🔴 Rapport sur la réforme de l’accès au troisième cycle des études de médecine

La première visant à protéger les mineurs isolés et à lutter contre le sans-abrisme, la seconde visant à mettre en place un programme de soutien à l'innovation thérapeutique contre les cancers, les maladies rares et les maladies orphelines de l'enfant et la troisième visant à protéger la santé mentale des agriculteurs et agricultrices. Pour rapporter ces textes, j'ai reçu les candidatures respectives de Emmanuel Grégoire, Marie Récalde et Arnaud Simion. Euh s'il y a pas d'objection, il en est ainsi décidé et la commission se réunierra le mercredi 3 décembre pour examiner ces trois propositions de loi.

Euh enfin, le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales dont le Sénat vient d'acher l'examen sera l'ordre du jour de la séance publique à compté du lundi 15 décembre. J'ai proposé au bureau de notre commission de se réunir demain 9h afin de délibérer sur le calendrier d'examen de ce texte et son calage, sa coordination plutôt avec le calendrier d'examen de la nouvelle lecture du PLFSS. Voilà pour les informations générales.

Alors, notre commission avait décidé sous la précédente législature de lancer une évaluation des lois dites OTTS, organisation territoriale du système de santé et RIST 1. Réuni en juillet dernier, le bureau a souhaité simplifier et accélérer cette entreprise considérable enant l'évaluation en plusieurs modules thématiques sous la forme de mission flash. Yannique Mona nous a présenté le 30 septembre dernier une communication en conclusion de sa mission sur les hôpitaux de proximité.

Et aujourd'hui, deuxème volet de cette affaire, Jean-François Roussel nous présente une communication sur la réforme de l'accès au 3e cycle des études de médecine. Voilà, monsieur le rapporteur, je peux maintenant vous donner la parole. Merci monsieur le président.

Chers collègues, je suis ravi de pouvoir vous présenter cet après-midi le fruit de plusieurs mois de travaux. Je dis opportunément plusieurs mois car vous savez que nous avions débuté ces travaux en janvier 2024 au travers de l'évaluation de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé loi OTSS. Après la dissolution, nous avons décidé de reprendre nos travaux dans le format de mission flash sur des thématiques précises.

À ce titre, notre collègue Yannique Monet nous a présenté ses conclusions sur les hôpitaux de proximité en septembre dernier. À mon tour donc de vous présenter l'évaluation de l'article 2 lo OTSS qui porte sur la réforme de l'accès au 3e cycle des études de médecine, plus communément appelé la réforme du concours de l'internat de médecine. Mais en préabull, pourquoi ce sujet ?

Vous savez que la loi OTS a également réformé l'accès aux études de santé avec la réforme PAS que nous avions particulièrement suivi avec les collaborateurs. Outre le fait que la cour des comptes qui a produit un rapport très exhaustif sur le sujet à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat, il me tenait à cœur de travailler sur les internes et le concours d'accès à l'internat dont la réforme sans doute moins médiatique n'en reste pas moins indispensable. Ce ce rapport s'inscrit ainsi en un sens dans le même la même dynamique que la loi Valou, monsieur le président, dont l'article 38 prévoyait la remise d'un rapport au parlement que nous attendons toujours en ma connaissance mais qui devrait porter notamment sur le déroulement de l'internat et l'introduction d'une plus forte dimension régionale à son concours.

Ces éléments étant désormais précisés, permettez-moi de vous rappeler les constats ayant conduit le législateur à réformer l'accès au 3e cycle en 2019 et les principales caractéristiques de la réforme avant de vous présenter le premier bilan positif de ces deux premières années, lequel pourrait être conforté. En 2019, le législateur a fait le constat unanimement partagé de modalités inadaptées de préparation et d'accès au 3e cycle des études de médecine. Trois principales critiques étaient formulées.

Première critique, le deuxème cycle des études de médecine, aussi appelé externa, était uniquement orienté vers les connaissances à acquérir en vue des épreuves classantes nationales, les ECN, c'est-à-dire le concours écrit à l'issue duquel les étudiants se voyaient classés et étaient invités à choisir une spécialité médicale et une région géographique. De la vie de tous, ces conditions n'étaient pas optimales ni pour l'acquisition des des connaissances et compétences nécessaires à la médecine ni pour le bien-être des étudiants. Deuxème critique, le deuxième cycle ne conduisait paradoxalement pas les étudiants à se forger un projet professionnel en vue de leur choix de spécialité d'internat.

Aucun vœu n'était effectué et les résultats des étudiants par spécialité n'étaient pas considérés. 3è et dernière critique. À l'issue du 2e cycle et quels que soient les résultats obtenus aux épreuves ECN, les étudiants pouvaient tous devenir médecins.

Aucun contrôle de niveau minim minimal de connaissance n'était effectué. Sur la base de ce constat, plusieurs principes par modification ont été opérés le législateur par le législateur puis l'exécutif. Je les résumerai en quatre volets principaux.

Premier volet, le le législateur a introduit par la loi OTSS des épreuves visant à préparer puis évaluer des étudiants sur leurs compétences médicales. Ont ainsi été créés les examens cliniques et objectifs structurés, les écosses qui sont des épreuves orales de stimulation de cas clinique. Il répondent d'un lourd cahier des charges déroulé simultanément dans toute la France, locaux nombreux ne permettant pas le dialogue entre les épreuves intervenant de patients de de professionnels standardisés juris sous forme de binô dont un enseignant extérieur à l'université.

Deuxème volet, le législateur a introduit des notes minimales aux deux types d'épreuves qui composent désormais le concours d'accès à l'internat. Il souhaitait permettre d'établir que l'étudiant a acquis des connaissances et compétences suffisantes au regard des exigences de la formation de 3e cycle. Par la suite, le pouvoir réglementaire a établi notes différentes pour les étapes les épreuves dématérialisées nationales, les EDN, c'est-à-dire les épreuves de connaissance sur table.

L'étudiant doit obtenir une note au moins égale à 14/ 20 aux connaissances dites de rang A que sont les connaissances considérées comme indispensable à exercice de la médecine. Cette note est un prérequis pour pouvoir participer aux écosses. Les concernant la moyenne de l'ensemble des notes obtenues doit être au moins égal à 10/ 20 afin d'être autorisé à participer à la procédure d'apparillement en vue du 3e cycle. 3è volet sur la base de l'article 2 de la loi OTSS, le pouvoir réglementaire a modifié le déroulé de la 6e année.

En effet, alors que les ECN avaient lieu à l'issue de cette 6e année, les EDN se déroulent désormais à son début au mois d'octobre pour la première session et au mois de janvier pour la seconde session de rattrapage. Les Écosses se déroulent quant à eux au mois de mai. L'objectif était que les étudiants effectuent leur stage avec un niveau de connaissance supérieur, quoi qu'adapter en conséquence au modèle antérieur et puisse se concentrer par une présence effective en stage à l'acquisition des compétences. 4e et dernier volet enin de palier une orientation reposant sur un classement unique et un deuxième cycle trop peu professionnalisant, le législateur a entendu moderniser la procédure d'affectation.

Il a ainsi permis la prise en compte du parcours de formation et du projet professionnel des étudiants. Le pouvoir réglementaire a par la suite préciser l'architecture de la nouvelle procédure d'apparillement au travers d'un classement différent au sein de 13 groupes de spécialités faisant chacun l'objet d'une note différente établie selon une pondération adaptée aux connaissances de Rambé dédié à un groupe de spécialités. Une note de parcours pour valoriser le cursus. le projet professionnel et l'engagement personnel de l'étudiant à hauteur de 10 % de la note de chaque groupe de spécialité a été introduite.

Enfin, la formulation d'au moins 40 vœux au minimum était désormais nécessaire. Voilà chers collègues pour l'ensemble des constats et des modifications opérées par nos prédécesseurs et certains d'entre vous en 2019. Sans plus attendre, je vais vous proposer de vous rendre compte à présent des premiers résultats de la réforme et des voies d'amélioration que j'ai pu identifier.

Ainsi 2 années d'application. Après 2 années d'application, la réforme constitue d'ors et déjà un progrès pour les étudiants en médecine et à terme pour la qualité et la sécurité des soins. Tout d'abord, le niveau moyen des futurs internes devrait croître par l'introduction des notes minimales aux épreuves de concours d'accès au 3e cycle.

Constatons en premier lieu que l'essentiel des étudiants dispose du niveau minimum requis requis dès la première session ou à défaut au cours d'une session ultérieure des EDN. En effet, à l'issue de la seconde session de rattrapage, seul 241 étudiants en 2023 et 388 en 2024 n'avaaient pas obtenu la note minimale, soit un taux de ré toute session confondue supérieure à 95 %. De même pour les Écosses, seuls 62 étudiants en 2024 et 119 étudiants en 2025 n'ont pas obtenu la note minimale de dire sur 20.

Ainsi, pour les étudiants n'atteignant pas le niveau minimum requier la première tentative, la réponse se révèle d'ors et déjà utile en leur permettant d'obtenir le niveau de connaissance de compétences attendu pardon afin d'intégrer le 3è cycle des études de médecine. Pour les autres, confrontés à un échec répété aux épreuves, l'accès au 3e cycle n'est plus possible. Il s'agit d'un changement substantiel introduit par la réforme rompant de fait avec l'idée selon laquelle tous les étudiants deviendraient médecins au bénéfice de la qualité et de la sécurité des soins.

Je recommande néanmoins d'accompagner ses étudiants vers d'autres professions de santé. Ensuite, les futurs internes semblent d'ors et déjà mieux préparer à leur exercice professionnel. En effet, l'évolution du calendrier des épreuves d'accès au 3e cycle semble conduire à une revalorisation des stages de 6e année dans un objectif d'acquisition des compétences attendues pour les Écosses.

Plus généralement, c'est le deuxème cycle dans son ensemble qui a été orienté vers le développement des compétences et l'enseignement par simulation dont la plusvalue a été unanimement soulignée. ce à ce titre pu constater à la faculté de santé de Toulouse le fort engagement des personnels soignants et administratifs en faveur de la simulation plébiscité par les représentants des étudiants. De plus, au travers de la nouvelle procédure d'appariement, l'orientation professionnelle des futurs internes semble en voie d'amélioration.

La note de parcours permet d'encourager et d'orienter les étudiants dans leur projet, quoi qu'elle reste peu discriminante en matière de classement des étudiants, la quasi totalité d'entre eux obtenant le maximum de points. La nouvelle procédure d'appariement semble également plus adaptée aux aptitudes et souhaits des futurs internes, notamment puisque les étudiants voient leur rendre classement différés de 500 places entre les différents groupes de spécialité. Sur ce point, je recommande de renforcer la pondération des connaissances de Rambé. afin que les 13 classements par groupe de spécialité d'où jouent davantage leur rôle d'orientation selon les connaissances et les compétences des étudiants.

Malgré ces avancées déjà visibles, je préconise dans le rapport d'évaluer la réforme de manière quantitative sur la base des données existantes en définant définissant des critères de comparaison. par exemple l'évolution des compétences internes ou l'adéquation entre les vœux et les postes. Mais mon propos ne serait pas complet si je ne souis pas ces progrès qui ont été réalisés grâce à l'engagement des facultés de médecine en dépit d'incertitude pesant sur les étudiants.

D'une part, la mise en œuvre opérationnelle de la réforme représente un défi organisationnel et logistique pour les facultés de médecine particulièrement consommatrices en ressources administratives et hospitala-universitaires. Je pense notamment à l'organisation des Écosses dont le cadier des charges sans doute trop lourd pour les universités. À mesure que la filière s'habituera au aux modalités d'évaluation orale, il sera possible de desserrer les conditions sans doute excessives du déroulé des épreuves.

À titre d'exemple, si je suis attaché au caractère classant des Écosses, je recommande de revenir sur la composition des binômes d'évaluation de même que réfléchir à une désynchronisation des épreuves à l'échelle nationale ou réfléchir à une diminution du nombre de de stations évaluées. Enfin, il me semble qu'à terme, nous pourrions compléter la réforme d'accès au 3e cycle en prévoyant une plus forte régionalisation de son organisation, notamment à travers l'octroit de points supplémentaires sur des critères régionaux aux étudiants. D'autre part, la réforme n'est pas encore mise n'a pas encore mis fin à la trop grande pression effectant affectant des étudiants.

Le deuxème cycle a été insuffisamment décompressé. Les modifications ont été trop marginales et les choix réalisés ont parfois obéré la compréhension globale des étudiants. Ainsi, l'impression qu'ils ont eu d'avoir à acquérir au même niveau de connaissance en deux années au lieu de trois n'est pas illégitime.

Je préconise ainsi de réduire la somme de connaissance devant être acquise au cours du 2e cycle pour les ventiler entre le 1er et le 3e cycle. Ces incertitudes se sont traduites par de trop nombreux redoublements dont la presse est fait des coquieurs d'entre vous avaient été alerté phénomène ancien et déjà vu dans le système antérieur. Cette stratégie de redoublement des étudiants évolué à la hausse en 2023-2024 et est resté élevé en 2024-2025 bien qu'en diminution.

Je tiens ici à rappeler que le nombre de postes ouverts au 3e cycle des études médecine n'est pas un choix arbitraire du gouvernement mais s'adapte au nombre d'étudiant. En novembre 2024, les établissements publics dénombraient ainsi 11 % d'internes de première néanmoins. Baisse qui avait été anticipée gérée.

Cependant, des difficultés pourraient advenir si le nombre de redoublement par stratégie se maintenait à un niveau élevé. À l'avenir, vous le savez, le nombre d'internes sera en augmentation. suivant l'augmentation du nombre d'étudiants en médecine depuis 2017.

Je préconise ainsi l'amélioration de la communication nationale relative à l'accès au 3e cycle pour mieux accompagner les étudiants et rétablir le nombre de redoublements hors note minimale à son niveau d'avant la réforme. Chers collègues, comme j'ai tenté de vous le montrer, l'article 2 lo OTSS a représenté de véritables progrès pour la formation des étudiants en médecine. Nos futurs internes et à terme pour les patients.

Après 2 années d'application, nous distinguons aussi certaines limites et en conséquence des pistes d'amélioration. Il faudra s'en saisir pour transformer l'essai de cette réforme résolument positive. Je conclurai enfin mon propos en ayant un mot à l'attention des plus de des 40000 internes de notre pays dont dans la sobriété l'exigence que commande l'exercice de la médecine.

Nous savons qu'ils apportent chaque jour une contribution une contribution indispensable à l'hôpital public comme à la à la santé de nos concitoyens. En notre nom à tous, je tiens à leur adresser mes plus vices remerciements. Je vous remercie pour votre écoute de ce long exposé.

Merci. Merci monsieur rapporteur. Merci beaucoup pour cette présentation.

On va tout de suite ouvrir le tour des orateurs de groupe en commençant par monsieur Thierry Frappé. Merci. Merci monsieur le président, monsieur le rapporteur, mes chers collègues.

En tant que médecin, j'ai la chance de connaître et d'avoir pratiqué la réalité clinique que vont rencontrer nos futurs internes. C'est précisément au regard de cette exigence que nous évaluons la réforme de l'accès au 3e cycle des études de médecine mise en place en 2023. Cette réforme change le parcours des étudiants ainsi mieux préparés à leur futur exercice.

Les examens dématérialisés nationaux, les EDN sont assortis d'une note minimale garantissant un socle de sécurité indispensable à l'exercice médical. L'introduction des examens cliniques objectifs et structurés les écos permet une évaluation pratique et communicationnelle répond ainsi à la professionnalisation nécessaire du 2e cycle. Les retours du terrain confirment d'ailleurs une amélioration du savoir-être, de la capacité réflexive et de l'adaptation clinique des étudiants.

Cependant, cette mission flash met en lumière les limites aujourd'hui identifiées. L'organisation simultanée de 10 stations d'Écous pour près de 9000 étudiants est une charge logistique considérable pour les UFR, unité de formation et de recherche aux capacités matérielles et humaines très inégales. Le calendrier resserré du 2e cycle.

La complexité accrue du système d'apparillement maintiennent un niveau d'anxiété élevé chez les étudiants, favorise encore trop les redoublements dit d'opportunités. Enfin, l'hétérogénéité des pratiques entre universités fragilise l'objectif d'équité nationale. Des corrections sur les dérives seront donc nécessaires pour préserver l'esprit de la réforme et garantir une formation réellement tournée vers la clinique et la compétence.

Nous pouvons alors nous interroger sur les modalités à mettre en œuvre pour harmoniser les systèmes d'évaluation, pour alléger la pression du 2e cycle et pour réduire les redoublements dit stratégiques sans négliger l'exigence de qualité indispensable à la formation des médecins. Je vous remercie. Merci Michelzana.

Oui, merci monsieur le président, monsieur le rapporteur. Euh tout d'abord, c'est nous évaluons la nous avons cet après-midi, pardon, une évaluation qui est exemplaire parce que toute loi devrait être évaluée au bout de 2 3 ans. Nous ne sommes pas des législateurs parfaits.

Et là, nous en avons un exemple, c'est-à-dire que c'est une réforme qui s'applique de manière satisfaisante dans les euh donc dans ce qu'on a voulu comme bud, mais euh qui a bien évidemment des éléments que nous devons peut-être revoir. Et un des constats que vous avez fait, c'est tout d'abord que le niveau des futurs internes s'élève. il faut quand même le dire puisque'à travers ces études, ces ces ces EDN et Écos, on voit que le niveau et en particulier celui consacré au 2e cycle qui est sur la praticité euh permet donc une une augmentation de du niveau de de ces étudiants.

Euh peut-être parce que il y a donc cette réorientation du 2e cycle sur les acquisitions de compétences. Ça c'est important. Les études de médecine, ce sont des études de euh pratique aussi.

Euh il y a une logique d'orientation professionnelle qui est renforcé grâce à l'appariment des vœux. Et je voulais vous interroger donc sur deux points. Tout d'abord, la régionalisation parce que vous avancez une idée de régionalisation en donnant des points supplémentaires à ces examens que sont les EDN et les Écosses euh pour les étudiants qui souhaitent exercer dans leur région d'origine.

Alors, est-ce que c'est applicable ? Y a-t-il une équité nationale à prendre en compte ? Comment est-ce possible ?

Est-ce que ça participe aussi dans votre idée à la désertification médicale ? Et et deuxième point, est-ce que c'est pas aussi une manière du coup de lutter un peu contre le mal-être des étudiants ? Parce que vous l'avez noté là-dedans et c'est très important.

C'est un élément auquel moi je fais très attention. Nous savons qu'il y a un fort un fort mal-être des étudiants en médecine. 2 tiers disent d'après ce que vous j'ai lu avoir une période de burnout, ils ont une très grosse pression qui est dtitude.

Alors une pression sur les sur les résultats des examens mais à l'incertitude de leur devenir. Et donc comment peut-on aider ses étudiants et comment peut-on appliquer des des éléments qui peuvent aller dans leur sens pour leur pour faire en sorte que cette incertitude soit moins imprégnante lors de ces études ? Je vous remercie.

Merci madame Amia. Oui, merci monsieur le président. Dans ce rapport, vous estimez que la stratégie de redoublement des internes leur est délétaire et surtout est délétaire pour le système de santé.

En gros, ce serait le caprice de certains qui diminueraient le nombre d'internes dans les services et qui dégraderait les conditions de travail des soignants. Pas parce que il n'y a pas assez de médecins seiors, pas parce que des années de politique macronistes ont littéralement essauré notre système de santé. C'est surtout très révélateur de la considération faite aux internes.

On en fait des variables d'ajustement pour combler les besoins en soignant et en oubliant que ce sont des étudiants avec des besoins en formation et encadrement. On oublie aussi que redoubler a un coût réel pour ses étudiants. Au-delà de l'année supplémentaire dans la précarité, l'entrée en 4e année coûte en moyenne 5848 € d'après l'Association nationale des étudiants en médecine.

Vous estimez que les nouvelles modalités d'examen peuvent diminuer l'anxiété globale des étudiants alors même que vous préconisez de réduire le nombre de stations au cours des écoses et donc la baisse du nombre de patients et de juris évaluant ses étudiants. Ce qui augmente le risque de rupture d'égalité. et par des épreuves orales dont il faudrait surtout améliorer la transparence.

Si le but est réellement de diminuer l'anxiété des étudiants, peut-être faudrait-il préconiser le financement de l'augmentation du nombre de places en faculté de médecine en partant des besoins et en créant des écoles normales de santé dans les territoires. Donner plus de moyens aux hôpitaux pour permettre une rémunération digne et des équipements adaptés à la sortie et la sortie de la tarification à l'activité. Enfin, réévaluer la rémunération des étudiants payés aujourd'hui entre 273 et 409 € par mois alors même qu'il est elle travaille souvent plus de 45 heures par semaine.

En conclusion, cette réforme n'a pas fait l'accès gratuit aux études supérieures, n'a pas mis en place de revenus étudiants, n'a pas entendu les revendications des étudiants, n'a pas non plus appelé à la hausse des moyens alloués aux hôpitaux français qui connaissent encore 7 milliards de couples dans le budget 2026, n'a pas augmenté de manière significative le nombre de places. Elle est donc fatalement un échec à l'amélioration des conditions de vie des des études euh des externes et internes en médecine. Merci monsieur le président et merci monsieur le rapporteur pour votre rapport qui brosse un constat très lucide sur une réforme dont vous dites qu'elle est finalement globalement satisfaisante même si vous ne cachez rien des des réserves qui existent. qui concerne et ce sont les étudiants qui nous le disent la composante algorithmique du système de classement et puis ça a été dit largement avant moi sur l'insuffisance des moyens pour accompagner le mieux possible cette réforme.

Je parle des moyens pour les facultés. Ce qui est intéressant dans votre rapport, c'est qu'il y a des propositions et moi, je voudrais vous interroger d'abord sur cette proposition de régionalisation de l'organisation parce que vous dites on pourrait attribuer des points supplémentaires aux étudiants sur des critères régionaux. Alors moi ce qui m'intéresse de savoir et je pense n'être pas le seul aujourd'hui, c'est comment vous articulez ça avec le maillage le plus fin possible sur le plan territorial de telle sorte de telle sorte queon puisse répondre là aussi à la problématique de la désertification médicale.

Faire le lien entre les besoins et les capacités existantes. C'est la première chose. Et puis la deuxième chose, c'est un problème plus large finalement qui a été aussi évoqué, c'est celui de la santé mentale des étudiants.

Moi, je suis frappé de voir comment ça devient une question majeure prioritaire qui revient en permanence dans les échanges qu'on peut avoir. Donc si on évalue la réforme, est-ce qu'on est capable aujourd'hui de poser la question de la durée des études et des réponses qu'il faut apporter parce qu'on peut pas à l'évidence en rester là où nous sommes ? Je vous remercie.

Merci monsieur le président, monsieur le rapporteur, mais mes chers collègues, je veux m'associer également à rendre hommage à notre collègue Jean-François Rousset pour pour son travail sérieux et ce rapport qui donne un éclairage utile sur la réformation sur la formation pardon des études médicales notamment sur le 3e 3e cycle. Je je soulligne effectivement l'intérêt de pouvoir évaluer nos étudiants, nos internes sur leurs connaissances mais également leurs compétences et c'était le but de ces écoses. Cependant, il manque encore une articulation forte entre cette réforme et l'ensemble du parcours de formation.

J'entends notamment que l'accès du 3e cycle ne peut pas être isolé du reste de la formation, ni des conditions d'apprentissage, ni de la préparation des terrains de stage, ni de la préparation à l'exercice libéral, ni à l'aménagement du 2e cycle qui reste à mon sens encore trop dense et trop anxiogène. Donc, j'avais réagi moi en 2024 sur les Écosses en saluant l'intention éducative mais en appelant cependant pour la tranquillité mentale des étudiants notamment comme vient de le rappeler Guillaume Garot a plus de clarté en déplorant notamment les dysfonctionnements lourds de conséquences pour les étudiants. Il faut dire aujourd'hui encore que trop de jeunes médecins manquent d'encadrement.

Nous manquons de maître de stage alors que c'est un chaînna indispensable et que ça ne peut pas donc rester le point aveugle des réformes. Lorsque j'étais ministre de la santé, vous le savez, j'avais porté une vision complète au-delà du 3e cycle pour former plus, former mieux et former pour les besoins des territoires avec la mise en application de la 4e année de médecine générale qui permettra la 3700 docteurs juniors au 1er novembre 2026. le retour facilité des étudiants formés à l'étranger dont il faut surveiller euh le déroulement des décrets et puis la fixation du nombre de places en faculté en fonction des besoins des territoires.

Je voudrais également que nous ne perdions pas de vue la proposition également de loi de Corine adoptée au Sénat et qui reviendra prochainement devant nous puisquelle vise à à réformer la formation de manière globale en s'attaquant aussi au passelace pilier d'une loi OTS probablement mal calibrée mais qui nous rappelle que la formation peut-être repensée comme un tout 1er au 3e cycle jusqu'à l'installation. Donc, monsieur le rapporteur, votre rapport est très éclairant pour la représentation nationale. Notre responsabilité est désormais de l'inscrire dans une réforme plus globale, plus cohérente, plus territoriale et plus humaine pour les étudiants.

C'est à cette condition seulement que nous pourrons dire que nous avons mieux réformé pour former plus, former mieux et former tout le monde vis-à-vis des enjeux de la santé de demain. Merci à tous. Merci monsieur Davi.

Merci monsieur le président. Chers collègues, alors je vous remercie pour ce rapport consacré à l'évaluation du 3e cycle de la formation médicale. Le système hospitalier doit se réinventer pour ne plus se fonder sur l'exploitation des internes et la loi de 2019 a transformé le recrutement et donc l'objet de cette mission flash, est d'en faire un bilan.

Alors la le recrutement et la formation des médecins sont au cœur des préoccupations actuelles, je voudrais quand même le rappeler, et notamment pour lutter contre les déserts médicaux. Alors moi, j'aimerais vous interroger sur trois sujets euh un peu en amont du rapport. 1, le manque d'hospitalaux universitaire, 2 les conditions d'accès financière à ce 3e cycle et 3, le mal-être des étudiants.

Il est absolument nécessaire euh d'augmenter le nombre d'étudiants en médecine formé et c'est ce que nous avons fait. Mais il n'y a pas eu suffisamment de recrutement d'hôpital universitaires pour assurer les enseignements et encadrer les internes. Je vous je redonne les chiffres, ça fait plusieurs fois que je vous les redonne, mais leur nombre n'a pas augmenté depuis les années 90.

Ils étaient exactement 5549 en 1996 et 5500 en 2022. et ces chiffres sont d'ailleurs absents de votre rapport. Alors, ils doivent former plus d'étudiants, gérer des services au bord du burnout et faire de la recherche scientifique.

Et nombre de services et de disciplines n'ont plus de PUPH. Alors, c'est un lien avec votre rapport parce que le nouveau concours pour l'internat est particulièrement exigeant en terme de travail pour ces hospitaux universitaires. Concrètement, c'est 3 jours de concours de 6h45 à 19h nonstop pour les Écos.

Concernant le coût des études. Maintenant, ce selon l'Association nationale des étudiants en médecine de France, en 4e année, le coût d'une rentrée s'élève à 5847 € alors même qu'un externe de 4e année touche à peine 219 € net par mois, soit 2,76 € de l'heure très loin du SMIC. Plutôt dans leur cursus, une sélection par l'argent s'opère avec une rentrée en passe qui coûte en moyen de 9500 € pour celles et ceux qui ont recours à un établissement privé de préparation.

Alors, les conséquences sont connues. Un étudiant sur TR envisage d'abandonner ses études pour des raisons financières. Or, et ça c'est important, on peut pas lutter efficacement contre les déserts médicaux en zone rurale et dans le quartier populaire si les classes populaires qui y vivent ne veulent pas devenir médecins.

C'est un sujet qui est à mon avis important. Enfin, la santé mentale des externes et des internes ne s'est pas amélioré. De tiers des externes et des internes ont vécu un épisode de burnout, vous le signalez.

Et et ce que je là, ce qui m'inquiète, c'est que la réforme de 2019 semble ne rien avoir arrangé. Donc, ma question est simple. Avez-vous des recommandations sur ces trois sujets ?

Merci Philippe Viget, pour les démocrates. Merci monsieur le président. Euh d'abord euh je voulais dire à Jean-François Rousser qu'il a fait un bon travail avec beaucoup de pondération, de modération et et qui je crois qu'il a aussi dit les choses assez clairement sur les insuffisances du système de formation.

Je pense cher collègue Henrique Davis avec beaucoup de respect quand on regarde la situation de l'évolution de la formation des médecins, je parle devant Yannique Noder qui a été ministre de la santé, on est passé de 7 ans pour les médecins généralistes à 10 ans. Est-ce que pour autant le niveau de la formation est meilleur ? Maintenant, il faut s'interroger.

La deuxième chose, je tiens à rappeler que tous les gouvernements se sont succédés jusqu'en 2002 pour bloquer le numéro claus. 3500 en 2002, on est à 10000 et les impulsions très fortes qui avaient été données en particulier il y a quelques semaines par Yannique Neer, c'est qu'il y a une prise en compte de ses besoins indispensables. La troisème chose là où on se rejoint, Guillaume Garou l'a dit et nous le savons tous, c'est l'encadrement de ces jeunes médecins.

Là, il y a des sujets. Maître de stage, est-ce que quelqu'un ess remplir un dossier de maître de stage ? Moi, je vous pose juste une question simple.

C'est comme les dossiers PAC. Moi, j'aime bien comprendre. invite les collègues à le faire et vous verrez ensuite les reportings qu'il doivent faire.

C'est assez extraordinaire. Certes, la rémunération c'est un petit peu amélioré pour le travail qu'il fournisse mais enfin quand même c'est pas simple. Lorsqu'on est un patient, on a un médecin qui est étudiant à côté de soi, on le laisse en liberté avec le patient.

On sait maintenant qu'avec la judiciarisation de la médecine, il y a toujours un risque qui peut être pris. Oui, on a des sujets de formation, d'accompagnement des jeunes internes et les services dans lesquels, regardez, on l'a vécu à quand ? Il y a un service qui a fermé il y a quelques semaines parce que l'interne n'était pas suffisamment encadré.

Donc tout ça, on doit l'avoir parfaitement en tête. Et moi je souhaiterais que il y a une réforme globale comme Yannick leur le disait, on n pas parlé des médecins étrangers mais là tu avais donné une grande impulsion. arrêtons cette déperdiction absolument considérable et je souhaite qu'avec les docteurs juniors, c'est une nouvelle génération qui arrive, on puisse vraiment les faire partir dans la vie avec un niveau de rémunération qui soit conséquent.

D'ailleurs, les accords tels qu'ils auraient pu être passés avec les syndicats représentatifs me semble-t-il aller dans le bon sens pour permettre une juste reconnaissance de leur travail. Donc pour pas être trop long et conclure monsieur le président, je pense que si oui cette réforme globale avec un tout dernier mot si mieux autorisé c'est que tant qu'on ne fera pas un peu de terrorisation de la formation ce qu'on faisait avec l'internat des régions il y a quelques années avec trois internats qu'on pouvait passer avec des passerelles qui existaient entre les régions et bien on aura toujours des notions de déserts médicaux. Merci beaucoup François Gerigon pour le groupe Horizon.

Merci monsieur le président, monsieur le rapporteur, mes chers collègues. Le rapport que nous examinons aujourd'hui évalue la mise en œuvre de l'article 2 de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé qui a profondément transformé l'accès au 3e cycle des études de médecine. Le groupe Horizon et indépendant partage pleinement les conclusions positives de cette évaluation.

Pendant près de 15 ans, les épreuves classantes nationales ont été la cible de critique unanime. Elle conduisait à une préparation purement théorique, sacrif sacrifia les stages hospitaliers au profit du bâchotage et ne favorisait aucunement l'orientation professionnelle des futurs médecins. Pire encore, elle ne garantissait pas un niveau minimum de connaissance et de compétences.

La reforme mise en œuvre depuis 2023 correspond à chacun de ces enjeux. L'introduction de notre minimale en compéten pratique assure désormais que seul les étudiants ayant acquis le niveau suffisant accède au 3e cycle. C'est un progrès majeur pour la qualité et la sécurité des soins.

Les données le démontrent. Plus de 95 % des étudiants atteignent ses seuils à toute session confondue, garantissant l'excellence de nos futurs internes. Deuxièmement, les épreuves de compétences constituent un véritable changement pédagogique.

Par la simulation clinique, elle prépare les étudiants à la réalité de l'exercice médical renforçant leur capacité relationnelle et pratique. En parallèle, la valorisation des stages de 6e année fait l'objet d'une attention particulière. Bien sûr, cette réforme pose des défis.

Elle demande des ressources administratives et hospitalau-universitaires substantielles. Elle crée aussi une une complexité nouvelle source d'anxiété pour les étudiants. Mais ces difficultés sont conjecturelles.

Elles s'estompent peu à peu avec la communication améliorée et les les référentiels de connaissance et le soutien continu aux universités. Le groupe Horizon et Indépendant soutient pleinement vos préconisations, notamment celle d'évaluer quantitativement les progrès observé à moyen terme et il nous reviendra alors si nécessaire d'affiner cette réforme qui permettra une médecine de qualité attractive et exigeante pour faire face aux enjeux sanitaires de nos territoires et au défis démographiques qui nous attend. Je vous remercie.

Très bien. Merci. Je donner la parole aux deux orateurs oratrices pardon qui se sont inscrites Joël Méin et puis ensuite madame Guerminier.

Merci monsieur le président. Oui. Une remarque rapide.

Merci monsieur le rapporteur pour vos travaux qui adoucissent un peu, je dois le dire l'impression que j'avais eu, rappelez-vous, nous étions avec vous-même, nos collèguristes Neder et Monet dans l'évaluation le printemps l'évaluation où nous avions commencé à faire une première évaluation de la loi de 2019 et j'avais été extrêmement marqué par la quasi unanimité de des critiques qui avaient été faites ça coronnait surtout 1er et 2e cycle et sortie des des doyens de faculté je crois qu'à peu près une année animement euh il y avait eu un constat un petit peu négatif de de la situation des études à ce moment-là. Euh j'avais aussi été extrêmement marqué par le témoignage des jeunes étudiants première 2e année nous parlant de harcèlement. Je veux dire, ils avaient été très clairs sur le fait qu'ils vivaient formal formal leurs études.

Alors ma question est simple. Au-delà de partager l'avis de notre collègue Neder sur la nécessité de pouvoir avoir un tableau maintenant de la totalité du cursus des études médicales. Est-ce que vous avez pu noter sur cette partie donc et qui sont concerné votre étude à savoir le 3e cycle une sorte d'apaisement de ceux que nous avions vu quelques années avant, 18 mois ou 2 ans avant lors de leur passage en 3e cycle ?

Et est-ce que ils se sentaient un petit peu mieux dans leurs études avec la possibilité d'envisager qu'ils soient un jour médecin ? Merci madame Guerre Migier. Merci monsieur le président.

Monsieur le rapporteur. La réforme de l'accès au 3e cycle des études de médecine qui ront avec un modèle anciennement fondé uniquement sur les épreuves classantes nationales et d'une portée fondamentale. Vous mettez en lumière la nécessité de construire un système plus complet où les compétences cliniques, les engagements personnels, la mobilité et le projet personnel professionnel sont pris en compte.

Je tiens à vous remercier monsieur l'apporteur pour la qualité du travail que vous avez mené. dans le cadre de cette mission flash, je suis convaincu que vos travaux en posant un diagnostic clair contribueront à renforcer la confiance dans le système d'internat et à préparer des médecins mieux formés et davantage sensibilisés aux réalités territoriales et professionnelles. En 2019, le législateur a fait le constat unanimement partagé de modalités inadaptées de préparation et d'accès au 3e cycle des études de médecine.

En adoptant la loi au TTS, le législateur avait pour objectif de mieux former et mieux et mieux orienter les étudiants en médecine. Quelles sont selon vous les conditions à travers le nouveau système d'évaluation pour un accès équitable au 3e cycle pour les étudiants issus de milieux moins favorisés ou venant d'une université moins bien dotée afin d'éviter de creuser les inégalités sociales ou territoriales ? Par ailleurs, vous recommandez de compléter la réforme d'accès au 3e cycle en prévoyant une plus forte régionalisation de son organisation, notamment l'octroit de points supplémentaires aux étudiants sur critères régionaux.

Quels seraient les contours d'une telle régionalisation ? Je vous remercie. Très bien.

Et bien voilà, plein de questions, plein de remarques. Monsieur le rapporteur. Merci monsieur le président.

Merci chers collègues pour vos commentaires et et vos questions. Alors euh je vais essayer de répondre dans globalement, je vais pas faire des réponses individuelles, mais peut-être je vais répondre à madame Melin d'emblé puisqu'elle pose le problème finalement de de l'évolution de la formation dans son ensemble et les critiques que vous avez proposé par rapport au système s'adressait plutôt malêtre aux premières années au mais le rapport montre que justement dans le cadre de la préparation de ce nouveau concours pour accéder au 3e cycle 10 concours de l'internat On a ressenti une certaine euh un certain apaisement parmi les les étudiants. Il considère toujours que la charge de travail est très importante.

Donc c'est un point que vous avez tous relevé et il faudra peut-être aussi réfléchir à reventiler les programmes sur les trois cycles pour essayer de lever la charge sur la la préparation du concours. Mais le fait d'avoir mis les étudiants en situation pour la préparation des Écosses, leur donner la la possibilité de préparer de présenter un parcours professionnel améliore leur sensation d'être mieux considérés, mieux pris en charge et au total mieux préparé pour leur futur métier euh de médecin. Vous avez tous plus ou moins posé la la question du redoublement. effectivement le redoublement euh c'est bien pour personnes, c'est pas bien pour les étudiants parce ça leur fait une année de plus qui coûte cher et cetera, c'est pas bien pour les services qui manquent euh d'interne.

Donc c'est euh un sujet qu'il faut euh considérer avec attention. Les causes du redoublement sont souvent des causes de lié à l'anxiété, à l'incertitude. Voilà, si on lève par exemple la le le le volume des matières euh à à réviser pour ce concours, peut-être que ça euh évitera une certaine forme de redoublement distratégique.

Monsieur Davi, vous avez parlé de la de l'encadrement des des PUPH et cetera. Euh il y avait 2050 postes euh il y a eu plus 250 postes pardon euh créé entre 2021 et 2025 mais en fait c'est pas tellement le nombre de postes, c'est l'attractivité de ces de de de ces postes. Et donc là aussi ça le rapport ne rentre pas dans ce détail mais ça pose le problème effectivement de de leur rémunération de de leur fonction en en France.

C'est une remarque que je fais mais qui est que que certains vont vont partager. Euh on est un des rares pays, je crois le seul à avoir des postes à la fois euh hospitalaux universitaire. C'estàd qu'il faut qu'un enseignant soit compétent dans sa matière médicale et compétent en enseignement.

Voilà, c'est c'est et la recherche. Donc c'est très difficile de trouver quelqu'un qui est qui qui est qui a les trois les trois capacités. Voilà.

Donc, mais ce qui est sûr, c'est que le fait justement de de normaliser, de simplifier comme c'est proposé dans le rapport cette préparation sur le concours devrait permettre une attractivité plus importante de ces puph. Euh, vous avez parlé aussi de la régionalisation et comment faire en sorte que elle puisse se mettre en place. Euh je crois que c'est Philippe Vigier qui a dit que jadis, ça fait partie de ma génération, on on avait un concours régional, on passait trois concours dans des régions différentes.

Il y avait des passerelles, il y avait après des échanges interchus. C'était peut-être pas une si mauvaise organisation que ça. Donc pourquoi pas ne ne pourquoi ne pas revenir et on en parle dans le rapport de de trouver un système de d'attribution de points euh qui permettent de euh valoriser euh l'attachement régional à en passant ce concours d'internat.

C'est cet attachement régional, il faut éviter deux écueils. Euh il faut maintenir le niveau comparable d'une faculté à une autre. Voilà.

Donc être sûr, c'est Camille qui nous l'a dit, de l'équité des épreuves et de l'équité dans la préparation des épreuves parce que par exemple les Écosses ça demande beaucoup de moyens matériels et humains. Ce sont de gros investissements et donc il faut si on régionalise ne pas mettre une une région en difficulté par rapport à une autre. Mais ça semble aller dans le sens de l'histoire de de de de la réorganisation des des études et et on en a déjà parlé quand on a proposé de créer ces classes qui préparent aux études de santé dès la 3è la la dès la seconde la première et la terminale dans les lycées.

La santé mentale, vous en avez tous parlé, c'est un sujet très important. On en a beaucoup parlé dans d'autres missions, dans d'autres auditions. Euh pour ce qui concerne la préparation du concours d'internat, la quantité de travail qui est considérée nécessaire pour être reçu par les étudiants eux-mêmes les amène un petit peu vers cette détresse un peu existentielle.

C'est-à-dire que ils se mettent eux-mêmes une pression énorme, mais peut-être parce que ça vient de de des années intérieures où on les a amené à passer un concours difficile de première année et où ils sont dans ce schéma où il faut absolument travailler pour réussir, ce qui est bien d'ailleurs, c'est pas ce que je critique, mais avec l'obligation de résultat. Donc je pense que ça c'est un danger qui a été identifié et l'idée de de de les mettre en situation au contact d'un malade justement doit permettre de lever ce stress qui leur permet aussi d'avoir des notes très valorisantes et d'être bien classé et non seulement sur le le bâchotage et et et l'acquisition des compétences. Qu'est-ce que j'ai noté encore ?

J'ai noté plein de trucs. Vous avez parlé aussi du nombre de d'étudiants en formation. Alors euh bien sûr le nombre d'internes va continuer à augmenter depuis que le numérusclosus a été levé.

Euh il y a il y avait 8124 places en 2017. Maintenant nous en sommes à 10785 en 2023. Donc ce qui veut dire que le nombre d'internes va augmenter.

Donc les services hospitalaux universitaires vont bénéficier. Mais vous savez qu'il y a des réflexions pour que on puisse aussi irriguer les hôpitaux de proximité, les structures qui pourraient prendre en charge ces ces étudiants. Ben globalement, je trouve que ça a été dit par une partie de d'entre vous.

Il y a il y a quand même un côté très positif dans dans cette évaluation. Rien est parfait, mais euh c'est on sent qu'il y a le le retour essentiel. Moi ce qui m'a le plus impressionné, c'est le retour des des encadrants et des chefs de service qui ont dit "On a des internes plus motivés et mieux formé et qui ne passent pas 6 mois à découvrir le contact avec un malade.

Ils savent palper, osculter et cetera." Donc déjà rien que ça, c'est une vraie réussite. Et puis d'un autre côté, il y a des gens qui qui critiquent beaucoup, qui mélangent mélangent un petit peu à la fois la sélection, le le coût des études, le financement et cetera.

Et c'est c'est un petit peu dommage parce que je pense qu'on a tous intérêt à travailler dans dans le sens de l'amélioration de la formation de nos étudiants et moi je j'appelle de tous mes vœux une grande réforme qui permettrait de revoir à la fois la première année la durée des études et et l'entrée dans les carrières. Voilà donc je sais pas si j'ai répondu à toutes vos questions. Probablement pas.

C'est un rapport qui est qui a été assez difficile à faire parce que comme je je remercie mes collaborateurs finalement et les administrateurs parce que c'est à la fois très technique et très humain. Voilà donc on a eu en permanence ce rapport avec euh le matériel, le déploiement, les heures, l'organisation par exemple. personne s'est posé la question savoir qu' à la même heure et à la même minute avec le décalage horaire des épreuves étaient présent possibles dans le territoire de de ultramarin.

Voilà donc rapport très intéressant qui à mon avis doit être pris tel qu'il est. C'està-dire c'est ça traduit un progrès, une évolution et perfectible quand on parle de régionalisation par exemple. Donc merci merci à toutes et à tous.

Très bien. À un moment où le gouvernement effectivement relance le sujet de la l'organisation des de ce premier cycle. Bon, merci chers collègues.

Le rapport comme à son habitude sera mis en ligne très vite, rendu public en ligne et nous on se retrouve demain à 9h30 pour l'examen des trois textes du groupe LFI qui sont inscrits à leur niche 9h30 et 15h. À demain.