoignons totalement votre proposition puisque là encore pardon de CIT à nouveau ce bestseller dans rapport chargé produit nous avons autour de la de la sobriété et de la décarbonation du système de santé nous avons proposé de limiter la première délivrance de pansement à 7 jours pour justement que derrière l'infirmière qui est souvent celle qui connaît le mieux en réalité ces sujets là va prendre le relais et se dire voilà est-ce que c'était bien adapté quelle quantité il faut donc vous l'avez évoqué les uns et les autres donc ça cette mesure là elle est en train d'être travaillé opérationnellement avec les infirmiers avec les pharmaciens avec les médecins avec la Haute Autorité nous on souhaite pouvoir l'implémenter le plus vite possible est-ce qu'on est tous très au clair sur le fait qu'en effet les armoires les cabinets d'infirmierers et cetera il rempli de de tas de pansements il y a aussi un travail qui s'engage je le signale mais pardon parce que je ne sais plus où on en est précisément parce que c'est avec le ministère sur la réutilisation d'un certain nombre de dispositifs médicaux comme des boîtes de pansement non ouvert faut faire attention en terme de traçabilité en terme de sécurité sanitaire mais il y a sûrement aussi des façons de voilà mais en tous les cas on est on est extrêmement motivé là-dessus donc sur la mise en œuvre opérationnelle de cette de cette proposition peut-être sur euh Madame La la la sénatrice voilà frudindu enfin voilà je en tout cas je vous confirme bien et je pense que vous le verrez dans les prochaines semaines sur la traduction opérationnelle sur une clarification de de de de voilà qui devrait nous permettre de faire diminuer le nombre d'indus ça ça ça pourra peut-être toujours exister parce que la réalité vous voilà elle est elle est elle est elle est parfois complexe mais en tous les cas on a vraiment un travail très bien engagé avec les syndicats infirmiers et je pense qu' un certain nombre de clarifications qui vont pouvoir s'opérer sur la réorganisation du service médical alors ça me permet vraiment de de de peut-être de éventuellement de de de vous rassurer l'objectif c'est de renforcer le niveau départemental ça n'est pas de régionaliser euh cette organisation pourquoi parce que l'assurance maladie est d'abord organisée au niveau départemental au niveau des Caisses Primaires parce que les sujets qu'on a traité ils sont généralement au niveau départemental et infradépartemental donc il y a pu avoir des scénarios y compris dans le rapport de lias qui vise à dire je crois que c'était un peu le sens de votre propos si je l'ai bien compris comme d'habitude on va régionaliser puis on va faire monter tout ça dans les grandes villes ça n'est pas ce que nous faisons ce que nous proposons c'est de muscler le niveau départemental il y aura toujours un niveau régional il existe aujourd'hui dans le service médical c'est un niveau de coordination mais qui doit rester en stratégique voilà mais vraiment on n'est pas du tout dans une mécanique de régionalisation on est sur une mécanique au contraire de renforcer le niveau départemental donc je je me permets de le signaler bien vu votre point sur l'IVG on est très attentif à ces sujets de confidentialité d'ailleurs sur un certain nombre de sujets de sur la contraception des mineurs et sur et sur l'IVG il y a des mécanismes spécifiques pour que dans nos chaînes on préserve la confidentialité peut-être si vous si vous êtes d'accord allez regarder précisément sur les transports par que je peux pas vous répondre immédiatement mais comment on traite ce sujet là qui est peut-être un peu plus spécifique compliqué mais en tout cas on a bien des procédures selon les types de voilà de situation et de et de et de médicaments concernés qui qui vise à à préserver l'envoi de voilà évidemment on voit bien de remboursements ou d'autres choses qui pourrai mettre en difficulté cette compentialité là c'est absolument majeur merci beaucoup madame la sénatrice d'avoir d'avoir souligné si je peux me permettre en effet ce ce virage préventif autour de la des problématiques sans des environnement qui c'est vrai un peu de nouveau pour pour pour l'Assurance Maladie donc je vous confirme bien la feuille de route 2024 c'est bien d'avancer sur une action France entière sur sur les perturbateurs endocriniens au-delà de ça d'aborder les autres sujets autour de la de la décarbonation on a par exemple introduit dans la convention médicale un indicateur sur la sobriété des prescriptions d'un certain nombre de classe de médicaments chez les généralistes on travaille bien sûr avec les transporteurs sanitaires et des hôpitaux sur les transports partagés parce que c'est honnêtement un très très bon exemple je ne suis pas complètement en mesure de vous donner un état à datte sur les appels à projets santé environnement parce qu'ils sont encore un peu récents mais tout à fait disponibles dès lors qu'on a un peu plus de visibilité pour pour voir ce que ça donne mais en tous les cas le réseau est extrêmement mobilisé sur ce sujet là et on on a approfondi nos relations avec avec less avec santé publique France avec un certain nombre d'acteurs sur aussi un certain nombre d'études vous parliez de je crois de l'impact de de la pollution de l'air on on on est en train à nous d'essayer d'identifier un certain nombre de champs sur lequel on pourra davantage mobiliser nos données du snds pour pouvoir aller plus loin dans des études nouvelles donc et là aussi peut-être pour le le prochain rapport pourquoi il y a pas de mesurees législativ je je je ne sais pas peut-être parce que aussi une série d'actions pardon le dire comme ça mesdames et messieurs les sénatr sénateurs ne relèv pas du du du du champ législatif mais mais je j'espère je crois que ce pfss va s'enrichir de mesures de prévention je l'évoqué tout à l'heure euh madame la la sénatrice guillottin le le le sur euh sur le périmètre des Bones de transport alors ça rejoint un peu notre débat tout à l'heure sur la prescription renforcée hein le le le le le fait de de pouvoir s'assurer que le le le transport est justifier soit parce que la personne est ené et qu'elle ne peut pas se déplacer soit parce qu'il y a une hospitalisation c'est des choses qu'on doit pouvoir faire vérifier euh mais juste justement on on souhaite pouvoir avoir des leviers complémentaires euh et sur les les MSP et les CPTs mes questions qui ont été posées aussi on voilà c'est deux sujets très différents enfin les maisons de santé c'est vraiment des effecteurs de soins et là-dessus on va on va continuer à à à à les soutenir et la ministre vient de nous adresser des lignes directrices pour une prochaine négociation pour améliorer encore le dispositif conventionnel et sur les CPTs j'ai eu l'occasion de le dire il y a une quinzaine de jours devant les la Fédération des des CPTs on est en train de passer une une étape de mat sur le maillage territorial de ces maisons de ces CPTs pardon maintenant il faut c'est vrai qu'elle gagne en maturité et en action et en résultat mais je crois moi beaucoup à cet échelon territoriale d'organisation qui n'existait pas jusque là donc on va continuer à à les soutenir mais c'est vrai avec un dialogue de gestion qui va être de plus en plus exigeant madame la sénatrice alors je je je je en tout cas je sais pas si c'était le sens de votre interrogation mais je je part age avec vous le fait que découper des découper des consultations médicales par motif si j'ai bien compris en tout cas c'est vrai que c'est pas complètement notre notre vision des choses je crois pas que ça soit non plus le sens de la de la déontologie médicale dès lors qu' un patient qui a besoin de prise en charge il est pris en charge et si ça se développe c'est évidemment un un un sujet même si c'est très difficile bien sûr à à à vérifier on est extrêmement attentif aux conditions dans lesquell on exerce nos compétences de contrôle vis-à-vis des médecins comme des autres professions de santé euh dans le respect du du contradictoire dans le respect de l'échange dans l'immense majorité des cas je je crois que ça se passe quand même dans des bonnes conditions maintenant c'est toujours des des objets de contrôle parfois délicats mais qui touche aussi à la pratique des prescripteurs ou des ou des des médecins donc c'est parfois un peu délicat mais ça fait partie de notre mission et sur la rospe ça tombe bien parce que on l'a euh totalement transformé dans la convention médicale on l'a même en gros supprimé à l'horizon 2026 pour la transformation pour la transformer en un mécanisme plus simple de financement de la prévention individuelle par patient donc je je pense la complexité que vous avez évoqué elle va se résoudre d'une manière un peu un peu pardon oui non mais avec plaisir bien sûr pour voilà les indicate ouioui mais qui sont construits avec les médecins les indicateurs là ils sont vraiment construits avec les syndicats de médecins on les invente pas nous-même mais voilà et madame la sénatrice louerou le le alors je je je je je je pense que à un moment ou un autre le le sujet des des des infirmiers infirmières et le Premier ministre l' indiqué le fait son souhait de relancer les travaux y compris de proposition de loi sur ce sujet va va va revenir et sans doute que dès lors que le cadre de d'exercice des compétences des des des infirmiers des infirmières va va s'élargir on aura l'occasion de de rediscuter avec elle des conséquences en terme de en terme de de rémunération en partageant avec vous que l'année dernière nous avons porté des des améliorations notamment sur les anumités de déplacement parce que vous l'avez dit les uns et les autres on a besoin des infirmiers au domicile et et et qui qui était une augmentation non négligeable des un unités de déplacement sur les télécabines je ne suis pas en situation de vous porter une évaluation spécifique parce que nous ne savons pas différencier dans No système d'information modulo ce qui se passe côté pharmacien si la téléconsultation était faite dans une télécabine ou pas donc là-dessus par contre je confirme en tout cas la position deassurance Malie et que nous restons très défavoraable à l'installation de télécabine dans des lieux qui ne sont pas des lieux de soins ça les supermarchés les gares pour moi ça n'est pas un lieu pertinent pour faire de la téléconsultation il vaut mieux le faire quand à forcerie quand il y a un professionnel de santé et dans des lieux de de soins donc c'est une position qui reste constante de notre côté je redonne pour terminer la parole à notre rapporteur général oui très brièvement ça fait quelques années que le 100 % santé a été mis en place est-ce que vous avez fait des évaluations est-ce que les cibles finalement ont été atteintes parce que c'est était apporté des soins pour le plus grand nombre en tout cas les personnes les plus défavorisées mais est-ce que vous avez aussi mis en place des vigilances parce qu'on a des remontées de terrain notamment par rapport aux prothésistes dentaires hein qui voi des des prothèses dentaires qui viennent de Chine qui viennent de Turquie et qui sont en grave concurrence alors j'allais dire les lunettes c'est pareil qui viennent de Chine et des opticiens qui nous alertent sur leurs difficultés bah voilà pour un chi d'affaires qui qui qui qui s'amenuise et et pour autant ils sont très présents sur les territoires comme j'ai toujours dit ça un peu voilà comme les pharmaciens on les voit quand même partout et ils apportent un service de proximité donc faudrait pas les voir voilà mettre la clé sous la porte les un après les autres et puis également sur les audioprothèses enfin est-ce que vous avez des vigilances et est-ce que vous avez des chiffres à nous apporter sur ces élémentsl merci répondre alors peut-être très rapidement c'est euh enfin le il pas des chiffres immédiatement disponibles mais le le le le les les résultats du 100 % santé ils sont quand même été très positifs sur le l'audioprothèse et le et le dentaire avec quand même une augmentation très signific des des des des patients des assurés qui ont recours à ces à ces à ces outils à ces à ces dispositifs médicaux une diminution des restes à charge sur le dentaire une augmentation très importante de la part des prothèses sans reste à charge donc de ce point de vue-là honnêtement ça a été un vrai succès en terme d'accès d'accès aux soins et on pourra mais c'est généralement la direction de laasséc sociale qui consolide ses chiffres pour pour les ministres les les mettre à jour pour vous les transmettre mais mais ça reste une une réforme un peu moins j'allais dire marquante sur l'optique où là le le panier 100 % a eu plus de mal à s'imposer pour sur des pour des raisons diverses mais mais mais en tout cas c'est c'est majeur sur l'udioprothèse et sur et sur le dentaire nos points de vigilance nous les plus importants ils sont sur ils sont sur des risques de fraude enfin des risques avérés de fraude sur l'odioprothèse puisque c'est vrai que c'est cette nouvelle solvabilisation et et ce 100 % santé fait que il il aboutit à à à des situations de de d'actes fictif où en fait on a une faus ordon on a un faux médecin on a un faux audioprothésistes et on a quand même des taux élevés de de de voilà donc depuis maintenant quelques mois le le réseau de l'assurance mie est très mobilisé notamment pour opérer toute une série de vérifications quand on est en tiers payant queil y a bien eu délivrance d'un appareil et malheureusement mais d'ici la fin d'année on partagera un bilan on a des taux d'actes fictifs qui sont quand même pas anecdotiques qui justifient qui justifie cette présence là je viens de signer avec les audioprothésistes un nouvel avenant qui est un peu un avenant technique qui va nous permettre de sécuriser un certain nombre de flux de facturation pour limiter les risques d'actes fictif donc oui c'est principalement là ce qui ne veut pas dire qu'il y a pas d'autres d'autres sujets mais qui sont un peu moins pardon dans notre champ de compétence autour de de la qualité des notamment des prothèses qui pourrai venir de différents pays et cetera mais après il y a des dispositifs en terme de marquage CE ou autrees qui normalement doivent doivent être être respectés mais c'est principalement ces sujets là que nous on identifie en matière de de risque merci beaucoup et je clôture par cette dernière intervention notre commission de ce matin merci beaucoup donc on [Musique] reprend mardi à 16h30 avec oui avec madame la ministre de l'Emploi