Sécurité sociale : rapport annuel de la Cour des comptes

mes chers collègues nous allons débuter notre commission ce matin voilà avec des B un peu parsemés mais on comprend que la situation du moment fait queun certain nombre de nos collègues sont rentrés dans leur département en toutous les cas merci à ceux qui sont ici présent pour un moment toujours important puisque nous recevons ce matin Madame Véronique camaillon présidente de la 6e chambre de la Cour des comptes afin qu'elle nous présente le rapport de la Cour sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale ainsi que les conclusions de la cour en matière de certification des comptes du régime général et du cpsti l'audition de ce matin est traditionnelle puisque nous entendons chaque année la Cour des comptes sur ces questions ça fait partie de nos rendez-vous annuel néanmoins il n'échappe à personne qu'elle intervient dans un contexte particulier 3 jours après la dissolution de l'Assemblée nationale par le Pr de la République je vous rappelle cependant que les règles organiques issues de la Réforme du 14 mars 2022 2 impose que chaque assemblée se soit exprimée sur le projet de loi d'approbation des comptes de la Sécurité sociale avant de pouvoir examiner le pfss de l'année suivante autrement dit nous avons la présentation aujourd'hui nous aurons des travaux d'audition qui vont continuer malgré la période de réserve et nous aurons certainement un examen donc de un examen donc de des texte à la rentrée de septembre puisque c'est dans tous les cas c'est un passage obligatoire pour pouvoir traiter ensuite du PLFSS voilà donc l'éclairage de la course s'apprête à nous donner nous apportera certainement un certain n de points de vue de la situation et donc ça nous permettra également de pouvoir formuler à certain nombre d'interrogations donc je vous donnerai la parole en premier lieu à notre rapporteur général et nous pourrons comme ça avoir une vision assez précise de la situation madame la Présidente je vais sans plus attendre vous laisser nous présenter donc vos rapports et ensuite comme je le disais la rapporteur générale sera amenée à intervenir dans un premier temps voilà madame madame merci merci beaucoup monsieur le Président Monsieur le Président Madame la rapporteur générale mesdames les sénatrices et messieurs les sénateurs je suis très heureuse de vous présenter même dans des circonstance un peu particulière ce rapport d'application des lois de financement de la sécurité sociale 2024 euh je voudrais d'abord remercier euh les magistrats de la Cour qui m'ont accompagné Nicolas Fourier rapporteur général du ralbs euh Jean-Luc filacher est président de la première section et qui chapote notamment des questions financières et de certification et Axel mébon auditeur et rapporteur général adjoint comme vous le savez ce rapport est une obligation hein de la de la Cour dans le cadre de sa mission constitutionnelle d'assistance au Parlement depuis l'an dernier notre rapport accompagne le projet de loi d'approbation des comptes de la Sécurité sociale dont l'examen avait commencé à l'Assemblée nationale avant d'être ajourné pour cause de dissolution euh cette année nous avons structuré notre rapport autour de trois axes premier axe axe financier comme d'habitude j'allais dire comme chaque année une présentation de la situation financière d'ensemble de la sécurité sociale et notamment de l'assurance maladie avec un chapitre spécifiquement dédié à longam ensuite une analyse de cinq domaines dont l'évolution récente en recette comme en dépense a eu des incidences importantes sur les déficits sociaux et en enfin un examen à travers CIN exemples des moyens d'améliorer la qualité et l'efficience de la dépense publique de sécurité sociale en préambule je vais vous présenter rapidement l'avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d'équilibre et du tableau de situation patrimoniale pour 2023 c'est-à-dire l'avis de la Cour sur les comptes de la Sécurité sociale il faut bien distinguer des tableaux d'équilibre qui correspondent à des comptes de résultats combinés couvrant l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et le fond de solidarité yes et le tableau de situation patrimoniale qui intègre l'amortissement de la dette sociale par la cadè et la mise en réserve par le fond de réserve pour les retraites la Cour estime cette année que les tableaux d'équilibre fournissent une représentation cohérente des recettes des dépenses et du solde qui en découle toutefois une attention particulière doit être portée sur les comptes de la branche famille que la Cour avait refusé de certifier vous vous en souvenez peut-être en 2022 en 2023 la Cour constate l'impossibilité de les certifier car les progrès réalisés en matière de contrôle interne qui sont réels ne se traduisent pas encore pour l'exercice 2023 dans les comptes la Cour note plus globalement des faiblesses persistantes dans les dispositif de contrôle interne ainsi qu'un certain nombre de difficultés comptables qui affectent la fiabilité des comptes retracé dans les tableaux d'équilibre le rapport de certification indique notamment que la branche vieillesse voit de nouveau augmenter le nombre d'erreurs de liquidation une pension sur 8 est toujours affecté d'au moins une erreur en 2023 c'était une pension sur 7 l'an dernier et l'incidence financière peut ainsi être estimée à 1,2 % du montant des prestations liquidées majoritairement au détriment des assurés par ailleurs concernant la branche maladie l'évaluation incomplète du risque lié à des contentieux en cours il s'agit de contentieux sur les remises pharmaceutiques conduit à sousévaluer de façon trop significative les provisions au total elle entraîne un défaut d'assurance qui pourrait atteindre 1 milliard d'euros ce qui améliore d'autant le résultat de la branche maladie comme elle le fait depuis plusieurs années la cour alerte également sur les différentes contractions de produits et de charges qui permettent d'aboutir au tableau d'équilibre ces contractions s'écartent du cadre fixé par la loi organique elle minore le montant des produits et des charges par rapport à ce retracer dans les comptes des régimes de sécurité sociale et du fond de solidarité vieillesse en parallèle tout en alertant sur plusieurs points techniques la Cour constate une amélioration de la situation patrimoniale de la sécurité sociale après une dégradation marquée notamment par les conséquences financières de la crise sanitaire les fonds propres ont progressé de 7 milliards d'euros et le résultat net est désormais positif à 8 milliards et demi l'endettement financier net a atteint 113,4 milliards d'euros au 31 décembre 2023 en conclusion l'avis réitère les recommandations des années précédente sur la nécessité de mieux formaliser les retraitements opérés pour la production des tableaux d'équilibre et de mettre fin au contraction de produits et de charges il demande par ailleurs une anticipation de 10 jours du calendrier de production des comptes en cohérence avec le raccourcissement de la date de production des annexes au comptes euh effectué en 2024 je vous propose à présent d'examiner la première partie de ce rapport qui porte sur la situation financière de la sécurité sociale la alarme d'une trajectoire de déficit non maîtrisé qui impose selon nous un redressement rapide la fin de la crise sanitaire et la croissance économique des deux dernières années ont certes permis une certaine résorption du déficit de la Sécurité sociale après les sommets atteints en 2020 et 2021 toutefois le rythme de cette amélioration s'essouffle et le déficit s'établit en 2023 à 10,8 milliards d'euros il est prêt ainsi de près de 4 milliards d'euros supérieurs au prévision de la loi de finance de financement initial ce déficit aurait même été encore plus élevé de 1 milliard et demi sans l'application en 2023 de deux mesures techniques portant sur les provisions la principale de ces mesures je l'ai indiqué tout à l'heure portait sur les conditions de provisionnement des risques contentieux dans le domaine du médicament pour 1 milliard d'euros l'écart du déficit à la prévision s'explique d'abord par de moindres recettes après un début d'année dynamique nous avons en effet assisté fin 2023 pour la première fois depuis 3 ans à une diminution de l'effectif salarié dans notre pays couplé au ralentissement de l'inflation cette situation a conduit mécaniquement à une progression de la masse salariale moins forte que prévu et donc à de moindres recettes pour la sécurité sociale le déficit est accentué également par une faible maîtrise de la dépense d'assurance maladie la branche maladie porte en effet à la fois la totalité du déficit 2023 de la sécurité sociale et est responsable de la totalité de sa dégradation par rapport à la prévision initiale l'amélioration par rapport à 2022 est imputable à la fin de la pandémie de covid1 mais il n'y a eu aucun réel effort d'économie le déficit de la branche vieills se réduit de 1 milliard d'euros grâce à la bonne tenue de la masse salariale jusqu'au 3e trimestre 2023 et au relèvement de 1,6 milliard d'euros de la contribution que verse l'État au titre des retraites des fonctionnaires et de l'équilibre des régimes spéciaux la branche viillesse a contribuer à hauteur de 900 millions d'euros à un mécanisme complexe de compensation aux organismes de retraite complémentaires des exonérations de cotisation sur les bas salaires alors même que ces organismes complémentaires sont excédentaires et un dispositif équivalent a été a mis à contribution les branches famille accident du travail maladie professionnelle à hauteur de 600 millions d'euros pour financer l'Unedic au regard des montants atteints par ces versement et de l'état des finances de la sécurité sociale ces dispositifs pourraient selon nous être réexaminés les perspectives pour l'avenir sont inquiétantes pour 2024 la LFSS prévoyait un déficite de 10 milliards et demi équivalant à peu près à celui de 2023 la Commission des comptes de la Sécurité sociale viend réévaluer ce déficit de 6 milliards à 16 milliards et demi en raison du ralentissement de la progression de la masse salariale ce niveau de déficit très élevé supposerait en out pour être respecté un net ralentissement de la dépense d'Assurance Maladie pour cela il faudrait maîtriser la dynamique d'activité réalis des économies nettement plus élevées que ces dernières années après 2024 le déficit de la Sécurité sociale devrait recommencer à se creuser selon les propres prévisions du gouvernement et atteindre plus de 17 milliards en 2027 sans doute plus encore avec l'acquis de moindre recettees constaté en 2024 nous sommes en train d'atteindre un point de bascule car le déficit est en train de devenir supérieur à la capacité d'amortissement de la cadesse la dette sociale va recommencer à croître sans aucune perspective tracée de retour à l'équilibre ce qui est totalement inédit cette aggravation continue sera principalement portée par le déficit de la branche vieillesse en effet la loi du 14 avril 2023 pant réforme des retraites ne produira l'essentiel de ces effets qu'après 2027 elle n'a en ne que très partiellement traité la question de l'équilibre de la CNRACL la caisse des agents fonctionnaires des collectivités locales et des hôpitaux qui portera les 3/4 du déficit de la branche en 2027 le déficit de la branche maladie devrait se stabiliser entre 9 et 12 milliards d'euros à condition toutefois que le rythme de progression de LAM soit maîtrisé autour de 3 % par an cela implique des économies importantes alors même que le gouvernement na annoncé à ce jour aucune réforme en ce sens cette trajectoire est selon nous insoutenable en l'état la dette sociale sera de plus en plus portée par l'acos à hauteur de 70 milliards d'euros dès 2027 ce qui pourrait placer la sécurité sociale en situation de très grande fragilité financière il est urgent assurer un financement permanent des déficits sociaux et de mettre en œuvre des réformes dont certaines sont illustrées par les chapitres thématiques de la deuxème partie du rals que je vais évoquer dans quelques instants auparavant je souhaiterais revenir quelques instants sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie l'ONDAM qui recouvre 80 % des dépenses de la branche maladie alors que l'ONDAM 2023 était annoncé comme celui de la sortie de crise sanitaire et donc rigoureusement maîtrisé les dépenses ont continué d'augmenter de 4,8 % et on ont dépassé largement l'objectif initial de 3,2 %. pour la 2e année consécutive le dépassement atteint près de 4 milliards d'euros plusieurs décisions intervenues en 2023 expliquent pour partie ce fort dépassement les revalorisations salariales le dynamisme des soins de ville et la rallonge budgétaire alloué aux établissements de santé pour atténuer leur déficit cela n'empêche pourtant pas la persistance de déficit des établissements de santé et médicau-sociaux et en particulier des hôpitaux publics enfin la première partie du rapport se termine par une analyse d'un dispositif peu connu et particulièrement complexe pardon les transferts financiers de compensation démographique entre régime de retraite ce système de transfert a été créé en 74 et devait durer 4 ans il s'agissait alors de prendre en compte les effets sur l'affiliation des actifs des mutations économiques avec le déplacement notamment des emplois du secteur primaire vers les secteurs secondaires et tercière ce dispositif de solidarité était minimal pour ne pas dissuader les régimes eux-mêmes à de à consentir les efforts nécessaires pour revenir à l'équilibre près de 50 ans plus tard 6 milliards d'euros sont encore transféré en 2022 entre 17 régimes de base de retraite mal piloté ce dispositif est désormais fondé sur une architecture artificiel d'autres mécanismes sont ajoutés à lui au fil du temps au prix d'une complexité croissante les récentes réformes de retraite ont ajouté des règles nouvell au dispositif pour éviter de modifier les montants transférés dans des conditions les montants transférés pardon dans des conditions qui confine à l'arbitraire parmi plusieurs scénarios examinés la cour propose de supprimer tout simplement ce dispositif et de le remplacer par des règles d'équilibrage entre régimes plus limité et plus simples ce qui serait sans effet sur les comptes de la branche vieillesse j'en viient maintenant à la deuxième partie du rapport euh par laquelle nous portons à la connaissance des citoyens du gouvernement et des parlementaires que vous êtes des sources d'économie potentielle et de dynamisation des recettes dont la mise en œuvre participerait au rétablissement des comptes de la Sécurité sociale nous avons d'abord examiné les niches sociales sur les complément de salaire il existe depuis longtemps des aides directes versées par les employeurs au salariés comme les titres restaurant l'échec vacances l'chec emplois service et cetera et depuis la crise de gilets jaunes pour soutenir le pouvoir d'achat des salariés l'État a étendu le périmètre de ses compléments de salaire notamment en créant une prime de partage de la valeur et a réduit le rendement des taxes compensatoires à fa à la sécurité sociale pour compenser le manque à gagneré les heures supplémentaires sont en outre comme vous le savez exonéré depuis 2019 de cotisation salarial et patronal depuis 2018 la progression des compléments de salaire est devenue nettement plus rapide que celle des salaires de base ces compléments se substituent donc en partie aux augmentations de salaire tous ces dispositifs qui représentaient 87 milliards et demi d'euros versés au salariés en 2022 ont été créés sans objectifs macro-économique précis et dispose de régimes sociaux dérogatoires s'ils sont utiles pendant les périodes de crise ils privent aussi la sécurité social de ressources pérennes nécessaires la perte de recette totale peut-être peut-être estimée pardon à 18 milliards d'euros en 2022 c'est 8 milliards de plus qu'en 2018 non compensé par l'État une telle augmentation du manque à gagné pour la sécurité sociale est supérieur au creusement de son déficit dans la même période de 6,6 milliards d'euros ce sont les de deux flèches la flèche bleue en haut et la flèche rouge en bas qui apparaissent sur le graphique l'extension des compléments de salaire depuis 2018 retarde donc fortement le retour à l'équilibre financier de la sécurité sociale la répartition des compléments de salaire est en outre inéquitable entre salariés car les dispositifs de partage de la valeur sont concentrés sur les plus grandes entreprises et sur les salaires les plus élevés la cour recommande donc à l'état de compenser le manque à gagner pour la sécurité sociale et de revenir vers des conditions de droit commun pour ce dispositifs dérogatoirees les économies chiffrées pour la sécurité sociale pourrai dépasser 4 milliards d'euros la cour propose aussi des sources d'économie dans le domaine des arrêts de travail pour maladie qui ont été relayé de manière déformée et abondamment par la presse mais j'y reviendrai tout à l'heure éventuellement à l'occasion des questions que vous pourriez nous n poser euh ces ces arrêts de travail pour maladie ont représenté 12 milliards d'euros de dépenses pour la sécurité sociale en 2022 en forte augmentation depuis 2017 euh le chapitre offre d'abord une analyse inédite des raisons de l'augmentation du coût des arrêts maladies depuis 2017 cette augmentation résulte de trois causes d'abord l'augmentation du SMIC et des salaire qui explique 730 millions d'euros soit 16 % des dépenses supplémentaires euh ensuite l'augmentation de la population au travail donc un effet un effet volume qui a représenté 14 % des dépenses supplémentaires et enfin des dépenses exceptionnelles découlant pardon de la crise sanitaire les arrêts pour motif covid représentent près de 40 % des dépenses supplémentaires l'augmentation du nombre d'arrêts long c'està-dire d'arrêts de plus de 6 mois qui résulte également en grande partie de la crise sanitaire représente près de 10 % des dépenses supplémentaires à cela il faut ajouter environ 20 % de dépenses non rattacha à une cause particulière c'est c'est le pavé autre sur le le graphique et qui représente 850 millions d'euros environ euh nous examinons également la réglementation qui encadre ces arrêts maladies qui est complexe et mal connu des assurés sa simplification est indispensable par ailleurs la lutte contre la fraude est aussi insuffisante alors même que la la généralisation de la transmission des arrêts maladies de la télétransmission des arrêts maladies permettrait de tarrir quasi intégralement les risques de fraude de nouveaux outiens informatiques ont été créés pour mieux cibler les médecins surprescripteurs il pourraiit être utilisé de façon plus graduée avant de déclencher les procédures de sanction enfin la cour explore plusieurs pistes mises dans le débat public afin de trouver les voies d'une meilleure régulation de la dépense la recommandation de la en la matière est la suivante afin de réduire les dépenses de l'assurance maladie modifier les paramètres de l'indemnisation des arrêts de travail notamment en vue de mieux répartir la charge entre la sécurité sociale les entreprises et les assurés à l'issue d'une concertation avec les partenaires sociaux la Cour ne propose donc pas de cesser d'indemniser les salariés pour les arrêts de travail de moins de 8 jours contrairement à ce qui a pu être relayé l'objectif est d'assurer une meilleure répartition de la prise en charge entre la sécurité sociale les entreprises et les salariés l'instauration d'un ou deux jours de carence d'ordre public donc non indemnisé non indemnisable est un des autres outils possibles qui peuvent être actionnés il appartient au gouvernement de définir les meilleure voie possible après une large concertation avec les partenaires sociaux selon les dispositifs reten retenus la cour chiffre les économies possible pour la sécurité sociale entre 500 millions et 1 milliard d'euros par an nous avons également dans un troisième chapitre examiné le recours croissant au médicaments anticancéreux qui se sont ajoutés depuis les années 2000 au traitement classique de chimiothérapie radiothérapie et chirurgie la cour met l'accent sur la véritable efficacité de ces médicaments qui permettent d'améliorer sensiblement l'espérance de vie des patients elle met l'accent aussi sur les défis qu'il pose en matière de coût d'une part près de 6 milliards d'euros avant avant avant remise en 2022 et de régulation par la puissance publique parce qu'il est difficile d'établir rapidement le degré d'amélioration du service médical rendu par ces médicaments ceci bénéficie d'un mode dérogatoire de mise sur le marché sans compromettre l'accès rapide des patients à ces médicaments la cour recommande d'abord à la Haute Autorité de Santé de produire des évaluations médico-économiques indépendantes des laboratoires pharmaceutiques et de suivre l'efficacité de ces traitements à long terme en condition de vie réelle la cour recommande également au comité économique des produits de santé de renégocier les prix des médicaments quand les résultats de ces études sont inférieurs à ceux attendus initialement cette deième partie du RAVS comprend également un chapitre dont le sujet est issu de la consultation citoyenne menée par la Cour en 2022 il porte sur l'intérim médical et constitue d'ailleurs le dernier rapport le dernier rapport oui issu de cette consultation 2022 la course alarme du rapide développement des différentes formes d'emploi temporair à l'hôpital dont le coût représente environ 600 millions d'euros par an les rémunérations des médecins contractuels notamment dépassent fréquemment les plafonds réglementaires pour un surcout estimé à 180 millions d'euros en 2021 cette situation fragilise le statut des praticiens hospitaliers qui constateent que ses collègues venus temporairement les épaulés sont de plus en plus souvent mieux rémunérés qu'eux et soumis à des horaires moins contraignants la par de ces emplois temporaires dans les petits hôpitaux qui atteint le tiers des médecins rend les équipes médicales instables et fragilise la qualité des soins le législateur a récemment introduit une forme de régulation mais sa mise en œuvre à mis du temps elle apparaît encore insuffisante elle est bienvenue mais elle est aujourd'hui un peu insuffisante les règles de recours à ses emplois temporaires doivent être mieux défini et un cont contingentement pardon de ces types de contrat euh pourrait être envisagé enfin pour clore cette 2è partie nous avons analysé la question sensible de la fermeture des lits dans les hôpitaux le nombre de lit a en effet baissé de 23 % entre 2000 et 2022 pour l'ensemble des hôpitaux publics et privés cela s'explique pour partie pour moitié par un transfert de lit de soins de longue durée de l'hôpital vers les épades et pour moitié par la montée en charge de la chirurgie réalisée en ambulatoire donc sans nuité à l'hôpital la réduction du nombre de de lit d'hôpital qui reste d'ailleurs supérieur à celui de la plupart des autres pays européens était nécessaire sa mise en œuvre par des baisses de tarifs généralisé a toutefois été insuffisamment piloté surtout on constate de plus en plus de fermeture de lit temporaires notamment la nuit et le weekend liés à des manques de personnel nous recommandons d'améliorer le recensement en temps réel des lits réellement disponibles partout sur le territoire de développer des outils permettant d'évaluer l'effectif nécessaire pour effectuer les soins des patients et de mieux adapter leur gestion aux réalités de chaque territoire à l'avenir les effets du vieillissement de la population ne permetttront pas de poursuivre la réduction du nombre de lits ils rendront nécessaire une accentuation du recours à l'ambulatoire et une meilleure coordination des professionnels de santé pour fluidifier les parcours de soins la Cour estime en effet qu'une progression du taux de chirurgie ambulatoire de 62 % en 2021 à 80 % euh ne permettrait pas de compenser ne permettrait de compenser par d don qu'un tiers des besoins nouveaux en lit liés au vieillissement de la population donc même si on atteignait 80 % d'ambulatoire on aurait euh on aurait besoin de de encore de tiers des besoins en lit la dernière partie du rapport porte enfin sur l'amélioration de la qualité de la dépense sociale cet objectif commence par l'examen de la qualité du service rendu aux usagers par les caisses de sécurité sociale les usagers considèrent en effet que cette qualité se dégrade du fait notamment de la complexité des démarche les temps d'attente augmentent dans la branche maladie un appel téléphonique sur deux un sur deux après un temps moyen d'attente de près de 10 minutes n'aboutit pas ou tombe sur une boîte vocale recommandant de rappeler plus tard les délais de traitement continuent à s'allongé et suscite de nombreuses réclamations pire les réponses que les caisses apportent aux usagers sont souv erroné euh dans la branche maladie 2 tiers des réponses apportées aux patients sont erronnés nous appelons donc un véritable saut qualitatif pour qu'une plus grande attention soit portée aux usagers en les aidant davantage face à l'utilisation des outils numériques en luttant contre le non recours aux prestations et en améliorant la performance des plateformes téléphoniques contenu de l'enjeu du numérique en santé deux chapitres y sont ensuite consacrés le premier porte sur mon Espace Santé projet relancé en 2019 après plusieurs échecs comme vous le savez principalement composé du dossier médical partagé ce nouvel espace numérique en santé a été enrichi d'autres composantes il s'agit d'abord d'un projet coûteux plus de 700 millions d'euros auquels il faut ajouter une partie des dépenses du segéure du numérique ce projet est toutefois vecteur d'importantes améliorations potentielle pour la prise en charge des patients notamment pour la prévention et pour la télésurveillance médicale toutefois de nombreuses contraintes de sécurité des données pèsent sur le projet l'alimentation par les professionnels de santé est également à ce jour très sensiblement en dessà des objectifs nous formulons donc des recommandations pour convaincre les médecins de l'utiliser et recueillir l'avantage d'avantage l'adhésion du grand public l'autre chapitre numérique consacré au système national des données de santé le snds il s'agit d'une base de données principalement issue de l'assurance maladie comme vous le savez des séjours hospitaliers et des causes méd cas de décès une plateforme le health data hub est chargé de mettre ses données à disposition de la recherche et des acteurs économiques alors qu'avec l'intelligence artificielle les potentialités du snds ont été multipliées nous constatons que cette base de données reste sous-exploitée et que la procédure d'accès pour les chercheurs est anormalement lourde et longue il faut donc lui donner un nouvel élan en réglant d'abord la question de l'hébergement des données aujourd'hui bloqué faute d'entreprises européennes CAPA de répondre aux besoins pour les fonctionnalités avancées li à l'intelligence artificielle un rapport récent remis au gouvernement estime qu'une solution européenne sera disponible d'ici 2026 qui nous semble très optimiste il serait donc souhaitable qu'entrreetemps l'assurance maladie fournisse une copie de la base principale du snds à un hébergeur relevant du droit de l'Union européenne pour répondre à minima aux fonctionnalités requises pour les traitements simples de données h intelligence artificielle donc il faut également réduire les délais de mises à disposition des données et continuer à enrichir le snds enfin les deux derniers chapitres sont consacrés chacun à une branche différente nous nous sommes d'abord penchés sur la la retraite des profession libérale qui représente 7,2 milliards de pension pension en 2022 leur gestion est assurée par une caisse tête de réseau la Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales et par ses 10 sections professionnelles celles-ci ont conservé une très large autonomie qui leur permet de se maintenir en dehors des règles communes des organismes de sécurité sociale cette organisation est complexe et fragmenté la Caisse nationale n'a pas de réelle capacité d'initiative et ne parvient pas à enclencher des mutualisations pourtant indispensable en parallèle la tutelle par les pouvoirs publics est très distante nous appelons donc à exploiter les gisements d'fficience que permettrait un rapprochement de ces organismes du reste de la sécurité sociale et améliorer ainsi le service rendu aux assurés à un moindre coût pour cela un renforcement du rôle de l'État est indispensable pour en terminer le dernier chapitre porte sur les aides accordées aux familles nombreuses c'est-à-dire aux familles de trois enfants et plus ces familles représentent une famille sur 6 et un/ers des enfants elle bénéficie de dispositifs fiscaux et sociaux pour un montant total que nous avons évalué à 30 milliards d'euros et qui est stable depuis 10 ans l'essentiel relève des prestations familiales de la majoration des pensions de retraite éducation familiale ou encore des aides au logement à partir de 2012 certains avantages qui leur ét accordés ont été limités ce qui a affecté le pouvoir d'achat de ces familles ces familles sont souvent dans des situations socio-professionnelles fragiles la proportion de non diplômé est plus importante ce qui expose ses familles au chômage et le taux d'emploi féminin chute drastiquement à partir du 3è enfant l'augmentation du nombre de familles nombreuses monoparentales a également contribué à accroître leur taux de pauvreté dans un contexte de baisse de la natalité il paraît donc impératif de redéfinir les objectifs des dispositifs sociaux et fiscaux en faveur de ses familles pour conclure la cour alerte une nouvelle fois sur l'urgence pour notre sécurité sociale d'entreprendre des réformes qui doivent permettre d'envisager une résorption de son déficit dans un contexte économique où la croissance des recettes va se ralentir la maîtrise de la dépense et la qualité de cette dépense doivent constituer le fil directeur de la gestion de la sécurité sociale la cour est engagée à la était engagé à la demande du Premier ministre dans un exercice de revue des dépenses social pour lequel elle devait rendre ses conclusions avant la fin du mois de juin le travail s'achève prochainement le devenir de ce travail est en suspent contenu de la situation que nous connaissons je vous remercie de votre attention et me tiens avec mon équipe à votre disposition pour répondre à vos questions merci madame la Présidente et un vraiment merci pour la qualité de vos travaux les éclairages que vous apportez et le caractère pédagogique de votre interven tion voilà alors je vais donner tout de suite la parole à notre rapporteur général Élisabeth douanau merci monsieur le Président merci madame la Présidente de la 6e chambre merci à vous messieurs d'être aussi présent merci pour tous ces éléments d'analyse qui nous permettent effectivement après la lecture des comptes de la Sécurité sociale qui nous ont été donné la semaine dernière ou oui il y a très peu de jours en fait nous permettent de prendre de la hauteur et en tout cas de regarder les pistes éventuelles d'amélioration d'abord sur le rapport de certification des comptes vous l'avez dit l'année dernière vous aviez dit votre impossibilité de certifier les comptes cette année vous dites c'est un refus de certification c'est vrai que pour les Français ça reste subtile comme comme définition de l'un ou de l'autre des m certains pourraient dire c'est un progrès parce que c'est peut-être plus clair de dire que refuse en tout cas pouvez-vous faire le point vous l'avez fait en partie madame la Présidente sur les causes de la forte augmentation du montant des paiements erronés depuis les comptes 2018 et sur les raisons qui ont amené la cour à passer d'un refus à donc une impossibilité ou plutôt d' d'une impossibilité un refus plutôt non non c'est bienoui tout à fait merci sur le rapport comme sur la rals un arrêté du 2 février 2024 avance de 10 jours la date de production des annexes définitives désormais fixé au 5 avril en conséquence la recommandation numéro 1 consiste à avancer de 10 jours vous l'avez dit tout à l'heure la date de production des comptes provisoire et définitif quelles vous sembleent être les perspectives de mise en œuvre de cette recommandation c'est vrai que nous aussi nous aimerions cette exécution plus rapide cela permettrait-il selon vous d'anticiper la réunion de la commission des comptes de la Sécurité sociale 2è question votre recommandation 4 sur l'ONDAM parce que c'est là que sur l'assurance maladie on voit que il y a un fort dépassement des des dépenses consiste à définir un programme pluriannuel de régulation des dépenses partagées avec les parties prenantes comprenant un renforcement des outils et instance de pilotage un changement d'échal dans la lutte contre les fraudes des mesures structurelles d'adaptation de l'offre de soins aux besoins de la population et conditionner les mesures nouvelles par la réalisation d'économie ça fait beaucoup hein pouvez-vous nous indiquer plus précisément quoi pourrait consister ces différentes mesures en particulier sur le plan organisationnel toujours à la fin du chapitre sur la situation financière de la sécurité sociale vous indiquez page 62 si la sécurité sociale n'est pas dotée de ressources nouvelles il est donc impératif d'établir un programme pluriannuel de réforme et de lutte contre les fraudes pour étayer une trajectoire crédible de rétablissement des comptes cette formulation suggère que vous n'excluez pas une stratégie consistant à rétablir les comptes sociaux en agissant sur les seules ressources qu'en est-il vraiment et pensez-vous qu'une stratégie reposant sur les seules dépense est réaliste ou faut-il nécessairement selon vous augmenter les recettes merci dans C merci Madame la rapporteur madame la Présidente je vous laisse répondre à Madame douano et ensuite on donnera la parole au rapporteur de branche alors madame la rapporteur général d'abord sur la certification pourquoi pour la branche famille sommes-nous passés d'un refus l'année dernière à une impossibilité cette année euh l'année dernière je rappelle que il n'y avait non seulement les comptes étaient dégradés les indicateurs euh de risque financier résiduel c'était eu même dégradés étaiit à un niveau élevé mais il n'y avait pas de perspective d'amélioration et euh c'est ce qui nous avait conduit à exprimer un refus de certification en 2023 la situation a évol évolué plutôt favorablement plutôt favorablement parce que euh le la branche famille s'est dotée d'un plan de réétablissement des comptes euh elle a d'ailleurs bénéficié à la suite peut-être de notre refus de certification dans la coge de moyens supplémentaires pour l'aider dans ce plan de rétablissement des comptes et euh nous avons constaté qu'elle sait pour la première fois depuis plusieurs années elle a cessé de diminuer le nombre de ces contrôles elle s'est dotée de d'objectif de de contrôle en terme financiers donc elle elle priorise les les les les contrôles et l'efficacité des contrôles les indicateurs de risque résiduel ne se sont pas encore améliorés le l'indicateur de risque financier résiduel à à 24 mois et est stable à à 7 4 % ce qui représente 5,5 milliards d'euros euh d'indu ou de rappel euh le l'indicateur de risque résiduel à 9 mois lui s'est dégradé euh 10,9 % au lieu de euh 9,9 % euh je suis pas sûr que ce soit les bons chiffres d'ailleurs j'ai j'ai un doute euh mais ce ce qui ce qui nous a convaincu de de de prononcer une une impossibilité c'est que on ne voit pas encore dans les comptes se traduire les résultats de des actions qui ont été mises en œuvre mais nous avons constaté les équipes de certification ont constaté que ces actions ont été mises en œuvre et nous pensons nous espérons mais nous pensons en voir la traduction comptable dans les comptes 2024 toute chose égale par ailleurs bien sûr euh voilà d' d'où l'idée d'une d'une impossibilité de certifier on voit bien qu'un mouvement a été mis en place qui n'était pas mis en place auparavant que les contrôles se sont améliorés se sont euh que des mesures ont été prises que des moyens ont été alloués mais tout ça s'est fait plutôt au 2e semestre 2023 et donc on nvoit pas la traduction dans les compte voilà exactement les raisons pour lesquelles on est dans une impossibilité de certifier euh plus que dans un F de certifié qui aurait été interprété comme une comme une sanction sur votre deuxème question euh sur la le calendrier alors la production des annexes a été avancée à notre demande de 10 jours malheureusement la production des comptes eux-mêmes n'a pas été avancé donc travailler sur les annexes en travailler sur les comptes ne nous est pas très utile quelle chance a cette cette demande de voir le jour à ce stade des contenu des échanges que nous avons avec la sécurité sociale euh les perspectives de mise en œuvre de notre recommandation sont assez faibles sont sont même très ténus mais voilà la sécurité sociale peut aussi s'améliorer de de d'année en année et progressivement après tout ce qu'on a obtenu sur les annexe et qui dont on disait que c'était impossible il encore quelques années on l'a finalement obtenu pour les comptes on peut peut-être obtenir une une amélioration euh alors est-ce que ça permettrait d'anticiper la réunion de la commission des comptes de la Sécurité sociale euh bah oui plutôt on a les comptes et plus euh plus les choses peuvent se faire en amont euh au demeurant aujourd'hui le calendrier n'est pas très satisfaisant nous avons par exemple certifié les comptes et rendu public notre rapport de certification avant que la Commission des comptes de la sécurité sociale ne se prononce sur les comptes 2023 donc euh un calendrier plus satisfaisant enfin un calendrier différent serait plus satisfaisant sur sur londam alors c'est une question assez vaste euh en quoi euh en quoi pourraient consister les mesures d'amélioration de l'ondat mais notamment sur le plan sur le plan organisationnel euh d'abord euh nous pensons essentiel qu'il y ait un un plan pluriannuel d'économie c'està-dire qu'il a une vraie trajectoire pluriannuelle mais fondée sur des hypothèses euh solides euh rigoureuses euh et et et assise sur des mesures et non pas euh qui ne soi pas juste de nature financière mais qui résulte de mesures structurelles qui seraient à à mettre en place juste pour avoir une idée du chiffrage euh aujourd'hui euh tenir la trajectoire telle qu'elle est prévu par le gouvernement jusqu'en 2027 la trajectoire prévoit 3 milliards de de d'économie par an donc 9 milliards à l'horizon 2027 9 milliards d'économies qui ne sont pas documentés euh si on voulait un retour à l'équilibre ce que ne permet pas la trajectoire du gouvernement hein qui stabilise juste le déficit mais si on voulait un retour à l'équilibre il faudrait compter sur 9 milliards de plus donc on est déjà à 18 milliards euh sans compter le rattrapage enfin le rebasage si j'ose dire des 4 milliards de de moindre recettes constaté en 2023 qu'il faut intégrer dans la dans la trajectoire donc on a des montants considérable si si une trajectoire de redressement des comptes voire de retour à l'équilibre n'est pas fondé sur des mesures structurelles mais juste sur des coups de rabau on n'y arrivera pas compte tenu de l'ampleur des des des montants alors les mesures ben sans doute les connaissez-vous hein bien sûr euh des des euh comment dire donc sécuriser la construction de d'â avec une une prévision pluriannuelle et fondée sur des sur des mesures structurelles améliorer la connaissance entre les lois de programmation des finances publiques et la construction de long d'AM parce qu'aujourd'hui il y a des incohérences entre les deux il faut penser les deux concomitamment et de manière cohérente peut-être conditionner toute mesure nouvell qui serait prises par des mesures d'économie de montant égal peut-être se doter aussi de modalité de suivi de long d'â beaucoup plus fine avec une granularité beaucoup plus fine et mensuelle à un rythme mensuel se doter d'outils qui permettent une régulation des dépenses autrement que sur les les dépenses hospitalières et peut-être donc envisager réfléchir en tout cas à ce qui existe déjà en matière de biologie médicale une régulation prix vololume pour un certain nombre de professions prescrites et peut-être à d'autres méthodes de régulation pour pour les professions médicales elles-mêmes en tout cas tout ça doit être pris en compte en compte et bien évidemment un effort sur la lutte contre la fraude puisque euh aujourd'hui nous avons chiffré entre 4 et 6 milliards d'euros pour l'assurance maladie le montant de la fraude améliorer les montants récupérés qui sont aujourd'hui de à demi mililliard d'euros à peine par an si on pouvait au moins doubler ce montant ce qui paraît vraiment on serait tout de même à à voilà entre 1/4 et 1/6e des des des montants totau fraudé euh doubler le montant récupéré ne paraît pas hors de porté et ça représente un demi milliard d'euros donc voilà il y a un certain nombre de de mesures de de de régulation de la dépense j'ai évoqué tout à l'heure les les niches sociales donc en matière de recette il s'agit pas encore une fois hein on l' c'était très clair dans notre dans notre rapport j'espère que ça all été dans mon propos de supprimer les niches sociales les niches sociales sont utiles en en dans un certain nombre de domaines les heures supplémentaires ou d'autres mais de euh rétablir le droit commun pour un certain nombre d'entre elles dont on montre que euh elles sont en réalité enfin leur usage est un peu contourné euh et qu'on on utilise les compléments de salaire là où en réalité on devrait utiliser des enfin quand je dis les entreprises euh les employeurs là où on devrait utiliser des augmentations de de salaire et donc on a chiffré c'est ce que j'ai dis tout à l'heure 4 milliards d'euros les économies enfin les les les recettes supplémentaires qui pourraient en être tiré voilà tout ça ce sont autant de leviers je pas tous les énuméré il y en a beaucoup euh mais que que qui doivent être mis en perspective et actionnés dans une une perspective de de redressement des des comptes de la Sécurité sociale euh sur oui moi j'ai j'ai répondu aussi en partie à à euh l'augmentation des des des recettes vous posez la la question de de l'augmentation des des recettes encore une fois augmenter les recettes ça n'est pas nécessairement augmenter les prélèvements la lutte contre la fraude c'est une manière de limiter le manque à gagner les les l'abolition d'un certain nombre le retour au droit commun d'un certain nombre de niches sociales c'est là aussi euh euh ça n'est pas une augmentation c'est une retour un retour au droit commun et et et donc un moindre manque à gagner pour la sécurité sociale euh l'essentiel est est tout de même d'agir sur la dépense en terme de déficience je l'ai dit tout à l'heure euh en terme de de prévention également mais la prévention c'est peut-être une dépense à court terme mais c'est une économie à moyen et long terme et puis peut-être réfléchir à une autre répartition des financements entre les différents acteurs concernés l'assurance maladie obligatoire l'assurance maladie complémentaire les employeurs et les assurés dans un certain nombre de domaines compris d'ailleurs les dépenses maladies merci madame la Présidente euh oui petite précision parce que l'année dernière au moment du PLFSS nous avons beaucoup débattu sur les niches sociales notamment sur le bandeau maladie et famille et en fait ce que vous dites c'est qu'on n pas été assez loin parce qu'effectivement quand nous regardions précisément cette histoire on voyait bien que c'était pas forcément un levier pour les entreprises à plus d'emplois enfin à la création de plus d'emplois donc donc nous aurions dû aller plus loin je me prononcerai pas sur ce que vous auriez d pas dû le législateur fait ce qu'il croit bon mais ce que nous montrons c'est que sans craindre des faits négatif sur sur les les le rétablissement enfin le retour au droit commun d'un certain nombre de niches sociales et au contraire pour empêcher un contournement finalement une utilis contourné de certaines de ces niches sociales ENF de certaines de ces dispositions qui bénéficient de de système de d'exonération d'exemption donc totalement dérogatoire au droit commun on pourrait faire un limiter le manque à gagner pour la la sécurité sociale merci beaucoup je donne maintenant la parole à nos rapporteurs de branche et je commence par la branche maladie Corina ber merci monsieur le Président merci Madame la la présidente pour à la fois votre présentation très clair votre pédagogie et et la qualité de de vos premières réponses alors euh je voudrais aborder londame et puis euh l'hôpital et l'intérim je vais essayer de de de me concentrer sur sur ces trois points tout d'abord londame au moment de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 j'avais affirmé ici que il nous semblait que l'HP le l'ONDAM n'était plus pilotable et euh et et nous avions voté euh son insincérité ici au Sénat la Cour avait déjà fait en 2023 un bilan sévère sur le décalage entre la vocation de l d'â et la réalité de de sa construction et sa mise en œuvre vous appelez cette année à une impérative reprise en main de de son pilotage des 2024 comment selon vous refaire de longâ une réelle norme de dépense un instrument efficace de pilotage et dépenses de santé comment maîtriser une dynamique forte de dépense dans un contexte de déficit majeur des hôpitaux de revalorisation nécessaire pour redynamiser la de V et l'accès au soins encore pour financer les médicaments innovants sujet que vous avez abordé tout à l'heure et quel regard portez-vous sur la cible de 3 % sur le rendement réel des mesures d'économie avancé ces dernières années et pour 2024 ce que nous avons aussi ici évoqué l'année dernière au Sénat c'était le fait qu'en fait n avions les sousobjectifs mais des enveloppes notamment pour la médecine de ville et puis pour les établissements de santé de plus de 100 milliards d'euros et que l'unité de compte c'était le milliard et en dessous qu'est-ce qui se passe je dire quand on parle de quelques millions même si c'est 10 millions 15 millions 30 millions 150 millions 300 millions ça reste des dépenses importantes et aujourd'hui dans l'ONDAM on n pas évidemment dans l'annexe décision par décision en tout cas proposition par proposition on voit bien les les évaluations mais dans les débats en dessous d'un milliard on parle pas et il y a quand même me semble-t-il un petit sujet voilà premières interrogations sur l'AM sur l'hôpital sur l'hôpital pour pas monopoliser la parole je ferai le lien avec avec les lits d'hôpitaux et et et la fermeture de des lits d'hôpitaux la cour dresse un bilan de la réduction du nombre de lit depuis 2013 une une politique revendiquée de virage ambulatoire évidemment qui peut l'expliquer et et je pense que les patients aussi apprécient la technologie et cetera euh a été intéressante pour ça il a facilité ça aujourd'hui euh notamment depuis la crise sanitaire on évoque le manque de personnel euh mais la Cour met en avant des éléments que la commission d'enquête sur l'hôpital rapporté en 2022 par Catherine Deroche avait déjà signalé c'estàdire un manque important de données quand au lit effectivement disponible ou fermé de fait et une très lacunaire analyse de ce qu'on appelle communément la charge en soins et je fais le lien d'une manière générale avec l'hôpital la France a-t-elle encore les moyens de sa carte hospitalière c'est un vrai sujet du coup derrière la question qui vient c'est est-ce que nous avons encore les moyens de garder nos hôpitaux de proximité important en terme d'aménagement du territoire d'accès aux soins on parle beaucoup du du lien ville hôpital euh lien hôpital CPTs quand il y en a euh voilà si on a plus d'hôpital de proximité ce lien évidemment il n'existe plus en tout cas plus de la même façon donc derrière tous ces sujets là il y a évidemment une question d'aménagement du territoire et puis je fais le lien aussi avec l'intérim médical vous avez fait le constat d'un recours important contrat d'intérim sous différentes formes mise à disposition gré à gré pointer l'échec des dispositifs adoptés pour l'encadrer particulièrement le recours au contrat dit de type 2 qui a un dévoiement mannifeste de règles visant à réduire l'intérim la cour met en avant la fragilité même du système hospitalier la grande vulnérabilité des des petits établissements et ça fait lien avec mes remarques précédentes et si je regarde le tableau que vous avez présenté tout à l'heure fonction de la taille des hôpitaux notamment de leur chiffre d'affaires c'est comme ça qu'ils étaient présentés est-ce que si je je c'est pas forcément ce que je souhaite mais si je maintiens le raisonnement jusqu'au bout est-ce que en en en en revoyant la carte hospitalière donc en consolidant les hôpitaux avec des hôpitaux plus importants en terme d'activité vous imaginez que ça puisse régler la question d'intérim je ne pose une question sans et puis enfin parce que je peux pas m'empêcher de la la poser excusez-moi et et je vous demande pas évidemment je n'attends pas une réponse politique de votre part mais une réponse financière il y a eu un rapport ver il y a quelques jours qui envisageait de transférer la recette des DMTO au bloc communal et de compenser ce manque de recette pour les conseils départementaux par une part de CSG CSG qui finance une partie du budget de la CQ voilà dont on voit bien que cette partie alors évidemment l'AM augmente donc cette partie financement par la CAG compensé par une partie plus plus importante de TVA quel est votre sentiment juste de financier comment on va financer la CQ demain si ce manque de CG était décidé je m'arrête là merci Madame Ambert pour ces questions pertinentes madame Gruny pour la branche retraite oui merci beaucoup monsieur le Président bonjour madame alors moi je suis sur la branche vieillesse donc je voudrais vous entendre sur l'évolution financière qui est plutôt alarmante la réforme de 2023 vous pensez qu'elle est correctement euh calibrée pour d'un point de vue financier on sait que ça montée est progressive mais on voudrait déjà euh savoir si vous pensez que ça va répondre en fait aux objectif que qu'on a mis en place en fait pour pour cette branche et puis si vous pouviez nous nous parler de la CNRA euh quelle mesur en fait on peut prendre pour pour cette caisse et les conséquences euh pour cette caisse de la suppression de la compensation démographique qui est préconisée par euh par la cours merci merci beaucoup je donne maintenant la parole à Marie-Pierre rcher pour la branche autonomie euh non pour la branche accident du travail maladie professionnelle c'est un test je saisd exactement mais voilà mais comme tu président du groupe handicap je me suis je me suis laissé emmener voilà merci euh merci Madame la la présidente alors euh avec ma collègue Anil louerou nous travaillons actuellement euh sur sur une mission concernant les enjeux de la branche ATMP qui est née notamment de l'article 39 qui a fait débat sur le PLFSS euh j'ai j'ai vu que la Cour des comptes a publié un rapport flash sur les aides de laacnam à la prévention des risques professionnels une une efficacité non démontrée donc moi je reviendrai sur la la prévention puisqu'on le sait tous euh la prévention doit prévaloir sur la réparation or aujourd'hui les actions de prévention ne représentent que 2 % euh du montant total du budget de la branche accident du travail maladie professionnelle j'ai j'ai lu et suite à une à une audition avec la DSS la DSS qu'il y a une remise en cause sur les actions notamment les subventions pour les petites pour les petites entreprises je suis là donc j'aimerais savoir quel quel regard vous vous posez sur sur juste justement les préventions les les les incitations à la prévention pour ces pour ces entreprises puisque l'on sait que la sinestralité est importante est-ce que c'est pas simplement un problème de communication avant de le le remettre en cause parce que franchement 2 % pour la la prévention ça paraît tellement tellement petit par rapport à la pénibilité par rapport à la pénibilité au travail et puis sans dévoiler les contours de de nos auditions moi j'aiétéis assez marqué par par une réflexion de la DSS puisque je les interrogeais concernant euh la sous-déclaration qui amène chaque année à un prélèvement sur la branche ATMP pour pour la branche euh pour la branche santé euh la réponse m'a été faite que euh bien c'était normal puisqu'il fallait que euh la branche qui euh est en excédent contribue à la branche qui est déficitaire alors que l'on que l'on sait que cette branche excédentaire n'est pas du tout faite pour abonder une autre une autre branche donc voilà j'aimerais avoir le regard de la Cours des comptes merci merci beaucoup madame la Présidente je vous laisse répondre à nos à nos rapporteurs merci monsieur le Président alors euh sur l'ONDAM j'avais déjà donneré un certain nombre un certain nombre d'éléments il y a une un élément sur lequel je ne suis pas revenu tout à l'heure et sur lequel je souhaite insister c'est que euh nous pensons qu'il serait de bonnes politiqu euh d'avoir des euh un un suivi précis et des indicateurs précis par sousobjectif autrement dit de piloter l'ondâ de manière beaucoup plus fine que la manière dont il est piloté aujourd'hui euh j'ai parlé tout à l'heure d'un suivi mensuel ça ça nous paraît essentiel parce que euh seul un suivi mensuel peut permre mettre en infraannuel de prendre des mesures de régulation de réorientation de la dépense ou de limitation de la dépense en cas de dépassement en dépassement avérés mais c'est d'autant plus facile qu'on aurait des sous-objectifs à sorti d'indicateurs et d'outil de régulation une régulation par sous-objectif nous semble indispensable j'ai pas répondu à l'intégralité peut-être de votre de votre question mais alors sur la cible des des 3 % de d'économie avancée pour ces dernières années j'en ai dit un mot tout à l'heure ça nous paraît extrêmement optimiste en tout cas dès lors que les euh les chiffrages notamment les économies possibles ne sont pas documentés et que l'ensemble des perspectives repose sur des hypothèses macro-économiques nous semblent optimistes euh voilà on a les plus grands des doute sur la la capacité de la la France à tenir l'objectif Onam jusqu'en 2027 toute chose égal par ailleurs je parle de la trajectoire telle qu'elle a été fixée pour 2024-227 sur l'hôpital euh bah vous posez une une vraie question mais je suis pas sûr que la Cour soit en mesure d'y répondre la France a-t-elle encore les moyen de sa carte hospitalière ce que je voudrais dire c'est que sur les la question des petits hôpitaux des petits établissements qui est une vraie un vrai sujet j'avais eu l'occasion de m'en de de l'évoquer devant votre commission au sujet de la périnatalité et on avait évoqué les petites maternités ça n'est pas tellement une question enfin pas tant une question de moyen qu'une question de qualité et de sécurité des soins euh la taille de l'établissement et le nombre d'événements indésirable euh et et enfin je ne peux pas dire aujourd'hui qu'il y a une coréation systématique on a vu qu'il y avait une corrélation entre la taille de l'établissement le nombre de médecins intérimaire ou à contratcourt et le nombre d'événements indésirables pour la question de la périnatalité je ne peux pas généraliser aujourd'hui nous avons engagé nous allons engager là d'ici quelques mois un travail approfondi sur la qualité et la sécurité des soins dans les établissements hospitaliers et nous nous essaierons bien sûr en lien avec des instituts de recherche et cetera et et les propres données dont dispose la cour et no data scientist de faire un d'établir euh de voir s'il est possible d'établir des corrélations entre l'organisation des soins et notamment le turnover les le pourcentage de médecins intérimaires et cetera la taille de l'établissement et la qualité des soins c'est c'est plutôt ça qui est essentiel à nos à nos yeux que une question une question financière la question financière en découle c'est si on ferme des établissements euh pour cause de d'insuffisante qualité et sécurité des soins on redéploie les les effectifs sur d'autres établissements et Infiné on on on économise non seulement du fait de la réorganisation mais aussi du fait d'une meilleure meilleure qualité des soins apportés aux patients et donc de moindre complications et cetera et cetera donc au total ça se traduit par une économie mais l'objectif ne doit pas être de poursuivre un but d'économique l'objectif premier il est vraiment celui de la qualité de la sécurité des soins euh alors ce cela dit euh bon je je sur l'hôpital c'est c'est ce que je voulais dire sur l'intérêt médical euh la la la question est [Musique] euh euh d'abord un constat la la loi riste a a été une bonne chose vraiment elle a été bienvenue elle est sans doute insuffisante à elle toute seule pour endiguer le phénomène non pas de l'intérim mais des abus d'intérim ou de contrat court sur les les contrats de type 2 qui sont donc pour Pier le le comment dire les difficultés de recrutement dans des conditions financières attractives là aussi c'est le contournement finalement de des contrats de type 2 qui est qui est problématique plus que le recours au contrat de type 2 qui sont une bonne chose parce que ils permettent effectivement de répondre à un besoin donc ce que nous recommandons c'est de définir de manière plus restrictive les conditions dans lesquelles il est possible de recourir à ces contrats l'attractivité l'attractivité de de de enfin du du rôle de médecin hospitalier alors c'est évment une question beaucoup plus vaste que celle que celle de la simple rémunération c'est évidemment celle de l'environnement c'est celle du regard que la société pose aussi sur les médecins hospitaliers de ce qui est attendu d'eux c'est euh c'est la meilleure organisation des gardes et astreintes euh il est clair que tant que la l'organisation des gardes et astreintes euh et donc de la permanence des soins repos essentiellement sur l'hôpital public on a une vraie difficulté et une vraie un vrai différentiel d'attractivité entre l'hôpital public et l'hôpital privé qui peut s'expliquer par ces ces questionsl par ailleurs il y a d'autres facteurs d'attractivité à l'hôpital public heureusement mais je pense que cette cette question là de la permanence des soins elle doit vraiment faire partie de la réflexion sur euh l'attractivité de l'hôpital au sens au sens large [Musique] euh sur alors au-delà d'ailleurs de ces questions de rémunération de de permanence des soins donc de de d'attractivité de la de la fonction de de médecin euh hospitalier c'est peut-être la question du statut euh des médecins hospitaliers qui est àosé alors ça dépasse évidemment largement les compétences de la Cour des comptes mais il y a peut-être une réflexion à avoir sur euh le le statut de de médecin hospitalier [Musique] euh alors sur le pardon pardon la question des des des comptes et du je dire du mécano financier [Musique] euh mais ce que nous souhaitons nous c'est que les l'organisation des financements fléchés aujourd'hui vers la sécurité sociale ne soit pas modifiée ou si elle est modifiée qu'elle soit compenser euh à l'euro l'uro on a trop vu de dispositifs de ce type censé être compensé qui ne le sont pas complètement et qui aujourd'hui pèsent sur les comptes de la Sécurité socialement oui oui je j'en ai dit un mot tout à l'heure là sur les les retraites complémentaires et lunédique et on a donc des des des montants importants qui pèsent sur la sécurité sociale alors même que ça ne devrait pas être le cas donc voilà prudence dans tout ce qui dans toute mesure qui consiste à à à flécher vers d'autres d'autres objets je évidemment on porte aucun jugement sur la légitimité de cette réorganisation financière mais prudence pour ne pas déstabiliser agiliser encore davantage la sécurité sociale qui n'en a pas besoin sur la la branche vieillesse alors est-ce que la réforme de 2023 a été bien calibrée ce qu'on sait c'est que elle ne portera ses effets ces pleins effets c'estàd les mesures compensatoires qui ont été voté ne ne seront compensés par les effets attendus de la de la réforme que à partir de 2027 mais à partir de 2027 est aussi le moment où là les comptes de la CNRL se creusent et le déficit donc de la de la branche vs sera pour les 3/4 dû à la CNRACL et la dégradation de ses comptes euh alors les les les conséquences de cette de cette dégradation des comptes de la CNR ACL sont évidemment importantes alors vous posiez la question de savoir si ce que l'on propose la suppression du mécanisme de compensation démographique allit desservir la CNRACL si on ne fait rien et si on se content de supprimer le le système de compensation comme la cour le recommande effectivement ça ça va défavoriser la céncl ce que nous disons c'est qu'il faut un autre mécanisme de compensation mais plus simple comme il en existe déjà d'autres pour notamment pour la cnacl et en tout cas pour tous les régimes qui perdront dans cette avec cette suppression du de la compensation démographique euh alors la la question est complexe pour la CNRACL puisque dès qu'on touche un paramètre bien si c'est le paramètre des cotisations patronnales enfin employeurs pardon ben on touche soit aux ressources des collectivités soit aux ressources des hôpitaux si on touche aux ressources des hôpitaux bah voilà on reste dans le champ de la sécurité sociale et de la problématique du financement de dépenses additionnelles si on touche à aux cotisations des des des salariés ou des des agents le problème est le même c'est-à-dire que là aussi on touche soit au financement des collectivités locales soit euh enfin parce que on suppose que ça sera compensé par des augmentations de rémunération à du concurrence et donc on ne résout rien donc c'est pour la raison pour laquelle il faut prévoir un mécanisme compensatoire qui ne soit pas la compensation démographique qui est vraiment une usine à gaz pour le dire trivial euh mais qui soit un autre mécanisme de compensation qu'il appartient au pouvoir public de décider euh sur les la branche ATMP euh alors la prévention oui bien sûr c'est absolument essentielle euh sans doute est-elle insuffisante on l'avait vu sur un le sujet des des euh des établissements et services médicaux-sociaux hein on s'était penché sur l'accidentologie dans ce dans ce ce domaine qui était la plus élevée en France même supérieure à celle du bâtiment euh faute là aussi de de prévention de bonne information et de bonne formation des personnels donc le le la question de la prévention est essentielle et le niveau de prévention est certainement insuffisant dans un certain nombre de branches je pense qu'il faut pas généraliser parce qu'il y a des secteurs comme le bâtiment par exemple bâtiments travaux publics qui se sont saisis de longuees dates de ces questions de prévention mais mais ça n'est pas le cas de tous les secteurs et de de certains qui sont très accidentogènes quelles incitations alors parler de communication et de la compensation qui est instauré aujourd'hui entre la branche ATMP et la branche et la branche maladie euh la sous-déclaration conduit aujourd'hui à transférer un montant un peu légèrement supérieur à 1 milliard d'euros sur proposition de la Commission qui dont le rôle est se prononcé justement sur l'insuffisante déclaration des des accidents du travail maladie professionnelle nous pensons que c'est un bon mécanisme mais nous pensons que les montants sont peut-être insffisant aujourd'hui en tout cas la commission qui est chargée de fixer ce ce montant du du transfert au bénéfice de l'assurance maladie euh donne une fourchette aujourd'hui on constate qu'on est plutôt dans le bas de la fourchette c'estàdire les les montants qui sont retenus par les pouvoirs publics sont ceux du bas de la fourchette nous disons pourquoi ne pas retenir les montants du haut de la fourchette on arriverait ainsi à 2,3 milliards d'euros de compensation de la branche ATMP vers la branche maladie au titre de la sous-déclaration mais à tout le moins pourrait-on prendre le milieu de la fourchette et non pas le bas de la fourchette mais sur le principe nous pensons que c'est une bonne chose et ça peut permettre aux employeurs notamment de prendre conscience de la nécessité d'une meilleure prévention plus plus la branche sera appelée à compenser les sousdéclarations à la branche maladie et plus on peut espérer une espèce de prise de conscience de la nécessité d'une meilleure prévention merci beaucoup madame la Présidente maintenant je continue le débat je donne la parole à rayond poursong oui merci monsieur le Président merci Madame oui des points un petit peu techniques vous avez parlé de réexaminer les compensations unédi sous prétexte sous prétexte de leur excédent mais c'est déjà prévu je crois la souscompensation il me semble que c'est déjà prévu l'unedit qui a assez protesté sur le fait que sur sur le prévisionnel jusqu'en 2027 je crois que c'était 12 milliards il y avait une sous sous compensation qui était prévue sur sur le prétexte qui sont excédentaire justement hein c'est-à-dire vous avez les moyens donc sur 3 4 ans il me semble qu'il y a une sous-compensation qui est programmée donc vos vœux sont sont exaucés je dirais plus qu'exaucés parce que la hauteur un petit peu de de cette sous-compensation à a provoqué beaucoup de débats euh je voulais revenir sur euh vous dites la presse tout ça a beaucoup à mal présenté le fait que ne serait plus plus indemniser les arrêts maladies de moins de 8 jours je crois qu'effectivement elle a beaucoup zoomé sur sur ça que les arrêts de moins de 8 jours ne seraient plus euh indemnisés alors que votre proposition me semble plus grave parce que ça vous vous êtes plutôt vous penchz pour une augmentation des jours de de carence il me semble jusqu'à proposer 7 jours de caros ce qui fait que même quand on s'arrête sur un arrêt moyen ou long on est touché par la carence alors que si c'était que les arrêts de moins de 8 jours ça toucherait que euh que ces arrêts-l euh et vous proposez aussi euh enfin vous proposez vous mettez dans les dans les propositions possible vous en avez parlé le jour d'ordre public c'est-à-dire interdiction de le compenser par aussi par l'employeur ou la diminution euh de 3 à 2 ans euh de la couverture par les indemnités journère de sécurité sociale moi j'aimerais euh euh vraiment euh enfin euh enfin voir est-ce que vous avez vraiment réfléchi euh sur les conséquences les effets d'une telle augmentation des jours de carence sur sur la pauvreté sur le recours au soins sur sur le fait de de de pouvoir euh déclarer un arrêt maladie sur un renoncement en fait à l'arrêt maladie euh par contre j'ai trouvé très intéressant le fait que vous vous penchiez sur les différentes composantes de la croissance des arrêts maladies qui là par contre la presse a beaucoup parlé d'arrêts abusifs et de recours désormais abusifs et vous vous avez une démonstration assez intéressante des différentes composantes euh moi je terminerai sur quand même sur euh les niches dont vous avez parlé euh quand même nous avons été un certain nombre lors de la loi sur le partage de la valeur à dire déjà qu'elles étaient de moins en moins compensé alors que c'est une obligation normalement et là vous montrez bien que c'est exponentiel on nous a dit le partage de la valeur c'est un cadeau de l'entreprise c'est pas ça rien à voir avec les éléments de salaire alors que nous avions déjà pointé que deux organismes montraient un effet déjà sensible de substitution vous en avez montré et c'est très bien que c'est complètement inégal enfin c'est et moi je je ne partage pas votre avis de de son efficience notamment sur les les heur sup enfin il y a beaucoup de de travaux qui montrent un faible niveau de d'efficience et je crois que surtout sur le côté inéquitable qui fait que les les les classes enfin les les catégories soci professionnel qui bénéficient déjà de l'intéressement de la participation sont aussi les B bénéficiire du partage de la valeur et cetera ce qui fait que il y a une un creusement un creusement de de l'égalité devant la cotisation et je terminerai en disant que il faudrait prévenir les salariés que quand de plus en plus on exonère les enfin les partages de la valeur et cetera ça se traduit un jour par l'augmentation des des jours de carence c'est-à-dire que à à toucher les cotisations et bien après pour équilibrer on baisse les prestations et je crois qu'il y a un travail pédagogique qui ferait que peut-être il serait pas aussi volontaire pour avoir des primes désocialisées hein qui se traduisent Infiné par des baisses de prestation donc euh sur les niches aussi enfin moi je je je reconnais votre travail mais c'est non mais c'est la chronique c'est la chronique quand même de d'un déficit et d'un effet de substitution annoncé et et vous avez voté ces ces ces mécanismes qui se sont emballés de désocialisation des éléments de salaire et aujourd'hui on s'aperçoit que c'est le 2/3 de l'aggravation son c'est mathématique c'est pas une corrélation forcément de causalité mais sont aussi se retrouve dans l'explosion comme ça de ce qui n'est pas compenser de ce qui est exonéré je crois qu'il faut revenir très vite sur le droit commun parce que que ça soit compensé par l'État c'est pour le retrouver en déficite du budget de l'État c'est pas plus intéressant merci beaucoup Frédéric puissa oui merci monsieur le Président alors juste merci madame la Présidente également et Monsieur président un petit clin d'œil si nous avions des des raisons de ne pas avoir le moral en ces temps politique un peu compliqué votre rapport madame la Présidente ne va pas aller dans dans le bon sens non simplement moi je voudrais aussi renir he sur la proposition que vous faites enfin sur les deux propositions que vous faites sur les sur les niches sociales alors peut-être pour pour nuancer les les propos de de ma collègue madame pimong mais on sait qu'on a pas forcément la même le même point de vue là-dessus hein on sait bien que que les les niches sociales globalement et on a bien compris que vous ne souhaitiez pas les supprimer hein dans dans vos propositions sont un équilibre subtil entre des enjeux de de compétitivité économique d'amélioration du du pouvoir d'achat et d'équilibre de nos comptes et c'est ce que vous pointez en l'occurrence dans dans votre rapport c'est c'est un vrai débat mais on sait que c'est un débat qui est complexe et il est d'autant plus complexe en ce qui concerne votre proposition et ça fait d'ailleurs le lien avec ce que disait rond pensé mange que les enjeux de de prime de partage de la valeur ont fait l'objet d'un accord national interprofessionnel entre les os et les OP notamment pour les entreprises de moins de 50 et c'est ce que nous avons validé d'ailleurs dans dans le dans dans l'accord national interprofessionnel qui a été un projet de loi que que j'ai porté en tant que rapporteur à partir de là sur vos propositions deux questions madame la Présidente est-ce que vous êtes associé aux travaux en cours notamment ceux d'Antoine bosot et de d'Étienne vassner qui entrait à cette problématique d'enjeu hein qui est quand même un débat très technique très subtille avec des incidences qui peuvent être très varié selon effectivement les branches et deuxièmement et ça fait le lien peut-être avec ce qu'on va vous présenter tout à l'heure avec avec Corine boursier est-ce que nous avons les moyens de mieux évaluer l'effet des niches sociales et d'envisager l'évolution au sein des différents professionnelle éventuellement d'une de de différenciation sur ces niches sociales et d'une évolution dans un sens comme dans l'autre merci beaucoup je donne la parole maintenant à Christine beaufortisa oui merci monsieur le Président Madame la Cour des comptes a constaté 5,5 milliards d'erreurs dans la branche famille de la sécurité sociale al effectivement c'est un chiffre qui est important est-ce que vous pensez que la mise en place de la Solidar à la source à partir de fin 2024 permettra de diminuer sensiblement les choses merci beaucoup la parole à Daniel Chassin monsieur le Président merci madame la Présidente pour vos travaux et vos recommandations précises pour l'équilibre de la sécurité sociale et améliorer la qualité des soins donc le déficit qui s'aggrave jusqu'en 2027 7 17 milliards d'euros c'est surtout dû effectivement à une diminution des cotisants dû à une diminution de la de la croissance après l'inflation l'augmentation de l'énergie la guerre et cetera vous vous nous indiquez que l'ONDAM effectivement se est en déficit cela malgré que vous l'avez pas signalé mais malgré que en fait dans le médico-social le plan grand âge n'est n'est pas pris en en compte et on sait très bien que les personnes âgées de plus de 80 ans vont pratiquement doubler de 2020 à 2040 et donc la la dépendance donc en ce qui concerne les les niches sociales effectivement qu'il faut conserver pour le pouvoir d'achat alors parle de la compensation c'est c'est un problème surtout les arrêts de travail qui ont augmenté beaucoup et là il y a une maîtrise sûrement à à réaliser et la lutte contre contre la fraude également vous vous l'indiquez alors l'intérim médical effectivement c'est un problème mais si vous voulez dans les hôpitaux dans les CHR de moyenne importance pour conserver la sécurité des soins malheureusement les directeurs sont obligés alors on peut espérer qu'en 2030 lorsqu'il y aura plus de praticien tout ça ça va se se régler mais souvent pour pour maintenir notamment le service des urgences et et et aussi les les les médecins anesthésistes on est obligé d'avoir des des intérims en ce qui concerne diminution des lit là vous avez raison également puisqu'on se rend compte qu'il y a des engorgements des urgences à cause de diminution des lit d'aval pour où les personnes pourraient être beaucoup plus rapidement pour faire un bilan et un diagnostic alors moi ma question si vous voulez euh est-ce que donc l'aménagement des retraites que le Sénat a préconisé depuis plus de depuis plus de 4 ans pour l'augmentation à 64 ans certains disaient que il y avait pas de problème dans le dans les comptes des retraites on voit bien que ça ça se dégrade et on peut espérer que quand même cette loi qui arrive surtout en fonctionnement autour des années 30 va apporter des bah diminution des dépenses et également au niveau de la de la lutte si vous voulez contre la fraude et mieux adapter les les arrêts de travail avec aussi améliorer les compensations on pourra équilibrer dans les années 30 la sécurité sociale merci et pour terminer qualifé qualifé merci monsieur le Président merci beaucoup madame madame la Présidente pour cette présentation je voulais déjà vous rassurer j'étais 40 ans médecin hospitalier et si j'ai à recommencer je recommencerai malgré tout ce que tout ce qu'on dit aujourd'hui deuxème point vous avez évoqué les les lits euh je pense qu'il y a un répertoire des lit disponibles dans les hôpitaux et les ARS on dispose en permanence même en dehors des plans blancs donc je voulais préciser cela dans votre préconis vous avez évoqué l'ambulatoire mais vous n'avez pas évoqué une notion nouvelle qui est qui est l'hôtel l'hôtel hospitalier je voulais savoir si c'est important pour vous ou non cette solution qui a fait semble-t-il ses preuves et qui et qui qui est qui qui qui est importante aussi pour ce qui concerne les arrêts de travail je veux pas rentrer dans les détails la seule chose qui qui euh nouvelle semble-t-il c'est c'est la possibilité d'Ar de travail par téléconsultation est-ce que vous avez prévu une surveillance prospective de ce phénomène qui semble-t-il prévoit aussi une augmentation significative des arêts de travail qui sont donné par des médecins à distance qui connaissent pas forcément les les personnes est-ce que vous avez prévu une prospective ou est-ce que vous la préconisez pour surveiller cette évolution sachant et on le sait en alsas Mosel avec le droit local et les et les 3 jours qui sont à la charge de l'employeur qu'on a 10 % de plus d'arrêt de travail que la moyenne nationale qui est 04 % si mes chiffres sont bons alors qu'elle est de 4 % enasmosel donc il y a quand même ces ces niches que j'appellerai qui qui sont qui sont importantes excusez-moi j'ai j'ai tout mis sur ma machine diabolique et et dernière chose est-ce que vous avez constaté une une modification des dépenses depuis la diffusion l'élargissement de ce que nous appelons ici la financialisation de la médecine et et par de et je vous rejoin sur sur l'efficience et sur le surcout de ce qu'on appelle la mauvaise qualité des indications et cetera merci merci beaucoup madame la Présidente je vous laisse répondre aux différents question de nos sénateurs merci monsieur le Président euh alors plusieurs plusieurs questions la première sur la lunedic euh alors il y a deux choses il y a effectivement les 2 milliards qui sont récupéré chaque année sur l'Unedic mais pour compenser ENF qui sont fléchés vers l'état donc c'est bien l'état qui fonctionne je dis pas chaque année oui cette année cette année qui qui qui c'est bien l'état qui qui voilà qui qui fonctionne entre guillemets les 2 milliards d'euros ce qui est différent des 600 millions que j'ai évoqué tout à l'heure qui sont ponctionnés pour le coup sur la sécurité sociale pour alimenter l'unéic donc on a bien on a bien ces deux chosesl et voilà on se prononce pas et ça n'était pas l'objet de notre de notre rapport de ce prononcer sur sur les 2 milliards qui sont fléchés de l'Unedic vers l'état sur les indemnités journalière alors dans ce chapitre ce qu'on a fait c'est que on a décrit la boîte à outil telle qu'elle existe aujourd'hui il y a un certain nombre de leviers possibles et ce qu'on a essayé de faire c'est qu'on a chiffré l'utilisation de ces leviers enfin ce que rapporterait chacun de ses leviers s'il était utilisé on ne se prononce pas ensuite sur les Levi à utiliser l'un ou l'autre ou l'ensemble c'est au pouvoir public de se saisir de la question et de voir si l'objectif est de diminuer les indemnités journalières et le l'augmentation extrêmement dynamique de ces indemnités journalières maladiie de se saisir s'il le souhaite de certains outils en toute connaissance de cause et donc euh quand on je voudrais aussi préciser une autre chose c'est que dans les outils que l'on nous décrivons et que nous chiffrons le passage de 3 à 7 jours de la période non indemnisée par l'Assurance Maladie aurait des conséquences mais non pas tellement sur les salariés dont la grande majorité voit aujourd'hui son salaire maintenu du fait de la loi donc maintenu par l'employeur mais aurait une conséquence sur l'employeur et sur la manière pour l'employeur de compenser cette non prise en charge par la sécurité sociale au demeurant la plupart des entreprises compense aujourd'hui bien au-delà du du délai auquel ils sont tenus donc un certain nombre encore une fois une grande majorité d'entreprises compense très largement au-delà des des 3 jours donc c'est important d'avoir ça en tête c'est-à-dire que ça le le ce sont les employeurs et ceux qui ne ceux des employeurs qui aujourd ne compense pas au-delà de ce délai qui se verrait entre guillemets pénalisé c'estàd qui devrait contribuer au financement de cette mesure qui allégerait en revanche le le poids pour l'Assurance Maladie oui j'ai parlé d'une grande majorité de salari c'est vrai tout ça est à regarder c'est pour ça que notre recommandation extrêmement prudente elle ne va pas dans lestail elle dit juste que si on doit actionner l'un de ces leviers ça ne peut se faire qu'après consultation de l'ensemble des partenaires sociaux ce qui nous semble bien sûr la moindre des choses euh même chose pour les les jours de carence d'ordre public hein c'est on chiffre la la la mesure et et et l'idée c'est euh euh ça n'est certainement pas de euh diminuer le niveau des prestations qui sont servies au salarié malade certainement pas non je je tiens à lever une ambiguïé qui a été peut-être relayée malencontreusement par par la presse sur les niches sociales alors non nous n'avons pas été associés aux travaux que vous avez cités et sur votre question de savoir si on pourrait finalement euh évaluer lesffet de ces niches sociales diff appar selon les branches professionnelles et donc peut-être placer le curseur de ces niches différemment selon les branches professionnelles nous n'avons pas été dans ce détail et voilà ce n'était pas la manière dont nous avons approché le sujet donc je je suis bien en peine pour vous répondre sur sur ce point là c'est quelque chose que nous n'avons pas expertisé sur la famille et les les l'impact des erreurs notamment des données en 30 alors la majorité des erreurs qui affectent la branche famille et qui aboutissent à ces 5,5 milliards d'euros de d'indu ou de ou de rappel sont liés à à des des données entrantes et des données déclarées par les assurés eux-mêmes par les locataires eux-mêmes donc il est clair que plus on organise la déclaration par des tiers à partir de données déjà disponibles dans diverses administrations et plus on réduit les risques d'erreur euh donc il faut pour cela également fiabiliser les données de l'ADSN mais tout ça va dans le bon sens on n voit pas encore les effets mais tout ça va évidemment dans le bon sens donc l'impact de la solidarité à la source devrait être à terme positif sur les les erreurs et les montants d'erreur de l'assurance de de la branche famille euh sur l'ondâ euh enfin sur les les les propos de de Monsieur Chassin oui le le alors c'est vrai que l'ondame ne et les perspectives pluriannuelles d'où la nécessité d'ailleurs d'avoir des perspectives pluriannuelles sur lesquelles j'ai insisté tout à l'heure euh ne prend pas en compte le plan grand-âge et ne prend pas en compte euh l'incidence du vieillissement de la population sur les dépenses d'assurance maladie ou les dépenses liées à la dépendance et on a chiffré euh à toutes chos égal par ailleurs euh si la structure de soins est un changé la consommation de soins modulau l'inflation est inchangé le seul effet du vieillissement de la population et de renchérir les les coûts d'Assurance Maladie de 13 milliards d'euros à l'horizon 2030 et de 27 milliards d'euros à l'horizon 2040 toute chos égal par ailleurs voilà donc on sait que ça a un impact extrêmement important si quelque chose était prévisible c'est bien l'impact du vieillissement de la population forc de constater qui n'a pas été pris en compte dans les perspectives pluri-annuelles qui sont tracées aujourd'hui euh alors sur la disponibilité des lits alors les ARS disposent de chiffres mais elles disposent de lit disponibles j'allais dire théorique mais en réalité s'il y a personne pour armer les lits et si les effectifs de personnel soignant ou de paramédicaux ne sont pas là c'est comme si les lges n'étaient pas disponibles en réalité et c'est ça dont on besoin les ARS c'est ça dont on a besoin c'est d'avoir une connaissance en temps réel des lits effectivement armés et non pas des lits disponibles en théorie donc c'est c'est voilà la la c'est ce à quoi nous nous nous appelons euh sur les télétraavail par les les arrêts de travail pardon par téléconsultation mais il y a déjà une mesure he qui a été prise par le gouvernement pour limiter les arrêts de travail à 3 jours euh enfin ceux des arrêts de travail qui peuvent être euh donné par à la suite d'une téléconsultation on n'a pas fait de prospec je suis pas sûre que ça soit notre rôle peut-être d'autres institutions que la Cour des comptes s'y pencheront mais mais nous pas pour l'instant voilà on n' pas creusé cette particulièrement cette cette question là on avait au demeurant rendu un rapport il y a 3 ans maintenant sur la télémédecine alors qu' allit au-delà de la téléconsultation c'était l'ensemble de la de la télémédecine mais on navait pas du tout de recommandation dans ce dans ce sens là et sur la financierisation de la médecine je suis pas sûr non plus que ça soit le rôle de la Cour des comptes de ce de voilà de répondre à cette question qui est une question de société une vraie question de société mais qui dépasse très largement nos compétences merci beaucoup madame la Présidente pour l'ensemble de ses réponses en toutous les cas comme je l'ai dit tout à l'heure merci pour la qualité de vos travaux voilà donc nous allons pouvoir maintenant pr le temps de disséquer l'ensemble du rapport de l'intégrer de façon à être préparé pour nos prochains débats voilà merci beaucoup voilà